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ÀBénédicteNadaud,Coachéclectique
 Tabledesmatières

Avant-propos 13
Préambule.Lapremièrerencontre 15
Ques’est-ilpasséavantlapremièreconsultation? 15
Lapremièreconsultation 17
Etlessuivantes 18

PARTIE1
FONDEMENTSDELACLINIQUE
1TDAH:définitionetcontroverses 23
Quecachecetacronyme? 23
TDAH,dequoiparle-t-on:lescritèresduDSM5 24
LeTDAHenchiffres 27
Prévalence(nombredesujetsprésentantunTDAHexpriméenpourcentagedela
populationgénérale) 27
ÉvolutiondesprescriptionsdeméthylphénidateenFrance 28
 LemarchédesmédicamentspourleTDAH 29
ControversesautourduTDAH:unfait,troishypothèses,
uneconclusionprovisoire 29
Hypothèsedel’existenced’unepathologiemédicaleneuro-développementale 30

Hypothèse«épidémique» 30

Hypothèse«conceptuelle» 31

Enguisedeconclusionprovisoire 32

Bibliographie 33
2ModèlesetNeurosciences 35
Lespremiersmodèlesneuropsychologiques:inhibition
comportementale,fonctionsexécutives,aversiondudélai
36
ModèledeBarkley(1997).Ledéficitdel’inhibitionderéponse 36
ModèledeBrown(2000).Importancedel’étayageetdesadaptations.Variabilité
37
LimitesdespremiersmodèlesdeBarkleyetdeBrown 37
Modèledel’AversionduDélaideSonuga-Barke(2002) 38
Versdesmodèlesàplusieursvoies
deplusenpluscomplexes 40
ModèleàDeuxVoiesdeSonuga-Barke(2003) 40

Ladécouvertedumodepardéfaut:versdesmodèlesàtroisvoiesetau-delà 40
Lesavatarsdel’hypothèsedopaminergique 41
Hypothèsed’undéficitendopamine 41
Invalidationdel’hypothèsed’undéficitendopaminedanslestriatumchezlessujets
TDAH 42
Pourmieuxcomprendrequecen’estpassimple 43
Bibliographie 45
3Fonctionsexécutives:comprendrel’impact
deleursdéfaillancespourmettreenplacedesstratégiesadaptées
49
Définitionetrôledesfonctionsexécutives 49
Fonctionsexécutivesetdéficitd’inhibitionderéponse
51
Comprendrelatraductioncliniquedesdifficultés
exécutives 52
Mémoiredetravail 53

Perceptiondutemps 57

Mémoireprospective 60

Régulationémotionnelle 62

Auto-activation 63

Évaluationprospectiveetrétrospective 66

Bibliographie 68

4ÉvaluationcliniqueduTDAHdel’adulte 71
RecueildesélémentsenfaveurdudiagnosticdeTDAH
71
Histoirefamiliale 71

Développementjusqu’àlafindelamaternelle 72

Évaluationduparcoursscolaire 72

Étudessupérieures 74

Évaluationduparcoursàl’âgeadulte 75

Conduiteautomobile 75

Retentissementdanslaviequotidienne 76

Observation 77

Entretienstructuré 77
 Recueilsystématiquedesélémentspermettant
undiagnosticdifférentielenprenantgardeànosbiais
cognitifs 77
Prendregardeànosbiaiscognitifs 78

Évaluationsystématique 80

Bibliographie 81

PARTIE2
ASPECTSTHÉRAPEUTIQUES
Préambule:Aspectspratiques 85

5TDAHdel’adulteetmédicaments 87
Premièreétape:dé-prescrire 87
Prenez-vousdesmédicaments? 87

Reconnaîtrelessédatifsplusoumoinscachés 88

Dé-prescrireprudemment 88

Placedestraitementspsychostimulants 90
Letraitementest-ilreconnucommeefficaceparlacommunautéetlalittérature
scientifique? 91
Combiendetempsleseffetsd’untraitementamphétaminiquesemaintiennent-ilschez
l’adulte? 94
Quelssontlesrisqueschezl’adulted’uneexpositionprolongéeàuntraitementpar
méthylphénidate? 96
Commentarrêteruntraitementparméthylphénidatechez
lejeuneadulte? 104
Bibliographie 105

6Psychoéducation 109
Lapsychoéducationestlapremièreétapedutraitement
duTDAH 109
 Aspectspédagogiques 110
Internet,unesourced’informationprivilégiée 110
LaCliniqueduTDAH 112
LesprincipauxmodèlesduTDAH 112
Lespossibilitésthérapeutiques 113
Aspectsémotionnels 114
Aspectscomportementaux 114
Modalitéspratiques 115
Bibliographie 116

7Thérapiescomportementalesetcognitives:quelniveau
depreuve? 117
Lespionniers 117
Preuvesdel’efficacitédesTCCenassociation
autraitementmédicamenteuxdansleTDAHdel’adulte
118
Évaluationdel’efficacitédesTCCdansleTDAH
del’adulteversustraitementmédicamenteux:
despremiersrésultatspositifs 119
Onsautesansfilet 119

Lespremièresétudescontrôlées 119

QuelavenirpourlesTCCdansleTDAHdel’adulte? 120

Bibliographie 121

8Lesprogrammesetmanuelsderéférence 123
ProgrammedeSafren:lamaîtriseduTDAHchezl’adulte
123
Déroulementdesséances 124

Lesmodules 124
 ProgrammedeSolanto:Cognitive-behavioraltherapyfor
adultADHD:Targetingexecutivedysfunction 125
Déroulementdesséances 125

Détailduprogramme 126

ProgrammedeYoung-Bramham:Cognitive-behavioural
therapyforADHDinadolescentsandadults:A
psychologicalguidetopractice 126
Déroulementdesséances 127

Lesmodules 127

LemanueldeRostainetRamsey:Cognitive-behavioral
therapyforadultADHD:Anintegrativepsychosocialand
medicalapproach 128
Bibliographie 128

9Mécanismesdechangement 129
Augmenterlestempsd’arrêt 129
Soulagerlesfonctionsexécutives 130
Soulagerlamémoiredetravail 130

Diminuerlesréactivationscoûteuses 130

Soutenirlesphasesdel’action 131
Lesphasesdel’action 131

Stratégiesdesoutiendesphasesdel’action 133

Résumé 136

Traitementdescomorbidités 140
Améliorerl’estimedesoi 140
Bibliographie 141

10Commentmenerl’analysefonctionnelle? 145
 Grilled’analysefonctionnelle 145
Examenduproblèmespécifique 145

Clarificationdelasituationproblème 146

Analysemotivationnelle 146

Analysedéveloppementale 147

Analysedel’autocontrôle 147

Analysedesrelationssociales 147

Commentévaluerlagestiondutemps? 148
Lepatienta-t-ilrecoursdefaçonhabituelleàdesoutilsd’évaluationexternedu
temps? 148
149
Commentétabliretutiliserunjournaldetemps?

Commentévaluerlesstratégiesmisesenplace? 155

Commentévaluerl’organisationdel’espacedevie? 156
Commentaborderlescomorbidités? 159
Outild’évaluationstandardisée 159
Bibliographie 162

11Commentconstruirelecontratthérapeutique? 165
Caractéristiquesducontratthérapeutique 165
Lecontratthérapeutiqueseconstruitàpartird’une
représentationcommunedesdifficultésliéesauTDAH
165
Troisparticularitésducontratthérapeutiquedansle
TDAHdel’adulte 166
L’aménagementducadredevie 166

L’organisationetlagestiondutemps 166

Lesuividesprojets 167

12Mettreenplaceunenvironnementadapté 169
 Illustrationàpartird’unexemple:ladouche 169
Réaménagerlesespacesdeviepar«zone» 172
Principesgénérauxdel’organisationd’unezonefonctionnelle(courrier,cuisine,
toilette,travail,espacedédiéàunloisir…) 172
Exemples 174
Adopterunehygiènedevieminimaliste 177
Autrespistes 179
Bibliographie 179
13Travaillerl’organisationetlagestiondutemps 181
Commentcommencer?Prendreconscience
desesdifficultés 181
Commentlafaçondegérervotretempsgêne-t-ellelaréalisationdevosobjectifs?
182
Quelimpactontlesobjectifsnonatteintsdufaitd’unemauvaisegestiondutempssur
votreviequotidienne? 182
Avez-voustrouvédesstratégiespourfairefaceàcesdifficultés? 183
Illustrationpratique 183
Améliorerlaconsciencedutemps 185
Exercicesd’estimationdutempsconsacréàuneactiondelaviequotidienne 185
Apprendreàutiliserlejournaldetemps 186
Accepterleportpermanentd’unoutildemesureexternedutemps 187
Apprendreàutiliserunagendaplanningetdeslistesde
tâches 187
Choisirunagenda 187

Accepterd’utiliserl’agenda 189

Apprendreàutiliserleslistesdetâches 190

Apprendreàutiliserdesstratégiesdeplanificationetde
résolutiondeproblèmesefficaces 202
 Séquençage 202
Priorisation 202
Résolutiondeproblèmes 203
Bibliographie 205
14Travaillerlesuividesprojets 207
Laphasepré-décisionnelle 207
Laphasedécisionnelle 209
Laphasepré-actionnelle 211
Laphaseactionnelle 214
Laphasepost-actionnelle 220
Bibliographie 221
15Quandetcommentutiliserdesinterventionscognitives? 223
Rappel 223
Attention:troispointsclefànepasperdredevue 224
Utiliserlesinterventionscognitivesclassiqueslorsque
descognitionsdépressivesouanxieusesinterfèrentavec
lamiseenplacedemodificationscomportementales 226
Quandutiliserlesinterventionscognitivesclassiques? 226
Commentutiliserlesinterventionscognitivesclassiques?Illustrationclinique:
séanceslibrementadaptéesduprogrammedeMarySolanto 226
Utiliserdesinterventionscognitivesspécifiqueslorsque
desévitementscognitifsàvaleurpositiveinterfèrent
aveclamiseenplacedenouvellesstratégies 235
Évolutiondesbiaispositifsdel’enfantàl’adulte 236
Propositiond’unecompréhensiondesbiaispositifsauseindesmodèlesduTDAH
237
Commentrepéreretabordercesévitements 238
 LesprogrammesdepleineconsciencedansleTDAHde
l’adulte 241
Bibliographie 241
16Quandlapsychothérapienesuffitpas:lesinterventions
psychosociales 245
Aménagementsdupostedetravail 245
Aménagementsdesétudes 246
Accompagnementversunemploiadapté 246

Conclusion 247
 Avant-propos

E TDAH DE L’ADULTE n’est pas encore enseigné à la faculté. Les
L praticiens, médecins, psychiatres, psychologues sont souvent assez
perplexesdevantcetroublequ’ilsconnaissentmal:quefairedevantun
patient qui présente tous les critères pour ce diagnostic, existe-t-il un
traitement médicamenteux efficace et relativement sûr, d’autres
stratégiesthérapeutiquessont-ellespossibles?
Cet ouvrage a pourobjectif decontribuer àune meilleureconnaissance
delacliniqueduTDAH,au-delàdesadéfinitionparlescritèresduDSM
et surtout à une meilleure compréhension de la nature des difficultés
auxquellesseheurtentlespatientsTDAHadultes.
Nous espérons qu’après sa lecture, les cliniciens auront acquis des
stratégiesthérapeutiquesefficacespouraiderleurspatients.
 Préambule
Lapremièrerencontre

QUES’EST-ILPASSÉAVANTLAPREMIÈRECONSULTATION?
Lesadultesquiconsultentpourévaluationd’unTDAHontdéjàeuaccès
à une information abondante via Internet, les réseaux sociaux, les
associations de patients, les sites en lien avec l’industrie
pharmaceutique.
Très rapidement, l’adulte qui cherche sur Internet des informations sur
les difficultés d’attention, l’impulsivité, la procrastination, mais aussi sur
l’anxiété,ladépression,lestroublesdusommeil…seraorientéversdes
sitesoùilluiseraproposéunquizz.
Souffrez-vousdeTDAH?Lesquestionsci-dessouspeuventvousaiderà
lesavoir.
L’internauteserainvitéàrépondreàuncertainnombredequestions(en
général6)adaptéesdescritèresduDSM.Onluidemanderaparexemple
dedireàquellefréquenceilluiarrived’avoirdesdifficultésàterminerun
projet, ou à quelle fréquence il remet à plus tard les tâches demandant
beaucoup de réflexion. (Les cases quelquefois, souvent et très souvent
sontombrées.)
Si en répondant aux six questions l’internaute coche au moins quatre
cases ombrées et clique sur valider, le résultat s’affiche : Vous avez
probablementunTDAH,parlez-enviteàvotremédecin.
Faites le test : ici http://www.concerta.net/adult/about-adhd-adhd-
symptom-assessment-screener.html

Àvotreavis,leschercheursquiutilisentcequestionnairepourdesétudesépidémiologiques
seservent-ilsd’uneversionoùlescasesquirapportentdespointssontombrées?
 Peut-on se contenter de ce niveau de précision pour définir la fréquence d’un
comportement?

Certains bricolent leur propre test : vous pouvez aussi cliquer ici :
http://www.leretourdeszappeurs.com/zaptest/zaptest-femme/
Différents liens permettent à l’issue de ces questionnaires d’accéder à
des documentset vidéos délivrant desinformations sur leTDAHetdes
messagesaffirmantl’efficacitéetl’innocuitédespsychostimulants.
L’adultepourraensuites’orienterversdesassociationsdepatients,des
groupesdediscussionsoùiltrouveraunsoutienchaleureuxetefficace.
Sur les différents sites associatifs ou en lien avec l’industrie
pharmaceutique,le futur patient est invité à préparer soigneusement sa
première consultation. Là par exemple :
http://www.vyvanse.com/en/doctor-discussion-guide-for-adults-
with-adhd
Illuiseraexplicitementditquecommeletempsdeconsultationestcourt,
il faut qu’il l’optimise. Pour cela, l’internaute est informé des questions
que le praticien est censé lui poser, il lui est conseillé de préparer ses
réponsesetdelesimprimerafindenepaslesoublier.
C’est fort de cette nouvelle appartenance à un groupe, que l’internaute
devenuvotrepatientparviendraenfinàlaportedevotrebureau,anxieux
desavoirsiouiounonvousallezavoirassezdetempspourvaliderson
diagnostic. Il a apporté avec lui de très nombreux questionnaires
soigneusement remplis et a préparé la liste des symptômes dont il ne
doitpasoublierdevousparler.
Ceparcoursincontournablecomportebiensûrdesaspectspositifsmais
esttrèssouventàl’origined’embûcheslorsdespremièresconsultations.

ReprésentationsduTDAHchezlepatientadultepouvant
interféreravecl’évaluation
● Trèsbonnesconnaissancesparlepatientdel’ensembledescritèresetdeséchellesde
TDAH.
● Par le biais des différents réseaux : sentiment d’appartenance à une communauté
(TDAH versus Moldus, chasseurs cueilleurs versus sédentaires, zappeurs versus
laborieux,associationdepatients…)quiapporteunsoutienimportant.
● Convictiond’avoir(enfin!)trouvéuneexplicationàl’ensembledesesdifficultés.
 ● Représentation de l’ensemble des difficultés comme une particularité neuro-
développementaletotalementhorsd’atteintedetoutepossibilitédemodificationparun
processusd’ordrepsychothérapeutique.
● ReprésentationsimplifiéeduTDAHcommeundéficitenneurotransmetteurqu’ilsuffira
decompenserparuntraitementmédicamenteux.
● Attented’unesolutionimmédiateengénéralmédicamenteuse,lesdifférentsréseauxet
associations présentant les psychostimulants comme le traitement étiologique du
TDAH,traitementefficaceetsansrisquemajeurvoiremêmecommetestdiagnostique.
● Connaissancestrèsrégulièrementactualiséessansrecul:diffusionimmédiatedansles
réseaux des résultats préliminaires d’études diverses toujours accueillis avec
enthousiasme.

Il est fondamental pour le clinicien d’avoir en tête ces différentes
représentationsetattentes,afinàlafoisde:
● ne pas s’enfermer dans un raisonnement circulaire aboutissant
inexorablementà undiagnostic univoque deTDAH et trèssouvent à
une prescription médicamenteuse à partir de la liste des critères du
DSM5apportéeparlepatient;
● comprendre les enjeux du diagnostic de TDAH pour le patient et
savoirl’orienterversd’autrespistesdecompréhensionetdepriseen
comptedesesdifficultéssansquelepatientnesesenterejetéparle
thérapeuteouparlacommunautévirtuellequilesoutenait.

LAPREMIÈRECONSULTATION
Jules,21ans,étudiant
Jeviensvous voirpourfaire undiagnosticde TDAH.Jen’arrive pasàme concentrer,je
bougeaisbeaucoupquandj’étaispetit.
Voussavezqu’ilattendvosquestionsconformémentà«l’insight»quiluiaétédonnésur
votremodesupposéderéflexion.Voussavezqu’ilapréparésesréponses.
Il vous sort un premier questionnaire, puis des photocopies de ses bulletins scolaires du
lycée,oùilasurlignélesannotationstémoignantdebavardages,d’étourderies,de«peut
mieuxfaire»…
Vousnesavezriendesavienidesonhistoire,ilnevousenditrien,préoccupéqu’ilestde
bienutiliservotretempsetdevousconvaincre.
Vouslelaissezparler.
Detempsentempsressortentdesanglicismes,destournuresquinesontpascellesd’un
garçonoud’unefilledesonâge«jesuissurlabrèche»,«jesuispousséparunmoteur»,
directementcopié/colléduDSM.
Ilest surpris de votre silence et accélère. Sivous ne posez pas de questions, il va vous
fournirles réponsesqu’il a préparées.Vous apprendrezqu’il aun petit cousintraité pour
 TDAH, que oui, il a bien toujours été comme cela, qu’il a rencontré d’autres personnes
comme lui, qu’il a beaucoup lu et que tout concorde, qu’on lui a dit que vous êtes
spécialiste,c’estpourcelaqu’ilvientvousvoirvous.Qu’ilattendceladepuislongtempset
quecetteconsultationestvitalepourluicarlesexamenssontlasemaineprochaine.
Vousneditestoujoursrien.Ils’arrête.
– «Alors?Jelesuisoupas?»
– «Vousêtesquoi?»
– «TDAH!»
Vous:«Jenesaispas.»
Jules:«Vousêtesspécialiste,jeveuxbienpasserd’autrestests(parceque,commevous
êtesdans un service universitaire, avant de vous voir, votre patienta passé une batterie
d’échellessurordinateur,échellesqu’ilconnaîtparfaitement).»
Vous, vous êtes un peu ennuyé, vous ne savez pas comment transformer cette non-
rencontre en quelque chose qui ait un peu de sens. L’heure que vous aviez prévue de
consacrer à ce nouveau patient arrive à sa fin, vous savez que votre prochain patient
s’impatiente.Alorsvousluiditesquevousneleconnaissezpasencoreassezbien,luiilne
saitplustropquoivousdirecariladittoutcequ’ilavaitpréparé,ilnesaitpascequevous
pensezetvous,vousnepensezpasgrand-chose.
Ilvousdemandelesrésultatsdeses«tests»,vous lesluimontrezetvousluiexpliquez
que ces échelles servent pour une recherche éventuelle, mais que lui ne peut pas se
résumerà ceséchelles qui nerendent pascompte de sacomplexité, deson histoire,de
sesdésirsetques’ilestd’accordvousaimeriezbienlerevoir.

Voilà,c’estdevenusouventcommeçalapremièreconsultation,vousn’y
pouvezrien.
Vous pouvez être désarçonné,il sait beaucoup de choses sur le TDAH
cet étudiant, parfois il a même lu des articles que vous ne connaissez
pas, il a peut-être rencontré certains de vos patients sur les réseaux
sociauxouauseind’uneassociationdepatientsetvous,vousnesavez
toujours pas s’il a ou non un TDAH, vous avez par contre tous les
critèresduDSMenmainetendoubledansledossier.

ETLESSUIVANTES
Àcestade,l’objectifprincipalestdecomprendrelesensdelademande
d’évaluationpourlepatient.
Cette question ne pourra parfois être éclaircie qu’après plusieurs
entretiens qui doivent permettre d’apporter des réponses aux questions
suivantes:
– Pourquoilepatienta-t-ildécidédedemanderdel’aideàcemoment-là
desavie?
– Quels facteurs professionnels, affectifs, somatiques peuvent
contribuerauxdifficultésressentiesparlepatient?
– Existe-t-iluneruptureparrapportaufonctionnementantérieur?
– Comment le patient a-t-il été amené à penser qu’il avait un TDAH ?
Est-ce une démarche personnelle (un auto-diagnostic à partir de
lectures)oubienvient-ilconsultersouslapressiondesesparentsou
desonconjoint(danscecasilpeutexisterunbiaisdesous-évaluation
dessymptômes)?
– Quelles représentations le patient a-t-il du TDAH ? Quel est pour lui
l’intérêtdecediagnosticàcemoment-làdesavie?
– Comment peut-il décrire précisément et concrètement ses difficultés
danslaviedetouslesjours?Quellesdémarchesontétéeffectuées
pourtenterdetrouverunesolutionàcesdifficultés,quellesstratégies
lepatienta-t-ilessayédemettreenplace?Avecquelrésultat?
– Sur quels éléments positifs le patient peut-il s’appuyer, quelles sont
sesforces,dequelentouragedispose-t-il?
– Etsifinalementlesdifficultésdécritesn’étaientpasmieuxexpliquées
parundiagnosticdeTDAH,quepourraitressentirlepatient?
Ces premiers entretiens, préalables à l’évaluation proprement dite,
doivent permettre à la fois au patient et au thérapeute de ne pas se
focaliserdefaçoncirculairesurlediagnosticdeTDAH.
D’autres éléments de votre vie vous préoccupent-ils actuellement ? Ce
questionnementdevra sous différentes formes être présent à l’esprit du
thérapeuteetrépétéaucoursdecespremiersentretiens.
L’incapacitédepenser,deseconcentrer,des’investirdefaçonefficace
quiestaucœurdesplaintesformuléesparlepatientapparaîtrasouvent
comme transitoire, en lien avec une situation anxiogène, un évitement
cognitif, une impasse affective que seul un questionnement répété et
ouvertpermettradefaireaffleurer.
Parmi ces situations amenant àune incapacitétransitoire de penséeet
de façonbien sûr nonexhaustive, les entretiens d’évaluationaprès des
premières consultations semblables à celles de Jules présentées plus
hautontpermisdemettreenévidencediversessituationsinduisantune
formedesidérationoud’évitementcognitif.
 Exemplesdesituationsquin’ontpuêtreabordéesqu’après
plusieursentretienschezdespatientsconsultantpourTDAHet
n’ayantpasdeTDAH
● Divorcedesparents.
● Découverted’uneorientationsexuelledifficileàassumer.
● Études amenant à une rupture totale avec la culture familiale. Impossibilité de nouer
des relations avec des collègues sans trahir les valeurs familiales et s’exposer à une
exclusion.
● Découverted’unsecretfamilial(liaisond’unparent,filiation…).
● Études choisies pour être conforme au désir des parents qui y ont investi beaucoup
d’argent.Prisedeconsciencedel’absenced’intérêt.Sensationd’impasse.
● Liaisonpersonnelleimpensable.
● Dépressionnondiagnostiquéed’unconjoint.
● Maladiegraved’unparent.
● Arrêtdel’activitéprofessionnelle(retraite,sentimentdeperted’identité).

Iln’estpasrarequecesentretienspréliminairesneconduisentlepatient
àprendreconsciencequesesdifficultésactuellessonttrèsprobablement
mieuxexpliquéesparuneautreproblématiquequ’ilpourraêtreamenéà
explorerdifféremment.
Une approche clinique ouverte, une définition précise des difficultés au
sein de leur contexte doit permettre de comprendre pourquoi le patient
adulteconsulteaujourd’hui.
C’est au cours de ces entretiens préliminaires essentiellement ouverts
que les objectifs spécifiques de l’évaluation pourront être clarifiés et
formulés au patient. La phase d’évaluation proprement dite plus
structuréepourraalorsetalorsseulementdébuter.

L’utilisationdescritèresetclassificationsfaitpartieduprocessusdediagnosticmais
nerésumepaslediagnostic.
 Partie1

Fondementsdelaclinique
 Chapitre1

TDAH:définitionetcontroverses

QUECACHECETACRONYME?
Trouble:traductiondutermeaméricain«Disorder».
Déficit:nousverronsqu’ils’agitsouventplusd’unfonctionnementdifférentqued’undéficit.
Attention : ce trouble affecte les capacités attentionnelles mais s’agit-il d’un déficit de
l’attentionoudelarégulationdel’attention?
H avec ou sans Hyperactivité motrice. Chez l’adulte l’hyperactivité motrice est rarement
invalidante.

Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux ou DSM
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) est un texte de
référence décrivant et classifiant les troubles mentaux. Il est utilisé
internationalement. Il existe une autre classification, la CIM
(Classificationinternationaledesmaladies)encoursderévision,dontle
contenuesttrèsproche.
Cesclassificationssontrégulièrementréactualisées.Publiéenmai2013,
le DSM 5 remplace la version précédente (DSM IV-R) et fournit de
nouveauxcritèrespourlediagnosticduTDAHdel’adulte.
Il est important de préciser dès maintenant que ces critères ont été
initialement définis pour permettre aux chercheurs d’avoir une base de
discussioncommune.Ilsreflètentlafaçondontleschercheursdécrivent,
regroupentlessymptômesetdoncconceptualisentleursujetd’étudeen
2016.

L’application systématique de critères pensés et définis pour la recherche au
dépistage,au diagnosticet à la définitionde prises en chargesindividuelles est une
perversiondeleurfonctioninitiale.

QUANDL’HISTOIREDESMALADIESPSYCHIATRIQUES
APPELLEÀLAMODESTIE

La façon de concevoir les maladies dépend non seulement des connaissances mais aussi
desidéologiesdominantesdel’époque.Enpsychiatrie,lesniveauxdepreuvesscientifiques
sont très faibles et du fait de la faiblesse des éléments de validité interne et externe des
concepts, ceux-ci sont encore plus qu’ailleurs en médecine étroitement liés à des facteurs
culturelsousociétaux.
C’est ainsi que par exemple l’hystérie (qui est un concept encore communément utilisé en
France pour décrire certaines manifestations et penser la clinique et l’approche
thérapeutique) a disparu du DSM, ce concept n’étant plus utilisé par les chercheurs. La
Psychose Hallucinatoire Chronique chère à nos maîtres dans les années 1950 n’est plus
qu’unsouvenirfleuri.
La Drapétomania (trouble du comportement qui poussait les esclaves à fuguer) a disparu
avec l’abolition de l’esclavage. L’homosexualité est restée un diagnostic valide en France
jusqu’en1992danslaClassificationinternationaledesmaladiesdel’OrganisationMondiale
delaSanté.
Il est donc nécessaire de garder en tête ces exemples, de tenter (même si c’est presque
impossible) de ne pas céder à l’évidence réductrice du concept et de rester le plus près
possibledeladescriptionclinique.

TDAH,DEQUOIPARLE-T-ON:LESCRITÈRESDUDSM5
La caractéristique essentielle du TDAH est un mode persistant d’inattention et/ou
d’hyperactivitéimpulsivitéquiinterfèreaveclefonctionnementouledéveloppement.
LeTDAHestconçucommeuntroubledudéveloppement.Pourportercediagnostic,ilfaut
doncqueplusieurssymptômesaientétéprésentsdèsl’enfance.
Lesmanifestationsdutroubledoiventêtreprésentesdansplusd’uncontexte(ex:autravail
etàlamaisonet/oudanslesactivitésdeloisir).

LescritèresduDSM5pourlediagnosticduTDAHdel’adulte
Les critères A, B, C, D, E doivent être remplis pour pouvoir poser le
diagnostic.
A. Un mode persistant d’inattention et/ou d’hyperactivité-impulsivité qui
interfère avec le fonctionnement ou le développement, tel que
caractérisépar(1)et/ou(2)(voirtableausuivant):
1) Inattention : Cinq (ou plus) des symptômes suivants ont persisté
pendantaumoins6moisàundegréquinecorrespondpasauniveau
dedéveloppementetquiadeseffetsnégatifsdirectssurlesactivités
socialesetacadémiques/professionnelles.
Remarque : les symptômes ne sont pas seulement la manifestation
d’uncomportementd’opposition,d’unedéfiance,d'unehostilité,oude
l’incompréhensiondetâchesoud’instructions.
2) Hyperactivitéetimpulsivité:Cinq(ouplus)dessymptômessuivants
ontpersistépendantaumoins6 mois,àundegréqui necorrespond
pasauniveaudedéveloppementetquiaunimpactnégatifdirectsur
lesactivitéssocialesetacadémiques/professionnelles.
Remarque : les symptômes ne sont pas seulement la manifestation
d’uncomportementd’opposition,d’unedéfiance,d'unehostilité,oude
l’incompréhension de tâches ou d’instructions. Pour les adolescents
les plus âgés et les adultes (17 ans et plus), 5 symptômes ou plus
sontexigés.
B. Plusieurs symptômes d’hyperactivité/impulsivité ou d’inattention
étaientprésentsavantl’âgede12ans.
C. Plusieurs des symptômes d’inattention ou d’hyperactivité/impulsivité
sontprésentsdans deuxsituationsou plus(ex :à lamaison, l’école,
ouautravail;avecdesamisoulafamille;dansd’autresactivités).
D. Il est clairement évident que les symptômes interfèrent avec, ou
réduisent la qualité du fonctionnement social, scolaire ou
professionnel.
E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’une
schizophrénieoud’unautretroublepsychotiqueetnesontpasmieux
expliqués par un autre trouble mental (ex : trouble thymique, trouble
anxieux,troubledissociatif,troubledelapersonnalité,intoxicationpar
unesubstanceousevraged'unesubstance).
Spécifications:
● Présentation combinée : les critères A1 (inattention) et A2
(hyperactivité-impulsivité)sontremplispourles6derniersmois.
● Présentation avec inattention prédominante : le critère A1 est rempli
pourles6derniersmoismaispaslecritèreA2.
● Présentationhyperactivité/impulsivité prédominante: le critère A2est
remplipourles6derniersmoismaispaslecritèreA1.

Les18«symptômes»


A1Symptômes Souventneparvientpasàprêterattentionauxdétailsoufait
d’Inattention:Cinq(ouplus) desfautesd’inattentiondanslesdevoirsscolaires,letravail
dessymptômessuivantsont oud’autresactivités(exemple:négligeououbliedesdétails,
persistépendantaumoins6 letravailn’estpasprécis).
moisàundegréquiades Souventadumalàsoutenirsonattentionsurdestâchesou
effetsnégatifsdirectssurles dansdesactivitésdeloisir(exemple:adumalàrester
activitéssociales, concentrédurantlescours,lesconversations,perdlefildela
académiquesou lecture).
professionnelles:
Remarque:lessymptômes Souventsemblenepasécouterquandonluiparle
nesontpasseulementla directement(exempleparaîtdistrait,ailleurs,danslalune,
manifestationd’un mêmeenl’absenced’unedistractionmanifeste).
comportementd’opposition, Souvent,neseconformepasauxconsignesetneparvient
d’unedéfiance,d'une pasàmeneràtermesesdevoirsscolaires,sestâches
hostilité,oud’une domestiquesousesobligationsprofessionnelles(exemple:
incompréhensiondetâches abandonneunetâcheencours,avantdel’avoirterminé,
oud’instructions. s’éparpille,perdlefil).
Souventadumalàorganisersestravauxetsesactivités
(exemple:difficultésàgérerdestâchesdefaçon
séquentielle,àmaintenirunsystèmed’organisation;
désordonné;mauvaisegestiondutemps;neparvientpasà
respecterlesdélais,retardsfréquents).
Souventévite,aenaversion,ouaccomplitàcontrecœurles
tâchesnécessitantuneffortmentalsoutenu(exemple:le
travailscolaireoulesdevoirsàlamaison;pourles
adolescentsetlesadultes,préparerdesrapports,remplirdes
formulaires,revoirunlongarticle).
Souventperdlesobjetsnécessairesàsontravailouàses
activités(matérielscolaire,crayons,livres,outils,portefeuille,
clés,documents,lunettes,téléphone).
Souventestfacilementdistraitpardesstimuliexternes
(exemplebruits,conversations,stimulivisuels)Pourles
adolescentsetlesadultes,difficultésànepasselaisser
distraireparsesproprespenséessanslienaveclatâcheen
cours,passeducoqàl’âne.
 Adesoublisfréquentsdanslaviequotidienne(exemple:
pourlestâchesroutinièresnepassesouvenirdelatâcheen
coursouàfaire,oublierderappelerlesgens,oublierdefaire
unachat,oublierunrendez-vous,oublierdepayerdes
factures,dedéclarersesimpôts).

A2Hyperactivitéet Remuesouventlesmainsoulespiedsousetortillesurson
impulsivité:Cinq(ouplus) siège(exemplepianoteavecsesdoigts,tortillesescheveux,
dessymptômessuivantsont joueavecunstylo…).
persistépendantaumoins6 Quittesouventsonsiègedansdessituationsoùilest
mois,àundegréquine supposéresterassis(exemple:selèvedesaplaceen
correspondpasauniveaude classe,aubureauouàsontravail,oudansd’autressituations
développementetquiaun oùilesthabituelderesterassis).
impactnégatifdirectsurles
activitéssocialeset Souvent,courtougrimpepartout,danslessituationsoùcela
académiques/professionnelles. estinapproprié(chezlesadolescentsoulesadultes,celapeut
 selimiteràunsentimentd’agitationinterne,d’impatience
motriceinconfortable).
Àsouventdumalàsetenirtranquilledanslesjeuxoules
activitésdeloisir.
Estsouvent«surlabrèche»,ouagitcommes’ilétait«monté
surressorts»(exemple:sentimentd’inconfortmarquéencas
d’immobilitéprolongée,commeaurestaurant,aucinéma,en
réunion;Donnel’impressiond’êtrepressé,agité,difficileà
suivre.)
Souvent,parletrop.
Laissesouventéchapperlaréponseàunequestionquin’est
pasencoreentièrementposée(exemple:terminelesphrases
desesinterlocuteurs;nepeutattendresontourdansune
conversation).
Àsouventdumalàattendresontour(exemple:dansunefile
d'attente).
Interromptsouventlesautresouimposesaprésence
(exemple:faitirruptiondanslesconversations,lesjeuxoules
activités;peutcommenceràutiliserlesobjetsdesautres
sansleurautorisation).

Plusieurscentainesdecombinaisonssontpossiblesàpartirdecetteliste
desymptômes,dontilfautbienreconnaîtrelafaiblespécificité.

LETDAHENCHIFFRES
▶Prévalence(nombredesujetsprésentantunTDAH
expriméenpourcentagedelapopulationgénérale)
L’étude française la plus récente a été réalisée en 2014 dans la région
niçoise (Caci, 2014). Cette étude retrouve une prévalence en
populationgénéraleadultede 2,99%selonlescritèresduDSMIV.Le
résultatestcomparableàceuxretrouvésdansd’autrespopulationsdans
lemondeaveclamêmeméthode.
Lescritèresdiagnostiquesdu TDAHdel’adulteviennent d’êtremodifiés
avec la parution du DSM 5. Ces modifications vont entraîner une
augmentationimportantedelaprévalenceduTDAHdel’adulte(Batstra,
2012)puisquelescritèresensonttrèsélargis:
● l’âgededébutdestroublespassed’avant7ansàavant12ans;
● iln’estplusnécessairequelessymptômesaientétéinvalidantsavant
12ans;
● le nombre de symptômes nécessaires pour poser le diagnostic chez
l’adultepassede6à5;
● lestroublesduspectreautistiquenesontplusuncritèred’exclusion.

▶Évolutiondesprescriptionsdeméthylphénidate
enFrance
Le méthylphénidate est un traitement psychostimulant amphétaminique
quin’apasd’autorisationdemisesurlemarchédansleTDAHdel’adulte
mais est utilisé en France dans l’indication TDAH de l’enfant (voir le
chapitremédicamentsetTDAH).
L’AgenceNationaledeSécuritéduMédicament(ANSM)aconstatéune
forte augmentation des prescriptions de méthylphénidate entre 1996 et
2012.

Ce graphique montre l’évolution du nombre de doses thérapeutiques
quotidiennes par 1 000 habitants et par jour dans l’ensemble de la
population française. La dose thérapeutique quotidienne (Defined Daily
Dose – DDD) est une unité de mesure technique déterminée par
l’OrganisationMondialedelaSanté(OMS)auxfinsd’analysestatistique.
Elleestde30mgpourleméthylphénidate.
Le nombre de boîtes de méthylphénidate vendues sur une année est
passé de 26 000 en 1996, à 220 000 en 2005 et presque 494 000 en
2012.
Le pic de consommation observé en 2004 est contemporain du
lancement en France du Concerta (méthylphénidate à libération
prolongée).L’évolutiondelaconsommationdeméthylphénidateaprèsle
lancement du Quasym° (autre forme à libération prolongée) n’est pas
encorepubliée.
Il existe une corrélation entre le niveau de consommation de
méthylphénidate et les usages détournés du produit (marqués par des
abus, des dépendances, des phénomènes de sevrage). Cet
accroissement de détournements est évalué entre 2005 et 2009 à
+ 167 % en France.
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/8dd1277a3867155
Aux États-Unis, l’importance des détournements des psychostimulants
prescritsdansleTDAHacontraintlesagencessanitaires,lesuniversités
et les industriels à mener des campagnes d’informations communes.
http://www.cpamm.org/partners/

▶LemarchédesmédicamentspourleTDAH
● 2010:3855,6millionsdedollars.
● Prévisiondecroissanceannuelle:8%.
● Estimationen2018:7114,5millionsdedollars.
(GlobalData2011)

CONTROVERSESAUTOURDUTDAH:UNFAIT,
TROISHYPOTHÈSES,UNECONCLUSIONPROVISOIRE
UNFAIT

Comme en témoignent les chiffres précédents, en France comme dans tous les pays
développés, il existe une augmentation très importante des diagnostics de TDAH et de la
prescription de psychostimulants chez des sujets ayant reçu ce diagnostic. Plusieurs
hypothèsessontavancéespourexpliquercetteévolution.

▶Hypothèsedel’existenced’unepathologiemédicale
neuro-développementale
Pourcertains,cetteaugmentationpeutêtreexpliquéeparunemeilleure
reconnaissance d’une maladie qui a toujours existé mais qui jusque-là
étaitmalconnue.
Desdonnéesconvergentesvenantdedisciplinesdiversespermettentde
commencer à construire un modèle cohérent intégratif (génétiques,
épigénétiques, environnementaux, neurobiologiques,
neuropsychologiques, neurophysiologiques, imagerie) (Voir le chapitre
ModèlesetNeurosciences).
Le trouble est décrit comme ayant un retentissement lourd et un coût
important (abus de substances, emplois précaires, divorces, actes
délictuels,comorbidités,accidents).
Danscettehypothèse,lamaladieétantmieuxconnue,ilestlogiqueque
s’il existe un traitement médicamenteux efficace, les diagnostics et les
prescriptionsaugmentent.

▶Hypothèse«épidémique»
Pourd’autres,silesassociationsdesymptômesdécritesdansleDSM5
ont toujours existé, on assiste à une augmentation préoccupante des
enfants et des adultes présentant ce type de difficultés. Cette
augmentation est trop rapide pour être attribuée à une évolution
génétique « structurelle » (lente) mais pourrait être liée à des
modificationsrécentesdel’environnementdenotreespèce(entreautres
par l’intermédiaire de modifications épigénétiques qui peuvent être
transmissibles).
Des expérimentations animales et humaines et des études
épidémiologiques ont mis en évidence l’impact de modifications
environnementales (au sens large) sur le développement de difficultés
attentionnellesetcomportementales.
Lesmodificationsdontl’impactaétéétudiéconcernentparexemple:
● Lemodedevie:en40ans,diminutionmajeuredel’activitéphysique
quotidienne des enfants, éclatement géographique des structures
familiales,augmentationmajeuredutempspassédevantdesécrans,
modification des modalités éducatives, diminution du temps passé
avec l’adulte ou les pairs sans activités programmées et
particulièrementdujeu(SiviyetPanksepp2011).
● La façon de s’alimenter : modifications majeures de l’alimentation
depuis 40 ans : sucres, graisses saturées, disponibilité immédiate,
édulcorants, colorants, OGM, pesticides, emballages… (Bouchard
2010,Wagner-Schuman2015,Richardson2015).

▶Hypothèse«conceptuelle»
Pourunnombrecroissantdechercheurs,cetteaugmentationsembleen
grande partie liée à la diffusion d’une construction conceptuelle sous
l’influencedeforcesconvergentessocialesetfinancières.
Cedomaineesttrèsvaste,nousn’ensoulignonsquequelquesaspects.

Influencessociales
Il semble que dans les pays occidentalisés, la tâche d’élever et
d’éduquer un enfant soit devenue plus anxiogène à la fois pour les
parentsetpourlesinstitutionsscolaires.Lesparentsetlesenseignants
sontsoumisàunefortepressionafindecontrôlerlescomportementsdes
enfants et des adolescents alors que leurs ressources en temps et en
moyens pour atteindre cet objectif deviennent de plus en plus limitées
(Timimi2004).
Aux États-Unis, une étude (Fulton 2009) a comparé l’évolution des
diagnostics de TDAH entre 2003 et 2007 après l’adoption par certains
États d’une mesure législative attribuant un financement aux écoles
accueillantdesenfantsprésentantunTDAH.
DanslesvingtÉtatsayantadoptécetteloi,lesdiagnosticsdeTDAHont
augmentéde59%chezlesenfantsissusdefamillepauvres,etde5%
chezlesenfantsissusdesclassesmoyennesetsupérieures.
Dans les trente États n’ayant pas adopté cette loi, le nombre de
diagnosticsdeTDAHestrestéstabledanstouteslesclassessociales.
Plusieurs auteurs soulignent l’importance de la pression sur les
intervenantsensantépourporterundiagnosticdeTDAH.Ilestprobable
que cette pression influence les professionnels : le diagnostic, même
incertain,est vécucomme la possibilité de ne pas priver un individu de
l’aideàlaquelleilauraitdroitpourfairefaceauxdifficultésqu’ilrencontre.
Le problème soulevé par les chercheurs n’est pas celui de mesures
visantàcompenserdesinégalitéssociales,maisdelaconséquencede
ces politiques sociales sur la médicalisation des comportements des
personnesissuesdesclassessocialeslesplusdéfavorisées.

Stratégiesdesfirmescommercialisantdesmédicaments
dansl’indicationTDAH
Le marché du TDAH de l’adulte est considéré par les investisseurs
comme«immature»ettrèsprometteur.
En2012,leDatamonitorconseillaitauxfirmesd’augmenterleuractionde
lobbying auprès des agences nationales de santé de façon à favoriser
les diagnostics systématisés et d’augmenter le taux de diagnostic du
TDAH de l’adulte. Il est fort probable que de telles actions sont
actuellementencours.SilaHauteAutoritédeSantés’estsaisiedusujet
chezl’enfant,ellenel’apasencorefaitenFrancechezl’adulte.
Ces multinationales organisent de nombreusesjournées de formationà
destination des médecins et des enseignants, des enquêtes
« épidémiologiques sur les parcours de soin », et sont les principaux
financeurs des congrès francophones sur le TDAH. Elles exercent une
influence massive sur les associations de patients, et sur les médecins
prescripteursouchargésdeformerlesprescripteurs.
Leslecteursintéresséspourrontconsulterlabasededonnéespubliques
Transparence-Santé.https://www.transparence.sante.gouv.fr

▶Enguisedeconclusionprovisoire
Il existe une infinité d’interactions, de combinaisons possibles et de
niveauxd’analyseàpartirdecestroishypothèses.
En conclusion de ce chapitre,j’invite lelecteur àprendre connaissance
d’un article paru sur le site du Formindep :
http://www.formindep.org/Decryptage-d-une-campagne.html.
Cet article définit quelques éléments devant attirer notre attention et
inciterà une réflexioncritique sur les informationsdiffusées au sujetdu
TDAH.
Devantunecampagned’informationsurunemaladie,lesauteursinvitent
àseposerlesquestionssuivantes:
Campagnedesantéoumarketing?
1.Lamaladieestsous-diagnostiquée,elleestplusfréquentequ’onnele
pense.
2.Lamaladiedémarrepardessymptômesbéninsoubanals.
3.Lamaladieestbienplusgravequ’onnel’imagine.
4.Maisilexistedestraitementsefficacessil’onintervienttôt.
S’agit-ild’unvraitestdedépistage?
1.Àquis’adresse-t-il?
2.Quedépiste-t-onaveccetest?
3.Quepeut-onattendredesrésultatsdutest?
4.Peut-onquantifierlerisquedépisté?
5.Cetestest-ilfiable?
Quisontlespromoteursdecettecampagne?
1.Quisontlespartenaires?
2.Quisontlesleadersd’opinion?
3. Quels sont les liens d’intérêt des promoteurs avec les laboratoires
commercialisantlesmédicamentspourcettemaladie?
Pourquoicettecampagnepeut-elleposerproblème?
1.Parcequ’elleencouragelesurdiagnostic.
2.Parcequ’elleencouragelesurtraitement.
3.Parcequelabalancebénéfice/risquedutraitementproposén’estpas
établie.

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pyrethroid pesticide exposure with attention-deficit/hyperactivity
disorder in a nationally representative sample of U.S. children ».
EnvironmentalHealth.14:44.
 Chapitre2

ModèlesetNeurosciences

ES CHERCHEURS tentent de construire des modèles théoriques

L permettant d’expliquer l’apparition des symptômes présents dans le
TDAH.Lavaliditédesmodèlesestrégulièrementréévaluéeàlalumière
des nouvelles avancées permises par les neurosciences. Il y a peu de
temps encore, il existait une très faible interpénétration des champs
d’étudeentrelesgénéticiens,lesbiologistes,lesneuropsychologues,les
radiologues, les linguistes, les chercheurs en sciences sociales, les
pédagogues, les pharmacologues, les paléontologues. Des progrès
techniques majeurs (imagerie cérébrale, acquisition et traitement de
grandesquantitésdedonnées,nanotechnologies,génétique)ontpermis
lacréationdesneurosciencesetlamiseencommundechampsd’études
jusque-là disjoints. Les découvertes des neurosciences conduisent à
repensercertainsmodèlesthéoriquesdesdisciplinesclassiques.
D’une certaine façon, le TDAH constitue un paradigme des
neurosciences. Toute nouvelle découverte dans le domaine des
neurosciencesapresqueimmédiatementtrouvéuneapplicationdansle
domaineduTDAHetenamodifiélacompréhension.
C’estdanscetenvironnement,riche,complexeetenévolutionconstante
quesesontdéveloppésdepuislafindesannées1990plusieursmodèles
théoriques du TDAH tentant chacun d’apporter des éléments de
compréhensiondesdifférentesfacettesdecetrouble.
Ce chapitre a pour but de fournir un éclairage sur ces modèles, leurs
limites,leurapplicationàlaclinique,lesperspectivesd’avenir.
LESPREMIERSMODÈLESNEUROPSYCHOLOGIQUES:
INHIBITIONCOMPORTEMENTALE,FONCTIONSEXÉCUTIVES,
AVERSIONDUDÉLAI

▶ModèledeBarkley(1997).Ledéficitdel’inhibition
deréponse
Barkley, dans un texte paru en 1997, propose le premier un modèle
neuropsychologique unifié des symptômes du TDAH : « Constructing a
unifying theory of ADHD ». Il fait l’hypothèse de l’existence d’un déficit
primairecentraldel’inhibitioncomportementale.
L’inhibitioncomportementalecomprend:
● l’inhibitiond’uneréponseautomatique,
● l’arrêtd’uneréponseencours,
● larésistanceauxinterférences.

Les fonctions exécutives sont des fonctions cognitives de niveau

supérieur qui interagissent entre elles pour guider et adapter nos
comportements afin de nous permettre d’atteindre nos objectifs. Cette
notioncentraledansleTDAHseradétailléedanslechapitre3.Ledéficit
d’inhibition perturberait principalement le développement et la mise en
œuvre de quatre fonctions exécutives : la mémoire de travail non
verbale,l’internalisationdulangage,lareconstitution(capacitéd’analyse
et de synthèse) et l’autorégulation des affects, de la motivation et du
niveaud’éveil.
 Figure1.SchémaduModèledeBarkley(1997)

Cepremiermodèleaeuunimpactconsidérabledanslacompréhension
du TDAH. Il a permis le développement des premières interventions
psychothérapeutiquesayantuneefficacitédémontrée.
Une méta-analyse des études d’imagerie fonctionnelle réalisées chez
287 patients et 320 sujets contrôle (Hart et al. 2013) a confirmé
l’existenced’anomaliesfonctionnelleslorsdetâchessollicitantl’inhibition
motricechezlessujetsprésentantunTDAH.

▶ModèledeBrown(2000).Importancedel’étayage
etdesadaptations.Variabilité
Brownconsidère que le TDAH estlié à un déficit global etvariable des
fonctions exécutives. Il insiste sur la variabilité interindividuelle et
diachronique de ces fonctions. Il souligne l’importance de l’étayage et
desadaptationsqui,àniveaudedéficitégal,vontmodulerl’expressionet
leretentissementduhandicap.
PourBrown,l’expressioncliniqueduTDAHestlaconséquencedudéficit
primaire(variable) etdes stratégiesd’étayage desfonctions exécutives.
Cetétayagepeutêtreapportéparl’entourage(parents,école)oumisen
placeconsciemmentparlesujet.Defaçoncomparableàunedéfaillance
cardiaquelorsd’uneffortinhabituel,certainessituationscharnièresvont
solliciter de façon trop importante les fonctions exécutives du sujet et
entraîner une décompensation d’une situation jusque-là stabilisée. Ces
palierscorrespondentparexempleàl’entréeàl’écoleprimaire,aulycée,
au départ du foyer familial, au premier emploi, à la parentalité, à la
cessationdelavieprofessionnelle.
DepuislestravauxdeBrown,l’importancedelavariabilitédesréponses
chez les sujets présentant un TDAH intrigue les chercheurs. En 2013,
une méta-analyse de 319 études confirme la variabilité des temps de
réactionchezlessujetsTDAH(Kofler2013).
Il a été démontré que cette variabilité ne pouvait être simplement
attribuéeàlaconséquenced’unralentissementdutempsderéaction.La
variabilité peut être attribuée à des fluctuations attentionnelles en lien
avec un faible contrôle exécutif, à une dysrégulation du niveau d’éveil
dansdestâchesprolongéesouàunmauvaisajustementtemporelmédié
pardescircuitscérébelleux.

▶LimitesdespremiersmodèlesdeBarkleyetdeBrown
Ces deux modèles, très parlants cliniquement, se heurtent pour les
chercheursàdeuxpierresd’achoppementincontournables.

Aucuntestneuropsychologiquenepeutconfirmerou
infirmerundiagnosticdeTDAH
Les méta-analyses (Wilcutt 2005) concluent à une forte probabilité du
rôle du déficit du contrôle inhibiteur et de l’implication des fonctions
exécutives dans l’apparition d’un TDAH. Mais la taille d’effet spécifique
dechacundecesélémentsestfaibleetrendcomptedemoinsde10%
delavariancedessymptômes.
Malgré l’essor de batteries de tests neuropsychologiques, aucun test,
aucune batterie de test ne permet d’affirmer ou d’infirmer un diagnostic
deTDAH.Lesmesuresducontrôleinhibiteuroudesfonctionsexécutives
par des tests neuropsychologiques à l’échelle individuelle ne sont pas
corréléesauxsymptômesetauxdifficultésrencontréesparlepatientsur
leterrainensituationécologique.
Un tiers seulement des sujets TDAH aurait un déficit significatif des
fonctions exécutives objectivable par des tests neuropsychologiques.
Pourlesauteursdéfendantlathéoriedudysfonctionnementexécutif,les
fonctions exécutives ne se limitent pas à ce qui est mesuré par les
«testsdesfonctionsexécutives». Dansladémarchescientifique,ilest
eneffetnécessaired’isolerunevariable,etuneseule,afindelamesurer.
Orlesfonctionsexécutivesinteragissententreellesetsontdépendantes
les unes des autres. Ainsi pour Barkley et Brown l’évaluation des
fonctions exécutives ne peut pas être réalisée par des tests classiques
maisparunentretiencliniqueouuneobservationécologiquepourjuger
de la capacité de la personne à exécuter en situation des tâches
quotidiennesautogérées.

Lesdéficitsdesfonctionsexécutivesseretrouvent
dansdenombreusespathologies
Lesdéficitsdes fonctionsexécutivesne sontpasspécifiques duTDAH.
Cesdéficitssontconsidéréscommecentrauxdans d’autrespathologies
comme l’autisme, les troubles des conduites, la schizophrénie, la
dépression…

▶Modèledel’AversionduDélaideSonuga-Barke(2002)
ContrairementàcequiseraitattenduaveclepremiermodèledeBarkley,
lefaitd’imposerundélaiavantderépondrenepermetpasderéduirele
nombre de réponses incorrectes des enfants TDAH : malgré un délai
imposé,lesenfantsTDAHfonttoujoursplusd’erreursquelesenfantsdu
groupecontrôle.Ilssontincapablesd’allouercetempssupplémentaireà
untraitementdesinformations.
Sonuga-Barke fait l’hypothèse que l’impulsivité dans le TDAH n’est pas
liéeaufaitquelesujetnepeutpasattendre(déficitd’inhibition)maisqu’il
préfèrenepasattendre(motivation)parcequel’attenteestexpérimentée
commenégative(aversionpourledélai).
Lemodèledel’aversiondudélaiestunmodèlemotivationnelpermettant
d’expliquer à la fois les comportements d’inattention, d’hyperactivité et
d’impulsivité.
LessujetsTDAHressententtrèsnégativementlessituationsd’attente.
Lorsque les enfants aversifs du délai ne peuvent pas échapper à une
attentecontraignante,ilsvontessayerd’éviterl’expériencesubjectivede
l’attenteoud’accélérerleursentimentsubjectifdupassagedutemps.Ils
vontalorssoitrechercherdesstimulationsnontemporellespréexistantes
dans l’environnement (comme regarder par la fenêtre), soit créer eux-
mêmesdesstimulationsnontemporelles(parleroubougerparexemple).
Ces comportements peuvent être perçus comme de l’inattention ou de
l’hyperactivité.
Les choix d'enfants TDAH de ne pas attendre une récompense ou un
événement qui semblent être le résultat des problèmes d'inhibition
seraientdanscemodèlelerésultatd'uneaversiondudélai.

Figure 2.  Schéma de l’aversion du délai modèle de

Sonuga-Barke(2002)

Sonuga-Barkefaitégalementl’hypothèsequ’uneréponsepunitivefaceà
un comportement indésirable lié au délai (hyperactivité, impulsivité,
inattention) entraînerait chez l’enfant l’association de l’expérience du
délai à une conséquence négative et un renforcement de l’aversion du
délai.
L’aversion du délai entraîne une réduction de l’engagement dans la
tâche, en diminuant la qualité et la quantité de comportements centrés
sur la tâche. Dans ce modèle, les déficits associés au traitement des
informationsetàl'utilisationdutemps,commelamémoiredetravailetla
planification,apparaissentcommeleseffetssecondairesdel'aversiondu
délai.

VERSDESMODÈLESÀPLUSIEURSVOIES
DEPLUSENPLUSCOMPLEXES

▶ModèleàDeuxVoiesdeSonuga-Barke(2003)
LespremièresthéoriesexplicativesduTDAHreposaientsurl’hypothèse
d’un déficit principal unique. C’est pourquoi le modèle du
dysfonctionnement exécutif et celui de l’aversion du délai ont été
initialementconsidéréscomme desexplications concurrentesduTDAH.
Sonuga-Barke(2003)estlepremieràproposerunmodèleàdeuxvoies
à partir de ces deux théories. La première voie concerne le modèle
motivationneletsescaractéristiquescognitives,c’est-à-direl’aversiondu
délai.LasecondevoieintègrelathéorieenvisageantleTDAHcommeun
troubledelarégulationsecondaireàundéficitdel’inhibition,c’est-à-dire
un problème de déficit exécutif tel que le voit Barkley. Chaque voie
correspond à un circuit neuro-anatomique différent (le circuit
mésocortical pour l’aversion du délai et le circuit mésolimbique pour le
déficit exécutif). Bien que ces deux voies soient dissociées l’une de
l’autre,ellesmènentaumêmediagnosticdeTDAH.
Ce modèle semble assez robuste. Les sujets TDAH peuvent présenter
une aversion pour les situations d‘attente indépendamment du contrôle
del’inhibition.Ledéficitexécutifseraitplusenlienavecdessymptômes
inattentifs tandis que l’aversion du délai serait davantage associée aux
symptômeshyperactifs-impulsifs.

▶Ladécouvertedumodepardéfaut:versdesmodèles
àtroisvoiesetau-delà
● Les progrès de l’imagerie fonctionnelle ont rendu possible
l’observation du cerveau en action. L’imagerie fonctionnelle a permis
d’étudier comment différentes zones cérébrales communiquent entre
elles. La façon de penser le fonctionnement cérébral a évolué,
 passant d’une approche morphologique ciblée sur des zones à une
approcheenréseau.Plusieursgrandsréseauxontétédécouvertsau
débutdesannées2000.Leréseaucérébralpardéfautaétéidentifié
plus tardivement à partir de la constatation que certaines régions
cérébrales se désactivent systématiquement lorsqu’un sujet effectue
unetâche.
●  À l’état de repos, le réseau par défaut est très actif et cette activité
semble correspondre à une succession d’états de vagabondage
mentaloùl’attentionestdirigéedefaçonfluctuanteversdesactivités
d’introspectionouverslefutur.Lorsquelesujets’activesurunetâche,
l’activité du réseau par défaut diminue fortement et les différents
réseauximpliquéspourlaréalisationdelatâches’activent.
● Différentesétudesontmisenévidenceundéfautdeconnectivitéentre
lesrégionsantérieuresetpostérieuresduréseaupardéfautchezles
sujets présentant un TDAH. Pour Sonuga-Barke et Castellanos
(2007), lorsque le sujet TDAH tente de s’activer sur une tâche, le
réseau par défaut se désactive plus difficilement et se réactive
rapidement, venant ainsi parasiter le bon déroulement de la tâche.
Cette inactivation insuffisante du réseau par défaut permettrait de
rendre compte des difficultés d’activation, de maintien attentionnel et
d’autorégulationdessujetsTDAH.
● Plusrécemmentilaétémontréquechezlesujetnormalleréseaupar
défautestinactivélorsque lesujettravaillesur unetâchedemandant
de l’attention, mais aussi lorsqu’il attend une récompense. Chez le
sujet présentant un TDAH l’inactivation du réseau par défaut est
instable et insuffisante lorsqu’il travaille sur une tâche et de façon
frappante,leréseaupardéfautrestepleinementactiflorsquelesujet
passe de l’état de repos à l’état d’attente (Hsu 2015). Ce défaut de
désactivation du mode par défaut lors de l’attente peut être expliqué
par un déficit de contrôle exécutif ou une difficulté de transition d’un
étatà un autre.Il est égalementpossible que celacorresponde à un
choixliéàl’aversiondudélai,unestratégiepour«tromperl’attente»
ens’engageantdansunvagabondagemental.
● LespistesderecherchedansleTDAHsontfécondesetmultiples,les
chercheurstententparexempledecomprendrelesconséquencessur
l’organisation des réseaux d’anomalies de perception sensorielles
 précoces ou de dysfonctionnements du cervelet (impliqué dans la
perceptiondutemps).

LESAVATARSDEL’HYPOTHÈSEDOPAMINERGIQUE
▶Hypothèsed’undéficitendopamine
Les médicaments psychostimulants amphétaminiques sont depuis très
longtempsprescritsdansleTDAH.
Une des premières théories biochimiques du TDAH reposait sur le
constat que les psychostimulants entraînaientune réduction très rapide
des symptômes d’agitation chez les enfants TDAH. Or les
amphétaminiques prescrits dans le TDAH (amphétamines et
méthylphénidate)augmententlaquantitédenoradrénaline,dedopamine,
d’adrénaline (catécholamines) et de sérotonine au niveau de certaines
synapses(lessynapsessontdeszonesd’échangeentrelesneurones).
L’hypothèsedel’existencedansleTDAHd’undéficitencatécholamines
aétéévoquéedèsledébutdesannées1970.
Audébut des années2000, plusieurs équipesont mis en évidenceune
augmentation de la densité des transporteurs présynaptiques de la
dopamine (DAT) au niveau des noyaux gris centraux chez les sujets
TDAH adultes.Cette différence très nette pouvait aller selon les études
jusqu’à70%deplusquechezlessujetstémoins.
D’autres équipes (Volkow 2004) ontensuite montréque l’administration
de méthylphénidate à des sujets sains entraînait une augmentation de
l’intérêt du sujet pour des tâches fastidieuses et que cet intérêt était
proportionnelàlaquantitédedopamineprésentedanslessynapsesdu
striatum. En d’autres termes, le méthylphénidate, par le biais de la
dopamine,augmente la saillancede la tâche,le sujet la perçoitcomme
plusattractiveetdoncestplusmotivépours’engagersurlatâche.
Danscettehypothèse,uneanomalie,présuméed’originegénétique,était
à l’origine de la présence d’un nombre élevé de transporteurs
présynaptiques (DAT) qui « repompaient » de façon trop importante la
dopamine présente dans la synapse. Le sujet déficitaire en dopamine
aurait beaucoup plus de difficultés à s’activer et à rester concentré sur
unetâchefastidieuse,ce quipouvait rendrecomptedes symptômesdu
TDAH. Les amphétaminiques ont ainsi été considérés logiquement
comme le traitement étiologique (de la cause) du TDAH puisque le
méthylphénidateagitenbloquantlarecapturedeladopamineauniveau
desDAT,augmentantainsilaquantitédedopaminedisponible.
Lesneurosciencesétaientàcettepériodeparticulièrementfocaliséessur
l’hypothèse dopaminergique et le rôle des circuits de la récompense
dansdiversespathologiespsychiatriques(schizophrénie,addictions.)
Cette théorie était très séduisante et a connu un vif succès et une
médiatisationimportanteavanttoutevalidation(Gonon2009).

▶Invalidationdel’hypothèsed’undéficitendopamine
danslestriatumchezlessujetsTDAH
Absenced’augmentationdeladensitédesDATdansle
striatumdessujetsTDAHadultesnaïfsdetraitement
DepuislestravauxdeJudithRapapporten1978,onsavaitquel’effetdes
amphétaminiques sur la concentration et l’agitation motrice s’observait
aussichezlesenfants sains.Ceciavaitété confirméparles travauxde
NoraVolkow(2004).

Cestravauxpermettentdetordrelecouàuneidéereçuetenace:leméthylphénidate
n’estpasuntestdiagnostic,soneffetn’estpasparadoxal.Auxdosesthérapeutiques
lesamphétaminiquesdiminuentlaturbulencedesenfantsnormauxetontuneffetsur
lesfonctionscognitivesdessujetssains.

Lorsqu’en2007NoraVolkoffatentéderépliquerlesrésultatsdesétudes
ayantmontréuneaugmentationdesDATchezlessujetsTDAHavecdes
techniques plus sensibles et sur des échantillons plus importants
d’adultes n’ayant jamais reçu de traitement amphétaminique, elle n’a
retrouvé aucune différence significative entre les sujets TDAH et les
sujets témoins. Depuis, d’autres travaux ont confirmé l’absence
d’augmentationdesDATchezlessujetsTDAHnaïfsdetraitement.
 Impactd’untraitementàlongtermeparméthylphénidate
surlessystèmesdopaminergiques
En 2013, Wang a étudié l’impact d’un traitement prolongé par
méthylphénidatesurladensitédestransporteursdeladopamine(DAT).
Alors qu’au départ, les sujets TDAH adultes naïfs de traitement ne
différaient pas des contrôles, après un an de traitement par
méthylphénidate, la densité des DAT avait augmenté en moyenne de
24%auniveaudustriatumchezlessujetstraités.
Ce résultat permet d’expliquer pourquoi les premières études qui
incluaient une grande proportion de sujets traités au long court par
méthylphénidate avaient retrouvé une augmentation aussi importante
(jusqu’à70%)deladensitédesDAT.
Cette augmentation sous traitement peut être expliquée par un
mécanismederégulation.Pourluttercontrel’augmentationdedopamine
dans la synapse induite par le blocage des transporteurs, les
transporteurssontsynthétisésouexprimésenplusgrandequantité.
Cette up-régulation rend compte de l’absence d’efficacité à long terme
des traitements psychostimulants et explique l’exacerbation des
symptômessouventnotéeàl’arrêtdutraitement.
Actuellement,en2016,onnesaitpassil’augmentationdeladensitédes
DAT et le déficit en dopamine au niveau striatal entraîné par un
traitementprolongé par méthylphénidate sont réversibles, ni au bout de
combiendetemps.
De façon assez similaire à l’engouement pour l’hypothèse
dopaminergique, l’implication de différents neurotransmetteurs dans le
TDAH est régulièrement mise en avant et associée à l’espoir d’un
traitementmédicamenteux(sérotonine,histamine,glutamate…).
La compréhension du caractère assez archaïque et très large des
dysfonctionnementsàl’origineduTDAHrendpeuprobableladécouverte
d’un médicament qui apporterait une réponse simple à ce trouble
complexe. Espérons que les avatars de l’hypothèse dopaminergique
permettrontdetempérerlesengouementshâtifs.

POURMIEUXCOMPRENDREQUECEN’ESTPASSIMPLE
Le concept de TDAH tel qu’il est défini par les critères du DSM 5
recouvre un ensemble extrêmement hétérogène, sur le plan clinique et
évolutif.
Pourleschercheursenneurosciences,chacundessymptômescliniques
regroupés dans le TDAH ne peut être expliqué par une seule et même
cause.
Actuellement nous savons que des symptômes cliniquement
(phénotypiquement) similaires peuvent avoir pour origine un
dysfonctionnementdesystèmesdifférents.
Par exemple, le symptôme « est souvent en retard » peut être
l’expression phénotypique au niveau comportemental d’une difficulté de
planification (préfrontale), d’une intolérance au délai (circuit méso-
limbique), de « rêveries » fréquentes et inopinées (mode par défaut),
d’une absence de « calibrage » d’une horloge interne (cervelet), d’une
difficultéàsoutenirlamotivationdansletemps,d’unedifficultéàrésister
aux distracteurs, d’un défaut d’anticipation des conséquences du
retard…
Ceseul«symptôme»peutdoncêtrelaconséquencedanslesmodèles
actuels de dysfonctionnements au niveau des régions préfrontales, des
réseaux fronto-striataux, du striatum, du cortex cingulaire postérieur, du
cervelet…
Pour un peu plus de complexité, une atteinte fonctionnelle touchant un
des niveaux du modèle aurades conséquencesphénotypiquement très
différentes selon le moment du développement où cette atteinte se
produit.L’expression clinique d’un dysfonctionnementperceptif sera par
exemple radicalement différente si ce dysfonctionnement se produit en
période périnatale ou plus tard dans le développement. Il en est de
mêmepourl’ensembledesatteintesàchaqueniveaudumodèle.
Nous avons donc un modèle, impliquant de nombreux réseaux
fonctionnels, où une atteinte d’une fonction d’un réseau se traduira
cliniquementdifféremment selon le moment du développement où cette
atteinte survient et où des atteintes à différents niveaux du modèle
peuventaboutiràdesphénotypesidentiques.
Mais c’est encore plus complexe, car au cours du développement,
différents facteurs vont modifier l’expression de cette atteinte
fonctionnelle.C’estactuellementundomainederechercheextrêmement
important. Les chercheurs souhaitent comprendre les trajectoires
développementales. Pourquoi, à phénotype identique, certains enfants
vontavoiruneévolutiondéfavorable,quelssontlesfacteursaggravants,
etquelssontlesfacteursprotecteurs?
Il existe des étapes du développement qui constituent des moments
clefs,desfenêtressensiblesoùseproduituneréorganisationqualitative.
Cespériodes dudéveloppement constituentpourles pédopsychiatresà
la fois un sujet d’étude et une cible d’intervention permettant d’espérer
infléchirlestrajectoiresévolutivesduTDAH.
Chez l’adulte, la perspective développementale se poursuit et nous
avons encore beaucoup à apprendre de ce qui se passe chez le sujet
TDAH lors de certaines périodes comme l’autonomisation du milieu
familial, la parentalité,la fin de la vie active, qui constituent des étapes
critiquespourlesujetTDAH.
L’avancée des neurosciences continue. Si jusqu’à maintenant dans le
domaine génétique, les résultats ont été décevants, il existe des pistes
intéressantes dans l’étude des interactions gènes-environnement. Les
possibilitésouvertesparexempleparl’optogénétique invivo,permettent
d’imaginer dans un futur pas si lointain la construction de nouveaux
modèles expliquant un endophénotype à partirdu gène en passant par
les réseaux neuronaux, ce qui pourrait permettre de tester des
interventionspréventivesciblées.
À l’ère du Human Connectome Project
(http://www.humanconnectomeproject.org/),voiciquelquesquestionsque
seposentleschercheurs(Baroni2015).

Quellesquestionsseposentleschercheursen2016?
Lavariabilitéintra-individuelledestempsderéponsesest-elleliéeàdesanomaliesausein
d’unseulsystème(leréseaupardéfautparexemple)ouàdesperturbationsdesrelations
entrelesréseaux(défaut,contrôleexécutif,limbique-motivationnel)
Est-ceque des déséquilibres entreles réseaux dorsal-attentionnelou fronto-pariétal etle
réseau par défaut pourraient être corrigés grâce à des techniques de stimulation
électriqueintracrânienne?
L’étude de ces réseaux peut-elle permettre d’évaluer l’effet des médicaments et des
psychothérapiesoubiendeprédireoud’expliquerl’inefficacitédestraitements?
Comment les 7 grands réseaux s’articulent-ils avec les circuits striataux, thalamiques et
cérébelleux?
 Dans le TDAH, à quel niveau de résolution est-il pertinent d’étudier les circuits cortico-
striato-thalamo-corticaux et cortico-thalamo-cérébelleux ? Est-ce que le niveau des 7
grandsréseauxesttroplarge?
Les anomaliesdu réseau visuel dans le TDAH sont-elles liées à ses interactionsavec le
réseauattentionneldorsal?Sont-ellesprimairesousecondaires(compensatoires)?Quels
liensont-ellesaveclessymptômesd’inattention?
Est-ilpossiblededéfinirdessous-typesneurobiologiquesdeTDAHsurlabasedeprofils
établisàpartirdel’étudedesréseaux?
Detelsprofilspourraient-ilspermettred’étudierlaréponseautraitement?
Comment évoluent ces profils « réseau neuronal » dans le TDAH au cours du
développement?
Quelles sous-composantes du réseau par défaut (orientation vers soi/orientation vers le
futur)sontliéesauxsymptômesduTDAH?
Les décisions sub-optimales prises par les sujets TDAH sont-elles en lien avec la
composantemedio-temporaleduréseaupardéfaut(orientationverslefutur)?

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 Chapitre3

Fonctionsexécutives:
comprendrel’impact
deleursdéfaillancespourmettre
enplacedesstratégiesadaptées
A PRÉSENTATION des fonctions exécutives (FE) qui va suivre est
L volontairement simplifiée. L’objectif n’est pas d’en faire une
description scientifique mais d’offrir une grille de lecture clinique pour
construireaveclepatientuneapprocheopérationnelle.
Le TDAH regroupe une série de symptômes d’inattention et
d’hyperactivité/impulsivité.Maispourquoicessymptômesprécisément?
Pourlecomprendre,laréférenceauconceptdefonctionsexécutivesest
fondamentale.

DÉFINITIONETRÔLEDESFONCTIONSEXÉCUTIVES
Les FE sont les processus cognitifs qui dirigent, orientent et
synchronisent à la manière d’un chef d’orchestre nos comportements.
Ellessontétroitementliéesaudéveloppementducortexpréfrontal.
Les fonctions exécutives permettent de s’adapter à l’environnement, de
s’investirdansuneactivitécognitiveintentionnelle.
Ellessontmisesenjeudansdessituationsnouvellesoucomplexespour
lesquelleslesujetnepossèdepasderépertoirederéponseautomatique.
Une des caractéristiques essentielles des fonctions exécutives est
qu’ellessontdirigéesverssoi-même,c’est-à-direquecesontdesactions
quenousmettonsenœuvrepourmodifiernotreproprecomportement.
Les fonctions exécutives servent nos objectifs à long terme, alors que
des fonctions plus primaires et automatiques servent des objectifs plus
immédiats.
Ondiraqu’unefonctionestexécutivesielleintervientdans:
● lagestiondel’intentiond’agir,ladéfinitionetlechoixd’und’objectif;
● l’élaboration d’un projet et la gestion de tout ce qui pourrait
contrecarrer ce projet (motivation, distracteurs internes ou
externes…);
● la gestion d’un discours interne de régulation émotionnelle et
d’activation.
Les enfants ont des FE peu développées et les adultes qui s’occupent
d’eux vont tenir pendant longtemps le rôle de fonctions exécutives en
s’assurant que la poursuite par l’enfant du désir immédiat ne va pas
interférer avec sa santé ou son développement. À la manière des
fonctions exécutives, les parents choisissent, planifient, dirigent et
corrigentlesactions,tempèrentlesenthousiasmes,apaisentleschagrins
etlesangoisses.
Petit à petit, l’enfant acquiert des possibilités de régulation
comportementale et émotionnelle, en particulier grâce à l’internalisation
du langage. L’internalisation du langage permettra le développement
d’auto-observation,demétacognition(réflexionsursaproprepensée),de
stratégiesderésolutiondeproblèmesetderégulationémotionnelle.
Parallèlement, les parents adaptent leur étayage au développement de
l’enfant. Au départ, ils planifient tout, puis petit à petit, laissent l’enfant
prendre en charge ses déplacements, son organisation matérielle, la
gestiondesonemploidutemps.
Aufuretàmesuredudéveloppementdeleurcortexpréfrontaletdeleurs
fonctions exécutives jusqu’au début de latrentaine, lesjeunes humains
prennentdeplusenpluslaresponsabilitédeleuraveniràlongterme.
À l’âge adulte, de très nombreuses tâches servent des objectifs à long
terme:étudierrégulièrement,épargnerpourunachat,tenirsonintérieur
en ordre, gérer ses papiers… Elles nécessitent de renoncer à une
satisfaction immédiate. De façon usuelle elles sont appelées conduites
responsables.
Cette capacité à faire des choix pour optimiser l’avenir est liée à la
connaissance de ce que pourraient être les conséquences des
comportements actuels mais repose surtout sur la possibilité d’agir en
fonctiond’objectifséloignés,cequepermettentlesfonctionsexécutives.

RÉSUMÉ

Les fonctions exécutives sont une série de fonctions cognitives qui nous permettent de
concilier des demandes opposées, d’arbitrer entre des exigences contradictoires en vue
d’agiraumieuxpournotrefutur(Barkley2008).
Unefonctionseraditeexécutivesielleintervientdans:
● lagestiondel’intentiond’agir,ladéfinitionetlechoixd’und’objectif;
● l’élaboration d’un projet et la gestion de tout ce qui pourrait contrecarrer ce projet
(motivation,distracteursinternesouexternes…);
● lagestiond’undiscoursinternederégulationémotionnelleetd’activation.
Lesfonctionsexécutivessemettentenplaceprogressivementaucoursdudéveloppementet
sontpleinementefficacesversl’âgedetrenteans.

FONCTIONSEXÉCUTIVESETDÉFICITD’INHIBITION
DERÉPONSE
THÉORIEDEBARKLEYINHIBITIONDERÉPONSE(1997)
(VOIRCHAPITRE2)

Notionfondamentale
LesindividusprésentantunTDAHontunecapacitéréduiteàmarqueruntempsd’arrêtavant
deréagir.Orc’estprécisémentdanscetespacedetempsentrelestimulusetlaréponseque
lesfonctionsexécutivesinterviennent.
EnconséquencelessujetsTDAHsontmoinsefficaces,cohérents,réguliersdansl’utilisation
deleursfonctionsexécutives.

Face à une situation nouvelle ou à un stimulus, nous avons besoin de
tempsd’arrêtsuffisammentlong.
Pendantcetempsd’arrêt,nousmettonsenjeunosfonctionsexécutives,
nousavonsrecoursàundiscoursinterne.Cediscoursinternepermetde
nepasperdredevuenotreobjectifàlongterme,deprendreencompte
les étapes du projet et son niveau d’avancement, de réguler nos
émotionsetdesoutenirnotremotivation.
Sinoussommestropdépendantsdelasituationimmédiate,nousaurons
réponduavantd’avoireuletempsdeconsidérerlesconséquences.
Il existe des situations où les facteurs de motivation prioritaires sont
suffisamment stimulants à court terme pour déclencher une réponse
immédiate adaptée (demande urgente, danger immédiat…) mais la
plupart du temps chez l’adulte, les facteurs de motivation intrinsèque
importantspourl’avenirsontplusfaibles,moinsattrayantsqueceuxqui
sont présents dans l’instant. Il est en général plus attirant de lire ses
mails que de faire le ménage, de regarder une série plutôt que de
réviser,d’acheterunplattoutfaitquedeprendreletempsdecuisiner…
La capacité réduite à marquer un temps d’arrêt entre le stimulus et la
réponse rend les sujets TDAH plus vulnérables à l’influence de stimuli
externes ou internes immédiats au détriment de leurs projets à long
terme.
Dufaitdeleursfonctionsexécutivesdéfaillantes,ilsonttendanceàfaire
des choix sous l’influence des éléments les plus saillants du contexte
immédiatetdoncàprivilégierlemomentprésentplutôtquelefutur.
Les fonctions exécutives permettent de filtrer les stimuli de
l’environnement et les stimuli internes (sensations, idées, émotions) de
façonàdiminueretmodulerleurimpactsurl’actiondusujet.
Cette fonction de filtre et de distanciation est un élément majeur de
liberté,libertédepouvoirexercerunchoixpersonnelenfonctiondeses
valeurs.
L’incapacitédusujetTDAHàmarqueruntempsd’arrêtneluipermetpas
dechoisirderépondreoudenepasrépondreàlasituationetl’amèneà
fairedeschoixsub-optimauxparrapportàsesvaleursouàsesobjectifs.
RÉSUMÉ

LesindividusprésentantunTDAHontunecapacitéréduiteàmarqueruntempsd’arrêtavant
deréagir.
C’estdanscetespacedetempsentrelestimulusetlaréponsequelesfonctionsexécutives
interviennent.
En conséquence les sujets présentant un TDAH sont moins efficaces, cohérents, réguliers
dansl’utilisationdeleursfonctionsexécutivesetfontrégulièrementdeschoixsub-optimaux
 parrapportàleursobjectifs.

COMPRENDRELATRADUCTIONCLINIQUEDESDIFFICULTÉS
EXÉCUTIVES

Dans cette partie, nous allons examiner l’impact de la défaillance de la
miseenœuvredesfonctionsexécutiveschezlesujetadulteprésentant
unTDAH.
La distinction entre connaissance et application pratique est centrale
pourcomprendrelesdifficultéscommunesauxsujetsTDAH.Gardonsen
mémoirelaformuledeBarkley:

«LespatientsprésentantunTDAHsaventcommentfairemaisnesaventpasfaireen
situation.»

LeursFEdéfaillantesinterfèrentdanslarégularitéde lamiseenœuvre
deleurscompétencesensituation,surleterrain.
C’est en référence au modèle des fonctions exécutives que nous
pouvons expliquer pourquoi certaines stratégies de gestion du temps,
d’organisationsontefficaceschezlessujetsTDAHalorsqued’autresne
lesontpas.
Les«conseilsdebonsens»sontsouventinutilespourcespatientscar
ilsneprennentpasencomptelafaiblessedeleursFE.
Revisiter les difficultés anciennes et actuelles du patient en prenant en
compteledéficitdesfonctionsexécutivespermetdemettreenplacedes
stratégies pratiques efficaces et beaucoup plus confortables
émotionnellement.
Comme la plupart des processus cognitifs, les différentes composantes
desFEsontenétroitesinteractionsetlesaborderdefaçondissociéeest
artificiel.
Néanmoins,nous allonsici adopter la distinctiond’Ari Tuckman carelle
estutilepourmodéliserlesdifficultésauxquellesseheurtentlespatients,
lesaideràcomprendreetaccepterleursdifficultésetàmettreenplace
desstratégiesadaptées(voirchapitre8Mécanismesdechangement).
 LesFEpeuventêtredécomposéesen6processus:
1) Mémoiredetravail
2) Perceptiondutemps
3) Mémoireprospective
4) Régulationémotionnelle
5) Auto-activation
6) Évaluationprospectiveetrétrospective

Nousallonsdéfinirchacun decesprocessus,décrire lesconséquences

des défaillances de leur fonctionnement en situation chez les sujets
présentant un TDAH et citer les principales stratégies thérapeutiques
ciblantcesdifficultés.Cesstratégiesserontdétailléesdansleschapitres
suivants.

▶Mémoiredetravail
Descriptionduprocessus
Lamémoiredetravailestunedespluscourtesformesdemémoire.Elle
retient des informations qui sont traitées immédiatement et entraînent
uneréponseouuntransfertdanslamémoireàlongterme.
La mémoire de travail est traversée par un flux constant d’informations.
Elle contient les informations nécessaires à l’action en cours ou
programméebientôt.
Lesélémentsauxquelsnousprêtonsattentionsontstockésenmémoire
de travail ; la façon dont nous sommes capables de contrôler notre
attention et de résister aux distracteurs impacte donc son
fonctionnement.
Si l’on utilise une analogie informatique, la mémoire à long terme est
comme un disque dur, la mémoire de travail comme la RAM (random
acces memory) ou comme une cassette audio pour les lecteurs plus
âgés.Sacapacitéestlimitée.
Elle accepte l’information, la traite immédiatement et la supprime pour
faireplaceàl’informationsuivante.Lamémoireàlongtermeparcontre
se modifie beaucoup plus lentement, au fur et à mesure que nous
intégronsdesconnaissancesoucapacitésnouvelles.
La capacité de la mémoire de travail est essentielle pour traiter des
problèmescomplexessansperdredevueunouplusieurséléments.
Nous utilisons la mémoire de travail en permanence à chaque fois que
nousfaisonsquelquechosequinécessitedetraiterenmêmetempsplus
d’uneinformation(lireunparagrapheensesouvenantdudébutpourlui
donner un sens, aller chercher quelque chose dans une autre pièce,
garderentêteleplandemontaged’unmeuble…).
Nous l’utilisons aussi lorsque nous gardons quelques informations en
tête tout en prêtant attention à un autre stimulus : par exemple se
souvenir qu’il est temps de vider la machine à laver et répondre à la
question d’un enfant, se souvenir qu’on est en train de terminer un
rapportetrépondreautéléphone…
Nous l’utilisons encore pour transférer l’information dans la mémoire à
longterme.
L’attention et la mémoire de travail constituent la voie d’accès à la
mémoireàlongterme.
Lamémoiresémantiqueetépisodiqueàlongtermen’estpasperturbée
dansleTDAH;siellesembleparfoisl’êtrec’estparcequel’information
n’apasétéstockéefauted’attentionoudemémoiredetravail.
Chez le sujet présentant un TDAH, la mémoire de travail, normale ou
faible,esthautementparasitéepardesstimuliexternesouinternesnon
filtrésetvoitdoncsacapacitéréduiteensituation.

Conséquences
Alors que certains éléments importants sont en mémoire de travail, ils
peuvent en être expulsés par un élément nouveau, disparaissant ainsi
avantd’avoirpuêtretraitéspourêtreintégrésdansleprocessusd’action
encoursoustockésenmémoireàlongterme.
Ilyaunblanc,un«bug»disentlespatients.
Ces dysfonctionnements altèrent de nombreux aspects des processus
cognitifsquireposentsurl’information.

Oublid’élémentslorsd’instructionsmultiples
Nous utilisons notre mémoire de travail pour stocker des contenus
composés de plusieurs éléments. Par exemple : liste de courses,
ingrédientsd’unerecette,séquencedetâches.
De façon tout à fait involontaire et aléatoire, les sujets TDAH ont des
blancs,undesélémentsdelalisteoudelaséquencen’apasétéintégré.

Prisededécisionimparfaite
La résolution de problèmes complexes nécessite de pouvoir garder en
mémoire de travail plusieurs éléments de façon à pouvoir les traiter en
mêmetemps.
Nous prenons régulièrement plusieurs fois par jour des décisions en
tenant compte de nombreux paramètres.Par exemple, nousprévenons
les participants de la réunionque nousorganisons sans oublierde leur
signalerl’heureetlelieuetaprèsnousêtreassurésdeladisponibilitéde
lasalle.
Les sujets TDAH ont tendance à ignorer un ou plusieurs éléments
importants au moment de prendre une décision et en subissent
régulièrement les conséquences : par exemple ne pas tenir compte du
faitqu’allerchercherquelquechoseàl’heuredepointevalesmettreen
retardpour ledîner, oublierde prévenirles collèguesde leursdates de
congé, organiser avec beaucoup d’efforts un repas d’anniversaire pour
sonconjointetoublierlecadeau…
Ceci peut être pris pour une erreur de jugement mais en fait leur
processus de décision est intact et ils auraient fait un autre choix s’ils
avaient pu traiter simultanément toutes les informations de la situation.
C’estfauted’unedisponibilitésuffisantedeleurmémoiredetravailqu’ils
n’ontpasprisencomptel’ensembledesélémentsduproblème.

Égarerdesobjetsetpasserbeaucoupdetempsàleschercher
Nousnoussouvenonsleplussouventoùnousavonsposéunobjetcar
nous marquons un bref temps d’arrêt pour le noter mentalement. Les
sujets TDAH ne prennent pas ce temps d’arrêt ; avant d’avoir pu être
encodée dans leur mémoire à long terme, l’information est chassée de
leurmémoiredetravailparuneautrequicapteleurattention.
Ils posent ainsi assez souvent des objets importants pour eux à une
placequin’estpaslaleur,sansenprendrenotementalementetpassent
beaucoup de temps à chercher ces objets (clefs, dossiers, outils…) au
prix d’une élévation de l’anxiété, de perte de temps et souvent de
conséquencessurl’entouragefamilialetprofessionnel.

Oubliercequ’onleuradit
Delamêmefaçonquelesobjets,l’informationestchasséeparuneautre
etperdueavantd’avoirététransféréedanslamémoireàlongterme.Les
sujetspeuventmêmeparfoisparaîtreêtresourds.
Ce n’est pas un manque d’intérêt mais au moment où l’information est
transmise,ellen’estpasenregistrée.Iln’estpasinhabituelparexemple
que des parents présentant un TDAH ne connaissent pas les prénoms
des camarades de classe de leurs enfants, vivent de façon très
désagréable les fêtes de l’école car ils sont incapables même après
plusieurs années d’associer un parent à sa progéniture, ce qui
socialement est assez mal perçu, acceptent avec plaisir des invitations
maisenoublientladate…
En situation professionnelle, ils peuvent recevoir une information
importante, être sûrs de s’en souvenir et ne plus l’avoir en tête deux
secondesaprès.
S’ilsnenotentpaslerendez-vousquevousleurdonnezimmédiatement
et au bon endroit, il est peu probable, même s’ils sont persuadés du
contraire,qu’ilss’ensouviennentunefoislaportepassée.

Lireestsouventpénible
La lecture sollicite beaucoup la mémoire de travail. Il est en effet
nécessairedegardertouslesmotsd’unephraseenmémoiredefaçonà
comprendrece quel’auteur veut dire. C’est difficile et frustrant pour les
sujets TDAH qui doivent souvent relire plusieurs fois le même
paragraphe.Lorsqu’ilsnesontpashappésparletexte,leurmémoirede
travail est encombrée par divers stimuli non filtrés, ce qui rend la tâche
encoreplusrebutanteetardue.
Dansde nombreusessituations, la peurd’oublier unélément important,
d’être jugé ou de se ridiculiser, la colère d’avoir encore fait une erreur
encombrent encore plus la mémoire de travail et réduisent les
performances.

Stratégies
Deuxtypesdestratégiespeuventêtremisesenplace:
1) Desstratégiesexternespermettant:
– de diminuer le nombre d’informations à stocker en mémoire de
travail (planificationécrite, programmation de rappels, séquençage
desinstructions,post-it,indicesvisuels,moyensmnémotechniques,
prisedenotes…);
– d’amplifierlesinformations(lecturevocale,surlignage);
– dediminuerlesdistracteurs.
4) Des stratégies internes : stratégies de modulation émotionnelle
permettant de diminuer l’anxiété ou la colère consommatrices
d’espacedestockageenmémoiredetravail.

▶Perceptiondutemps

Descriptionduprocessus
Nousavonstous unehorlogeinterne. Pourcertains,cette horlogenous
donne des informations fiables sur le temps qui s’est écoulé depuis le
débutd’unetâche,surletempsquinousrestepournouspréparer.
Nous pouvons nous reposer sur cette horloge interne pour ajuster nos
actions,accélérernospréparatifs,nousaccorderunpeudetempspour
souffler,réorganiser nos priorités en fonction du temps qu’il nous reste.
Globalement,noussavons àpeu prèsnous situerdansle temps.Cette
sensation interne est très importante pour coordonner nos actions au
travailetavecnotreentouragefamilialetamical.
Cette sensation du temps qui passe est aussi étroitement liée à nos
capacitésd’anticipationetdeplanificationdenosactionsactuelles.
Chezl’adulteTDAH,laperceptioninternedel’écoulementtemporeln’est
pasfiable.
LessujetsTDAHsaventgénéralementcequ’ilsdoiventfairemaisontdu
malàlefaireaumomentleplusapproprié.Toutsepassecommesileur
horlogeinterneémettaituntic-tactropatténuéouétaitmalcalibrée.Elle
neguidepasleurcomportementdemanièreadaptée.
Il ne leur est souvent pas possible par exemple de mettre des pâtes à
cuireetdesefieràleurperceptioninternepourreveniréteindrelefeuà
peu près au bon moment. S’ils quittent la cuisine, ils risquent de plus
d’être happés par une autre activité et d’oublier la casserole. S’ils
s’obligent à rester à côté, attendre huit minutes peut leur paraître une
insupportableéternité.
En conséquence, les adultes présentant un TDAH ne gèrent pas leur
activité de façon optimale en fonction du temps dont ils disposent. Ils
vontpassertropdetempssurcertainesétapesetpasassezsurd’autres.
Ils ne s’arrêtent pas pour regarder l’heure et évaluer le temps qui leur
reste, ce qui leur permettrait de réajuster leurs objectifs pour utiliser au
mieuxcetemps.
Pourleurs partenaires,cela entraîne lesentiment qu’ils nepeuvent pas
comptersurlesujetTDAHpourêtrelàoùildevraitêtreaubonmoment,
rendant leur emploi du temps à eux plus compliqué, inconfortable et
stressant.

Conséquences
Variabilitédelaperceptiondutemps
En l’absence d’horloge interne fiable, la perception du temps est
étroitement liée à la motivation intrinsèque, c’est le temps « chewing-
gum ». Une tâche ennuyeuse (paperasse, rangement) est souvent
perçue comme infiniment longue, sans borne temporelle (même si en
pratique elle ne dure qu’une dizaine de minutes), il faut donc au sujet
TDAHuneénergieconsidérablepours’activersurcettetâche.
Parcontreunetâcheplaisantepeutparaîtretrèscourte,le sujetnevoit
pas le temps passer, ce qui désorganise le reste de la journée et le
planningdesautres.
Parfois encore, le sujet présentant un TDAH lorsqu’il n’est pas engagé
dansuneactionprécise,esthappéparsonfluxdepensée(voirchapitre
sur les modèles), vagabonde mentalement. Le temps lui paraît alors
suspendu,ilest«danssabulle».
Il est donc très difficile pour le sujet TDAH de respecter un emploi du
temps et de se coordonner avec les autres, ce qui pose souvent des
problèmes.

Sous-estimationdutemps
Du fait de cette grande variabilitéde la perception du temps, les sujets
TDAHpeuventtrèsdifficilementévalueràl’avancecombiendetempsva
leurprendreunetâche.Lorsqu’ilsessaientdeplanifier,ilsonttendanceà
sous-estimer le temps nécessaire. De plus ils prévoient souvent le
scénarioleplusoptimiste,sansdistracteursniinterférences.Biensûr,la
réalité est rarement à la hauteur de leurs attentes et ils se retrouvent
donctrèssouventàcourtdetemps.

Sur-estimationdeleurcapacitéàlimiterletempsconsacréà
uneactivité
Pour les mêmes raisons, une activitéplaisante leur semblant courte, ils
surestimeront leur capacité à l’interrompre au bout d’un bref délai : je
m’arrête juste cinq minutes pourécouter dela musique,lire mesmails,
faireunepartiedejeu.Ilssontparticulièrementprédisposésaucontraire
àrester«scotchés»surcetteactivitéplaisante.

Hyper-focusetabsencedetransition
L’hyper focalisation est parfois décrite comme une excellente attention,
ce qui n’est vrai qu’en partie. De façon plus précise il s’agit d’une
attentionnonfragmentée(Tuckman2012).Lapersonneestsiabsorbée
qu’elleperdlesensdutempsquipasse,letempsn’entrepasdansson
champ de conscience. Cela arrivera plus facilement avec des activités
plaisantes.
Comme le temps disparaît, la transition programmée avec une autre
activitédisparaîtégalementetlesujetneleréalisequelorsqu’ilesttrop
tard. Ceci est fondamentalement différent du choix conscient de
continuer une activité en dépitdes conséquences.Pour un observateur
extérieurpourtantiln’yapasdedifférenceetcetteabsencedetransition
vers ce qui avait été initialement programmé amènera souvent des
critiquesetdesjugementsnégatifs.
Dans le cadre familial par exemple, lorsqu’une sortie est prévue, si le
sujetTDAHs’engagedansuneactivitéoùilestenhyper-focus,illuisera
quasimentimpossibledesedésengagervolontairementdecetteactivité
au moment de se préparer ou de préparer ses enfants à sortir. En cas
d’intervention du conjoint, l’interruption est vécue comme extrêmement
frustrante,etcemêmesilasortieprogramméeétaitdésiréeparlesujet.
Le retentissement négatif sur le plaisir apporté par la sortie et sur
l’harmoniefamilialeestprévisible.
Très souvent les conjoints, amis, collègues constatent ces périodes de
concentration intense sur des activités plaisantes et ont donc du mal à
accepter que le sujet TDAH ne soit pas capable de leur accorder
l’attentionqu’ils souhaitentà des momentsqu’ils jugentimportants pour
eux.

Retards
Pourarriveràpoint,ilfautpartiràtemps.LessujetsTDAHonttendance
à accumuler les retards à cause de leurs difficultés de planification et
d’estimationdutemps.
Ils sous-estiment le temps nécessaire pour se préparer et le temps de
trajet. N’ayant pas une conscience interne fiable de l’écoulement du
temps,ilsneréalisentpasqueletempsdesepréparerestarrivéetdonc
defaçonnonintentionnelleilssepréparentoupartenttroptard,oubliant
enplussouventlematérieldontilsontbesoin.
Lorsqu’ilstententdepalliercettetendance,parexempleensepréparant
plus tôt, leur difficulté à supporter l’attente les incite à s’engager dans
uneautreactivitéavantdepartircequirendcettestratégiepeuefficace.
Non-respectdeséchéances
La mauvaise planification, les difficultés d’activation, les abandons de
tâchesencoursderoutepourd’autresjugéesplusurgentesaboutissent
àuneutilisationinadéquatedesressources.
Les sujets TDAH sont souvent perçus comme « des gens qui perdent
leur temps », ils s’éparpillent, commencent par des tâches de priorité
plusbasse.
Ces difficultés (amplifiées par la procrastination) amènent souvent les
adultes TDAH à ne pas rendre leurs projets à temps. Socialement, ces
retards ont des répercussions négatives, les choix sont perçus comme
volontaires(alorsqu’ilsnesontpasconscients).

Décalagedeshorairesdecoucher
Les sujets présentant un TDAH ont parfois un retard de phase et donc
une tendance spontanée à s’endormir plus tard. Cette tendance est
souventaggravéeparleurmauvaisegestiondutemps.Ilsontbeaucoup
dechosesàtermineravantdepouvoirallersecoucher,leurssoiréesne
sontpasstructurées,souventhappésparlesécrans,ilsneréalisentpas
queletempspasse.
Ce décalage entraîne des retards fréquents le lendemain. La dette de
sommeil chronique aggrave les difficultés de mémoire de travail et
augmentel’irritabilité.

Stratégies
– Tempsd’arrêt.
– Améliorationdel’estimationdesduréespourlestâchesroutinières.
– Recoursàdesmesuresexternes(tempsdetrajets,musique,montre).
– Planification,rétro-planification.
– Auto-observation.
– Stratégiesd’activation.
– Hygiènedesommeil.

▶Mémoireprospective
Descriptionduprocessus
La mémoire prospective peut être définie comme la capacité que nous
avonsà«nepasoublierdeserappeler».
C’est la capacité de se souvenir d’initier et d’exécuter au moment
appropriéuneactionquel’onaprévud’accomplirdanslefutur.
Ils’agitdoncdenepasoublierdesesouvenirdequelquechoseaubon
momentouaubonendroit.
Par exemple la mémoire prospective nous permet de nous souvenir
d’appeler la banque avant l’heure de fermeture du guichet, de rappeler
comme convenu le professeur principal de notre enfant pendant la
récréation,depenseràfaireundétourensortantdumétropourpasserà
la boulangerie, de récupérer le dossier que notre collègue nous a
demandé de prendre hier sur son bureau, de sortir le gâteau du four
quandilestcuit,deprendredel’essenceàtempsavantqueleréservoir
nesoitvide…
Nous utilisons notre mémoire prospective tous les jours, de très
nombreusesfois.
La mémoire prospective est généralement activée par un signal interne
(perceptiondutemps)ouexterne(indicevisuelouauditif).
Aumomentdusignal,lapersonneestgénéralementengagéedansune
tâche intercurrente dont elle doit se désengager afin de réaliser l’action
qu’elleaprévud’accomplir.
(Par exemple se désengager de son travail pour rappeler le professeur
principaldesonenfantàl’heuredelarécréation.)
Lamémoireprospectivenouspermetdeconnaîtrenotreemploidutemps
delajournéeetdel’adapterenpermanenceenfonctiondesprioritésdu
moment,etdesobjectifsàcourtetmoyentermequasiautomatiquement
defaçonnoncoûteuse.

Conséquencesdesfaiblessesdelamémoireprospective
Lamémoireprospectiveestétroitementliéeàlamémoiredetravail,aux
capacitésattentionnellespermettantde percevoirles stimuliactivateurs,
auxcapacitésdedésengagementdel’actionencours.
Il n’est donc pas étonnant qu’elle soit beaucoup moins fiable chez les
sujetsTDAH.
LessujetsTDAHvontraterlafenêtredetir,sesouvenirdecoupsdefilà
passer lorsque les guichets sont fermés, se souvenir d’allumer ou
d’éteindre le four lorsqu’ils auront quitté la maison, penser à mettre de
l’essenceaumomentd’allersecoucher…
Parfoisilsoublienttotalementl’action.
Les conséquences de ces oublis à répétition sur les relations
professionnelles,interpersonnellesetsurl’estimedesoisontévidentes
Lesujetnesevitpascommefiable,ilsesentcoupable,frustré,encolère
contre lui-même, parfois de façon défensive contre les autres. Il pourra
êtreamenéàmentirpourdissimulerauxautresetparfoisàlui-mêmeson
insuffisance,particulièrementlorsquel’autreestcritique.Cesmensonges
répétésontsouventdeseffetsdévastateurssurlaviedecouple.
Pour l’extérieur il apparaît comme quelqu’un sur lequel on ne peut pas
compter, parfois on lui envoudra, leplus souventon nelui demandera
plus rien et on fera comme s’il n’existait pas (certains parents peuvent
ainsisesentirdépossédésdetoutrôledanslapriseenchargedeleurs
enfants car l’autre a pris l’habitude pour pallier les erreurs de tout
organiserseul).
Chacunjugeantleplussouventenfonctiondesapropreexpérience,les
gens qui ont l’habitude de compter sans effort sur leur mémoire
prospectivene comprendrontpas lecaractère involontaire desoublis et
leprendrontcommeunemarqued’égoïsme,d’indifférence.
L’accumulation de tâches non exécutées, interrompues, repoussées de
jourenjourestextrêmementanxiogène.
Les conséquences matérielles peuvent être lourdes (déclaration de
revenus non envoyée, factures non réglées, rendez-vous non
honorés…). Toutes ces tâches reviennent régulièrement à l’esprit du
sujet, parasitant ses actions à venir et s’accompagnant d’un sentiment
paralysantdeculpabilitéetd’incapacité.

Stratégies
– Meilleureconnaissancedesoipermettantd’accepterlamiseenplace
systématiquedestratégiesderappel.
– Planification.
– Tempsd’arrêt.

▶Régulationémotionnelle

Descriptionduprocessus
Nous utilisons nos émotions pour orienter nos décisions et guider nos
comportements.Nosémotionsinfluencentnosconduitesetrendentlavie
plusricheetplusintéressante(Barkley2008).
Aufuretàmesuredudéveloppementlesenfantsapprennentàmoduler
leurs émotions, ils peuvent ressentir une émotion sans s’y perdre
totalementetsansquecetteémotionneviennebouleverseretparalyser
lapenséerationnelle.
Lesadultessonttoujoursinfluencésparleursémotionsmaisontplusde
possibilité de mise en perspective. Les adultes peuvent se sentir en
colère sans exploser, être déçus et savoir que cela passera, ressentir
des émotions parfois puissantes tout en continuant leur vie
professionnelleoufamiliale.
Avantd’exprimerleurssentimentsles adultessontcapables deprendre
dureculpouressayerdeconsidérerlasituationdanssonensemble.Ce
temps d’arrêt entre l’émotion et l’action est là encore indispensable. Il
permet de décider de la façon dont nos émotions vont colorer nos
penséesetmodifiernosactes.
Parexemple, nous pouvonsêtre en colèrecontre notre supérieur,mais
décider de résister à l’envie de l’insulter, nous pouvons être déçus par
notre partenaire mais décider d’aborder le sujet de désaccord plus tard
dansl’intimitéplutôtqu’enpublic.
Les adultes sont censés être capables de prendre un temps d’arrêt
suffisantpoursecalmergrâceàundiscoursinterneplutôtqued’agirde
façonirréfléchie.
Lapossibilitéd’exerceruncertaindegrédecontrôlesursesémotionsest
undesfacteursquipermetl’activationsurunetâcheetlemaintiendela
motivation. Le discours interne et la capacité à générer des émotions
positives associées à la réalisation future de la tâche permettent de
maintenirses objectifs à long terme malgré les émotions négatives que
peuventdéclencherdesfacteursintercurrents.

Conséquencesdesfaiblessesducontrôleémotionnel
Delamêmefaçonquepourlesautresréponsescomportementales,les
adultesTDAH ontdes difficultés àinhiber leursréponses émotionnelles
etàlesmodulerenfonctionducontexte.
Leursémotionssontengénéraldenatureappropriéeàlasituationmais
elles sont ressenties de façon plus intense. La difficulté à moduler les
émotionsenfonctionducontexteetàmarqueruntempsd’arrêtsuffisant
pouradapterlaréponseestsourcedenombreusesdifficultésdanslavie
quotidienne.
● Manifestations extériorisées : les sujets TDAH manifestent
généralement plus leurs émotions positives ou négatives. Ceci peut
lesrendreattirantsoulesdesservir.
● Comportements immédiats : les sujets TDAH ont tendance, nous
l’avonsdit,ànepasmarquerdetempsd’arrêtmaisàselaisserguider
 par leur émotion du moment, ce qui peut être perçu comme une
spontanéité charmante ou bien comme un comportement exagéré,
impulsifouirresponsable.
● Mauvaise prise en compte des sentiments d’autrui : emporté par
sa propre émotion sur le moment, le sujet TDAH n’arrive pas à
prendrelereculnécessairepoursemettreàlaplacedel’autreetpeut
êtreamenéà une mauvaiseperceptiondu contexte,qu’il reconnaîtra
plus tard. Il peut aussi assez souvent formuler des remarques de
façontropblessante,critiqueouagressive,cequ’ilregretteramaislà
encoretroptard.
● Colères : les conséquences des colères et des sentiments
violemment exprimés sont parfois très dommageables dans les
relations de couple, professionnelles ou amicales. Souvent, c’est sur
un coup de colère que les sujets TDAH quittent impulsivement leur
emploi, ce qui a bien entendu des conséquences lourdes sur leur
parcours.
● Retrait social volontaire : un certain nombre d’adultes très
conscients de ces difficultés et de leurs conséquences préfèrent se
taireetresteràl’écartplutôtquedeprendrelerisqued’êtreblessant
oud’êtrecritiqué.

Stratégies
– Tempsd’arrêt.
– Meilleurereconnaissancedesémotions.
– Discoursinterne.
– Apprentissagedestratégiesderégulationémotionnelles.

▶Auto-activation
Descriptionduprocessus
L’activation et l’inhibition de l’impulsivité sont deux fonctions exécutives
quigèrentl’énergienécessaireàlarésolutiond’unetâche.
Parl’activationonchercheàmobiliserl’énergienécessaireàlapoursuite
delatâche.
Parl’inhibitiondel’impulsivitéonchercheàmieuxcontrôlercetteénergie.
L’activation peut être définie comme une mobilisation énergétique et
cognitivequipermetà lafois ledémarrageet lemaintienen actiondes
autres fonctions exécutives au moment d’entreprendre une action
intentionnelle.
Cettemobilisationcorrespondàunétatd’éveilquiprépareàrépondreà
unedemande,àunesituation.
La pression que nous ressentons à commencer une tâche dépend de
facteursinternesetexternes.
Lapressionexterneestgénéréeparlesdemandesdesautres,lesdélais
deréalisation,lesrenforçateurspositifsounégatifs.
Tout le monde trouve plus facile de commencer une tâche avec une
hautepressionexterne.
La pression interne est une forme de motivation très dépendante des
fonctionsexécutives.
La vie adulte autonome nécessite de pouvoir exécuter jusqu’au bout
différentestâchesinintéressantesetcecitouslesjours.Pouryparvenir,
nous mettons en œuvre diverses stratégies de régulation, nous
permettantd’inhiberdescomportementsorientésversdesobjectifsplus
immédiatementattractifs,et/oudegénéreruneréactivationlorsquenous
avons étéinterrompus ou distraits. Ces stratégies de régulation servent
nosobjectifsàlongterme.

Conséquences
Difficultés à entretenir une auto-activation pour des tâches
monotones,routinièresouennuyeuses.
Les adultes TDAH peuvent penserà unetâche, se dire qu’ils devraient
s’y mettre, mais sans atteindre un niveau d’activation suffisant pour
basculerdelacontemplationàl’action.
Leur préférence involontaire, pour des récompenses immédiates au
détriment des récompenses différées les rend très dépendants de la
pressionexterne pour soutenir leur activation. Ils s’activeront facilement
lorsqu’ils pourront avoir accès à un renforcement immédiat, et en
particulierlorsqu’ilsserontaupieddumur,pressésparuneéchéance.
Commel’amontréSonuga-Barke,mêmelorsquel’activationaatteintun
niveausuffisantpourdébuteruneaction,etpasseren«modetâche»,le
modepardéfautvaenquelquesortevenirparasiterlemodetâche(voir
chapitre 2). Sans s’en rendre compte, en une fraction de seconde, le
sujet TDAH passe en « mode par défaut », il peut alors très souvent
s’engager dans une autre tâche plus attractive ou partir dans ses
pensées. Malheureusement pour les adultes TDAH, une tâche
partiellementaccomplien’apportepasunerécompensepartielle.
Lorsqu’ilauraprisconsciencequ’ilaabandonnéinvolontairementl’action
encours,lesujetTDAHdevramobiliserànouveausonénergiepourse
réactiversurlatâche.
Laplupartdecestâchesnesontpasintrinsèquementdifficilesenelles-
mêmes(ménage, paperasserie,rangement,tri…) mais lessujets TDAH
sont en combat constant pour générer cette activation interne pour les
tâchesroutinières.Danslesformeslesplusinattentives,cecombatpeut
réellementêtreépuisantetdésespérant.
Ilestbonderappelerquepourtermineroucommencerunetâcheilest
nécessairedesesouvenirquel’ondoitlafaireetaubonmomentetque
souvent, comme nous l’avons vu plus haut, mémoire prospective et
mémoire de travail défaillantes viennent aggraver les difficultés d’auto-
activation.
Procrastination
Les sujets qui ont des difficultés à générer une pression interne
suffisantevontattendrelederniermomentpourquelapressionexterne
permettel’activation.
L’expérienceleuraprouvéquesi,commedesgensbienintentionnésle
leur conseillent, ils s’y mettent à l’avance, essayer de s’activer sur la
tâche leur demandera beaucoup d’efforts etsera souventinefficace, de
plusleurconcentrationsurlatâcheseradecourteduréeetdemauvaise
qualité.
De nombreuses adultes choisissent donc d’éviter de penser à la tâche,
jusqu’à l’apparition d’une phase d’anxiété, pendant laquelle ils ne
passent toujours pas à l’action (ou s’activent sur tout autre chose). Ils
attendentpassivementquel’anxiétéaugmenteetpermetteuneactivation
suffisantepourbasculerdansl’action.
Lesconséquencesdecetyped’attitudesontnombreuses:
● Échecdesprojets
Souvent le temps manque pour rendre un travail de qualité (erreurs,
absencederelecture)ouàlahauteurdeleurscapacités.
La marge de sécurité est insuffisante et les sujets sont à la merci
d’événementsintercurrents.
● Lamaîtrisedelaréussiteduprojetéchappeausujet
Lorsque la qualité du rendu n’est pas bonne, l’adulte TDAH pense
souvent qu’il n’aurait pu faire mieux en s’y prenant plus tôt et
différemment.
La séquence comportementale familière (évitement cognitif, panique,
action)estainsirenforcée.
Lorsque le projet réussit, l’adulte TDAH ne peut s’approprier cette
réussite qui ne contribue donc pas à la construction d’un sentiment
d’efficacitépersonnelle.
● Impactsocial
La procrastination attire la critique des proches ou des collègues
anxieux de voir approcher la date limite (encouragements et
stimulations sont souvent perçus comme des reproches par le sujet
TDAH).
La procrastination peut amener les autres à faire à la place du sujet
TDAH qui attend l’activation, ceci entraîne ressentiment et culpabilité
delapartdesdeuxparties.
Le partenaire constate que l’activation est facile pour des tâches
agréables et en conclut que le sujet TDAH ne fait pas la tâche
routinière par mauvaise volonté, choix conscient, indifférence ou
paresse.

Stratégies
– Structuration/séquençage/implémentationd’intentions.
– Stratégiesderégulationémotionnelle.
– Stratégiesd’activation.

▶Évaluationprospectiveetrétrospective

Descriptionduprocessus
Pourguideraumieuxl’action,ilestnécessairedepouvoiràlafoisavoir
recoursauxexpériencesdupasséetseprojeterdanslefutur.Regarder
verslepassépermetd’élargiretd’adapternotrerépertoiredeconduites,
regarder vers le futur permet d’anticiper et de planifier. Ces deux
fonctionsinteragissentpourdéterminernotreconduiteauprésent.
Avec l’expérience, nous sommes capables grâce à l’apprentissage
d’utiliserdenouvelleshabiletéslorsquelasituationsereproduit.
Mieux,nouspouvons,avantmêmequelasituationneseproduise,faire
des prédictions sur ce qui pourrait arriver et mettre en place des
stratégiespoureninfluencerlecours.
Parexemple,sinousavonsdéjàvoyagé,noussavonsfairerapidement
notre valise, nous savons ce que nous pouvons emporter avec nous
dans le bagage cabine, qu’il est inutile d’emporter du savon ou une
serviettesi l’onva à l’hôtel, qu’il est parcontre utile d’emporter un petit
sacpourtransportersespapiers…
Poursepréparerpourdemain,ilfauts’arrêter,évaluerlecontexteactuel,
repenserauxcirconstancessimilaires,fairementalementuntrientreles
optionspossiblesetchoisirlameilleure.
Pourchoisir,ilestnécessaired’avoirunejusteestimationducontexte,ce
qui implique une bonne conscience de soi, des autres et des éléments
extérieurs.
Unespaceentrele stimulusetlaréponse estnécessaireafinque nous
puissions sélectionner les stimuli pertinents et les traiter avant d’agir.
Ceci implique de ne pas réagir aux stimuli les plus saillants mais
d’examiner attentivement aussi des indices plus subtils, discrets,
nuancés. C’est en mémoire de travail que s’opère le traitement de ces
informations.
Unedescaractéristiquesdelamaturitéestunebonnecapacitédebilan
rétrospectif et de planification prospective. On attend des adultes qu’ils
soientcapablesdepenserau-delàdumomentprésent,d’avoirunevision
globale de l’ensemble des facteurs passés et futurs afin de faire des
choixquisoientbénéfiquesàlongtermepoureuxetpourleurentourage.

Conséquences
Comme pour d’autres aspects de leurs fonctions exécutives, les sujets
TDAHsont capables d’utiliser leurs capacités d’analyse rétrospective et
deplanification.
Si on leur demande à l’avance comment gérer au mieux une situation
précise,ilssontcapablesdel’expliquer.Sionleurdemandeaprèscoup
cequiauraitpuêtreamélioré,ilspeuventenrendrecomptedefaçontrès
fine.
C’est dans l’immédiateté de la situation qu’ils sont souvent incapables
d’utiliser leurs compétences : ils savent mais ils ne font pas au bon
moment,aubonendroit.
Les sujets qui présentent un TDAH s’orientent spontanément de façon
préférentielleversunerécompenseàcourtterme,ilsressententl’attente
comme très désagréable, ils ne marquent pas un temps d’arrêt pour
envisagerlesconséquencesàlongtermedeleurschoixàlalumièrede
leursexpériencespassées.

Savoircommentplanifiermaisnepassuivresonplan
S’ils prennent le temps d’arrêt nécessaire, les sujets TDAH peuvent
mettre en place des plans d’action efficaces, particulièrement pour les
autres.MaisleursFEdéfaillanteslesempêchentsouventdemenerces
plans à bien. Contraintsà l’improvisation, leurs choix sont souvent sub-
optimaux.

Difficultésàcoordonnerlesétapes
Élaborer un plan complexe avec plusieurs étapes articulées de façon
ordonnée autour d’objectifs partiels est extrêmement difficile pour un
sujet TDAH. Lorsqu’une étape doit êtrerepensée parcequ’elle nes’est
pasréalisée comme prévu ouqu’elle a été oubliée,ils ne prennent pas
en compte l’ensemble des éléments du problème et la construction
planifiées’écroule.

Difficultéd’ajustementdesactionsenfonctiondelaprogression
Lorsquel’onaétabliunpland’action,ilestnécessaired’eneffectuerun
suivirégulierafind’ajuster,demodulerlesétapessuivantesenfonction
del’étatd’avancementduprojet.Perdusdansletemps,happéspardes
stimuliexternesattractifs, distraits,lessujets TDAHont desdifficultésà
assurer ces ajustements qui nécessitent de faire une pause pour
comparerlasituationactuelleàcellequiaétéplanifiée.

Répétitiondesmêmeserreurs
Cette constance dans la répétition reste souvent surprenante lorsqu’on
suitdespatientsTDAHqui,dansvotrebureau(c'est-à-direàdistancede
la situation) sont capables d’analyser le déroulement de l’erreur avec
beaucoup de finesse et d’humour pour la reproduire à l’identique après
avoirtournélecoindelarue.

Critiques
Les choix hasardeux des sujets TDAH les exposent à de nombreuses
remarques et critiques des collègues ou des proches déçus,
désarçonnés ou en colère. L’adulte TDAH comprend le bien-fondé de
cescritiquesqu’ilformulesouventlui-mêmeetquientrentenrésonance
avec toute une longue histoire d’incompréhension et de jugements
négatifs.
Fautedecompréhensiondumécanismeinternequiaconduitàl’erreur,
les critiques ne lui permettent pas d’avancer et ne font que renforcer le
sentimentd’inefficacitépersonnelle.

Stratégies
– Résolutiondeproblèmes.
– Planificationécrite.
– Implémentationd’intention.
– Respectdesphasesdel’action.

BIBLIOGRAPHIE
BARKLEY RA, MURPHY KR, FISCHER M (2008). ADHD in adults: What the
sciencesays.NewYork:GuilfordPress;2008.
RAMSAY JR, ROSTAIN A. (2015) Cognitive-behavioral therapy for adult
ADHD: An integrative psychosocial and medical approach (2de ed).
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TUCKMAN A (2012). Understand your brain, get more done, the ADHD
executivefunctionsWorkbook.SpecialtyPress,IncFlorida,2012.

Notes

 Chapitre4

ÉvaluationcliniqueduTDAH
del’adulte

RECUEILDESÉLÉMENTSENFAVEURDUDIAGNOSTIC
DETDAH

Aprèslespremiersentretiensquiontpourbutdepréciser lesensdela
demandedu patient,les entretiensd’évaluation permettrontde recueillir
lesdifférentsélémentssymptomatiquesassociésauTDAHetd’examiner
de façon systématisée les diagnostics différentiels qui permettraient de
mieuxrendrecomptedelasymptomatologieprésentée.

▶Histoirefamiliale
L’entretien permettra le recueil d’informations sur la famille, le milieu
social, le fonctionnement familial. On interrogera le patient sur la
présence de « traits de caractères » retrouvés chez un ou plusieurs
membresdelafamilleens’intéressantauxanecdotes.
«Mamèreonl’appelaitZébulon,mongrand-pèrec’étaitPépédelalune,
un jour mon père devait venir nous chercher à l’école, il a attendu une
heuredevantuneautreécole…»
On recherchera l’existence dans la famille d’autres troubles souvent
associés au TDAH : abus de substances, autres troubles du
développement,troublesdesapprentissages…
On documentera de façon systématique l’existence d’antécédents
médicauxetpsychiatriquesdanslafamilleélargie.
▶Développementjusqu’àlafindelamaternelle
L’agitation motrice, l’impulsivité et l’inattention sont des caractéristiques
del’enfance.Ilestdonc trèsdifficiled’évalueràpartirde l’interrogatoire
oudessouvenirsrapportésparlepatientsicesélémentsprésentaientou
nonuncaractèrepathologique.
Ilexistedenombreuxbiaisàlafoisdesuretdesous-évaluation.
Il est donc nécessaire autant que possible de compléter le recueil
d’informationsauprèsdetierssipossibledesparentsetdes’appuyersur
l’examenminutieuxdesbulletinsscolairesdèslamaternelle.
L’interrogatoire(ainsisipossibleceluidesparents)porterasur:
● les antécédents périnataux et obstétricaux : facteurs de risque
obstétricaux,poidsdenaissance,terme.Réanimationnéonatale;
● ledéveloppementpsychomoteur(carnetdesanté).

Onrecueilleradesélémentsconcernant:
● lesommeil,
● l’alimentation,
● lesantécédentsmédicauxchirurgicauxdansl’enfance,
● desmanifestationsd’anxiétédeséparation,
● ladescriptiondel’enfantparlesparents,lepersonneldelacrèche,les
instituteurs(«Ondevaitluimettreunelaissedepeurqu’ilnesemette
en danger, à la crèche on l’appelait bébé 100 000 volts, on devait
prendreune baby-sittercar il nedormait jamais, onétait abonnéaux
urgences…»).

▶Évaluationduparcoursscolaire
Primaire
Souvent les patients adultes disent ne pas savoir ce que sont devenus
leursbulletinsmaiseninsistantunpeuiln’estpasraredelesretrouver
soigneusementrangés.
L’examendesbulletinsscolairesduprimaireestunemined’informations.
Les enseignants du primaire ont une très bonne représentation de la
diversitédesenfants«standard»etdécriventsouventavecfinessedes
difficultésrepéréesprécocement.
 JoséphineenCM1ilya45ans
«TantqueJoséphinene feraquece quiluipassedans latêteellen’arriverapas. Jene
pensepas qu’elle resteassise plus de dix minutesde rang. Sanscesse elle se déplace,
remue,setourne,distraitlesvoisins,etletravailnesefaitpas,elleenperdlefil.»

MaximeenCE2ilya35ans
« Maxime est plein de bonne volonté mais ses pensées suivent leur propre chemin.
Souvent il s’efforce d’écouter mais il est trop occupé à essayer de ne pas bouger. Le
besoin de bouger est chez lui irrésistible, si c’était possible je serais tenté de le laisser
bougeràsaguise,peut-êtrequ’alorsilécouteraitmieux.»

Alexandrineilya30ansenCM1
«Alexandrineabeaucoupdemalàorganisersapensée.Cen’estpasqu’ellenecomprend
pas,elleasouventdesintuitionsétonnantesmaisellesemblepenseràplusieurschosesà
lafois,suivreplusieursfilsetn’aaucunenotiondel’ordredanslequeldoiventêtrefaitesles
choseslesplussimples.Sesnotessontmauvaisescetrimestremaisnereflètentpasses
capacités. Il est indispensable qu’elle apprenne à se concentrer et à savoir ce qui est
prioritaire.»

Collège
À partir du collège, les commentaires laissés par les professeurs sont
plusgénérauxetmoinsinformatifsmais leurrépétitionetlatonalitédes
jugements portés permettent d’imaginer comment l’enfant était perçu et
le retentissement que pouvait avoir sur lui cette perception souvent
négative.
SuivonsparexempleAlexandrineaucollège:

Alexandrineaucollège
Travailirrégulieretinsuffisant(constant).
Bavardages(22fois).
Médiocre,Insuffisant(19fois).
Élèveparesseuse(11fois).
Aucuneméthode(7fois).
Tropderêveriesetd’inattention(2fois).
Ilfautapprendreàvousconcentrer(8fois).
Avertissementtravail(9fois).
Avertissementconduite(2fois).

Lycée
Après deux redoublements et une exclusion, Alexandrine arrivera au
lycéedansunautreétablissement.

Alexandrineaulycée
Élèveappliquéemaisbrouillonne.
Deseffortsmalgrélesdifficultés.
Méthodologieàaméliorer.
Untravailréelquin’estpasproportionnelauxrésultats:persévérez.
Encouragementsduconseildeclasse

Attention : de nombreux patients arrivent avec des bulletins scolaires du collège ou du
lycéeoùilsontsoulignélesappréciationsdesprofesseurs.Iln’estpaspossibled’attribuer
à ces observations la valeur que l’on peut apporter aux observations faites par les
enseignantsduprimaire.

Voiciparexempleunextraitd’uncompterendudeconseildeclassede
secondegénéraledansunlycéeplutôtsocialementfavorisé(jen’yaipas
repéréd’enfantTDAH,entoutcaspasensigrandnombre).

Appréciationsgénérales
Le début du deuxième trimestre a été marqué par un léger mieux mais la situation s’est
ensuitedégradéeetlesconstatsfaitsaupremiertrimestresesontmaintenus:beaucoup
debavardage,manquedeconcentrationetbeaucoupderetard.
Physique-Chimie:Moyennegénérale11,9enbaisseparrapportau1ertrimestre.Légère
améliorationdecomportementmaisrienn’estacquis.Lesélèvesmanquentdeméthode.
Français:Moyennegénérale9,8– Attitudedétestabledenombreuxélèves,cequinuit
àceuxquitravaillent.Retarddansleprogramme.
SVT : Moyenne générale 10,2 – Classe hétérogène et non attentive quand elle est en
classeentière.
Anglais LV1 : Moyenne générale 9,6 – Petite embellie au début du trimestre puis à
nouveaubavardageincessant,bruit,comportementimmature.
Mathématiques:Moyennegénérale11–Quelquesprogrès.Letravailàlamaisonn’est
pasfait.
EPS : Niveau satisfaisant avec un bémol sur les bavards et certaines élèves trop peu
actives.
Histoire-Géographie: moyenne11,10–Des problèmesde concentrationsurladurée.
Nombreuxbavardages.

▶Étudessupérieures
Lorsquel’enfantprésentantunTDAHasurvécuàl’école,quesonestime
de soi a étépréservée, les étudessupérieures sedéroulent en général
plusfacilement.
Lorsquelesétudesontpuêtrechoisiesenfonctiondescentresd’intérêt,
l’étudiantestbeaucoupmoinscontraintquel’élève.
Élève Étudiant
Matièresimposées Sujetsprincipauxd’étudeschoisis
Rythmedeconcentrationimposé Pasderythmed’apprentissageou
deconcentrationimposé
Resterassis Peutresterdeboutoubouger
Exigences croissantes sur les Accèsauxsupportsinformatiques
fonctionsexécutives
Collectivitésubie Collectivitéchoisie
Horairesprédéterminés Pasoupeud’obligationshoraires

Lorsquel’étudiantTDAHquiasurvécuàl’écolerencontredesdifficultés,
celles-ci sont le plus souvent liées aux conséquences de sa
désorganisationsursesconditionsdevie.
En effet, l’entrée en faculté est souvent contemporaine du départ du
foyer familial. Les exigences d’autonomie augmentent et l’étudiant perd
une partie de l’étayage de ses fonctions exécutives (linge, repas,
ménage,horairesdecoucher).ConformémentaumodèledeBrown(voir
chapitre sur les modèles) cette transition peut s’accompagner d’une
«décompensation».
Deux facteurs se conjuguent pour diminuer la probabilité de mise en
placed’untravailrégulieràlongtermenécessaireàlapoursuited’études
supérieures.
1) La sollicitation accrue des fonctions exécutives pour la gestion de la
viequotidienne.
2) La difficulté à résister aux sollicitations et récompenses immédiates
(vieamoureuse,sorties,expériencesdetoxiques…).

▶Évaluationduparcoursàl’âgeadulte
L’interrogatoiredupatientpréciseralesélémentssuivants:
● niveaud’étude,exclusions,emplois,ruptures,abandons;
● viedecouple,séparations,divorces,relationsextraconjugales;
● prise de risques, accidents, antécédents de prises de toxiques,
infractions,délits.

▶Conduiteautomobile
Lescompétencesrequisespourlaconduiteautomobilesontaucœurdu
handicap lié au TDAH. Conduire de façon habituelle, en situation
monotone nécessite un fonctionnement harmonieux de l’ensemble des
fonctionsexécutives.
Il est nécessaire de maintenir sa vigilance, de faire preuve d’attention
soutenue, de flexibilité attentionnelle, d’attention sélective, de résister
aux distracteurs internes (pensées, rêveries) ou externes (musique,
conversation).
Avez-vouslepermis?
L’obtention du permis a souvent été difficile, parfois impossible. Les
remarquesdumoniteurd’auto-écolesontalorsrichesd’enseignement.
Commentconduisez-vous?
Le patient peut être très conscient de ses difficultés et en tenir compte
(conduiretrèslentementenville,surdepetitstrajetsconnus,mettredela
musique pour rester vigilant, conduire sans passager ou avec un
passager qui monitore la vigilance) ou bien utiliser des stratégies de
maintien de la vigilance efficaces mais dangereuses (très grande
vitesse).
Silepatientrépond:sansproblèmeoutrèsbien,luidemanders’ilaun
malus,s’iladéjàeudesaccidents,sisonousapartenaireapeuravec
lui. Il n’est pas rare que le patient qui considère qu’il conduit très bien
rouleenfaitdepuislongtempssanspermisaprèsplusieursinfractionsou
accidents(biaisdesurévaluation,voirchapitre16).
Une conduite automobile à la fois sûre et sans effort coûteux est rare
chez les adultes TDAH qui viennent consulter, je ne l’ai observée que
chezdespatientsayantapprisàconduiretrèsjeunesvers13-14ansou
bienchezdeschauffeursprofessionnels.
Laconduitededeuxroues,probablementplusstimulante,estengénéral
moinsproblématique.

▶Retentissementdanslaviequotidienne
Comme nous l’avons déjà dit, les patients ont en général une bonne
connaissance des critères du DSM et mettent spontanément en avant
desplaintescomme:j’aidumalàmeconcentrer,j’oublie,jeprocrastine,
jesuisenretard…
Il est important de leur demander des exemples pratiques de ces
difficultés.
Lorsquelepatientestpeuinformatif,ilestsouhaitabled’utiliserunrecueil
d’auto-observation comme le journal de temps (voir le chapitre Analyse
fonctionnelle).
Ondemanderaaupatientcommentilpensequesesdifficultéslegênent
dans sa vie professionnelle, familiale, dans ses relations avec ses
enfants,sesamis. Onl’inciteraàdonnerdesexemplesetàpréciserde
façonconcrèteenquoiilaimeraitchanger.
Lorsque le patient se plaint de procrastination, d’impossibilité de se
concentrer longtemps, de désorganisation, il est important de lui
demander quelles stratégies il a mises en place pour pallier ses
difficultés,enquoi cesstratégies l’ontaidé, etpourquoid’après luielles
nesontplussuffisammentefficacespourfairefaceauxexigencesdesa
vieactuelle.
Nous l’avons vu dans le chapitre consacré aux modèles (chapitre 2),
seule une observation fine, attentive, en situation permet d’évaluer
l’impact des défaillances des fonctions exécutives. Il faudra donc
consacrerplusieursentretiensàcetteévaluation(voirlechapitreAnalyse
fonctionnelle) et si possible, recueillir également les observations du
conjointoud’unprocheconnaissantbienlepatient.

▶Observation
Lorsquelesentretienssontassezlongs,quelepatientaterminédevous
direcequ’ilavaitprévudevousdire,qu’iln’estplusimpressionnéparla
situation nouvelle que constitue la consultation, on observera un mode
depenséeparticulier,difficileàdécrire.Ilnes’agitpasd’unrelâchement
des associations, comme on peut le voir dans les états d’excitation, la
penséeparaîtmiroitantecommelasurfaced’unlac,lesujetexplorepar
la pensée les différents paramètres internes et externes de son
environnement. La pensée part où elle veut et le sujet la suit par une
sorte d’inclination naturelle sans tenir compte des éléments classiques
du contexte de l’entretien. L’adulte TDAH peut ainsi commencer la
consultation en vous demandant comment vous allez, remarquer que
vousavezchangédelunettes,deparfumetvousledire,interromprevos
explicationspour vousfairepartavecenthousiasmedesonintérêtpour
lelivrequ’ilaluhier.Ilarrivesouventqu’ilseperdelui-mêmedansson
discours, il n’a pas assez de temps pour exprimer sa pensée avec des
mots,laphrasen’estpasfiniequ’ilpenseàautrechosequ’ilesturgent
devousdiretoutdesuiteouàlaquelleilatrèsenviedepenservoirede
réalisermaintenant. On peut alors souvent observer très nettement des
manifestationsd’impatiencemotrice.Danslesformeslesplussévèresou
lorsque les stimuli sont trop nombreux, ce type de pensée est fatigant
pourlesujetlui-même.

▶Entretienstructuré
Un entretien structuré en français, le Diva, est disponible sur
http://www.divacenter.eu/Content/Downloads/DIVA_2_FRANCAIS.pdf (la
parutionduDSM5étantrécente,cetentretienestadaptéauDSMIV-R,
laversionprécédentedescritèresduManuelDiagnostiqueetStatistique
pour la Recherche ; ces critères ont été peu modifiés, comme nous
l’avonsvudanslechapitre1,leDSM5n’exigeque5critèresaulieude6
pour l’adulte). Cet entretien permet de recueillir de façon systématisée
les différents éléments nécessaires au diagnostic selon les critères du
DSM.

RECUEILSYSTÉMATIQUEDESÉLÉMENTSPERMETTANT
UNDIAGNOSTICDIFFÉRENTIELENPRENANTGARDE
ÀNOSBIAISCOGNITIFS

Iln’yajamaisd’urgenceàposerundiagnosticdeTDAH.
Plusieurs consultations sont nécessaires afin de prendre le temps
d’évaluer dans toutes ses dimensions les plaintes du patient. Nous
devons utiliser une démarche systématique, connaître les diagnostics
différentiels et les envisager un par un le plus honnêtement possible
commeunenouvellehypothèseàlaquelleilfautdonnersachance.Pour
celailfautnousposeràchaquefoislaquestion:lesplaintesdupatient
nepourraient-ellespasêtremieuxexpliquéesparcettehypothèse?

▶Prendregardeànosbiaiscognitifs
J’airencontréMathieupourlapremièrefoisen2001.Àcetteépoquejedébutaislapriseen
charge des sujets adultes présentant un TDAH. La littérature et mon expérience étant
assezpauvres,nousavionsmisenplaceunehospitalisationd’unesemainepourpermettre
uneobservationetuneévaluation.Cetteexpériencen’aétérenouveléequedeuxfoiscar,
l’hospitalisation dans un service classique, sans activités proposées après 19h30 d’un
groupedepatientsadultesprésentantunTDAHavaitdenombreuxpointscommunsavec
celled’ungrouped’enfantsTDAH.L’inactivitéforcéedansunlieupeustimulantaentraîné
à chaque fois l’émergence chez ces adultes (souvent cadres en costume-cravate) de
comportements liés à l’aversion du délai (démontage d’extincteurs, emprunt de blouses
médicales et de stéthoscopes pour « jouer » au docteur avec d’autres patients,
organisationdesoiréesfestives…)incompatiblesaveclavied’unserviced’hospitalisation
psychiatrique. Par la suite les observations ont été réalisées en ambulatoire au grand
soulagementdel’équipeinfirmière.
Mathieu a donc été hospitalisé pour observation avec six autres patients TDAH. Mathieu
étaitunhommede24ans,seplaignantdedifficultésd’attentionsoutenuel’ayantpénalisé
danssascolarité,sesétudesetsontravail.Mathieuétaitemployédansuneadministration
etavaittoujoursbeaucoupdemalàfinirlestâchesquiluiétaientconfiées.Ildevaitfairede
nombreusespausesettravaillerplustardlesoir.
L’anamnèse retrouvait la notion d’une prématurité, n’ayant pas nécessité de séjour
prolongéennéonatalogie.
Surleplansomatique,onnotait:
● une amblyopie dépistée tardivement, un strabisme opéré à l’âge de 4 ans, un
nystagmusetunemyopie;
● unterrainatopiquedansl’enfance(eczéma,bronchitesasthmatiformes).
L’examen des bulletins scolaires mettait en évidence des difficultés d’attention et de
concentrationsoulignéesdèslagrandesectiondematernelle.Mathieuétaitdécritcomme
unenfanttrèscalmeeffacé,peusûrdeluietsouvent«danssabulle».Ilétaitnotéune
grandelenteur,denombreuseserreurs«d’inattention».Cesdifficultésétaientconfirmées
par un courrier descriptif des parents, Mathieu était décrit comme un très gentil garçon,
« facile à élever et à vivre », mais ayant toujours eu des difficultés à l’école malgré
beaucoupdebonnevolonté.
 Lorsdelapérioded’observation,Mathieuétaitbienintégrédanslegroupeetparticipaità
leursfacéties.Lebilanpsychométriquen’avaitpuêtrecomplet,lapsychologuenesachant
commentadapteretinterpréterlestestsàcausedesdifficultésvisuellesdupatient.
Devantcesdifficultésetl’absenceànotreavisàl’époqued’élémentspermettantdemieux
rendrecomptedecestroubles,lediagnosticdeTDAHformeinattentiveprédominanteavait
été retenu et un traitement par méthylphénidate débuté en hospitalisation. Le traitement
était bien toléré et Mathieu décrivait une efficacité immédiate sur ses capacités de
concentration. Le patient avait été revu un mois après, et estimait que le traitement
médicamenteuxamélioraitdefaçonnettesacapacitéàfairefaceauxexigencesdutravail.
Parlasuite,lepatienthabitantenprovincen’étaitpasrevenuconsulter.
Mathieu revient consulter en 2013 pour les mêmes difficultés. Il est maintenant marié et
pèredetroispetitesfilles.Iln’avaitpaspoursuiviletraitementparméthylphénidate,etne
sait plus trop pourquoi. Il se souvient de l’efficacité du premier mois de traitement et se
demandesiunereprisedetraitementpourraitl’aider.
L’interrogatoirepermetdemettreenévidencequelesdifficultésdontseplaintMathieusont
présentesexclusivementsursonlieudetravail.Commeiltermineasseztôt,ilvaensuite
chercher ses enfants à l’école et à la crèche et s’en occupe seul jusqu’au retour de sa
femmepourledîner.Cesmomentssontvécuscommeunelibérationaprèsletravail,ilse
sentdétendu,n’aaucunedifficultéàs’organiser,àplanifier,àgérerlesdifférentsrendez-
vousetactivitésdesenfants.
Lorsquel’oninterrogesafemme,celle-ciconfirmequeMathieusouffrebeaucoupautravail,
ellesedemandesicecinepeutpasêtreliéàsesdifficultésvisuelles.
Un bilan ophtalmologique et orthoptique est effectué. Mathieu a une myopie sévère non
compensableentotalité,unseulœilfonctionnelavecundécollementderétineresponsable
d’uneamputationduchampvisueletunnystagmussurl’œilfonctionnel.
Une demande de reconnaissance de travailleur handicapé permettra une adaptation du
postedetravailetla«guérison»desdifficultésdeconcentration.

Cetteobservation peuglorieuse meten évidence l’importancedes biais

qui peuvent gêner le clinicien dans l’évaluation. Ces biais doivent être
connus et dans la mesure du possible contrés de façon systématique
(Mercier2011,Kruglanski1983).
Ilestdonctrèsimportantd’enprendreconsciencecommeévaluateurafin
d’enlimiterlesimpactsnégatifspossibles.
Dans ce cas plusieurs biais cognitifs peuvent avoir faussé notre
jugement:
– Devant les plaintes cognitives de Mathieu nous avons émis
rapidementl’hypothèsed’unTDAHetcherchéenpremieràconfirmer
l’anciennetédecesplaintes(bulletinsscolaires,parents).Ce biaisdit
de confirmation permet de traiter plus rapidement l’information
disponible, mais dans ce cas, il a fait obstacle à l’exploration
d’hypothèses alternatives. Ce biais peut s’activer dès les premières
 minutes du contact avec le patient. Lorsque ce biais est activé,
envisager une hypothèse alternative implique d’envisager que nous
noustrompons,cequiesttrèsinconfortable.
– L’activité de consultation spécialisée TDAH était nouvelle, il est bien
connuquelorsquelesévaluateursviennentderecevoiruneformation
ou bien lorsqu’ils ont un domaine de spécialité très ciblé, leur
jugement est faussé par des biais de disponibilité et de nouveauté.
Une hypothèse va être jugée plus probable car elle vient
immédiatement à l’esprit, cette saillance (liée à la nouveauté ou à la
spécialisation) confère aux informations une importance
disproportionnéedansleraisonnement.Ainsidanscecas,nousavons
accordéàl’hypothèsedéficitd’attentionuneplaceprépondérantesans
mettre cette hypothèse en perspective avec des informations
(handicapvisuel)dontnousavionspourtantconnaissance.
– Enfin,commenospatientsTDAH,notremémoiredetravailestlimitée
en capacité et en temps, et nous ressentons un sentiment
désagréable lorsqu’elle est surchargée d’informations. Pour éviter
cette surcharge, nous avons tendance à utiliser des raccourcis
cognitifs.
Il est donc nécessaire d’être conscient de ces biais, d’admettre leur
existenceetdemettreenplacedesstratégiesvisantàlesprévenir.

▶Évaluationsystématique
Lesplaintesdupatientpourraient-ellesêtremieuxexpliquéespar:

Uneautrepathologiepsychiatrique
75 % des adultes TDAH présenteraient un ou plusieurs troubles
psychiatriques comorbides. Il est donc classique de dire que la
comorbiditéestlarègledansleTDAHdel’adulte.Ladifficultécliniqueva
donc être d’évaluer devant une constellation de symptômes les
dimensions les plus gênantes actuellement pour le patient, celles qui
constituent les éléments pronostic les plus significatifs et celles dont le
traitement pourrait constituer une urgence. Si les troubles attentionnels
ont toujours été au premier plan, on parlera de comorbidité. Dans les
autrescasonconsidéreraquelesdifficultésactuellespeuventêtremieux
expliquéespar:
● untroubledel’humeur,
● untroubleanxieux,
● untroubleenvahissantdudéveloppement,
● untroubledepersonnalité,
● unabusdesubstances.

Cetexercicedifficilepeutêtrerendumoinspérilleuxsil’évaluateurn’est
passoumisàlapressiond’affirmeroud’infirmerundiagnosticdeTDAH.
Iln’yajamaisd’urgenceàporterundiagnosticdeTDAHchezl’adulte.

Desdifficultésdetraitementdel’informationaboutissantàune
surchargecognitiveouunesituationdedoubletâche
Comprendreladoubletâche
En cas de handicap cognitif, sensoriel ou sensori-moteur, certaines
actionsne sont pas automatisées ou fluides, elles vont donc nécessiter
uncontrôleattentionnelmassifauxdépensdetâchesdehautniveau.Si
cehandicapn’estpascompensé,toutsepassedel’extérieurcommesi
l’élève,l’étudiant,l’adulteprésentaitundéficitattentionnel.
Penserauhandicapcognitifousensoriel
L’adulte dont la dyspraxie n’a pas été comprise se heurte
quotidiennement à des difficultés « invisibles », il ne peut prendre de
notes de façon fonctionnelle car son écriture n’est pas automatique, il
s’appliqueàdessinerleslettresettoutesonattentionestconsacréeàcet
effort. Il n’est donc pas disponible pour écouter, comprendre les points
clef d’une réunion… Il ne peut prendre en compte un grand nombre
d’informations présentées visuellement (schémas, plans…). De
nombreuxgestesdelaviequotidiennerestentlaborieuxetdemauvaise
qualité(habillage,gestiondesobjets)Toutsepassecommes’ilneprêtait
pasattentionauxdétails,n’arrivaitpasàplanifier,às’organiser.
Il en va de même pour tous les troubles des apprentissages et en
particulierlesdyslexiessévères.L’effortréalisépourdéchiffrerdesmots
inconnus consomme les ressources attentionnelles et l’adulte s’épuise
sans en être conscient ou oser avouer sa difficulté. Comme nous l’a
montré le cas de Mathieu, il n’est non plus malheureusement pas rare
que des handicaps sensoriels majeurs n’aient pas été dépistés et
compensés dans l’enfance, il est donc nécessaire de s’assurer de
l’intégritédel’auditionetdelavision(oudeleurcompensationefficace).

Unepathologiesomatique
De très nombreuses pathologies chroniques ont un retentissement
cognitif.Ilestdoncimpératifd’interrogerlepatientdefaçondétailléeàla
recherche d’éléments pouvant orienter vers une pathologie
endocrinienne, cardio-vasculaire, broncho-pulmonaire ou systémique et
ré-adresserlepatientenconséquence.Ilestévidentquelebénéficed’un
diagnostic et d’un traitement adapté d’une insuffisance cardiaque ou
respiratoireserabiensupérieuràtouteinterventionpsychothérapeutique.

Unecauseiatrogène
Comme nous le verrons dans les chapitres suivants, les causes
iatrogènessontàl’origined’untrèsgrandnombredeconsultationspour
plaintescognitives.

BIBLIOGRAPHIE
KRUGLANSKI, A., AJZEN, I. (1983) « Bias and error in human judgment ».
EuropeanJournalofSocialPsychology,13,1-44.
MERCIER,H.&SPERBER,D.(2011)«WhyDoHumansReason.Arguments
foranArgumentativeTheory.» BehavioralandBrainSciences.34:57-
111.
 Partie2

Aspectsthérapeutiques

PRÉAMBULE:ASPECTSPRATIQUES
Lapriseen chargedu TDAHdel’adulte comporteplusieursdimensions
etfaitappelàdifférentstypesd’interventions.
IlestimportantdecomprendrequeleTDAHestuneparticularitéquiest
en grande partie vécue comme ego-syntonique, faisant partie de
l’essence du sujet et que cette différence comporte également de
nombreuxaspectspositifs.
Letravailthérapeutiqueconsisteraàaiderlepatientà:
● connaître et éviter les médicaments sédatifs susceptibles d’aggraver
sesdifficultés;
● mettre en place un environnement adapté permettant de compenser
enpartiesonhandicap;
● développerdesstratégiespermettantde «maîtriser» lesaspectsdu
TDAHpotentiellementnégatifspourlapoursuitedesesobjectifs;
● assouplird’éventuelsschémasdysfonctionnels.

L’objectifàtermeestdepermettreausujet:
● dedévelopperunsentimentd’efficacitépersonnellesansrelationavec
lehandicapliéauTDAH;
● maisausside tirerbénéficeplus librementdes aspectspositifsliés à
cetteparticularité.
Lapriseenchargedébutetoujoursparunephasedepsychoéducation.
Dans un deuxième temps, on examinera les stratégies d’organisation
matérielle et de gestion du temps utilisées par le patient et le plus
souventoncommenceraparabordercesdeuxdomaines.
Certainspatientsontunebonnecompréhensiondeleursdifficultésetont
déjà recours de façon habituelle à des stratégies organisationnelles
efficaces.Lathérapiecibleraalorssibesoindansuntroisièmetemps,de
façon plus classique des cognitions et comportements inadaptés. Les
techniques utilisées sont dérivées des modèles de Beck mais aussi de
ceuxdesthérapiesd’activationcomportementale.
Dans un quatrième temps, mais seulement, lorsque les habiletés
d’organisation matérielle et temporelle sont acquises de façon stable,
que le patient « maîtrise » son TDAH, il sera possible d’utiliser des
techniques empruntées à la pleine conscience afin qu’au-delà de la
maîtrise, le patient puisse profiter le plus pleinement possible des
aspectspositifsliésàcettedifférence.
En fonction des moyens et configurations disponibles une première
possibilitéestdecommencerparquelquessessionsdepsychoéducation
engroupe suivie d’uneprise en charge individualiséeou bien desuivre
undesprogrammesdéveloppésdanslesmanuelsdeTCC.
LeTDAHétantunepathologiechronique,desséancesdeconsolidation
sont souvent utiles et il est fréquent qu’à certains moments de son
parcours de vie le sujet éprouve à nouveau le besoin d’être aidé, une
nouvelle analyse fonctionnelle soigneuse permettra alors de définir les
objectifsvisésetlestechniquesàmettreenœuvre.
ÀRETENIR

● Attentionauxmédicamentssédatifs.
● Importancedelapsychoéducation.
● Nécessitédemiseenplacepréalabledestratégiesd’organisationmatérielleetdegestion
dutemps.
● LeTDAH étant un troublechronique, il est nécessairede discuter avec le patientde la
possibilitéd’avoirànouveaurecoursàuneaideàunautremomentdesavie.
 Chapitre5

TDAHdel’adulteetmédicaments

PREMIÈREÉTAPE:DÉ-PRESCRIRE
▶Prenez-vousdesmédicaments?
Quand on leur demande au cours de la consultation psychiatrique
«prenez-vousuntraitement?»ou«prenez-vousdesmédicaments?»,
les patients répondent souvent en toute bonne foi : Non ! Pourtant
lorsqu’on prend le temps de les interroger sur leurs antécédents
médicaux et/ou chirurgicaux, ou sur leur fonctionnement physique
(fonction par fonction) il est fréquent de découvrir qu’ils consomment
régulièrement parfois jusqu’à quatre ou cinq médicaments différents. Il
estdoncnécessairedeposerdirectementdesquestionscomme:
– Vous digérez bien ? (apparaissent alors les traitements pour les
ballonnements,lereflux,laconstipation…)
– Vousavezdesdouleurs?Queprenez-vousalors?
– Etauniveauurinaire,commentcelasepassepourvous?
– Avez-vousdesrèglesdouloureuses?
– Celavousarrived’avoirmalàlatête?…
Certains médicaments ont été prescrits lors de consultations pour des
motifs variés, parfois il y a des années. L’armoire à pharmacie s’est
progressivement remplie de médicaments : pour les douleurs, pour le
ventre, pour la digestion, pour les gonflements des règles, pour les
mictions impérieuses, pour les migraines, pour dormir, pour la tension,
pourlatoux,pourlesallergies…Lespatientsypiochentaugrédeleurs
croyances,panachantsansétatd’âmeleursvieillesprescriptions.
Il semble exister plusieurs biais : soit du fait de sa consommation
banalisée le produit n’est pas identifié comme un médicament, soit le
patient pense qu’il n’est pas utile d’encombrer la consultation du
psychiatre par des considérations concernant un organe moins noble,
soitencoreilsn’imaginentpasquelapsychiatriesoitunebranchedela
médecine.
Lorsque le patient qui a répondu initialement qu’il ne prenait aucun
médicament mentionne incidemment qu’il prend des produits pour son
genou, ou son estomac, il est nécessaire de rendre le questionnement
plusexplicite.
Ilestainsipossibledefairelalistedetouslesmédicamentsdel’armoire
àpharmacieetdeceuxauxquelslepatientarégulièrementrecours.

▶Reconnaîtrelessédatifsplusoumoinscachés
Ens’aidantsibesoind’Internet,ilfautalorsentreprendreuneminutieuse
chasseauxsédatifs.
Faireparécrit,etenDCI(dénominationcommuneinternationale),laliste
desmédicamentspermettrèssouventd’identifierplusieursmoléculesde
lamêmeclasse,ouayantlesmêmeseffetssecondairessédatifs.
On s’intéressera bien sûr aux psychotropes et particulièrement aux
benzodiazépines et apparentés. Mais les antihistaminiques, les
antihypertenseurs, anti-arythmiques, myorelaxants, anti-ulcéreux,
antispasmodiques,antalgiquesdoiventaussiêtreattentivementscrutés.
Il n’est pas rare par exemple qu’un patient de 50 ans prenne de façon
régulière une benzodiazépine et un antalgique et deux médicaments
ayantdeseffetsanticholinergiques.

▶Dé-prescrireprudemment
Après avoir établi cette liste (qu’il faudra régulièrement réactualiser), la
premièreétapedutraitementmédicamenteuxconsistedoncàinformerle
patient des effets indésirables sur ses capacités attentionnelles des
traitements qu’il consomme et à prendre contact avec son médecin
traitantafind’envisagerdedé-prescrire.

Marcel,57ans,consulteavecsafemmepourdesplaintesattentionnelles.Undiagnosticde
TDAHaétéportéchezsonpetit-filsetilsereconnaîtdanslesdifficultésdecelui-ci.Marcel
a été un enfant agité, instable, rêveur. Après plusieurs redoublements il a quitté l’école
sans diplôme et est entré dans la fonction publique comme facteur. Il est marié, a trois
enfants, s’entend très bien avec sa femme. Bien inséré dans son métier, il amuse ses
collèguesparsesblagues.Ilacommisrécemmentpourla premièrefoisuneerreurdans
sontravailquin’apaseudeconséquencegravemaisquil’inquiète.Ilsetrouvedeplusen
plusdistrait,peuts’asseoirparexempleàl’arrièredesavoitureetchercherlevolant,ila
oubliéavant-hier d’allerchercher sapetite fille àl’école. Safemme dit qu’ellel’a toujours
connucaricaturalementdistraitmaisellea,elleaussi,l’impressionquesadistractionetses
oubliss’aggravent.
L’examencliniqueetneurologiqueestparfaitementnormal.
Uneenquêteestmenéepourtenterd’identifierlessuspects.
Interrogé, Marcel répond qu’il est en bonne santé et ne prend pas de médicaments. Sa
femmeluirappellequ’ilenprenddeuxetquec’esttoujoursellequiluipréparesacoupelle
lematin.
Marcelauneprescription«régulière»desonmédecingénéralistepourunehypertrophie
prostatique(Ditropan°:Oxybutynine)etunehypertensionartérielle(Captopril).
Nouscontinuonsl’enquête.
Ilconsommeaussidefaçonpresquequotidienneunsiroppourlatouxachetéparlamère
desafemmequivitaveceux,pastantparcequ’iltoussequeparcequelegoûtdecesirop
lui rappelle son enfance (TOPLEXIL° : oxomémazine) De temps en temps, quand il
«attrapedesboutons»aprèsavoirjardiné,ilprenddescomprimésprescritsàquelqu’un,
on ne sait plus trop à qui ni par qui ni quand, « c’est pour les boutons qui grattent »
(Atarax° : Hydroxyzine ou Polaramine° : Dexchlorphéniramine), il y en a une réserve
importantedanslapharmacie.Enfin,illuiarrive(commeàtoutelafamille)deprendreun
truc pour les nerfs, à base de plantes croit-il puisque cela s’achète sans ordonnance.
L’enquêteidentifieraleDonormil°:Doxylamine.
ListedesmédicamentsdeMarcel
● Captoprilinhibiteurdel’enzymedeconversion,effetanticholinergiquemodéré;
● Oxybutinineanticholinergiqueutilisécommeantispamodique;
● Hydroxyzine antihistaminique H1 de première génération effet anticholinergique
majeur;
● Dexchlorphéniramine antihistaminique H1 de première génération effet
anticholinergiqueimportant;
● Doxylamine antihistaminique H1 de première génération effet anticholinergique
important;
● Oxomémazine Neuroleptique (phenotiazine) antihistaminique sédatif effet
anticholinergiqueimportant.
Marcel,quiaffirmaitaudébutdelaconsultationneprendreaucunmédicament,consomme
donc de façon régulière six médicaments ayant des effets anticholinergiques dont un
neuroleptique.
 Le médecin généraliste organisera une consultation familiale autour du contenu de
l’armoireàpharmacie etletraitement deMarcel(et durestede lafamille)sera revuà la
baisse. Depuis que Marcel ne prend qu’un traitement antihypertenseur, ses difficultés
attentionnelles sont revenues « à la ligne de base » et lui et son entourage s’en
accommodenttrèsbien.

Il existe plusieurs échelles permettant d’évaluer l’effet anticholinergique

des médicaments (pour une revue systématique voir ici :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4377853/).
Lorsque le patient présente une pathologie qui nécessite un traitement
médicamenteux, la discussion avec le médecin prescripteur peut
permettre d’orienter le choix thérapeutique vers une molécule ayant la
même indication mais moins d’effet sédatif. Dans le cas de Marcel, le
médecin traitant a remplacé le Captopril par un diurétique thiazidique
dépourvud’effetsanticholinergiquesetpermettantdecontrôlertoutaussi
efficacement l’hypertension de Marcel. L’indication de l’oxybutinine
(Ditropan°)aétéréévaluéeetletraitementarrêté.

L’impactsurlescapacitésattentionnellesetlesfonctionsexécutivesd’unedé-prescriptionde
sédatifschezunpatientprésentantunTDAHestmajeur.L’arrêt(prudentetprogressif)des
sédatifspermetsouvent aupatient adultede retrouverun fonctionnementexécutifsuffisant
pourfairefaceauxexigencesauxquellesilestsoumis.

PLACEDESTRAITEMENTSPSYCHOSTIMULANTS
EnFrance,en2016,aucunmédicamentnepossèdeuneautorisationde
misesurlemarché(AMM)dansl’indicationTDAHdel’adulte.Uneseule
molécule, le méthylphénidate, a une AMM dans l’indication TDAH de
l’enfant(méthylphénidate:Ritaline°,Concerta°,Quasym°).
RAPPELLÉGALIMPORTANT

Unmédicamentquin’apasd’autorisationdemisesurlemarchéestunmédicamentdontla
qualité, la sécurité ou l’efficacité dans cette indication n’ont pas été approuvées par les
autoritéssanitaires.
EnprescrivantHorsAMMlemédecinengagesaresponsabilitéordinale(art.32et39),civile
(art.1382)etpénale(art.221-6et223-1).
Laresponsabilitéadministrativedel’hôpitalpeutêtreengagée.Cedernierpeutexercerune
actionrécursoirecontreleprescripteur.
 Iln’estpasinterditdeprescrireHorsAMMmaisdanscecasilfautrespecterlesconditions
suivantes:
● le patient doit être informé que son traitement ne sera pas remboursé par l’assurance-
maladie;
● l’ordonnancedoitfairel’objetd’unementionspécifique:HorsAMM;
● laprescriptionestinscriteetmotivéedansledossiermédicaldupatient.
Leprescripteurdoitjustifierque:
● lepatientestenmesurededonnerunconsentementéclairéautraitementproposé,ildoit
êtreinformé desrisques encourus,des contrainteset des bénéficessusceptibles d’être
apportésparlemédicament;
● le traitement est reconnu comme efficace et non dangereux par la communauté et la
littératurescientifiques;
● l’indication est « indispensable » au regard de l’état du patient, de sa demande et des
connaissancesscientifiquesdumoment.
Sicesconditionsnesontpasrespectées,laresponsabilitéduprescripteurpourraàjustetitre
êtremiseencause.

En 2016, les conditions ci-dessus peuvent-elles être respectées en cas
deprescriptiondeméthylphénidatechezl’adulte?
– Letraitement est-ilreconnucommeefficace parlacommunauté etla
littératurescientifique?
– Encasdetraitementprolongécombiendetempsl’efficacitépersiste-t-
elle?
– Quelssontlesrisquesd’uneexpositionprolongéeàuntraitementpar
méthylphénidate?
Nous allons tenter de répondre à ces trois questions en examinant la
littératuremédicale.

▶Letraitementest-ilreconnucommeefficace
parlacommunautéetlalittératurescientifique?

Uneinformationencroissanceexponentielleetcomplexe
àanalyser
En médecine,les publications dans des journaux sont très nombreuses
et le praticien qui souhaite actualiser ses connaissances en lisant tous
les articles publiés se trouve vite submergé d’informations qu’il ne peut
pastraiter.
Entremai2011etmai2016,3022étudessurleTDAHdel’adulteontété
référencées dans une base de données appelée Pub Med (il existe
d’autresbasesdedonnées).
Il n’est pas possible de se contenter de lire le résumé (abstract) d’une
étude. Les études sont le plus souvent de qualité inégale, certaines
comportent des biais importants qui altèrent grandement la confiance
quel’onpeutaccorderàleursrésultats.
Lorsqu’on lit les résultats d’un essai thérapeutique comparantles effets
dedeuxtraitements,ilestparexemplenécessairedevérifierque:
1) Les patients ont été répartis de façon aléatoire et imprévisible pour
l’évaluateur.
2) Lesuiviaétéréaliséendoubleaveuglec'est-à-direquenilespatients
nilesévaluateursneconnaissentletraitementattribuéaupatient.Or
souvent de nombreux indices permettent au patient et à l’évaluateur
de deviner quel traitement reçoit le patient. Dans les essais
méthylphénidate versusplacebo,lepatientquiaprèschaqueprisede
compriméobserveuneaugmentationdesafréquencecardiaque,une
sécheressebuccale,unebaissedesonappétit,vaassezvitesedire
qu’ilestdanslegroupeproduitactif,cequiinvariablementfausseson
évaluation sur l’efficacité du produit. Il en va de même pour
l’évaluateur.
3) Les résultats présentés ont bien tenu compte de tous les patients
(perdus de vue, analyse en intention de traiter, écarts au protocole,
abandons prématurés…) Si plus de 5 %des patients randomisés au
départ ne sont pas pris en compte dans l’analyse, les résultats ne
peuventêtreconsidéréscommevalides.
Lepraticiendoitdoncavoirunesolideculturestatistique(etbeaucoupde
temps)pourinterpréterlalittératurepubliée.
Maiscelanesuffitpas:
Mêmesiunpraticienétaitcapabledelire,etd’analysercesinformations,
il ne disposerait pas des données nécessaires pour appuyer son
jugementetsadécisionsurunniveaudepreuvescientifiquesuffisant.
En effet un très grand nombre d’études ne sont pas accessibles ou ne
sont pas publiées. Certains résultats (le plus souvent négatifs)
n’intéressent pas les éditeurs de revues médicales qui doivent
sélectionner chaque mois un nombre restreint d’articles parmi ceux qui
leur sont soumis, mais surtout, l’industrie pharmaceutique qui
subventionnelamajoritédesessaiscliniques,n’apasintérêtàpublierles
résultats négatifs pour les produitsqu’elle commercialise.De nombreux
essaissontainsiignoréslongtemps,voiredéfinitivement.
Comment dès lors s’y retrouver, sur quels éléments peut-on se fonder,
pourréfléchiretdéterminerunestratégiethérapeutique?

Premierniveau:lesConsensusd’experts
Différentes organisations, comme le réseau Européen TDAH adulte, le
NICE (National Institute for Health and Care Excellence) en Grande
Bretagne,le CADDRA(Canadian ADHDResource Alliance)au Canada
proposent à un groupe d’experts d’analyser la littérature publiée, de
définirdespropositionsetdelessoumettreauvoted’ungroupeélargi.
Les dernières recommandations de ces organisations sont en cours de
réactualisation.
– Le CADDRA propose d’utiliser en première intention une
amphétamine (Adderal°, Vyvanse°) ou du méthylphénidate. En
deuxième intention ou en appoint l’atomoxetine (Strattera°) ou la
guanfacine (Intuniv°)
(http://www.caddra.ca/pdfs/caddraGuidelines2011.pdf).
– Le Nice (2008) considérait qu’un traitement médicamenteux devait
êtreprescritenpremièreintentionchezl’adulteprésentantuneforme
modérée à sévère de TDAH. Le méthylphénidate est le traitement à
envisager en priorité. Si le méthylphénidate est inefficace, mal toléré
ou contre-indiqué, l’atomoxétine ou la dexamphétamine peuvent être
prescritsendeuxièmeintention.
– Pour le réseau Européen en 2010 (Kooij 2010), après la
psychoéducation, le méthylphénidate et la dexamphétamine sont le
traitementmédicamenteuxdepremièreintention,endeuxièmeligneil
est possible d’utiliser l’atomoxétine puis en troisième intention le
bupropion, la guanfacine, le modafinil ou des antidépresseurs
tricycliques.
Les experts soulignent le fait que l’adulte est contrairement à l’enfant
soumis à des pressions et exigences constantes et qu’il est souvent
impossibled’envisagercommechezl’enfantuntraitementlimitédansla
journée (horaires scolaires) ou des suspensions de traitement (pendant
lesvacancesscolaires).
LeTDAHestuntroublechronique,pourlequellesdifférentstraitements
médicamenteux n’ont au mieux qu’un effet « suspensif », il est donc
absolumentnécessairedepouvoirévaluersil’efficacitédutraitementest
réellementprouvée,si elle semaintient dansle tempset quelssont les
risquesd’untraitementaulongcours.
Aucunedes guidelines des sociétés savantes ne permet de répondre à
cestroisquestions.
Il est légitime de s’en étonner car le méthylphénidate et les
amphétamines sont prescrits depuis plus de quarante ans de façon
extensive.

LesapprochesEBM(EvidenceBasedMedecineou
médecinefondéesurlespreuves)
En médecine, la production croissante d’informations dont il est difficile
de déterminer la crédibilité et la validité a conduit des équipes
indépendantesàabandonnerles«consensusd’experts».
Des procédures d’analyse rigoureuses ont été construites afin de
permettred’accéderàl’ensembledesinformationsdisponibles(publiées
ou non publiées), de formuler des questions, d’en rechercher les
réponses,d’analyseretdecritiquerleniveaudepreuvedecesréponses.
La méthode retenue par l’Organisation Mondiale de la Santé s’appelle
GRADE (Grading of Recommendations, Assessment,Development and
Evaluations)
(http://clinicalevidence.bmj.com/x/set/static/ebm/learn/665072.html).
Ce processus fiable et évolutif est devenu la méthode de référence
utilisée par un grand nombre de sociétés savantes, de revues
scientifiques,d’agencessanitairesnationalesetinternationales.
En2016,lesconclusionsdesconsensusd’expertscitéesplushautn’ont
pas été retenueslorsqu’elles ont été examinées en utilisant la méthode
GRADEoudesméthodesapparentées.
AinsilaNouvelle-Zélandeetl’Australieontparexempleexaminéen2012
les guidelinesduNICEetduCADDRA,leNICEaétéconsidérécomme
plus complet et mieux documenté mais ses conclusions n’ont pu être
acceptéesdufaitdel’absencedetransparencedesliensd’intérêt(avec
l’industrie pharmaceutique commercialisant les produits conseillés) de
troisexpertsdeHarvarddontlestravauxétaientcitésdefaçoninsistante
(https://www.ranzcp.org/Publications/Guidelines-and-resources-for-
practice/Adult-ADHD-practice-guidelines.aspx).
Le groupeCOCHRANE est un organisme indépendant qui effectue des
méta-analyses réputées pour leur qualité. Une méta-analyse met en
commun les études de mêmes objectifs (essais randomisés, études
observationnellescas-témoins,etc.)inclusesdanslarevuesystématique
(de toutes les études publiées ou non) et combine leurs résultats afin
d’obtenir un résultat statistiquement plus robuste. Les méta-analyses
bienconduitessontconsidéréescomme apportantunniveaude preuve
élevéparlaméthodologieGRADE.
En 2014,le groupeCochrane a publié les résultats d’une méta-analyse
visant à évaluer l’efficacité d’un traitement par méthylphénidate à
libération immédiate sur les symptômes du TDAH de l’adulte. Les
résultats de cette étude ont été invalidés en 2016 par le groupe
Cochranelui-mêmecarlaméthodologiesuivieétaitinsatisfaisanteetque
les auteurs n’avaient pas respecté la règle de transparence des liens
financiers avec l’industrie commercialisant les médicaments
(http://www.cochrane.org/CD005041/BEHAV_ritalin-adult-attention-
deficit-hyperactivity-disorder-adhd).
En 2016, nous ne disposons donc d’aucune preuve de niveau suffisant
permettantd’affirmeruneefficacitéduméthylphénidateàcourttermesur
lasymptomatologieduTDAHdel’adulte.
Le méthylphénidate est la molécule dont l’effet a été le plus étudié, les
niveaux de preuves des autres médicaments proposés dans cette
indicationsont(ehouic’estpossible!)encoreplusfaibles.

▶Combiendetempsleseffetsd’untraitement
amphétaminiquesemaintiennent-ilschezl’adulte?

Étudesystématiquedesrésultatspubliés
Pour tenter de fournir une réponse à cette question, une étude
«systématique»(Shaw2012)acomparéledeveniràplusdedeuxans
despatients ayantreçu un traitementpour TDAH(médicamenteux, non
médicamenteuxoumultimodal)àceluidespatientsprésentantunTDAH
n’ayantpasétéprisencharge.
Les deux principaux auteurs de cette étude étaient employés à temps
plein par la firme pharmaceutique Shire (qui commercialise plusieurs
amphétaminiques et la guanfacine dans l’indication TDAH) et tous les
auteurs déclarent des liens d’intérêt avec une ou plusieurs firmes
pharmaceutiquescommercialisantdesproduitsdansleTDAH.
Malgrélebiaismajeurqueconstituentcesliensd’intérêt,cetterevuedes
études publiées dont la méthodologie est critiquable peine à conclure
que si les patients ayant reçu un diagnostic de TDAH vont moins bien
quelessujetscontrôledeuxansaprès,certainsdeceuxquiontreçuun
traitement(quelqu’ilsoit/duréenonprécisée)pourraientallermieuxdans
certainsdomainesdeuxansaprès.
Cetterevuede lalittératurepourtant imposante(351études) nepermet
donc pas de démontrer l’efficacité d’un traitement prolongé par
amphétaminiques.

Étudeschezl’enfant
Il n’existe que deux études permettant d’aboutir à un niveau de preuve
acceptablechezl’enfantetcesdeuxétudessontnégativesàlongterme.

ÉtudeMTA(étudeaméricaine)
Dans l’étude MTA, 579 enfants âgés de 7 à 9 ans ont été répartis de
façon randomisée (au hasard) entre différentes branches de traitement
pendant14mois:
● traitementsystématiqueavecamphétaminiques,
● thérapiecomportementaleàcomposantesmultiples,
● associationdesdeux(médication+thérapiecomportementale),
● priseenchargecommunautairehabituelle.

Au terme de la phase randomisée de l’essai clinique, les enfants
participantsetleursfamillesétaientlibresdecontinuerletraitementqu'ils
venaientderecevoiroud’encommencerunautresouslasupervisionde
leurclinicien.
Auboutde14moisleseffetsdutraitementamphétaminiqueétaienttrès
nettementsupérieurssurlaplupartdesparamètresmesurés.Àpartirde
cemomentl’essain’estpluscontrôlémaislesenfantscontinuentàêtre
évalués.
Le suivi des enfants inclus initialement dans l’essai a montré une
disparitiondeseffetsinitiauxentre14et36mois.
Dès 36 mois (485 enfants suivis), il n’y a plus de différence entre le
groupeinitialementtraité(parpsychostimulantsdontméthylphénidate)et
legroupetraitéparthérapiecomportementaleetcognitivesurleplande
l’adaptation sociale et scolaire, de la symptomatologie psychiatrique et
des symptômes du TDAH par rapport à la thérapie comportementale
seule.Mêmesrésultats8ansaprèsledébutdel’étude(Brooke2009).
Leseffetspositifstrèsnetslorsdel’instaurationdutraitementontdisparu
entre14et36mois.

Étuderaine(étudeaustralienne)
Ils’agit d’une étudede cohorte dontla faiblesse méthodologiqueréside
dans le fait que les groupes ont été constitués a posteriori après le
diagnostic, même si les auteurs ont tenté de corriger ce biais (Smith
2011).131sujetsontétéétudiés,entre8anset14ans.Après6ansde
suivi, pas de différence sur la symptomatologie TDAH, l’adaptation
sociale, la psychopathologie générale. On constate de moins bonnes
performances scolaires dans le groupe traité par psychostimulants
(dexamphétamineouméthylphénidate).

Étudeschezl’adolescentetl’adulte
En2016,iln’existeaucuneétudepubliéepermettantd’obtenirunniveau
depreuvescientifiquesuffisantàplusdedeuxanschezl’adolescentou
l’adulte.
Comment comprendre la disparition des effets positifs des
amphétaminiquesentre14et36moisdetraitement?

Étudesenimageriedel’impactd’untraitementàlongterme
parméthylphénidatesurlessystèmesdopaminergiques
En2013deschercheursontétudiél’impactd’untraitementprolongépar
méthylphénidatesurladensitédestransporteursdeladopamine(DAT).
Alors qu’au départ, les sujets TDAH adultes, naïfs de traitement ne
différaient pas des contrôles, après un an de traitement par
méthylphénidate, la densité des DAT avait augmenté en moyenne de
24%auniveaudustriatumchezlessujetstraités.
Des études antérieures chez des sujets exposés pendant plusieurs
années à des amphétaminiques montraient des densités de
transporteurs de la dopamine très élevées (70 %) (voir Chapitre 2
ModèlesetNeurosciences).
Cette augmentation sous traitement peut être comprise comme un
mécanismederégulationquirendcomptedel’absenced’efficacitéàlong
terme des traitements psychostimulants et explique l’exacerbation des
symptômessouventnotéeàl’arrêtdutraitement.
Actuellement,en2016,onnesaitpassicephénomèneestréversibleet
niauboutdecombiendetemps.
À partir des données pharmacologiques, des études cliniques et des
études d’imagerie, il est donc possible en 2016 de conclure que
l’efficacitéd’untraitementprolongéparamphétaminiquesnesemaintient
pas au-delà de deux ans de traitement du fait d’un mécanisme d’up-
régulation.
L’histoiredesamphétamines,régulièrementréintroduitespuisretiréesdu
marchéauraitpunousprépareràcetteconstatation.

▶Quelssontlesrisqueschezl’adulted’uneexposition
prolongéeàuntraitementparméthylphénidate?
Rappelpharmacologique
De nombreuses substances ont une structure chimique proche des
amphétamines ou un profil pharmacologique commun, on parle
d’amphétaminiques.Leméthylphénidate(Ritaline°, Concerta°Quasym°)
comme la bupropione, la sibutramine ou la fenfluramine sont des
amphétaminiques. La dexamphetamine (Aderall° Vyvanse°) est une
amphétamine(Prescrire2015).
Notresystèmenerveuxcomporte:
● unsystèmecentral(cerveau,tronccérébral,cervelet,moelleépinière),
● unsystèmesomatique(mouvementsetactionsvolontaires,sensibilité,
douleur,sensorialité),
● unsystèmevégétatifautonome.
Lesystèmenerveuxautonome(appeléaussivégétatif)permetderéguler
de façon automatique et inconsciente les différentes fonctions
essentielles de notre corps. Cette régulation s’effectue de manière très
fine grâce à un équilibre permanent entre deux grands systèmes
antagonistesappeléssystèmessympathiqueetparasympathique.
Defaçonschématique,l’activationdusystèmesympathiquenousmeten
alerte, augmente notre vigilance et nous prépare à répondre à une
situation de danger (sidération, attaque, fuite) alors que l’activation du
systèmeparasympathiquenousmetdansunétatderepospermettantla
reconstitution de ressources, la réparation, la croissance des différents
organes. L’équilibre de ces deux systèmes est essentiel pour un
fonctionnementharmonieux.
Les amphétamines et les amphétaminiques sont des activateurs du
système sympathique. De façon indirecte, les amphétaminiques
augmentent les concentrations en neurotransmetteurs appelés
catécholamines (adrénaline, noradrénaline, dopamine) au niveau des
synapses entre les neurones (diminution de la recapture et/ou
augmentation de la libération). Elles augmentent également les
concentrations de sérotonine et à forte dose inhibent la mono-amine-
oxydase, l’enzyme responsable de la dégradation de ces
neurotransmetteurs(MAO).
Leméthylphénidateexerceuneactionsurlesystèmenerveuxcentralet
surlesystèmesympathique.

Effetssecondairesduméthylphénidateencasdetraitement
decourteduréechezl’adulte
Effetsliésàl’activationdusystèmesympathique
L’activation du système sympathique a pour fonction d’adapter le corps
aux urgences et à l’activité musculaire intense. Les processus
cataboliques sont augmentés, permettant l’accès aux réserves
énergétiques,lesangestdétournédelapeauetdusystèmedigestifau
profit du cœur, du cerveau et des muscles squelettiques. En raison de
ceseffets,leméthyphénidateestconsidérécommeunproduitdopantet
interdit par l’Agence Mondiale Anti Dopage (http://list.wada-
ama.org/fr/list/s6-stimulants/#méthylphénidate).
Le tableau suivant a pour objectif de mettre en parallèle certains effets
secondaires du méthylphénidate listés dans le résumé des
caractéristiquesduproduit(icinoticeduQuasym°méthylphénidate)avec
l’actionduméthylphénidatesurlesystèmesympathique.


Effetsdel’activationdusystème Effets«secondaires»duméthylphénidate
sympathique
Dilatationpupillaire:mydriase(permet Peufréquent:
d’agrandirlechampdevisionauxdépensde diplopie,visionfloue.
laprécision) Rare:
difficultésd'accommodation,mydriase,trouble
visuel.
Dilatationbronchique(augmentel’apport Considéréàcetitrecommeproduitdopant
d’oxygèneenprévisiondelafuiteoudu Fréquent:
combat) toux,douleurpharyngolaryngée.
Peufréquent:
dyspnée.
Augmentationdelafréquencecardiaque,de Considéréàcetitrecommeproduitdopant
lapressionartérielle,delaforcede Fréquent:
contractioncardiaque Hypertension:
arythmie,palpitations,tachycardie.
Peufréquent:
douleurthoracique.
Rare:
anginedepoitrine.
Trèsrare:
arrêtcardiaque,infarctusdumyocarde.Mort
subited'originecardiaque
Fréquenceindéterminée:
tachycardiesupraventriculaire,bradycardie,
extrasystolesventriculaires,extrasystoles.
Actionauniveaudutissuadipeux:hydrolyse Considéréàcetitrecommeproduitdopant
triglycérideslibérationd’acidesgras
Augmentationdel’irrigationsanguinedes Considéréàcetitrecommeproduitdopant
musclessquelettiques

Glycogénolysehépatique(augmentationde Considéréàcetitrecommeproduitdopant
lalibérationdeglucose) Peufréquent:
élévationsdesenzymeshépatiques.
Trèsrare:
 Trèsrare:

fonctionhépatiqueanormale,ycompriscoma
hépatique
Diminutiondel’irrigationetdupéristaltisme Fréquent:
intestinal Anorexie,douleursabdominales,diarrhée,
nausée,gêneépigastriqueetvomissements,
retarddecroissance
Peufréquent:
constipation.
Diminutiondessécrétionssalivaires Fréquent:
Augmentationdelasudation sécheressebuccale
Augmentationdutonussphinctérienvésical 
etdiminutiondutonuspariétal

Estimationdelafréquence:trèsfréquent(≥1/10);fréquent(≥1/100,<1/10);
peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) ; très rare
(< 1/10 000), non connu (ne peut être estimé à partir des données
disponibles). (Données fournies par le laboratoire Shire) 30/04/2012
http://agence-prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/rcp/R0209999.htm
Ces effets dits secondaires (car en dehors de la cible thérapeutique
visée) correspondent à l’activation du système sympathique limitée au
tempsdeladuréed’actiondumédicament.

Effetssecondairesneurologiquesetpsychiatriques
Les effets secondaires neurologiques et psychiatriques du
méthylphénidatesontrésumésdansletableausuivant.


Trèsfréquents insomnie,nervosité,céphalée
Fréquents anorexie,labilitéémotionnelle,agressivité,agitation,anxiété,
dépression,irritabilité,comportementanormal,bruxisme.Vertige,
dyskinésie,hyperactivitépsychomotrice,somnolence

Peufréquents troublespsychotiques,hallucinationsauditives,visuellesettactiles,
colère,idéessuicidaires,altérationdel'humeur,mouvements
d'humeur,agitation,pleurs,tics,aggravationdeticspréexistantsou
dusyndromedeGillesdelaTourette,hypervigilance,troublesdu
sommeil.Sédation,tremblements.
Rares maniedésorientation,troubledelalibido.
Trèsrares convulsions,mouvementschoréo-athétosiques,déficitneurologique
ischémiqueréversible
Syndromemalindesneuroleptiques(encasd’association)
 comportementsuicidaire(ycomprissuicide),étatdépressif
transitoire,penséesanormales,apathie,comportementsrépétitifs,
idéesfixes,délires,troublesdelapensée,étatconfusionnel,
dépendance.
Fréquente Descasd'abusetdedépendanceontétédécrits
indéterminée troublescérébrovasculaires(ycomprisvascularite,hémorragies
cérébrales,accidentsvasculairescérébraux,artéritecérébrale,
occlusioncérébrale),convulsionsdetypegrandmal,migraine

Estimationdelafréquence:trèsfréquent(≥1/10);fréquent(≥1/100,<1/10);
peufréquent(≥1/1000,<1/100);rare(≥1/10000,<1/1000);trèsrare(<
1/10000),nonconnu(nepeutêtreestiméàpartirdesdonnéesdisponibles).
(Données fournies par le laboratoire Shire) 30/04/2012 http://agence-
prd.ansm.sante.fr/php/ecodex/rcp/R0209999.htm
Il existe d’autres effets secondaires en particulier cutanés,
hématologiques,allergiques.

Àcourtterme,leseffetssecondairesduméthylphénidatesontrarementgraves.

Leseffetsduméthylphénidateàcourttermeontétéassezbienétudiés.
Ils sont parfois gênants, rarement graves, mais aux doses
thérapeutiques, plusieurs études de bonne qualité sont rassurantes. Le
groupe Cochrane (voir plus haut « les approches EBM ») a publié en
2015(Storebø2015)uneméta-analysede185étudeschezl’enfant.Le
traitement par méthylphénidate est associé à une augmentation du
risque d’effets secondaires comme l’anorexie ou des perturbations du
sommeil mais il n’a pas été mis en évidence d’augmentation de risque
d’effetssecondairessévères.
Malheureusement,laduréemoyennedesessaisinclusdanscetteméta-
analysen’étaitquede75jours.Orletraitementparméthylphénidateest
defaçontrèshabituelleprescritpendantplusieursannées.

Risquesencasd’expositionàuntraitementprolongé
parméthylphénidatechezl’adulte
Comme nousl’avons vu plus haut, l’activation du système sympathique
sefaitauxdépensdecelledusystèmeparasympathiquedontlafonction
est de permettre la reconstitution de ressources, la réparation, la
croissancedesdifférentsorganesenaugmentantl’anabolisme.
Encasdetraitementchroniqueparméthylphénidate,ilestdonclégitime
detenterd’évaluerl’impactsurlesdifférentsorganesd’uneperturbation
du fonctionnement du système nerveux autonome. Nous l’avons vu, il
n’existepasd’étudesdebonnequalitépermettantd’évaluerprécisément
les risquesentraînés par une exposition prolongée au méthylphénidate.
Néanmoinsnousdisposonsdedonnéesquidoiventnousinciteràlaplus
grandeprudence.

Risqueneurotoxique
Un corpus récent mais déjàétoffé derecherche chezl’animal a mis en
évidence des altérations définitives de la plasticité synaptique des
régions préfrontales après utilisation de faibles doses de
méthylphénidate chez le mammifère juvénile (voir par exemple Chase
2005,Cavaliere2012,Urban2013).
La période « juvénile » c'est-à-dire de la post-adolescence au jeune
adulte semble être une période où le mécanisme d’action du
méthylphénidateestdifférentdeceluichezl’enfantetl’adulteplusâgédu
faitdesinfluenceshormonales.
Cette période constitue une période critique de vulnérabilité pour le
développement du lobe préfrontal (et des fonctions exécutives) qui
continuechezl’hommeàsedévelopperjusqu’à30-35ans.
La neurotoxicité d’un traitement par méthylphénidate chez l’adulte doit
également être envisagée par le biais de la transformation du
méthylphénidate en ethylphénidate lorsque le sujet consomme de
l’alcool. L’ethylphénidate est le métabolite du méthylphénidate en
présence d’éthanol. (ANSM 2014 a) C’est une substance
dopaminergique puissante entraînant un craving important, utilisée par
les toxicomanes comme substitutà lacocaïne. Ses noms de rue sont :
EP,EPH,EPD,«MagicCrystal»,«Nopaïne».
Cetteinteractiondoit êtreconnuedes prescripteursetdes patients,elle
doit être prise en compte dans la décision de poursuivre ou non une
prescription de méthylphénidate en cas de risque d’alcoolisation,
particulièrementchezl’adolescentetlejeuneadulte.

Risquecardiovasculaire
Unrisquemalévaluéchezl’adulte
Certainseffetssecondairesconnuscommel’hypertensionartérielleoule
syndrome de Raynaud (vasoconstriction des vaisseaux des extrémités)
doiventnousinciteràlaprudence.
Lapluslongueétudeprospectiveobservationnelleestparueenen2014.
CetteétudeépidémiologiqueDanoise(Dalsgaard2014)ainclusplusde
700000enfantsnésentre1990et1999(Lesaccidentscardiovasculaires
sévères étant très rares chez l’enfant, il est nécessaire d’étudier de
grands échantillons pour mettre en évidence des variations
significatives). Le groupe d’enfants traités par psychostimulants a été
suivi en moyenne pendant 9 ans et demi. Les auteurs concluent à une
augmentation significative du risque d’accident cardiovasculaire sévère
(lerisqueestmultipliépardeux).Lesrelationsentrecerisque,ladoseet
la durée du traitement semblent complexes. Il n’y a pas d’études
comparableschezl’adulte.
Une méta-analyse (Mick 2012) des paramètres cardiovasculaires de
2665sujetsadultesinclusdansdesessaismédicamenteux(doncjeunes
et sans antécédents cardiovasculaires) de psychostimulants et
d’atomoxetine met en évidence à deux ans une augmentation
significativedelafréquencecardiaquede5battementsparminuteetde
la pression artérielle systolique et diastolique de 1,2 mmHg. En
populationgénérale,uneaugmentationdelafréquencecardiaquedecet
ordre est associée à une augmentation de 17 % de la mortalité
cardiovasculaire.
Uneffetagoniste5HT 2B
Une autre donnée dont la publication est récente mérite d’être prise en
compte avec attention. Certains médicaments (comme le benfluorex,
Médiator°) entraînent le développement d’affections cardiovasculaires
graves comme des valvulopathies ou une hypertension artérielle
pulmonaire. Ces dernières années les recherches ont permis de mieux
comprendreledéveloppementdecespathologies.
● Actuellement il est admis que les médicaments qui donnent des
atteintesdesvalvescardiaquesagissentviaunmécanismecommun:
une action agoniste sur le récepteur 5HT2B. Les récepteurs 5HT2B
sontexprimés sur les feuillets des valves mitrales et aortiques et sur
les artères pulmonaires (Andrejak 2013). L’activation de ces
récepteurs aboutit à une augmentation de la mitogènèse
 (multiplication) des fibroblasteset des cellules musculaireslisses. Le
développement des valvulopathies médicamenteuses n’est pas
directement proportionnel à l’importance de l’effet agoniste 5HT2B
mais est la résultante d’interactions complexes impliquant la
sérotonine,lesrécepteurs5HT2B,lestransporteursdelasérotonineet
des facteurs de vulnérabilité génétique. Il est maintenant admis
(Cavero2014)quel’actionsurlesrécepteurs5HT2Bdesmédicaments
encoursdedéveloppementdoitêtresystématiquementrecherchéeet
qu’en cas d’activité agoniste 5HT2B, la toxicité valvulaire de ces
moléculesdoitêtreétudiée invivosurdesmodèlesanimauxadaptés
avantleurmisesurlemarché.
● En 2011, l’Agence Européenne du Médicament a demandé aux
industrielscommercialisantleméthylphénidatedefournirlesdonnées
concernantl’actionduméthylphénidatesurcesrécepteurs.Ilestavéré
queleméthylphénidateestunagonistedesrécepteurs5HT2B(ANSM
2014b).UnautremédicamentutilisédansleTDAH,laguanfacineest
égalementunagoniste5HT2B(Huang2009).
● Plusieurs cas de valvulopathies, d’hypertension artérielle pulmonaire
etdecardiomyopathiessousméthylphénidateontétérapportésmais,
enl’absenced’évaluationsystématiqueetd’étudesanimalespubliées,
ce risque n’est actuellement pas évalué (Prescrire 2015).
L’hypertension artérielle pulmonaire et les valvulopathies sont des
affections sévères, parfois mortelles qui évoluent longtemps à bas
bruit,sanssignescliniques.L’échocardiographieestl’examenclefdu
diagnostic,cetexamendevraitêtreréaliséavantlamiseenplaced’un
traitement par méthylphénidate, et répété pendant et à distance du
traitement.

Risqueosseux
Des études animales ont confirmé l’existence d’altérations de la
croissance osseuse sous méthylphénidate (Komatsu 2012). Les
pédopsychiatresetpédiatressontsensibilisésàcerisqueetsurveillentla
croissanceentailledesenfantstraités.Lesdonnéesconcernantlataille
des enfants traités sont rassurantes, des fenêtres thérapeutiques
permettantengénéralunrattrapage.
Maislespremiersrésultatsd’uneétuderécentesontplusinquiétants.
En avril 2016 (The Endocrine Society 2016) ont été présentés les
résultats d’une large étude américaine, le National Health and Nutrition
Examination Survey (NAHNES). Cette étude a mesuré la densité
minéraleosseuseparabsorptiométriebiphotoniquechez6489sujetsde
8 à 20 ans. Dans le groupe de sujets (159) ayant été exposés aux
psychostimulants (méthylphénidate ou dexamphétamine) la densité
minéraleosseuseévaluéeauniveaudurachisetdufémurétaitdefaçon
cliniquementsignificativeinférieureàcelledugroupetémoin.Orlafinde
l’adolescenceetledébutdel’âgeadulteconstituentunepériodecritique
pour la constitution du capital osseux. Les auteurs concluent que les
sujets ayant été exposés de façon prolongée à un traitement
psychostimulant à cette période sont potentiellement à risque
d’ostéoporose et de fractures et doivent être surveillés y compris après
l’arrêtdutraitement.

Autresrisquesnonévalués
● Glaucome. Le méthylphénidate peut favoriser la survenue ou
aggraverunglaucome,pathologiesilencieuse,souventméconnue.Le
risquen’estpasévalué.
● Grossesse. Les risques d’une exposition au méthylphénidate en
termes de malformation ou d’anomalies du développement ne sont
pasévalués.
● Fertilité.Desétudesanimalesretrouventdesaltérationsdelafertilité
chezlemammifère.Lerisquen‘estpasévaluéchezl’homme.
● Interactionsmédicamenteuses.Ilexistedenombreusesinteractions
médicamenteuses avec le méthylphénidate en particulier avec les
médicaments qui allongent le QT. Peu fréquentes chez l’enfant, les
associations médicamenteuses « banalisées » sont extrêmement
fréquentes chez l’adulte (anti-inflammatoires, antibiotiques, anti-
asthmatiques, psychotropes, laxatifs, diurétiques…) La plupart du
temps, les patients ne signalent pas spontanément la prise de
méthylphénidateoudetraitementsintercurrentsàleursprescripteurs.
À signaler pour rappel la métabolisation du méthylphénidate en
ethylphénidateencasdeconsommationconcomitanted’alcooletune
synergiecardiotoxiqueaveclecannabis.
COMMENTARRÊTERUNTRAITEMENTPARMÉTHYLPHÉNIDATE
CHEZLEJEUNEADULTE?

La transition de la psychiatrie de l’enfant à celle de l’adulte pêche
souventpardéfautd’anticipation.
PourlaplupartdesenfantssuivispourTDAH,lapremièreconsultationa
été demandée par les parents devant des difficultés scolaires ou des
troublesducomportement.Lorsqu’untraitementparméthylphénidateest
mis en place, le pédopsychiatre revoit l’enfant et sa famille de façon
rapprochée pour évaluer la tolérance et l’efficacité du traitement et
adapter la posologie. Un suivi psychothérapeutique souvent familial et
desinterventionséducativesetpédagogiquessontparallèlementmisen
place.Parlasuite,ilesthabituelquelepédopsychiatrenerevoiel’enfant
si tout se passe bien qu’une ou deux fois par an, en général avec sa
famille. Certains pédopsychiatres continuent à suivre leurs patients à
l’âgeadulte,maisilssontrares,c’estengénéralversl’âgede18-19ans
quel’enfantdevenugrandestorientéversdesstructuresaccueillantdes
adultes.
Comptetenudeladémographiemédicaleetdelachargedetravaildes
pédopsychiatres, le passage vers la psychiatrie adulte est rarement
anticipé plusieurs années à l’avance et dans le meilleur des cas le
pédopsychiatre n’a prévu de revoir l’enfant qu’une ou deux fois après
l’orientation.
Dansl’idéalilseraitsouhaitablequelesconsultationsaveclepsychiatre
d’adulte qui prendra le relais soient organisées beaucoup plus tôt. Un
premiercontactunpeuaprès15anspermettraitderencontrerplusieurs
fois l’adolescent et la famille, de discuter des modifications de prise en
chargeetdeconstruireunetransitiondemeilleurequalité.
Lepsychiatred’adultequireçoitpourlapremièrefoisunjeuneadulteen
relaisdupédopsychiatresetrouvedansunesituationcompliquée.
Ilestsouventdifficilepourlafamilled’accepterqueleurenfantsoitreçu
seul et qu’ils ne soient pas systématiquement tenus au courant du
contenudelaconsultation.Ilestpourtantindispensabled’établiravecce
jeune adulte une relation de confiance, nécessairement différente de
cellequ’ilavaitaveclemédecinquilesuivaitenfant.Ilestsouhaitablede
recevoirlafamille,maiscecin’estpossiblequ’aprèsplusieursentretiens
individuelsetseulementsilepatientestd’accord.Lessujetsquipourront
être abordés seront définis par avance avec le jeune adulte. Il n’est
généralementpasadaptéderecevoirlesparentsseuls.
Comme nous l’avons vu, le TDAH est un diagnostic qui repose sur la
seule expérience du clinicien, aucun examen complémentaire, aucune
batterie de tests ne permet d’affirmer ou d’éliminer ce diagnostic. Bien
sûr la confiance que nous avons dans le jugement des collègues qui
nous adressent leurs jeunes patients ainsi que les éléments du dossier
clinique qu’ils nous ont transmis ne nous incitent pas à remettre
systématiquement le diagnostic de TDAH en question, néanmoins la
situationachangé,lemédicamentdontonnousdemandederenouveler
la prescription n’a pas d’autorisation de mise sur le marché dans
l’indicationTDAHdel’adulte.
Ilfautdoncd’abord, dansunpremiertemps informerlepatientde cette
donnéeetdesesimplications(absencederemboursement,absencede
donnéesd’efficacitéetdesécuritéchezl’adulte).
Ilestsouventdifficilepourlejeuneadulteetsesparentsd’envisagerun
arrêtdelaprescriptionmédicamenteuse.Cen’estpaslemoment,bientôt
le bac, la redoutable classe préparatoire se profile, le jeune adulte va
quitter le domicile familial, les arrêts pendant les vacances ont bien
montré qu’il était très difficile de se concentrer et de s’organiser sans
traitement.Toutlemondeapeur.
Mais si le traitement est poursuivi, quand sera-t-il possible d’envisager
sonarrêt,avantlesconcours,lesexamensuniversitaires,aumomentdu
premieremploi?Delapremièregrossesse?Quelssontlesrisquespour
lecapitalosseuxencoursdeconstitutionchezcejeuneadulte?Peut-on
considérerquenotrejeunepatientneconsommerapasd’alcoollorsqu’il
serasoustraitement?
L’exercice est difficile, les références dans la littérature médicale
absentes.
Cen’est quepardes entretiensrapprochés quepourraêtre établieune
relationde confiancepermettantd’envisagerunediminutionprogressive
et un arrêt programmé. D’autant plus progressif que le traitement aura
étéprolongé,l’arrêtdéfinitifdevradepréférencecoïncideravecledébut
des vacances scolaires en prévenant le patient qu’il risque se sentir
fatigué pendant quelques semaines. Le patient devra par la suite être
revu très régulièrement de façonà travailleren groupeou enindividuel
les différentes stratégies d’organisation pouvant l’aider à « maîtriser »
sonTDAH.
Par expérience, peut-être grâce à notre conviction que le traitement
amphétaminique ne doit pas être prescrit au long cours, les arrêts
progressifs, négociés, programmés et accompagnés se passent bien.
Les entretiens rapprochés au cours de cette période permettent
d’accompagner la mise en place de stratégies efficaces. Grâce au
développement de ses capacités métacognitives le jeune adulte peut
plus facilement réfléchir à son fonctionnement, son environnement a
changé,ilestmoinscontraignantquel’école,lessujetsd’étudeschoisis
sont intéressants, les expériences nouvelles. Contrairement aux
apparences, c’est donc peut-être précisément le bon moment pour
arrêterletraitementpsychostimulant.

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
Notes

 Chapitre6

Psychoéducation

LAPSYCHOÉDUCATIONESTLAPREMIÈREÉTAPE
DUTRAITEMENTDUTDAH

La psychoéducation a pour but de permettre au patient de mieux
connaîtreetcomprendresonTDAH,del’aideràdevenir«expert»desa
maladie et acteur de son parcours de soin, tout en le soutenant
émotionnellement, lui et sa famille. Au-delà de l'acquisition de
connaissances nouvelles, elle vise surtout à susciter des changements
decomportement.
Comme les autres psychothérapies, la psychoéducation encourage
l'expression des affects, mais privilégie surtout la maîtrise cognitive et
une forme d'auto-observation inspirée de techniques des thérapies
comportementale(Deleu2001).
L’efficacité des programmes psychoéducatifs est établie dans la
schizophrénie ou les troubles bipolaires, ces programmes améliorent
l’alliance thérapeutique, la compliance, le sentiment d’efficacité
personnelleetlaqualitédeviedespatientsetdeleurfamille.
Le développement de programmes de traitement du TDAH chez
l’adulteestrelativementrécentetiln’yapasactuellementd’études
permettant d’affirmer l’efficacité de programmes de
psychoéducation chez l’adulte en termes de diminution des
symptômesoud’améliorationdelaqualitédevie.
Néanmoins le consensus européen recommande la mise en place
systématique d’une approche psychoéducative en première intention et
différentestechniquespsychoéducativessontexposéesdefaçonplusou
moins détaillée dans plusieurs articles ou ouvrages traitant du TDAH
chezl’adulte.
Quelles que soient les modalités retenues, l’approche psychoéducative
comportetroisdimensions:
● unedimensionpédagogique;
● unedimensionpsychologique:gestiondesémotionsliéesàl’annonce
oulaconfirmationdudiagnosticetàl’impactdutrouble;
● unedimensioncomportementale.

ASPECTSPÉDAGOGIQUES
Les séances de psychoéducation serontconstruites différemment selon
qu’ellessontréaliséesenindividuelouengroupeetqu’ellesincluentou
non la famille. Leur contenu doit être adapté aux connaissances du
patient.
Les patients présentant un TDAH sont souvent très curieux, à la
recherche d’informations nouvelles. Une première étape consiste à
s’informerauprèsdupatientdecequ’ilsaitdéjà.

▶Internet,unesourced’informationprivilégiée
Le meilleur prédicteur de l’alliance psychothérapeutique est la
congruenceentre les représentations du patient et du thérapeute sur la
natureduproblèmeetlessolutionsadéquatesàyapporter.Lespatients
adultes présentant un TDAH ont souvent eu un long parcours avant
qu’un diagnostic tardif ne soit posé. Ils se sont parfois déjà adressés à
des professionnels qui ne connaissaient pas ou mal le trouble. Ils ont
donc eu recours à d’autres sources d’information et particulièrement à
cellesdisponiblessurInternet.
Ilestindispensablequelethérapeutequiassurelapsychoéducationait
une très bonne connaissance du TDAH mais aussi, pour une
« négociationoptimale de la maladie », qu’il connaisse les informations
diffuséessurInternet.
En2016,Internetestlasourced’informationprivilégiéeparlesadulteset
les adolescents pour le TDAH, loin devant la source médicale directe.
Mais dans le domaine de la santé mentale et particulièrement pour le
TDAH, le risque d’informations fausses ou biaisées conduisant à des
représentationserronéesdutroubleestparticulièrementélevé.
Laqualitéet lafiabilité dessites Internetsont extrêmementvariableset
souventincohérentes. Par exemple,sur le site Wikipédiaen juin 2016:
cinq lignes sont consacrées à la théorie des chasseurs cueilleurs, les
facteurs environnementaux et alimentaires sont exposés sur cinquante
lignes sans qu’il soit fait mention du rôle du tabagisme maternel,
l’hypothèse d’un déficit en dopamine est présentée comme un facteur
étiologiquedémontré,lasophrologiepédagogiqueetlelogicielCOGMED
sont promus avec ardeur, enfin quelques lignes décrivent des
controverses autour du méthylphénidate avec des références à de
potentiels effets cancérigènes sans qu’il soit fait mention des risques
cardiovasculaires.
Certaines théories comme l’existence de capacités intellectuelles
supérieures, de l’efficacité du cannabis, de l’imputabilité du trouble à
différents facteurs nutritionnels accessibles à un régime (sucre, fer,
colorants…)connaissentungrandsuccèsetsontrégulièrementreprises
danslesforumsoùlespatientsviennentchercherdel’information.
Parallèlementsurgissentrégulièrementdesméthodes,diffuséesdansles
mêmes réseaux et présentées comme établies scientifiquement
(stimulation transcranienne, remédiations diverses, régimes, plantes et
fleurs,prismes,micronutrition,rééquilibragepostural…).Cestechniques
présentées comme miraculeuses sont souvent extrêmement coûteuses
etréaliséesendehorsdeprotocolesvalidés.
Enfin, l’industrie pharmaceutique développe de nombreuses actions
visantàcréerunenvironnementfavorablepourleurproduitetcibledonc
lesassociationsdepatientsqu’ellessubventionnent.Dansd’autrespays
(mais Internet ne connaît pas de frontières), l’industrie pharmaceutique
cible directement le patient consommateur, lui fournissant une
informationinévitablementpartielle.
Il est donc nécessaire de connaître les principaux sites auxquels les
patients vont recourir et les informations qui y sont présentées afin de
pouvoirfournirdesargumentsétayéspourlesvalider,lesinvalideroules
tempérer.

Quelquesadressesdesitesfrancophones
Associationsdepatientsfrancophones
www.tdah-france.fr
AusuddelaLoire:www.tdah-paca.fr
Àl’ouest:www.collectif-parents-tdah-ouest.fr

Autres
www.tdah-adulte.org
www.tdah-ressources.org

FrancophoneshorsdeFrance
www.aspedah.chSuisse.
www.tdah.beBelge.
www.associationpanda.qc.caCanadien.
Ens’appuyantsurlesconnaissancesdupatientonabordera:

▶LaCliniqueduTDAH

Lessymptômes
Comme nous l’avons vu dans le chapitre consacré aux modèles, le
TDAH est actuellement conçu comme un trouble du développement.
Présentdèslapetiteenfanceilassociedefaçonvariabledessymptômes
d’inattention, d’impulsivité, d’hyperactivité motrice. Chez les filles, les
difficultésattentionnellesseraientsouventaupremierplanetpasseraient
fréquemment inaperçues. À la puberté, il est habituel de constater une
disparitionbrutaledel’hyperactivitémotriceremplacéeparunsentiment
detensioninterne.Iln’estpourtantpasimpossiblequecertainesformes
deTDAHn’apparaissentqu’àl’âgeadulte.
 L’impactduTDAHsurlaviequotidienne,lefonctionnement
professionnel,socialetfamilial
Le retentissementdu TDAH peut être minimisé ou ignoré dans certains
domaines, à l’inverse certaines difficultés peuvent être attribuées à tort
audéficitattentionnel.Desdiscussionsaveclespatientspermettrontde
fairelalistedesdifférentssymptômesetderéfléchirsurleurimpact.On
s’aidera utilement du chapitre 3 pour guider la discussion. Différents
exemplesserontdonnésdansleschapitressuivants.

Lescomorbidités
70 à 80 % des patients adultes présentent au moins un trouble
comorbide.
Il est important de distinguer si les symptômes dont se plaint ou que
repèrelepatientrelèventduTDAH.Lorsdesséancesdegroupe,encas
de difficultés liées par exemple à un trouble anxieux ou dépressif ou à
des éléments de personnalité, ces symptômes seront listés à part et le
groupeserecentrerasurlesdifficultésliéesspécifiquementauTDAH.

▶LesprincipauxmodèlesduTDAH
Cette partie particulièrement importante (voir Chapitre 2 Modèles et
Neurosciences)présente:
● Les modèles de Barkley et de Brown (un trouble variable de la
régulation des fonctions exécutives en insistant sur les 3 aspects :
moteur,cognition,émotions);
● Le modèle à deux voies de Sonuga-Barke (intolérance au
délai/récompense, sensibilité à la récompense immédiate, difficulté à
valoriserunerécompenseplusimportantemaisretardée);
● Le modèle de Sonuga-Barke et Castellanos (défaut d’inhibition du
modepardéfautlorsdupassageenmodetâche).
Chacun des modèles sera présenté et discuté à partir d’exemples
rapportésparlesparticipants.
L’intérêtdecesmodèlesthéoriquesestqu’ilssontcliniquementparlants
pour les patients et leur famille, qu’ils reposent sur certaines données
objectivables et qu’ils ont une relative cohérence avec les stratégies
thérapeutiques.Ilestimportantdepréciserqu’ilnes’agitquedemodèles
théoriques.
TrèssouventlespatientsposentdesquestionssurlescausesduTDAH.
Nous savons que des facteurs génétiques et environnementaux
interagissententreeuxetjouentunrôleimportantdanslagenèsedece
trouble. Ces facteurs sont expliqués de façon détaillée dans l’ouvrage
collectifdirigéparledocteurFrançoisBange(Bange2014).

▶Lespossibilitésthérapeutiques
TDAHetmédicaments
Onprécisera:
● le rôle aggravant des substances psychoactives (alcool, cannabis…)
etdesmédicamentssédatifs;
● l’absence d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) du
méthylphénidatechezl’adulteenFranceetdoncl’absencedepriseen
charge par la sécurité sociale et les mutuelles (voir chapitre 5
MédicamentsetTDAH);
● les données peu étoffées sur l’efficacité et la sécurité d’emploi du
méthylphénidateetdesautresmédicamentschezl’adulte.

Définitionetprésentationdesdifférentesapproches
thérapeutiquesnonmédicamenteuses
● Adaptationsdel’environnement
● Thérapiecognitivo-comportementale
● Approchesinspiréesdelapleineconscience
● Approchespsycho-sociales
● (Voirchapitrescorrespondants)

Informationsurlesoffresdesoinlocales
L’offre de soins pour leTDAH adulteétant encoretrès peu développée
en France, il est important que le patient puisse, en ayant compris son
trouble,construiresonpropreréseaudesoin.Disposantd’informations,il
peut choisir les professionnels susceptibles d’adapter leurs pratiques à
ses difficultés. Il n’est pas rare de voir ainsi se développer des
partenariats avec des infirmiers, des psychothérapeutes, des
généralistesqui n’avaientpas aupréalable de connaissancesdu TDAH
mais qui, convaincus par la demande documentée du patient, ont su
modifierleurpratiqueenconséquenceetmettreenplacedesstratégies
thérapeutiquesinspiréesdesTCC,ducoachingoudelaméditation.

ASPECTSÉMOTIONNELS
L’annonce ou la confirmation d’un diagnostic de TDAH peut avoir des
implications émotionnelles très fortes et différentes dont il est important
dediscuter.
Lediagnosticpeutêtrevécucommeunsoulagementaprèsdesannées
d’incompréhension, de critiques, d’échecs. Le patient comprend qu’il
n’est pas paresseux, qu’il ne manque pas de motivation, que d’autres
partagent les mêmes difficultés et que des stratégies de changement
sontpossibles.Lessessionsdegroupesontsouventjugéestrèsutilesà
cetitre.
Parfois, cette annonce est vécue comme trop tardive, les blessures de
l’échecscolaire,desparcoursaffectifschaotiquessontré-ouvertesetdes
sentiments de colère, de rancœur, de tristesse profonde peuvent être
envahissants.
Parfois encore, le patient peut avoir beaucoup de mal à accepter l’idée
d’un handicap neurologique,il peut trouver cette idée dégradante et en
avoirhonte.
Lahonte,laculpabilitéetl’inquiétudesontégalementsouventévoquées
lorsque le patient a des enfants qui présentent un TDAH qu’il leur a
«transmis».
L’adulte qui parle de son diagnostic de TDAH se heurte à l’ignorance,
l’incrédulité voire l’hostilité de son entourage, et parfois des
professionnelsdesanté.Pourcetteraison,ilestsouventutiled’associer
lafamilleàlapsychoéducation.
Enfin, au cours du temps, après le diagnostic et la prise en charge
initiale,l’adulteseraconfrontéàdespériodesoùilseramisendifficulté
parson trouble(enfants, changementprofessionnel,retraite…). Lorsde
cespériodesdetransition,lalassitude,lacolère,unsentimentd’injustice
pourrontjustifierunnouveaurecoursàuneaidepsychoéducative.

ASPECTSCOMPORTEMENTAUX
Le diagnostic de TDAH, la prise de conscience de la nature du trouble
entraîne généralement des modifications de stratégies et de
comportementqu’ilestimportantd’accompagneretdevaloriser.
La plupart des patients adultes ont reçu beaucoup de conseils pour
s’organiser (le plus souvent sous forme de critiques), ils sont les
championsdesbonnes résolutionstrès viteabandonnées.Appréhender
laréalité, l’ampleuret lanature deleur handicapau coursdes séances
de psychoéducation leur permet d’accepter de mettre en place dans la
duréedenouvellesstratégies.
Des modifications sont proposées à chaque séance, une à la fois en
fonction des difficultés évoquées par le patient. Il est très important de
choisirunpetitobjectif,unseul,trèsprécisetbiendéfini.
Plusieursaxesdetravailsontpossibles,parexemple:
● la prise de décision et la diminution des évitements (exemple de
tâche:s’auto-observerpendant10minlorsdel’exécutiond’unetâche
etnoterlesidéesparasitesoulesinterruptions);
● la gestion du temps et de l’agenda : avoir un agenda et un seul,
l’ouvrir et regarder tous les matins la page du jour et de la semaine
avantdeprendrelecafé;
● lamiseenplaced’uneroutine:déposersystématiquementlaclefde
lamaisondansunesoucoupeprèsdelaporte.
Conscientdutrouble,lepatientfaitl’expériencequ’iln’estpasimpuissant
devant les objets qui disparaissent ou s’accumulent ou les tâches
inachevées.
Il peut aussi plus facilement admettre de déléguer et envisager de
nouvelles modalités d’organisation. Ceci est particulièrement vrai en
familleoùlapsychoéducationpeutparexemplepermettreaucouplede
réfléchiràuneautrerépartitiondestâches.
MODALITÉSPRATIQUES
Rappelonsque la psychoéducation est une étape préalable,nécessaire
etincontournable.
Selon les possibilités locales, les disponibilités du patient et du
thérapeute, les séances peuvent être réalisées en groupe ou en
individuel.
Au moins cinq ou six séances seront consacrées exclusivement à la
psychoéducation. L’une de ces séances au moins inclura l’entourage
(famille,conjoint).
Ilestnécessairedesesouvenirenpermanencequelepatientprésentant
un TDAH a des difficultés attentionnelles: l’information devra donc être
fragmentée,avecunerépétitiondesconceptsclefs.
Ilestutiledecommencerchaqueséanceouconsultationendemandant
au patient de rappeler ce qu’il a retenu de la séance précédente. Le
patient peut aussi être incité à noter les questions qui lui viennent à
l’esprit entre deux séances, un temps peut être consacré en début de
sessionàl’examendecesquestions.
Différents supports pourront être utilisés (livrets, résumés), la prise de
notesseraencouragée.
Enfin, le TDAH étant présent tout au long de la vie, des séances de
rappelserontparfoisnécessaires.

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 Chapitre7

Thérapiescomportementales
etcognitives:quelniveau
depreuve?
’HISTOIREDESTHÉRAPIEScomportementalesetcognitives(TCC)dansle
L TDAH de l’adulte est étroitement liée à l’évolution de la façon de
concevoir ce trouble. Pendant longtemps, il a été admis que le TDAH
disparaissaitàl’adolescence.Cetteidéerésultaitdelaconstatationd’une
diminution très nette et souvent assez brutale de l’hyperactivité motrice
au début de l’adolescence. Lorsque la persistance du TDAH à l’âge
adulte a été mieux reconnue, l’efficacité parfois remarquable à court
terme des psychostimulants chez l’enfant, la moindre réticence à la
prescription de ce type de médicament chez l’adulte ont conduit à
préconiser l’emploi des psychostimulants en première intention dans le
TDAH de l’adulte. C’est ainsi que pendant plusieurs années, les
programmes de TCC ont été développés exclusivement pour des
patientsprésentantuneaméliorationinsuffisantesouspsychostimulants.

LESPIONNIERS
La réponse immédiate au traitement psychostimulant est moins
constante chez l’adulte que chez l’enfant et souvent incomplète.
PlusieurspionniersontdoncdéveloppédesapplicationsdesTCCciblant
lessymptômesrésiduelssouspsychostimulants.
Tableau7.1.Lespionniers
Pionniers Groupe Effectif
Individuel
Wiggins1999 G 9/8
 Wiggins1999 G 9/8
Hesslinger2002 G 8/7
Philipsen2007 G 72
Rostain2006 I 43
Brahmam2009 G 61

Les résultats des études pilotes étaient très encourageants, ce qui
pouvait surprendre car dans le TDAH de l’enfant, les résultats des
programmesdeTCCs’adressantàl’enfantlui-mêmeétaientdécevants.
Les seules interventions ayant démontré une efficacité nette lors
d’étudescontrôléesétaientdestinéesauxparents,auxpairsouàl’école.

PREUVESDEL’EFFICACITÉDESTCCENASSOCIATION
AUTRAITEMENTMÉDICAMENTEUXDANSLETDAH
DEL’ADULTE

À la suite de ces premières études ont été menées plusieurs études
contrôlées, qui ont démontré la supériorité des TCC associées au
traitementparpsychostimulantsurletraitementmédicamenteuxseulou
enassociationavecd’autrestechniques.
Tableau7.2.Lesétudescontrôlées

Études Groupe Effectif Durée Maintien 

contrôlées G
Individuel
I
Stevenson G 22/21 2mois 1an TCC+Med>Med
2002

Safren2005 I 16/15 15  TCC+MED>MED
semaines
Salakari I 46   TCC+Med>Remcogn+
2010 Med
Solanto G 45/43   TCC+Med>Med+soutien
2010
Safren2010 I 86 6mois 12mois TCC+Med>Relaxation+
Med
Emilsson G  3mois  TCC+Med>Med
2011
Hirvikoski G 26/25   TCC>soutien
2011 
ÉVALUATIONDEL’EFFICACITÉDESTCCDANSLETDAH
DEL’ADULTEVERSUSTRAITEMENTMÉDICAMENTEUX:
DESPREMIERSRÉSULTATSPOSITIFS

De nombreux adultes ne souhaitent pas prendre de traitement

médicamenteux au long cours et deux questions concernant les
traitements médicamenteux du TDAH préoccupent la communauté
scientifique:
● Combiendetempslesmédicamentssont-ilsefficaces?
● Quelssontleseffetssecondairesàlongterme?

En 2016, nous ne disposons d’aucune preuve de l’efficacité du

méthylphénidate et des psychostimulants dans le TDAH de l’adulte au-
delàdedeuxansetilexistedesélémentsconvergentsenfaveurd’une
aggravation possible des symptômes lors de traitement prolongé. Nous
commençons également à peine à mieux connaître les effets négatifs
des psychostimulants à long terme sur le système cardiovasculaire, la
plasticitécérébrale,lesystèmereproductif,leremodelageosseux(voirle
chapitreMédicamentsetTDAH).Dufaitdel’extensiondesprescriptions,
nous découvrons ou redécouvrons les risques de mésusage et d’abus
des amphétaminiques. La balance bénéfice/risque des traitements
psychostimulantschezl’adulteestencoursderéévaluation,iln’estplus
possibledeconsidérercommeen2010,lespsychostimulantscommele
traitement de première intention dans le TDAH de l’adulte. Malgré
l’efficacité parfois très nette des psychostimulants à court terme, de
nouveauxpionniersontdoncdécidéde«sautersansfilet»etd’étudier
l’efficacité à long terme de programmes de TCC chez des patients ne
prenantpasdetraitementmédicamenteux.

▶Onsautesansfilet
Il faudra attendre 2012 pour lire la première publication d’un cas de
traitementduTDAHdel’adulteparTCCsanstraitementmédicamenteux
(Ramsay2012).Ils’agissaitd’unadulteprésentantunecontre-indication
cardiovasculaireauxamphétaminiques.L’auteurdécidealorsde«sauter
sansfilet»ets’étonnedel’efficacitédelathérapiechezcepatient.
▶Lespremièresétudescontrôlées
Peudetempsaprès,MargarethWeisspublielapremièreétudecontrôlée
versus traitement médicamenteux. Dans cette étude, il n’y a pas de
différenceà6moisentreTCC+médicamentetTCC+placebo.
Ces premiers résultats sont très encourageants, d’autres études
contrôléessontencours.
  Effectif Durée  
Weiss Individuel23/25 5mois  TCC + MED = TCC +
2012 Placebo

▶QuelavenirpourlesTCCdansleTDAHdel’adulte?
La place des TCC dans le TDAH de l’adulte sera étroitement liée aux
résultats de l’évaluation de la balance bénéfice/risque des traitements
médicamenteux.
Actuellement,il est urgent de préciser le risque cardiovasculaire auquel
exposent les psychostimulants ainsi que leur impact sur la plasticité
cérébraleetlasoliditéosseusechezlejeuneadulte.
En l’absence d’évaluation précise du maintien de l’effet et des risques
liés à l’exposition prolongée aux médicaments psychostimulants et aux
autres médicaments recommandés par les consensus d’experts, il
apparaît nécessaire de hiérarchiser prudemment les interventions
thérapeutiquesenrespectantleprincipe«d’abord,nepasnuire».
Les nombreuses études en cours sur l’évaluation des programmes de
TCC versus traitement médicamenteux devraient permettre de préciser
laplacedesTCCdanslapriseenchargedecespatients.
Par ailleurs, de nouveaux programmes inspirés de la 3e  vague seront
amenésàsedévelopper.Ilssemblentparticulièrementintéressantsdans
lecadreduTDAHdel’adulte,cardefaçoncohérenteaveclesmodèles
actuels, ils pourraient permettre de cibler spécifiquement des
dysfonctionnementsdecertainsréseauxneuronaux(réseaupardéfaut).
LespremiersrésultatsdesprogrammesdemindfulnessadaptéauTDAH
sontintéressants(Zylowska2012).

LA«TROISIÈME VAGUE»ENTCC
 LA«TROISIÈMEVAGUE»ENTCC

Le champ des psychothérapies comportementales et cognitives a intégré la « pleine
conscience », pratique issue de l’expérience de la méditation bouddhiste. De nouveaux
programmes intégratifs – la troisième vague (après les abords comportementaux puis
cognitifs) – ont été développés et ont montré une efficacité dans différentes indications.
Citons l’ACT (Acceptance and Comitment Therapy, Hayes 1999), le MBSR (Mindfulness
BasedStressReduction,KabatZinn1982)(stress,douleurschroniques),laDBT(Dialectical
Behaviour Therapy, Linehan 1993) (personnalité borderline), la MBCT (Mindfulness Based
Cognitivetherapy,Segal2006)(préventiondelarechutedépressive).

RÉSUMÉ

Les TCC dans le TDAH de l’adulte sont un domaine de recherche particulièrement fécond
depuis20ans.
Leur efficacité est démontrée sur les symptômes résiduels chez les patients traités par
psychostimulants.
Certains programmes ont montré une efficacité chez les patients non traités par
psychostimulants.
L’apportdela3 evagueconstitueunepisteparticulièrementintéressantedans leTDAHen
référenceauxmodèlesthéoriquesactuelsdutrouble.
Lesprogrammesactuelssontefficacessur:
– lessymptômescentraux,
– lescomorbiditésanxieusesetdépressives,
– lefonctionnementglobal.
LaplacedesTCCdanslahiérarchiedestraitementsduTDAHdel’adulteseraétroitement
liéeàuneévaluationprécisedurapportbénéfice/risquedestraitementsmédicamenteux.

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 Chapitre8

Lesprogrammesetmanuels
deréférence

LEXISTETROISPROGRAMMESdeTCCquiontdémontréuneefficacitédans
Iprésenter
des études randomisées contrôlées. Ce chapitre a pour but de
les caractéristiques et la structure de ces trois programmes.
Nousciteronsiciégalementunouvragetrèsutilepouraiderlepatientà
comprendresontroubleetmettreenplacedesstratégiesadaptées.

PROGRAMMEDESAFREN:LAMAÎTRISEDUTDAH
CHEZL’ADULTE

Il s’agit d’un programme de thérapie individuelle. Il comprend deux
manuels traduits en français : l’un pour le thérapeute, l’autre pour le
patient(appeléclient).Lepatientquiadesdifficultésattentionnellespeut
ainsi utilement se référer à chaque séance à une information répétée,
fractionnée,présentéesousdifférentesformes.Leprogrammeestconçu
pour être utilisé par un thérapeute familier avec l’approche cognitivo-
comportementale.
À première vue ce manuel paraît austère, terne, répétitif et contraste
aveclefoisonnementd’idées,d’envies,d’enthousiasmequel’onretrouve
trèssouventchezlessujetsprésentantunTDAH.
S’appuyersur ce manuelest pourtant très utile en pratique individuelle,
nous verrons plus loin combien l’acquisition de compétences
d’organisation et de planification est centrale pour le sujet TDAH et
commentlarépétitiondeceshabiletésetlesuivideprojetpermisparla
structure en apparence rigide du programme sont des ingrédients
importantsduchangement.

▶Déroulementdesséances
Établirunplanderencontre
Endébutdeséance,lessujetsabordéssontprésentésselonunplanafin
d’aiderlesujetàmaintenirsonattentionetnepasperdredevuel’objectif
delaséance.

Suividesprogrès
Aprèsl’établissementduplan,chaqueséancedébuteparunediscussion
sur l’évaluation des symptômes actuels à partir d’un auto-questionnaire
dessymptômesduTDAHchezl’adulte.

Listede«devoirs»
Cetteévaluationestsuivieparlarévisiondes«devoirs»planifiésentre
lesséances.Cesdevoirssontprésentés sousformed’unelistequisert
d’outilpourévaluerqueldevoiraétéeffectué.

▶Lesmodules
Le programme de Safren est un programme modulaire qui comprend
troismodulesprincipauxetunmoduleoptionnel.

Organisationetplanification
Le premier module porte sur l’organisation et la planification. Safren
considère qu’il s’agit des habiletés de bases, leur acquisition solide est
nécessaire pour aborder les modules secondaires. Il est important d’y
consacrerletempsnécessairepourmaximiserleschancesdesuccèsdu
traitement.
● Apprendreàutiliserefficacementetassidûmentunagenda.
● Apprendreàutiliserefficacementetassidûmentunelistedetâches.
● Utiliserdesstratégiesderésolutiondeproblèmesefficacesincluant:
– Fractionnementetséquençage.
 – Choisirlameilleuresolutionpourunproblèmelorsqu’iln’existepas
desolutionidéale.
● Concevoir et mettre en place un système pour gérer et classer les
papiers,documents,courriers.

Réductiondel’inattention
Leshabiletéstravailléessont:
● Maximiser et améliorer sa capacité attentionnelle (diviser les tâches
enétapesdontladuréecorrespondàlacapacitéattentionnelle).
● Réduire l’impact de l’inattention en utilisant un chronomètre, des
indicesoud’autrestechniques.

Avoirunepenséeplusadaptée
● Apprendreàidentifieretcorrigerlespenséesnégatives.
● S’entraîneràpenserdefaçonplusobjective.
● Apprendreàévaluerunesituationdefaçonrationnellepouroptimiser
seschoix.

Éviterlaprocrastination
Cemoduleoptionnelabordelafaçonspécifiqued’utiliserlestechniques
déjàapprisespourdiminuerlaprocrastination.

PROGRAMMEDESOLANTO:COGNITIVE-BEHAVIORAL
THERAPYFORADULTADHD:TARGETINGEXECUTIVE
DYSFUNCTION

Il s’agit d’un programme construit pour un groupe mais qui peut être
adaptépourunepriseenchargeindividuelle.
Lesséancescomportenttroistypesdematériel:
1) Un guide pour le thérapeute. Les sessions étant interactives, cette
partieestmoinsdirectivequelemanueldeSafren,maisleséléments
centraux de chaque séance sont très clairement détaillés et peuvent
êtreutiliséslittéralement.
2) Desnotes« àemporteràlamaison».Résumédes pointsclefdela
séance, elles servent de point d’appui pour les exercices. Comme
pourlemanuelduclientdeSafren,ellespermettentdecompenserles
possibles défaillances attentionnelles lors des séances. Elles doivent
êtreenvoyéesauxpatientsayantmanquéuneséance.
3) Des exercices à faire entre les séances qui font suite aux notes « à
emporteràlamaison».
Leprogramme estconçu pourun groupede 6 à8 adultes,il comprend
12séancesdedeuxheuresàunrythmehebdomadaire.

▶Déroulementdesséances
1) Revuedesexercicesàfaireàlamaison(uneheure).
2) Présentationdunouveaumatériel,discussion.
3) Exerciceenséance.
4) Présentation et discussion des exercices pour la semaine suivante
(15min).

▶Détailduprogramme

Fairelapaixaveclediagnosticets’engager
Session1:introductiondesobjectifsetdestechniquesdugroupe.

Gestiondutemps
Sessions2à6
● Consciencedutempsetplanificationdansl’agenda.
● Rendrelestâchesréalisablesetserécompenser.
● Priorisationetlistesdetâches.
● Surmonterlesobstaclesémotionnels.

Devenirorganisé
Sessions7à9
● Mettreenplaceunsystèmed’organisation.
● Maintenirunsystèmed’organisation.

Planifierunprojetetleréaliser!
Sessions10et11

Regardsverslefutur
Session12

Séanceoptionnelle(alleraulit,selever,arriveràl’heureau
travail)

PROGRAMMEDEYOUNG-BRAMHAM:COGNITIVE-
BEHAVIOURALTHERAPYFORADHDINADOLESCENTSAND
ADULTS:APSYCHOLOGICALGUIDETOPRACTICE

Ils’agitd’unprogrammeélaborépour desgroupesdepatientsmaisqui
peut également être adapté à une prise en charge individuelle. Ce
programme est modulaire, les modules sont choisis en fonction des
besoins des participantset avec eux. Chaque module est conçu sur un
format de 6 séances hebdomadaires, mais ce programme flexible peut
êtrepersonnalisé.
Le programme de Susan Young est actuellement le programme le plus
utilisédanslesétudescontrôlées,ilestadoptédansdenombreuxpays.
L’intérêtdeceprogrammeestsasouplesse,quipermetdes’adapteraux
difficultés principales présentéespar le groupe et la richesse des types
d’interventionsproposées.

▶Déroulementdesséances
Les séances sont organisées de façon flexible au sein du module, leur
formatestclassique.Unmoduleseprésentedelafaçonsuivante:
● Session 1 : Début des activités (discussion de groupe guidée sur le
problèmetraitéparlemodule).
● Session2:Psychoéducationinteractive.
● Sessions 3 à 5 : Exercices (à partir d’exemples, mise en place de
stratégies,exercicesenséances).
● Session 6 : Révision de la psychoéducation, des techniques et des
récompenses. Discussion sur l’utilisation des techniques entre les
 séances, stratégies les plus utiles, obstacles à leur mise en place,
stratégiespourlessurmonter.

▶Lesmodules
Modulesciblantlessymptômescentraux
● Attention.
● Mémoire.
● Organisationetgestiondutemps.
● Impulsivité.

Modulesciblantlescomorbiditésetlesproblèmesassociés
● Résolutiondeproblèmes.
● Relationsinterpersonnelles.
● Anxiété.
● Frustrationetcolère.
● Découragementetdépression.
● Sommeil.
● Abusdesubstances.
● PréparerleFutur.

LEMANUELDEROSTAINETRAMSEY:COGNITIVE-
BEHAVIORALTHERAPYFORADULTADHD:AN
INTEGRATIVEPSYCHOSOCIALANDMEDICALAPPROACH

Il s’agit plus d’une réflexion sur les stratégies thérapeutiques que d’un
manuel à suivre à la lettre. Les auteurs cliniciens hors pair proposent
égalementunguidesousformedeboîteàoutilsdestinéeaupatient.
En pratique, selon son expérience du TDAH et de la pratique
psychothérapeutique, je ne peux que conseiller au lecteur de se
familiariser avec ces manuels, de choisir le programme où il se sent le
plusàl’aiseetdetravaillersouslasupervisiond’unthérapeuteforméaux
TCC,iln’estpasindispensablequelesuperviseurconnaisseleTDAH.
BIBLIOGRAPHIE
RAMSAY JR, ROSTAIN A. (2015) Cognitive-behavioral therapy for adult
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 Chapitre9

Mécanismesdechangement

’OBJECTIF DE CE CHAPITREestdeproposerdeshypothèses,cohérentes

L aveclesmodèlesactuelsduTDAHpourrendrecomptedeséléments
actifsdesTCCdansleTDAHdel’adulte.
Le TDAH étant d’individualisation récente chez l’adulte nous ne
disposons,nousl’avonsvu,qued’uncorpusd’étudeslimitémaisdontles
résultatssontnéanmoinsnettementpositifs.
Lesdifférentsprogrammesfontappelàl’ensembledestroisvaguesetil
est intéressant, même si nous en sommes encore aux hypothèses
d’essayer de réfléchir aux mécanismes de changement potentiellement
misenœuvre,c'est-à-direaux«ingrédientsactifs»auvudesdonnées
de la psychologie cognitive en relation avec les modèles actuels du
TDAH(Ramsay2015).

Contrairementàl’enfant,l’adulteadéveloppédescapacitésmétacognitives:ilpeutpenser
sursesproprespensées.C’estsurcescapacitésquelaTCCpeuts’appuyer.

AUGMENTERLESTEMPSD’ARRÊT
Lacapacitélaplusimportantesembleêtrelapossibilitéde«marquerun
tempsd’arrêt».
Chez l’enfant les programmes comportementaux, assez limités
s’adressentessentiellementàl’impulsivité:«Stop,Think,Go».Comme
nousl’avonsvudanslesmodèlescetempsd’arrêt«Stop»estessentiel,
carc’estdanscetempsd’arrêtqu’interviennentlesfonctionsexécutives.
Souvenons-nousquesi l’adulteTDAH saitcomment faire,il nesaitpas
faireensituation(Barkley2008).
La pratique régulière de temps d’arrêt permet de faire appel aux
fonctionsexécutivesdansdebonnesconditionsetainsidemeneràbien
leprojetentamé.
Ces«tempsd’arrêt»sontdéclinéssousdifférentesformes:
● respirationprofonde,
● auto-observation(idéesparasites,évitements,idéesnégatives…),
● momentsthérapeutiques,
● tempsdepleineconscience,
● miseenplacededélaisavantlaréponse,
● planification,
● visualisationdesconséquences.

SOULAGERLESFONCTIONSEXÉCUTIVES
Uneautrehypothèseestquela miseenplacedestratégiessoulageant
lesfonctionsexécutivesdéfaillantespermetaupatientdeneplusépuiser
sesressourcesinutilement.

▶Soulagerlamémoiredetravail
Les capacités de la mémoire de travail étant limitées (parfois de façon
très importante chez certains sujets TDAH), tous les facteurs pouvant
soulagerlamémoiredetravailvontrendreplusfluidelefonctionnement
quotidien(objetsvisibles,rappels,nouvellestechnologies…).
Parmicesfacteurs etdefaçon assezspécifique,les aménagementsdu
cadre jouent un rôle extrêmement important, les fonctions exécutives
étant sollicitées en permanence dans les tâches quotidiennes, leur
surchargeestgénératriced’angoisseetdefatigue.Angoisseetfatigueà
leurtourdiminuentlescapacitésdemémoiredetravail.

▶Diminuerlesréactivationscoûteuses
Comme nous l’avons vu les patients présentant un TDAH ont une
régulationdel’activationdéfaillante.
Toute tâche peu stimulante et composée de plusieurs étapes va
nécessiterplusieursréactivationscoûteusesenénergie.
Les aménagements du cadre vont donc être conçus dans l’objectif de
simplifieretdediminueraumaximumlenombred’étapesdesgestesde
laviequotidiennedefaçontrèspragmatique.Cetteréorganisationdela
viedomestiqueetprofessionnelleadeseffetsimmédiatssurlaqualitéde
vie.

SOUTENIRLESPHASESDEL’ACTION
▶Lesphasesdel’action
Pour tout sujet TDAH ou non, un projet passe par plusieurs phases
appelées phases de l’action. Le respect de ces phases permet
d’augmenterlaprobabilitéderéussiteduprojet.
Selon le modèle des phases de l’action (Heckhausen 1986, 1987) on
distingue:

LaPhasepré-décisionnelle
Phase purement motivationnelle au cours de laquelle le sujet pèse les
différentesmotivationsquipourraientlepousseràagir.Sessouhaitssont
évalués en termes de désirabilité et de faisabilité et selon leurs
conséquencesattenduesàcourt,moyenetlongterme.
Unedécisionnepeutêtreprisequelorsquelaphasepré-décisionnellea
atteintunniveausuffisantdeclarification(Gollwitzer2006).
Chez le sujet TDAH, la difficulté à apprendre des expériences
antérieures, l’impulsivité, la sensibilité à la gratification immédiate
peuventaltérerledéroulementadaptédecettepremièreétape.

LaPhasedécisionnelle
Lamotivationnesuffitpaspouramenerunchangement.Lechangement
nécessiteunlienentremotivationetaction.
C’est à ce niveau qu’intervient un élément central : la décision. Le
processus conscient de décision qui ne prend que très peu de temps
peutavoiruneffettrèsprolongésurlaconduiteultérieure.
Leprocessusdedécisioninduituneformede«gelcognitif»permettant
l’engagementdans l’action et son maintien. Processus conscient, étape
brèvemaisfondamentale,ladécisionconstitueunpointdenon-retour.
Cette étape consciente est souvent ignorée par les sujets TDAH, il est
aisé de s’en rendre compte en analysant leur discours : à la question
qu’allez-vous faire demain, ils répondent : je devrais trier mon courrier,
j’ai envie d’aller me promener, il faut que je téléphone à ma tante, ce
seraitbiensijefinissaismonrapport…Lesverbesdécisionnelssonttrès
rares.

LaPhasepré-actionnelle
Dans cette phase, le sujet ne remet plus en cause la motivation qui l’a
pousséàagir.Ilestengagé.
Saréflexiontourneautourdesmoyens àmettreenœuvrepourréaliser
son action. Le sujet doitprendre encompte les activitésdéjà encours,
décider des priorités à terminer avant d’entreprendre cette nouvelle
action,attendrelebonmomentpouragir,planifierlesdifférentesétapes.
Cette phase est difficile pour un sujet présentant un TDAH, elle met en
jeudetrèsnombreusesfonctionsexécutives(priorisation,planification…)
Ceci est d’autant plus difficile que le plus souvent pour le patient, le
processusdedécisionn’estpassolide.

Illustrationclinique
LejournaldetempsdeMargarethpermetdemesurerensituationl’impactduTDAHsurle
déroulementdel’action.
Margareth est mariée, travaille à temps plein et a deux enfants. Elle présente un TDAH
sévère.
Ilest12h30,c’estl’heuredelapausedéjeuner.
« Départ un peu tard. Marche pour déposer un chèque (vers où ? Pourquoi dans cette
direction,j’aurais pu poserle chèque demain. Souvenirfugace puis oubli dela 1 eraison
pourlaquellec’estcettedirectionquej’aipriseetaupassagejeposaislechèque).»
Il est 20h. C’est le moment de préparer le coucher des enfants avant de dîner avec son
mari.
 «Pensequejedoisprendremadouche(oubliéquejel’aifaitcematin,vudanslejournal
après),envisaged’utiliserl’eaudubaind’Arthur.
Pensequejepeuxmedoucherpendantqu’Arthurselavelesdents(paspossible!Bug).»

LaPhaseactionnelle
Phase de l’action proprement dite. Lors de cette phase, c’est la
représentation du but qui guide l’action, qui permet de résister aux
difficultésrencontréesencoursderouteetd’initierànouveaul’actionen
casd’interruption.
Là encore, le sujet présentant un TDAH est en difficulté. La
représentation d’un objectif à long terme n’est pas un facteur de
motivationsuffisant,ilperdd’ailleurssouventsonobjectifdevue,ilsera
plus souvent happé par un objectif immédiat perçu comme plus
désirable,plusfacilementperturbéparundistracteurinterneouexterne.
Après une interruption,il luisera difficile de garder le cap, de maintenir
samotivationsurlelongtermeetd’initierànouveaul’action.

LaPhasepost-actionnelle
Lorsque l’action est terminée, le sujet doit désactiver l’intention qui le
guidait. Il peut alors évaluer le résultat de son action, en cas d’échec il
peut repasser par les différentes étapes du processus décisionnel pour
tenter à nouveau d’atteindre son objectif, modifier ses exigences ou
renoncer.Encoreunefois,lesujetprésentantunTDAHadesdifficultés
à moduler son activation et pourra avoir du mal à se désengager pour
évaluerlerésultatdesonactionetadaptersaréponse.

▶Stratégiesdesoutiendesphasesdel’action
Parmi les ingrédients de l’efficacité des TCC, une meilleure conscience
desphasessuccessivesdel’actionpermetd’enrespecterledéroulement
et de mettre en place des stratégies tenant compte des particularités
cognitives du sujet présentant un TDAH, d’augmenter la probabilité de
réussitedesprojetsetenconséquencelesentimentdefiabilité.

LaPhasepré-décisionnelle
Comme nous l’avons vu, une décision de bonne qualité ne peut être
prisequelorsquelaphasepré-décisionnelleaatteintunniveausuffisant
declarification.
TroiscaractéristiquesdusujetprésentantunTDAHpeuventperturberle
déroulementdecetteétape:
● l’impulsivité,
● lasensibilitéàlagratificationimmédiate,
● ladifficultéàapprendredesexpériencesantérieures.

Les patients ont souvent tendance à différer ou à remettre à plus tard
l’examen d’un problème non urgent. Ils peuvent minimiser son
importance ou bien prendre une décision irréfléchie sans prendre le
tempsdeconsidérerlesalternativespossibles.
L’ordredujourélaborélorsdesséancesdeTCCdoitréserveruntemps
suffisantpoursecentrersurunedifficultérencontréeparlepatientdans
l’élaboration d’une décision et travailler chacun de ces points en les
mettant explicitement en évidence permettant ainsi progressivement au
patientd’affrontersesévitementscognitifs.
Lestechniquesutiliséessont:
● tempsd’arrêt,
● entretiensmotivationnels,
● résolutiondeproblèmes.

LaPhasedécisionnelle
L’accent sera mis de façon répétitive sur l’utilisation par le sujet de
verbesdesouhait,désir,d’obligation(ilfaudraitque,jedois)defaçonà
amener le patient à transformer le plus souvent possible ses intentions
en décisions. Ces intentions seront systématiquement reformulées en
« non-décisions » ou évitements cognitifs, émotionnels ou
comportementaux.
Le thérapeute en proposera le relevé systématique régulier, et
demandera au patient d’examiner chacun de ces évitements et de les
transformer en décision (faire, ne pas faire, décider de ne pas décider
pourlemomentetreporterl’examenduproblèmeàundélaiprécisé).
Ce travail permet au sujet de mesurer l’impact des engagements
cognitifs ou comportementaux incomplets sur l’estime de soi, le
sentiment de fiabilité personnelle, l’anxiété et d’expérimenter le
soulagementapportéparunprocessusdedécisionferme.
Laprisedeconscienceducaractèreconscient,volontaireetancrédans
le temps du processus décisionnel est très souvent un élément clef du
processusthérapeutique.

LaPhasepré-actionnelle
Laréflexionciblelesmoyensàmettreenœuvrepourréaliserl’action.
Lesujetdoitprendreencomptelesactivitésdéjàencours,déciderdes
prioritésàtermineravantd’entreprendrecettenouvelleaction,attendrele
bonmomentpouragir,planifierlesdifférentesétapes.
Il est important de comprendre que cibler une mise en œuvre est
différentdeciblerunobjectif.
Pour cibler un objectif le sujet doit être capable de garder en tête un
objectif prioritaire duquel découlent de façon hiérarchiquementévidente
des objectifs secondaires ordonnés réalisés étape par étape, la
récompenseétantlaréalisationdel’objectifinitial.
Les sujets présentant un TDAH ont des difficultés à suivre de façon
hiérarchisée ces différents objectifs secondaires en l’absence de
renforcementimmédiatetdufaitdedistracteursinternesetexternes.
Une métastratégie de mise en œuvre est donc nécessaire :
l’implémentationd’intentions.
Ces stratégies ont été étudiées de façon extensive et ont montré leur
efficacité dans diverses situations chez l’adulte sain, et dans de
nombreusespathologiesycomprisleTDAHdel’enfant(Gollwitzer2006,
2011).
L’implémentation d’intentions est subordonnée à la décision de
poursuivreunobjectifprincipal,ellepermetdedéfinirdescomportements
secondaires et de spécifier quand, où et comment ces comportements
devrontavoirlieu.
Uneimplémentationd’intentioneststructuréeainsi:quandlasituationx
seproduit,jevaisadopterlaréponsey.
Le sujet anticipe le déroulement de l’action ciblant l’objectif principal et
met en place des indices sur le parcours vers l’objectif. Ces indices
constituent des balises, des points cruciaux pour lesquels il va générer
unereprésentationmentaledesonactionoudesaréponse.
Le fait de générer à l’avance une représentation mentale va permettre
d’activerplusfacilementl’intentionquandlasituationindiceseprésente.
Cette stratégie permet au sujet de transformer un effort conscient de
contrôle du comportement (supposant à chaque fois une prise de
décision) en un contrôle automatisé à partir d’indices sélectionnés au
préalabledanssonenvironnement.
Lorsque le sujet rencontre la situation balisée, l’action est
automatiquementinitiéeetexécutée.
Chez le sujet présentant un TDAH, la mise en œuvre consciente
préalable de couplage automatique balise/réponse permet de soulager
les fonctions exécutives, de résister aux distracteurs, de renforcer la
capacité à tolérer un délai, d’anticiper les situations d’évitement, de
faciliterl’activationetdesoutenirlamotivation.
Différentes applications de l’implémentation d’intention seront
développées dans les chapitres suivants. L’utilisation régulière d’un
agenda planning est un exemple de stratégie puissante (Gollwitzer
2011), les indices visuels, l’anticipation des réponses aux distracteurs
relèventégalementdeprocessusd’implémentationd’intention.

LaPhaseactionnelle
Nousl’avonsdéjàvu:lesdifficultésdel’adulteTDAHnesontpasliéesà
uneincapacitéàsavoircommentfairemaisàfairedefaçonadaptéeau
momentapproprié.
L’objectifdelathérapieestdepermettreaupatientdesedébrouillerseul
en utilisant les stratégies travaillées. Encore faut-il mettre en place ces
stratégies au bon moment ce qui, compte tenu des défaillances des
fonctionsexécutives,constitueundéfipourlesujetprésentantunTDAH.
En effet les faiblesses de la mémoire prospective, les difficultés à tenir
compte des erreurs passées, l’impulsivité, la distractibilité, les
fluctuationsattentionnellessontautantd’embûchesquirisquentdevenir
interféreravecunpland’action.
Il est donc nécessaire de prévoir dans l’ordre du jour des séances un
temps suffisant pour le suivi des projets et l’identification des points
particulièrementàrisque.
Ces points « de performance » seront repérés à partir d’expériences
préalables récentes de façon à identifier les éléments susceptibles de
faireobstacleauchangement.
Au cours de ce moment dédié au suivi des projets, les évitements,
l’ambivalence, les pensées automatiques inadaptées (dévalorisation,
exagération de l’ampleur de la tâche), les émotions négatives (anxiété,
aversiondudélai)pourrontêtretravaillés.
Le thérapeute évaluera avec le patient la façon dont ces éléments
interfèrentnégativementavecledéroulementdelatâcheetfavoriserale
développementdecomportementsetdepenséesalternatives.
Ces modifications cognitives seront couplées avec des stratégies de
modification comportementales comme l’activation comportementale,
l’engagementprioritaireetexclusifsurdesétapesdetrèscourtedurée.
Pouraugmenterlaprobabilitéd’utilisationdestratégiesefficaceslorsdes
moments clef ou « points de performance » différents rappels peuvent
êtreutilisés:rappels externes(SMS,mails), représentationsvisiblesde
latâche(post-it,indicesurlechemin),demandederappelparuntiers…

LaPhasepost-actionnelle
La phase post-actionnelle consiste à se désengager de l’action et à
l’évaluer. Cette étape nécessite un certain degré de flexibilité qui fait
souventdéfautchezlesadultesprésentantunTDAH.Pourtantlerespect
de la phase post-actionnelle permet de ne pas continuer à allouer des
ressources supplémentaires au projet en cas d’erreur, de tirer un
enseignementdel’expérience,derenforcerpositivementunsuccès.
Elle doit être identifiée, au même titre que la phase décisionnelle et les
conséquences positives ou négatives de l’action doivent pouvoir être
considérées.Làencoreuntempssuffisantseraréservélorsdesséances
pour une évaluation des conséquences en particulier émotionnelles et
cognitivesdesprojetsmenésàterme(avecousanssuccès).

▶Résumé
Lesphasesdel’actionchezlesujettypique,chezlesujetprésentantun
TDAH,etlesstratégiesthérapeutiquescorrespondantes.

Phasepré-décisionnelle

Phasedécisionnelle
Phasepré-actionnelle

Phased’action
 Phasepost-actionnelle

TRAITEMENTDESCOMORBIDITÉS
LescomorbiditéssontextrêmementfréquentesdansleTDAHdel’adulte.
LesTCCsontuneapprocheefficacedestroublesanxieuxetdépressifs
souvent associés. Identifier et traiter une dépression ou un trouble
anxieux permettra d’aborder ensuite plus facilement le traitement du
TDAHetamélioreral’efficacitédesstratégiesd’adaptation.
Il est parfois difficile de reconnaître si les difficultés évoquées par le
patientsontliéesàl’anxiété,àladépressionouauTDAH.Uneanalyse
précisedecesdifficultéspermettradedéciderselonlecasduchoixdes
techniques, soit plus ciblées sur l’attention, la mémoire ou la régulation
del’impulsivité,soitplusclassiquementcibléessurletroubleanxieuxou
dépressif.
Lorsque le thérapeute choisit d’aborder en priorité l’anxiété ou la
dépression il doit tenir compte de certains aspects liés au TDAH pour
adapter les stratégies thérapeutiques. Les consignes doivent être
courtes, répétées, et il est important d’utiliser différents supports en
particulierécrits.

En cas d’abus de substance psychoactive associé, le traitement de l’abus de
substanceestunpréalableàlapriseenchargeduTDAH.
AMÉLIORERL’ESTIMEDESOI
On peut définir l’estime de soi comme l’attitude d’approbation ou de
désapprobation envers soi, qui indique la valeur que s’attribue la
personnedansdifférentsdomaines.L’estimedesoiestdimensionnelle,il
estpossibledejugerquel’onestunbonami,unboncuisinier,unpiètre
sportif, et un mauvais mathématicien. Dans chaque dimension, l’estime
desoidépenddel’écartentrelacompétencedusujetetsonidéalmais
aussi de la perception que le sujet a du jugement des autres sur ses
compétences.
L’estime de soi globale est la résultante dynamique des différentes
dimensions de l’estime de soi dont l’importance relative varie selon les
stadesdudéveloppement.
Le TDAH est un trouble du développement, présent depuis la petite
enfance, il a un impact dans de nombreux domaines essentiels au
développementdel’estimedesoi.
Chez l’enfant, la compétence scolaire est une dimension majeure de
l’estime de soi, elle a été souvent mise à mal chez nos patients. À
l’adolescence, les compétences physiques et dans les relations
interpersonnelles sont plus importantes, à l’âge adulte ce sont les
compétences professionnelles et parentales qui passent souvent au
premierplan.
L’absence de régularité du fonctionnement exécutif des sujets TDAH
affecte leur performance dans de très nombreux domaines essentiels
tout au long de leur vie, les jugements négatifs permanents depuis
l’entrée à l’école, puis les difficultés relationnelles, professionnelles et
dans l’exercice de la parentalité entravent la mise en place d’un
sentimentdefiabilitéetdoncd’estimedesoiglobale.
Permettreau patient d’expérimenter un sentiment de compétence et de
fiabilité est un des objectifs principaux de la thérapie. Le sentiment de
compétenceestunélémentessentieldansleprocessusd’apprentissage.
Se percevoir incompétent diminue l’intérêt pour une activité et
l’engagementdansdesactionspourmaîtrisercetteactivité.
Il est donc nécessaire pour amorcer un processus de changement de
fixer des objectifs extrêmement petits tenant compte des capacités non
pasintellectuellesmaisexécutivesdupatient.Cesobjectifsdoiventêtre
soutenus par le thérapeute si besoin entre les séances et réévalués si
nécessaireàlabaisse.
Silepatientestenretard,oublieuneséance,ne réalisepaslestâches
prescrites, le risque d’un abandon préventif pour éviter les critiques du
thérapeute est élevé. Cet abandon réactiverait les échecs antérieurs et
renforceraitlescroyancesnégativesetlesentimentd’inefficacité.
La patience, la constance, la bienveillance et la compréhension du
thérapeute sont donc des ingrédients essentiels du processus
thérapeutique. L’objectif principal est d’abord de permettre au patient
d’expérimenterautraversderéussitespetitesetrégulièresunsentiment
de fiabilité puis progressivement de développer une représentation de
sesdifficultéscommeuneparticularité,parfoisgênante,souventpositive
maissansrelationaveclesentimentdeconscienceetd’estimedesoi.
RÉSUMÉ

Les aménagements du cadre, l’augmentation des temps d’arrêt, la mise en place de
stratégiesdesoutiendesphasesdel’action,l’identificationetletraitementdescomorbidités
ontpourbutdepermettreausujetdesedécouvrirplusfiableetdedévelopperunsentiment
deconscienceetd’estimedesoiindépendantdesdifficultésliéesauTDAH(Ramsey2015).

BIBLIOGRAPHIE
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
Notes

 Chapitre10

Commentmenerl’analyse
fonctionnelle?

PRÈS LES PREMIERS ENTRETIENSd’exploration, l’évaluationdiagnostique

A et une première phase de psychoéducation, il est possible de
proposer aux patients dont la demande correspond à ce type
d’interventionunprogrammedethérapiecognitivo-comportementale.
Pour construire ce programme, l’analyse fonctionnelle est un préalable
indispensable. Elle permet d’analyser de façon diachronique et
synchroniquelescomportementsproblèmesprincipauxdupatient,deles
hiérarchiser, de construire avec le patient une représentation partagée
d’unmodèlerendantcomptedesesdifficultésetenfindedéfiniraveclui
lesobjectifsdelathérapie.

GRILLED’ANALYSEFONCTIONNELLE
Ilestpossibled’utiliserunegrilled’analysefonctionnelle.
Nous proposons d’utiliser celle de Kanfer et Saslow (Kanfer 1969)
particulièrement bien adaptée aux difficultés présentées par les sujets
TDAH.
Cetteanalysecomporteseptétapes.

▶Examenduproblèmespécifique
Préciserlafréquencel’intensité,ladurée,lesdifférentesformesquepeut
prendrelecomportement.
▶Clarificationdelasituationproblème
Examinerlesfacteursquicontribuentàmaintenircecomportementetles
conséquencesdececomportementsurlepatientetsonenvironnement
(familial,amical,professionnel).

▶Analysemotivationnelle
Identifier en fonction de l’histoire du patient les facteurs qui peuvent
contribueràrenforcerpositivementounégativementcecomportement,et
ceux qui pourraient renforcer l’adoption d’un autre comportement. Il est
fondamentaldepasserletempsnécessairesurcetaspect.Comptetenu
du caractère envahissant et chronique du TDAH, certains patients sont
persuadés que tout changement est hors d’atteinte par un mécanisme
d’ordrepsychothérapeutique,d’autressesententobligésdeparticiperau
programmedetraitementmais résisterontactivementàmettre enplace
des modifications même minimes (comme par exemple le port d’une
montreoul’utilisationd’unagendapendantladuréedelathérapie).Pour
ces patients, l’utilisation pendant plusieurs séances de techniques
d’entretien motivationnel est nécessaire pour explorer leurs cognitions
concernant le TDAH et les aspects insatisfaisants de leur vie pour
lesquels ils pourraient accepter d’expérimenter un changement de
comportement. Une façon efficace de travailler ces aspects
motivationnelsestdedéfinirlesproblèmesentermescomportementaux
de façon très pratique et spécifique, ce qui permet de désintriquer les
enjeuxthérapeutiques.

Vignetteclinique
Maxime,21ans,est étudiantendroit,aprèsune adolescencechaotiquemarquéeparde
nombreuses exclusions, des conduites délictueuses et des addictions diverses. Il est
actuellement très motivé par ses études. Il dit toutefois être incapable de se concentrer,
demandedefaçoninsistanteuneprescriptionmédicamenteusemaisseditprêtàmettreen
placedesstratégiesnonmédicamenteuses.
L’exploration pratique et précise de ses comportements permet de mettre en évidence
que:
Maximeparvientàseconcentrervolontairementdefaçonefficaceetapprendvite.Ilamis
au point une technique d’apprentissage adaptée à son fonctionnement. Par contre, il
exprimele besoin, du faitde son TDAH dit-ild’avoir un sas dedécompression ce qui en
pratique se traduit par des sorties très alcoolisées tous les vendredis, samedis, et
 dimanches, le lundi étant consacré au dégrisement. Les conduites d’alcoolisation
associées à d’autres toxiques étant quotidiennes lorsqu’il était au lycée, il considère que
sonabstinenceensemaineestdéjàuneconcessionmajeure.
L’examendujournaldetempsl’amèneàréaliserqu’ilconsacremoinsdedeuxheurespar
semaine en dehors des cours à l’apprentissage. Maxime convient que son mode de vie
actuel ne permet pas une quantité de travail suffisante pour poursuivre ses études. Dès
lors,plusieursentretiensmotivationnelsserontnécessairespourqueMaximepuissemettre
en balance son envie réelle de poursuivre ses études et son désir de poursuivre ses
soirées festives et commencer à envisager une modification de son comportement. Les
modificationsproposéestiendrontcomptedesparticularitésliéesauTDAH.

▶Analysedéveloppementale
ParticulièrementimportantedanslecasduTDAH,cetteanalysepermet
souvent de comprendre comment au fil du temps, des modifications de
l’étayage, des demandes croissantes sur les fonctions exécutives, des
stratégiesinadaptéesontconduitàlamiseen placeetaumaintiendes
comportementsquiposentproblèmeaujourd’hui.

▶Analysedel’autocontrôle
La plupart des patients adultes ont mis en place de nombreuses
stratégies plus ou moins durables, ou efficaces. Il est important de les
recueillir et de discuter de leurs conséquences positives ou négatives.
Comprendrepourquoilesstratégiesqu’ilutilisesontefficaces,permetau
patient d’appréhender de façon concrète le concept de fonctions
exécutives.

▶Analysedesrelationssociales
La qualité du réseau social et le mode relationnel entretenu avec des
proches significatifs permettent de recueillir des éléments éclairant
l’influence du contexte social sur les comportements et d’envisager de
recourir à l’aide d’un proche dans la mise en place et le soutien du
changement.
Selon l’expérience du thérapeute, il n’est pas obligatoire de recourir à
unegrilleformelled’analyse.
Ilfaut garderà l’espritque si uncertain nombrede patients adultesont
déjà mis en place des stratégies efficaces, chez d’autres, une façade
apparentede«normalité»masqueunedésorganisationmajeuredansla
viequotidienne.
Quellequesoitlaplainteprincipaleinitialedupatient,ilest,danstousles
cas,nécessaired’évaluerdefaçonspécifiqueettrèspratiquelespoints
suivants:
● gestiondutemps(stratégiesmisesenplace.Bénéfice/coût);
● organisation matérielle, cadre (stratégies mises en place.
Bénéfice/coût).

COMMENTÉVALUERLAGESTIONDUTEMPS?
▶Lepatienta-t-ilrecoursdefaçonhabituelleàdesoutils
d’évaluationexternedutemps?

Lepatientporte-t-ilunemontre?
Paradoxalement,lespatientsadultesquiprésententunTDAH,bienque
trèsperdusdansletemps,neportentengénéralpasdemontre.Ilsont
l’impressionquel’accessibilitéconstanteàunoutildemesuredutemps
estinutilevoirecontraignanteetsecontententdesinformationsfournies
par leur téléphone portable souvent enfoui au fond de leur sac ou
déchargé.

Lepatientutilise-t-ilunagendaplanning?
Lorsqu’on leur demande : « avez-vous un agenda, pouvons-nous le
regarderensemble?»plusieurssituationspeuventserencontrer:
● Lepatientadéjàunagendaetunseuletl’utiliserégulièrement.Soitil
s’agit d’une erreur de diagnostic, soit le patient a déjà mis en place
des stratégies très efficaces. Ce type de patient a en général aussi
unemontre.Ilaunebonneconsciencedelanaturedesesdifficultés.
Il a souvent mis en place d’autres aménagements du cadre. Les
objectifsthérapeutiquesviserontplutôtdesstratégiesderéductionde
l’impulsivité, de l’aversion du délai ou de régulation de l’humeur ou
ciblerontdescomorbiditéscommel’estimedesoi etl’anxiétésociale.
Parfois,l’examenduplanningpermettradeconstaterquelepatientne
 s’autorise aucune pause. La simple mise en place de moments
permettant d’une certaine façon de profiter librement des aspects
positifsduTDAHconstituerauneinterventionsuffisante.
● Lepatientaplusieursagendasousystèmesd’organisation.Ilditqu’il
note tout. Il sort de sa poche plusieurs petits papiers, des agendas
surchargés de ratures et utilise parfois également son téléphone.
Conscientdelanaturedesesdifficultés,cepatientaessayéplusieurs
types de stratégies sans parvenir à mettre en place une stratégie
efficacedansladurée.Ilutilisesonagendapournoterunepartiedes
rendez-vousprogrammés,maisjamaispourplanifier.
● Lepatientn’apasdesystèmed’agenda:ilditqu’ilatoutdanslatête.
Soitils’agitd’uneerreurdediagnostic,soitlepatientnereconnaîtpas
la nature de ses difficultés et/ou a du mal à les accepter. Il a pu
essayer de mettre en place des stratégies d’organisation du temps
mais peu convaincu n’a pas persévéré. Souvent assez impulsif, ce
patient n’arrive pas à s’astreindre à prendre le temps de noter, il est
d’ailleurspersuadéqu’ilneretrouverapassesnotesaumomentutile
etcontinueàtenter,malgrél’anxiétéquecelaengendre,degarderen
mémoiredetravailungrandnombred’items.Parcontre,lepatientqui
a fait ce choix a souvent développé des stratégies efficaces
d’aménagementducadre.

▶Commentétabliretutiliserunjournaldetemps?
Afin d’évaluer plus précisément le degré de désorganisation et son
impactsurlesdifférentsdomainesdelaviequotidienne,l’établissement
d’unjournaldetempsestuneétapeindispensable.
Cet état des lieux de départ sera conservé et pourra utilement être
comparé aux journaux de temps tenus à différentes étapes de la
thérapie.
Ils’agitderendrecompteheureparheureoudemi-heurepardemi-heure
del’utilisationdutempsaucoursd’unejournée.
Engénéralcetexercicefastidieuxrebuted’embléelespatients.Ilestutile
delecommenceraucoursdelaséanceenleremplissantaveclepatient
àpartirdel’heureduréveillematin.
Si le patient donne des indications vagues ou globales, il faut lui
demanderdepréciserdefaçonpratiquecommentl’actions’estdéroulée
enenreconstituantlesétapes.

Parexemple: Réveilà7heuresjemeprépareàpartiraurendez-vousprévuà9hpeutse
traduiredanslaréalitépar:
« J’ai rentré la poubelle, puis je me suis rendu compte que j’avais oublié mes clefs à
l’intérieur,j’étaispaniquéàl’idéederaterlerendez-vous,j’aidûappelermonvoisinquia
un double. Ensuite j’étais très énervé, j’ai fumé deux cigarettes et j’ai commencé à me
préparer un café, je ne retrouvais plus l’adresse, finalement je suis parti à toute vitesse
sansdéjeunernimeraser.Jen’aipasprismacartevitaleetjesuisarrivéenretardparce
quej’aifinalementprislavoitureetqu’iln’yapasdeplacepoursegarer.»

Unefoislejournalétablijusqu’àl’heuredurendez-vousonprévoiraavec
lepatientlaplanificationdesmomentsoùildevraterminercejournalde
façon à avoir une représentation fidèle du déroulement habituel de ses
journées (implémentation d’intention : voir chapitre 9 Mécanismes de
changement).
L’objectifestd’obtenirunephotographiedesmomentscleffaisantappel
aux fonctions exécutives qui sont le plus souvent des moments où le
patient est « livré à lui-même » ou bien en position d’organisateur (cas
fréquent pour les parents particulièrement pour les mères). Il est
important de s’assurer que le patient a bien compris qu’il ne s’agit pas
d’une liste rétrospective des tâches qu’il a accomplies dans la journée
mais bien d’un exercice d’auto-observation en temps réel. Si l’exercice
paraît difficile, il est possible de convenir de le réaliser uniquement
pendantuneoudeuxheuresvoiremêmemoins.
La planification des moments où le patient doit tenir ce journal est
nécessaire:souvenons-nousqu’undesmécanismesdechangementmis
enjeuestlaréussitedesobjectifsfixésaucoursdesséances.
Silepatientsembleparticulièrementdésorganisé,onpeutluidemander
deprogrammer des rappels voirelui proposer de lui envoyerun mail la
veilledelaséancesuivanteafinqu’iln’oubliepasd’emporteravecluile
documentcomplété.L’ébauchedejournalétablieaucoursdelaséance
peutégalementêtreadresséeaupatientparmail.L’établissementdece
journal constitue un premier exercice d’auto-observation et il n’est pas
rarequelepatientsoitlui-mêmesurprisdesadésorganisationetdeson
éparpillementetcommenceàproposerdesstratégies.

Lepremierjournaldetempsd’Élise,24ans,illustratrice.En
couple
 Mardi10juin Mercredi12juin

6h Dors 6h10j’arrêtelejeu.
Jevaismecoucher.

Dors

7h Dors Dors

8h Dors Dors

9h Dors Dors

10h Levée vers 10h30/11h je ne sais Dors

plustrop(couchéevers4h…j’aimis
le réveil de façon à avoir 6h de
sommeil mais pas plus car j’espère
être plus fatiguée le soir pour me
couchertôtetmerecaler)

11h Je me retiens de jouer tant que je Dors

n’aipasfaitquelquechose…
CafédevantInternet

12h Je ne sais plus mais j’ai sûrement Dors

traînépasmalsurInternet

13h Idem Me réveille vers 13h, j’écoute un

 peulesinfosàlaradiodanslelitet
melève.
Je sais qu’à un moment où je suis
tombée sur un blog d’une mère de 
famille qui explique comment elle Caféenjouant…
s’organise dans sa maison pour le 
rangement, le ménage etc. je fais
Je surfe sur Internet en même
une liste de choses que j’aimerais
temps.
instaurer, habitudes au quotidien,
organisationrangement,etc.
14h Idem Jeu/Internet

15h 15h30- J’écris ce quise passe sur 15h15 J’ai mis le jeu en pause
l’autre document Word car je quelques minutes car énervée par
n’arrivais pas à me remettre au lesbugs,jelisdesblogs,etfinispar
journaldetemps décider d’arrêter le jeu car l’envie
La veille où je voulais déjà m’y m’est passée et je me dis que ce
remettrej’aiaussicommencé écrire sera l’occasion de faire autre
ce que j’ai fait ces deux dernières chose…
semaines 
 Miseàjourdujournal
15h50-Tableaufait,jesauvegarde 
une copie du tableau vide pour les Jemangeunecompote.
prochaines fois. J’enlève quelques
Internet
colonnesvuqu’ilnerestequedeux
joursd’icilerdv… 
Jecommenceàleremplir. Réponseàuntextod’uneamiereçu
hiersoir.


Jeregardel’agenda carje saisque
j’ai perdu beaucoup de temps Internet…jetombesurunesériede
aujourd’hui encore, pourtant j’avais dessins dont j’aime beaucoup le
mis quelques étapes pour me trait. Des personnages, des
préparer, aller à la pharmacie, etc. visages…
avant d’aller au ciné le soir avec 
Richard. En fait il faut que j’aille Peu après je tombe sur une photo
prendremadouchemaintenantpour de mode et j’aime beaucoup les
pouvoir être à l’heure au ciné ce traitsdelafille,lalumière,j’aienvie
soir. Je ne sais pas si j’aurai le deladessiner.
temps de passer à la pharmacie
commej’avaisprévu 
Jecherchemescrayons,montaille-
crayon et je commence à dessiner
sur mon carnet, j’ai juste envie de
faireuntestaudébut.


Finalement je dessine à ma
manière.

16h Appel de Richard, il va arriver au Dessin

cinéma directement du travail, la
séance est à 18h10, le film
commence15minplustard

JetraîneencoresurInternet…
 
16h30jevaismedoucher

16h50 je vais VRAIMENT me
doucher… (à 16h30 je l’avais écrit
en direct pensant vraiment y aller
maisj’aiencoretraîné)

17h J’espère naïvement pouvoir faire Dessin

très vite, plus que d’habitude et
sortir de l’appart’ à 16h30 au plus
tard ce qui me ferait arriver vers
18h00 (déjà plus tard que prévu
maisencoreraisonnable)

17h25textopourprévenirduretard

17h45-55 je suis prête mais
j’appelle Richard pour m’excuser et
luiexpliquerjenepourraipasêtrelà
à temps pour la séance. Il est
énervé de mon retard, et ça ne
l’arrange pas qu’on décale la
séance. Il décide d’y aller seul (ça
faitdeuxfois)


18h Dessin 18h30… du mal à croire que je

dessinedepuisplusde3heures.

19h 18h50 je me rends compte que je Dessin

dessine à la lumière de mon J’ai presque fini ma commande
écran… j’allume la lumière, je d’album.
regarde l’heure, je mets à jour le
journal…

20h Je continue « un peu » jusque Je continue quand même un peu…
19h50 je sais que si j’arrête je n’y 20h20
reviendraijamais J’ai voulu améliorer un détail…
 comme par hasard là j’ai envie
Maislàjecommenceàavoirfaim d’arrêter,maisça vame frustrerde
laisserçacommeça…etenmême

temps je ne vois pas comment
 l’améliorer.

 20h40 c’est un peu mieux, donc je
pensem’arrêterlà.

Richardestendéplacementdoncje
suistouteseule.
Je me fais des pâtes, toujours pas
defromagepouralleravec.

21h J’arrête, j’ai trop faim. Je me fais Jemangeenjouant.

despâtes
Je mange devant un épisode d’une
série

22h Dessindétails 22h00

Dessin

23h Dessin Dessin



00h 00h40 je regarde l’heure et je suis 00h50

toujourssurledessinetjevoudrais En fait je me rends compte que je
recommencer une toute une petite nevaispouvoirdormirque6h00en
partie…jemedisqu’ilfaudraitpeut- allant me coucher maintenant, en
être que je calcule à quelle heure comptant juste et sans compter de
me coucher pour pouvoir me lever petit-déjeuner, j’essaierai de
demain m’acheter quelque chose à la
 boulangerie près du métro si je ne
J’envoie le journal de temps par suispasenretard.
mailetj’éteinsl’ordinateur Vu que je n’ai dormi que 6 heures
Jene sais plus exactementmais je les nuits précédentes aussi, je ne
crois que j’alterne jeu et Internet… pense pas réussir à dormir moins,
jusque6h00dumatin… donc je me décide à aller me
coucher (je continuerais bien le
dessin…).
J’envoie le journal de temps par
mailetj’éteins.

1h Enfinc’estcequej’avaisprévusauf 
que du coup j’ai relu un peu les
documents à envoyer, il est 1h26
cettefoisj’éteins

2h Jene sais plus exactementmais je 

crois que j’alterne jeu et Internet…
jusque6h00dumatin…
 3h Jene sais plus exactementmais je 
crois que j’alterne jeu et iInternet…
jusque6h00dumatin…

4h Jene sais plus exactementmais je 

crois que j’alterne jeu et Internet…
jusque6h00dumatin…

5h Jene sais plus exactementmais je 

crois que j’alterne jeu et Internet…
jusque6h00dumatin…

Pendant48 heuresordinaires, Élisen’est passortie de sonappartement, s’estalimentée

deuxfois(despâtesetunecompote).Lamiseenplaced’unemeilleurehygiènedevieest
prioritaire.

L’examen de ce journal permet de mettre en évidence des facteurs
aggravants qu’il faudra cibler de façon prioritaire. En effet, il n’est pas
rare que le patient adulte présentant un TDAH ne parvienne pas à
respecter des besoins pourtant essentiels comme un apport calorique
répartidanslajournéeauseind’unealimentationéquilibrée,untempsde
sommeilsuffisant,uneactivitéphysiquedebase,l’expositionàlalumière
dujour.
Lanon-prise en comptede ces besoins élémentaireset leur impact sur
lesfonctionsexécutivesdoiventêtrerepérésetexplicités.

Ilestillusoired’essayerdedévelopperdesstratégiescognitivescomplexeschezunpatient
quinedortpasassez,nes’alimentequ’unefoisparjouraveccequ’ilasouslamain,reste
desjoursenferméchezluidevantunécran.

La mise en place de routines visant à assurer une hygiène de vie
satisfaisante sera donc un objectif prioritaire dans ce cas. Plusieurs
séances seront souvent nécessaires pour que le patient parvienne à
planifierunesériedemenus,fairelescoursesenconséquence,sortede
chezluipendantlajournéeetrespecteuneduréedesommeilcorrecte.
Les patients qui ont une activité professionnelle salariée avec des
horairesréguliersouceuxquiontdesenfantss’appuientsurdesroutines
imposées par l’extérieur et parviennent ainsi plus facilement à assurer
cesbesoinsprimaires.

▶Commentévaluerlesstratégiesmisesenplace?
Lorsque le patient semble gérer efficacement son temps sans difficulté
majeure,ilfauts’intéresserauxstratégiesmisesenplace(enl’absence
de stratégies conscientes, il s’agit probablement d’une erreur de
diagnostic).
Ondemanderadoncaupatientcommentilfaitpoursepréparerlematin,
pourchoisirsesvêtements,pours’assurerd’avoirdequoimanger…
Lesréponsessontsouventsurprenantesd’inventivitéettémoignentdela
sévéritédesdifficultésexécutives.
Certains patients ont affiché dans toutes les pièces des plannings très
détaillés, d’autres font appel aux technologies informatiques, d’autres
encoreontsimplifiédefaçondrastiqueleurmodedevie,enfinunepartie
achoisidedéléguerlestâchestroppéniblespoureux(aupartenaireou
àunesociétédeservices).

Vignettescliniques
Marie,étudiante23ans.
Commentfaites-vouspourvouspréparerlematin?
«Monproblèmec’étaitsurtoutdepouvoirreveniràl’improvisteavecunouuneamieetque
l’appartement soit présentable, j’ai trouvé la solution, j’ai dans mon téléphone un plan
détaillédecequejedoisfairelematindansl’ordreetjevérifieaufuràmesure.»
PlandeMarie:
Mettrelamachineàcaféenroute,vérifierl’eauetmettreladosette
Nourrirlechat
Replierlecanapé
Appuyersurleboutondelamachine
M’habiller
Éteindrelamachine
Boirelecafé
Rangercéréales,laverbol
Vérifierclef,portefeuille
 MarieestétudianteenMaster,cenesontpassescapacitésintellectuellesquil’empêchent
de faire seule cette succession de tâches mais bien une défaillance des fonctions
exécutives. Elle sait comment faire, mais il lui arrivait souvent d’avoir des « bugs » et
d’oubliersanss’enrendrecompteuneétapedecetteroutine.Ellepassaitalorslajournéeà
s’inquiéterpourson chatou nesavait passi ellepouvait ounoninviter quelqu’unn’étant
pastropsûredel’étatdesonappartement.

Jean,30ans,employédemairie
Commentfaites-vouspourvouspréparerlematin?
«Pourallerautravailçava,etautravailjesaiscequejedoisfaire.Monproblèmec’est
quequandjerentrechezmoijesuis«enrouelibre»etjenesuisjamaisprêtpoursortirle
soir.Maismaintenantçava,j’aimisunealarmeà17h30etj’aiaffichéunplanning.»
PlandeJean
–17h30choixdesvêtements.
–17h45douche.
–18hrasage,soinsdepeaudéodorant.
–18h15pausedétente.
–18h30habillage.
–19hprêt.Bravo.

Jeanasumettreenplaceseullesprincipalesstratégiesquel’ontravailleraenthérapie:
Implémentationd’intention
Activation
Séquençageenpetitesétapes
Ancragedansletemps
Pauses
Renforcementpositif

Échelled’évaluationdelagestiondutemps
SusanYoungproposed’utiliseruneéchelled’évaluationdelagestiondu
temps (Young 2012). Cette échelle peut servir de point de départ pour
unediscussionengroupe,pouruntravailsurladéfinitiond’objectifsetde
ligne de base pour mesurer l’évolution en cours et en fin de thérapie
(http://bcs.wiley.com/he-bcs/Books ?
action=index&bcsId=7251&itemId=1119960746).

COMMENTÉVALUERL’ORGANISATIONDEL’ESPACEDEVIE?
Comme nous l’avons déjà vu, des aménagements du cadre de vie du
patientpermettentdesoulagerlesfonctionsexécutives.Certainspatients
les ont mis en place et s’y tiennent, conscients de leur impact sur leur
qualité de vie. D’autres, du fait de capacités de planification et de
priorisation défaillantes se sont laissés déborder et vivent dans un
environnementdontlesfonctionnalitésontétédétournéesdeleurusage
initial,encombréd’objetsdiversqu’ilsn’ontpassutrieretjeter.
Il est inhabituel pour eux qu’un thérapeute s’intéresse à ces éléments
«triviaux».Ilestpourtantnécessaire,dansunerelationdeconfiance,de
pouvoirlesaborderfranchementetdemanièredétailléeetpratique.
Commepourlesconditionsélémentairesd’hygiènedevie,ilestillusoire
depenserqu’unpatientpourramettreenplacedesstratégiesefficacessi
l’on ne mesure pas l’état de désorganisation de son environnement
actuel.
Lepatientasouventhontedecetétatdefaitetilfautsavoiraborderces
questionsd’organisation pratique sans être inquisiteur, mais plutôtavec
une curiosité partagée avec le patient : comment vos difficultés
exécutivesont-ellesconduit àla miseen placede votresystème actuel
de gestion du quotidien, en quoi l’organisation actuelle vous est-elle
utile?Enquoiest-ellepénalisantepourvous?

Vignettescliniques
Josiane,55ans,directriceadjointe
Josiane est une femme d’apparence très soignée, d’une cinquantaine d’années, elle vit
seuleet travaille à temps plein depuis 30 ans dans lamême entreprise où elle gère une
petiteéquipe.
L’examendesonjournaldetempsetlesinterrogationssurlesstratégiesutiliséespourse
préparer le matin amènent à s’étonner qu’elle fasse sa toilette au lavabo alors qu’elle
disposed’unesalledebainsetd’unebaignoire.
Avecunpeuderéticenceaudépart,carellesaitquelasituationestinhabituelle,Josiane
expliqueraquesabaignoireestencombréedevaisselle.C’estlastratégiequ’elleatrouvée
il y a plusieurs années pour désencombrer l’évier de la cuisine. Il lui est plus facile de
récupéreruneassietteetunecasseroledanslabaignoire,deleslaverrapidementetdese
prépareràmangerlesoir.Casserolesetvaissellesalerejoignentensuitelabaignoire.
Lesplacardsdelacuisineontainsiétéprogressivementdétournésdeleurusageinitialet
abritent maintenant des archives diverses (non classées), des projets de couture
inachevés, des collections de vieux journaux, des photos de familles héritées qu’elle
compteunjourscanneretclasser.
 Josianedisposed’unlave-lingequ’elleutilise,maisleseulespaceoùlelingepeutsécher
est la pièce principale. L’ensemble de la garde-robe (importante) de Josiane est donc
accroché sur des portants dans la pièce, où sont également étalés les draps et les
serviettesquisèchent.
Unpetitcoinbureaupréservéaétéaménagéprèsdelafenêtre,Josianeamisenplaceun
systèmeàpeuprèsefficacepourgérersesfacturesetsescomptes.
Lorsqu’ellereçoitquelqu’un,Josianeroulel’ensembledesportantsdanslasalledebains,
lacuisineetlapièceprincipalesontalorsprésentablessil’onn’ouvrepaslesplacards.
Dufaitdecetteorganisation,sonlogementestpropremaistrèspeuesthétique,elleyvitle
moins possible. Elle ne peut y inviter quelqu’un à l’improviste et encore moins pour une
nuit.

Pour un nombre non négligeable de patients, l’espace de vie est
tellement inadapté que des interventions spécifiques s’imposent en
prioritépourpermettreundébutdechangement.

Claire,28ans,infirmière
Claireestunejeunefemmede28ans,célibatairesansenfants.
Aprèsdesétudesmarquéespardesdifficultésàvalidersesstagespratiques,elleexerce
commeintérimaire.
Ellesouhaitepouvoiroccuperunpostefixe.
Sa demande initiale est une aide pour améliorer l’organisation de son travail, de façon à
pouvoir gérer efficacement les consignes et ne pas oublier de réaliser des gestes
importants. Elle souhaite également pouvoir travailler sur la communication avec ses
collèguesetaméliorersonattentionlorsdesréunions.
Audépartellevivaitencolocationetparvenaitàmaintenirunestructureacceptabledeson
lieu de vie. Elle avait instauré un système efficace. Toutes ses affaires étaient rangées
dansdesboîtes transparentes,cequi luipermettait detrouvertrès rapidementce qu’elle
cherchait.
Elleadécidéd’acheterunstudio.L’organisationdesondéménagementtémoignedudéficit
desfonctionsexécutives.
Sans projection, visualisation, planification, elle a commandé des cartons et a vidé ses
boîtestransparentespourlesremplir.Elleadoncdûdéménagerdescartonspleinsetdes
boîtesvides.Depuisledéménagement,lescartonsn’étantpasétiquetés,ellevitdansun
amoncellement de cartons de contenu inconnu, de boîtes transparentes à demi remplies
d’objetshétéroclites,mélangedevêtementsetdepapiers.Sonorganisations’estécroulée
et la tâche est tellement complexe qu’elle ne sait pas par « quel bout commencer », ce
d’autantqu’elle ne peutpas se permettre derenoncer à une missiond’intérim et se sent
épuiséeetdépriméeparlespectacledesonintérieur.
L’interrogation précise et détaillée des éléments du journal de temps a permis de
soupçonnerl’étenduedel’altérationducadrequiaétéconfirméepardesphotosqueClaire
aacceptédeprendre.
PourClaire,ilaétédécidédes’attaquerenprioritéàl’organisationdesonstudioétapepar
étape(voirchapitre12Mettreenplaceunenvironnementadapté).
Lorsquel’espacedevieestorganisédefaçonrelativementorthodoxe,la
compréhension par le patient de sa façon de fonctionner, au fur et à
mesure de la thérapie, lui permettra de mettre en place des
aménagements plus adaptés, ainsi que des routines efficaces pour
soulagersesfonctionsexécutives.

Simon,45ans,ingénieur
Commentfaites-vouspourvoushabillerlematin?
« Oh ça, c’est réglé depuis longtemps. Quand j’étais plus jeune je passais des heures à
essayer de choisir au mieux. Je n’étais jamais sûr de ce qui allait ensemble, ni si c’était
adapté à la météo. Maintenant j’ai 6 costumes et 24 chemises. En fait 6 fois quatre
chemises. Les chemises qui vont avec les costumes sont rangées avec sur des cintres,
pareilpourlescravates.C’estmafemmedeménagequigère.Pourleschaussettes,c’est
touteslesmêmes,j’achèteunlot,quandcelacommenceàs’user,j’enrachèteunautrelot
etsurtoutjejetteenbloclesvieilles.Leschaussuresj’aideuxmodèles.Jelesachètepar
quatrepairessurInternettouslesdeuxans.
Ilrit.«Celaparaîtbizarre,maisvousnepouvezpasimaginercommecelamesoulagede
neplusavoiràdécidertouslesmatins.»
Simon a réussi à mettre en place de nombreuses stratégies efficaces pour soulager ses
fonctionsexécutives : délégation,simplification, suppression des étapes(assortiment des
chaussettesparpaire),implémentationd’intention(lechoixdelachemiseetdelacravate
estdéjàfaitquandilchoisitlecostume).

COMMENTABORDERLESCOMORBIDITÉS?
LaplupartdessujetsTDAHprésententaumoinsuntroublecomorbide.
L’évaluation comporte donc nécessairement des éléments communs à
d’autressituationscliniquesquineserontpasabordéesici(Échellesde
dépression,d’anxiété,d’estimedesoi…).
La prise en charge préalable des comorbidités est parfois nécessaire
pour pouvoir travailler sur le développement de stratégies
compensatrices du TDAH (particulièrement dépression, trouble anxieux
généralisé,abusdesubstances).
L’abus de substances nécessite une approche spécifique (prise en
charge en addictologie). En effet, les troubles cognitifs et émotionnels
sontmajorésparlesprisesd’alcool,decannabisoud’autressubstances,
la prise en charge médicamenteuse lors du sevrage comporte très
souvent un recours à des médicaments sédatifs qui nous l’avons vu,
augmententégalementlesdifficultéscognitives.
UnepriseenchargespécifiquedesdifficultésliéesauxTDAHchez
un patient consommant des substances psychoactives ne pourra
doncêtreenvisagéequ’àdistancedusevrage.
En cas de trouble anxieux ou de trouble de l’humeur associé, c’est au
clinicien de juger en fonction de l’intensité du trouble de la stratégie à
mettreenplacedefaçonprioritaire.
Lorsquelasymptomatologiethymiqueouanxieuseestaupremierplan,il
est souventnécessaire de mettre en place une approche thérapeutique
spécifiqueetd’attendreuneaméliorationetunestabilisationdel’humeur
pour débuter une approche des difficultés liées au TDAH. Lorsque la
symptomatologie anxieuse ou dépressive est modérée, et que les
difficultés liées au TDAH semblent au premier plan une approche
personnalisée permettra de tenir compte des intrications de ces
différentesmanifestations.

OUTILD’ÉVALUATIONSTANDARDISÉE
Un outil très utile et qui pourra être utilisé plusieurs fois pour évaluer
l’évolution au cours de la thérapie est la WFIRS. La Weiss Functional
Impairment Rating Scale a été traduite en 18 langues. Elle permet de
mesurer l’impact fonctionnel en évaluant des domaines spécifiquement
altérés dans le TDAH. Cette échelle, du fait d’une bonne sensibilité au
changement est utilisée dans la plupart des études portant sur les
thérapiesduTDAHdel’adulte(Weiss2010).
BIBLIOGRAPHIE
KANFERFH,SASLOWG(1969).«Behavioraldiagnosis».In: FranksC.M,
editor. Behavior therapy: Appraisal and status. New York : McGraw-
Hill;1969.(417–444).In.
WEISS MD (2010) « Functional Impairment Rating Scale Self-
Report(WFIRS-S) ». Adult ADHD NACE Toolkit Assesment Tools,
 University of British Columbia.
http://naceonline.com/AdultADHDtoolkit/assessmenttools/wfirs.pdf
Mars2016
YOUNGS,BRAMHAMJ(2012).«Cognitive-behaviouraltherapyforADHDin
adolescents and adults: A psychological guide to practice (2nd ed) ».
WestSussex,England:Wiley.
 Chapitre11

Commentconstruirelecontrat
thérapeutique?

CARACTÉRISTIQUESDUCONTRATTHÉRAPEUTIQUE
Lecontratthérapeutiquedoitêtreétablidefaçoncollaborativeavantledébutdelathérapie.
Ilestpréciséqu’ils’agitd’unethérapieverbalededuréebrève(15à20séances).
Le contrat thérapeutique sera élaboré à partir des difficultés repérées lors de l’évaluation
initiale.
Larelationthérapeutepatientesttrèsinteractiveetprésentéecommeunecoopération.
Un travail quotidien est demandé au patient, sous forme de « tâches » ou exercices à
domicile.Cesexercicessontdéfinislorsdechaqueséance.
Les modalités du traitement sont clairement définies, elles incluent une étape
psychoéducative, un travail sur les aménagements du cadre, des techniques
comportementalesetdestechniquescognitivesetderégulationémotionnelle.

LECONTRATTHÉRAPEUTIQUESECONSTRUITÀPARTIRD’UNE
REPRÉSENTATIONCOMMUNEDESDIFFICULTÉSLIÉESAU
TDAH
Le contrat thérapeutique se construit à partir d’une représentation
commune du trouble, comprise ou élaborée avec le patient à partir de
l’analysede ses difficultés(voir chapitres surles modèles, lesfonctions
exécutivesetlesmécanismesdechangement).
LeTDAHn’estpaslaconséquencedepenséesdysfonctionnellesoude
comportementsinadaptés.Onpeutleconcevoircommeuneparticularité
du fonctionnement cognitif qui en interactionavec l’environnementa pu
aboutir à la mise en place de comportements, cognitions ou émotions
dysfonctionnelles.
Les difficultés présentées par le patient sont anciennes et ego-
syntoniques. Le patient a toujours été impulsif, désorganisé, dispersé,
impatient. Dans un environnement idéal, ces particularités ne le
gêneraient pas. À la différence des patients anxieux ou déprimés, le
patientprésentantunTDAHnesouffrepasoupeulorsqu’ilévoluedans
unenvironnementadapté.

Lasouffranceestconsécutive:
● auxconséquencesduTDAHsurlesinteractionssociales(depuislapetiteenfance);
● à l’incapacité répétée de réalisation d’objectifs au sein de l’environnement familial,
scolaire,social,professionnelàl’aidedestratégiesclassiques;
● àunenvironnementpeuadapté.

L’objectifdelathérapieseradepermettreaupatientdedévelopperdes
stratégies permettant d’adapter son environnement, de mener plus
souventàbiensesprojetset àtermed’évoluerversune représentation
de ses difficultés comme une particularité, une différence au sein de la
«neurodiversité»,désintriquéedusentimentd’estimedesoi,d’efficacité
etdevaleurpersonnelle.

TROISPARTICULARITÉSDUCONTRATTHÉRAPEUTIQUEDANS
LETDAHDEL’ADULTE

Lecontratthérapeutiqueseraélaboréàpartirdesdifficultésrepéréeslors
de l’évaluation initiale. De façon spécifique au TDAH, une attention
particulière devra être apportée à trois points (voir chapitres
correspondants).

▶L’aménagementducadredevie
L’aménagement du cadre de vie et la mise en place de stratégies
adaptéespermettentdesoulagerlesfonctionsexécutives.Danslescas
oùladésorganisationestmajeure,lapremièreétapedel’aménagement
du cadre et du travail thérapeutique peut être la mise en place des
conditionsdegestiondesoipermettantunehygiènedevieminimale.

▶L’organisationetlagestiondutemps
Lesdifférentesstratégiestravailléesdoiventêtremisesenplaceentreles
séances, mais la perception du temps et l’utilisation de la ressource
«temps»estsouventtrèsaltéréechezlepatientTDAHcequidiminue
grandement la probabilité pour le sujet de pouvoir mettre en place les
stratégies proposées en séance. La mise en place de stratégies
d’organisation et de gestion du temps est donc toujours une étape
essentielle.
Cen’estquelorsquelepatientutiliseraefficacementetrégulièrementles
outilsdegestiondutempsqu’ilserapossibled’aborderdesprojetsplus
complexes.

▶Lesuividesprojets
LepatientprésentantunTDAHsaitcommentfaire,c’estensituationqu’ilnesaitpasfaire.

Comme nous l’avons vu dans le chapitre « mécanismes de

changement»,lesstratégiesdesphasesdel’actionsontàdiversdegrés
perturbéeschezlepatientprésentantunTDAH.
Cesperturbationsnepeuventêtreabordéesqu’ensituation:ilestdonc
indispensable de mettre en place en séance un suivi des projets
permettant au patient d’évaluer si les phases de l’action ont été
respectées,àquelniveauilsesitueetlesstratégiesàmettreenœuvre.
Différents projets plus ou moins complexes pourront ainsi être choisis
avec le patient comme terrain d’expérience pour la mise en place de
nouvellesstratégies.Lepatientserainvitéàsituerrégulièrementchaque
étapeduprojetauseindelathéoriedesphasesdel’action.
Ilestimportantdesuivrechacundesprojetsaucoursdechaqueséance.
En effet, le risque est grand que le patient, porté par un enthousiasme
subitpourunenouveauté,abandonnesansmêmesansrendrecomptele
projetqu’ilapourtantchoisidetravailler.

Lecontratthérapeutiquepréciseradoncquetout projetchoisipourtravaillernepourra être

abandonné sans prendre en séance un temps de réflexion pour évaluer les motivations et
conséquencesdel’abandonduprojet.


Notes

 Chapitre12

Mettreenplaceunenvironnement
adapté

OUR UN ADULTE TDAH, les actions les plus simples de la vie
P quotidienne peuvent demander une énergie considérable. Ce ne
sont pas les actes complexes comme par exemple l’écriture d’un texte
littéraire ou la résolution d’un problème mathématique qui sont difficiles
pour ces adultes, mais de façon plus prosaïque et envahissante, la
gestiond’eux-mêmesdansdesactionsquipourdesadultes«standard»
sont automatisées et faciles. Cette gestion du quotidien est fatigante,
usanteetsourcedenombreusesfrustrations.
Il est nécessaire de prendre le temps d’interroger avec précision les
patients sur la façon dont ils organisent les aspects pratiques de leur
existence car la mise en place de stratégies qui prennent en compte
leursparticularitésauneffetimmédiat.
L’examen grâce au journal de temps des situations ordinaires de la vie
quotidienne permet de repérer ces « erreurs de programme » et leurs
conséquences.
Onpourraainsi,dansunedémarched’abordpsychoéducative,partirde
situations pratiques très parlantes pour le patient et les utiliser pour
illustrerlerôledesfonctionsexécutives.

ILLUSTRATIONÀPARTIRD’UNEXEMPLE:LADOUCHE
Prendresadouche,s’habilleretsepréparerpourpartirlematinpeuvent
nécessiteruneconcentrationintenseetépuisante.
Si vous n’avez pas de TDAH, il vous suffit de rassembler l’énergie
nécessaire pour vous motiver une fois et lancer le programme
automatique « douche », vous pouvez exécuter cette action jusqu’à
l’enfilage des sous-vêtements de façon automatisée, en vous reposant
survosfonctionsexécutivessansanxiétéetavecuncertainplaisir.Vous
pouvezpenseràtoutàfaitautrechosependantcetempset,sanseffort,
vousvousretrouverezhabillédixminutesaprès.
CertainssujetsadultesprésentantunTDAHontdesdifficultésmajeures
demodulationattentionnelle,cetteséquenced’actionsnefaitparfoispas
partie de leur répertoire automatisé. Ils vont donc avoir à s’activer une
première fois pour aller dans la salle de bains, puis une deuxième fois
car ils seront partis chercher une serviette dans le placard et distraits
aurontentaméuneautretâchedontilleurfaudrasedésengager.Plusde
savon?Lesvoiciàprésentdanslacuisineoùl’odeurducafélesinciteà
faire une pause, retour dans la salle de bains après une nouvelle
activation toujours coûteuse en énergie, et un autre aller-retour pour
reprendre le savon oublié. En cas de cheveux longs, la séquence
shampooing, après-shampoing, savon pour le corps a souvent des
«ratés»etiln’estpasraredesortirdeladoucheetdes’essuyerpuisde
se rendre compte que les cheveux n’ont pas été rincés. Il faut donc
mobiliserencoreunefoislesressourcespourterminercequidevientune
corvéedeplusenpluspénible.
Àchaquefois,lesujetTDAHdoitremobilisersonattentionetsonénergie
pour une nouvelle séquence, tout en ayant confusément l’impression
(liée à une longue expérience) que ce qu’il fait n’est pas totalement
satisfaisant et que le risque le guette d’être à nouveau happé par une
autreaction.
Pendantcettedoucheinterminable,lesautresmembresdelafamilleou
lescolocatairess’impatiententàjustetitreetlefontsavoirattribuantcette
occupation prolongée à un manque total de considération pour leurs
propresbesoinsouàunhédonismecoupable.
Laséquencedouche,plutôtagréable,ettrèspeucoûteusepourunsujet
adultestandard,peut doncsetransformerenuneépreuved’uneheure,
fatigante et frustrante à cause des réactivations multiples et des
appréciationsnégativesexternesouinternalisées.
Prendre sa douche dans de bonnes conditions nécessite une
planificationenamont(matérieldanslasalledebains),laréalisationdu
projet dans l’ordre (shampooing, après-shampooing, rinçage), un
monitoring adéquat du temps qui passe, la capacité de garder l’objectif
finalentêteetderésisterauxdistracteurs.

LesujetprésentantunTDAHsaitcommentfaire,ilnesaitpasfaireensituation.

Il n’est pas utile d’expliquer au patient l’ordre de ces différentes
séquences,illesconnaît,nideluidirequ’ildoitfaireattention(ilessaie)
ou de penser aux conséquences pour les autres (il en est conscient et
partageleurscritiques).
Il est par contre possible de réfléchir de façon très pratique aux
aménagements qu’il serait possible de mettre en place pour pallier le
manquedefiabilitédesfonctionsexécutivesensituationetaugmenterla
probabilitéd’undéroulementfluidedel’action.
L’analyse des dysfonctionnements permet de proposer des pistes de
solution:
● réactivationcoûteuseàchaqueséquence:limiterlesséquences;
● planificationdéfaillante:soutenirlaplanificationetle déroulementdu
projet;
● mauvaise perception de l’écoulement temporel : mettre en place un
repèreexterne.
Il n’existe pas de solution autre que sur mesure, en fonction de la
configurationdeslieux(utilitédesphotos)etdesdifficultésdécritesparle
patient.
Danscetexemple,desaménagementsutilespeuventêtre:
● stock de matériel de réserve dans un placard (évite de sortir de la
pièceetd’êtrehappéparunautreprojet);
● étagère verticale dans la douche avec rangement des produits par
ordred’utilisation(savon,shampooing,après-shampooing)(permetde
nepasavoir àdéciderà chaquefoiset derepérerà quelleétapeon
sesitue);
● serviettesurunporte-serviettevisibleprèsdeladouche;
● peudematériel,àportéedevueetàsaplace;
● utilisationd’unmorceaudemusiqueconnupoursoutenirlerythmeet
marquerleslimites;
● implémentation d’intention (Laure qui interrompait souvent sa
préparationmatinale,happéeparuneautreidée,adécidédefermerà
doubletourleverroudelasalledebains,ainsilorsqu’elleveutsortir,
elle marqueun temps d’arrêt, ce qui lui permet de vérifier qu’elle est
bienprête.Cettesimpledécisionluiapermisdeneplusaccompagner
sesenfantsàl’écoleàmoitiécoiffée,maquillée,voireparfoishabillée).

Il est très important de passer le temps nécessaire sur ces aspects matériels, l’objectif est
quelepatientintègrequelesfluctuationsdesescapacitésexécutivesnedépendentpasde
savolontémaisqu’illuiestpossibledemodifiersonenvironnementdefaçonàsoutenirses
fonctionsexécutivesensituation.

Cetteapprochetouchepartouche,espaceparespaceestextrêmement
efficaceetprocureunsoulagementimmédiat.
Expérimenter l’efficacité de cette première approche centrée sur
l’environnement renforce l’alliance thérapeutique, permet d’introduire de
façon parlante le concept de fonctions exécutives et d’implémentation
d’intentions et établit les bases de la phase suivante plus complexe où
nousaborderonsdesmodificationsdecomportement.

RÉAMÉNAGERLESESPACESDEVIEPAR«ZONE»
L’analyse fonctionnelle et l’examen du journal de temps permettent
d’avoirunereprésentationdelafaçondontlepatientaorganisé(oupas)
sonespacedevie.
Lorsque l’espace est organisé de façon adaptée au fonctionnement du
patientTDAH,lesstratégiesmisesenplacel’ontétévolontairement.La
discussionsurlesévénements,circonstances,réflexionsquiontconduit
lepatientàdéciderdemettreenplaceetdemaintenircetteorganisation
atypique est une occasion qu’il faut saisir pour construire une
représentation partagée des modèles actuels de compréhension du
TDAH. Il est important de souligner pourquoi ces stratégies sont
efficaces, de renforcer positivement le patient dans l’utilisation de ces
stratégiesetdel’inciteràgénéraliserleuremploiàd’autresdomainesoù
lepatientpeutêtreendifficulté.
Lorsque l’espace de vie est inadapté dans certains domaines, il est
souhaitable de choisir comme premier objectif le réaménagement d’un
espace.Débuterainsiletravailthérapeutiqueestassezfacile,lepatient
comprenantengénéraltrèsvitel’utilitépourluidecetypedetechnique,
il peut le mettre en place dès les premières séances avec succès et
expérimenterapidementlesoulagementd’unfonctionnementplusfluide.
Là encore, on s’appuiera sur l’expérience du patient pour décoder,
expliquer et mettre en évidence de façon répétée le rôle des stratégies
desoutien des fonctionsexécutives ce qui permettrade jeter lesbases
dutravailultérieur.
Un certain nombre de patients adultes TDAH n’envisagent pas leur
espacecommedécoupéenzonesdédiéesàdesactionsspécifiques.Ils
déjeunentdeboutoudevantleurordinateur,peuventécriredescourriers
dans la salle de bains ou dans la cuisine, s’habiller dans le couloir.
Attribuer à chaque pièce ou chaque zone une utilisation spécifique est
une première implémentation d’intention permettant de soutenir le
fonctionnementexécutif.
En fonction des éléments recueillis grâce au journal de temps et au
questionnementplusieursdomainespourrontêtreabordés.
Envoiciquelquesexemplesnonexhaustifs.

▶Principesgénérauxdel’organisationd’unezone
fonctionnelle(courrier,cuisine,toilette,travail,espace
dédiéàunloisir…)
Pourdéterminerl’organisationoptimalepourlepatient,ilestpossiblede
s’appuyersurlesquestionssuivantes:
– Est-ce que je peux trouver les objets dont j’ai besoin pour faire les
actionsattachéesàcettezone?
– Est-cequecesobjetssontfacilesd’accèsetsurtoutest-ilfaciledeles
remettreàleurplace?
– Est-cequecetteorganisationestdifficileàmaintenir?
Afin de remplir ces critères, on aidera le patient à définir des
modificationsadaptées.

Privilégierl’efficacitéetlarapiditéd’accès
● Lesobjetsdoiventêtrerangésprèsdeleurlieud’utilisation.C’est
une exception à la règle de minimalisme. Il est souhaitable par
exempled’avoirunepoubelledanschaquepièce,desépongesetdu
produit nettoyant dans la salle de bains et la cuisine… Ceci diminue
lesétapes,lesinterruptionsdel’actionetlesrisquesd’oublisencours
deroute.
● Organiserlazonedefaçonàn’avoiràmanipulerunobjetqu’une
fois:parexemple,plutôtqued’ouvrirsoncourrierdanssacuisine,sa
salledebains,unadulteTDAHtireraprofitàdéfinirunezonedédiée
au courrier (un bac avec 2 casiers à traiter/ranger et une poubelle),
vers laquelle il ira systématiquement à chaque fois qu’il ouvrira son
courrier. Chaque courrier ouvert ne sera manipulé qu’une fois et ira
directement soit à la poubelle soit (sans l’enveloppe) dans un des
bacs.

Assigneruneplaceàchaqueobjet
Oninsisteratoujourssurl’importancedesrepèresvisuels.
Leur mémoire de travail étant par moment défaillante, les adultes
présentant un TDAH ne saventsouvent pas quelsobjets ilspossèdent.
Parpeur de manquer,après des achats impulsifs,ou rebutés devantla
difficulté du tri, ils peuvent accumuler un grand nombre d’objets divers
quienvahissentplacards,étagères,tablesetassezsouventlesol.
Une stratégie efficace est de considérer que tout objet qui n’est pas
visibleestperdu.
Utiliserdesétagèresverticalespermetdegarderplusd’objetsvisibles.
Les étagères ne devront accueillir qu’un nombre limité d’objets pour
lesquelsellesaurontétéaumoinsmentalementétiquetées.Aucunobjet
nedoitêtreinvisiblederrièreunerangéed’autres.
Étiqueter étagères et tiroirs – « chaussettes », « factures EDF » –, de
façonàrappelerqueseulscesobjetsdoiventêtrerangésàcetendroit.
Pour certainspatients définir mentalement la place de chaque objet est
suffisant, d’autres ont besoin d’un indiçage visuel pour renforcer
l’implémentation d’intention (étiquette visible). Les objets non usuels et
lesréservesdoiventêtrerangésdefaçonsimilairedansunendroitbien
éclairé.
Aucunobjetnedevraêtreparterreouempilésuruntas.
● Les objets inutiles doivent être éliminés (inutile d’avoir deux
agrafeusessursonbureauouplusde3couteauxdecuisine).

Toutobjetquin’estpasvisibleestperdu.
Parterren’estpasuneétagère.
Sivousn’avezpasassezdeplace,c’estquevousaveztropd’objets.

▶Exemples
En fonction des éléments recueillis grâce au journal de temps et au
questionnementplusieursdomainespourrontêtreabordés.
Envoiciquelquesexemplesnonexhaustifs.

Organisationmatériellelinge
Jeconnais Saradepuislongtemps,cettefemmede45ansétaitvenueconsulteràlasuite
dudiagnosticdeTDAHchezundesestroisenfants,cediagnosticaensuiteétéportépour
lesautresenfantsetconfirméchezelle.
Sara est une reine de l’organisation spécifique TDAH. Elle a fait siens quelques grands
principes:
● L’efficacitéprimesurl’esthétique
● Limiteraumaximumlesobjets
● Limiterlesséquences
● Chaquechoseàsaplaceetvisible
● Purgesrégulières
Dans les chambres des enfants, il n’y a pas de housses de couette mais des sortes
d’édredonslavables,lesdrapsetlestaiesd’oreillernesontpasappariés.Uncalendrierest
affichédanschaquechambre.
Le mardi matin, chaque enfant enlève son drap et dépose le linge sale dans un panier.
Saraou sonmari fait letour des chambres,descend lelinge, lancela machine avantde
partir travailler puis en rentrant le sèche-linge. Le soir même, Sara redistribue un drap à
chaqueenfantquirefaitsonlit.
Pourlereste,Saraamisenplaceunjourdelessiveparpersonne(notésurlecalendrier).
Cejour-là seul le linge de cette personne est ramassé,lavé, séché, plié et remis sur les
étagèresétiquetées.
 Un minuteur très bruyant a été mis en place à côté des machines, il sonne en continu
lorsquelecycleestterminé,rappelantaupropriétairedulingequ’ilesttempsdevenirs’en
occuper.
Saranes’embarrassenidetridulingeselonlescouleurs,niderepassageetachèteles
vêtements en conséquence. Elle ne se préoccupe pas non plus de l’attribution des
vêtementsauxdifférentsmembresdelafamille,évitantainsidelonguesséancesdetritrès
coûteusespourlespatientsTDAH.
Lors d’une séance de thérapie, Sara a exposé au groupe son système qui a été
immédiatement adopté avec des variantes. L’étiquetage des étagères a surpris, mais
certainspatientsl’ontplébiscitéetletrouventtrèsefficace.

Maxenceparexemplevitseuletpourtantesttrèsaidéparl’étiquetagedesétagèresquien
fait constitue une implémentation d’intention. Il a même enlevé les portes de certains
placards.
« Avant, lorsque je sortais mon linge du sèche-linge, je me sentais fatigué à l’idée de le
ranger et souvent il restait à traîner et je remuais le tas tous les matins pour chercher
commentm’habiller,jeconstatequemaintenantjeleplie,jeregardel’étagèreetjelerange
sanseffort,automatiquement.»

Joséphinequi se battaitavec la gestion dulinge de ses enfantségalement TDAH a été
surprise de constater avec quelle facilité ses enfants ont pris l’habitude de mettre
systématiquementleurlingesaledanslepanierdisponibledansleurchambre.
Auparavant, ils devaient eux aussi développer des séquences multiples et coûteuses en
réactivationpourallerporterleurlingedanslebaccommunetdenombreuseschaussettes,
tee-shirtsseperdaientenchemindansdesendroitsimprobables,cequiétaitpéniblepour
Joséphineetsourcedenombreuxconflits.

LESCOMMANDEMENTSDULINGESELONS.PINSKY

Nelaverquelelingemanifestementsaleoumalodorant.
Limiterlenombredevêtements.Silestiroirssontpleinsc’estqu’ilyatropdelinge.
Essayerdeviserl’objectifmaximumd’unemachineparpersonneetparsemainecequiest
acceptableentermesd’énergiepourunadulteTDAH.
Éliminerlerepassageetlesvêtementsàbesoinsspéciaux.
Éliminerletriparcouleuroutempérature(diminuerl’usureenlavantmoins).
Éviterdemélangerlesvêtementsdesdifférentsmembresdelafamille.C’estinefficacepour
lesvêtementspropresd’atterrirdanslachambredequelqu’unenattendantunhypothétique
tri.Decettefaçon,chacundèsqu’ilenestcapablepeutêtreresponsabledesalessive.
Pliage rapide et uniquement lorsque c’est obligatoire (pas pour les sous-vêtements,
chaussettesquivontdirectementdansleursespacesréservés).
Éliminerl’appariementetleroulagedeschaussettes.
Réduire les serviettes à une serviette par membre de la famille (deux pour les cheveux
longs),une serviettequi essuieun corpspropre n’apas besoin d’êtrelavée àchaque fois.
Ranger les serviettes sur un crochet dans la chambre de leur propriétaire qui peuvent les
laveravecleurlinge(éliminantainsilajournéelessivedutasdeserviettes).
Leschaussettes
Le cas des chaussettes est souvent un bon exemple pour illustrer la
façon dont la gestion des objets quotidiens sollicite les fonctions
exécutives. Il permet d’expérimenter le soulagement apporté par une
organisationadaptéeauTDAH.
Les chaussettessont le plus souvent achetées au hasard, selon l’envie
du moment, ce qui aboutit à une collection d’objets dépareillés. Pour
rechercher la jumelle, il est souvent nécessaire de manipuler plusieurs
autres chaussettes, tâche qui rebute beaucoup de gens mais qui peut
êtreextrêmementfatigantepourlessujetsTDAH.Siellen’apasdéjàété
mise en place, une stratégieefficace peutêtre de commencerpar jeter
toutes les chaussettes. On achètera ensuite deux lots d’une dizaine de
pairesavecaumaximumdeuxcouleurs.
Les chaussettes seront ensuite rangées ensemble dans un seul tiroir
défini, sans se préoccuper de leur appariement ; lorsqu’elles seront
considéréescommeusées,l’ensembledeslotsserontjetés.
Si le patient utilise déjà un système de ce genre, c’est en général de
façon consciente. On saisira l’occasion de renforcer positivement ces
stratégiesetdediscuterdesdomainesoùlesmêmesstratégiespeuvent
êtreapplicablesàlalumièredumodèledesfonctionsexécutives.

Organisationmatériellecuisine
● Utiliserlacuisinepourcuisineretpourcuisinerseulement.
● Définiretnommerdeszonespourchaqueactivité.
● Répartir les ustensiles dans les zones d’activité auxquelles ils
appartiennent.
● Nepasstocker.
● Déclarer régulièrement la guerre aux objets cassés, aux robots
incomplets,àlavaissellesuperflue,auxgadgetsinutiles.
LESRÈGLESDESPLACARDSD’APRÈSS.PINSKY

1) Ne jamais acheter quelque chose sans en avoir fermement planifié la consommation
danslasemaine.
 2) Éviterlesachatsimpulsifsenseréférantexclusivementàlalistedecourses(affichéeà
ceteffetdanslacuisine).
3) Lutter résolument contre l’envahissement : il doit toujours rester de la place sur les
étagères.
4) Ilvous manqueun ingrédientBRAVO !C’est untriomphe,la preuved’une organisation
parfaite.Vousn’avezpasperdudetempsetd’argentàconstituerdesréservesinutiles.
Vousimproviserezunfestindetoasts.
5) Vivezauprésent.
6) Necraignezpasdemanquer:vouspouvezcomptersurvotrecréativitéencasdebesoin
etnousnevivonspasdanslajungle,ilyatoujoursuneépiceriepasloin.

Organisationd’unespacedetravail
L’accumulation de papiers non traités (factures, rappels…), de dossiers
incomplets sous forme de piles qu’il faudra trier, est très souvent un
facteurmajeurdeprocrastinationchezlesadultesprésentantunTDAH.
Touteactivitédetrinécessitelamiseenœuvred’attentionsoutenue,de
priorisation.Ces activités comportent de multiples séquences, avec des
réactivationscoûteusesenénergieetquisonteffectivementépuisantes.
Ilestdoncnécessairelorsquelepatientnel’apasdéjàfaitdemettreen
placeunespacedetravailconfortable.
Ceci peut être travaillé avec le patient d’après photos. L’objectif est
commetoujoursdecréerunezone,dédiéeautraitementdespapiersde
la vie quotidienne, comportant le moins de distracteurs possibles,
rassemblantàuneplacedéfinietouslesobjetsnécessaires(agrafeuse,
scotch,timbres,stylos…)etorganiséedefaçonàlimiteraumaximumle
nombredeséquences.
Cettezonecomporteparexempleunfauteuilconfortableàroulettes,une
grandetable,dumatérielinformatique,untiroirdédiéaupetitmatériel,un
grand tiroir à classeurs verticaux avec cinq ou six classeurs étiquetés,
uneboîtedetransitoùsontposésdefaçonvisibleetrepérabletroisou
quatre dossiers en cours et deux poubelles : l’une classique pour jeter
immédiatement les papiers dont on est sûr de vouloir se débarrasser,
l’autre sous forme de bac, pour déposer dans l’ordre chronologique les
papiers dont l’utilité est douteuse (reçus de carte bleue, factures
acquittées,informations…).Cettesecondepoubelletransitoirepermetsi
besoinderécupérerrapidementunpapier,limitantdoncl’angoisseliéeà
une erreur de tri du fait de priorisation défaillante. Elle est vidée
lorsqu’elleestpleineauboutdequelquesmois(sanstri!).
La mise en place d’une telle organisation permet au patient
d’expérimenter le soulagement des fonctions exécutives apporté par
l’implémentation d’intention (seule zone de traitement, réduction des
séquences). Le patient constate que sans effort, il procrastine moins et
quecetyped’organisationestfacileàmaintenirdansladurée.

ADOPTERUNEHYGIÈNEDEVIEMINIMALISTE
CertainsadultesTDAHvontbienetneconsultentquepourconfirmerun
diagnostic après avoir reconnu dans des lectures des éléments de leur
parcours,particulièrementdansl’enfance.
Ilesttrèsinstructifdeporterattentionàlamanièredontilsontorganisé
leurespacedevie.
Selon leur génération, leur culture, leur orientation religieuse, leur
parcours, les adultes qui vivent bien avec leur TDAH ont trouvé des
pistes efficaces dans la simplicité joyeuse de François d’Assise, dans
l’épuration reposante du Feng Shui taoïste, dans la méthode japonaise
des5S…

SaintFrançoisd’Assise
Lorsquelesfrèresvontparlemonde,qu’ilsn’emportentrienenvoyage:nisac,nibesace,
nipain,niargent,nibâton(premièrerègle1221).

LES5S

1) Seiri:Débarrasser.
2) Seiton:Mettreenordre.
3) Seiso:Nettoyer.
4) Seiketsu:Maintenirlapropreté.
5) Shitsuke:Respectercesprincipesavecrigueur.

Cette approche quasi philosophique, minimaliste ne consiste pas

simplementàsedébarrasserdusuperflu,maissurtoutàfairedelaplace
pourl’essentielafindemieuxlesavourer.
Miseenplacedefaçonvolontaristeetsystématiqueaudébut,l’hygiène
devieminimalistedevientautomatiqueetestrenforcéeparl’expérience
immédiatedusoulagementdesfonctionsexécutives.

Aliceetseschaussures
Alice,mamansolodedeuxenfantsprésentantégalementunTDAHestfièrederapporter
au groupe ce qu’elle considère comme une victoire. « Accro » aux chaussures, elle les
accumulait. Un jour elle a de façon impulsive acheté une nouvelle paire assez chère et
s’est rendu compte à sa grande honte qu’elle en possédait déjà deux paires neuves
strictementidentiquesoubliéesaufondd’unplacard.Aprèscetincidentelleadécidédene
pasposséderplusdequatrepaires.Lorsqu’elleesttentéeparunachat,conformémentàla
règle qu’elle s’est fixée, elle se demande quelle paire elle va donner ou jeter. Les
conséquencesdecettestratégiesontqu’elleatoujoursdetrèsbelleschaussures,presque
neuves,qu’elledépensefinalementbeaucoupmoinsetquetoutnouvelachatestsourcede
beaucoupdeplaisir.Etenplusdit-elleavecmalice,elleal’impressiondefaireunebonne
actionendonnant.
Lesoulagementapportéparcettedécisionl’aincitéeàmettreenplacecetypedestratégie
dansdenombreuxdomainesdelaviequotidienneetàl’enseigneràsesenfants.

LeprincipegénéralpourunadulteTDAHestdeselancerledéficonstant
defaireavecleminimum.
L’adoptiondecettephilosophieapporteunsoulagementinestimable.
L’étape la plus difficile consiste à débuter par une purge radicale des
objets inutiles, sans s’attarder sur la séquence tri et en allant jusqu’au
boutduprojet,c’est-à-direjusqu’àlapoubelle.
Par la suite, la plupart des patients n’ont pas de difficulté à adopter le
principe minimaliste, ils en mesurent rapidement l’intérêt car ayant fait
depuisl’enfancel’expériencedemultiplespertesd’objets,ilssaventque
très peu d’objets sont indispensables et que tous peuvent être
remplacés.
Lorsque l’espace de vie du patient est extrêmement désorganisé, une
approchespécifiqueestprioritaireavantdepouvoircommencerletravail
destratégiescognitivescomplexes.

VignetteClinique
Dansl’illustration clinique du chapitre10 (Comment évaluerl’espace de vie), l’espacede
vie de Claire à la suite de son déménagement, était envahi de boîtes transparentes, de
cartons à moitié déballés et de vêtements, papiers, objets divers posés par terre. Claire
 travaillait et avait en urgence besoin de pouvoir se reposer dans un espace moins
déprimant.
Ilaétémisenplaceunprojetderangementprogressif(coachinginfirmier).
Clairearassemblélekitdesurvieminimal(toilette,linge,assiette…)pourpouvoirvivre15
jours.Laplacedecematérielaétédéfinie.
Lesboîtestransparentesontétévidéesetinstalléesdanslapiècepouraccueillirlesfuturs
objetsdestinataires,ellesontànouveauétéétiquetées.
Claire a recouvert de draps l’ensemble de son « bazar ». Le désordre ayant en quelque
sortedisparul’appartementdevenaitreposant.
La première règle à suivre farouchement était : ne rien poser sur ou sous le drap. Tout
nouvelobjetmanipuléparClairedevaitaboutiràsadestination(poubelleouboîteadhoc).
Touslesjours,enfonctiondesonénergiedumoment,Clairesoulevaitunepartiedudrap
ettraitaitaumoinsdeuxobjets.
CettesituationadurétroissemainespendantlesquellesClaireaexpérimentéqu’elleavait
besoindemoinsd’objetsquecequ’elleimaginait.
Un mois après, elle a pu pendre la crémaillère dans son appartement dont elle maîtrise
mieuxlefonctionnement.

AUTRESPISTES
Les adultes TDAH qui vont bien nous apprennent qu’ils ont su adapter
leur environnement et construire ainsi leur nid, tenant compte de leurs
particularités.Trèssouventilsontaussiintégrédansleurvieuneactivité
physique régulière quotidienne et assez importante, et des moments
dédiésàuneactivitégénéralementsolitaireenlienaveclacréation.Ces
aspects qui pourraient être intégrés dans des stratégies thérapeutiques
sontinsuffisammentexplorés.

BIBLIOGRAPHIE
PINSKY SC (2012). Organizing Solutions for People with ADHD, 2nd
Edition-FairWindsPress.
RAMSAY JR, ROSTAIN A. (2015) Cognitive-behavioral therapy for adult
ADHD: An integrative psychosocial and medical approach (2nd ed).
NewYork,NYUS:Routledge/Taylor&FrancisGroup.
SAFRENSA,PERLMANCA,SPRICHS,OTTOMW(2005).Masteringyouradult
ADHD: A cognitive-behavioral treatment program therapist
 guide.OxfordUniversityPress;NewYork,NY.
SOLANTO MV. (2011) Cognitive-behavioral therapy for adult ADHD :
targetingexecutivedysfunction.NewYork:GuilfordPress.
YOUNG S, BRAMHAM J (2012). Cognitive-behavioural therapy for ADHD in
adolescents and adults: A psychological guide to practice (2nd ed).
WestSussex,England:Wiley.
 Chapitre13

Travaillerl’organisation
etlagestiondutemps

ES DIFFICULTÉS D’ORGANISATION et de planification sont au cœur du

L handicap des adultes présentant un TDAH. Un grand nombre
d’adultes TDAH vont bien, ils ont pris conscience de ces difficultés, les
ont acceptées et ont mis en place des stratégies efficaces leur
permettant de mener à terme leurs projets. Ce n’est en général pas le
cas des patients qui consultent. Pour ceux-ci, se situer dans le temps,
définirdespriorités,planifiersontdesnotionsabstraitesettrèsdifficilesà
appréhender.
Lesobjectifsdecetravailseront(Safren2005):
● apprendre à recourir régulièrement à un outil de mesure externe du
temps;
● apprendreàutiliserassidûmentetefficacementunagenda;
● apprendre à utiliser assidûment et efficacement une liste de tâches
quotidiennes;
● utiliser des stratégies de résolution de problèmes efficaces incluant
de:
– diviserlestâchesenétapes,
– choisirlameilleuresolutionpourunproblèmelorsqu’iln’yapasde
solutionidéale.

COMMENTCOMMENCER?PRENDRECONSCIENCE
DESESDIFFICULTÉS
Lafaçondontlepatientdisposedesontempsest-elleselonluiadaptée
àsesobjectifs?
Il est possible d’utiliser l’échelle de gestion du temps de Susan Young
comme point de départ et base de discussion. Cette échelle peut être
proposéeànouveauencoursdethérapiepourévaluerlesprogrèsdans
la mise en place de stratégies adaptées. http://bcs.wiley.com/he-
bcs/Books?action=index&itemId=1119960746&bcsId=7251
Lepatientest parexempleinvité àévaluerà quellefréquence,il faitun
emploidutempsécrit,terminecequ’ilaplanifié,al’impressiondeperdre
sontemps…

▶Commentlafaçondegérervotretempsgêne-t-elle
laréalisationdevosobjectifs?
À partir d’un ou deux exemples de la vie quotidienne, on listera les
objectifs non atteints en guidant le patient vers la définition d’objectifs
spécifiques (je suis toujours en retard, par exemple, peut être plus
utilementformuléainsi:jeneparvienspasàêtredevantl’écoleàl’heure
delasortiedemafille,ouj’arriveplusdetroisfoisparsemaineenretard
autravail).
L’accentn’estpasmissurlecontenudelatâchemaissurlafaçondont
le patient l’a planifiée et réalisée. Pour chaque exemple on examinera
si:
● l’actionaétéplanifiéeounon;
● sil’actionaétéplanifiée,a-t-elleétéréaliséeaumomentprévu,sinon
pourquoi,ques’est-ilpasséàcemoment?
Cetexercicepermetderepérerdifférentescausesd’échecderéalisation
del’objectifquidoiventêtreanalyséesexplicitement:
● absencedeplanification;
● sous-estimationdutempsnécessaire;
● tâche non réalisée au moment prévu (évitement anxieux, difficulté
d’activation sur la tâche, opposition, tâche non décidée, autre action
considéréecommeprioritaire).
▶Quelimpactontlesobjectifsnonatteintsdufaitd’une
mauvaisegestiondutempssurvotreviequotidienne?
On guidera le patient pour lister les conséquences de la
désorganisation : échéances non respectées, difficultés avec son
employeur, ses collègues, projet non abouti, perception par les autres,
mauvaiseestimedesoi…
Comme nous l’avons vu dans le chapitre sur les mécanismes de
changement,denombreuxsujetsprésentantunTDAHontdesdifficultés
àprendreuntempsd’arrêtnécessairepourévaluerlesconséquencesde
leurs actions. Ceci est particulièrementvrai pour les retards chroniques
pour lesquels ils ont souvent développé un sentiment d’impuissance
apprise.«Jesuiscommeceladetoutefaçon,jenechangeraipasettout
lemondelesaitetn’attendriend’autredemoi,cen’estpasgrave».Les
conséquencesdesretardssurlaperceptionparlesautres,surlaréussite
desprojetsetsurl’estimedesoisontsouventsousestimées.
Une façon efficace de travailler la motivation au changement est
proposée par Susan Young qui utilise une grille d’évaluation de la
ponctualité http://bcs.wiley.com/he-bcs/Books?
action=index&itemId=1119960746&bcsId=7251.
Lepatientestinvitéàserappelerlescirconstancesoùilaétéenretard
lorsdumoisécoulépourunrendez-vouspersonnelouprofessionnelou
pour rendre un travail. En regard de chaque situation, il évalue (de 0 à
10) l’importance pour lui de la ponctualité dans ce cas précis. Il lui est
égalementdemandéderéfléchirparécritauxconséquenceséventuelles
duretarddanscettesituation.
Le thérapeute guidera le patient dans l’examen de l’ensemble des
conséquencesdesonretard,entermesd’impactsursonorganisationet
celles des autres, mais aussi sur son estime de soi, son sentiment de
fiabilitépersonnelle.

Vignetteclinique
Sylvie est mariée et a trois enfants. Elle présente un TDAH sévère responsable d’une
désorganisationimportante.Professionnellementelleadenombreusessatisfactionsmême
siellepeineparfoisàrendresontravaildanslestempsmaislagestionduquotidiendela
viedelafamilleladépasse.
 Elle présente ses nombreux retards comme constitutionnels et banalise leur impact. Un
travailsur les conséquencesdes retards l’amène àréaliser que son maria mis en place
pourypallierunesolutionquinelasatisfaitpas.Pouréviterquelesenfantsnesoienten
retardle matin, le mari a demandé à sa mère de venir les prépareret les accompagner.
Sylviereconnaîtl’efficacitédecettesolutionmaissesentdépossédéeethumiliée.
Un des premiers objectifs qu’elle choisira et atteindra rapidement sera de parvenir à
conduiresesenfantsàl’écoledefaçonfiableàl’heure.

▶Avez-voustrouvédesstratégiespourfaireface
àcesdifficultés?
● Quellesstratégiesontétéefficacesuncertaintemps?
● Pourquoietcommentlesavez-vousabandonnées?
● Quellesstratégiessontefficacesdefaçondurable?
Engroupelesparticipantsserontencouragésàpartagerleursréflexions
surcesquestions,l’accentseramissurlesdifférentesfaçonsd’aborder
cesproblèmes.

▶Illustrationpratique
Exemplede travailsur letemps lorsd’une séanced’un groupede TCC
(adaptéelibrementdumanueldeSusanYoung).

✔Commentlafaçondegérervotretempsgêne-t-ellelaréalisation
devosobjectifs?

On propose dans un premier temps aux participants de décrire leurs
difficultésdegestiondutemps.
Lesdifficultéssontlistéessuruntableau
● Difficultés à être à l’heure. Certains sont fréquemment en retard,
quandd’autresaucontraireprévoientdesmargesdeplusieursheures
afind’anticipertoutesleséventualitéspossibles.
● Difficulté à savoir ce qui est prioritaire, l’adaptation au temps
disponibleestdifficile.
● Destâchessansintérêtimmédiatsontréaliséesavantdestâchesplus
urgentesouquinécessiteraientd’êtreanticipées.
● Les outils d’organisation sont parfois utilisés de manière sporadique,
et ne peuvent donc servir de support efficient à la planification de
 projet.
● Lagestiondeprojetssurlelongtermen’estpasmiseenlienavecune
organisationprécisedestâchesauquotidien.

✔Quelimpactontlesobjectifsnonatteintsdufaitd’unemauvaise
gestiondutempssurvotreviequotidienne?

Lesparticipants sontinvités à remplir unquestionnaire pourévaluer les

conséquences des retards, puis à échanger en petits groupes sur ce
thème.
Ces échanges mettent en lumière la variété des expériences
individuelles.
Dans un deuxième temps les conséquences de ces difficultés sont
discutées:
● desretardsquipèsentsurleplanprofessionneletpersonnel;
● lesprojetsdébutéssontrarementmenésàterme.Plusieursprojetsou
plusieurstâchessontmisenœuvresimultanément,puisabandonnés
encoursderoute;
● le travail effectué n’est pas perçu comme satisfaisant, car il est
souventfaitdansl’urgence,sanspouvoirêtreaméliorésinécessaire;
● absence de satisfaction lorsqu’une tâche est achevée, puisqu’une
autretâcheurgenteluisuccèdeaussitôt;
● anxiétéengendréeparlapeurd’êtreenretard;
● fatigueliéeàl’impressiondedevoir«rentabiliser»chaqueinstant;
● répercussionssurl’entouragequidoits’adapteraustress,auxretards,
etàl’inachèvementrégulierdesdifférentestâches;
● lesentimentdouloureuxdenepasêtrefiableestévoquéparcertains
participants.

✔Avez-voustrouvédesstratégiespourfairefaceàcesdifficultés?

Letempsparaîtutiliséplusefficacementlorsque:
● latâcheesturgente(oul’estdevenueàforced’êtrerepoussée);
● lorsqu’ilyaundéfiàrelever(absenced’uncollègue,chargedetravail
importante) mais le projet réalisé dans l’urgence est souvent vécu
commeinsatisfaisant;
● l’impulsion d’un rythme par un élément externe est une stratégie
efficace: musique,personneprésente àcôté. Pourtantces éléments
peuventaussiêtrevécuscommedesdistracteurs;
● seulunpatientporteunemontreetl’utilise;
● plusieurs participants ont insisté sur les ressources qu’ils se
découvrentdansdessituationsdifficiles,ressourcessurlesquellesils
peuventensuites’appuyer.(voirabordscognitifsdesbiaispositifs).

AMÉLIORERLACONSCIENCEDUTEMPS
Gérer son temps implique d’allouer plus ou moins consciemment des
plagestemporellesàuneactiondonnée.Ilestdoncindispensabled’avoir
une idée précise du temps nécessaire pour accomplir une action, du
temps qui vient de s’écouler depuis le début de l’action en cours et du
tempsdisponiblepourlaterminer.
ChezdenombreuxsujetsprésentantunTDAH,lesrecherchesmontrent
que la sensation interne del’écoulement temporelpourrait être calibrée
defaçoninadaptée.
Commentdèslorsaméliorerlaconsciencedutemps?
Cettequestionpeutfairel’objetd’untravailindividuelouengroupe.

▶Exercicesd’estimationdutempsconsacréàuneaction
delaviequotidienne
Cet exercice souvent ingrat au début nécessite d’être répété
régulièrement. Les fluctuations constatées dans les estimations
permettront une meilleure prise de conscience de la nécessité de
s’appuyer sur un outil d’évaluation externe ainsi qu’un « calibrage »
temporelplusadaptédessituationsdelaviecourante.
Lepatientestinvitéàchoisirquelquesactionsdesaroutinequotidienne
ouqu’ilal’habitudedefaire,ànotercombiendetempsilpensequecette
action lui prend ordinairement, puis à évaluer en situation avec un outil
(montre, chronomètre, horloge) le temps réellement consacré à cette
action.
Le thérapeute mettra l’accent sur l’importance du développement de
cettecompétenceetredonnerarégulièrementdesfeuillesd’exercice.
L’exercicedoitêtrerépétéjusqu’àcequelepatientacquièreunenotion
réalistedutempsnécessairepouraccomplirlesdifférentesétapesdesa
routinequotidienneetd’actionshabituellespourlui.

Exerciced’estimationdutemps.Illustrationclinique
Tableau13.1.Carole–Séance2

 Estimation Heurededébut Heuredefin Tempsréel

dutemps
pourréaliser
cetteaction
Fairelavaisselle 4heures 9h20 10h25 1h05
Nettoyerlasalle 2heures 9h30 10h45 1h15
debains
Carreaux 2heures 9h35 10h 25min
Prendreune 25min 14h 14h20 20min
douche

Tableau13.2.Carole–Séance4
 Estimation Heurededébut Heuredefin Tempsréel
dutemps
pourréaliser
cetteaction
Fairelavaisselle unedemi-heure 9h 9h25 25min
Nettoyerlasalle 15min 9h20 9h35 15min
debains
Carreaux Uneheure 9h30 10h30 1heure
Prendreune Unedemi-heure 9h30 9h55 25min
douche

Enpeudetemps,uneestimationréalistedutempsconsacréauxactions
de la routine quotidienne et à d’autres tâches habituelles est obtenue,
l’amélioration de la concordance des estimations permet de prendre
conscience des progrès réalisés. Comme on le verra plus loin, cette
meilleure estimation permet de s’activer plus facilement sur la tâche
(perçue comme moins rebutante) et d’augmenter ainsi la probabilité de
saréalisation.
▶Apprendreàutiliserlejournaldetemps
Il s’agit rappelons-le de rendre compte heure par heure ou demi-heure
pardemi-heuredel’utilisationdutempsaucoursd’unejournée.
Iln’estpasinhabituelquelespatientsprésentantunTDAH,neréalisent
pas immédiatement cet exercice, qu’ils transforment en un relevé des
tâchesquotidiennesaccomplieslaveilledelaséancesuivanteetrédigé
leplussouventlesoir,sanssouvenirprécisdelafaçondontl’actions’est
accomplie.
Il faudra donc s’assurer que l’objectif de l’exercice est bien compris : il
s’agitd’uneautoobservation,ensituation,d’unexercicededétective:où
estpassémontemps?Commentl’ai-jeutilisé?
Le journal de temps doit être débuté avec le patient au cours de la
séanceenretraçanttouteslesactionsaccompliesdemi-heurepardemi-
heure. Le journal de temps accompagne le patient pendant toute sa
journée,et unetracedevraêtrelaisséetouteslesdemi-heurespendant
deuxjours.
Lorsque cet exerciceaura été compris etaccepté par le patient,il sera
répété lors de différentes étapes de la thérapie sur des durées plus
brèvespermettantainsi,derepérerles«piègesàtemps»,d’évaluerles
plagestemporellesréellementutiliséespourdesactions(ounonactions)
quelepatientjugeutilesouagréablespourluietdemesurerlesprogrès
accomplis.

▶Accepterleportpermanentd’unoutildemesureexterne
dutemps
Le port d’une montre par un sujet adulte présentant un TDAH est en
généralassociéàunebonneprisedeconscienceetacceptationdeses
difficultés.Lesexercicesprécédentsontpourobjectifd’aiderlepatientà
prendreconsciencede sesdifficultésde perceptioninternedu tempset
d’accepter d’avoir recours en permanence à un instrument de mesure
externedutemps.
APPRENDREÀUTILISERUNAGENDAPLANNING
ETDESLISTESDETÂCHES

Nousabordonsicilapartielaplusdifficilepourlespatients.Aborderces
techniques et particulièrement l’utilisation de listes de tâches, de
planification, de résolution de problèmes n’est possible que lorsque le
patienta une assez bonne conscience et acceptation de ses difficultés.
Lorsquecen’estpaslecas,ilestimportantdepasserletempssuffisant
surdesexercicesd’auto-évaluationetdelimiterlestâcheschoisiespour
travailler à des actions peu complexes, limitées dans le temps et très
clairement définies. Souvenons-nous que l’objectif principal est de
permettre au patient d’expérimenter un sentiment de fiabilité, élément
essentieldel’estimedesoi.

▶Choisirunagenda
Tous les programmes de thérapie s’adressant aux adultes TDAH,
insistentsurlanécessitédeconsacrerletempsnécessaireauchoixd’un
agendaetàl’apprentissagedesonutilisation.
MarieSolantoproposeunesériedemaximes.
LESCOMMANDEMENTSDEL’AGENDAPLANNING

UnseulAgendatuauras.
Toujoursavectoiilsera.
TroisfoisparjourtonAgendaturegarderas.
Toutrendez-vousimmédiatementtunoteras.

L’agendadoitêtre:
● «portable»vousdevezl’avoirsurvousenpermanence;
● faciled’utilisationpourVOUS(électroniqueouformatpapier);
● suffisammentaérépourpouvoirynoterleslistesdetâchesdujouret
leslistesdeprojetsàpluslongterme;
● facileàremettreàjour.

Dèslapremièreséanceondemanderaaupatientd’évaluersonagenda
actueletdesemunird’unagendaadapté.
● Évaluer votre agenda actuel et vérifier qu’il répond aux
caractéristiquesdéfiniesplushaut;
● Enchoisirunautresinécessaire;
● Nepasrepoussercettedécision;
● Vousnedevezavoirqu’unseulagenda.
Àcestade,ilesthabituelquelepatientdisequ’iladéjàessayéplusieurs
fois d’utiliser des listes et des agendas, mais qu’il ne les suivait pas et
finissaitparabandonner.Lapremièreséancedegroupepermetsouvent
des échanges très riches autourde l’utilisationcomparée des agendas.
Discuter avec d’autres adultes présentant manifestement le même type
de difficultés qu’eux et ayant mis en place des stratégies d’utilisation
d’agendaefficacespermetauxpatientsd’envisagerdetenterànouveau
l’expériencemalgréplusieurstentativesinfructueuses.
L’agendaestl’outilfondamentaldel’adulteTDAH.Lesséancesdédiées
à la gestion du temps visentà permettre au patient de mettre en place
une façon spécialisée d’être organisé. Il existe plusieurs façons de
planifier et d’utiliser des outils de planification, l’important est de se
connaîtreetd’arriverprogressivementàfairecoïnciderlaplanificationet
l’action.
Relever ce défi nécessite un temps d’apprentissage, à chaque séance
les discordances entre la planification et les réalisations seront
systématiquementdiscutéesdefaçonàmettreenévidencelesdifférents
mécanismesayantconduitàcetteinadaptation.

▶Accepterd’utiliserl’agenda
Lorsqu’ilauraétéchoisi,lesystèmed’agendaresteralemêmependant
touteladuréedelathérapie.Lepatientpourramodifiersonsystèmeplus
tards’illesouhaite(ourevenirausystèmeprécédent).
Le travail sur l’agenda n’a de sens que s’il est accepté par le patient
commeunentraînementquotidienvisantàfairel’expérienced’uneautre
façon de fonctionner. Pour mettre en place cet apprentissage trois
conditionssontnécessaires:

Regarderl’agendatroisfoisparjour
Un planning non consulté n’a aucun impact et aucun intérêt. Regarder
sonagendadoitdevenirunehabitude,pourcelailfautaudépartancrer
cette routine dans une habitude déjà stable (café, pause déjeuner,
brossagededents,coucher…).
Une de ces trois consultations, celle de midi par exemple, servira à
mettreàjourleplanningetàreprogrammerlestâchesnonterminées.

Consacrerdutempsàlaplanification
« Ne pas s’arrêter pour planifier, c’est comme essayer de refaire ses
lacetsencourant»Rostaintraduitcelaendemandantdefaçonexplicite
au patient de consacrer dix minutes par jour à la planification de la
journée du lendemain. Ces dix minutes « honnêtes » doivent dans la
réalité être composées de 600 secondes mesurées à l’aide de
l’instrument externe de mesure du temps choisi par le patient. Le
momentdédiéàlaplanificationdoitêtreplanifiéetlàencoreancrédans
une routine quotidienne. On définira donc avec le patient le lieu et le
momentoùilconsacreraces10minutesàcetravail.

Utiliserassidûmentetextensivementl’agendajusqu’àce
quecetoutildevienneindispensableetconfortable
L’adulteTDAHsaitcommentfaire,ilnesaitpasfaireensituation.
Unemeilleureconnaissancedesoipermetd’accepteretdetenircompte
des défaillances imprévisibles des fonctions exécutives pour
progressivement mettre en place une organisation spécialisée,
personnalisée, efficace et confortable. L’utilisation de l’agenda doit être
comprise comme un apprentissage par essai/erreur qui comme tout
apprentissage demande du temps. Il est important que le patient
comprenne que l’agenda n’est pas une contrainte mais un outil
permettant(commelesstratégiesd’organisationmatérielle)lesoutiende
sesfonctionsexécutivesimprévisiblesensituation.
Il n’est pas rare que l’utilisation optimale de l’agenda prenne plusieurs
années.L’agendaestsouventutiliséaudébutcommerecueilderendez-
vous,oucommesupportpourunelistedetâchesvaguementdécidées,
régulièrement repoussées, puis par obligation pour planifier la vie
professionnelleoulesimpératifsfamiliaux.
Lorsqu’ilutiliseunagenda,l’adulteTDAHn’ynote,commelaplupartdes
gens, que ses rendez-vous distants et ses obligations professionnelles.
Adopter une organisation spécialisée implique une utilisation beaucoup
pluslargedel’agendaquidoitservirdesupportàl’ensembledesaspects
delaviequotidienne.C’esteneffetdanslagestionenautonomiedesa
viequotidienne,quelesujetTDAHestendifficulté.
Si l’utilisation de l’agenda doit être extensive, la liste de tâches
quotidiennesparcontredoitêtretrèslimitée.L’objectifestquelestâches
programméessoientréaliséesdefaçonfiableetconfortable.

Ilfautdoncàlafoisélargirconsidérablementlesplagesconcernéesparlaplanificationdans
l’agendaetlimiterdrastiquementlalistedestâchesàplanifier.
Cen’estquelorsquelepatientauraunebonnecompréhensiondesonfonctionnementqu’il
pourra accepter d’utiliser l’agenda dans tous les domaines de sa vie comme une prothèse
essentielleetcommeunoutilincontournabledesaliberté.

▶Apprendreàutiliserleslistesdetâches
Dèslapremièreséanceondemandera auxpatientsdenotertousleurs
rendez-vous et obligations dans leur agenda et de continuer à le faire
pendanttouteladuréedelathérapie.

Danstonagendatoutrendez-vousimmédiatementtu
noteras!
L’étapesuivanteestd’établirlalistecomplètedetoutcequelepatienta
à faire dans sa vie quotidienne. Cette première liste est notée sur un
cahierquiseraunoutildetravailimportantpendantlathérapie.
Les patients ont déjà essayé à plusieurs reprises de faire ce type de
listes.Ceuxquiviennentconsultern’ontengénéralpaspersévérécarils
se sont sentis submergés, dépassés incapables de faire tout ce qu’ils
avaientécritoutrèsanxieuxàl’idéedenepassavoirparoùcommencer.
Les avantages de ce type d’organisation et ses inconvénients
(impressiondecontrainte,pertedetempsaudébut)doiventêtrediscutés
etexplicitésaveclespatients.
 AccepterdeFaireunelisten’estpasDécider,c’est
commenceràFaire
Ilestimportantdecomprendrecettelistecommeunespacedestockage
permettant de libérer en confiance la mémoire de travail. Il s’agit
simplement de déposer l’ensemble des projets dans une boîte d’accès
facile,permanent,immédiatdefaçonàpouvoir yréfléchirendehorsde
lasituation,c'est-à-direàunmomentoùlesujetpeutmettreenplaceses
fonctionsexécutivesdansdebonnesconditions.
L’adulte TDAH sait comment faire, il ne fait pas de façon fiable en
situation.
Pourcommencerontravailleraleplus souventsurdeslistesglobalesà
relativementcourtterme(uneàsixsemaines).

Accepterdetravailleraveccettelisteglobalec’est:
● Accepter la planification comme une tâche, une action à intégrer
systématiquement dans la liste. (Accepter donc la nécessité de
consacreruneplagedetempsàlaplanification).
● Accepter de considérer cette liste comme une ressource, une
prothèse à une mémoire de travail défaillante et accepter de la
réactualiserrégulièrement.
Àpartirdecetteliste,onchoisiraaveclepatientunpremierobjectif(tout
petit)qu’ils’agiradeplanifieretderéaliserdefaçonadaptéec'est-à-dire
en respectant les phases de l’action. L’objectif sera formulé de façon
spécifique,accessibleetmesurable.
Desplagesdetempsserontidentifiéesdansl’agenda,délimitéesparun
débutet une finprécis (préparation dumatin, transport, travail,activités
de loisir, organisation des repas, ménage, gestion des papiers
administratifs…).

Illustrationclinique:Extraitd’uneséancedegroupelibrement
adaptée
desprogrammesdeSusanYoungetdeMarieSolanto
Lesdifférentesétapesd’unplan
1) Sefixerunobjectifconcret,réalisteetclairementidentifié,afindepouvoirmesurers’ila
étéatteintounon.
2) Fairelalistedesélémentsetactionsnécessairespourparveniràcetobjectif.
3) Hiérarchiserlesdifférentestâches.
4) Estimerletempsnécessaireàleurréalisation.
5) Planifierlaréalisationdestâches.
6) Prévoirdespausesetdesrécompenses.
Quel que soit le projet envisagé, et pour tout le monde, le respect de ces étapes est
indispensableàlaréalisationeffectiveetfiableduprojet.
Pourdenombreusespersonnes,lorsqueleprojetn’estpastropcomplexecesdifférentes
étapess’enchaînentspontanémentdefaçonpresqueinconscienteetautomatique.
Pour les personnes présentant un TDAH, ces étapes ne sont souvent pas respectées à
causedesdifficultésliéesauTDAH,mettantenpérillaréalisationduprojet.
Parexemple :impulsivité dansle choix del’objectif, oublisde certainesétapes, abandon
devantuneétapeennuyeuse,difficultéàétablirunepriorité,objectifperdudevue…
Pour les sujets avec un trouble attentionnel, identifier précisément chaque étape et les
respecterpermetd’augmentertrèsnettementlaprobabilitéderéussitedel’objectifetainsi
defairel’expérienced’uneplusgrandefiabilité.

Introductiondelanotiond’Objectif
Pourinstallerunnouveaucomportementsouhaité,oumodifierunehabitude:aprèsavoir
listé les étapes de ce projet, il est important de définir au moment de passer à l’action
l’objectifdel’actiondefaçon:
Spécifique : l’énoncé de l’objectif doit être spécifique, simple sans aucune ambiguïté,
compréhensibleettrèsprécis.Laréalisationdecetobjectifdoitdépendredevous.
Mesurable:sonrésultatestquantifiable(uneétagère,unchapitre…).
Accessible:ilestinutileetcontre-productifdechoisirunobjectifambitieux.Aucontraire,il
fautallerversl’objectifquivoussembleémotionnellementleplusconfortabledevotreliste.
Reproductible : cet objectif se reproduit sur plusieurs jours (tout apprentissage nécessite
une répétition, le nouveau comportement à force d’expérience devient plus facile voire
mêmeautomatique).
Temporellement défini : limité en termes de délai et de date. C’est « l’enveloppe
budgétaire»detemps(max12mois).
Cesdifférentesétapessontensuiteappliquéesàunobjectifprécis:arriveràl’heurepourla
prochaineséance.
Diverses stratégies sont mentionnées au cours de la discussion. La mise en œuvre de
stratégies de rétro-planification est notamment proposée. Pour être efficace, la rétro-
planification doit cependant tenir compte des spécificités du trouble, en prévoyant par
exemple le temps nécessaire à la transition d’une tâche à une autre ainsi que le temps
d’activationsurlatâche.

Pourlaséancesuivante
Objectif:Réfléchirauxstratégiespermettantd’arriveràl’heureàlaprochaineséanceetles
mettreen place.On considéreraque l’objectif estatteint sil’arrivée a lieuentre 13h15et
13h30.
Remplirlejournaldetemps.
Ilesttrèsimportantdepasserletempsnécessairesurcetteétape.Parmi
les adultes TDAH qui consultent un assez grand nombre ne comprend
pas que les actions définies sur le cahier de projet ont vocation à être
ensuite notées dans l’agenda et concrétisées au moment prévu par un
passageàl’action.Cetteincompréhension,chezdesadultesquiontfait
des études et travaillent est assez impressionnante et est au cœur de
leur handicap. De la même façon qu’un sujet présentant une dyspraxie
visuo-spatiale pourra apprendre grâce à des stratégies de
contournement des notions théoriques de géométrie sans avoir aucune
représentation spatiale d’un parallélogramme, il faut comprendre qu’un
certain nombre de sujets présentant un TDAH n’ont aucune
représentation du temps et de son organisation. Certaines stratégies
doivent donc être appliquées sans être comprises, de façon abstraite,
métaphorique.
Les échanges entre les patients lors du travail sur la planification
témoignentdecesdifficultés.

Séancedegroupeadaptéelibrementduprogramme
deSusanYoung
Jean:moij’aifaitlalistedetoutcequejedoisfairecettesemaineetj’aiclassélestâches
avecdescouleurs,jetrouvecelapluspratique.J’aimislestâchesprioritairesenrouge.
Anne:mais,cen’estpastrèsclairpourmoileshistoiresdepriorité.J’ail’impressionque
toutestprioritaire.
Claire:moic’estlecontraire,rienn’estprioritaire,c’estmoinsstressant,ducoupjenefais
rien.Cequejen’aipascomprisc’estlerapportentrelalistedetâchesetl’agenda.Qu’est-
cequ’ondoitfairequandonafaitlaliste?
Anne:onacoupélestâchesentoutespetitestâches,commeçaonlesmetdansl’agenda
et c’est plus facile de les faire, tu mets la petite tâche à l’heure où tu peux la faire, par
exemple,toi,tonobjectifprincipalc’estqu’onpuisserentrerdanstonappartement,tul’as
écritsur ton cahier. Tu l’as découpé en sous-objectifs, un des sous-objectifsc’est que la
vaissellesoitpropreetdanslesplacardsetl’éviervide.
Claire:ouiceseraitbien,maisjedoismettrequoidansl’agenda?
Jean:enfait,cequej’aicomprisc’estquel’agendaestsurtoututilepournous,paspourle
travail, au travail on a une structure, une colonne vertébrale de temps qui nous guide et
aprèsonfaitcequ’onaàfaire,maisquandtuescheztoi,tun’aspascettestructure.
Alice:saufquandtuasdesenfants,çaaideàdéfinirlespriorités,quandtudoisallerles
chercher à l’école, tu n’as pas le choix, faut trouver un système qui marche. Mais j’étais
comme toi, Claire quand je me disais que j’allais ranger et faire le ménage, trois heures
aprèsilyavaitencoreplusdedésordreetmoi,j’étaisdécouragée.Maintenantjemesers
del’agendaàlamaison.Lelundimatinparexemplej’aiprogramméuntrucquejen’aime
pasfaire,jejettetoutcequiestpérimédanslacuisineetjelave,jem’ymetsà9hpiledès
 quejerentredel’école,à10hc’estfinietaprèsjevaiscourir.Tuvois,c’estnotélàdansle
cahier de projets : projet garder la maison dans un état correct. Liste de tâche projet
ménage:cuisineàfond.Etdansl’agendalundi9h.
Claire:ahjecroisquejecomprends,enfait,c’estcommesilestâchesducahierprenaient
lebuspourallerdansl’agenda!
Axel: c’estbien dedire celacomme ça,moi nonplus jen’avais pascompris.Je croyais
quequandonfaisaitlalistec’étaitlamêmechosequedemettrelestâchesdansl’agenda.
Claire : donc dans projet vaisselle, objectif laver deux assiettes et hop le bus, dans
l’agendaetlaverdeuxassiettesquandjerentre.
Alice:ouimaissituneregardespastonagendaçamarchepas.
Claire:jeneleregardepasparcequ’iln’yariendedans.
Axel:maintenanttonagendac’estunarrêtdebus,yadumondequidescend.

Aufuretàmesure,lecahierinitialévolueraverscequel’onpeutappeler
uncahierde projets.Un adulteautonome gèreen effetenpermanence
plusieursprojetsenparallèle.C’estlagestionparallèledecesdifférents
projets qui est problématique pour le sujet TDAH car cette gestion
nécessiteunséquençage,unepriorisationetuneadaptationaucontexte,
autrementditsolliciteenpermanencelesfonctionsexécutives.
Chaque projet choisi pour travailler sera identifié, séquencé en actions
spécifiques.Petitàpetit,letemps(10min)deplanificationquotidiensera
consacréà une revue d’ensemble de l’état d’avancement des différents
projetsetàladéfinitiond’unelistedetâches(ouactions)quotidienne(To
DoList) cestâches quelesujet auradéfinies commeprioritaires seront
planifiéesdansl’agenda.

Illustrationcliniquedeuxséancesconsécutivesconsacrées
àlagestiondutemps:séancesdegroupeadaptéeslibrement
desprogrammesdeSusanYoungetdeMarieSolanto
Lesdifficultésattentionnelleset demémoireontdéjàététravailléeslors
desséancesprécédentesainsiquecellesen lienaveclaperceptiondu
temps.

Séance3
Résumédelaséanceprécédenteparlesparticipants:
Leséchangesdelasemainedernièreontpermisdemettreenévidencelaprésencechez
la majorité des participants de difficultés importantes de perception et d’estimation du
temps.
Ces difficultés sont présentes de façon variable, étroitement liées au sentiment de
motivationimmédiatepourl’actionactuellementencours.
Letempsparaîtutiliséplusefficacementlorsque:
● Latâcheesturgente(oul’estdevenueàforced’êtrerepoussée),lorsqu’ilyaundéfià
relever(absenced’uncollègue,chargedetravailimportante)maisleprojetréalisédans
l’urgenceestsouventvécucommeinsatisfaisant.
● L’impulsion d’un rythme par un élément externe est une stratégie efficace : musique,
personneprésenteàcôté.Pourtantcesélémentspeuventaussiêtrevécuscommedes
distracteurs.
Lesconséquencesdesretardssurlaperceptionparlesautres,surlaréussitedesprojets
etsurl’estimedesoisontsouventsousestimées.
Les participants donnent des exemples de leurs difficultés à établir des priorités et à
planifierdesactionscomplexes.Ceciseral’objetdesséancessuivantes.

Revuedesobjectifs
– arriveràl’heureàlaséance(entre13h15et13h30);
– avoirunemontre;
– avoirunsystèmed’agendaplanning.
● Quiestarrivéàl’heure?
7participantssur11sontarrivésdansl’intervalledetempsvisé.
Lesautressontarrivéstropenavanceoulégèrementenretard.

Georges fait part de son expérience : arrivé beaucoup trop tôt en voiture (deux heures
avant),ilvaaurestaurantpourcomblercettelongueplagedetemps,maismangetropvite,
presseleserveuretsesenttrèsstressécequiestparadoxalpourquelqu’unquiavaitpris
autantdeprécautions.

La stratégie de rétro-planning est déjà utilisée par de nombreux participants. C’est une
stratégiefondamentale.Amédéeendonneunexempledétaillé.
UnestratégiedeRétro-planningcomporteplusieursétapes:
● Identifierprécisémentl’objectif(iciarriverdanslecréneauprévuàlaCMME);
● Prendreuntempsd’arrêtpour«refairelecheminàl’envers».
Métro–durée
Correspondance–durée
Trajetdomicilebus–durée
Tenircomptedutempspourlescorrespondances
● Cecipermetdedéterminerl’heurededépart.Encorefaut-ilêtreprêtpourledépartce
quinécessitedeconnaîtreletempsnécessairepoursepréparer.
● Onajouteunemargede«sécurité»raisonnablepourpallierquelquesimpondérables.

Cettestratégieconsciente,quinécessitesouventdepasserparunplanningécritpermetde
déterminer le moment où l’on va s’activer volontairement sur la séquence d’actions
nécessairespourréaliserl’objectif.
Mettreenplaceunetellestratégiepermetdesesentirfiableetbeaucoupmoinsanxieux.
Certains participants demeurent insatisfaits malgré une stratégie efficace soit par
perfectionnisme (exemple vouloir arriver précisément à 13h30) soit par anticipation
anxieuse d’événements possibles mais improbables (et s’il y avait un accident, et si les
trainsétaientengrève…)etquinepeuventêtreévités.
À la question de savoir comment faire la prochaine fois, d’autres participants proposent
plusieursstratégiesalternatives.
Zahiaintègreunsystèmederécompensedanssastratégie:prendreuncaféenarrivant.
Pascale dit être toujours en retard et incapable d’être à l’heure, faisant l’impasse
cognitivementetémotionnellementsurlefaitd’avoirréussilepremierobjectif.Lefaitdese
fixerun objectifdéfini précisémentpermet d’évaluersa réalisation etde modifierla façon
dontonal’habitudedesepercevoir.
● Quiaunemontreaujourd’hui?
Lamajoritédesparticipantsaunemontre(9/11).
Pourcertains,leportdecetoutildemesureexternerestevécucommeunecontrainte.
● Touslesparticipantsontunagenda
Rappel:quelssontlescritèresd’unagendaplanning?
Lesparticipantsledécrivent:
Assezgrandpourpouvoirymettretouteslesinformationsnécessaires.
Unique(c’esttoujourslemêmequ’onpromèneavecsoi).

Activitéenséance:identifierlespiègesàtemps
La revue des journaux de temps permet de mettre en évidences de nombreuses
interruptionsd’activités.Lesactionssontinterrompuespardesidéesparasitesconcernant
d’autresprojets(ilfautque,ceseraitbienque…).
Cette revue permet de repérer les « pièges à temps ». Reconnaître les pièges à temps
permetdedévelopperunemaîtrisedelaressourcetempsauservicedesesprojets.
Les participants par petit groupe identifient les pièges à temps à partir des journaux de
temps.

Psychoéducation:identifierlespiègesàtemps
Letempsestuneressource auservicedevosobjectifs. Différentescaractéristiquesliées
auTDAHentraînentsouventuneutilisationnonoptimaledecetteressource,audétriment
devosobjectifsetdevotrebien-être.
Ilestimportantdesavoiridentifierlesdifférentspiègesàtemps.
● Engagementdel’attentionsuruneautreactionoupensée.
Non,s’engagersuruneautreactionn’estpastoujoursuneexcusepournepasterminerles
projets!Lesfluctuationsfréquentesd’attentionetdeconcentrationsontunecaractéristique
du TDAH.Le sujet engage son attention sur un élément externe(par exemple une autre
action)ouinterne(partdanssespensées).
Cette particularité amène souvent l’adulte présentant un TDAH à interrompre une action
pour en commencer une autre sans avoir terminé. La tâche initiale mettra ainsi plus de
tempsavantd’êtremenéeàbien,parfoiselleseraoubliéeetlaisséeinachevée.
Ces engagements comportementaux incomplets vont revenir à l’esprit à un moment
inopportunetêtresourcedesentimentsdecolère,d’anxiétéetdefrustration.
Unestratégieadaptéeestd’avoirtoujourssouslamainuncarnetetdes’entraînerànoter
l’idéequiestvenueparasiterlatâcheencours.Cecipermetdemarqueruntempsd’arrêt
etdeconstaterquelaplupartdutemps,lanouvelleidéepeutattendrequel’actionencours
soitterminée.
● Aversionpourl’attente
Les sujets présentant un TDAH ressentent beaucoup plus d’attrait pour une action
apportantunepetitesatisfactionimmédiatequepouruneséquenced’actionsapportantune
récompenseplusimportantemaispluslointaine.
Cecilesamèneàfairesouvent,surlemoment,deschoixsub-optimauxparrapportàleurs
objectifsàmoyenoulongtermeetàdévierdeleurplaninitial.
Ilestnécessairedes’observerpourreconnaîtrecesentimentetlenégocierenexpert.Ceci
permet de mettre en place un découpage temporel des actions et un système d’auto-
récompense adapté permettant d’atténuer ce sentiment désagréable pour le rendre
tolérableuncertaintempsafindemeneràbiensesprojets.
● Recherchedesensations
CertainsadultesprésentantunTDAHsonttrèsréticentspourplanifierleursactions.Ilsont
l’impressionquelaplanificationleurenlèvetoutplaisir,toutespontanéité,toutecréativité.
Sivousavezcesentiment,ilestencoreplusnécessairedeplanifiervotretemps,maisde
façon spécialisée, en tenant compte de votre manière de fonctionner, c'est-à-dire en
organisantvotretempsenpetitesséquencesetenplanifiantdesmomentsdepause(pour
fairequelquechosequivousfaitdubiensurlemoment,oupournerienfaireetêtrelibre).
Letempsestàvotreserviceetàceluidevosprojets.Vousn’enêtespasl’esclave.
Nepasplanifier,lorsquel’onestadulteetquel’onsouhaitemeneràbienunprojet,c’est
commetenterderenouerseslacetsencontinuantàcourir.
● Procrastination
Denombreuxadultes présentantunTDAH remettentà plustardles tâchesqu’ils avaient
«plusoumoins»prévudefaire.Ilexistedifférentesraisonsàcetypedecomportement,
souvent assez profondément ancrées dans l’histoire de chacun. Nous y réfléchirons
ensembleunpeuplustard.
● Pseudo-activité
Variantetrompeusedelaprocrastination.Uncertainnombred’adultesprésentantunTDAH
paraissenttoujoursoccupés,etpréoccupés.Maiscettepseudo-activitéaboutitàuneperte
detempsauprofitd’activitésnonsatisfaisantes(surfersurInternet,bavarderàlamachine
à café…) et au détriment de la réalisation des objectifs souhaités. Là encore, l’auto-
observationetlejournaldetempspeuventvousaideràrepérercettepseudo-activité.

Lemomentthérapeutique
Ceprogramme pourêtre efficacenécessite unapprentissage (commelorsque vousavez
apprisàconduire),c’estpourquoiilinclutdesexercicesàpratiquerentrelesséances.
Il est recommandé de consacrer dix minutes par jour (dix vraies minutes, c'est-à-dire au
moins 600 secondes, à contrôler avec votre système d’évaluation externe du temps) à
votrethérapie.
Pourcettesemainenousvousproposonsdeplanifiertouslesjoursdansvotreagendace
momentde«non-hyperactivité»,votremomentthérapeutique.
Choixparchaqueparticipantdumomentnotédansl’agenda
● Cequejevaisfaire;
● Quandjeleferai?
● Oùjeleferai?
Choixdelatâche
– Unetâcheassezfastidieusemaissimpleetclairementdéfinie.
Pendantcettetâchejenesuispas«hyperactif»:10mind’auto-observation.
Noter:
● vosidéesparasites;
● votrecomportementparrapportàl’actionquevousavezchoisie;
● lesémotionsassociéesàcemomentetàcetteaction.
Latâchechoisieparchaqueparticipantestredéfiniesinécessaire(objectifimprécisoutrop
vaste)etvalidéeenséance.

Objectifsdelasemaine
– arriveràl’heure(entre13h15et13h30)àlaprochaineséance;
– planifier(dansl’agenda)unmomentthérapeutique(10mintouslesjours);
– utiliser l’agenda planning et exclusivement l’agenda planning pour y noter
immédiatementtouteslestâchesprogramméesetlesrendez-vous.
ÀlafindugroupeAminataévoqueunesituationquiluiposeproblème.Danslecadrede
sesétudeselledoitdonnerdanslestrèsprochainsjoursunedatepourlerendud’untravail
derecherche.Ellenesaitpascommentfaire.
Lesautresparticipantsluiproposentplusieursstratégiespossibles.
Ilestconseilléderelirerégulièrementlescomptesrendusdesséances.

Séance4
Résumédelaséanceprécédenteparlesparticipants
L’accentestànouveaumissurlaprésencechezlamajoritédesparticipantsdedifficultés
importantesdeperceptionetd’estimationdutemps.
Reconnaîtrelespiègesàtempspermetdedévelopperunemaîtrisedelaressourcetemps
auservicedesesprojets.
Aminata avait soumis au groupe une difficulté. Dans le cadre de ses études elle devait
donnerdanslestrèsprochainsjoursunedatepourlerendud’untravailderecherche.Elle
ne savait pas comment faire. Les autres participants lui ont proposé plusieurs stratégies
possibles. Parmi ces stratégies, elle a choisi celle qui, émotionnellement était la plus
confortablepourelleetapuréussiràproposerunedateetavancersontravail.

Revuedesobjectifs
– Arriveràl’heure(entre13h15et13h30)àlaprochaineséance.
– Utiliser l’agenda planning et exclusivement l’agenda planning pour y noter
immédiatementtouteslestâchesprogramméesetlesrendez-vous.
– Planifier(dansl’agenda)unmomentthérapeutique(10mintouslesjours).

● Arriveràl’heureàlaséance(entre13h15et13h30)
8participantssontarrivésdansl’intervalledetempsvisé.
CyriletCarolannesontarrivésenretard,ÉricetAminatasontarrivéstropenavance.
Georgesaréussiàmodifieruncomportementtrèshabituelpourlui:arriverexcessivement
en avance. Cette modification de comportement et de sa marge de « sécurité » a été
source d’une anxiété importante qui ne lui a cette fois-ci non plus pas permis de profiter
sereinementdesonrepasaurestaurantavantlaséancealorsqu’ildisposaitde¾d’heure
pourdéjeuner(aulieudeplusdedeuxheureslaséanceprécédente).
Affronter, décider de ne pas éviter certaines situations, modifier un comportement ancré
peut être source d’anxiété, néanmoins, il est démontré que le fait de décider de se
confronter régulièrement à cette anxiété et de ne pas éviter la situation permet à terme
d’atténuer nettement l’anxiété ressentie vis-à-vis de la situation, et que par contre,
l’accumulation d’évitements nourrit un sentiment d’anxiété diffus et des idées parasites.
Georgesestencouragéàcontinuerd’adopterdesmargesdetempsraisonnables.
Pourceuxquisontarrivésenretard,lesraisonsdel’échecdesstratégiessontdiscutées.
Carolanneaoubliédedescendreàlabonnestation,tropabsorbéeparsalecture.
Unpiègeàtemps,explicitédanslaséanceprécédenteestrepéré:
❖L’aversionpourl’attente
Les sujets présentant un TDAH ressentent beaucoup plus d’attrait pour une action
apportantunepetitesatisfactionimmédiatequepouruneséquenced’actionsapportantune
récompenseplusimportantemaispluslointaine.
Cecilesamèneàfairesouvent,surlemoment,deschoixsub-optimauxparrapportàleurs
objectifsàmoyenoulongtermeetàdévierdeleurplaninitial.
Ici, la lecture a été choisie pour ne pas subir un temps d’inactivité vécu comme
désagréable.
Ilestnécessairedes’observerpourreconnaîtrecesentimentetlenégocierenexpert.Ceci
permet de mettre en place un découpage temporel des actions et un système d’auto-
récompense adapté permettant d’atténuer ce sentiment désagréable pour le rendre
tolérableuncertaintempsafindemeneràbiensesprojets.
Ici, une stratégie possible aurait pu être de décider de lire jusqu’à la station précédente,
puis arrêter de lire et décider de tolérer ce sentiment désagréable (pendant un laps de
tempslimité:uneminuteetdemieentredeuxstations)pourparveniràl’objectif:nepas
raterl’arrêt.
Cyrilétaitabsentlorsdelaséanceoùlesconséquencesdunon-respectdelaponctualité
ont été évaluées. Arrivé en retard aujourd’hui, il explique que ce retard résulte d’une
motivation insuffisante pour l’objectif car pour lui, dans cette situation ce n’est pas
important. Les participants lui font part de leur sentiment de ne pas être pris en
considération, alors qu’eux ont fait l’effort d’arriver à l’heure. Comme nous l’avions déjà
discuté,lesconséquencesdesretardssurlaperceptionparlesautres,surlaréussitedes
projetsetsurl’estimedesoisontsouventsous-estimées.
Pascales’étonne depouvoir maintenantse considérercomme ponctuellepuisquedepuis
trois semaines elle est arrivée à l’heure aux séances et tous les jours au travail. (Ses
collèguessurprisluiontdemandésielleavaitdéménagé!)
● Quiaunemontreaujourd’hui?
10desparticipantsontunemontre.Cyrilaoubliédelamettrecematin.
Pour Jacques, le port de cet outil de mesure externe reste vécu comme une contrainte
maisilainstalléunegrossehorlogedevantsonbureau.
● Utilisationdel’agendaplanning
Les participants utilisent l’outil pour noter les rendez-vous et contraintes. La planification
d’uneétaped’unprojetn’estpasunenotionévidente.Certainsparticipantsnotentmaisne
regardentpasleuragenda.
Utiliser un agenda planning est une façon spécialisée de s’organiser lorsque l’on a un
TDAH.
Rappeldes«commandements»del’agendaplanning
● Planificationd’unmomentthérapeutique
Ilaétédifficilepourcertainsdeparveniràplanifierunmomentthérapeutique,certainsont
penséqu’ilsdevaientnerienfaireettenternepaspenserpendantdixminutes,d’autresont
tentédeplanifiercemomentàuneheurepréciseetenontétéempêchésparuneactionà
laquelleilsdevaientseconsacrer.
Leprincipedumomentthérapeutiqueestreformulé.
Vousn’avezpasbesoindemodifiervotreroutine.
Ils’agitenfaitdechoisirunmoment
Soitancrédansletempsparexempleà10h30,
Soitassociéàuneactionparexemple,quandjevaisregardermesmailsouquandjevais
êtredanslemétroetdéciderquecemomentseravotre«momentthérapeutique».
Marquerun temps d’arrêt comme le propose l’exercice du moment thérapeutique permet
de prendre conscience de l’émotion que l’on ressent à ce moment précis et la
reconnaissancede cette émotion nous donne des informations précieuses permettant de
guidernoscomportements.
Plusieurs exemples sont donnés spontanément par les participants à partir de leur
expérience.
L’émotionpeut nousindiquer quenous sommessur la bonnevoie ouque nous sommes
anormalementencolèreouanxieux parrapportàune situationdonnéecequi amèneen
généralàquestionnersoncomportement(actionouidée).

Rappelaffiché
Lessixétapesd’unplan
1) Sefixerunobjectifconcret,réalisteetclairementidentifié,afindepouvoirmesurers’ila
étéatteintounon.
2) Fairelalistedesélémentsetactionsnécessairespourparveniràcetobjectif.
3) Hiérarchiserlesdifférentestâches.
4) Estimerletempsnécessaireàleurréalisation.
5) Planifierlaréalisationdestâches.
6) Prévoirdespausesetdesrécompenses.

Activitéenséance:Utiliseruneliste
Apprendreàplanifieretutiliserdesoutilsdeplanificationestenfaitunefaçonspécialisée
d’êtreorganisé.Ilexisteplusieursfaçonsdefairemaisvousdeveztrouvercellequiestla
plusutileetefficacepourvous.
Affichagedescomposantesd’unelisteetdiscussionaveclesparticipants.

Lescomposantesd’uneliste
– Cequej’aibesoindefairepourmeneràbienlaoulesétapesduprojetactuel.
– Cequejeveuxfaireetquej’aienviedefaire.
– Cequejesuisobligédefaire.
– Cequejepourraisfairesij’ailetemps.
– Cequej’aihorreurdefairemaisquejevaisvraimentdevoirfairebientôt.
● Àquoicelasert-ildefaireuneliste?(Échangesenpetitsgroupespuislesidéessont
notéesautableau.)
– Àsoulagerlesfonctionsexécutives.Souvent,onal’impressionquec’estinutileetqu’on
s’ensouviendra,maislescaractéristiquesduTDAHfontquel’onnesesouvientpasde
l’actionquel’ondoitfaireoubienpasaubonendroitouaubonmoment.
– Écrirelalisteetprendrel’habitudedefonctionnercommecelapermetd’économiserde
l’énergieconsacrée à se répéter mentalementet à tenter de se souvenirde la tâche,
énergiequipeutbeaucoupplusagréablementêtreconsacréeàautrechose.(Essayer
denepasoublierdefairequelquechoseestensoiundistracteur.)
– Une liste d’actions permet d’augmenter le sentiment de fiabilité et de contrôle de ses
propresactionsetdemeneràbiensespropresobjectifs.
– Cecipermetd’éviterlesentimentd’êtresubmergéparlespiègesàtemps,dereprendre
lamaîtrisedesontemps.
– C’estparticulièrementnécessairelorsquel’onmèneplusieursprojetsenmêmetemps
– Travailleravecdeslistespermetd’avoirunevued’ensemble,deregrouperdesactions
similairesetdelesassocieravecdesactivitésplaisantes.
– Cecidiminuelesentimentdepaniqueetd’anxiété.
Attention
Leslistes nesont pasdes corvées! Uneliste oùil n’yaurait quedes tâchesroutinières,
inintéressantes ou contraignantes serait très ennuyeuse voire repoussante. Cela tue la
motivationetnepermetpasd’atteindresesobjectifs.
Certainsparticipantsontdéveloppéunsystèmedéjàefficacedegestiondutempsmaisla
placelaisséeàdesactionsquileurfontdubienestnégligée,cequientraînefréquemment
unsentimentd’insatisfactionetdecontraintepermanente.
● Exerciceenséance:faireuneliste
Les participants sont invités à faire la liste des tâches ou actions de leur semaine en
utilisantletableau«lescomposantesd’uneliste».
Lesparticipantssontinvitésàchoisirun objectifpersonneletàplanifierlesétapesde sa
réalisationdansleuragendaplanning.
Simple,mesurable,l’objectifdoitêtreclair,defaçonàcequevouspuissiezsavoirs’ilaété
atteintounon.Ildoitpouvoirêtreréalisédanslasemaineenfonctiondevosactivités.
Chacunannoncel’objectifqu’ilachoisi.
Certainsobjectifssontreformuléscartropambitieux,nonmesurablesounedépendantpas
exclusivementduparticipant.
 Certains participants choisissent comme objectif pour cette semaine le moment
thérapeutique,oul’exerciced’estimationdutemps.
Faites par écrit la liste des étapes nécessaires pour la réalisation de votre objectif et
planifiez-lesdefaçonréalisable.
● Exerciceenséance:estimationdutemps
Commenousl’avonsvudanslesséancesprécédentes,lessujetsprésentantunTDAHont
uneperceptioninternedel’écoulementdutempspeufiable.
Orpourréaliserunprojet,ilestnécessaired’inscrirelesdifférentesétapesdansletemps.
C’est pourquoi nous vous proposons cet exercice qui vous permettra d’améliorer
l’évaluationdutempsquevousconsacrezàdifférentestâchesdevotreviequotidienne.
Sur la feuille d’exercice, noter combien de temps vous pensez consacrer à 3 actions de
votreroutinequotidienneetauxétapesdevotreobjectif.Lemomentvenu,àl’aidedevotre
outild’estimationexternedutemps,noterl’heurededébutetdefindel’action.Comparer.
Commentévaluez-vousvotreestimationdutempsconsacréàcetteaction?

Objectifsdelasemaine:
– arriveràl’heure(entre13h15et13h30)àlaprochaineséance;
– planifier (dans l’agenda) un moment thérapeutique (10 min tous les jours). Lorsque
vousferezlestâchescorrespondantàvotreobjectifdelasemaine,associez-lesàvotre
momentthérapeutiquedujour;
– revoyezlalistedesétapesnécessairesàlaréalisationdevotreobjectifdelasemaine
etplanifiez-lesdefaçondynamiquedansvotreagendaplanning;
– utiliser l’agenda planning et exclusivement l’agenda planning pour y noter
immédiatementtouteslestâchesprogramméesetlesrendez-vous;
– complétezaufuretàmesurelalistedestâchesdelasemaine(cf.composantesd’une
liste);
– exercicesd’estimationdutemps.

APPRENDREÀUTILISERDESSTRATÉGIESDEPLANIFICATION
ETDERÉSOLUTIONDEPROBLÈMESEFFICACES

D’unpointdevuecomportemental,letempsconsacréàlarésolutionde
problèmes et à la planification de la journée constitue une forme
d’expositioncognitiveetémotionnelleetunerépétition«enimagination»
desactionsàréaliser.
Lorsque le patient utilise l’agenda et les listes de tâches, certaines
particularités liées au TDAH nécessitent un repérage et un abord
spécifique.

▶Séquençage
Leséquençageconsisteàdécouperunprojetouuneactionenuneliste
d’étapes.Cesséquencesdoiventêtreformuléesavecunverbed’action,
leurdébutetleurfinsontclairementidentifiées.Ilesttoujourspossiblede
séquencer une tâche de façon si ridiculement petite qu’il devient
impossible de ne pas pouvoir s’activer sur cette tâche. L’adulte TDAH
peut ainsi apprendre à jouer avec la finesse du séquençage pour
l’adapter à ses difficultés d’activation et diminuer ainsi efficacement la
procrastination.

▶Priorisation
Comme nous l’avons vu dans le chapitre 3 (Fonctions exécutives), les
sujets TDAH sont involontairement attirés par des récompenses
immédiates, ont des difficultés de traitement des informations en
mémoiredetravail,etdescapacitésd’évaluationprospectivepeufiables.
Déterminer quelle action doit être effectuée de façon prioritaire ne leur
estpasnaturel.Cettehabiletédoitdoncsouventêtreapprise.
Ilestpossibled’utiliserplusieurstechniquesdepriorisation.
● Quandceladoit-ilêtrefait?Permetd’identifierlesactionsurgentesqui
nepeuventêtrerepoussées.
● Importanceduprojetparrapportàsesvaleurs(permetdeconsidérer
comme prioritaires mais non urgentes des actions servant des
objectifsà long terme ou essentiels pour le sujet) : activité physique,
tempspasséavecleconjoint,lecture,activitédecréation…
● Ce que je peux faire aujourd’hui en pratique : Certaines tâches
peuvent utilement être regroupées ce qui évite des activations
multiples (passer des coups de téléphone, faire des courriers
administratifs…). D’autres peuvent être effectuées pendant des
momentsd’inactivitésubie(transport,attente).
● Enfin,ilesttoujourspossiblesilechoixrestedifficiledesedemander
simplement,qu’estcequejeseraissatisfaitd’avoirfaitaujourd’hui?

▶Résolutiondeproblèmes
De façon classique en TCC, des stratégies de résolution de problèmes
serontapprises et appliquéesde façonrépétée à plusieurssituations. Il
est souvent frappant de constater qu’après une phase de réticence
initiale à travailler par écrit, les adultes TDAH s’emparent facilement et
efficacementdecesstratégies.
RAPPELDES6ÉTAPESDELARÉSOLUTIONDEPROBLÈMES

1 reétape:Définirleproblème(uneoudeuxphrasesmaximum).
2 e étape : Faire la liste de toutes les solutions possibles (sans se demander si elles sont
réalistesoupas).
3 e étape : Reprendre chacune des solutions et rechercher pour chaque solution les
avantagesetlesinconvénients,évaluerl’importancedesavantagesetdesinconvénients.
4 eétape:Choisirlasolutionlaplusconfortablepoursoi.
5 eétape:Lamettreenœuvre.
6 eétape:Constater.

Àpartird’exemples choisisavec lepatient, ontravaillera desprojetsde

complexité croissante. Comme nous l’avons vu plus haut, un premier
travail explicite sur par exemple l’aménagement d’une zone permet
d’aborder plus facilement des notions moins intuitives. Comme avec le
travail sur l’espace de vie l’objectif est d’aider le patient à prendre
conscienceques’ilnepeutpascomptersurlarégularitédesesfonctions
exécutives sur le terrain, il peut par contre, grâce à une bonne
connaissance de son TDAH mettre en place des stratégies efficaces
poursoutenir ses fonctionsexécutives en situationet mener à bienses
projets.

Vignetteclinique
Charles est professeur d’anglais et va partir à la retraite. Il a une bonne conscience et
acceptationdesonmodedefonctionnementmaisestendifficultécarcetteannéetoutse
bouscule. Il doit à la même période organiser sa nouvelle vie (de retraité très actif),
continuer à assurer ses cours et préparer ses élèves au bac, organiser pour la première
fois une représentation théâtrale de fin d’année car il s’est engagé à remplacer un ami
maladeetaidersesgrandsenfantsàorganiserleurdéménagement.
Charlesutiliselecahierdeprojetspourdécomposerchaqueprojetenpetitesétapes,pour
cetravaililutilisedesmomentsd’inactivitéforcée(métro,train)ouplanifieàl’avancedes
momentsidentifiésetdédiés.
Lors d’une séance de groupe il s’assoit au milieu du cercle et montre aux participants
commentils’estorganisé.
 Danslecahierdeprojetchaqueprojetaétéséquencéensous-objectifsformulésdefaçon
(SMART), les projets ont été séquencé jusqu’au bout. Ce travail a permis à Charles
d’identifiercertainesétapescommeflouesetanxiogènes.(Costumesdesacteurs,écriture
dudiscoursdedépartàlaretraite,renouvellementduminibusaveclequelilpartavecson
épousepourunpéripledeplusieursannéesduCapNordauVietnam).
Charles explique qu’il avait très envie de passer du temps à choisir le minibus, mais
beaucoupmoinsàorganiserlesréparationsetlaventedel’ancien,enparticulierpourdes
raisonsaffectivesliéesauxsouvenirsdevoyagesassociés.Unediscussionavecsafemme
surlebudgetconsacréàcetachatluiapermisd’envisagerplusfacilementlesétapesdela
venteetdeformulerlesétapesentermesréalisables.
Séquencer un projet de cette façon sous forme de schéma permet de garder en tête
l’objectif final, et de planifier les différentes étapes, souplement selon l’emploi du temps
quotidien.
PourleprojetthéâtredeuxétapesparaissaienttropcomplexespourCharles,ladéfinitionet
l’organisation des costumes des acteurs et l’organisation pratique des répétitions (lieux,
horaires). Le séquençage par écrit et un temps de réflexion sur chaque étape (répétition
cognitiveetémotionnelle)luiapermisd’envisagerplusieursfaçonsderéalisercesétapes
(résolutiondeproblèmes).Ilaainsidécidédechoisircellesquiétaientémotionnellementle
plus confortable pour lui : il a délégué au conseiller d’éducation la planification et
l’organisationdesrépétitionsaprèsluiavoirfourniuncahierdeschargesetdécidéqueles
élèves joueraient en pantalon sombre et polo clair (simplification pour se concentrer sur
l’essentiel).
Le discours de retraite était pour lui identifié comme un enjeu important et chargé
d’émotion. Charles constatait que diverses idées et émotions venaient de façon non
productiveparasitersesautresprojets.Ainsi,ilanotéquependantsescoursilétaitdistrait
pardesidéescomme:jenevaispasfairedediscours,jeneveuxpasêtrelarmoyantni
pompeux,celavaennuyertoutlemonde,pasdebanalités,celanedoitpasêtretroplong,
sijenefaispasdediscourslesgensserontdéçus,lescollèguesvontmefaireuncadeau,
jen’aipaslechoix,ladateestdéjàfixée.Aprèsavoirenvisagédenepasfairedediscours,
il a décidé d’affronter cet évitement et a consacré trois heures d’un trajet en train à sa
rédaction,cequiluiapermisd’êtredisponiblepoursesautresprojets.
Chaque projet étant décomposé en étapes clairement définies, Charles a ensuite
déterminélestâchesquidevaientêtreaccompliesavantunedatelimiteetétabliunordre
depriorité.Lesactionsontétéplanifiéesdansl’agendaetenfonctionsonemploidutemps,
tous les jours Charles revoit rapidement l’état d’avancement des différents projets et
planifie quelques actions réalisables le lendemain. Charles s’étonne d’avoir pu mener à
bien autant de projets complexes de façon parallèle et apprécie le confort émotionnel
qu’apportelamiseenplacedecesstratégies.

L’exemple de Charles est celui d’un adulte, présentant une forme
modéréedeTDAH,quiacomprisetacceptésonfonctionnementetmis
enplacedepuislongtempsdesstratégiesefficaces.Leschoixqu’ilafait
pourlaretraiteentémoignent:voyagerenminibusimpliqued’avoirtrès
peud’objets,etdoncdesoulagerlesfonctionsexécutives,chaqueétape
offrela possibilité d’expériences inédites satisfaisant le goût de Charles
pourlanouveauté,danssonprogrammel’activitéphysique(randonnées,
vélo,participationàdesmarathonslocaux)tientuneplacecentraleainsi
qu’unprojetdecréationartistiqueencoursd’élaboration.

BIBLIOGRAPHIE
RAMSAY JR, ROSTAIN A. (2015) Cognitive-behavioral therapy for adult
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 Chapitre14

Travaillerlesuividesprojets

E PATIENTprésentantunTDAHsait commentfaire,c’estensituation
L qu’ilnesaitpasfaire.
Comme nous l’avons vu dans le chapitre « Mécanismes de
changement»,lesstratégiesdesphasesdel’actionsontàdiversdegrés
perturbéeschezlepatientprésentantunTDAH.
Cesperturbationsnepeuventêtreabordéesqu’ensituation:ilestdonc
indispensable de mettre en place en séance un suivi de projets
permettant au patient d’évaluer si les phases de l’action ont été
respectées,àquelniveauilsesitueetlesstratégiesàmettreenœuvre.
Différents projets plus ou moins complexes pourront ainsi être choisis
avec le patient comme terrain d’expérience pour la mise en place de
nouvellesstratégies.Lepatientserainvitéàsituerrégulièrementchaque
étapeduprojetauseindelathéoriedesphasesdel’action.

LAPHASEPRÉ-DÉCISIONNELLE
Comme nous l’avons vu, cette phase, purement motivationnelle, n’est
souventpasrespectéechezlespatientsprésentantunTDAH.
La méconnaissance de cette particularité peut constituer une embûche
lors de la thérapie. Lorsqu’un patient adulte fait part d’un projet qui
semblecohérentaveccequel’onsaitdesesvaleurs,queceprojetnous
paraît accessible et réaliste, il est habituel de considérer l’engagement
dansleprojetcommeacquis.
Le risque est de commencer à aborder la phase pré-actionnelle
(séquençage, planification) alors que le processus pré-décisionnel n’est
pas terminé ignorant ainsi, comme le fait souvent le patient, la phase
décisionnelle.

Vignetteclinique
Marylin est une femme de 45 ans qui présente un TDAH sévère. Après un parcours
scolaire chaotique, elle a eu un premier enfant l’année de son bac scientifique, puis
rapidementundeuxième,qu’elleaélevésseule.Sesenfantsétantmaintenantadultes,elle
tentedetrouverunefaçondegagnersaviequiluiconvienne.Ayantdébuté(sansjamais
les terminer) plusieurs formations (prix de composition musicale, licence de russe et de
philosophie,danse,théâtre,masterdesociologie,infirmière,sophrologue),elledonnepour
lemomentdescoursdansplusieursmatièresàdesélèvesdelycée,sasituationfinancière
estrelativementprécaire.
Sonprojetest,dit-elle,d’obtenirundiplômederédacteuradministratif,elles’estinscriteà
cetteformationàdistanceetaengagéunesommeconséquente.
Pourobtenircediplôme,elledoittravaillerrégulièrementetrendredesdevoirsetdossiers
danslestemps.
Marylin utilise déjà des outils de gestion du temps, deux séances sont donc consacrées
aux stratégies de séquençage, de planification, d’activation sur une tâche afin qu’elle
puisseétudieretrendresestextesàtempspourparveniràsonobjectif.Dèslatroisième
séance,Marylinproposeraunautreprojet:monterunechoraledansunétablissementpour
handicapés.Lorsquelethérapeuterappellel’objectifinitial,Marylinexpliquequ’ellesesent
contrainte,empêchéeparlethérapeutedeselancerdansceprojetmusical.
Lesuivideprojetpermettradenepasabandonnerdefaçonimpulsiveleprojetdediplôme.
L’examen de celui-ci à la lumière de la théorie des phases de l’action permet de
comprendre que la phase pré-décisionnelle n’a pas été respectée. Marylin s’est lancée
danscette formationsans mesurerle peu d’intérêtqu’elle pouvaitavoir àla rédaction de
lettres administratives et le caractère particulièrement rébarbatif pour elle de ce type
d’exercice. Des techniques d’entretien motivationnel amèneront la patiente à prendre un
tempsd’arrêtpourévaluerlesavantagesetinconvénientspourelled’abandonnerceprojet.
Elledéciderafinalementdeterminerlaformationetdesurseoirauprojetmusical.

Cette difficulté doit rester à l’esprit du thérapeute tout au long de
l’accompagnementdesphasesdel’action.
Marquer un temps d’arrêt, pour, à l’aide de techniques d’entretien
motivationnelamenerlepatientàressentir,cernersamotivation,affermir
sadécisionvis-à-visdelatâchediscutéerestenécessaireycomprislors
desdifférentessousétapes.
Ilestimportantderepérerlesindicestémoignantd’unnon-respectdela
phase motivationnelle car les tâches envisagées sans ce temps de
réflexionnécessaire ont une faible probabilité d’être réalisées mettant à
mall’ensembleduprojet,etàpluslongtermel’estimedesoi.

Vignetteclinique
Marc souhaite organiser un dîner surprise pour sa femme. L’organisation du projet est
discutéeen séance. Il souhaiteun dîner romantique,sans enfants et doitdonc organiser
leurmodedegarde.
Cepointquiapparaîtcommeundétail,estescamoté.Lorsquelethérapeutes’enquiertdu
modedegardeenvisagé,Marcrépondqu’ildemanderaàdesparentsdecopainsd’école
etpasseàl’étapesuivante.
Un questionnement plus précis permettra de comprendre que Marc, qui déteste aller
chercher ses enfants à l’école car il n’aime pas attendre, ne peut mettre de nom sur les
camarades de ses enfants et encore moins sur leurs parents. Il reconnaît que, pour lui,
fairecettedemandeestirréalisable.
Son impulsivité, une incapacité à tirer parti d’expériences antérieures, un optimisme
exagérél’ontconduitàéviterdeseconfronteràl’organisationpratiquedumodedegarde,
malgréunemotivationcertainepourl’objectiffinal.
Untempsd’arrêtpermettradetrouverunesolutionplusréaliste(demanderàuneamiede
sa femme dont il a les coordonnées) et de réfléchir avec le patient sur les émotions et
penséesautomatiquesassociées aux phasesde l’actiondont ledéroulement n’apas été
respecté.

Cenon-respectsetraduitparunsentimentdiffusdeflou,d’incertitude,de
vague anxiété mêlée d’optimisme et cognitivement par un raccourci de
type « cela s’arrangera, c’est un détail, on passe à la suite » (voir
chapitreAbordscognitifs).
L’entraînement en séance à affrontersystématiquement ces évitements
cognitifs permet de les reconnaître, de tolérer l’inconfort lié à l’absence
de solution immédiate et de mettre en place une stratégie permettant
d’augmenterlaprobabilitéderéalisationdel’étape.
Marc dira plus tard, avoir été capable, sur le plan professionnel de
marquer un temps d’arrêt dans la poursuite d’un projet, devant la
perception du même sentiment de flou « et quand c’est flou, il y a un
loup » associé à une perception optimiste. Ce temps d’arrêt luia, dans
uneautresituation,permisd’affronterunévitementcognitif(cetteréunion
pourraavoirlieusansproblème)etdemettreenplaceunestratégieplus
efficace (je demande à la secrétaire de vérifier l’emploi du temps des
participantsetlemien).
LAPHASEDÉCISIONNELLE
Nous l’avons vu, la décision est un processus conscient permettant
l’engagementdansl’action.UngrandnombredepatientsTDAHadultes
qui consultent n’ont pas conscience de l’importance de ce processus.
Leurdiscours est émaillé de « je dois,je devrais, ce serait bien que,je
croisquejevaisfairecela,j’aienviede…».
Laprisedeconscienceducaractèreconscient,volontaireetancrédans
le temps du processus décisionnel est très souvent un élément clef du
processusthérapeutique.
Ce n’est que lorsque le sujet TDAH adulte a pris conscience de
l’importancedelafermetédeceprocessusdedécisionqu’ilpeutmettre
enœuvredefaçonefficacel’ensembledesstratégiestravaillées.
L’accent sera mis de façon répétitive sur l’utilisation par le patient de
verbes de souhait, désir, d’obligation(il faudraitque, je dois,j’aie envie
de…) de façon à l’amener à transformer le plus souvent possible ses
intentions en décisions. Ces intentions seront systématiquement
reformulées en « non-décisions » ou évitements cognitifs, émotionnels
oucomportementaux.

Vignetteclinique
Séancedepsychoéducation.(3eséance)
Onproposeunexercice:pendant10minchacunvalireenessayantdecomprendreet
deretenirlecompterendudelaséanceprécédente.Pendantcettetâchechacundoitnoter
sur une feuille à part toutes les idées parasites qui lui passent par la tête. (Une idée
parasiteestdéfiniecommeuneidéesansrelationaveclatâcheencours).
Relevédesidéesparasitesetrelationsavecl’accomplissementounondelatâche
Claude : pense qu’il s’est mal présenté aux autres lors de la première séance, a une
réunionbientôtqu’iln’apaspréparée,n’apasachetéunlivre,adéjàlucettephrase.
Charlotte:Ilfautquejeresteconcentrée(5fois),j’airiencompris,jesuisfatiguée,celame
«saoule»,bonj’arrête.
Éric:pensequ’ildoitallerfairelescoursesdemain,qu’ilfaudraitfairelecontrôletechnique
etsedemandequandestladatelimite,voudraitêtredehors,ilfaitbeau.N’arrivepasàse
concentrer
Marie: penseau bruitque fontles autresenécrivant, afaim maisn’ira pasdéjeuner ici,
sespenséess’enchaînentsurcequ’elleferacetaprès-midi.N’apaslu.
Henrietterepenseàladiscussionaveclesautresaprèsladernièreséance,quelqu’unjoue
avec son stylo cela la dérange beaucoup, n’arrive pas à se concentrer. Devrait aller
 chercheruncourrierrecommandé,sedemandeoùelleamislepapier.
Annie:nesait pasquiestqui danslegroupe,n’a pasachetéunlivre qu’ellevoulaitlire,
n’estplussûredutitre,neseconcentrepas.N’estpassûred’avoirdesœufsàlamaison.
Stanislas:afaitbeaucoupd’effortspourresterconcentrémaisalusanscomprendre.Qui
sontCharlotteetClaude?
Karim : c’est comme au bureau je note tout sur mon sous-main. Métacognition drôle de
mot,quiestMichel?N’apasletempsdelire,sesentsouspression,necomprendrienà
cequ’illit.
Isabelle:al’impressiond’avoir«loupéquelquechose»,revientaudébut,quandellelitla
transcription de ses interventions se demande comment les autres la jugeaient. Fait un
effort pour se concentrer à nouveau. Remarque une faute d’orthographe, ne sait plus ce
qu’ellealu.
Michel : a pensé dès la fin du premier paragraphe à beaucoup de choses qu’il aurait dû
fairemaisqu’iln’apasfaites.Certainessonturgentes,n’apaslu.

Lesujetestinvitérégulièrementàs’observerpendant10minutessurune
tâche et à noter les idées parasites. Cet exercice permet de constater
quelaplupartdecesdistracteursnesontpasdesdistracteursexternes
(bruit du stylo, fenêtre) mais des distracteurs internes en lien avec
d’autres tâches repoussées ou interrompues. Ces distracteurs
s’accompagnent d’un niveau élevé d’anxiété et d’inconfort. Ils seront
reformulésentermescomportementauxcommeunévitementdelatâche
enquestion(contrôletechnique,alleràlaposte…).
Àpartirdecesrelevéssystématiquesréguliers,ilseraproposéaupatient
d’examinerchacundecesévitementsetdeletransformerendécision.Il
est possible de décider de faire, de ne pas faire ou bien de repousser
l’examen de cette décision à un moment défini (Je n’ai pas assez
d’éléments pour décider, j’y réfléchiraià nouveaudans troissemaines).
Les patients constatent très rapidement que la prise de décision ferme
permetunediminutiontrèsnettedesidéesparasites.
Ladécisionestunprocessusancrédansletemps,déciderimpliqueque
l’action va être réalisée dansun espacetemporel précis.Il estpossible
deprendreuntempsd’arrêtetdes’entraîneràévaluerlafermetédesa
décision, de 0 à 10 par exemple. Cet entraînement permet de
reconnaîtreles projets pour lesquels le processus décisionnel n’est pas
ferme, de les reconnaître comme des projets à haut risque de non-
accomplissement,d’examinerlesoriginesdecettedécision«molle»qui
estenfaitunenon-décisionetderéévaluersonprojetàlalumièred’un
meilleurrespectdesoi.
 Vignetteclinique
GroupedeTCClibrementadaptéduprogrammedeSusanYoung.Séance4
Desparticipantsexposentleprojetqu’ilsontchoisidetravaillerpourlathérapie.
Rolandaprévuderangersonbureau.L’objectifseraconsidérécommeatteints’ilnereste
plusque4ou5papiers.Pourtant,Rolandn’apasvraimentconfiancedanslafermetédesa
décision.Ilattribueunenotede3.Voiciunephasequin’estpasrespectéecequisabotela
probabilité de réalisation du projet. Les participants réfléchissent avec lui sur les causes
possibles.Roland n’aime pasparticulièrement ranger sonbureau, il n’est pas sûrque ce
soitefficace pour son organisation mais cela feraitplaisir à sa femme et il a envie de lui
faire plaisir. Ce qui ferait plaisir à sa femme, c’est que visuellement le bureau paraisse
moinsencombré.Autotalcetobjectifluiparaîtsouhaitable.Ilsemblequel’objectifsoittrop
ambitieuxtelqu’ilestformulémêmes’ilesttrèsclair.
Ilestproposédedécouperceprojet ensous-objectifs:jeterlecourrierpublicitaireou ne
nécessitantpasdetraitement.Formuléainsi,lafermetédeladécisiondevientplusélevée.
(8/10).Lorsdelaséancesuivante,Rolandconfirmeraqueformuléainsi,l’objectifapuêtre
atteintfacilement.

LAPHASEPRÉ-ACTIONNELLE
LesujetTDAHsaitcommentfaire,ilnesaitpasfaireensituation
À ce moment du déroulementdu projet,la réflexioncible les moyens à
mettreenœuvrepourréaliserl’action.Nousavonsvuplushautcomment
travaillerleséquençageenobjectifssecondairesetlaplanification.
La phase de pré-action doit donc tenir compte des défaillances
éventuelles des fonctions exécutives en situation. Elle nécessite une
bonneconnaissancedesoietuneacceptationdesesdifficultés.Lesujet
adécidédecequ’ilveutfairemaisilsaitqu’un«bug»imprévisiblepeut
perturbersonaction.Ils’agitdoncdepallierparavanceàces«bugs»,
en mettant en place des implémentations d’intention. Si on reprend
l’exempledeladouche,rangerlesproduitssuruneétagèreverticaleest
une implémentation d’intention, cela permet de pallier une éventuelle
défaillancedesfonctionsexécutives(neplussavoirsionadéjàfaitson
shampooing) en mettanten place sur le chemin de l’action un système
(le shampooing est rangé à sa place et l’après shampooing sorti)
permettant un déroulement fluide de l’action malgré les aléas de la
mémoiredetravail.
Pour des projets plus complexes c’est bien évidemment plus difficile
d’autantqueles capacitésd’anticipationdu sujetTDAHsont ellesaussi
peufiables.

Implémenteruneintentionc’estdécideràl’avancedecequiguideranotreactiondansune
situationoùnosfonctionsexécutivespourrontêtredéfaillantes.

La planification est une implémentation d’intention extrêmement

puissante. Lorsque vous prenez un rendez-vous chez l’ophtalmologiste
dans quelques mois, ce rendez-vous est noté dans votre agenda. Si le
matin du rendez-vous, vous êtes fatigué, ou si l’opportunité attrayante
d’uneautreactivitéseprésenteàvous,ilesttrèspeuprobablequevous
remettiez en question le processus de décision. Vous n’envisagerez
mêmepaslapossibilitéd’uneannulation.Laplanificationdurendez-vous
ainduituneformedegelcognitif,vousn’avezpasàpeserànouveaule
pouretlecontre,votredécisionaétépriseunefois,vousagissezetsans
vousposerdequestionvousallezàvotrerendez-vous.
Lorsque le sujet TDAH adulte a compris et accepté la nécessité de
séquencer, de planifier et de regarder son agenda, il reste néanmoins
vulnérable. Sa distractibilité, son attirance involontaire pour des
renforçateurs immédiats, sa mémoire de travail défaillante, sa faible
capacité d’anticipation lui font courir le risque de prendre une décision
sub-optimalelorsd’uneétapedudéroulementdesonprojet.Cesontces
étapes, que Rostain appelle des points de performance qu’il faut
identifier.
C’est le suivi des projets qui permettra d’identifier les moments où le
patientadéviédesonprojetinitial,d’analyserlescausesdecetécartet
grâce à une meilleure connaissance de soi, de permettre au patient de
mettreenplacedèslaphasedepré-actiondesstratégiespermettantde
soutenirsesfonctionsexécutivesauxpointsdeperformance.
On propose au patient de travailler cette habileté sur des projets qui
visentunobjectifàlongterme,nécessitantlamiseenplaced’uneroutine
et une activation régulière sur une tâche peu attrayante mais dont il
espèreunbénéficeimportant.
Les projets de ce type sont en général identifiés par le patient comme
des priorités correspondant à ses valeurs. Le patient peut par exemple
souhaiterparveniràconsacrerplusdetempsàsonpartenaireouàses
enfants,tenirsonintérieurdansunétatcorrect,fairedusportouétudier
régulièrement.
Il a constaté que ses « bonnes résolutions » ne tiennent pas ou pas
longtemps,etdenombreuxabandonssontvenusalimenterunsentiment
d’incapacité.
L’objectif à long terme (un an maximum) sera formulé en objectifs
réalistes, temporellement définis. Ces objectifs devront être très
modestes, il s’agit de faire l’expérience qu’une régularité est possible
malgrélesparticularitéscognitivesdupatient.
Aprèss’êtreassuréquelaphasemotivationnelleaétérespectéeetque
le processus de décision estferme, onproposera aupatient d’imaginer
lescirconstancesquipourraientl’ameneràdévieraumomentdel’action
et d’implémenter une intention, c’est-à-dire de formuler à l’avance les
réponsescomportementalesqu’ilpourraitmettreenœuvreàcepointde
performance.

Vignetteclinique
Aliceestunejeuneadultequiaunebonnecompréhensiondesonfonctionnement.Ellea
déjàunprojetprofessionnelprécis.Pouryparvenir,elledoitobtenirsonmasteravecdes
notessuffisantespourdécrocherlestagequ’elleconvoite.Ellesaitparexpériencequ’illui
fautpourcelafourniruntravailréguliermaisn’arrivepasàmettreenplacecetterégularité
car elle a de nombreuses autres activités associatives et artistiques qui lui paraissent
souventprioritairessurlemoment.Elleplanifieradesplagesdetempsdestinéesautravail
envisualisantclairementlespremiersgestescorrespondantàla«mise autravail».Son
objectifestdéfinicomme:«memettreautravail,lundi,mardietjeudi,àlabibliothèquedès
lafindescours».
Lepointdeperformanceidentifiéestlatransitiondelasalledecoursàlabibliothèque.
Aliceestinvitéeàréfléchirauxfacteursquiontperturbécetteséquencedanslepasséetà
anticiperlesréponsespossibles:
– Sil’associationmedemandeuncoupdemain,jerépondraiquejesuislibrelevendredi.
– Simoncopainveutpassermevoir,jeluidiraidepasserplustardchezmoi.
– Silabibliothèqueestfermée,pleine,bruyante,j’iraim’installeraucafé.
– Sijen’aipasenvie,jemediraiquej’yvaisquandmêmeaumoinsunedemi-heure.
– Sijesuisfatiguée,jemediraiquejepeuxaumoinsrelirelescoursdujour.
– Sij’aifaim,jenesortiraipasducampusetj’achèteraiquelquechoseaudistributeur.
Alice a identifié un point de performance où un stimulus (interne ou externe) risque
d’entraîneruneréponseorientéeversunerécompenseplusimmédiateetl’éloignerdeson
objectif. Ce point est balisé, et le couplage balise/réponse lui permet d’activer
préférentiellementetautomatiquementlaréponsesouhaitée.
Aliceconstateraquelefaitd’avoirformuléparécritlesdécisionsqu’elleprendraitaupoint
deperformancefacilitelamiseenplacedecetteroutine.
Alice interprétera cette expérience comme un espace de liberté, la
possibilité de marquer un temps d’arrêt pour ne pas être contrainte par
une réponse automatique. Elle s’étonnera de ne plus avoir l’impression
deluttercontreelle-mêmepour«semettreautravail».

LAPHASEACTIONNELLE
L’impulsivité, la distractibilité, les fluctuations attentionnelles sont autant
d’embûchesquirisquentdevenirinterféreravecunpland’action.
Les profils des sujets TDAH adultes étant très différents, les stratégies
mises en place doivent être personnalisées et mises à l’épreuve de
l’expérience.

SéancedegroupelibrementadaptéeduProgrammedeSusan
Young
Résumédelaséanceprécédenteparlesparticipants
Les principaux points travaillés lors de la dernière séance ont été bien compris par
l’ensembledesparticipants.
RappelonsquelesujetTDAHsaitcommentfaire,c’estensituation,surleterrain,qu’ilpeut
nepassavoirfaire.
Thierryrésumeles3typesdesituationsàrisquequ’ilestimportantd’identifierpourquitter
lemodeautomatiqueetactiverlessystèmesattentionnels.
– Nouveauté(ouimprévu).
– Complexité.
– Dangerrelatif.
Ilestimportantderepérercesmoments:ilestpossibled’êtrealertéparunesensationde
flou(quandc’estflouyaunloup).Cettesensationdoitnous inciteràmettreenplaceun
tempsd’arrêtpourprendreconsciencedetouslesélémentsdelasituation.
Lesparticipantsdonnentplusieursexemples.

Revuedesobjectifsdelasemaine
8participantssur11onteffectuélesexercicesproposés.Pourceuxquinel’ontpasfait,il
semblequec’estpardéfautdeprécisiondel’objectifoudéfautdeplanification.
L’exerciceproposéétaituneobservationquotidiennedesonattentionpendant10minutes
dansunesituationdéfinie.
Lesparticipantsrapportentavoirétésurprispar:
– lafréquencedesidéesparasitessansrapportaveclatâche(distracteursinternes);
– ladiscordanceentrelaperceptiondutempsetletempsmesuré;
– l’importanced’uneimpatienceinternerendantl’observationdifficileàtolérer;
Il était demandé aux participants d’évaluer par rapport à cet exercice, les sentiments
désagréablesetleurdegrédesatisfactionpersonnelleàlafindelatâche.Lasatisfaction
personnelleestassezfaiblealorsquelestâchesontété(généralement)réussies.

Psychoéducation
Nos compétences attentionnelles dans une situation ou sur une tâche donnée sont
moduléespar:
– notreniveaud’anxiété;
– notreniveaudemotivation.
L’anxiétéoulabaisseduniveaudemotivationaggravelehandicapattentionnel;
Lecycleautoentretenuanxiété/distraction
Reconnaître son niveau d’anxiété et les idées qui déclenchent et augmentent l’anxiété
permet de mettre en place des stratégies et de ne pas aggraver les difficultés
attentionnelles.

De la même façon, il est important de reconnaître comme tels l’ennui, l’impatience, la
diminution de la motivation pour la tâche de façon à mettre en place des stratégies
permettantdesoutenirlamotivationetdoncl’attentionjusqu’àlafindel’étapedutravailen
cours.
Activitéenséance
Lesparticipantsdiscutentenpetitsgroupesdesstratégiesqu’ilsutilisentpourdiminuerles
distracteurs externes ou internes, soutenir leur motivation ou faire baisser leur niveau
d’anxiété. Ces discussions permettent de constater que si tous les participants ont en
commundesdifficultésattentionnellescertainssontplussensiblesauxdistracteursauditifs,
d’autresauxdistracteursvisuels.
Claireutiliseunestratégied’activationphysique:elleporteunélastiqueautourdupoignet
qu’ellefaitclaqueràplusieursreprisescequil’aideàaugmentersonniveaudevigilance.
Maximeluifaitunesériede10pompestoutesles20minuteslorsqu’ilrévisesescours.
MarieThérèsepréparesesrapportsdebout,elleainstalléchezelleunlutrinsurlequelelle
peutécriredebout.(IlestamusantdenoterquelegrandmathématicienPoincaréutilisaitla
mêmestratégie).
Cécileainstalléuneplanchesursonvélod’appartementetélaboresescoursenpédalant.
Lesstratégiesd’activationphysiquessontreconnuescommeefficacespartous.
Plusieurs participants ont développé des techniques de respiration qui lorsqu’elles sont
apprises et maîtrisées sont efficaces pour marquer un temps d’arrêt et faire baisser le
niveaud’anxiété.
Laconnaissancedesoietladécisiondeprogrammerdespausesavantd’avoirépuiséses
ressourcesattentionnellessontégalementdesstratégiestrèsefficaces.
Accepteretreconnaîtresesdifficultésetnepasenavoirhonteestunprogrèsfondamental.
Marie-Thérèse,CécileetClaudequiontconsciencedeleurscompétencesprofessionnelles
n’hésitentpasàdireàleurscollèguesqu’illeurestimpossiblederépondreàleurdemande
sur le champ mais qu’ils le feront lors de la prochaine réunion à condition qu’ils leurs
envoient un mail de rappel. Claude a pu sans difficulté faire accepter à l’équipe avec
laquelle il travaille qu’il ne pouvait pas prendre des notes et écouter en même temps et
doncqu’illuiétaitimpossibledeteniràjourlesbulletinsscolairespendantlesconseilsde
classe.Pour Cécile et Claude, ce type de demande est simple: pour bénéficier de leurs
compétences,leurscollèguesdoiventavoirle«moded’emploi»etaccepterdel’utiliser.

Stratégiesexternespouraméliorerlecontrôledel’attention
Sourcesdedistraction Techniquespossibles
Fondmusicalàbasvolume.Éviterengénéralles
musiquesavecdesmotsquipeuventinterféreravec
lespenséesetentraînerunedistraction.Certainsont
aucontrairebesoind’unsilencecomplet.
Mêmesicelapeutparaîtregênant,demanderà
l’entouraged’essayerdediminuerleurs
comportementsbruyants.Penserquetrèssûrement
vousn’êtespasleseulàêtregênéetqued’autres
serontaussisoulagéssil’environnementestplus
Auditives calme.Apprendresinécessaireàformulerlademande
sansagressivitéetàsoulignerl’améliorationressentie
encasd’effortpourréduirelebruit.
Utiliseruncasqueoudesbouchonsd’oreille.Stratégie
simpleettrèsefficace.Réduittouslessonssaufles
plusfortsetévited’avoiràfaireletrisoi-mêmecequi
réduitlafatigue
Sic’estpossible,allerdansunenvironnementplus
calmepoureffectuerlatâche,autrepièce,
 bibliothèque…
Lesdistracteursvisuels,tableaux,dessins,
informationsdiversesdoiventêtreplacéshorsdu
champdevisionsurlelieudetravailet/ouaumoment
del’exécutiondelatâche.
Êtrefaceàunefenêtreestunesourceimportantede
distracteurs.Mêmes’ilnesepasserien,ilestfréquent
pourunepersonneprésentantunTDAHqueregarder
dehorsdéclencheuneruptureattentionnelle,avecle
Visuelles risquedepartirailleursdanssatête.
Ilpeutêtreutiled’utiliserdescouleursvivespourfixer
l’attentionsurlatâche,surligneurs,post-it.Lescadres
sontaussiutilespourlalecture.Pourcertainsles
couleurssontaucontrairedesdistracteurs.
Ilpeutêtreutiledeplacerunsignalderappeldansles
zones«àrisque»poursesouvenirqu’àcemoment
précis,ilestimportantdemobilisersonattention.Ne
pastoutefoissurchargerl’environnementdepost-it.

Stratégiesinternespouraméliorerlecontrôledel’attention
Stratégie Description
Récompense Tenircompted’uneparticularitéduTDAH:la
dépendanceauxrécompensesimmédiates
Priorité:mettreenplaceunsystèmederécompenses
rapideslorsquedepetitsobjectifssontatteints.La
récompenseestquelquechosequivousfaitdubien
(marche,thé,mouvements…).Lanotionde
récompenseestpersonnelleetintimeetdemandeune
bonneconnaissancedesoi.
DéfiPlaisir Pouraugmenterl’intérêtd’uneactivité(etdonc
l’attention),introduireunélémentlatransformanten
défi:voyonssijepeuxfairecelaen30min,oubien
l’incorporerunélémentplaisant.Àutiliseravec
modération.
Nouveauté Lessituationsnouvellesaugmententlamotivationet
l’attention.Ilestsouventpossibled’introduiredela
nouveautédansdessituationsconnuesoubiende
choisird’échangerunetâcheconnuepourune
nouvelle(changementderôleparexemple,autre
répartitiondestâchesménagères…).
Acceptervosdifficultés Vosparticularitésattentionnellesnevousdéfinissent
attentionnelles pas.Vousn’avezpasàenavoirhonte.Sivousperdez
lefildevotrepenséeoudecequevousdîtes,nevous
laissezpasenvahirpardespenséesnégatives,
 n’hésitezpasàdire«Ohjesuisdésolé(e),j’aiperdule
fildecequejedisais,j’aioubliécedontonparlaitau
début.»Entraînez-voussic’estdifficilepourvous.Ce
typed’attitudeactivevouspermettradefixerà
nouveauvotreattentionsurlaconversation.

Fairerépéter Delamêmefaçonn’hésitezpasàdemanderquel’on
répètedesinformationsoudesconsignes,Vousn’avez
pasàavoirhonted’avoirdesdifficultésàsuivreou
retenirlesinformations.
Fixerunobjectifprécis Découperuneactioncomplèteenséquencescourtes,
(Smart) précisesetatteignablesestunestratégieefficacepour
maintenirvotreattention.
Rupture(Pause)obligatoire Commelesrécompenses,lesrupturesoupausessont
obligatoires,nevouslaissezpasenvahirparl’ennui,la
frustration,nevouslaissezpasnonplushapperparla
tâche.Apprenezàconnaîtrevoscapacitésd’attention
particulièrementdanslessituationsennuyeusesou
routinières.Programmezuneruptureoupause
systématiquementavantlapériodeàrisque.Sivous
savezquevouspouvezresterattentif25min,imposez-
vousuneruptureaprès20min.
Activationphysique Élastique,pompes,mouvementsdesbras,marche,
travaillerdebout,vélo…

Objectifdelasemaine
Définirunesituationdanslaquellecettespiraledel’anxiététientuneplacecentrale.Choisir
unesituationdelaviequotidiennequiposesouventproblèmeoudumoins,desdifficultés:
● détermineralorsledistracteurinterne(etexterne);
● essayerdepercevoirl’aggravationdudéficitouhandicapattentionnel;
● commentjemecomporte?(auto-observationdelasituation);
● choisir et appliquer une stratégie interne et/ou externe pour améliorer le contrôle de
l’attention;
● évaluerl’impactdestratégieàpartirdel’émotiondésagréableressentieetduniveaude
satisfactionpersonnelleparrapportàl’actionréalisée.Ainside0à10:
– «commentjemesensavant»,
– «commentjemesensaprès».
Il est recommandé de consacrer au moins 10 min (600 secondes) par jour à la tâche
prescrite dans ce programme thérapeutique. Il est également conseillé de relire
régulièrementlescomptesrendusdesséances.

Au cours de ce moment dédié au suivi des projets, les évitements,
l’ambivalence, les pensées automatiques inadaptées (dévalorisation,
exagération de l’ampleur de la tâche), les émotions négatives (anxiété,
aversiondudélai)pourrontêtrerepérées.
Le thérapeute évaluera avec le patient la façon dont ces éléments
interfèrentnégativementavecledéroulementdelatâcheetfavoriserale
développement de comportements et de pensées alternatives (voir
chapitreAbordscognitifs).
Ces modifications cognitives seront couplées avec des stratégies de
modification comportementales comme l’activation comportementale ou
l’engagementprioritaireetexclusifsurdesétapesdetrèscourtedurée.

Illustrationclinique:Sergeetleparcmètre
Sergeestunchefd’entreprisetrèsdynamique.Ilprésenteunehyperactivitémotriceencore
présente bien qu’il ait dépassé la quarantaine, une dysrégulation émotionnelle et une
impulsivitéquilepénalisedanssavieprofessionnelle.
Lorsdesséancesdegroupeprécédentesnousavionstravaillésurlareconnaissanceetle
questionnementdespenséesautomatiques.Sergeavaitnotécommentcertainessituations
déclenchaientchezluidessentimentsdecolèrequ’ilreconnaîtdemieuxenmieux.Ils’est
entraînéàidentifieretquestionnerlespenséesautomatiquesdéclenchantcetteémotion.
Sergeaappliquécettetechniqueàunesituationoùilétaittentédefaireunchoiximpulsif.
Voicicommentilnousrelatesonexpérience:
1Situation
Jemegaresuruneplacedestationnementpayant.
2Penséeautomatique
Font«chier».Jenepaieraipas.
3Émotion
Impatience,colère,enviederésister.
4Examendelapenséeautomatique
Pour
J’ai toujours eu un côté rebelle, cela me gonfle d’aller jusqu’au parcmètre, chercher la
monnaieetrevenir.
Contre
C’est une place payante, et j’ai déjà eu plusieurs amendes, il y a quand même mieux à
fairedemon argent.L’amende nedépend plusde moi,j’aile tempsd’aller auparcmètre
même si c’est un peu désagréable. En plus je n’arrive pas à me motiver pour payer les
amendesetcelanefaitqu’augmenterlestarifs.
5Reformulationdelapenséeinitiale
Celam’ennuieunpeud’allerauparcmètremaisc’esttrèstolérableparrapportaubénéfice.
6Conséquence
Comportement:Pourlapremièrefoisdesaviepayeleparcmètre.
Émotion:Soulagementémotionnelassezintensequilesurprend.
 Serge réévalue la situation lorsqu’il la rapporte au groupe et prédit que la prochaine fois
qu’ilse garerasurune placepayante l’émotionnégativesera moinsforte etqu’il nesera
pastentédenepaspayer.
Effectivement, lors des séances suivantes, il raconte qu’à 2 reprises cette situation s’est
reproduiteet qu’ila trouvébeaucoup plusconfortable émotionnellementde s’acquitterdu
droitdestationnement.

LessujetsTDAHontsouventuneaversionaudélaietdesdifficultésde
régulationémotionnelle.Devantunsentimentaversif,ilsserontplusque
d’autrehappés automatiquement par un stimulus plus saillant apportant
une récompense immédiate. Ce faisant leur choix est souvent sub-
optimalparrapportàleurobjectif.
Une longue histoire de conflits avec les représentants de l’autorité, la
perception d’avoir subi des punitions, des contraintes, des exigences
injustifiées et auxquelles il était impossible de répondre ont souvent
déclenchéunecolèretrèsviteréactivéedevant«l’autorité».
Comme l’illustre l’exemple de Serge, la première étape consiste à
reconnaître les moments où l’impulsivité peut entraîner des choix sub-
optimauxetàmarqueruntempsd’arrêt.
STOPUtilisonsle«mantra»proposéparMarySolanto.
Qu’est-ce que je suis en train de penser ? Y a-t-il une autre façon de
penserplusutilepourmoi?
Lesimplefaitdereconnaîtreunepenséeautomatiqueetdelaconsidérer
commeunpointdechoixestunestratégieimportante.C’estunélément
delibertémajeur.

LAPHASEPOST-ACTIONNELLE
La phase post-actionnelle consiste à se désengager de l’action et à
l’évaluer.Unefoisleprojetterminé,untempsd’arrêtestnécessairepour
apprécier si l’objectif est atteint ou non, réfléchir aux stratégies qui ont
étéefficacesetàcellesquipourraientêtremisesenœuvrelaprochaine
foisetsurtoutprendreconsciencedesconséquencesémotionnellesliées
àl’actionmenéeàterme(quel’objectifsoitatteintounon).
Lors de ce temps d’arrêt, on observe souvent que les patients sont
surpris de découvrir des solutions pour éviter à l’avenir les embûches
qu’ils ont rencontrées dans la poursuite de leur projet. Ainsi, Pierre a
décidé de conserver des notes sur les étapes qu’il avait suivies pour
reprogrammersatélécommande, etMarie, pourtantenseignantedepuis
10 ans a découvert qu’elle pouvait garder la trame de ses cours d’une
année sur l’autre plutôt que de s’épuiser à « réinventer tout à chaque
rentrée », elle a été étonnée de constater que pour la plupart de ses
collègues,c’étaituneévidence.
PourMarylin,dontnousavonsparléaudébutdecechapitre,unepartie
delaséanceaétéconsacréeàévaluercequereprésentaitpourellele
fait d’avoir validé son diplôme de rédacteur. Malgré le caractère
inapproprié et probablement inutile pour elle de cette formation, le fait
d’avoir décidé de la poursuivre jusqu’au bout sera à l’origine d’un
sentiment de fierté qu’elle trouvera surprenant, le niveau du diplôme
étant pour elle assez simple.Elle attribuerace sentimentau faitd’avoir
puprendreunedécisionferme(etnonpascéderàuneimpulsion).
Trop souvent, les sujets TDAH s’engagent dans un ou plusieurs autres
projets sans prendre le temps nécessaire pour respecter cette phase,
nonseulementcelaneleurpermetpasdetirerpartidecetteexpérience
pouradapterleursactions,maissurtout,laréussiteduprojetnesemble
pasleurapparteniretnepeutdoncpasvenirnourrirl’estimedesoi.

BIBLIOGRAPHIE
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adolescents and adults: A psychological guide to practice (2nd ed).
WestSussex,England:Wiley.

Notes

 Chapitre15

Quandetcommentutiliserdes
interventionscognitives?

N TCC, les interventions cognitives ont pour but de permettre au

E sujet de prendre conscience de ses pensées automatiques, des
émotions qui y sont associéeset descomportements quien découlent.
Lethérapeuteapprendaupatientàquestionner,àmettreàl’épreuveses
penséesautomatiquesdefaçonàmodifiersesschémasdysfonctionnels.

RAPPEL
Les pensées automatiques sont des interprétations des expériences
vécues. Ce sont des pensées observables mais qui passent souvent
inaperçuesbienqu'ellesdéterminentpourunegrandepartnosémotions.
Lespenséesautomatiquesreposentsurdesschémascognitifs.
Le concept de schéma cognitif, principalement introduit par Beck,
désigne les croyances (connaissances) de base qui sous-tendent la
compréhensionqu'aunepersonned'elle-même,dumondeetdesautres.
Lesschémassedéveloppenttôtdansl'enfance,ilssontélaborésàpartir
del'expérience.
Les schémas cognitifs guident les interprétations des nouvelles
situations.
Lapersonne«ensanté»adescroyancesdebaseadaptées,relativeset
nuancées (Je suis une personne raisonnablement compétente ; le
monde présente des dangers mais est relativement sûr, il existe des
gensàquijepeuxfaireconfiance…).
Les sujets déprimés, anxieux, ou ayant un trouble de personnalité ont
desschémasdysfonctionnelsquisontactivésdefaçonprédominanteet
à tort dans de nombreuses situations. Ces schémas sont extrêmes,
globauxetrigides(jesuisunincompétent,lemondeesttrèsdangereux,
on ne peut faire confiance à personne, je suis incapable de me
débrouiller seul…) Les interprétations des situations sont souvent
biaisées par les schémas cognitifs de telle sortequ'elles renforcent ces
derniers.
Les techniques de restructuration cognitive ont montré une efficacité
dansletraitementdeladépressionetdestroublesanxieuxainsiquedes
troublesdelapersonnalité.

ATTENTION:TROISPOINTSCLEFÀNEPAS PERDREDEVUE
1) La majorité des difficultés liées au TDAH ne sont pas la conséquence de schémas
dysfonctionnels.
2) LessujetsprésentantunTDAHontunfonctionnementcognitifparticulierdepuislatoute
petiteenfance.
3) LessujetsprésentantunTDAHseheurtentdepuisl’enfancecontinuentetcontinuerontà
se heurter à des difficultés réelles dans de nombreux domaines importants de leur vie
adulte.

LethérapeutedoitgarderentêtequepourlesTDAH,lemonderéeln’est
souventpas«relativementsûr»maisaucontraireplutôtdangereux.
LessujetsTDAHfontrégulièrementl’expériencequedansdenombreux
domainesimportantsdeleur viequotidienne,ilssont moinscompétents
que la majorité des gens et qu’il existe de nombreuses situations où ils
nepeuvent«sedébrouillerseuls».

Les autres mères non TDAH n’oublient pas le goûter, ni le sac de piscine, elles sont en
généralàl’heureàl’écoleetsemblentsesouvenirsanseffortduprénomdescamarades
de leurs enfants. Les collègues au travail semblent réussir facilement à organiser une
réunion en tenant compte de tous les paramètres (disponibilité de la salle et des
participants),peuventdiscuterenprenantdesnotes,fournissentdanslestempsuncompte
rendu synthétique sans omettre d’élément majeur. Le conjoint n’oublie pas de vider la
machine de linge lorsqu’elle est terminée et pense à souhaiter les anniversaires des
différentsmembresdevotrefamilleàvous,iln’apasperdutroisfoissacartebleueenun
 an et semble être capable assez facilement de ranger le salon tout en répondant au
téléphoneetensurveillantledîneretlesenfants.

Il ne viendrait pas à l’idée d’un thérapeute de considérer comme des
cognitions inadaptées le fait pour un unijambiste non appareillé de
penser qu’il ne peut courir aussi vite que la majorité des gens, que
traverser la rue est dangereux ou encore qu’il existe de nombreuses
situationsoùilnepeutsedébrouillerseul.
Pour de nombreux sujets et dans de nombreux domaines,le TDAHest
unhandicap.
Lesfluctuationsattentionnelles,lesdifficultésd’organisation,l’impulsivité,
ontunimpactréel,auquotidien.LesadultesTDAHsontensituationde
handicap dans de nombreux domaines de leur vie professionnelle et
relationnelle.
Il faut donc se garder d’interpréter systématiquement les pensées
automatiques ou les schémas repérés chez les adultes TDAH comme
étantdysfonctionnels.
Cesschémasreposentsurdesexpériencesrépétéesdepuisl’enfanceet
toujoursactuelles.
Danslamajoritédescascesschémassontadaptés.
Iln’estpassouhaitabledemettresystématiquementàl’épreuve,comme
on le ferait classiquement dans d’autres domaines les pensées
automatiquescarlaplupartdutempsellesserontconfirmées.

Lesmodificationsducadreetlesinterventionscomportementalessontprioritaires.

Ces modifications constituent des compensations du handicap. Comme

une prothèse pour l’unijambiste, elles sont prioritaires, elles seules
peuventpermettreaupatientdecourir,detraversersansdangeretdese
débrouillerseuldanslaplupartdescas.
La mise en place de stratégies spécialisée permet au patient
d’augmenterlaprobabilitéderéussitedesesobjectifs.Cetteexpérience
estnouvelle.Répétée,ellepermetuneprisedeconscienceducaractère
non congruent des nouveaux comportements avec les représentations
antérieures. Le patient intègre l’expérience qu’il est possible d’atteindre
un degré plus satisfaisant de fiabilité ce qui entraîne souvent de façon
spontanée une modification des pensées automatiques (finalement pas
siinadaptées).

La première étape du traitement est d’aider le patient à mettre en place une organisation
spécialisée TDAH (aménagements du cadre, organisation et gestion du temps). Cette
organisationconstitueuneformedeprothèsedesfonctionsexécutivesdéfaillantes.

Il existe néanmoins des circonstances où des interventions cognitives

peuventêtrenécessaires.
● Les interventions cognitives classiques sont nécessaires lorsque des
cognitions anxieuses ou dépressives persistent et interférent avec la
miseenplacedemodificationscomportementales.
● Les interventions cognitives peuvent être utiles en cas de cognitions
exagérémentpositivesinadaptées.

UTILISERLESINTERVENTIONSCOGNITIVESCLASSIQUES
LORSQUEDESCOGNITIONSDÉPRESSIVESOUANXIEUSES
INTERFÈRENTAVECLAMISEENPLACEDEMODIFICATIONS
COMPORTEMENTALES

▶Quandutiliserlesinterventionscognitivesclassiques?
Le caractère chronique du TDAH, la persistance de difficultés dans de
trèsnombreuxdomainesàl’âgeadultefontlelitdecroyancesnégatives
régulièrementrenforcées.
Le TDAH se caractérise par un haut niveau de comorbidité, les
associations avec un épisode dépressif ou un trouble anxieux sont loin
d’êtrerares.Lorsquel’épisodedépressifestcaractériséetsévèreouque
letroubleanxieuxestaupremierplanilsdoiventêtreabordésenpriorité.
Après une vie entière d’échecs répétés et de feed-back négatifs on
comprend facilement que de nombreux adultes TDAH aient pu
développeruneformed’impuissanceapprisequisapeleurstentativesde
changement. Des cognitions dysfonctionnelles peuvent alors interférer
avecleprocessusthérapeutiqueentravantlamiseenplacedenouvelles
stratégiesdegestiondesoi.
Même en l’absence de trouble dépressif ou anxieux caractérisé les
cognitions anxieuses et dépressives sont fréquentes chez les adultes
TDAH (Knouse 2013). Les pensées automatiques négatives sont en
particuliercorréléesàl’importancedessymptômesd’inattention(Mitchell
2010).
Les auteurs utilisent des techniques de restructuration cognitive
classiques (Beck 1995) adaptées aux adultes présentant un TDAH (Mc
Dermott2000).
Commedanslesthérapiescognitivesclassiques,l’accentestmissurla
modification du contenu de pensées. On apprend au patient à prendre
conscience de ses pensées automatiques, à identifier les distorsions
cognitives et les croyances inadaptées. Ces cognitions sont ensuite
testées empiriquement à l’aide d’exercices de restructuration cognitive
comme la reconnaissance et l’étiquetage des biais (généralisation,
inférencearbitraire,abstractionsélective…)etlagénérationdepensées
alternatives(avocatdeladéfense).
L’objectifdesexercicesestdepermettreausujetderemplaceruneidée
erronéeparuneautreplusadaptée.

▶Commentutiliserlesinterventionscognitives
classiques?Illustrationclinique:séanceslibrement
adaptéesduprogrammedeMarySolanto
VoyonsparexemplecommentMarySolanto(Solanto2011)introduitces
techniques.
Nous sommes à la cinquième séance du programme : CBT for Adult
ADHD:TargetingExecutivedysfunctiun.
Les séances précédentes ont été consacrées à la gestion du temps :
amélioration de l’estimation du temps, planification, apprentissage de
techniquespourdéterminerlesactionsprioritaires.
Ce type de travail sur les priorités est particulièrement difficile pour les
patients adultes présentant un TDAH, il est au cœur de leur handicap.
Déterminer la priorité adaptée sur le moment sollicite la mémoire de
travail, l’anticipation et la rétrospection, ainsi que la régulation
émotionnelle.
Il est assez fréquent que les patients rencontrent des obstacles
émotionnels lorsqu’on aborde les exercices de priorisation. Le
programmedeSolantoproposed’introduireàcetteétapedestechniques
derestructurationcognitive.

Séance5
Aprèslerésumédelaséanceprécédenteparlesparticipantsetlarevue
des objectifs, une première phase de psychoéducation commence par
unediscussionguidéeenpetitsgroupes.

Psychoéducation
Commentnosémotionspeuvent-ellesavoirunimpactsurla
réalisationdenosprojets?
Les sujets TDAH remettent souvent à plus tard (procrastination) ou
évitentcertainestâchesparanxiétéousentimentdedécouragement.Ils
ont une longue histoire d’échecs répétés et ils ont peur que leur
performancesoitencoreunefoisinsuffisante.
Dépression
Les émotions peuvent être à tonalité dépressive : sentiment de
démoralisationetdedésespoir,aucuneffortn’estrécompensédesuccès
alorsàquoibonessayer?
Anxiété
Lesémotionspeuventêtreàtonalitéanxieuse:Lapersonneanticipeque
les tâches seront trop difficiles et se sent incapable de les mener à
terme.Lapeurdel’échecentraînedesévitementsdel’engagementdans
latâche.
Parfois, l’action ne peut êtremenée àterme parun besoinirréaliste de
perfection,decontrôleparfait,oudecertitudeabsoluedurésultat.
Colère
Lesenfants TDAH maisaussi parfois lesadultes sont parfoisrésistants
ou opposants aux demandes, instructions ou attentes des autres,
particulièrementdesautresdétenteursd’uneautorité.
Chez l’adulte, lorsqu’elle persiste de façon non réfléchie, cette attitude
conduitàunsabotagedesespropresobjectifsetvaàl’encontredeson
propreintérêt.
PRÉSENTATIONDUMODÈLEDELATHÉRAPIECOGNITIVE

La thérapie cognitive qui a été développée par Aaron Beck (Beck 1995) repose sur un
modèle cognitif. Le postulat de base est que les émotions et les comportements sont
influencésparcequel’onpensedesévénementsetdesexpériences.
Laperceptionquel’onad’unesituationdonnenaissanceàdesémotionsparl’intermédiaire
de pensées. Le plus souvent, ces pensées sont automatiques et si rapides que nous
sommesseulementconscientsdesémotionsquisuiventlaperception.
Avec de l’entraînement on peut devenir plus conscient de ces pensées que l’on appellera
penséesautomatiques.

Lespensées automatiquessont des évaluationsrapides de l’évènement.Parfois elles sont

appropriéesparfoisnon.

Une participante fournit un exemple d’une tâche qu’elle devait faire la
semainedernièreetpourlaquelleelleétaitendifficultéémotionnelle.

Situation
Anita, photographe indépendante doit terminer un portfolio qu’elle devait remettre la
semainedernière.Elles’assoitdevantsonordinateur.
Penséeautomatique:Lesclientsvontêtrefurieux
Émotion:anxiété
Comportement:passe2heuresàregarderunesériepuisregardelesphotossanschoisir
cellesqu’ellevagarderdansl’album.
Commentpeut-onsavoirquenousavonsunepensée
automatique?
Pour affronter ces sentiments d’anxiété ou de découragement, il faut
d’abordobserveretcommenceràidentifierlespenséesautomatiquesqui
ont déclenché ces émotions ou ces comportements (évitement ou
perfectionnisme).
Lapremièreétapeconsisteàrepérerlemomentouvousressentezune
modification dans vos émotions, cette modification est accompagnée
d’un sentiment de détresse. Essayez de nommer l’émotion ressentie et
de vous demander : Qu’est ce qui m’a traversé l’esprit à ce moment
précis?Quelsmots,quellesimages?

Exemple:Vousdevezrendreunprojetpourunclient.Vousavezprévud’yconsacrerune
partiedevotresoirée.Aumomentdevousasseoirpourvousmettreàtravailler,vousêtes
envahi par un intense sentiment négatif. Peut-être le ressentez-vous maintenant au
momentoùvousimaginezcettesituation.

La première étape consiste à vous demander : Qu’est-ce qui m’a

traversél’espritàcemomentprécis?
Nous effectuons le travail inverse, de l’émotion vers la pensée car la
pensée disparaît rapidement et l’émotion est ressentie souvent assez
fortementetestplusfacileàrepérer.
Lespenséesautomatiquessonttoujoursdirectementenlienavecletype
d’émotion.
Sil’émotionressentieestàtonalitéanxieuse:lapenséepeutêtre:ohje
vais perdre mon travail, je n’auraisplus de commandes, je ne vais pas
pouvoirpayermonloyer.
Sil’émotion ressentieest à tonalité dépressive: la penséeautomatique
peutavoirétédutype:jesuisdésespérémentnulle,jen’arriveàrien,je
suisenfaitincompétentepourcetravail.
Sil’émotionressentieestdelacolère:lapenséepeutêtre,pourquoiles
clients sont-ils si exigeants, comment peuvent-ils penser que je peux
réaliserunteltravailensipeudetemps,ilsneserendentpascomptedu
niveaudeleursexigences.
Lespenséesautomatiquesinadaptéesoudistorsions
cognitives
On distribue aux participants un feuillet récapitulant les distorsions
cognitiveslesplusfréquentes.
Chaquepatient,touràtour,leslitàhautevoix.
DISTORSIONSCOGNITIVESFRÉQUENTES

1.Toutourien:Penséeennoiretblanc,sansnuances.Vousclassezlessituationsendeux
catégoriesuniquesbonnesoumauvaises.Parexemple,unétudiantpeutêtreextrêmement
déçud’avoirobtenuun«B»etconsidèrequepourluinepasavoirun«A»estunéchec
total.(Peutaussiêtreappeléperfectionnisme.)
2. Sur Généralisation : Vous tirez une règle générale à partir d’un cas particulier. Un
événement négatif isolé est interprété comme une faisant partie d’un système global. Je
n’arrivepasàutilisercelogiciel,jesuisnuleninformatique.Cen’estpasétonnantquejen’y
arrivepas,mavieestunéchecjenefaisjamaisriendebien.
Formeextrême:l’étiquetage.Àpartird’unélémentnégatif,onattribueàunepersonnetout
entièreun qualificatifinexact et émotionnellementviolent. J’ai oubliémes clefs Je suisune
nouille.
Jen’aipasréussiàsuivremonrégimejesuisunlâche.
3.Attentionsélective(filtre):Undétailnégatifestconsidéréettraitédefaçonisoléesans
tenircompteduresteducontexte.Lesclientsn’ontpasaimélesquelquesphotosquejeleur
aitransmises(enfaitilsontditquelesphotosétaientsuperbesmaisontdemandéquelques
modifications).
4.Disqualification desexpériences positives (étroitementlié à l’attentionsélective) : les
expériencespositives sontnégligées, elles necomptent pas. Parexemple : vos amisvous
disent que votre nouvelle robe vous va très bien, vous pensez que vous êtes en réalité
affreuse et qu’ils veulent simplement être gentils. Cette distorsion permet le maintien de
croyancesnégativesbienqu’ellessoientcontreditesparl’expériencequotidienne.
5. Conclusions hâtives : Aboutir à une interprétation négative sans avoir assez
d’informationpourconclurealorsqued’autresinterprétationssontpossibles.
Deuxtypes
● Lire dans la pensée de l’autre : être persuadé que l’autre a une réaction négative
envers vous sans en avoir de preuve et sans le vérifier auprès de cette personne. Par
exemple si quelqu’un vous demande des précisions sur ce que vous avez dit, vous en
déduisezqu’ilnevouscroitpas.Siuncollèguenerépondpaslejourmêmeàvotremail,
vousendéduisezquecequevousavezécritnel’intéressepas.
● Prédictionsnégatives:Anticiperqueleschosesvontmalsepasseretconsidérercette
anticipationcommeuneréalitéétablieetacquise.Exemples:Jesaisquejeserairidicule
àcettesoiréeetquejeseraitrèsmalàl’aise,doncjen’yvaispas.Votreconjointesten
retard:c’estparcequ’ilaeuunaccident.
6.Personnalisation:s’attribuerlaresponsabilitéd’événementsnégatifs,dontlacausenous
estenfaitétrangère.Parexemplecettepersonnequittelasallequandjeparleparcequece
quejedisn’estpasintéressant;unemèrereçoitlebulletindesonfilsoùl’enseignantanoté
manquedetravail,elleconsidèrequ’elleestunemauvaisemère.
7.Je dois, jedevrais, il faut :utiliser souvent desinjonctions de ce typepour se motiver
plutôtquedesdécisionsapourrésultatémotionnelune culpabilitéintenselorsquel’objectif
n’estpasatteint.Jedoistravailleraumaximumdemescapacitéstoutelajournée,ilfautque
j’aillevoirmamèreunefoisparsemaineàsamaisonderetraite,jenedoispasmangerde
dessert,jedevraisfairedusport…
8.Raisonnementémotif: vossentiments reflètentnécessairementlaréalité. «Je lesens
celadoitêtrevrai».Exemplejemesensdépasséeetdésespérée:mesproblèmesdoivent
donc être impossibles à résoudre. Je ne me sens pas assez d’énergie pour m’attaquer à
cettetâche,donccen’estpasutilequej’essaied’enfaireunpeu.
9.Exagérationminimisation
Exagérerl’importancede certaineschoses commevos défautsou laréussite dequelqu’un
d’autreetminimiserl’importanced’autreschoses(vosqualitésoulesimperfectionsdevotre
voisin).
10.Catastrophisme
Penserqueceseraitunecatastrophesitelleoutellechoseneseproduisaitpas:ceserait
unecatastrophesijen’obtienspascetemploi,jenem’enremettraispas.

Exerciceenséance:Lecturedecourtessaynètes.Pourchaquesaynèteondemandeau
groupedetrouverens’aidantduquestionnaireladistorsioncognitivecorrespondante.
Présentationetdiscussiondesexercicespourlaprochainesemaine.

NOTES POUR LA MAISON

Fairefaceauxdistracteursémotionnels
Les théories cognitives suggèrent que des distorsions cognitives engendrent des
sentimentsdépressifsouanxieuxetdescomportementsinappropriésetinefficaces.
Cesdistorsionsgénèrentdespenséesautomatiquesenréactionàunesituation.Ces
penséesautomatiquessontsouventsifugacesquel’onn’enapasconscience.
Les sujets TDAH, du fait de leur long passé d’erreurs, d’échec, de critiques,
d’incompréhension ont souvent des pensées automatiques négatives qui entraînent
desémotionsdépressivesouanxieuses.
Cesémotionsrendentl’activationsuruneactionplusdifficileetpeuventvenirparasiter
latâcheencours.Parfoislesémotionsempêchentdemenerleprojetjusqu’aubout.
Parexemple,vouspouvezdébuterunetâche,évaluernégativementcequevousavez
fait, être envahi d’idées négatives dépressives ou anxieuses et abandonner
prématurément.Vouspouvezaussipenserquesicelan’estpasparfaitcen’estpasla
peinedecontinuer.
La première étape pour faire face à ces émotions dépressives ou anxieuses est de
prendreconsciencedevospenséesautomatiques.

Identifierlespenséesautomatiques
 L’exerciceconsisteàmarqueruntempsd’arrêtlorsquevousvoussentezanxieuxou
découragé, ou que vous êtes brutalement envahi par une émotion désagréable.
Essayez de mettre un nom sur cette émotion (anxiété, dépression, colère, peur,
honte…).
Parécritnotezcetteémotionetdemandez-vous:qu’estcequim’estpasséparlatête
àcemoment-là,quelsmots,quellesidées,quellesimages?
Certainesdeces idéessont trèsprobablementdes distorsionscognitives. Tentezde
lesidentifieràpartirdelaliste
La prochaine fois que vous vous surprendrez à procrastiner, vous sentir anxieux ou
dépriméàl’idéedefairequelquechose.STOPArrêtez-vouspourfairel’exercicepar
écrit. C’est important de pouvoir faire cet exercice au moment où vous ressentez
l’émotion,ensituation.Sicen’estpaspossible,faitesl’exerciceleplustôtpossiblede
façonànepasoublierdedétailsimportants.

Fiched’exercice
Identifierlespenséesautomatiques
1) Queressentez-vous?(Colère,culpabilité,anxiété,tristesse…)
2) Quelestlecontexte,àquellesituationêtes-vousconfronté(évènement,tâche,activité)
Quelestvotrecomportementactuel(parexemple,vousrépondezaudistracteur,surfez
surInternet,prenezuncafé,fumezunecigarette…):Quefaites-vous?Soyezleplus
précis,factueletdescriptifpossible.
3) Notez par écrit toutes les pensées qui vous ont traversé l’esprit à ce moment,
particulièrementlespenséesquevousavezeuesàproposdevous-même.
4) Maintenant, relisez-vous, identifiez vos pensées automatiques regroupez-les. Quelles
distorsions cognitives reconnaissez-vous ? (recopiez en face les distorsions
correspondantes.)
– ToutouRien.
– Surgénéralisationétiquetage.
– Attentionsélective(filtre).
– Disqualificationdupositif.
– Conclusionshâtives(liredanslapenséedel’autre,prédictionsnégatives).
– Personnalisation.
– Jedois,jedevrais,ilfaut.
– Raisonnementémotif.
– Exagérationminimisation.
– Catastrophisme.

Séance5Bis
Revuedesobjectifs
Danslaséancesuivante,voicicommentAnitaaréalisél’exerciceproposé.
1) Commentvoussentez-vous?
Anxieuse,coupable,honteuse
 2) Quelleestlasituationàlaquellevousêtesconfrontée?Quelestvotrecomportement
actuel?
Jerestedevantmonordinateurenmedisantquejedoisfairecetalbumquej’auraisdû
rendre la semaine dernière mais il y a trop de photos à trier et je n’arrive pas à me
décider, j’avais déjà fait un premier choix mais je me dis que sur certaines photos la
lumièreestmeilleure,jesuistouteseuleàlamaisoncarmoncopaintravaille,ilest17h,
jen’aiencorerienfaitàpartregarderdessériestélé.
3) Noteztouteslespenséesquivousviennentàl’espritàcemomentprécisenparticulier
lespenséesquevousavezàproposdevous-même.
Ilfautquejerecommencepouraméliorerlalumièremêmesilesclientssontcontents
duchoixinitial.
Comme d’habitude je suis une grosse nulle, je n’ai rien fait de toute la journée, je
n’arrive jamais à faire les choses bien, les clients ne seront pas contents et je ne
pourraispasfairecemétier,jen’auraispasd’autrescommandesetjerisquedenepas
pouvoirpayermapartdeloyer.
4) Maintenant, revoyez vos pensées automatiques : quelles distorsions cognitives
reconnaissez-vous?Regroupez-les.
ToutouRien:Jen’airienfaitdetoutelajournée.
Sur généralisation étiquetage : Je n’arrive jamais à faire les choses bien je suis une
grossenulle.
Disqualificationdupositif:Ilfautquejerecommencepouraméliorerlalumièremêmesi
lesclientssontcontentsduchoixinitial.
Conclusionshâtivesprédictionnégative:Lesclientsneserontpascontents.
Catastrophisme : Je ne pourrais pas faire ce métier, je n’aurais pas d’autres
commandesetjerisquedenepaspouvoirpayermapartdeloyer.

(Anitaprésentedenombreusespenséesautomatiquesnégativesetdes
distorsions que l’on retrouve souvent chez les patients déprimés. Elle
n’est pourtant pas cliniquement déprimée mais présente un trouble
attentionneltrèssévère.L’importancedesdistorsionscognitivesjustifiera
pourelleplustardunabordcognitifindividuel.)

Psychoéducation(discussionaveclesparticipants)
D’oùviennentcespenséesautomatiques?
Lesadultes TDAH particulièrementdepuis leurentrée à l’écoleont subi
de très nombreuses critiques pour des erreurs, des oublis, des
comportements inadaptés dont ils n’avaient ni la conscience ni la
maîtrise.
L’entourage familial, l’école a pu ne pas toujours être bienveillant et
étayant,ilamêmeétéparfoisrejetant.Faceàcessituationsiln’estpas
possiblepourl’enfantdeprendreunreculsuffisantcequipeutaboutirà
des interprétations profondément ancrées qui vont modifier notre façon
devoirlemondeàl’âgeadulte.
Il est important d’essayer de comprendre quels éléments de notre
enfanceontpujouerunrôledanslaconstructiondecescroyances.
Uneperceptionnégativedesoi-mêmependantl’enfance,peutaboutirà
la construction de croyances debases bienenracinées. Ces croyances
semanifestentparexemplepardespenséescomme:jenevauxrien,je
rate tout, ou je dois faire tout parfaitement. Ces pensées entraînent un
vécu anxieux et empêchent l’individu d’affronter certaines expériences
dansdebonnesconditions,demettreenplacedenouvelleshabiletés(y
compris des habiletés organisationnelles) ou de faire de nouvelles
expériences.

Commentsedébarrasserdespenséesautomatiques
inappropriées?
(Mary Solantoprésente ensuite des outils de distanciation des pensées
négatives par l’examen de l’évidence et la recherche d’alternatives de
pensée.)

Affronterlespenséesautomatiques
Vousavezprisconsciencedevospenséesautomatiques,certainesnevousaidentpasà
mener à bout votre projet. Dans cet exercice, nous nous allons tenter d’affronter ces
penséesautomatiquesetdelesmettreàl’épreuved’unecontre-argumentationrationnelle,
logique.
Cetexercicedevraitnouspermettredechoisirl’interprétationlaplusconformeàlaréalité.
Lesquestionssuivantespeuventvousaider.
● Quellespreuvesai-jequecettepenséeautomatiqueestjuste?
● Quellespreuvesai-jequecettepenséeautomatiquen’estpasjustifiée?
● Yva-t-iluneautreinterprétationouexplicationpossible?
● Quepourrait-ilsepasseraupire,danslepiredescas?
● Pourrais-jesurvivre,lesupporter,dépassercela?
● Quepourrait-ilarriveraumieuxdanslemeilleurdescas?
● Quelleestl’hypothèselaplusréaliste?
● Quelssontleseffetsdemacroyancedanscettepenséeautomatique?
● Sijemodifiemafaçondepenserquelseral’effet?
● Quedirai-jeàunamis’ilétaitdanslamêmesituation?
Exercices en séance : Donner des exemples concrets s’avère souvent utile, voire
indispensable à la compréhension de l’exercice. Le thérapeute propose plusieurs
situations.Pourchacuned’elle,legroupeestinvitéàretrouverladistorsioncognitiveetà
proposerdespenséesalternatives.
 Exemple
Situation:Votrepatronvientdevousproposerdevouschargerd’unnouveauprojet.
Penséeautomatique:Jenevaispasyarriver.Jen’yarrivejamaisdoncceseraitmieux
denepasaccepter.
Retrouvezlesdistorsionscognitivesetproposerdespenséesalternatives.
Distorsioncognitive:sur-généralisation,prédictionnégative.
Penséesalternatives:C’estundéfi,maisj’aidéjàrelevécegenrededéfi.Mêmesicene
serapasforcémentparfait,jesuiscapablederendreuntravaildequalité.Jeferaipreuve
de certaines de mes capacités et j’apprendrai de cette expérience. Mon patron ne me
l’auraitpasproposés‘ilnem’encroyaitpascapable.

Mary Solanto propose de continuer et compléter entre les séances
l’exercice proposé à la 5e séance. Il s’agit d’identifier les pensées
automatiques négatives, survenant dans une situation précise et
l’émotionassociée,derepérerlesdistorsionséventuellesetdelesmettre
àl’épreuvedelaréalitégrâceàunquestionnementsystématique.

Exerciceàlamaison
VoiciparexemplecommentcetexerciceaétéréaliséparAnita.

Penséesautomatiquesnégatives
Ilfautquejerecommencepouraméliorerlalumièremêmesilesclientssontcontentsdu
choixinitial.
Commed’habitudejesuisunegrossenulle,jen’airienfaitdetoutelajournée,jen’arrive
jamaisàfaireleschosesbien,lesclientsneserontpascontentsetjenepourraispasfaire
cemétier,jen’auraispasd’autrescommandesetjerisquedenepaspouvoirpayermapart
deloyer.

Réévaluation
– Quellespreuvesai-jequecettepenséeautomatiqueestjuste?
Pasbeaucoupdepreuvesenfait.
– Quellespreuvesai-jequecettepenséeautomatiquen’estpasjustifiée?
J’aiditauxclientsquej’avaisduretard;ilsm’ontditqu’ilsvoulaientsurtout3-4photos
d’ambiance rapidement et que pour l’album j’avais le temps. Ils étaient contents des
photosproposéesetc’estmoiquipensequejepeuxlesaméliorer.
J’aidéjàd’autrescommandespourles2moissuivants.
Si j’ai ces commandes c’est grâce au bouche à oreille parce que certains ont trouvé
mesalbumsprécédentsplutôtbien.
– Ya-t-iluneautreinterprétationouexplicationpossible?
Peut-être puis-je améliorer quelques photos mais si les clients sont contents de ces
photosjepeuxpeut-êtrelesleurlivrercommecela.
– Quepourrait-ilsepasseraupire,danslepiredescas?
Aupirejeseraienretardmaisjepeuxdéjàlivrercesphotos.
 – Pourrais-jesurvivre,lesupporter,dépassercela?
Sijesuisenretard,ouij’ail’habitude,maisj’aimeraisunjourpouvoirterminerunalbum
danslesdélais.
– Quepourrait-ilarriveraumieuxdanslemeilleurdescas?
J’arrive à livrer l’album dans un délai raisonnable et ils sont contents et le bouche à
oreillemarche.
– Quelleestl’hypothèselaplusréaliste?
Aprioritoutlemondeatoujoursétécontent.
– Quelssontleseffetsdemacroyancedanscettepenséeautomatique?
J’angoisseet je procrastineet je nesuis pas satisfaitede ma journéeque j’aurais pu
organiserautrement.
– Sijemodifiemafaçondepenserquelseral’effet?
Jeseraismoinsangoisséeetjepensequejerendraiscesphotos.
– Quedirai-jeàunamis’ilétaitdanslamêmesituation?
Allezvas-ytun’enaspaspourtrèslongtemps,toutlemondetrouvetesphotossuper.

Quellespenséesplusrationnellespourraients’appliqueràlasituation?
J’aiduretard,maislesclientsl’ontaccepté,jepeuxtoutdesuiteleurlivrerlesphotosqui
sont prioritaires pour eux et dont ils sont satisfaits. Pour la suite de l’album je peux y
consacrerdutempscesoiretdemainetjeletermineraicarj’ensuiscapable.

Commentvoussentezvousmaintenantàproposdecettesituation?Commentcela
s’est-ilpassé?
J’étaissoulagée.J’ailivrélesphotos.Puisj’aidécidédesortiracheterdequoifaireledîner
car il n’y avait plus rien à manger ; on a passé une bonne soirée avec mon copain,
détendue.Lesoirj’aitravailléuneheureefficacement.

UTILISERDESINTERVENTIONSCOGNITIVESSPÉCIFIQUES
LORSQUEDESÉVITEMENTSCOGNITIFSÀVALEURPOSITIVE
INTERFÈRENTAVECLAMISEENPLACEDENOUVELLES
STRATÉGIES

Des interventions cognitives sont nécessaires lorsque des pensées

exagérément positives interfèrent avec la mise de place de nouvelles
stratégies
Nous l’avons vu, les cognitions anxieuses et dépressives sont très
fréquentes chez les adultes TDAH. (Mitchell 2013). Les sujets peuvent
avoir développé des schémas inadaptés d’impuissance apprise qui
sapentleurseffortsdechangement.
On peut souvent observer cliniquement des cognitions d’un autre ordre
maistoutaussiproblématiquespourinstallerunchangement.
Plusieurs auteurs ont décrit des cognitions positives exagérées par
rapportparexempleaux capacitésdusujetà fairefaceà unesituation,
sachance,sabonneétoile,l’estimationdutemps,sadébrouillardise…
● Jesuissûrquejevaisyarriver,pasdesouci,n’enparlonspas!
● J’aitoujourseudelachance,jevousassure.
● Auderniermoment,chanceoudébrouille,celas’arrangetoujours.
● Pasla peine d’ypenser tout desuite, je prendrai10 minutes demain
matinetcelaserafini.
● Jesuisunsprinter,auderniermomentjerattrapetoutlemonde.
● Jesuistoujoursmeilleuraupieddumur.

PourKnouse(Knouse2015),cespensées,malgréleurimpactpositifsur
l’humeur ont pour fonction d’éviter des émotions négatives et
représententlapremièreétaped’unévitementcomportemental.
Comment peut-on expliquer que des biais positifs soient fréquemment
associéschezlesmêmessujetsàdesbiaisnégatifs?

▶Évolutiondesbiaispositifsdel’enfantàl’adulte
Chezlejeuneenfant«typique»,l’auto-estimationdescompétencesface
à une situation est biaisée positivement. Chez l’enfant TDAH ce biais
persiste en grandissant malgré des performances moins bonnes que la
moyenne dans les domaines surestimés. Les enfants présentant des
biaispositifsrépondentmoinsbienauxTCC(Mikami2010).
LorsquelesenfantsTDAHgrandissent,ilssubissentéchecsetcritiques
répétéset«comprennentlemessage».
Chezl’adulte TDAH,ce typede biaispositif permanent,n’a puêtre mis
enévidencequedansunseuldomaine,laconduiteautomobile(Knouse
2005,Prevatt2012).
Endehorsdecedomaine,enl’absenced’étayageparunenvironnement
soutenant,lessujetsTDAHadultessontdouloureusementconscientsde
leursdifficultésexécutives.
Cetteprisedeconsciencesemblese produireaudébutdel’âgeadulte.
DansuneétudelongitudinaleBarkleyetMurphy(Barkley2008)ontsuivi
158 enfants TDAH : à 21 ans les participants ont tendance à sous-
évaluerleurssymptômesetleursdifficultésliéesauTDAHparrapportà
leurs parents alors qu’à 27 ans les autoévaluations convergent avec
cellesdesproches.
PourlespatientsTDAH,unemeilleureconsciencedesoiestuneépéeà
doubletranchant,lorsquelaperceptiondesoiestmoinsbiaiséeetmieux
calibréedufaitdel’intégrationdufeed-backdel’environnement,lesbiais
de surévaluation des compétences diminuent et les cognitions
dépressivesaugmentent(Hoza2010,MacQuade2011).

▶Propositiond’unecompréhensiondesbiaispositifs
auseindesmodèlesduTDAH
Les modèles actuels du TDAH permettent de formuler une hypothèse
rendantcomptedelafréquencedespenséespositivesdysfonctionnelles.
Le sujet TDAH présente à la fois une aversion au délai, un déficit du
contrôle inhibiteur et une attirance plus forte pour la récompense
immédiate.
Dans une situation (tâche) générant une émotion négative, il est
beaucoupplusdifficilepourunsujetTDAHquepourunsujet«typique»
de tolérer cette émotion négative pour parvenir à son objectif : non
seulementle délai est aversif mais l’attente d’une récompense lointaine
nejouepaslerôlederenforçateur.
Knousefaitl’hypothèsequeconformémentaumodèledeSonuga-Barke,
pourunsujetTDAHaffronterunetâchelongue,difficileàplanifiergénère
une sensation comparable à l’intolérance au délai (associée
éventuellementàd’autresémotionsnégatives).
Du fait du mauvaiscontrôle inhibiteur etde l’attraitpour larécompense
immédiate,cettesensationnégativefavoriselasélectionautomatiquede
touteréponsequiapporteàlafoisunerécompenseimmédiate(pensée
positive)etunsoulagementdel’aversionaudélai.
 Figure 1.  Évitement cognitif à valeur émotionnelle
positive

Knouse suggère que les cognitions exagérément positives ne reflètent

pasunbiaisdesurévaluationgénéraletconstant.
Ces cognitions surviennent en situation, au moment où le sujet est
confrontéàl’émotion,ellesontpourfonctionimmédiatedesoulagerune
émotionnégative.
Lorsquelesujetressentuneémotionnégativedevantl’activationsurune
tâche, cette émotion est amplifiée par l’aversion au délai et l’absence
d’effetrenforçateurdelarécompense(tardive).
L’apparition d’une pensée exagérément positive va entraîner un
soulagementimmédiatdecetteémotionnégative.
Les pensées automatiques positives sont intellectuellement
satisfaisantesmais surtout elles ont une très forte valeur émotionnelle :
ellesdiminuentl’inconfortetgénèrentuneémotionpositive.
D’un point de vue fonctionnel, il semble que de nombreuses pensées
positives dysfonctionnelles sont renforcées négativement car elles sont
associéesàladisparitiond’uneémotionaversiveintense.
C’est ce renforcement négatif puissant qui permet d’expliquer la
persistancedecespenséesautomatiquesmalgréleurimpactfonctionnel
négatif.
LesadultesTDAHapprécienttrèsnégativementlestâchesqu’ilsfontde
façon courante, ces affects négatifs les rendent vulnérables aux
stratégiesd’évitement.
Les pensées optimistes exagérées observées chez l’adulte TDAH
deviennent problématiques lorsqu’elles diminuent des émotions
négatives à court terme mais augmentent les évitements
comportementaux et perturbent l’acquisition d’habiletés compensatoires
àlongterme.

▶Commentrepéreretabordercesévitements
Les pensées automatiques exagérément positives sont suivies
d’émotions à tonalité positive et très probablement associées au
soulagement(etàl’évitement)d’émotionsnégativesaversives.
Dans les TCC classiques, les modifications des contenus de pensée
occupentuneplace centrale.Ces modificationspermettentd’augmenter
leshabiletéscomportementales.
Nous avons vu plus haut des exemples d’application des techniques
classiques au travail sur les contenus de pensée dans le TDAH de
l’adulte. Dans la technique classique, on apprend au patient à identifier
les distorsions cognitives et les croyances inadaptées, ces cognitions
sont ensuite testées empiriquement à l’aide d’exercices de
restructuration cognitive (reconnaissance et labellisation des biais,
génération de pensées alternatives, avocat de la défense…). L’objectif
des exercices est de permettre au sujet de remplacer la cognition
erronéeparuneautreplusadaptée.
Il est possible de cibler les pensées optimistes exagéréesavec ce type
detechnique.Lesujetpeutparexempleêtreamenéàreconnaîtrequela
pensée:«je suisun sprinter,je leferaiau derniermoment»peut être
avantageusementremplacéepar«jesuisunsprinter,jevaislefairetout
desuite».
Maislorsquelescognitions«àmodifier»sontassociéesàuneémotion
positive, il peut être très difficile de convaincre le patient que cette
penséepeutêtreétiquetéecommeirrationnelleouerronée.
La raison principale de cette difficulté tient probablement au
renforcementnégatifpuissantgénéréparcespensées.
Il est aussi possible que certaines pensées soient en partie adaptées.
Par exemple, les sujets présentant un TDAH ont des difficultés de
modulationdel’activation.(Voir chapitre3surles fonctionsexécutives).
Ils savent par expérience, qu’essayer de générer une activation interne
peut être très coûteux en énergie et inefficace mais que par contre,
lorsque l’activation deviendra externe (échéance, dernier moment), ils
n’auront pas à fournir cet effort, et pourront même tirer profit d’un état
d’hyperfocalisationpourmeneràbienlatâche.
La résilience, la créativité, la bienveillance, l’humour sont aussi des
qualitéssurlesquelsilssaventpouvoircompter.
Remettre en question le contenu et le bien-fondé de ces pensées
positives risque d’induire chez le patient le sentiment de ne pas être
compris et reconnu, voire d’être jugé par le thérapeute. Le patient peut
aussi avoir l’impression que le thérapeute cherche à le convaincre
d’adopterunpointdevuequiluiestétranger(Cetteexpérienceestbien
connue des patients adultes qui ont « bénéficié » de nombreuses
critiquesetconseils).
Cette position ne peut que nuire à l’alliance et au processus
thérapeutique.
Uneapprochealternativepossibleestdes’engageraveclepatientdans
l’analysefonctionnelledecespensées.
Le recueil des pensées automatiques en situation et surtout le suivi de
projetspermettentderepérercespensées.

Vignetteclinique
Solangeestunefemmede58ansquiprésenteunTDAHsévère.
Undesesobjectifsestderefairesespapiersd’identitéetsacartevitaledefaçonàpouvoir
récupérerdenombreuxarriérésderemboursement.Réalisercetobjectifluipermettraitde
partir en vacances à l’étranger ce qu’elle n’a pu faire depuis plus de dix ans, faute de
papiersàjour.
 Plusieurs séances ont été consacrées à la gestion matérielle, à la planification et à la
reconnaissancedes idées automatiquesnégatives. Le projet« papiers » aété séquencé
en plusieurs étapes, planifiées, les obstacles liés à l’anxiété devant les démarches
administrativesontététravaillés.
Lesobjectifsdelasemainecomportentlaréalisationdephotographiesd’identitéetledépôt
desdossiersenfincomplétés.
Lors de la séance suivante, le suivi de projet permet de repérer l’impact des pensées
positivesexagéréessurl’échecdelaréalisationdel’objectif.
Solangeavaitprévudefairedesphotographiesdansunappareilautomatiqueetdepasser
directement déposer son dossier. Elle avait pris une après-midi de congé pour cette
dernièrelignedroite.
La perspective d’attendre à un guichet après avoir fait les photos alors qu’elle aurait pu
profiter autrement de sa demi-journée de congé est brutalement apparue comme très
désagréableetinsupportableetSolangeaeu unepenséepositivequil’a immédiatement
soulagée : « Je vais être superbe sur la photo ». Elle a décidé qu’il était indispensable
qu’elleaillechezlecoiffeurpourparaîtresursonmeilleurjoursurlaphoto.
Perdantde vue l’objectif,elle est immédiatement passéeà l’action et a consacrél’après-
midiàunemiseenbeauté.Enconséquence,ledossierpapierestrepousséàlaprochaine
possibilitédecongéetleprojetdevoyagecetétéestcompromis.
Solangeavaitappréciél’efficacitédurelevéautomatiquedepenséespourtravaillersurles
penséesnégativeslorsdusuivideprojets.Danscecaselles’étonneelle-même:
« Je ne comprends pas, j’étais devant la cabine photographique, d’un coup j’ai détesté
l’idée d’entrer à la mairie et d’attendre, c’était physiquement insupportable. L’idée d’aller
chezlecoiffeurs’estimposéecommeunesolutionévidenteetjemesuissentietellement
mieux.D’ailleurs voyez, toute la coiffure est retombée, jen’ai pas la photo ni les papiers
mais le plaisir que j’ai ressenti à cette idée était tellement intense qu’il dure encore
aujourd’hui.»
IlaétéfaciledediscuteravecSolangedelafonctiondecetypedepenséechezelleetde
noter l’intensité de l’émotion positive entraînée par l’évitement de l’attente. Dans ce cas
précis, l’intensité de l’émotion aversive pouvait être expliquée par l’intolérance au délai
(situationprévisible d’attente),la saillance insuffisante des renforçateurséloignés dans le
temps(vacancescetété),lasensibilitéauxrenforçateursimmédiats(plaisird’allerchezle
coiffeur)associéeàunepunition(impossibilitédeprofiterdelademi-journéedecongé).
Solangea été invitée à noter ces pensées positives comme des « pensées roses » et à
tenterderepérerl’émotionquilesavaitprécédées.

Cette approchepermet de mettrel’accent non pas sur le contenu de la
pensée (était-il adapté ou non d’aller chez le coiffeur ?) mais sur sa
fonctionetsurlarelationdupatientàcettepensée(Hayes2006).
Le patient est en faitencore unefois invitéà marquerun tempsd’arrêt
pourque ses fonctionsexécutives puissent semettre en place dansde
meilleuresconditions.
Knousesuggèredes’appuyersurlesinterventionsdéveloppéesdansla
troisièmevaguedesTCC.Ils’agitd’apprendreauxpatientsàmenerune
analyse fonctionnelle de leurs pensées, d’augmenter la conscience de
leurs conséquences et de pouvoir développer des alternatives à
l’évitement.

LESPROGRAMMESDEPLEINECONSCIENCEDANSLETDAH
DEL’ADULTE

Lechampdespsychothérapiescomportementalesetcognitivesaintégré
lapleineconscienceetconduitàl’émergencedeprogrammesintégratifs.
Comme nous l’avons vu, certains programmes destinés au TDAH de
l’adulte utilisent des interventions dérivées de l’« Acceptance and
Comitment Therapy » (Hayes 1999) ou de la « Dialectical Behaviour
Therapy » (Linehan 1993) en proposant au patient un entraînement à
l’observation de ses pensées sans jugement et sans essayer de les
modifier.
Zylowska (Zylowska 2012) a développé un programme de mindfulness
adapté au TDAH dont les premiers résultats sont prometteurs et
intéressentleschercheurscarcertainsparamètrespeuventêtreévalués
par des mesures en particulier electroencéphalographiques et en IRM
fonctionnelle,enrelationaveclesmodèlesthéoriquesduTDAH(Mitchell
2015).
Lapleineconscience(mindfulness)estactuellement«àlamode»,ces
programmes nécessitent une formation assez longue et une pratique
personnelle régulière de la part du thérapeute. Leur indication dans le
TDAHdel’adulteresteàpréciser.Eneffet,leurefficacitéimpliquedela
part du patient la mise en place d’une pratique régulière. L’acquisition
d’habiletésorganisationnellesetdeplanificationestdoncunpréalableà
un engagement dans un programme de mindfulness afin de ne pas
exposer nos patientsà unabandon et un échec. Méditer devant un tas
de chaussettes permet rarement de faire diminuer le tas. Comme pour
lesautresapproches,lesaménagementsducadreetlagestiondutemps
restentprioritaires(Barkley,communicationpersonnelle).
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step program for strengthening attention, managing emotions, and
achievingyourgoals.Shambhala;Boston:2012.

Notes

 Chapitre16

Quandlapsychothérapienesuffit
pas:lesinterventions
psychosociales
ALGRÉ LA MISE EN PLACE d’un environnement adapté et le
M développement de stratégies optimales, un certain nombre
d’adultesresteconfrontéàdesdifficultésinsurmontables.Leursfonctions
exécutives défaillantes ne leur permettent pas d’affronter les exigences
delaviequotidienne.Leurvieseréduitpetitàpetit,leursituationdevient
deplusenplusprécaire,leurréseausocials’étiole,ilss’épuisent.
Pour ces adultes, l’établissement d’une reconnaissance de travailleur
handicapé permet d’une part l’accès à des droits sociaux, d’autre part
des aménagements du poste de travail et un accompagnement par un
dispositifadapté.
Lesformulairesdedemandedereconnaissancedetravailleurhandicapé
(RQTH)sonttéléchargeablessurlessitesdesmaisonsdépartementales
duHandicap(MDPH).
Le psychiatre, en accord avec le médecin traitant remplit le certificat
médicaldescriptif.Il estimportant dedécrire defaçon détailléela façon
dont les difficultés du patient impactent son fonctionnement. Il est
souventnécessaired’aiderlepatientàdéfinirsonprojetdevieetàaller
jusqu’auboutdesdémarches.

AMÉNAGEMENTSDUPOSTEDETRAVAIL
Ces aménagements sont à discuter avec le patient et sont étroitement
liés au type d’emploi occupé. Les entreprises étant incitées à employer
un « quota » de personnes porteuses de handicap, il est exceptionnel
que cette démarche joue en défaveur du patient surtout lorsque les
aménagementssontréalistesetdéfinisavecprécision.
Il est ainsi possible d’obtenir un bureau isolé ou un casque de façon à
limiter les distracteurs, des consignes écrites, la mise en place d’un
tutorat, mais aussi des aménagements horaires, des dispenses de
certainestâchestropcoûteusesenénergie…

AMÉNAGEMENTSDESÉTUDES
Lareconnaissancedehandicaprendpossibleégalementl’aménagement
desparcoursdeformation.
Le contact avec les cellules handicap des universités ou écoles
supérieures permet la mise en place d’un suivi personnalisé (Projet
Personnalisé de scolarisation : PPS) et des aménagements comme
l’utilisation d’un ordinateur (logiciels de mind mapping, lecture vocale,
correcteurs d’orthographe, prédicteurs de mots), de supports de cours
permettantdelimiterlessituationsdedoubletâche,d’untiers-tempspour
les examens, d’évaluations adaptées, de tutorat, de dispenses,
d’aménagements horaires… Là encore, c’est l’évaluation clinique, en
partenariat étroit avec le patient, les enseignants référents handicap et
éventuellementd’autresprofessionnels(psychologues,ergothérapeutes)
quipermettradedéfinirlesadaptationslespluspertinentes.

ACCOMPAGNEMENTVERSUNEMPLOIADAPTÉ
Lorsque le patient ne travaille pas, un accompagnement spécialisé
permetuneobservationensituationetladéfinitiond’objectifsréalisables.
Les échanges entre le psychiatre et les différents professionnels
impliquésdansl’accompagnementcontribuentàpréciserlesorientations
lesplusadaptées.
La mise en place de la RQTH a souvent des conséquences très
positives.LespatientsprésentantunTDAHontunerésilienceétonnante
et il n’est pas rareque le répit apporté par la diminutiondes exigences
professionnellespermettederebondirsurdenouvellesperspectives.
Le temps libéré est souvent mis à profit pour développer des activités
souvent bénévoles au départ témoignantde la grandecréativité de ces
adultes.
Je salue ici les peintres, conteurs, sculpteurs, musiciens, graphistes,
cinéastes,mathématiciens,photographes,poètes,inventeurs,chanteurs,
cuisiniers passionnés, humoristes, stylistes, jardiniers inventifs,
décorateurs, acteurs, créateurs de feux d’artifices, de machines
étonnantes,dejeuxoriginaux,desitesInternetpassionnantsdontj’aieu
lachancedecroiserlechemin.
 Conclusion

E TDAH est la façon actuelle de concevoir une constellation de

L particularités cognitives. Cet ouvrage a voulu illustrer l’expression
cliniquedecesparticularitéschezl’adulte,mettreenlumièrelesfacteurs
contribuantàleurimpactnégatifsurlesparcoursdevieetàlasouffrance
dusujetetdécrirelesabordsthérapeutiquespossibles.
C’est grâce à une meilleureconnaissance cliniquede ce troubleque le
praticienpourra mettre en place de façon hiérarchisée et personnalisée
différentesstratégies,tenantcompteduTDAHdesonpatient.
La recherche, très active dans ce domaine, devrait nous permettre
d’affinerencorelacompréhensiondecetroubleetpeut-êtrededécouvrir
de nouvelles pistes thérapeutiques. Il faudra néanmoins prendre garde
auxenthousiasmeshâtifs,nepasexposernospatientsàdestraitements
nonéprouvés,auxeffetssecondairesinsuffisammentévaluésetattendre
prudemmentlesrecommandationsd’autoritésindépendantes.
Aujourd’hui déjà, nous disposons de possibilités d’action sur
l’environnement, et de stratégies psychothérapeutiques efficaces nous
permettantd’aidernospatientsàprofiterpleinementdesaspectspositifs
deleurTDAH.