RARIVOHARISOA Malala Sehenomanana

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DE LA PHAGDIS DANS LE

DISTRICT SANITAIRE D’ANTSIRABE I

Thèse de Doctorat en Médecine

 UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

-----------------

FACULTE DE MEDECINE

Année 2010 N°8038

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DE LA PHAGDIS

DANS LE DISCTRICT SANITAIRE D’ANTSIRABE I

THESE

Présentée et soutenue publiquement le 03 Septembre 2010 à Antananarivo

par

Madame RARIVOHARISOA Malala Sehenomanana

Née le 28 Avril 1982 à Antsirabe

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

(Diplôme d’Etat)

Président : Professeur RANDRIANARIMANANA Vahiniarison Dieudonné

Juges : Professeur RAMAKAVELO Maurice Philippe

: Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu
Rapporteur : Docteur RARIVOHARILALA Esther
 DEDICACES

Je remercie Dieu de m’avoir donné la force et le courage de terminer mes études. Il a accompli
en moi sa parole « Je t’instruirai et te montrerai la voie que tu dois suivre, Je te conseillerai,
J’aurai le regard sur toi. » Psaume 32:8
Que son nom soit loué éternellement !

Je dédie cette thèse :

A mon Père

Si tu étais là, tu aurais été fier de moi, repose en paix !

A ma mère

Tu as toujours voulu qu’un de tes enfants soit médecin, je le suis maintenant. Ma réussite est
aussi la tienne.

A mon mari

Merci pour ta patience, ton amour et tes conseils. Sois –en sûr de mon amour et de ma
tendresse !

A toute ma famille, particulièrement Ndriana et Tense et sa famille

Pour les soutiens moraux et financiers que vous m’avez procuré durant mes études. Merci
beaucoup !

A mes beaux parents et ma belle famille

Merci d’avoir confiance en moi, aussi pour tous vos soutiens sans limite !

A mes ami(e)s

Toute mon amitié !

A NOTRE MAITRE DIRECTEUR ET PRESIDENT DE THESE

Monsieur le Docteur RANDRIANARIMANANA Vahiniarison Dieudonné

• Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé

Publique et Communautaire à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
• Chef de l’Unité de Formation et de Recherche en Santé Communautaire

Les conseils éclairés et les remarques pertinentes que vous n’avez jamais cessé de
prodiguer ont été nos principaux atouts dans l’accomplissement de ce travail.
Malgré vos lourdes tâches, vous nous avez fait aussi l’honneur de présider cette thèse.
Nous tenons à témoigner ici notre sincère gratitude et nos profonds remerciements.
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE

-Monsieur le Docteur RAMAKAVELO Maurice Philippe

• Professeur Emérite en Santé Publique, d’Action Sanitaire et Sociale à la

Faculté de Médecine d’Antananarivo
• Ancien Fonctionnaire International de l’Organisation Mondiale de la Santé
(OMS)

-Monsieur le Docteur RANDRIA Mamy Jean de Dieu

• Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Maladies Infectieuses

à la Faculté de Médecine d’Antananarivo
• Directeur de l’Hôpital Universitaire Joseph Raseta Befelatanana

Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant avec une grande amabilité de siéger
parmi les membres de jury. Veuillez croire à notre reconnaissance et à notre respect.

A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE

Madame le Docteur RARIVOHARILALA Esther

• Diplômée de Santé Publique de l’Université Catholique de Louvain Bruxelles

Belgique
• Chef de Département de Méthode et Outils à l’Institut National de Santé
Publique et Communautaire (INSPC)

Veuillez trouver ici l’expression de notre profonde reconnaissance pour votre grand
dévouement et votre entière disponibilité, dont vous avez bien voulu faire preuve à notre
égard tout au long de la réalisation de ce travail.
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO

Monsieur le Professeur RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

Nous vous exprimons nos hommages les plus respectueux.

A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE

MEDECINE D’ANTANANARIVO

Nos sincères remerciements et notre profonde gratitude pour toutes les connaissances
que vous nous avez transmis.

A TOUS LES PERSONNELS

-Administratif et Technique de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

-Du District Sanitaire d’Antsirabe I, particulièrement Mademoiselle Venja

Nos sincères remerciements.

 SOMMAIRE

Pages

INTRODUCTION..……………………………………………………………………01

I.GENERALITES SUR LA PHAGDIS……………………………………………… 04

I.1 La mise en place de la PhaGDis………………………………………………...04

I.2 Cadre légal de la PhaGDis……………………………………………………....04

I.3 Description………………………………………………………………………05

I.4 Attributions……………………………………………………………………...05

I.5 Les acteurs intervenant dans le fonctionnement de la PhaGDis………………...06

I.6 Principe d’organisation de la PhaGDis………………………………………….07

I.6.1 Approvisionnement de la PhaGDis auprès de la CA…..………………….07

I.6.2 L’entrée en stock et gestion de stock..……………………………………10

I.6.3 Les conditions de stockage……………………………………………….10

I.6.4 Le magasin de stockage…………………………………………………..10

I.6.5 Le rangement des produits………………………………………………..11

I.6.6 Approvisionnement des CSB à partir de la PhaGDis…………………….11

II. QUELQUES NOTIONS SUR LE FANOME………………………………………11

II.1 Cadre légal du FANOME……………………………………………………….11

II.2 Les membres du CoGe et leurs rôles dans la gestion du FANOME……………12

II.3 Principe d’organisation du FANOME…………………………………………..13

III. LES OUTILS DE GESTION UTILISES POUR LA GESTION DE

MEDICAMENTS AU NIVEAU DE LA PHAGDIS……………………………..14

III.1 Le bon de commande- livraison……………………………………………….14

III.2 La fiche de stock………………………………………………………………15

III.3 Le registre des entrées…………………………………………………………16

 III.4 Le livre de banque……………………………………………………………...16

III.5 Le livret de caisse………………………………………………………………16

III.6 Le rapport mensuel d’activité (RMA)…………………………………………16

IV.QUELQUES DEFINITIONS………………………………………………………17

IV.1 Médicament……………………………………………………………………17

IV.2 Médicaments Essentiels (ME)…………………………………………………17

IV.3 Médicaments essentiels Génériques…………………………………………...17

IV.4 Médicaments traceurs (MT)…………………………………………………...17

II.1.1 Le SSD Antsirabe I………………………………………………………18

II.1.2 La PhaGDis d’Antsirabe I………………………………………………18

II.1.3 Aperçu sur le système de santé du district……………………………....20

PARTIE II. METHODOLOGIE DE RECHERCHE………………………………18

II.1 Cadre de l’étude………………………………………………………………..18

II.2 Type d’étude……………………………………………………………………21

II.3 Période d’étude…………………………………………………………………21

II.4 Durée de l’étude………………………………………………………………...21

II.5 Population d’étude……………………………………………………………..21

II.6 Critères d’inclusion……………………………………………………………..21

II.7 Critèresd’exclusion……………………………………………………………..22

II.8 Technique d’échantillonnage et taille de l’échantillon…………………………22

II.9 Mode et collecte des données………………………………………………….22

II.10 Mode d’analyse et de saisie des données…………………………………….. 23

II.11 Les variables à évaluer………………………………………………………...23

II.12 Considérations éthiques……………………………………………………….24

II.13 Limite de l’étude………………………………………………………………24

PARTIE III : RESULTATS………………………………………………………… 25

III.1 La PhaGDis d’Antsirabe I……………………………………………………..25

III.1.1 Les acteurs de la PhaGDis………………………………………………25

III.1.2 Type de coordination……………………………………………………26

III.1.3 Qualité de service……………………………………………………….26

III.1.4 Formation……………………………………………………………….26

III.1.5 Motivation………………………………………………………………26

III.1.6 Accessibilité des Formations Sanitaires à la PhaGDis…………………27

III.1.7 Le bâtiment de la PhaGDis……………………………………………..27

III.2 Disponibilité des ME………………………………………………………….29

III.2.1 Au niveau de la PhaGDis………………………………………………29

III.2.2 Au niveau des FANOME………………………………………………33

III.3 Distribution des médicaments au niveau des FANOME……………………..34

III.4 Accessibilité financière aux MEG……………………………………………37

III.4.1 Au niveau de la PhaGDis………………………………………………37

III.4.2 Au niveau des FANOME……………………………………………....40

PARTIE IV : DISCUSSIONS…………………..…………………………………...44

IV.1 Réorientation méthodologique………………………………………………..44

IV.1.1 La période d’étude……………………………………………………..44

IV.1.2 Les ME étudiés………………………………………………………...44

IV.1.3 Les Formations Sanitaires étudiées……………………………………44

IV.2 Disponibilité des ME…………………………………………………………44

IV.2.1 Disponibilité quantitative………………………………………………44

IV.2.2 Disponibilité Qualitative……………………………………………….46

IV.3 Distribution de ME de la PhaGDis vers les PhaGeCom………………………47

IV.3.1 Distribution quantitative………………………………………………..47

 IV.3.2 Distribution qualitative…………………………………………………48

IV.4 Accessibilité financière……………………………………………………….49

IV.5 Verdict de l’évaluation………………………………………………………...50

V- SUGGESTIONS…………………………………………………………………...51

CONCLUSION………………………………………………………………………...54

ANNNEXES

BIBLIOGRAPHIE
 LISTE DES TABLEAUX

Pages

Tableau 01 : Les acteurs clés de la PhaGDis et leurs rôles respectifs………………….06

Tableau 02 : Les membres du CoGe et leurs rôles dans la gestion de la FANOME…..12

Tableau 03 : Exemple de calendrier d’approvisionnement des CSB par la PhaGDis…13

Tableau 04 : Indicateurs d’utilisation des services de santé…………………………...20

Tableau 05 : Les principales causes de morbidité……………………………………..21

Tableau 06 : Variables d’évaluation de la PhaGDis selon ses missions……………….23

Tableau 07 : Répartition des acteurs de la PhaGDis selon leur qualification………….25

Tableau 08 : Distance des formations sanitaires par rapprt à la PhaGDis……………..27

Tableau 09 : Equipements, sécurité et conditions de stockage de la PhaGDis………...28

Tableau 10 : Rupture de stock des MT ………………………………………………..29

Tableau 11 : Valeurs des stocks de MEG audités …………………………….…….....31

Tableau 12 : Médicaments traceurs périmés et détruits ……………………………....32

Tableau 13 : Liste des MT périmés et détruits au niveau des FANOME……………..33

Tableau 14 : Taux de satisfaction des commandes des FANOME par la PhaGDis…..34

Tableau 15 : Cotation de la qualité de distribution……………………………………36

Tableau 16 : Résultat de la qualité de distribution de ME vers les FANOME………..37

Tableau 17 : Variation des recettes générées par la vente de ME

vers les FANOME……………………………………………………...37

Tableau 18 : Nombre des achats de MT de la PhaGDis auprès de SALAMA…………38

Tableau 19 : Valeurs des achats de MEG effectués par la PhaGDis auprès de

SALAMA………………………………………………………………39

Tableau 20 : Variation des recettes générées par la vente de MEG des FANOME

aux usagers et valeur des bons de soins……………………………..40

Tableau 21 : Variation des satisfactions des ordonnances prescrites et variation du

nombre des bons de soins…………………………………………….....41

Tableau 22 : Récapitulation de la distribution des acteurs clés des FANOME……….43

Tableau 23 : Tableau récapitulatif des problèmes et suggestions……………………...51

 LISTE DES FIGURES

Pages

Figure 01 : Circuit des commandes- livraisons de la CA, la PhaGDis et les CSB……..07

Figure 02 : Cycle de la logistique………………………………………………………08

Figure 03 : Circuit des commandes-livraisons dans l’approvisionnement de la

PhaGDis……………………………………………………………………09

Figure 04 : Exemple d’étagère et modèle de rangement de produits à la PhaGDis…....11

Figure 05 : Circuit des commandes-livraisons dans l’approvisionnement des CSB…...14

Figure 06 : Organigramme du SDSPS Antsirabe I……………………………………..19

Figure 07 : Type d’organisation………………………………………………………..19

Figure O8 : Histogramme du nombre de jour de rupture de stock de MT au niveau

de la PhaGDis…………………………………………………………….31

Figure O9 : Courbe de variation des recettes générées de la PhaGDis par la vente de

MEG aux FANOME…….…………………………………………………38

Figure 10 : Courbe des valeurs des achats de MEG effectués par la PhaGDis auprès

de SALAMA………………………………………………………………40

Figure 11 : Courbe de variation des recettes générées des FANOME par la vente de

MEG aux usagers …………………………………………………………41

Figure 12 : Histogramme des variations des satisfactions des OP …………………….42

 LISTE DES PHOTOS

Pages

Photo 01 : Un exemple de fiche de stock ……………………………………………...15

Photo 02 : Le magasin de stockage ……………………………………………………29

 LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

AA : Adjoint Administratif

AT : Adjoint Technique

BDC-L : Bon de commande – livraison

BOA: Bank Of Africa

BS: Bons de Soins

CA: Centrale d’Achats

CHD : Centre Hospitalier de District

CHRR : Centre Hospitalier de Référence Régional

CMM : Consommation Moyenne Mensuelle

cp : comprimé

CSB : Centre de Santé de Base

CoGe : Comité de Gestion

DIRDS : Direction Inter Régionale du Développement Sanitaire

DPLMT : Direction de la Pharmacie du Laboratoire et de la Médecine Traditionnelle

EMAD : Equipe de Management de District

FANOME : Financement pour l’Approvisionnement Non stop en MEdicaments

inj : injectable

IRA : Insuffisance Respiratoire Aigüe

LEM : Lieu d’Entreposage des Médicaments

LNME : Liste Nationale des Médicaments Essentiels

ME : Médicaments Essentiels

MEG : Médicaments Essentiels Génériques

MT : Médicaments Traceurs

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

OP : Ordonnance prescrite
OS : Ordonnance servie

PFU : Participation Financière des Usagers

PhaGeCom : Pharmacie à Gestion Communautaire

PhaGDis : Pharmacie de Gros de District

PPN : Politique Pharmaceutique Nationale

QS : Quantité en stock

RMA : Rapport Mensuel d’Activité

RN : Route Nationale

RUMER : Registre d’Utilisation des Médicaments et Recettes journalières

SDSPS : Service de Santé de District du Planning familial et de la Protection Sociale

SM : Stock minimum

SRO : Sel de Réhydratation Orale

SSD : Service de Santé de District

SSP : Soins de Santé Primaires

 1

INTRODUCTION

L’un des principaux objectifs de l’OMS est de s’assurer de l’accès des individus
aux médicaments essentiels, afin d’améliorer la santé sous toutes ses formes (1).
L’accès aux soins de santé est l’un des principaux droits de la personne. Il est
impossible de respecter ce droit sans assurer un accès équitable aux médicaments
essentiels nécessaires pour le traitement des maladies prioritaires (2).
Les pays riches n’ont pas de problème en termes d’accessibilité en médicaments. Par
contre, l’analyse de la situation entreprise par le Programme d’Action pour les
médicaments essentiels (DAP) en 1992 , montrait que la plupart des pays d’Afrique
avait d’énorme difficulté à atteindre les objectifs de disponibilité, d’accessibilité et
d’usage rationnel des médicaments essentiels (3). A Madagascar, la couverture théorique
de la population en médicaments essentiels et en traitement de maladies et traumatismes
courants est de 65% (4). Au cours des dernières années, l’une des caractéristiques
essentielles des institutions publiques est l’extrême fréquence des ruptures de stock de
médicaments et consommables médicaux. Parallèlement, les prix des produits
pharmaceutiques ont connu une hausse continue alors que le pouvoir d’achat des
populations est en constante dégradation (5). Ce problème est dû à l’inexistence de
structure systématisé pour approvisionner les Médicaments Essentiels Génériques
(MEG) au niveau périphérique.
Depuis l’accession à l’indépendance de Madagascar en 1960, le secteur de la
santé a connu plusieurs réformes. Divers systèmes de gestion des médicaments au
niveau communautaire ont été mis en place, entre autres la Phacom dans l’ex- province
de Fianarantsoa depuis 1973, un système de mutuelle sous forme d’Association des
Amis de la Santé (ASS) dans la province de Mahajanga. De 1993 à 1998, le Ministère
de la santé avec l’appui de l’UNICEF a développé le système « Fahasalamana iraisam-
bahoaka »/Initiative de Bamako (FIB/IB). Ces structures n’existaient que dans quelques
districts, il faudra du temps pour atteindre tous les districts sanitaires. En 1995, la création
d’une Centrale d’Achat de Médicaments Essentiels (ME) et consommables médicaux, a été
promulguée pour la réforme du secteur pharmaceutique. La Centrale d’achat SALAMA : une
structure d’achat et d’approvisionnement qui vend des ME aux Formations Sanitaires Publiques
et associations à but non lucratif a aussi été crée. Mais il n’est fonctionnel que depuis 1997
(6) .La PhaGDis a été créée pour améliorer la performance du système de soin médical et pour
lancer la décentralisation de certaines dépenses du secteur santé (7).
 2

La PhaGDis ou Pharmacie de Gros de District est chargée de mettre les médicaments et

consommables médicaux à la disposition des Formations Sanitaires de Bases selon un
calendrier régulier et planifié, et selon les commandes établies par ces dernières.
Vient ensuite la mise en place de la PhaGeCom ou Pharmacie à Gestion
Communautaire, accompagné du système de recouvrement des coûts et la PFU ou
Participation Financière des Usagers en 1998.
En 2003, la PhaGeCom a été remplacée par le FANOME ou Financement pour
l’Approvisionnement NOn stop en MEdicaments. Ce système diffère des autres
mécanismes par le fait qu’elle est basée sur l’entraide pour la santé, car elle prévoit
l’accessibilité des démunis aux soins. Toutes ces innovations ont été réalisées dans le
but de favoriser l’équité dans les accès aux services de santé pour toute la population
malgache (8).
Malgré tous ces efforts fournis, l’accès aux ME demeure l’un des principaux
problèmes de Santé Publique au niveau national. La PhaGDis tient un rôle majeur pour
que ces MEG soient accessibles à la population à travers ses missions principales.
Quelques questions viennent à l’esprit après les années d’existence de la PhaGDis
d’Antsirabe I : Comment fonctionne-t-elle ? Remplit-elle bien ses missions ? Est-ce que
sa gestion est efficace ? Quelle est sa situation actuelle du point de vu organisationnel et
financier ? Quelles sont les propositions et recommandations pour améliorer son
système d’approvisionnement en médicaments ?
En se référant aux missions principales de la PhaGDis, le système d’approvisionnement
d’Antsirabe I paraît performant. Est-ce vraiment le cas ?
L’hypothèse suivante est à vérifier : l’accomplissement des missions de la PhaGDis
d’Antsirabe I envers les FANOME constitue le critère de sa performance.
L’objectif général de cette étude consiste à analyser la fonctionnalité de la PhaGDis.
Les objectifs spécifiques consistent à :
- évaluer le niveau de disponibilité des MEG et consommables médicaux de
qualité,
- évaluer la qualité de distribution aux FANOME
- apprécier l’accessibilité financière
- suggérer des recommandations compte tenu des résultats.
 3

Pour atteindre les objectifs, après une brève introduction, nous développerons
successivement les généralités et principes d’organisation de la PhaGDis, les matériels
et les méthodes de notre étude, les résultats obtenus, les commentaires et discussions,
les suggestions et recommandations et enfin la conclusion.
GENERALITES
 4

PARTIE I : GENERALITES
I.GENERALITES SUR LA PHAGDIS

I.1 La mise en place de la PhaGDis

Un projet de mise en place de la PhaGDis a été mise en route par le Ministère de la

Santé dans les 111 districts à Madagascar pour trois raisons : (i) la mise en place de la
Centrale d’Achats de médicaments essentiels SALAMA, (ii) la mise en œuvre de
l’Initiative de Bamako qui est une initiative visant à encourager les communautés à
cofinancer et à gérer les ressources que requièrent les prestations de soins de santé en
utilisant la vente de médicaments (9), (iii) et l’adoption du PIME ou Programme
Intensifié pour les Médicaments Essentiels (programme du bureau régional de l’OMS
pour l’Afrique en 1999).
La PhaGDis est par conséquent obligé de s’approvisionner auprès de la Centrale
d’Achats SALAMA même s’il existe au niveau des autres grossistes des médicaments
moins chers.
Nombreux partenaires ont été mobilisés pour la réalisation du projet tel que la Banque
Mondiale (BM), la Banque Africaine pour le Développement (BAD), le FED ou Fonds
Européen pour le Développement, le Jereo Salama Isika (JSI), et l’UNICEF ou United
Nations International Children’s Fund.
Les six Directions Inter Régionales du Développement Sanitaires (DIRDS) de l’époque
ont été initiées au processus de la mise en place et tous les districts sanitaires ont reçu
une présentation succincte du processus. La PhaGDis a été créée. Sa gestion est confiée
à une association à but non lucratif ou à une organisation déjà mise en place dans le
district. C’est la DPLMT ou Direction de la Pharmacie du Laboratoire et de la Médecine
Traditionnelle, représentant de la Ministère de la Santé qui se charge de surveiller ses
activités.

I.2 Cadre légal de la PhaGDis

L’une des causes de la non disponibilité de médicaments essentiels était l’absence de

Politique Pharmaceutique Nationale (PPN). L’objectif de cette PPN était d’améliorer
l’accès aux médicaments essentiels en les rendant disponibles et accessibles ; assurer
l’innocuité, l’efficacité et la qualité des médicaments disponibles dans le pays, et
 5

encourager leur usage rationnel (3). En ce qui concerne Madagascar, deux documents
ont été publiés :
-la PPN est intégrée à la Politique Nationale de Santé. Elle date du 24 Octobre
1995 et a été révisée en 1996.
- la Politique Nationale de contractualisation dans le secteur de la santé à
Madagascar qui date de Novembre 2004. La PhaGDis a été mise en route pour justifier
l’effectivité de la décentralisation du système de santé.

I.3 Description

La PhaGDis ou Pharmacie de Gros de District est un service sous la direction du SSD

ou Service de Santé de District. C’est ce dernier qui est responsable de son suivi et de
son évaluation. Elle constitue un lieu de stockage et assure la distribution des
médicaments aux Formations Sanitaires. De son ancienne appellation LEM ou Locaux
d’Entreposage de Médicaments, la PhaGDis a été mise en place depuis 1995 dans les
111 districts existant à Madagascar, avec la création de la Centrale d’Achats de
médicaments essentiels et consommables médicaux SALAMA , pour améliorer la
performance du système de soin médical et pour lancer la décentralisation de certaines
dépenses du secteur santé .

I.4 Attributions

La PhaGDis une fois mise en place va assurer 3 missions fondamentales (10) :

-Rendre disponible les médicaments essentiels génériques (MEG) de
qualité, consommables médicaux et les petits matériels techniques des formations
sanitaires et des autres institutions agréées par le Ministère de la Santé à de prix
abordable en maintenant un stock suffisant.
- Assurer la distribution de ces produits
-Garantir son accessibilité financière en s’engageant de s’appliquer
exclusivement auprès de SALAMA à l’exclusion de tout autre bénéfice.
 6

I.5 Les différents acteurs intervenants dans le fonctionnement de la PhaGDis

Tableau 01 : les acteurs clés de la PhaGDis et leurs rôles respectifs

Acteur Responsabilité Observation

Gérant de la -Elaboration, envoi, réception des Personne appartenant à une

PhaGDis commandes à la CA association à but non lucratif ou à
-effectuer la réception provisoire et un organisme confessionnel placé
définitive de la livraison faite par la CA dans le district
-distribution des médicaments à ses
clients
-gestion des outils de gestion du service
-établissement du RMA
-entretien du magasin de stockage
-engager le personnel nécessaire au bon
fonctionnement du service
-assurer la responsabilité entière des
produits entreposés dans le service

Médecin -suivi des commandes de la PhaGDis et . Le développement d’un

Inspecteur de la gestion des fonds liés à ces système de santé de district
commandes comporte des champs
-validation des commandes de
d’activités variés,
médicaments des clients
indissociablement imbriqués
-entretien du magasin de stockage
les uns contre les autres.
-supervision régulière des locaux, du
L’approvisionnement en
stock, de la caisse et de l’administration
médicament est parmi les
de la PhaGDis
-assurer le financement de l’ajustement champs d’activités d’un SSD
des stocks par rapport à la consommation (11).
-participer à la réception des produits
livrés par la CA avec le prestataire
-assurer le paiement régulier du
prestataire sur pièces justificatives
 7

Acteur Responsabilité Observation

Centre de -faire les commandes en fonction de leur Ce sont les CSB, CHD I, ONG et
Santé, ONG et besoin, leur stock et leur consommation prestataires privés à but non
prestataires de -chercher les produits livrés auprès de la lucratif
soins PhaGDis et les transporter vers Ils doivent être agrées par le
l’établissement bénéficiaire Ministère de la Santé et doivent
signer un contrat avec la PhaGDis

I.6 Principe d’organisation de la PhaGDis

CSB BDC+préparation SSD

-Dispensateur livraison -Médecin Inspecteur

- Médecin chef CSB -EMAD

BDC visé et vérifié

Livraison

SALAMA PhaGDis

COMMANDE - Prestataire

Figure n° 1 : Circuit des commandes-livraisons de la CA- la PhaGDis et les CSB

I.6.1 Approvisionnement de la PhaGDis auprès de la Centrale d’Achats

Depuis la mise en place de la Centrale d’Achats (CA) des médicaments essentiels suite
au décret n°95-159 du 20 février 1995 suivi de l’arrêté n°594-64 du 20 février 1995, la
PhaGDis doit et ne doit s’approvisionner qu’auprès de cette CA appelé SALAMA.
Le but de l’approvisionnement consiste à fournir des produits surs et efficaces au
moment où les clients en ont besoin.
L’approvisionnement est important car il permet (12) :
– d’éviter les ruptures de stock et le surstock et les conséquences néfastes qu’ils
entraînent.
-d’assurer la continuité des services de prestations.
 8

-d’assurer la disponibilité d’un produit pour que ce dernier puisse être utilisé au
moment voulu.
-de réduire les dépenses, d’augmenter les ventes et les bénéfices.
Dans l’approvisionnement en médicaments, la logistique comporte tous les aspects du
processus qui permet d’apporter un médicament depuis le fournisseur jusqu’à celui qui
le délivre et finalement au patient. Les fonctions de base d’un cycle logistique dans
n’importe quel système d’approvisionnement en médicament subdivisent en quatre
catégories (13) :
*La sélection : inclut des questions telles que : quel médicament doit être
disponible et quelle quantité ?
*L’acquisition : inclut les méthodes d’achat, le financement, les conditions de
paiement, les sources d’approvisionnement, le contrôle de qualité et les décisions
relatives à l’achat ou à la fabrication des médicaments.
*La distribution : inclut la gestion de l’importation, la tenue des stocks, les
conditions de stockage et le transport.
*L’utilisation : inclut les pratiques de prescription et de disponibilité, le
conditionnement et l’étiquetage, la formation du personnel auxiliaire et l’éducation des
consommateurs.

UTILISATION SELECTION

DISTRIBUTION ACQUISITION

Flux des activités d’approvisionnement

Ligne de coordination
Figure n°2 : Cycle de la logistique
 9

CA SALAMA

LIVRAISON COMMANDE par le prestataire

-Quand QS ≤ SM ; (SM= 4 x CMM)
Réception provisoire et -Quantité à commander :
Réception définitive -si QS ≤ SM, Commande = SM
-si QS > SM, Commande = 0

PHAGDIS
Figure n°3 : Circuit des commandes-livraisons dans l’approvisionnement de la PhaGDis

QS= Quantité en stock ou quantité existant réellement sur les étagères après qu’un
inventaire physique ait été fait.
SM= Stock minimum : quantité de produit en dessous de laquelle il faut impérativement
lancer une commande si l’on veut éviter une rupture de stock. C’est le seuil d’alerte ou
déclenchement d’une commande.
Le stock minimum comprend la quantité de produits qui sera consommée durant le délai
de livraison et le stock de sécurité nécessaire pour faire face aux retards imprévus dans
la livraison des produits, à une hausse inattendue de la consommation et/ou à la non
disponibilité totale ou partielle de produits chez le fournisseur.
Le stock minimum d’un produit est calculé une fois par an, en se référant sur les
consommations de l’année précédente. Il est majoré de 25% la première année pour
tenir compte des variations prévisibles.
CMM= Consommation moyenne mensuelle d’un produit à la PhaGDis est la somme
des CMM de chaque produit de tous les clients émanant de la PhaGDis et non à partir
de la seule vente à ces clients.
La fréquence de l’approvisionnement de la PhaGDis à partir de la CA suit un calendrier
fixe et déterminé à l’avance, préparé conjointement avec le SSD et la CA.
On distingue le calendrier standard et le calendrier spécial.
 10

I.6.2 L’entrée en stock et gestion de stock

L’entrée en stock comprend le rangement des produits livrés dans un endroit

approprié pour préserver leur qualité, ainsi que l’enregistrement des entrées en stock.

I.6.3 Les conditions de stockage

Les médicaments pour parvenir à ses fins (capable de guérir ou atténuer une maladie ou
de supprimer un symptôme désagréable) doivent être garantis de sa bonne qualité.
Pourtant, ils se détériorent facilement quand ils ne sont pas stockés dans de bonnes
conditions.
Les trois principaux ennemis des médicaments sont : la forte chaleur, la lumière directe,
et l’humidité.
Un médicament qui s’est détérioré est dépourvu d’efficacité et peut être dangereux pour
l’utilisateur.

I.6.4 Le magasin de stockage

Pour pouvoir stocker les médicaments au niveau du district, il importe de disposer d’un
dépôt suffisamment grand, équipé d’installations techniques correspondantes (11),
Le magasin de stockage doit respecter les normes suivantes :
-avoir de bonnes conditions physiques c'est-à-dire avoir une température aussi
basse que possible, sinon installer un ventilateur au plafond ou des conduits de
ventilation éviter la lumière directe

-à l’abri des insectes et autres animaux nuisibles.

-spacieux pour utiliser assez d’espace pour chaque produit

-rangement conforme aux règles

Les médicaments qui nécessitent de conditions de stockage spécifique sont à vérifier,
celles-ci sont souvent mentionnées sur leurs étiquettes.
 11

I.6.5 Le rangement des produits

Pour que les produits soient bien visibles pour la sortie de stock et pour faciliter la tâche
de les compter, leur rangement nécessite une technique. Ils seront rangés par ordre
alphabétique du BDC à la CA

espace
Rayon des comprimés,
gélules, SRO

Fiche de stock
pour chaque produit
Rayon des injectables

Rayon des médicaments

liquides et semi-liquides

Figure n°4 : Exemple d’une étagère et modèle de rangement des produits à la PhaGDis

I.6.6 L’approvisionnement des CSB à partir de la PhaGDis

Seules les formations sanitaires publiques (hôpitaux de base et CSB) et les associations
à but non lucratif autorisées par le Ministère de la Santé peuvent s’approvisionner en
médicaments essentiels auprès de la PhaGDis.

II.QUELQUES NOTIONS SUR LE FANOME

II.1 Cadre légal du FANOME

Dans les postes de santé qui constituent le premier échelon de la protection sanitaire, la
contribution des populations aux charges de fonctionnement est de loin plus importante
que celle de l’Etat (14). Le Ministère de la Santé a mise en place depuis 2003 le
 12

FANOME ou Financement pour l’Approvisionnement Non stop en MEdicaments dans

les CSB selon le décret n° 2003/1040 du 10 mars 2003. L’arrêté interministériel
n°5228/2004 du 11 mars 2004 portant application dudit décret, fixe les modalités de
conduite du FANOME auprès des formations sanitaires publiques dites CSB. Cet arrêté
stipule que la pharmacie du CSB qui comprend une pharmacie de gros et une pharmacie
de détail est une pharmacie à gestion communautaire dénommée couramment
« PhaGeCom » et est assurée par un comité de gestion(CoGe) où sont représentés la
commune, la communauté et le secteur santé.
Les objectifs du FANOME consistent en :

- la disponibilité financière suffisante pour garantir le renouvellement de stock de

médicaments dans les FSB.
- l’accessibilité aux soins de qualité à un cout abordable pour la population,
- l’accessibilité aux soins des plus démunis,
- la facilitation de la participation effective de la communauté dans la gestion de la
PhaGeCom des CSB.

II.2 Les membres du CoGe et leurs rôles dans la gestion du FANOME

Les membres du COGE sont des groupes d’individus responsables de la gestion et de
l’utilisation des ressources recueillies par le FANOME. Ce comité est responsable de
l’ensemble de la gestion du FANOME. A ce titre, il gère directement la pharmacie de
gros et indirectement la pharmacie de détail. Il gère les recettes et les dépenses en
fonction des canevas et instruction du Ministère de la Santé.
Le COGE est composé de quatre membres : le président, le chef CSB, le dispensateur
de la pharmacie du CSB, et le trésorier.

Tableau 02 : Les membres du CoGe et leurs rôles dans la gestion du FANOME

Membres du CoGe Modalités de nomination Mandat

Président choisi parmi les représentants 2 ans
du Fokontany cible du
centre de santé
Médecin Chef CSB Salarié de l’Etat permanent
 13

Membres du CoGe Modalités de nomination Mandat

Dispensateur recruté par le CoGe et payé 2 ans
par la mairie de la commune

Trésorier choisi parmi les membres 2 ans

élus du CoGe qui
représentent les Fokontany

II.3 Principe d’organisation du FANOME

- Approvisionnement des CSB auprès de la PhaGDis

Pour pouvoir atteindre les objectifs du FANOME, les pharmacies des CSB doivent
s’approvisionner auprès de la PhaGDis tout en respectant le calendrier
d’approvisionnement qui est fixe et déterminé à l’avance, en commun accord avec le
SSD et le médecin chef CSB.
Le premier mois, la commande est déposée au niveau du district par le centre de santé,
le mois suivant, ce dernier retire sa commande à la PhaGDis. Pour faciliter la tâche, la
PhaGDis répartit ses clients en 2 groupes en alternant les commandes et les livraisons.

Tableau 03 : Exemple de calendrier d’approvisionnement des CSB par la PhaGDis

Mois Janvier Février Mars Avril

CSB N°1
C L C L
CSB N°2 L C L C

CSB N°3
C L C L
CSB N°4
L C L C
C = Commande L = Livraison
 14

Une poste de santé bien gérée ne doit jamais manquer de médicaments et matières
indispensables (15). Toutefois, le maintien d’un niveau adéquat d’approvisionnement
pour éviter les conséquences désastreuses des ruptures de stock est un problème majeur
pour les responsables à tous les niveaux (16).

PHAGDIS

Réception provisoire

LIVRAISON COMMANDE par le dispensateur

-quand QS ≤ SM ; (SM= 3xCMM)
-Quantité à commander :
*si QS < SM, Commande = 2xSM
Réception définitive *si QS = SM, Commande = SM
*si QS> SM, Commande= 0

CSB

Usagers

Figure 05 : Circuit des commandes - livraisons dans l’approvisionnement des CSB

III. LES OUTILS DE GESTION UTILISES POUR LA GESTION DE

MEDICAMENTS AU NIVEAU DE LA PHAGDIS

III.1 le bon de commande- livraison (BDC-L)

SALAMA garantit la qualité de ses produits en faisant des dossiers exigés de chaque
produit (17). La PhaGDis utilise un BDC dûment rempli pour chaque commande. La
CA distribuera un lot de BDC avec chaque livraison de produits. Ce BDC comportera
des renseignements utiles pour la gestion des besoins pharmaceutiques de la PhaGDis et
pour le contrôle à effectuer par le SSD. Le prestataire doit obligatoirement remplir sur le
BDC le SM, la QS (valeur correspondante au solde reporté à la fin du mois précédant),
la quantité à commander ( remplie en fonction de la présentation indiquée dans la
colonne précédente, même si la présentation disponible à la CA ne correspond pas à la
présentation indiquée), la valeur commandée ( c’est le produit de la quantité
commandée avec le prix unitaire, exprimé en Ariary), la quantité livrée et la valeur
 15

livrée ( remplies par le prestataire au moment de la livraison de la CA). En outre, le

BDC dispose des informations suivantes : la désignation des espèces, la présentation, le
prix unitaire (pré- imprimés sur le BDC), le grand total portée sur le BDC pour les
colonnes valeur commandée et valeur livrée, les dates et signatures du prestataire et du
médecin inspecteur.

III.2 la fiche de stock

Un système de fiches normalisées doit être introduit dans les pharmacies annexées aux
services de santé. Ce système doit permettre de constater facilement le niveau actuel de
stock ainsi que la CMM de chaque médicament (11). Le relevé de stock est important
car il vous dit quelle marchandise, quelle quantité en stock, à quel moment, vendus ou
utilisés (12).
Propre à chaque produit, la fiche de stock sera rangée dans les étagères près du produit
qu’elle suit. Elle permet de suivre les mouvements des produits, c'est-à-dire les entrées
et les sorties de stock.

Photo n°1 : Un exemple de fiche de stock

 16

III.3 le registre des entrées

Rempli par le prestataire, c’est un document pour enregistrer toute entrée de produits. Il
doit mentionner : le numéro d’ordre, le numéro du BDC-L, la date de livraison, la
provenance, la dénomination, la forme, le dosage, le conditionnement du produit, la
quantité reçue, le numéro de lot, et le montant.

III.4 Le livre de banque

Tenu par le prestataire, il sert d’enregistrement des dépenses (achats de médicaments
vers SALAMA, rémunération du prestataire…) et des recettes de la PhaGDis lorsque le
paiement de celles-ci se fait par chèque bancaire. Ce livre de banque est coté est paraphé
par le Médecin Inspecteur. Toute dépense effective par la PhaGDis doit être authentifiée
par une pièce justificative (facture du fournisseur) et fidèlement enregistrée dans le livre
de banque. Les opérations inscrites dans ce livre doivent être comparées avec celles
reprises dans les relevés bancaires que doit transmettre l’établissement bancaire. Il doit
mentionner : la date de l’opération, la désignation de l’opération, le numéro du chèque
bancaire du client, le montant du chèque à porter au crédit, et le solde après opération.

III.5 Le livret de caisse

Il s’agit d’un outil de gestion qui sert à enregistrer les recettes générées par laPhaGDis
et les sorties de caisse lorsque le paiement de celles-ci se fait en espèces. Les recettes
sont enregistrées par le prestataire. Le livret de caisse doit mentionner le numéro de la
pièce justificative, la date et la désignation de l’opération, le débit, le crédit et le solde.

III.6 Le Rapport Mensuel d’Activité (RMA)

Il décrit les éléments principaux du fonctionnement de la PhaGDis et livre les
indicateurs permettant de mesurer sa performance. Il rend compte de l’efficacité et de
l’efficience des mécanismes de gestion. Le RMA est élaboré à la clôture de gestion
chaque mois par le prestataire sous la supervision du Médecin Inspecteur et/ou le
responsable FANOME. Il doit mentionner : le nombre de commandes livrées aux
clients, la valeur totale des commandes livrées, la valeur du stock initial, la valeur totale
des achats durant le mois auprès de SALAMA, la valeur du stock final, la valeur des
produits périmés et le rapport financier mensuel de la PhaGDis.
 17

IV- QUELQUES DEFINITIONS

Afin de mieux comprendre la lecture des informations dans cet ouvrage, quelques mots
fréquemment utilisés méritent d’être définis.

IV-1 Médicament

Substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives,

préventives ou administrée en vue d’établir un diagnostic. Il est le plus souvent destiné à
guérir, à soulager ou à prévenir des maladies humaines ou animales (18).

IV-2 Médicaments essentiels

Les médicaments essentiels sont des médicaments qui satisfont aux besoins de la
majorité de la population en matière de soins. Ils doivent être disponibles à tout
moment dans des quantités adéquates et dans des formulations appropriées, à un prix
abordable pour les individus et la communauté. De ce fait, ils sont inscrits dans la Liste
Nationale des Médicament Essentiels (LNME) (18).

IV-3 Médicament essentiel générique (MEG)

Un médicament générique est un médicament identique ou équivalent à celui d’une

marque (appelée médicament princeps), mais produit et vendu sous sa Dénomination
Commune Internationale (DCI, nom chimique de la molécule). La molécule active qui
fait tout leur intérêt a été utilisée pendant de nombreuses années sur un très large panel
de patients. Ce sont des médicaments de confiance qui soignent bien, en toute sécurité,
et ils ont l’obligation légale d’être aussi efficaces que l’original (18).

IV-4 Médicaments Traceurs

Les médicaments traceurs sont des médicaments dont leur disponibilité qualitative et
quantitative est obligatoire au niveau des Formations Sanitaires. Ils sont au nombre de
16 dont la liste se trouve en annexe.
METHODOLOGIE DE RECHERCHE
 18

PARTIE II : METHODOLOGIE DE RECHERCHE

II.1 Cadre de l’étude

II.1.1 Le SSD Antsirabe I

L’étude s’est déroulée dans le district d’Antsirabe I s’étendant sur une superficie de
157 km². Le district sanitaire comprend 196269 habitants dont les 45,89% sont les
populations cibles. Antsirabe I constitue la 2ème grande ville de Madagascar, ce qui
explique sa densité de 1250 habitants / km². Le district comporte une seule Commune
Urbaine et 60 Fokontany. Il englobe 26 formations sanitaires, dont 6 publiques et 20
privées. Sa distance par rapport à la capitale est de 167km, de même par rapport à la
CA. Le district est traversé par 2 routes nationales dont la RN7 (vers Fianarantsoa et
Tuléar) et la RN 34 (vers Morondava), il est entouré par le district d’Antsirabe II. Les
formations sanitaires qui ont participé à notre étude sont les Formations Sanitaires
Publiques qui sont au nombre de six.
II.1.2 La PhaGDis d’Antsirabe I

Le bâtiment de la PhaGDis d’Antsirabe I se trouve dans la même enceinte

que le Service de Santé de District (SSD), tout près du CHRR Antsirabe I. Composé
principalement de 3 salles dont une salle d’attente, un bureau du prestataire, et la salle
d’emmagasinage des médicaments, il respecte intégralement les normes. Les mobiliers,
les matériels et équipements suivent les normes de quantité et de qualité. (Voir tableau 9
, page 28).
 19

Structure et organisation

SDSPFS

Service de District de Santé du Planning

Familial et de la Protection Sociale

BSD Bureau de Santé de District

Mairie

PhaGDis CSB

1 2 3 4 5 6

FANOME

Figure n°6 : Organigramme du SDSPS Antsirabe I

SUIVI ET EVALUATION

Niveau central DPLMT

DRS, SDSPS Antsirabe I
Niveau périphérique
PHAGDIS : EMAD,
Prestataire
Figure n° 7 : Type d’organisation
DPLMT : Direction de la Pharmacie du Laboratoire et de la Médecine Traditionnelle
DRS : Direction Régionale de la Santé
SSD : Service de Santé de District
 20

II.1.3 Aperçu sur le système de Santé du District

Couverture sanitaire
Du point de vue infrastructure, le District Sanitaire d’Antsirabe I comprend un CHRR,
quatre hôpitaux privés, un CHD I, vingt centres de santé privés et six centres de santé de
base publique.
(Source : Service statistique SSD Antsirabe I, Aout 2009)

Tableau 04 : Indicateurs d’utilisation des services de santé d’Antsirabe I

Année
Indicateurs
2005 2006 2007 2008
Taux de couverture vaccinale (%)

-en VAT 6,46 7,02 6,62 7,87

-en DTCHepB3 58,96 49,32 79,77 71,96

Taux de couverture contraceptive ND ND 39,75 42,86

Taux d'utilisation de la CPN (%) 28,7 31,2 30,8 7,3

Taux d'accouchement assisté (%) 1,5 1,8 1,4 1,7

Taux de malnutrition 21,6 17,6 21 15

Nombre de consultant total 35769 32251 24307 27881

Nombre de consultations totales 33961 32675 25349 29016

Nombre d'ordonnances prescrites 32267 31148 23087 28010

Nombre d'ordonnances servies 27931 28351 21257 25785

Nombre de bons de soins ND 173 106 330

 21

Tableau 05: Les principales causes de morbidité à Antsirabe I

Rang Maladie Effectifs

1 IRA 35592
2 Maladies diarrhéiques 8551
3 Parasitoses intestinales 5089
4 Paludisme simple 4061
5 Affections digestives 2517

Source : Service statistique SSD Antsirabe I (Août 2009)

II.2 Type d’étude

Il s’agit d’une étude transversale rétrospective.

II.3 Période de l’étude

L’étude s’intéresse aux activités de la PhaGDis au cours des années 2005 à 2008.

II.4 Durée de l’étude

La présente étude s’est déroulée du mois d’Août 2009 au mois de juin 2010.

II.5 Population d’étude

La population d’étude est composée des acteurs de la PhaGDis, à savoir le Médecin

Inspecteur et le prestataire de la PhaGDis, et les acteurs participant directement à la
gestion des FANOME dont le chef CSB, le Président du CoGe, et le dispensateur.

II.6 Critères d’inclusion

Sont inclus dans l’étude,

- les formations sanitaires qui s’approvisionnent activement et périodiquement à la

PhaGDis depuis plus de 1 an.
- Concernant les acteurs :
• au niveau de la PhaGDis, les personnes ayant participé à la gestion de la
PhaGDis depuis plus de 1 an.
• au niveau des FANOME : les acteurs ayant travaillé dans la gestion de la
PhaGeCom depuis plus de 1 an.
 22

II.7 critères d’exclusion

Sont exclus dans l’étude,

- les formations sanitaires qui s’approvisionnent au niveau de la PhaGDis de façon

irrégulière et depuis moins de 1 an.
- au niveau de la PhaGDis : les personnes ayant travaillé dans la gestion de la
PhaGDis depuis moins de 1 an.
- au niveau des FANOME : les acteurs ayant participé à la gestion de la
PhaGeCom depuis moins de 1 an.

II. 8 Technique d’échantillonnage et taille de l’échantillon

• pour les acteurs de la PhaGDis : le mode d’échantillonnage est

exhaustif. Sont considérés comme échantillon tous les acteurs qui remplissent les
conditions des critères d’inclusion.
• pour les acteurs des FANOME, le mode d’échantillonnage est exhaustif.
Sont considérés comme échantillon tous les acteurs qui remplissent les conditions des
critères d’inclusion. Ils sont au nombre de 15.
• concernant les médicaments, l’évaluation va porter sur les 16 MT.
Cependant, 14 seulement sont retenus pour l’étude vue la variation des médicaments
figurant sur la liste des médicaments traceurs et par faute de données au niveau du SSD.
Ce sont : l’Aminophylline cp 100mg, l’Amoxicilline gel 500mg, la Chlorphéniramine
cp 4mg, le Cotrimoxazole cp 480mg,le Fer Acide Folique, la Furosémide cp 40mg, la
Gentamicine inj 80mg,l’Ibuprofène cp 200mg, la Mébendazole cp 100mg, la
Métoclopramide cp 10mg, le Paracétamol cp 500mg, la Pénicilline G inj 1MUI, le
Phénobarbital cp 5mg et le SRO sachet

II.9 Mode de collecte des données

Au niveau de la PhaGDis et des FANOME : un entretien individuel et une exploitation

des données au niveau du SSD, de la PhaGDis et des FANOME ont été effectués.
L’analyse va porter sur les 16 médicaments traceurs. Cependant, 14 seulement sont
retenus pour l’étude vue la variation des médicaments figurant sur la liste des
médicaments traceurs et par faute de données au niveau du SSD. Ce sont :
l’Aminophylline cp 100mg, l’Amoxicilline gel 500mg, la Chlorphéniramine cp 4mg, le
 23

Cotrimoxazole cp 480mg,le Fer Acide Folique, la Furosémide cp 40mg, la Gentamicine

inj 80mg,l’Ibuprofène cp 200mg, la Mébendazole cp 100mg, la Métoclopramide cp
10mg, le Paracétamol cp 500mg, la Pénicilline G inj 1MUI, le Phénobarbital cp 5mg et
le SRO sachet.
L’efficacité de gestion a été évaluée par rapport à la réalisation des 3 missions
principales de la PhaGDis :
1. rendre disponible les médicaments de qualité, les consommables médicaux
et les petits matériels techniques au niveau des Formations Sanitaires et des autres
institutions de soins agréées par le Ministère de la Santé à de prix abordable, en
maintenant un stock suffisant,
2. assurer la distribution de ces produits,
3. garantir son accessibilité financière.

II.10 Mode d’analyse et de saisie des données

Les données collectées sur les fiches sont manuellement dépouillées. Les données sont
traitées et analysées sur logiciel Microsoft Word et Microsoft Excel.

II.11 les variables à évaluer

Pour évaluer si la PhaGDis remplit ses attributions, les variables suivants ont été
étudiés :

Tableau 06 : Variables d’évaluation de la PhaGDis selon ses missions

Missions de la PhaGDis Variables
Disponibilité des médicaments - liste et valeurs des médicaments périmés
-Valeurs des stocks audités auprès de la
PhaGDis
-nombre de jours de rupture de stock des
médicaments
Distribution des MEG et consommables -nombre de commandes faites par les
médicaux et des petits matériels FANOME auprès de la PhaGDis
techniques au niveau des FSB -proportion des produits livrés aux
FANOME par rapport à ceux commandés
 24

Missions de la PhaGDis Variables

-conformité qualitative des produits livrés

aux FANOME par rapport à ceux
commandés
Disponibilité financière - variation des recettes réalisées à la
PhaGDis
- nombre de commandes effectuées par
PhaGDis auprès de SALAMA
-Valeur des achats de médicaments faits
par la PhaGDis auprès de SALAMA

II.12 Considérations éthiques

L’étude a pu être faite grâce à l’autorisation du Médecin Inspecteur du SSD Antsirabe I
pour effectuer des enquêtes auprès des acteurs de la PhaGDis et des FANOME. Ces
acteurs sont tous informés sur les objectifs de l’étude.
Cette étude respecte le secret professionnel, et les droits des enquêtés. Leur participation
est effectuée sur la base du consentement éclairé. Des mesures ont été prises pour ne pas
violer l’anonymat et la vie privée des participants, de plus les données sont conservées
en lieu sûr pour le respect de la confidentialité.

II.13 limite de l’étude

L’étude est limitée par :

- l’absence de certains acteurs pour l’entretien

- la non sincérité des réponses de certains acteurs lors de l’entretien
- et la non complétude voire la non disponibilité des données (non informatisées)
au niveau des FANOME.
L’etude concerne uniquement la PhaGDis du district sanitaire d’Antsirabe I.
Cependant, la methode d’evaluation peut revoir a toutes les PhaGDis du pays.
RESULTATS
 25

PARTIE III: RESULTATS

Nous avons pris comme échantillon tous les acteurs de la PhaGDis et des FANOME
qui remplissent les conditions des critères d’inclusion.
Concernant les médicaments, l’étude est surtout axée sur les 16 médicaments traceurs
(MT).
Cependant, faute de données relatives sur ces 16 MT, 14 sont retenus pour notre étude.

III.1 La fonctionnalité de la PhaGDis d’Antsirabe I

III.1.1 Les acteurs de la PhaGDis

Tableau 07 : Répartition des acteurs de la PhaGDis selon leur qualification

QUALIFICATIF
Corps d'appartenance

régularité salariale
Ancienneté
Existant
Norme

Acteur Age Genre Niveau d'étude

Médecin
Inspecteur 1 1 Médecin 6 mois 42 ans masculin Master en Santé oui
Publique

EMAD1(AT) 1 1 Médecin 6mois 38 ans féminin Master en Santé oui

Publique

Econome
EMAD2(AA) 1 1 4ans 59ans masculin Baccalauréat oui
des
hôpitaux

Prestataire 1 1 - 9ans 38 ans féminin Secondaire oui

Gardien 1 1 Appui 4 ans 35 ans masculin - oui

L’effectif des acteurs de la PhaGDis est conforme aux normes.

 26

III.1.2 Type de coordination

Les tâches du prestataire de la PhaGDis sont décrites dans le contrat de prestation signé
par le Ministère de la Santé. Pour la PhaGDis d’Antsirabe I, une description de poste est
affichée au mur du bureau du prestataire. Concernant les FANOME visitées, 83,33%
des acteurs affichent sur le mur cette description de poste.

III.1.3 Qualité de service

Un calendrier de distribution des médicaments est affiché au mur du bureau du

prestataire de la PhaGDis d’Antsirabe I. Ce calendrier indique la répartition des
Formations Sanitaires qui devront acheter ou être livrés de médicaments. Pour faciliter
la tâche du prestataire, la commande et la livraison sont alternées (voir tableau 3, page
13).
Le prestataire doit travailler quatre demi-journées par semaine. Celui d’Antsirabe I a
travaillé deux jours pleins par semaine. Il affiche au mur de son bureau son horaire de
travail.
III.1.4 Formation

Tous les acteurs de la PhaGDis ont reçu une formation en gestion de médicaments et
financière à part le gardien, dont la dernière remonte en Juillet 2008. Il existe en
moyenne une formation par an.

III.1.5 Motivation

Concernant la PhaGDis , le prestataire est motivé de son travail à la PhaGDis. Il

souhaite toutefois être secondé. En effet, en cas d’absence ou en période de congé, le
poste reste vacant. Il reçoit régulièrement son salaire ; cependant une augmentation du
pourcentage est vivement souhaitée. Pour faciliter sa tâche et pour éviter moins de
rupture de stock, le calcul de la commande de médicaments vers la CA par la PhaGDis
devrait être à partir de ses propres ventes vers les FANOME et non à partir des
consommations de ces dernières.

Concernant les FANOME, 93,33% des acteurs sont motivés de leur travail. Ils
souhaitent toutefois, pour améliorer leur travail un assainissement des conditions de
travail (matériel informatique, électricité), d’autres ont mentionnés le problème pour la
 27

commande de médicaments (la CMM et le SM), l’insuffisance des variétés des produits
à commander, une rémunération insuffisante.

III.1.6 Accessibilité des formations sanitaires à la PhaGDis

Tableau 08 : Distance des formations sanitaires par rapport à la PhaGDis

Formation sanitaire Distance par rapport à la Accessibilité tout au long

PhaGDis (km) de l’année
CSBII Antsinanantsena 0,05 Bonne
CSBII Ambalavato 3 Bonne
CSBII Tsivatrinikamo 3 Bonne
CSBII Mandriankeniheny 10 Bonne
CSBII Ambohimanarivo 6 Bonne

Tous les centres de santé approvisionnant à la PhaGDis d’Antsirabe sont accessibles

tout au long de l’année.

III.1.7 le bâtiment de la PhaGDis

• le bâtiment de la PhaGDis se trouve dans la même enceinte que le SSD. Il

comprend 3 salles dont le bureau du prestataire, une grande salle qui sert de
local de stockage et une salle d’attente.
 28

• Equipements
Tableau 09 : Equipements, sécurité et conditions de stockage de la PhaGDis
Condition Norme Existant
électricité oui oui
Armoire métallique oui oui
Etagère spacieuse oui oui
Equipements Matériel informatique oui oui
Frigidaire oui oui
Coffre fort oui oui
Ouverture métallique oui oui

Antivol oui non

Gardien oui oui

Salle de stockage oui oui

Sécurité séparée du bureau du
prestataire
Bouche d’incendie oui oui

Lumière directe non non

Forte chaleur non non(T=17°C
Condition de avec
stockage climatisation)
Humidité non non
Salle spacieuse oui oui
déshydratant oui non

Les normes d’équipement, de sécurité et de condition de stockage sont respectées à

87.5%.
 29

Photo n°2 : Le magasin de stockage de la PhaGDis

 30

III.2 Disponibilité des ME

III.2.1 Au niveau de la PhaGDis

Tableau 10 : Les ruptures de stock de MT

Médicament Nombre de jour de rupture Moyenne annuel de jour de

de stock pendant 4 ans rupture de stock
Amoxicilline 500mg gel 91 23
Aminophylline 100mg cp 301 75
Chlorphéniramine 4mg cp 406 102
Cotrimoxazole 480mg cp 64 16
Fer Acide Folique cp 56 14
Furosémide 40mg cp 163 41
Gentamicine 80mg inj 127 32
Ibuprofène 200mg cp 235 59
Mebendazole 100mg cp 380 95
Métoclopramide 10mg cp 197 50
Paracétamol 500mg cp 63 16
Pénicilline G 1MUI inj 166 42
Phénobarbital 50mg cp 153 39
SRO sachet ND
TOTAL 2502 49

ND : Non Disponible
Les médicaments dont on constate plus de rupture de stock est la Chlorphéniramine
avec une moyenne annuelle de 102 jours. Le FAF n’affiche que 14 jours de rupture de
stock par an.
 31

Figure n°08 : Histogramme du nombre de jour de rupture de stock de MT au niveau de

la PhaGDis

Cette figure illustre le nombre de jour de rupture de stock de MT au niveau de la

PhaGDis. Les chiffres sont élevées pour la Chlorphéniramine cp, le Mébendazole cp et
l’aminophylline cp ; contrairement au FAF cp, au Paracétamol cp et au Cotrimoxazole
cp.

Tableau 11 : Valeurs des stocks des MEG audités

Date de l'audit Valeurs des Valeurs des Observation

stocks théoriques stocks physiques
(Ariary) (Ariary)
Juin 2005 6959454 7556421 écart: 596967
périmés: 78210
Juin 2006 4074403 4086554 écart: 12151
périmés: 0
Juin 2007 7889321 9084806 écart : 1195485
périmés: 0
Juin 2008 4112678,66 4709100,32 écart: 596421,66
périmés: 126428
 32

Il existe environ un audit par an au niveau de la PhaGDis. Il est constaté en 2008 un

écart de 596421.66 Ariary contre 12151 Ariary en 2006. Les valeurs des médicaments
périmés au moment de l’audit étaient de 126428 Ariary en 2008. Il n’y avait pas de
médicaments périmés /détruits en 2006 et 2007 lors des audits.
Tableau 12 : Médicaments traceurs périmés et détruits

année

Médicament 2005 2006 2007 2008 Valeur Moyenne

(Ariary)
Aminophylline 100mg cp - - - - - -
Amoxycilline 500mg gel - - - - - -
Chlorphéniramine 4mg cp - - - - - -
Cotrimoxazole 480mg cp - - - - - -
Fer acide folique 31000 - - - 105400 7750
Furosémide 40mg cp - - 7 - 6650 1.75
Gentamycine 80mg inj 290 - - - 60030 72.5
Ibuprofène 200mg cp - - - - - -
Mebendazole 100mg cp - - - - - -
Metoclopramide 100mg cp - - - - - -
Paracétamol 500mg cp - - - - - -
Pénicilline G 1MUI inj - - - - - -
Phénobarbital 50mg cp - - - - - -
SRO sachet 300 - - - 47850 75
TOTAL 31590 - 7 - - 563

Quatre médicaments sont périmés au niveau de la PhaGDis de 2005 à 2008. La moyenne des
unités périmés /détruits est de 7874.2 cp par an avec une variation de 7750 cp pour le Fer Acide
Folique cp et de 75 cp par an pour le SRO sachet.
Dix (10) médicaments parmi les 14 MT n’ont jamais été périmés, à savoir l’aminophylline cp,
l’amoxicilline gel, la chlorphéniramine cp, le cotrimoxazole cp, l’ibuprofène cp, la mebendazole
cp, la metoclopramide cp, le paracétamol cp, la penicilline G inj, et le phénobarbital cp.
 33

III.2.2 Au niveau des FANOME

L’exigence de la disponibilité des MT au niveau des Formations Sanitaires a été
appliquée à partir d’avril 2006 pour le suivi de la disponibilité des médicaments
génériques au niveau des Formations Sanitaires Publiques. Pourtant, la récolte des
données concernant cette disponibilité des MT n’a pas été possible dans ces FSP car
certaines fiches de stocks étaient introuvables au niveau de certains CSB, et les données
au niveau du SSD n’étaient pas complètes.
Tableau 13 : Liste des MT périmés et détruits

Nombre d’unité Valeur (Ariary)

par an
Médicament 2005 2008 2005 2008 Observation
Aminophylline cp - 550 - 4785 -
Amoxicilline gel - - - - -
Chlorphéniramine cp - 1227 - 3681 -
Cotrimoxazole cp - - - - -
Fer Acide Folique cp 24008 - 72024 - 72024: BE 2002
Furosémide cp 1024 267 8188 2029 6232: BE 2002
Gentamicine amp 391 42 70380 7560 -
Ibuprofène cp - - - - -
Mebendazole cp 4 1821 40 17495 -
Metoclopramide cp 328 670 1640 6787 -
Paracetamol cp 23000 - 138000 - 138000: BE 2002
Penicilline G inj 100 - 22000 - 22000: BE 2002
Phénobarbital cp 4 207 42 9565 -
SRO sachet 223 97 24530 10670 22770: Dons
TOTAL 49082 4881 336844 62572 -
Moyenne annuelle 3505 348 24060 4469.4 -

Le SSD a condamné en 2005, 49082 unités de MT correspondant à une valeur de 336844 Ariary
et une moyenne annuelle de 3505 unités. Ces chiffres ont beaucoup diminué en 2008 avec un
total de 62572 Ariary représentant 4881 unités de médicaments et une moyenne annuelle de
4469.4, c'est-à-dire 18.5 % de ce qui était en 2005.
 34

Les médicaments qui n’ont pas présenté de péremption sont l’Amoxicilline gel, la
Cotrimoxazole cp et l’ibuprofène cp. En 2006 et 2007, le SSD n’a pas effectué de condamnation
de médicaments.

III.3 Distribution des médicaments au niveau des FANOME

Les produits de la livraison et la réception des commandes des FANOME sont retirés auprès de
la PhaGDis par toute personne représentant le CoGe, dûment mandatée par le CoGe et
reconnue par la PhaGDis.
La satisfaction des commandes physiques des médicaments est représentée par le tableau ci-
après.

Tableau 14 : Taux de satisfaction des commandes des FANOME par la PhaGDis

Médicament Nombre de Nombre Proportion Proportion

par rapport
commandes de livraisons Quantitative
au
effectuées reçues nombre(%) (%)
Aminophylline cp 18 14 77.77 97.47
Amoxicilline gel 71 66 92.95 93.76
Chlorphéniramine cp 54 34 62.96 100
Cotrimoxazole cp 56 55 98.21 100
Fer acide folique cp 62 57 91.93 99.38
Furosémide cp 41 30 3.17 98.13
Gentamicine amp 48 41 85.41 97.91
Ibuprofène cp 80 67 83.75 95.91
Mebendazole cp 48 46 95.83 100
Métoclopramide cp 16 15 93.75 97.91
Paracétamol cp 91 87 95.60 96.11
Pénicilline G inj 51 44 86.27 100
Phénobarbital cp 82 46 56.09 97.15
SRO sachet 49 24 48.97 100
TOTAL 767 626 - -
Moyenne annuelle 192 156 81.25 98.12
 35

Les FANOME ont effectué 767 commandes des MT vers la PhaGDis durant notre étude, soit
une moyenne de 192 commandes par an. Ceci correspond à 32 commandes de produit par CSB
par an.
Les CSB ont passé 91 commandes pour le paracétamol cp pendant notre étude, soit 24
commandes par an (4 commandes par CSB par an) contre, 18 commandes soit 4 à 5 par an
pour l’aminophylline cp (1 commande par an par CSB).
La proportion quantitative des livraisons faites par la PhaGDis varie de 100% pour pour la
Chlorphéniramine cp, le cotrimoxazole cp, le mebendazole cp, la penicilline G inj, et le SRO
sachet ; à 93.76 % pour l’amoxicilline gel. La moyenne générale de la proportion quantitative
des livraisons est de 98.12 %.

Cotation de la qualité de distribution des médicaments

Nous allons essayer de coter la qualité de distribution par les critères d’appréciation suivante :
le moyen de transport, la conformité qualitative des livraisons par rapport aux commandes, le
respect du calendrier de distribution (le délai de livraison), et la conformité quantitative des
livraisons par rapport aux commandes.
Ainsi, la distribution est bonne si le critère d’appréciation est plus de 7, elle est moyenne entre
5 et7. Elle est mauvaise si le score est inférieur à 5.
La somme des scores obtenus pour chaque variable de distribution constitue la valeur de note
des critères d’appréciation de la distribution.
 36

Tableau 15 : Cotation de la qualité de distribution

Critères d’appréciation Score

1-Transport
*automobile : bus ou taxi 3
*pousse-pousse 2
*autre 1

2- Conformité quantitative de la livraison

par rapport à la commande
*> 80% = oui Oui = 2
*< 80% = non Non = 1

3- délai de livraison
*<2 jours <2 jours = 2
*>2 jours >2 jours = 1

4- Conformité qualitative de la livraison

par rapport à la commande
*Oui Oui= 2
*Non Non = 1

L’appréciation est bonne si le score est supérieur à 7. Elle est moyenne entre 7 à 5 ; et
est mauvaise si le score est inférieur à 5.
 37

Tableau 16 : Résultat de la qualité de distribution des MEG vers les FANOME

Formation Sanitaire Score Appréciation

CSB II Ambalavato 8 bonne
CSB II Ambohimanarivo 7 bonne
CSB II Antsinanantsena 8 bonne
CSB II Mandriankeniheny 7 bonne
CSB II Tsivatrinikamo 8 bonne
Somme 38 -
Moyenne 7.6 soit 8 bonne

L’appréciation de la qualité de distribution des médicaments au niveau des CSB selon la

cotation fixée est bonne.

III.4 Accessibilité financière aux MEG

III.4.1 Au niveau de la PhaGDis

Tableau 17 : Variation des recettes générées par la vente de MEG vers les
FANOME

Année Valeur ( ariary) Cotation par rapport à 2005,

base 100 (%)
2005 20866071 100
2006 22516995 108
2007 26541385 127.2
2008 27270270 130.7
TOTAL 97194721 -
Moyenne 24298680 116.4

Par rapport à la recette de 2005, la valeur a augmenté de 8 % en 2006, de 27.2 % en

2007 et maximale en 2008 avec une augmentation de 30.7 %.
 38

Figure n°9: Courbe de variation des recettes générées de la PhaGDis par la vente de
MEG aux FANOME
Cette figure illustre l’augmentation des recettes générées de la PhaGDis par la vente de
MEG aux FANOME. Elle donne une courbe croissante.
Tableau 18 : Nombre des achats de MT de la PhaGDis auprès de SALAMA

Médicament Nombre de Moyenne Nombre de Pourcentage

Commandes Annelle par livraisons
Effectuées produit reçues
Aminophylline cp 7 2 5 71.4
Amoxicilline gel 10 3 10 100
Chlophéniramine cp 10 3 7 70
Cotrimoxazole cp 8 2 8 100
Fer acide folique cp 11 3 10 90.9
Furosémide cp 7 2 6 85.7
Gentamicine cp 12 3 11 91.6
Ibuprofène cp 12 3 11 91.6
Mebendazole cp 9 2 8 88.8
Métoclopramide cp 10 3 3 30
Paracétamol cp 10 3 10 100
Pénicilline G inj 10 3 10 100
Phénobarbital cp 13 3 9 69.2
SRO sachet 4 1 1 25
TOTAL 133 - 109 -
Moyenne annuelle 34 28 82.4
La PhaGDis a passé au cours de notre étude auprès de SALAMA 133 commandes de
MT, soit 34 commandes par an équivalant de 2 à 3 commandes par produit chaque
année.
 39

Le phénobarbital cp est le plus commandé avec une moyenne annuelle de 3 commandes

par an contrairement au SRO sachet qui en moyenne ne fait qu’une commande par an
dû à des dons reçus au niveau des CSB.
Concernant la proportion entre le nombre de commandes effectuées et celui des
livraisons reçus, elle est de 100% pour l’amoxicilline gel, le cotrimoxazole cp, le
paracétamol cp et la pénicilline G inj. Elle est de 25% pour le SRO sachet et 30% pour
la métoclopramide cp.

Tableau 19 : Valeurs des achats de MEG effectués par la PhaGDis auprès de

SALAMA

Année Valeur (Ariary) Cotation par rapport à 2005

base de 100
2005 18507008 100
2006 20310404 109.7
2007 23416311 126.5
2008 20958386 113.2
TOTAL 83192109
Moyenne annuelle 20798027 112.3

La PhaGDis achète auprès de SALAMA de plus en plus de quantité de médicaments.

Par rapport en 2005, cette augmentation est de 9.7 % en 2006, de 26.5% en 2007 et de
13.2 % en 2008. La moyenne annuelle de l’augmentation est de 12,3%.
 40

Figure n°10 : Courbe des valeurs des achats de MEG effectués par la PhaGDis auprès de
SALAMA

D’après cette figure, la valeur des achats de MEG effectués par la PhaGDis auprès de SALAMA
a augmenté de 2005 à 2007 puis elle a diminué de 2007 à 2008.

III.4.2 Au niveau des FANOME

Tableau 20 : Variation des recettes générées des FANOME par la vente de

MEG aux usagers et valeurs des bons de soins

Année Ordonnance Bons de soins

facture
(Ariary) (Ariary)
2005 29649369 191148
2006 32803475 265948
2007 29722173 138995
2008 39771950 160500
TOTAL 131946967 756591
Moyenne
32986741,75 189147,75
annuelle

Les recettes générées par la vente de ME des FANOME ont atteint un maximum de
39771950 Ariary en 2008 avec une augmentation de 10049777 Ariary par rapport à
 41

celle de 2007. De 2006 en 2007, les recettes ont diminué avec une valeur de 32803475
Ariary en 2006 et de 29722173 Ariary en 2007. La moyenne annuelle des recettes est de
32986741.75 Ariary soit chaque année 5497790.29 Ariary par CSB.

Figure n°11 : Courbe de variation des recettes générées des FANOME par la vente de MEG
aux usagers
OF : Ordonnance Facture
Cette figure nous montre que les recettes générées des FANOME par la vente de MEG aux
usagers sont variables. Elles ont augmenté de 2005 en 2006 et de 2007 en 2008 mais ont
diminué de 2006 en 2007.

Tableau 21 : Variation des satisfactions des ordonnances prescrites et variation du

nombre de bons de soins

Année 2005 2006 2007 2008 TOTAL Moyenne

annuelle
Nombre 32267 31148 23087 28010 114512 28628
d'ordonnances
prescrites
Nombre 27931 28351 21257 25785 103324 25831
d'ordonnances
servies
 42

Moyenne
Année 2005 2006 2007 2008 TOTAL annuelle

86.56 91.02 92.07 92.05 90.22 90.22

Proportion(%)

Nombre de bons de ND 173 106 330 - -

soins

ND : non disponible

Le nombre d’ordonnances prescrites et servies était au maximum en 2005. Le nombre

moyen annuel était de 25381, soit 4771 ordonnances prescrites et 4305 ordonnances
servies par CSB par an.

Figure n°12 : Histogramme des variations des satisfactions des OP

OP : Ordonnances Prescrites OS : Ordonnances Servies

Cette figure illustre la proportion des OS par rapport aux OP. Nous pouvons constater
que les OP ont diminué de 2005 à 2007 et parallèlement les OS puis ils ont augmenté
en 2008.
 43

Tableau 22 : Récapitulation de la distribution des acteurs clés des FANOME

Acteurs Qualificatif des acteurs

Niveau date de la Régularité

dernière
Genre d'instruction formation salariale

secondaire de base
universitaire
secondaire
âge moyen
Masculin
Existant

primaire
féminin
Norme

oui non
-Chef CSB 5 5 3 2 42 0 0 0 5 2008 5 0
-Président
5 5 1 4 1 3 1 0 3 2
CoGe 55 2008
-Dispensateur 5 5 1 4 37 0 0 3 2 2008 5 0
TOTAL 15 15 5 10 48 1 3 4 7 13 2
L’enquête n’a pas pu être faite au niveau du CSB II Ex-CSS. Ce qui réduit le nombre
des CSB enquêté en 5. Soixante quinze pour cent (75%) des acteurs sont de sexe
féminin. L’âge moyen de ces acteurs est de 47.7, tandis que l’âge médian est de 40 ans.
Disponibilité des matériels et mobiliers
Les conditions de stockage ont été en général acceptables. Tous les CSB enquêtés
possèdent une pharmacie de gros et une pharmacie de détail. Mais pour 80 % des locaux
des pharmacies de détail, la superficie était réduite. Par contre, une armoire métallique
pour le rangement des médicaments était présente pour 100% pour ces CSB.
Dans la pharmacie de gros, les normes de sécurité sont respectées à 75%( porte fermée à
double clé). Une étagère pour le rangement des médicaments y a été présente à 100%.
Un manque de circuit d’air au niveau des pharmacies de gros a été remarqué à 60%.
Au niveau du CSB II Ambohimanarivo, l’absence d’électricité ne facilite pas la tâche du
prestataire. Seulement 20% des CSB (le CSBII Antsinanantsena) possède de matériel
informatique pour la gestion de la pharmacie.
Concernant les outils de gestion, 80% des CSB ont un ordinogramme et l’utilise. Les
fiches de stock et le RUMER sont présents à 100%.
En somme, les normes de matériels et mobiliers sont respectées à 73.5 %.
DISCUSSIONS
 44

PARTIE IV: DISCUSSIONS

IV.1 Réorientation méthodologique

IV.1.1 La période de l’étude

Notre étude s’étend du mois de Janvier 2005 au mois de décembre 2008 ; soit sur 4
années.

IV.1.2 Les médicaments essentiels analysés

Au début, les médicaments à analyser que sont les MT étaient au nombre de 16. Sur ces
16 MT, 14 seulement ont pu être retenus par manque de données au niveau du SSD et
des Formations Sanitaires. La Chloroquine cp et la Vitamine A capsule ont été retirées
de la liste des MT.
Les données de ces MT ont pu être recueillies au niveau de la PhaGDis et du
responsable FANOME dans le SSD Antsirabe I.

IV.1.3 Les Formations Sanitaires étudiées

Les formations Sanitaires étudiées étaient les Formations Sanitaires Publiques. Elles
étaient au nombre de 6 mais l’enquête n’a pas pu être effectuée au niveau du CSB II Ex-
CSS ; ce qui a réduit le nombre des CSB enquêtés à 5. Les normes de matériels et
mobiliers ont été respectées à 73.5%. Son appréciation était satisfaisante.

IV.2 Disponibilité des ME

IV.2.1 Disponibilité quantitative

La disponibilité de médicaments au niveau de la PhaGDis dépend d’une part de la
conformité quantitative et qualitative des livraisons faites par la CA SALAMA à la
PhaGDis, et d’autre part de la capacité de gestion en médicament des acteurs de la
PhaGDis surtout le prestataire à savoir l’estimation des besoins en fonction du
calendrier de l’approvisionnement et la consommation future de ses clients.
La disponibilité des ME est liée à la variation des stocks (19). Dans notre étude, la
variation de stock a été étudiée à partir de la variation des jours de rupture de stock que
 45

nous avons pu relever grâce à la consultation de chaque fiche de stock pour chaque produit et
la variation des valeurs des stocks audités.
Concernant les ruptures de stock, la moyenne générale était de 49 jours par an,
correspondant à 13.4%. Elle a varié de 102 jours par an pour la Clorphéniramine cp à 14
jours pour par an le Fer acide folique cp. La cause de cette rupture pouvait être due au
Stock minimum de la PhaGDis qui se calcule à partir des Stocks minimum des CSB et
non à partir de la sortie de stock de la PhaGDis ; alors que la consommation est très
variable. Le SM de la PhaGDis n’est donc pas fiable ; aussi le manque de motivation et
l’insuffisance de formation des acteurs au niveau périphérique ont impact sur la
commande auprès de la PhaGDis. Ces ruptures de stock au niveau de la PhaGDis
n’avaient pas trop d’impact sur ses clients car souvent, elles surviennent après les
sorties de stock vers les FANOME et l’attente d’une livraison faite par la Centrale
d’Achats vers la PhaGDis. Le problème peut survenir s’il existe des commandes
d’urgences. Le chiffre élevé de la satisfaction quantitative des commandes des
FANOME par la PhaGDis justifie cette affirmation. La moyenne générale de la
disponibilité est de 86.6 % pour tous les MT. L’OMS estime la disponibilité en ME à
94% et de 95% de 2000 à 2002 au Cambodge, à 95.4% en 2002 en Malaisie, et à 34.1%
aux Philippines [19].En 2003 au Burkina Faso, la disponibilité annuelle moyenne de 10
MT a été de 89% [20]. Au niveau de la PhaGDis, durant notre étude, 4 audits ont été
effectués soit un audit chaque année. Aucun vol, ni détournement n’a été marqué. Par
contre des écarts de 596967 Ariary ont été mentionnés en 2005 et de 596421.66 Ariary
en 2008. Ces écarts sont dus à une augmentation des prix des médicaments et
consommables médicaux. La variation des valeurs des stocks audités dépend de la
période de l’audit. En effet, les valeurs élevées correspondent à des valeurs au niveau de
la PhaGDis après avoir reçue des livraisons faites par SALAMA (cas de 2005 et 2007).
Mais les valeurs sont généralement stables.
Une même personne a occupé le poste de prestataire depuis 9 années. Elle souhaite
pourtant être secondée car en cas d’absence, le poste reste vacant, une hausse de salaire
est aussi souhaitable.
La PhaGDis ne dispose pas son propre gardien. Comme il se trouve dans le même
bâtiment que le SSD, le gardiennage est assuré par celui du SSD.
 46

Au niveau des FANOME, la disponibilité dépend non seulement de la conformité des

livraisons des produits commandés à la PhaGDis, mais aussi de la capacité des acteurs
des FANOME sur la gestion de la pharmacie (estimation des besoins, supervision du
Médecin Chef…). Certaines fiches de stock étaient introuvables au niveau des
FANOME et les données au niveau du responsable FANOME dans le SSD Antsirabe I
étaient incomplètes ; ce qui ne permettent pas la récolte des données sur la
récapitulation de la disponibilité de ME au niveau des CSB.
Des problèmes se posent sur l’établissement des commandes. En effet, 75% des acteurs
ont estimé que la quantité à commander ne correspond pas vraiment à la consommation.
Cette dernière augmente chaque année et la consommation de l’année précédente ne
couvre pas celle de l’année à venir, aussi est-il nécessaire de prendre en considération la
saison, l’existence d’une éventuelle épidémie.
Du fait que les Présidents du CoGe ne sont pas salariés de l’état, la rémunération
insuffisante ne les motive pas assez. Une étude réalisée dans le district sanitaire de
Maintirano montrait que la faible utilisation de service, l’insuffisance de supervision et
de suivi, ainsi que le manque de formation, l’insatisfaction des personnels constituent
les contraintes à la fonctionnalité des FANOME qui s’y trouvent (21).

IV.2.2 Disponibilité qualitative

Quatre médicaments sont périmés et détruits au niveau de la PhaGDis durant notre

étude, soit en moyenne un médicament par an. La moyenne générale de péremption est
de 563 unités de médicaments par an. Elle varie en moyenne de 7750 cp par an pour le
Fer acide folique à 75 sachets par an pour la SRO. Ces 31000 cp de FAF périmés sont
parvenus du Budget de l’Etat 2002.
Comparées aux nombres de ME stockés au niveau de la PhaGDis, ces valeurs sont
acceptables.
Concernant les médicaments périmés et détruits au niveau des FANOME, en 2005, la
majorité des médicaments périmés et détruits provient du Budget de l’Etat 2002. Parmi
les 49082 unités périmés/détruits, 48132 unités proviennent de ce Budget de l’Etat,
c'est-à-dire les 98.06%. Il se trouve que pendant la crise politique de 2002, il existait
une sur stockage provenant de la Centrale d’Achats.
 47

En 2008, 4881 unités de médicaments sont périmées et détruits, se chiffrant à 62572

Ariary. Les causes sont multiples à savoir (i) l’insuffisance de compétence des membres
du CoGe, (ii) l’insuffisance de supervision du Médecin Chef CSB, (iii) les
conditionnements de certains médicaments ne correspondant pas aux besoins des CSB,
(iv) les dates de péremption des médicaments livrés trop proches de la livraison, (v) la
manque de technique de redéploiement, (vi) l’affectation des médecins affectant sur la
prescription. La disponibilité est qualitativement insatisfaisante au niveau des
FANOME.
En somme, la disponibilité est quantitativement satisfaisante mais qualitativement
insatisfaisante.

IV.3 Distribution de MEG de la PhaGDis vers les FANOME

IV.3.1 Distribution quantitative
Les soins de santé n’apparaîssent concrètement pour le patient qu’avec la disponibilité
effective du médicament (22).La situation géographique des clients a un impact sur la
qualité de distribution des livraisons c'est-à-dire le délai de livraison des produits. Les
centres de santé approvisionnés par la PhaGDis d’Antsirabe I sont tous proche d’elle et
sont par conséquent accessibles tout au long de l’année. Le plus éloigné se trouve à
10km de la PhaGDis mais la route est tout de même praticable pendant la saison de
pluie. Le taux d’enclavement reste nul.
Pour la conformité des livraisons par rapport aux commandes, la conformité
quantitative est satisfaisante. En effet, sur les 767 commandes effectuées par les
FANOME, soit en moyenne 192 commandes par an, 626 ont été honorées (81.25%) ; et
par rapport à la quantité, la proportion est en moyenne de 98.12%. elle varie de 100%
pour la Chlorphéniramine cp, le Cotrimoxazole cp, la Pénicilline G inj, et la SRO sachet
à 93.76 % pour l’Amoxicilline gel. RANAIVOARIMANANA P. dans l’analyse du
système d’approvisionnement en ME du district sanitaire d’Ambatolampy a vu que le
bon fonctionnement du système d’approvisionnement dépend du savoir faire de chaque
acteur et l’instauration continuelle de coordination entre les différents responsables : le
Ministère de la Santé, la Centrale d’Achats et les différents responsables périphériques.
Le non respect du processus entrave considérablement le bon fonctionnement du
système d’approvisionnement. Le rôle superviseur de l’EMAD, le respect de la
 48

prestation de service par le prestataire de la PhaGDis, la sensibilisation et la motivation

des chefs CSB, le suivie et la motivation des dispensateurs, constituent les facteurs
déterminants pour la réussite et la pérennisation du système d’approvisionnement (23).
Quant à l’étude effectuée par RABENIRINA M. , le problématique sur la gestion de
médicaments réside sur les deux composantes du flux physique de médicaments qui
remet en cause l’efficacité et la performance de la PhaGDis : la mauvaise gestion
interne de la PhaGDis : le non suivie du calendrier d’approvisionnement de SALAMA,
l’incompétence du prestataire sur l’utilisation des outils de gestion, l’estimation des
besoins des formations sanitaires, répercutant sur le processus de la commande des
médicaments ; la mauvaise gestion de stock proprement dit qui affecte sur le bon
déroulement de l’approvisionnement des médicaments au niveau des formations
sanitaires (24).

IV.3.2 Distribution qualitative

Concernant la conformité qualitative, la qualité de la distribution dépend de nombreux

facteurs, tel que le moyen de transport, le délai de livraison, la conformité qualitative et
quantitative des commandes. Nous avons essayé de les coter afin de pouvoir porter une
appréciation. Les FANOME doivent faire retirer leurs livraisons auprès de la PhaGDis
par une personne mandatée par les membres du CoGe. Un score supérieur à 7 était jugé
bon. S’il est entre 7 à 5, il est moyen. Un score inférieur à 5 était classé mauvais. Tous
les CSB ont eu un score supérieur à 7. L’appréciation de la distribution qualitative est
donc bonne et sur quelques réceptions définitives tirées au hasard, aucune ne mentionne
des réclamations à part certains conditionnements de médicaments qui ne correspondent
pas aux besoins des CSB. A noter qu’au niveau de la PhaGDis d’Antsirabe I, une
description de poste et un calendrier de distribution des approvisionnements des CSB
sont affichés au mur du bureau du prestataire. Le problème réside sur le fait que les
membres du CoGe ne sont pas tous présents pour établir la réception définitive, et des
fois le président du CoGe n’est pas disponible pour sortir les médicaments de la
pharmacie de gros vers la pharmacie de détail.
Au total, la disponibilité est quantitativement et qualitativement satisfaisante.
 49

Au Bénin, la distribution des médicaments est insuffisante selon NKUNZIMANA. Au

Burkina Faso, l’inexistence de plan documenté de distribution et l’insuffisance de
véhicules pour la distribution ont été retrouvées d’après une étude sur l’analyse de la
gestion des médicaments et dispositifs médicaux (20).
En tout, la distribution des ME vers les FANOME est quantitativement et
qualitativement satisfaisante dans le district sanitaire d’Antsirabe I.

IV.4 Accessibilité financière

La PhaGDis et les FANOME ont choisi la BOA (Bank Of Africa) pour verser leurs
recettes. Le Médecin Inspecteur et le prestataire sont les cosignataires de chèque au
niveau de la PhaGDis, le Médecin Chef CSB et le Président du CoGe au niveau des
FANOME. Le rythme de versement est normalement mensuel pour la PhaGDis. Il se
fait à chaque livraison pour les FANOME à la PhaGDis. Un livret de caisse et un livre
de banque sont tenus pour suivre les mouvements financiers des services. La valeur des
recettes générées au niveau de la PhaGDis par la vente de MEG aux FANOME
augmente chaque année. Elle est minimale en 2005 se chiffrant à 20866070.7 Ariary, et
maximum en 2008 à 27270269.5 Ariary. La moyenne annuelle des recettes est de
24298679.9 Ariary, soit 4049779.9 Ariary par CSB par an.
Au niveau des FANOME, les recettes réalisées par la vente de MEG aux usagers est
variable. D’une valeur de 29722173 Ariary en 2005, elle augmente de 9.62 % en 2006
puis diminue de 9.4% en 2007. La recette atteint son maximum en 2008 avec 39771950
Ariary. La moyenne annuelle générale est de 32986741.75 Ariary, soit 5497790.29 par
an pour chaque CSB.
Concernant le nombre des ordonnances prescrites et servies, le chiffre est à peu près
stable malgré une baisse en 2006 et surtout en 2007. Mais en 2008, il est en hausse de
21.32% par rapport en 2007. La proportion de la satisfaction des ordonnances servies
par rapport aux prescrites avoisine les 90% avec une moyenne annuelle générale de
90.22%. Les causes de l’insatisfaction peuvent être multiples comme la non
disponibilité du médicament au FANOME, la manque de moyen financier des
consultants.
Au Cameroun, un tiers des médicaments prescrits ne sont pas achetés et que seulement
66% des recours ont effectivement fait l’objet d’achat de médicaments (25). Au Mali en
 50

2007, 86,2% des malades ont pu acheter toute la quantité de médicaments nécessaires
au traitement, 8% ont partiellement acheté et 5,8% n’ont rien acheté (26).
L’augmentation des recettes générées au niveau des FANOME, la stabilité du nombre
d’ordonnances prescrites et servies, et la proportion entre les nombres d’ordonnances
prescrites et servies témoignent de l’amélioration de la fréquentation des services de
santé dans les formations sanitaires publiques et de la disponibilité des médicaments au
niveau de ces FANOME.
En somme, il existe une accessibilité financière car les recettes évoluent normalement
tant pour la PhaGDis que pour les FANOME, les nombres des ordonnances prescrites et
servies sont à peu près stables avec un taux de satisfaction élevé à 90.22%.
Les cinqs FANOME enquêtés possèdent tous des dispensateurs. 20% d’entre eux
affirment n’être pas motivé de leur travail. Malgré une régularité salariale, 100%
réclament une hausse pour plus de motivation. 40% d’entre eux souhaitent être secondé.
Concernant les Présidents du CoGe, la rémunération insuffisante ne les motive pas assez
et 100% d’entre eux ont d’autres occupations que ce poste. Ce qui implique qu’ils ne
remplissent pas bien leurs rôles (difficulté à se réunir pour établir la réception définitive,
l’absence pour sortir les médicaments de la pharmacie de gros vers la pharmacie de
détail).

IV.5 Verdict de l’évaluation

L’objectif de cette étude était d’évaluer la performance de la PhaGDis à travers
ses 3 missions fondamentales. Les résultats obtenus montrent qu’au niveau de la
PhaGDis d’Antsirabe I, (i) la disponibilité des médicaments est quantitativement
satisfaisante mais qualitativement insatisfaisante ; (ii) la distribution est
quantitativement et qualitativement satisfaisante ; (iii) et il existe une accessibilité
financière.
En conclusion, la PhaGDis d’Antsirabe I est performante malgré quelques problèmes
dégagés.
Comme impact, cette étude va contribuer à l’amélioration de la pratique des acteurs de
la PhaGDis et des FANOME en gestion de médicaments, mais aussi à l’amélioration du
système d’approvisionnement en ME dans les districts sanitaires de Madagascar.
SUGGESTIONS
 51

V- SUGGESTIONS

L’analyse des résultats de cette étude a fait ressortir les problèmes suivants : par ordre
d’apparition dans les résultats, ils sont présentés sous forme de tableau afin d’apporter des
suggestions.
Tableau 23 : Tableau récapitulatif des problèmes et suggestions

Problème Causes Conséquences Solutions

1)-Description Insuffisance de Faible Rédiger et afficher une
de poste non suivi par le connaissance des description de poste
affichée au Médecin Chef tâches à réaliser
niveau de
certains
FANOME

2)-Prestataire Manque de En cas d’absence, Doter la PhaGDis de

de la PhaGDis personnel le poste reste personnel nécessaire
non secondé vacant

3)-Rupture de -Stock Minimum La distribution -organiser une réunion

stock fréquente de la PhaGDis quantitative n’est pour déterminer la
au niveau de la non fiable pas à 100% modalité
PhaGDis -augmentation de d’approvisionnement en
la consommation médicaments au niveau de
la PhaGDis
-méthode de commande
fondée sur l’ajustement de
la consommation
 52

Problème Causes Conséquences Solutions

4)-Non Commande non Ruptu -méthode de commande
satisfaction des conforme aux re de stock au fondée sur l’ajustement de
acteurs des besoins : niveau des la consommation en
PhaGeCom sur problème de PhaGeCom tenant compte de la
la commande CMM, saison, saison, des maladies qui
épidémie, sévissent fréquemment
conditionnemen dans la région à une
période donnée.
-augmenter la possibilité
de faire des commandes
d’urgence
5)-Non -salaire non Non -augmentation salariale
motivation des motivante remplissage des -doter les FANOME en
acteurs des -insuffisance de tâches à personnel, matériels et
PhaGeCom personnel accomplir mobiliers nécessaires.
-insuffisance de -renforcement des
formation capacités des acteurs par
-matériels et des formations
mobiliers ne
suivant pas les
normes
6)-Retard de la Membres du Retard de la Dès le passage à la
réception CoGe difficile à distribution des PhaGDis, prévenir par
définitive se mettre en ME aux usagers convocation ou téléphoner
réunion les membres du comité de
la date probable de la
réception des
médicaments
 53

Problème Causes Conséquences Solutions

7)-Trop de -Insuffisance de -Perte d’argents et -supervision journalière

médicaments supervision du diminution des du RUMER par le
périmés/détruits Médecin Chef fonds de Médecin Chef.
au niveau des CSB roulement -recyclage des membres
FANOME -insuffisance de -diminution des du CoGe sur l’estimation
compétence des satisfactions des des besoins et la gestion
membres du ordonnances de médicaments.
CoGe prescrites - appliquer la politique de
-politique de redéploiement.
redéploiement des -former le Médecin avant
ME insuffisante de prendre un nouveau
-conditionnement poste sur la
des livraisons non consommation.
conformes aux
commandes
-affectation des
Médecins

Insuffisance de Liste restreinte Nombreuses Réviser la liste des

variétés de des médicaments pathologies ne médicaments traceurs
médicaments à figurants dans la répondant pas à
commander liste des MT ces médicaments
 54

CONCLUSION

Ce travail a pour objectif d’évaluer la performance de la PhaGDis d’Antsirabe I

de l’année 2004 à 2008 ; ainsi que d’apporter des suggestions sur les problèmes
dégagés, afin d’améliorer la pratique des acteurs de cette pharmacie pour remplir ses
missions et des acteurs des FANOME. Ces missions consistent à assurer la disponibilité
des MEG de qualité, les consommables médicaux et les petits matériels techniques des
Formations Sanitaires en maintenant un stock suffisant. Elle veille également à la
garantie de leur distribution de ces produits et son accessibilité financière.
Les résultats de l’étude effectuée lors des dépouilles des données au niveau du District
sanitaire et des enquêtes menées auprès des acteurs de la PhaGDis et des FANOME
sont limités par l’absence de certains d’entre eux, la possibilité de la non sincérité de
leurs réponses et la non complétude voire la non disponibilité des données.
Au terme de l’évaluation de ces 4 années d’étude sur la fonctionnalité de la PhaGDis
d’Antsirabe I, la conclusion suivante est avancée : la disponibilité quantitative est
satisfaisante mais qualitativement insatisfaisante, la distribution est satisfaisante malgré
une rupture de stock fréquente au niveau de la PhaGDis, et il existe une accessibilité
financière.
L’insuffisance de formation et de motivation de certains acteurs, et l’existence de
beaucoup de médicaments périmés/détruits au niveau des FANOME rendent la
disponibilité de médicaments non satisfaisantes au niveau des FANOME.
En tout, la PhaGDis d’Antsirabe I est performante en ce qui concerne
l’accomplissement de ses missions. Cette performance est un critère de réussite de la
Politique Pharmaceutique Nationale du District Sanitaire d’Antsirabe I.
Des recherches plus poussées au niveau des autres districts sanitaires sont souhaitables
afin de pouvoir comparer les résultats, et en vue d’un échange. Le but final est
d’améliorer la qualité de soins au niveau des usagers.
ANNEXES
 ANNEXES 1
Entretien avec les acteurs de la PhaGDis

• Le prestataire

-Toerana hanaovana ny fanadihadiana :

-Anaran’ny mpanadihady :
-Daty nanaovana ny fanadihadiana :
-Anarana :
-Adiresy :
-Taona :
-Toe-batana : lahy na vavy
-Fiankohonana : manambady na tsia
-Fari-pahaizana ananana :
- Firy taona no niasanao tato amin’ny PhaGDis ?
- Efa manana tr’aik’efa momba ny fitantanana farmasia na fitantanana ve ianao : eny na
tsia
-Efa nahazo fiofanana momba ny fitantanana fanafody ve ianao : eny na tsia
-Raha eny, oviana no nahazo izany farany ?
-Manana asa hafa ankoatr’ity asanao ity ve ianao : eny na tsia
-Voaloa ara-dalàna ve ny karamanao : eny na tsia
-Fantatrao ve ny tena andraikitrao ato amin’ny PhaGDis ?
-Hainao ve ny mampiasa ireo fitaovana (OG) ato amin’ny PhaGDis : eny na tsia
-Marisika amin’ny fanaovana ny asanao ve ianao : eny na tsia
-Raha tsy eo ianao, iza no manao ny asanao ?
- Misy manara-maso anao amin’ny famenoana ny BDC ve : eny na tsia
- Ampy anaovanao ny asanao ve ny fotoana iasanao : eny na tsia
-Afa-po amin’ny fisian’ny fanafody ato amin’ny PhaGdis ve ianao : eny na tsia
- Raha tsia, inona no tianao hatsaraina ?
Entretien avec les acteurs de la PhaGDis

Le prestataire
-Lieu de l’enquête
-Nom de l’enquêteur
-Date de l’enquête
-Nom
-Adresse
-Age
-Genre : masculin / féminin
-Situation matrimoniale : marié(e) / célibataire
-Niveau d’étude : primaire/ secondaire/ secondaire de base/ universitaire
-Pendant combien de temps avez-vous travaillé à la PhaGDis ?
-Avez-vous de l’expérience sur la pharmacie ou la gestion de médicaments ? oui/non
-Avez-vous déjà reçu une formation sur la gestion de médicaments ? oui/non
-Si oui, quand remonte la dernière formation ?
-Est-ce que vous avez une autre occupation que celle de la PhaGDis ? oui/non
-Recevez –vous régulièrement votre salaire ? oui/non
-Quelles sont votre responsabilité à la PhaGDis ?
-Est-ce que vous savez utiliser les outils de gestion à la PhaGDis ? oui/non
-Est-ce que vous êtes motivé de votre travail ? oui/non
-Si vous êtes absent, qui fait votre travail ?
-Est-ce qu’on vous supervise sur le remplissage de la BDC ? oui/non
-Est-que vos horaires de travail vous suffit ? oui/non
-Est-ce que vous êtes satisfait de l’existence de médicaments au niveau de la PhaGDis ?
-Si non, que voulez vous améliorer ?
Entretien avec les acteurs des FANOME

• Fanadihadiana ho an’ny lehiben’ny CSB

-Toarana nanaovana ny fanadihadiana :

-Anaran’ny mpanadihady :
-Daty nanaovana ny fanadihadiana :
-Anarana : -Adiresy :
-Taona : -Toe-bàtana : lahy na vavy
-Fiankohonana : manambady na tsia
- Fari-pahaizana :
-Firy taona izao no niasanao tato amin’ny CSB ?
-Manana traik’efa momba ny fitantanana ny CSb ve ianao : eny na tsia
- Efa nahazo fiofanana momba ny fitantanana CSB ve ianao : eny na tsia
- Raha eny oviana no nahazo izany farany ?
- Voaloa ara-dalàna ve ny karamanao? Eny na tsia
-Fantatrao ve ny tena andraikitrao amin’ny fitantanana ny farmasian’ny CSB ?
- Manana ordinogramme ve ianareo : eny na tsia
- Raha eny mapihatra izany ve ianareo : eny na tsia
- Hainao ampiharina ve ny fampiasana ireo fitaovana rehetra momba ny fitantanana ny
FANOME : eny na tsia
- Manara-maso isan’andro ny famenoana ny RUMER ve ianao : eny na tsia
- Ampy anao ve ny fotoana iasanao : eny na tsia
- Afa-po amin’ny fisian’ny fanafody ato amin’ny CSB ve ianao : eny na tsia
- Raha tsia, inona no tianao hatsaraina ?
- Marisika ve ianao amin’ny fanaovana ny asanao ?
- Misy manara-maso anao amin’ny fanaovanao ny asanao ve : eny na tsia
-Mifanaraka amin’ny filàn’ny CSB ve ny fepetra tsy maintsy arahana rehefa
hikômandy fanafody : eny na tsia
-Raha tsia, inona no tokony hovàna ?
Entretien avec les acteurs du FANOME

• Le chef CSB

-Lieu de l’enquête
-Nom de l’enquêteur
-Date de l’enquête
-Nom
-Adresse
-Age
-Genre : masculin / féminin
-Situation matrimoniale : marié(e) / célibataire
-Niveau d’étude : primaire/ secondaire/ secondaire de base/ universitaire
-Pendant combien de temps avez-vous travaillé au CSB ?
-Avez-vous de l’expérience sur la gestion du CSB? oui/non
-Avez-vous déjà reçu une formation sur la gestion du CSB ? oui/non
-Si oui, quand remonte la dernière formation ?
-Recevez –vous régulièrement votre salaire ? oui/non
-Quelles sont votre responsabilité dans la gestion de la pharmacie du CSB ?
-Est-ce que vous possédez un ordinogramme ? oui/non
-Si oui, l’utilisez- vous ? oui/non
-Est-ce que vous savez utiliser les outils de gestion sur la gestion du FANOME ?
oui/non
-Est-ce que vous supervisez régulièrement le remplissage du RUMER ? oui/non
-Est-que vos horaires de travail vous suffit ? oui/non
-Est-ce que vous êtes satisfait de l’existence de médicaments au niveau de la PhaGDis ?
-Si non, que voulez vous améliorer ?
-Est-ce que vous êtes motivé de votre travail ? oui/non
-Est-ce qu’on supervise votre travail ? oui/non
-Est-ce que les formules de commande de médicaments sont conformes aux besoins des
CSB ? Sinon, quelles sont vos suggestions ?
• Fanadihadiana ho an’ny mpamoaka fanafody
- Toerana hanaovana ny fanadihadiana :
- Anaran’ny mpanadihady :
- Daty nanaovana ny fanadihadiana :
- Anarana :
- Adiresy :
- Toe-bàtana : lahy na vavy
- Fiankohonana : manambady na tsia
- Fari-pahaizana ananana :
- Firy taona izao no niasanao tato amin’ny farmasian’ny CSB ?
- Efa manana traik’efa amin’ny fitantanana fanafody ve ianao : eny na tsia
- Efa nahazo fiofanana momba ny fitantanana fanafody ve ianao : eny na tsia
- Raha eny, oviana no nahazo izany farany ?
- Voaloa ara-dalàna ve ny karamanao : eny na tsia
- Fantatrao ve ny tena andraikitrao amin’ny fitantanana ny farmasia ?
- Hainao ve ny mampiasa ireo fitaovana rehetra ampiasaina ato amin’ny farmasia :
eny na tsia
- Manana ordinogramme ve ianareo : eny na tsia
- Raha eny mampiasa izany ve ianareo : eny na tsia
- Raha tsy eo ianao, iza no manao ny asanao ?
- Marisika amin’ny fanaovana ny asanao ve ianao : eny na tsia
- Mameno isan’andro ny RUMER ve ianao : eny na tsia
- Misy manara-maso anao amin’izany ve : eny na tsia
- Afa-po amin’ny fisian’ny fanafody misy ato amin’ny CSB ve ianao : eny na tsia
- Raha tsia, inona no tianao hatsaraina ?
- Misy manampy anao amin’ny fanaovana kômandy ny fanafody ve : eny na tsia
- Mifanaraka amin’ny filàn’ny CSB ve ny fepetra tsy maintsy arahana rehefa
hikômandy fanafody : eny na tsia
- Raha tsia, inona no tokony hovàna ?
 • Le dispensateur

-Lieu de l’enquête
-Nom de l’enquêteur
-Date de l’enquête
-Nom
-Adresse
-Age
-Genre : masculin / féminin
-Situation matrimoniale : marié(e) / célibataire
-Niveau d’étude : primaire/ secondaire/ secondaire de base/ universitaire
-Pendant combien de temps avez-vous travaillé au CSB ?
-Avez-vous de l’expérience sur la gestion de médicaments? oui/non
-Avez-vous déjà reçu une formation sur la gestion du CSB ? oui/non
-Si oui, quand remonte la dernière formation ?
-Recevez –vous régulièrement votre salaire ? oui/non
-Quelles sont votre responsabilité dans la gestion de la pharmacie du CSB ?
-Est-ce que vous savez utiliser les outils de gestion sur la gestion du FANOME ?
oui/non
-Est-ce que vous possédez un ordinogramme ? oui/non
-Si oui, l’utilisez- vous ? oui/non
-Si vous êtes absent, qui fait votre travail ?
-Est-ce que vous êtes motivé de votre travail ? oui/non
-Est-ce que vous remplissez journalièrement le RUMER ? oui/non
- Est-ce qu’on supervise sur le remplissage du RUMER ? oui/non
-Est-que vos horaires de travail vous suffit ? oui/non
-Est-ce que vous êtes satisfait de l’existence de médicaments au niveau du CSB ?
-Si non, que voulez vous améliorer ?
-Est-ce qu’on vous aide lors de la commande de médicaments ? oui/non
-Est-ce que les formules de commande de médicaments sont conformes aux besoins des
CSB ? Sinon, quelles sont vos suggestions ?
Fanadihadiana ny Prezidan’ny COGE

- Toerana nanaovana ny fanadihadiana :

- Anaran’ny mpanadihady :
- Daty nanaovana ny fanadihadiana :
- Anarana :
- Adiresy :
- Taona :
- Toe-batana :
- Fiankohonana :
- Fari-pahaizana ananana : -ambaratonga ambony
• -ambaratonga fahatelo
• -ambaratonga faharoa
• -ambaratonga fototra
- Firy taona izao no nanaovanao ity asa ity ?
- Efa manana traik’efa momba ny fitantanana ny farmasia ve ianao : eny na tsia
- Efa nahazo fiofanana momba ny FANOME ve ianao : eny na tsia
- Raha eny, oviana no nahazo izany farany ?
- Manana asa hafa ve ianao ankoatr’ity asanao ity ve ianao ? eny na tsia
- Voaloa ara- dalàna ve ny karamanao : eny na tsia
- Fantatrao ve ny tena andraikitrao amin’ny fitantanana ny farmasian’ny CSB ?
- Impiry isan-kerinandro ianao no mankany amin’ny CSB?
- Marisika ve ianao amin’ny fanaovanao ny asanao : eny na tsia
- Misy manara-maso anao amin’ny fanaovanao ny asanao ve : eny na tsia
- Afa-po amin’ny fisian’ny fanafody ato amin’ny CSB ve ianao : eny na tsia
- Raha tsia, inona no tianao hatsaraina?
- Mifanarak amin’ny filàn’ny CSB ve ny fepetra tsy maintsy arahana rehefa
hikômandy fanafody : eny na tsia
- Raha tsia, inona no tokony hovàna ?
 • Le Président du CoGe

-Lieu de l’enquête
-Nom de l’enquêteur
-Date de l’enquête
-Nom
-Adresse
-Age
-Genre : masculin / féminin
-Situation matrimoniale : marié(e) / célibataire
-Niveau d’étude : primaire/ secondaire/ secondaire de base/ universitaire
-Pendant combien de temps avez-vous travaillé au CSB ?
-Avez-vous de l’expérience sur la gestion de médicaments? oui/non
-Avez-vous déjà reçu une formation sur le FANOME ? oui/non
-Si oui, quand remonte la dernière formation ?
-Est-ce que vous avez une autre occupation que celle du FANOME ? oui/non
-Recevez –vous régulièrement votre salaire ? oui/non
-Quelles sont votre responsabilité dans la gestion de la pharmacie du CSB ?
-Combien de fois par semaine venez –vous au CSB ?
-Est-ce que vous êtes motivé de votre travail ? oui/non
- Est-ce qu’on supervise votre travail ? oui/non
-Est-ce que vous êtes satisfait de l’existence de médicaments au niveau du CSB ?
-Si non, que voulez vous améliorer ?
-Est-ce que les formules de commande de médicaments sont conformes aux besoins des
CSB ?
-Sinon, quelles sont vos suggestions ?
 ANNEXES 2

LISTE DES MEDICAMENTS TRACEURS (MT)

- Aminophylline cp 100mg,
- Amoxicilline gel 500mg,
- Chlorphéniramine cp 4mg
- Cotrimoxazole cp 480mg
- Chloroquine cp 160 mg
- Fer Acide Folique
- Furosémide cp 40mg
- Gentamicine inj 80mg
- Ibuprofène cp 200mg
- Mébendazole cp 100mg
- Métoclopramide cp 10mg
- Paracétamol cp 500mg
- Pénicilline G inj 1MUI
- Phénobarbital cp 5mg
- SRO sachet
- Vitamine A capsule
ANNEXES 3
 ANNEXES 4

Le Bureau du Service de Santé et du planning familial de District Antsirabe (SSD)

La PhaGDis se trouve dans cette même enceinte

BIBLIOGRAPHIE
 BIBLIOGRAPHIE

1 OMS. Objéctifs du Millénaire pour le Développement pour la Santé. OMS, 2009 : 5

2 OMS. Stratégie pharmaceutique de l’OMS, Les pays en première ligne 2004-2007.

OMS, 2009 : 3

3 OMS. Guides pour la formulation, la mise en œuvre, le suivi et l’évaluation des

politiques pharmaceutiques. OMS, 2004 : 1-45

4 Ministère de la Santé. 3ème évolution stratégique de la santé pour tous d’ici l’an 2000.

Min San, 1990 : 1-40

5 Ministère de la Santé. Politique Nationale de la Santé à Madagascar. Min San, 2004 :

01-50

6 Ministère de la Santé. Politique pharmaceutique malgache. Min San, 2009 : 2

7 Ministère de la Santé. Politique Nationale de la Santé à Madagascar. Min San,

2005 : 1- 55

8 Peter O. Accès aux médicaments à Madagascar. Antananarivo: Mémoire DES

Médecine INSPC 2006 : 41

9 Monekosso G L. La gestion sanitaire au niveau du District (directives de mise en

œuvre). Bureau régional pour l’Afrique Brazzaville : Mérier, 1994 : 20

10 Ministère de la Santé. Compte rendu de réunion sur le groupe de travail PhaGDis.

Madagascar : SAN/SG/DDDS, 2000 ; 57

11 Rolf K. Le système de santé de district : Expériences et perspectives pour l’Afrique.

Harare : Helmut, 2000 ; 8 : 10
12 Direction Régionale Antsirabe. Formation Germe (Gérez mieux votre entreprise).
Direction Régionale Antsirabe, 2000 : 1-30

13 Institut Universitaire d’Etudes du Développement. Bien gérer les médicaments.

Genève : Sciences for health, 1998 : 11

14 OMS. Revue Internationale de Développement Sanitaire. OMS, 1995 : 1-38

15 Jancloes M F. La pharmacie. Marckville : Martin Louvre, 1994 : 79

16 Ministère de la Santé. Curriculum de formation en gestion des médicaments destiné

aux dispensateurs et agents de santé des CSB et CHD I. Madagascar : Min San, 2000 ;
2:1

17 Zafindraporaka R M. Facteurs déterminant la performance du service des formations

sanitaires publiques de la région Antsinanana. Antananarivo : Mémoire DES
Médecine INSPC, 2008 : 51

18 OMS. Accès équitable aux Médicaments Essentiels. OMS, 2004 :1- 48

19 Somda C. Evaluation du système logistique de gestion des Médicaments Essentiels

Génériques dans la commune de Kpomassè. Bénin : Mémoire de Santé Publique
Alfred Comlan, 2006 :23

20 OMS. Accessibilité des Médicaments Essentiels en Afrique. OMS, 2009:5

21 Randrianarivelo S. Fonctionnalité de la PFU dans le district sanitaire de Maintirano.

Antananarivo : Mémoire DES Médecine INSPC, 2010 :47

22 Berthoud S. Reflexion au sujet de la prescription médicale. Gabon : Keener, 2001:74

23 Ranaivoarimanana P. Analyse du système d’approvisionnement en médicaments
essentiels dans le SSD d’Ambatolampy. Antananarivo : Mémoire DES médecine
INSPC, 2002: 38

24 Rabenirina M. La PhaGDis de Belo sur Tsiribihina : les sept années de fonctionnalité.

Antananarivo : Mémoire DES médecine INSPC, 2009: 45

25 Commeyras C. et coll. Etude de l’accessibilité et des déterminants de recours aux soins

et aux médicaments pour les populations du Cameroun. Cameroun : Lefort, 2004: 42

26 Diawara A. et coll. Pratiques de prescription dans les centres de santé communautaire

(CSCOM) et utilisation des médicaments par les populations. Mali : John Libbey
Eurotex, 2007 : 61
 VELIRANO

« Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy, sy ireo

mpiara-nianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity ary eto anoloan’ny
sarin’i HIPPOCRATE,

Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika

hitandrovana ny voninahitra sy ny fahamarinana eto am-panatontosana ny raharaham-
pitsaboana.

Hotsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza
aho mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.

Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny

masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy
avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamorana famitan-
keloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-

javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy

hahazo mampiasa ny fahalalàko ho enti-manohitra ny lalan’ny maha-olona aho na dia
vozonana aza.

Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho ka hampita amin’ny

taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.

Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano

nataoko .

Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha

mivadika amin’izany. »
 PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE
Le Président de Thèse
Signé : Professeur RANDRIANARIMANANA Vahiniarison Dieudonné

VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine D’Antananarivo
Signé: Professeur RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa
Last name and first name: RARIVOHARISOA Malala Sehenomanana

Title of the thesis: EVALUATION OF THE FUNCTIONNALITY OF THE

PHARMACY WHOLESALER IN SANITARY’S DISTRICT
OF ANTSIRABE I
Heading: Public Health
Number of pages: 54 Number of references: 26
Number of figures: 12 Number of charts: 23

SUMMARY
Access to Essential Drugs remains one of the main issues of public health over
the world for instance in developing country such as Madagascar. The objective of the
chosen topic was to evaluate the performance of Pharmacy wholesaler of the district of
Antsirabe I through the achievement of these missions. The study was realized by
exploiting the data of the files at the Pharmacy wholesaler of District, the pharmacy
with community management and at the District health service followed by the
investigations within the actors of these services. When the evaluation is done, the
availability, the distribution of the medicine and financial accessibility at the Pharmacy
wholesaler of District of Antsirabe was generally satisfactory even if there were more
problems based on the non reliability of the minimum stock at the pharmacy, the lack of
motivation of some actors and capacity insufficient of some actors for the management
of the medicines.
For improvement, suggestions were have been brought such as the way of purchasing at
the pharmacy wholesaler, actors motivations. A new training direction should be also
continued.

Key words: essentials medicines, Pharmacy wholesaler of the district, management,

purchasing, FANOME

Director of Thesis: Professor RANDRIANARIMANANA Vahiniarison

Dieudonné
Reporter of Thesis: Doctor RARIVOHARILALA Esther

Address of the author : lot 0910 F 116 Mahafaly Antsirabe

Nom et prénoms : RARIVOHARISOA Malala Sehenomanana
Titre de la thèse : EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DE LA PHAGDIS
DANS LE DISTRICT SANITAIRE D’ANTSIRABE I
Rubrique : Santé Publique

Nombre de pages : 54 Nombre de références bibliographiques: 26

Nombre de figure : 12 Nombre de tableaux : 23

RESUME

L’accessibilité aux médicaments essentiels (ME) demeure un des problèmes

majeurs au niveau mondial surtout dans les pays en voie de développement tel que
Madagascar. L’objectif général de l’étude vise à évaluer la performance de la PhaGDis
à travers l’accomplissement de ses missions. Il s’agit d’une étude évaluative,
transversale rétrospective. Un dépouillement des données au niveau de la PhaGDis, des
FANOME, du personnel du SSD et une enquête auprès des acteurs ont été effectués.
Les études effectuées ont permis de résumer que la disponibilité, la distribution des
ME et l’accessibilité financière de la PhaGDis sont généralement satisfaisantes malgré
quelques problèmes dégagés basés sur la non fiabilité du stock minimum de la PhaGDis,
la non motivation de quelques acteurs et l’insuffisance de capacité de certains acteurs
sur la gestion de médicaments.
Pour une amélioration, quelques suggestions ont été apportées, axées sur la
révision de la modalité de commande de médicaments au niveau de la PhaGDis, la
motivation des acteurs (salariale, mobiliers et matériels nécessaires) pour obtenir de
meilleurs résultats, et sur l’augmentation des recyclages de ces acteurs sur l’estimation
des besoins en médicaments et leur gestion.

Mots clés : Médicaments Essentiels, PhaGDis, gestion, approvisionnement,

FANOME
Directeur de Thèse : Professeur RANDRIANARIMANANA Vahiniarison Dieudonné
Rapporteur : Docteur RARIVOHARILALA Esther
Adresse de l’auteur : lot 0910 F 116 Mahafaly Antsirabe