La prise en charge de l’ascite

Dre Catherine Courteau

Je n’ai pas de conflits d’intérêts
à déclarer.
Objectifs
1. Être en mesure de faire l’évaluation initiale
de l’ascite.
2. Maîtriser la prise en charge de l’ascite chez
les patients avec cirrhose, insuffisance
cardiaque et cancer.
3. Comprendre les implications pronostiques
d’un nouveau diagnostic d’ascite dans le
contexte de différentes maladies.
D’abord, pourquoi est-ce important en soins palliatifs?

Symptômes possibles secondaires à l’ascite:

● Dyspnée, orthopnée
● Distension abdominale
● Douleur abdominale
● Satiété précoce, anorexie, N/V
● OMI et oedème de la région génitale
● Réduction de la mobilité
● Asthénie
Voici Dimitra
Lors de sa 1ère présentation avec de
l’ascite, quels tests demandez-vous dans
l’analyse du liquide de ponction d’ascite?

A. Aucun
B. Albumine, cytologie
C. Albumine, cytologie, [protéines], PNN,
culture
D. Albumine, cytologie, [protéines], PNN,
culture, glucose, LDH, amylase
Évaluation initiale.
Investigations
❏ U/S Abdominal avec Doppler
❏ Labos: FSC, AST/ALT, INR, bili, Alb, Creat, urée, Na, K
❏ Électrolytes urinaires et A/U avec protéines urinaires
❏ Analyse du liquide de la ponction d’ascite
1ère paracentèse: Quoi tester?

Pour
tous

Source: Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by AASLD
1ère paracentèse: Quoi tester?

Cancer?

Source: Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by AASLD
Lors de sa 1ère présentation avec de
l’ascite, quels tests demandez-vous dans
l’analyse du liquide de ponction d’ascite?

A. Aucun
B. Albumine, cytologie
C. Albumine, cytologie, [protéines],
PNN, culture
D. Albumine, cytologie, [protéines], PNN,
culture, glucose, LDH, amylase
Gradient sérum-ascite en albumine (GASA)
Serum-ascites albumin gradient (SAAG)

GASA = (Alb sérum) − (Alb ascite)

 * Au Canada: 11 g/L
** Au Canada: 25 g/L

Gradient sérum-ascite en albumine (GASA)

* *
= HTN portale

** **

Ex. IC - Syndrome néphrotique

- Infection
- etc.
GASA:15 g /L
Protéines total de l’ascite: 20
Ascite
Cirrhose
Pathophysiologie

Biggins et al, 2021

Vous trouvez un rapport d’U/S d’il y a 1 an
qui mentionne une lég qt d’ascite. Dimitra
vous dit qu’elle n’avait pas de distension
abdominale à l’époque.

Si vous aviez vu Dimitra il y a 1 an, quel

traitement auriez-vous recommandé à ce
moment-là?

A. Débuter des diurétiques

B. Limiter la consommation de Na/ liquide
C. A&B
D. Surveillance seulement
Vous trouvez un rapport d’U/S d’il y a 1 an
qui mentionne une lég qt d’ascite. Dimitra
vous dit qu’elle n’avait pas de distension
abdominale à l’époque.

Si vous aviez vu Dimitra il y a 1 an, quel

traitement auriez-vous recommandé à ce
moment-là?

A. Débuter des diurétiques

B. Limiter la consommation de Na/ liquide
C. A&B
D. Surveillance seulement
Le traitement de l’ascite est basé sur le grade d’ascite
Grade Volume Traitement

Quantité légère
1 (seulement détectée
sur l’U/S)

Quantité modérée
2

Large quantité
3
Le traitement de l’ascite est basé sur le grade d’ascite
Grade Volume Traitement

Quantité légère Pas de traitements requis

1 (seulement détectée
sur l’U/S)

Quantité modérée
2

Large quantité
3
Le traitement de l’ascite est basé sur le grade d’ascite
Grade Volume Traitement

Quantité légère Pas de traitements requis

1 (seulement détectée
sur l’U/S)

Quantité modérée Régime hyposodé et restriction hydrique

2 Diurétiques

Large quantité
3
Traitement: Gestion du Na/ volume

Biggins et al, 2021

Traitement

1. Régime hyposodé avec

max 2g (90 mmol) / j
2. Consult nutritionniste
3. +/- Restriction hydrique
(SEULEMENT si
Na <120 mEq/L)

Biggins et al, 2021

 Traitement: Diurétiques

Diurétiques

Biggins et al, 2021

 Traitement: Diurétiques
● 1er épisode d’ascite:
→ Antagoniste
d’aldostérone seul

● Ascite chronique:
→ combinaison de
Diurétiques diurétiques

Ratio de [5: 2]
[ Spirinolactone: Lasix ]
Biggins et al, 2021
 Traitement: Diurétiques

1. Spironolactone
100 mg/j
(max 400 mg/j)
(max 600 mg/j selon guide de l’APES)

2. Lasix 40 mg/j
Diurétiques
(max 160 mg/j)

Biggins et al, 2021

Surveillance des
électrolytes et de la
fonction rénale
Chez les patients avec IRC:
- Risque d’hyperK
- Si hyperK +:
→ Doses plus grandes de Lasix
→ Doses plus petites de
Spirinolactone
Vous commencez des
diurétiques et un régime
hyposodé pour son ascite.

“Docteur(e), comment vais-je

savoir si le traitement
fonctionne? ”
 Évaluation de l’effet diurétique
● Excrétion Na urinaire en 24h: Peu
pratique
● Concentration Na et K dans un spot
urinaire:
○ Ratio Na/K ratio >1
= perte de poids attendue
○ Ratio Na/K ratio ≤1
= Natriurèse insuffisante
→ Augmenter les diurétiques
Surveiller le poids

Patient(e) AVEC oedème

périphérique:
→ Max 0.5kg/j de perte de poids

Patient(e) SANS oedème

périphérique:
→ Max 1kg/j de perte de poids
Le traitement de l’ascite est basé sur le grade d’ascite
Grade Volume Traitement

Quantité légère Pas de traitements requis

1 (seulement détectée
sur l’U/S)

Quantité modérée Régime hyposodé et restriction hydrique

2 Diurétiques

Large quantité Régime hyposodé et restriction hydrique

3 Diurétiques
+/- Paracentèse massive
Ascite réfractaire (5-10%)

Un des critères suivants:

1) Ascite non-mobilisable malgré le
régime hyposodé et les diurétiques à
dose max
2) Ascite rapidement récidivante après
une paracentèse malgré le régime
hyposodé et les diurétiques
3) Développement de complications
liées aux diurétiques (ex. IRA, EH,
déséquilibres électrolytiques)
●
● Associated with poor survival: 50% at 6 month
Ascite réfractaire

→ Tenter la midodrine

→ Arrêter les diurétiques

→ Continuer le régime hyposodique (< 2 g/jour) +/- la
restriction hydrique (< 1L / jour) si Na < 120 mEq/L
→ Paracentèse massive +/- albumine
Rx à éviter:
Rx qui réduisent la fct rénale:
● AINS
● ACEi & ARBs
● Bétabloquants

Rx néphrotoxiques:
● Ex. Aminoglycoside
 Complications possibles d’une
paracentèse

● Péritonite
● Cellulite
● HypoAlb
● Hypotension
● IRA
● EP
● Sgmts viscéraux
● Perforation intestinale
Prise en charge de l’ascite réfractaire

(Post-paracentesis
circulatory dysfunction)

Déplacement du volume intravasculaire

→ Dysfonction circulatoire induite par la paracentèse
(risque avec le drainage de > 5L, particulièrement > 8L)
Biggins et al, 2021
Prise en charge de l’ascite réfractaire

Paracentèse de > 5L:

→ 6-8 g d’albumin / L
d’ascite drainé
*SAD: considérer la
midodrine comme alternative

Biggins et al, 2021

Considérer une transfusion
d’albumine pour une
paracentèse < 5L si:

● Instabilité hémodynamique (TAs < 90)

● Hyponatrémie (Na <130)
● IRA
Vous décidez de référer
Dimitra pour une paracentèse
massive.

“Docteur(e), mes plaquettes

sont basses. Est-ce sécuritaire
de faire cette procédure?”
 Une paracentèse est sécuritaire même en
présence de coagulopathie.
● Dans une étude incluant des patients avec un INR > 1,5 et des
plaquettes < 50 × 10/L, seulement 1 % des patients ont présenté
des saignements cutanés minimes après une paracentèse.
● La transfusion de facteurs de coagulation ou de plaquettes n'est
généralement PAS recommandée*.

*Certains cas d’exception ex. CIVD

Prise en charge de l’ascite réfractaire

(LT: Liver
transplant)

(TIPS:
Transjugular
intrahepatic
portosystemic
shunt)

Biggins et al, 2021

Prise en charge de l’ascite réfractaire

Drain
permanent?

Biggins et al, 2021

Drain permanent ?.

Risque
Confort d’infection
Commodité
Liste à compléter avant l’insertion d’un drain permanent:

Macken et al. 2022

Étude REDUCe* 2

*REpeated Drainage in Untreatable Cirrhosi

Inhibiteurs du
SGLT2
-Pas approuvé aux É-U et au Canada
-Étude POSEIDON en cours
En résumé:
Grade Volume Treatment

Quantité légère Pas de traitements requis

1 (seulement détectée sur
l’U/S)

Quantité modérée Régime hyposodé et restriction hydrique

2
Large quantité Régime hyposodé et restriction hydrique
3 +/- Paracentèse massive

Ascite réfractaire Paracentèse + albumine, régime hyposodé

TIPS, Greffe du foie
Drain permanent
Ascite
Insuffisance cardiaque
Pathophysiologie

Système
rénine-angiotensine-
aldostérone
activé
Traitement de l’hypervolémie
● Diurétiques
○ Pour patients avec HFrEF & HFpEF
○ #1 choix: Diurétiques de l’anse (ex. Lasix)
○ Titration de la dose basée sur la diurèse et la perte de poids
(0.5 - 1 kg / jour )

● Restriction hydrique (1.5 - 2 L / jour)

○ Pour les patients avec ascite réfractaire aux diurétiques ou
avec hypoNa
Comment gérer la
résistance aux
diurétiques?
Comment gérer la
résistance aux
diurétiques?
➔ Lasix PO → IV
➔ Ajout métolazone
(Zaroxolyn)
➔ Drain abdominal?
➔ Ultrafiltration?
Ultrafiltration (UF) for patients with acute decompensated
heart failure: A systematic review and meta-analysis (2021)

● 12 études (1197 patients), comparaison UF vs diurétiques chez les

patients avec exacerbation aiguë d’IC
● Réduction significative des réhospitalisations dues à l’IC et à toutes
causes confondues
● Augmentation significative de la diurèse et perte de poids
● Pas de différence de la mortalité
● Même profil d’E/S
Drain pigtail: récidive d’ascite rapide

Drain permanent: équipment / soins

infirmiers requis

Ultrafiltration: coûteux, prend du

temps, inefficace si hypotension
Ascite
Néoplasie
Voici Michael
Vrai ou faux: la carcinomatose péritonéale
est requise pour la présence d’ascite en lien
avec le cancer?

A. Vrai
B. Faux
 Étiologies d’ascite maligne

53%

7%

13%

13%

Rare
Table from: Uptodate: Evaluation of the patient with suspected malignancy-related ascites
Data from: Runyon, BA, Hoefs, JC, Morgan, TR. Ascitic fluid analysis in malignancy-related ascites. Hepatology 1998
 Étiologies d’ascite maligne

53%

7%

13%

13%

Rare
Table from: Uptodate: Evaluation of the patient with suspected malignancy-related ascites
Data from: Runyon, BA, Hoefs, JC, Morgan, TR. Ascitic fluid analysis in malignancy-related ascites. Hepatology 1998
Calculer le GASA peut
aider à distinguer les
sous-groupes d’ascite
maligne et
possiblement
influencer le tx.
Prise en charge

GASA > 11: Diurétiques. Si résistants aux diurétiques,

considérer une paracentèse +/- drain permanent
GASA < 11: Paracentèse +/- drain permanent d’emblée
(Pas de rôle pour l’Alb IV concomitante)
Éviter les diurétiques (risque d’hypotension/ IRA)
Quel drain utiliser?

Drain permanent
Drain PIGTAIL:
Ie. ASEPT, PleurX
Court-terme(<2 sem)
Long-terme (>4-6 sem)
Après une récidive précoce de son ascite, un
drain PleurX est inséré. Vous recevez un appel
de l’infirmière du CLSC demandant des
ordonnances de drainage. Vous recommandez:

A. Maximum 1L /j
B. Maximum 2L /j
C. Maximum 5L /j
D. Pas de maximum, cesser si inconfort ou si
ne draine plus
- 87 patients avec ascite maligne recevant une paracentèse
- 3 groupes avec différents volumes de paracentèse:
- Volume minimal: ≤ 1.5 L
- Petit volume: 1.5 - 2.5 L
- Volume modéré: > 2.5 L
Résultats:
● Survie sans paracentèse (SSP) médiane: 7 jours

● ≤ 1,5 L: SSP significativement plus courte

● 1,5-2,5 L vs v> 2,5 L: pas de différence significative de SSP

○ Aucun bénéfice de SSP lorsque > 2 L drainé

● Le score sur l’échelle numérique d'auto-évaluation de

distension abdominale a significativement diminué, quel que
soit le volume retiré
Conclusion: Une paracentèse de petit volume (2L) peut soulager
la distension abdominale sans raccourcir la survie
sans paracentèse (SSP).
Octréotide ?

● Ascite secondaire à une tumeur sécrétante du côlon (ex. ADK)

○ Post-paracentèse
○ 200-500mcg/ j SC divisé TID x 5-7j minimum

● Ascite chyleuse:
○ 50mcg SC TID x 14j
○ Avec régime alimentaire faible en acide gras
Thérapie de réinfusion d'ascite concentrée et acellulaire
Cell-free and concentrated ascites reinfusion therapy (CART)

La voie du futur?
Pronostic
L’ascite est un facteur de mauvais pronostic

Cirrhose:
● Nouvelle ascite:
○ Réduction de la survie à 5 ans de 80% à 30%

● Ascite réfractaire:
○ Survie à 1 an de 25%
 L’ascite
“ à la racine du mal ”.
L’ascite est un facteur de mauvais pronostic

IC:
● Facteurs de mauvais pronostic de survie:
○ Gravité de la congestion pendant eIC
○ Faible efficacité du diurétique
○ Hospitalisations répétées pour eIC
○ Hyponatrémie
L’ascite est un facteur de mauvais pronostic

Néoplasie:
● Survie médiane après le diagnostic d’ascite secondaire à une
néoplasie: 1 à 4-6 mois
● Certains cancers ont un meilleur px
○ Cancer ovarien (survie médiane 10 mois)
Conclusion
● Prise en charge:
○ Cirrhose: Basé sur le grade d’ascite (diurétiques,
régime hyposodé +/- paracentèse)
○ IC: diurétiques et régime hyposodé
○ Néoplasie: Calculer le GASA !
Si GASA < 11g/L → Paracentèse +/- drain
permanent

● L’ascite, toute étiologie confondue, est un facteur de

mauvais pronostic
Références
Aisenberg GM. Peritoneal catheter for massive cardiac ascites. BMJ Case Rep. 2013;2013:bcr2013008992. Published
2013 Apr 16. doi:10.1136/bcr-2013-008992

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Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice
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