POST’U (2024)

Pancréatite aiguë :
prise en charge à la phase initiale
Vinciane REBOURS
Service de Pancréatologie et Oncologie Digestive, DMU DIGEST - Hôpital BEAUJON, APHP,
100 boulevard du Général-Leclerc - 92110 Clichy (France)
[email protected]

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
• Savoir évaluer la gravité de la pancréatite aiguë
• Connaître le traitement à la phase initiale selon la gravité
• Savoir mener l’enquête étiologique
• Connaître les prises en charge spécifiques en fonction de l’étiologie

LIENS D’INTÉRÊT
L’auteure déclare ne pas avoir de lien d’intérêt dans le cadre de l'écriture de sa présentation

MOTS-CLÉS
Pancréatite aiguë ; Prise en charge ; Nécrose pancréatique

ABRÉVIATIONS
pancréatite aiguë (PA) ; syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) ; C Reactive Protein (CRP) ;
index scanographique de sévérité (CSTI) ; pancréatite chronique (PC) ; lipoprotéine lipase (LPL)

Introduction Diagnostic positif de pancréatite aiguë

À l’échelle mondiale, la pancréatite aiguë (PA) a touché Le diagnostic de PA repose sur l’association d’une élévation
plus de 17 millions de personnes en 2013, ce qui en fait la de la lipasémie supérieure à 3 fois la norme supérieure et
35e maladie la plus répandue dans le monde. Aux États-Unis, de douleurs abdominales pancréatiques typiques. En cas
on estime que l’incidence est environ 40/100 000 personnes, de prise en charge retardée (soit> 48 h après le début des
douleurs), la lipasémie peut s’être normalisée. Le diagnostic
correspondant à plus de 130 000 nouveaux cas par an (1).
ne doit pas être remis en cause en cas de douleur typique
En 2012, la PA a été identifiée comme la première cause
pancréatique. Afin de confirmer le diagnostic, une scanogra-
d’hospitalisation pour maladies gastro-intestinales aux États- phie pancréatique peut être réalisée pour mettre en évidence
ATELIERS

Unis, coûtant environ 2,6 milliards de dollars en coûts d’hos- des anomalies morphologiques typiques (4).
pitalisation, de même c’est la première cause d’admission
pour urgence abdominale en Europe et aux États-Unis (1, 3).
La mortalité globale, toutes formes confondues, est de 1 %
mais varie de 30 à 40 % en cas de PA nécrosantes. Même si Évaluation de la gravité
80 % des PA sont bénignes, il est recommandé d’hospitaliser d’une pancréatite aiguë
de manière systématique toute pancréatite afin d’évaluer leur
sévérité potentielle. Les PA sont classées en 3 catégories [Classification d’Atlanta
de 2012 (5)] selon leur niveau de gravité :
La consommation chronique d’alcool ou une origine biliaire
sont les deux grandes causes prédominantes en Occident et 1. PA bénigne (80 % des cas) : pas de défaillance d’organe,
représenteraient près de 80 % des causes de PA. Cependant pas de complications locales
cette approche est réductrice, l’évolution des connaissances 2. PA modérément sévère : défaillance d’organe transi-
suggère un processus plus complexe mettant en jeu des inte- toire<48 h ou présence de complications locales
ractions entre génétique, environnement et agents pancréa- 3. PA sévère : défaillance d’organe simple ou multiple>
to-toxiques. 48 heures

353
FMC HGE : Organisme certifié Qualiopi pour la catégorie actions de formation
L’évaluation de la gravité d’une PA
est avant tout clinique Prise en charge à la phase initiale
Le terrain, les facteurs de risque de PA sévère sont :
- Âge > 70 ans En cas de pancréatite aiguë bénigne
(80 % des cas)
- Obésité : Index de masse corporelle > 30 kg/m2
- Insuffisance d’organe pré existante, notamment insuffi- Par définition, il n’y a pas de critères de gravité clinique (pas
sance rénale chronique de défaillance d’organe), biologique ou radiologique (absence
de nécrose). La prise en charge est simple pour ces patients.
- Dénutrition
Une hospitalisation en secteur conventionnel est suffisante.
- Immunodépression : diabète, corticothérapie au long La prise en charge consiste :
cours…
- à la mise à jeun tant que les douleurs persistent ;
Signes locaux : - une hydratation standard pour couvrir les besoins liés au
- Ecchymoses pariétales jeun ;
- Distension abdominale majeure : iléus réflexe, séquestra- - des antalgiques adaptés aux douleurs, antalgiques
tion liquidienne> 2 litres pouvant varier des paliers 1 à 3.
- Ascite et épanchements pleuraux Une reprise de l’alimentation est recommandée dès que
Signes généraux, chercher une défaillance d’organe : possible, c’est-à-dire dès l’arrêt des douleurs. Il n’y a pas
lieu de monitorer la lipasémie ou d’attendre un retour à la
- Hémodynamique : PAM< 65 mmHg
norme. La reprise de l’alimentation doit être progressive en
- Pulmonaire : PaO2<60mmHg ; Sat O2< 92 % quelques jours. Il n’y a pas d’intérêt à maintenir un régime
- Neurologique : Score de Glasgow< 13 sans graisses pendant plusieurs jours. Un régime standard
- Rénale : Anurie ou chute de la clairance de la créatininémie et équilibré est recommandé dès la disparition des douleurs.

De nombreux scores clinico-biologiques ont été proposés. De nombreux essais randomisés [dont le dernier, étude
En pratique courante, ils n’ont aucun intérêt et ne sont pas Waterfall, 2022, NEJM (7)] ont confirmé l’absence de bénéfice
utilisés. On recherche uniquement, la présence d’un SIRS : clinique d’une hyperhydratation agressive en cas de PA
syndrome de réponse inflammatoire systémique, c’est à bénigne : cela ne permet pas de diminuer la mortalité (déjà
dire la présence de 2 critères au minimum parmi : quasi nulle) ou les complications loco-régionales. Au contraire,
il y avait plus d’effets secondaires à type de surcharge
- Température < 36 C ou > 38° C hydrique dans le groupe de patients avec hyperhydratation.
- Fréquence cardiaque > 90/min
En cas de pancréatite aiguë, modérément
- Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg
sévère ou sévère (20 % des cas)
- Leucocytose > 12 000/mm3, < 4 000/mm3
Par définition, le patient présente une défaillance d’organes
Au cours du suivi, le dosage de la C Reactive Protein (CRP) transitoire ou permanente. Sa prise en charge requiert une
à H48 peut avoir une valeur prédictive de sévérité. Si le taux hospitalisation en unité de soins continus, voire en réanima-
de CRP< 150 mg/L, la valeur prédictive négative est de 94 %. tion, selon la gravité clinique et biologique.
Une concentration> 300 mg/l n’influence pas le pronostic,
Selon les défaillances, la prise en charge peut nécessiter :
mais doit faire rechercher une complication locale (5).
- une assistance respiratoire avec ventilation mécanique ou
Score modifié de Balthazar ou index oxygénothérapie simple selon l’état du patient ;
scanographique de sévérité (CSTI)
- une hydratation dite agressive dès les premières heures
La scanographie (sans et avec injection de produit de pour lutter contre l’hypovolémie. Le type de soluté à
contraste) est l’examen de référence dans l’évaluation privilégier est le Ringer Lactate avec perfusion de bolus
morphologique de la gravité. Les signes de gravité reposent pendant les premières heures, puis perfusion intravei-
sur l’évaluation de l’inflammation et de la nécrose de la neuse pendant 24 heures dont le débit est adapté, selon
glande. Elle ne doit être réalisée qu’entre la 48e et la 72e heure les paramètres hémodynamiques du patient. Les objectifs
après le début des symptômes pour ne pas sous-évaluer les cliniques sont une pression artérielle moyenne> 65 mm
lésions. (Tableau ci-dessous) Hg et un taux de lactate sérique< 2 mmol/L.

Inflammation pancréatique et péri-pancréatique Nécrose pancréatique

Grade A : Pancréas normal (0 pt) Pas de nécrose (0 pt)

Grade B : Élargissement focal ou diffus (1 pt) Nécrose ≤ 30 % (2 pts)
Grade C : Pancréas hétérogène et densification de la graisse péri-pancréatique (2 pts) Nécrose 30-50 % (4 pts)
Grade D : Coulée péri pancréatique unique (3 pts) Nécrose > 50 % (6 pts)
Grade E : Coulées multiples ou présence de bulles de gaz au sein d’une coulée (4 pts)

Les valeurs de l’index vont de 0 à 10 points. Si le score est< 3, le risque de mortalité est nul et de morbidité de 4 %. Si le score est> 7, le risque de mortalité
est de 17 % et de morbidité, 92 % (6).

354
Un apport nutritionnel doit être mis en place dès le J1 de la une échoendoscopie doit être pratiquée rapidement afin de
prise en charge pour lutter contre la dénutrition et la translo- confirmer le diagnostic.
cation bactérienne, source d’infection de nécrose survenant
2 à 3 semaines en médiane après le début des douleurs. Tumeur pancréatique maligne ou bénigne,
L’apport nutritionnel doit se faire de façon exclusive par le solide ou kystique
tube digestif, soit per os si l’état clinique du patient le permet Si la PA n’est pas biliaire ou alcoolique, une origine tumorale
et si l’objectif calorique est atteint, soit par la pose d’une doit être traquée, notamment chez les patients ayant un
sonde de nutrition entérale en site gastrique (8). âge> 40 ans. On rappelle que 10 % des adénocarcinomes du
Il n’y a aucune indication à une antibiothérapie prophylactique pancréas se révèlent par une PA dans les 2 ans précédents
pour limiter le risque de surinfection de nécrose à distance. le diagnostic de cancer. Il faut donc répéter les examens
De même, il n’y a aucune indication à l’usage de probiotiques d’imagerie à distance des phénomènes inflammatoires et ne
à visée prophylactique (9-10). pas s’arrêter aux données de la scanographie faite à H72.
Il est recommandé de refaire TDM, IRM et échoendoscopie
(EUS) à 1 mois (11).

Savoir mener l’enquête étiologique Causes rares de PA

Les causes non alcoolique, non biliaire et non tumorale de
La recherche de la cause de la PA est dépendante de la PA peuvent être dues à des processus inflammatoires chro-
présence de lésions préexistantes de pancréatite chronique niques d’origine diverse : auto immune, dysmétabolique
(PC), de l’âge et du terrain du patient, de ses antécédents (hypercalcémie et hypertriglycéridémie), obstructive canalaire
pancréatiques personnels ou familiaux. Dans les pays occi- sur malformation, génétiques, d’origine biliaire secondaire
dentaux, les causes de PA sont dominées par l’intoxication à une bile lithogène (LPAC syndrome), toxique médicamen-
alcoolique chronique (40 %) et une origine biliaire (40 %). teuse, iatrogène post CPRE, en lien avec une dysfonction du
Cependant des études récentes occidentales suggèrent un sphincter d’Oddi.
processus plus complexe mettant en jeu des interactions Ces causes sont à évoquer selon l’âge du patient, le terrain,
entre génétique, environnement et pancréato-toxiques. Il les antécédents personnels et familiaux. Un bilan d’imagerie
existe des facteurs de susceptibilité, notamment génétiques, complet par TDM, IRM et EUS permet d’éliminer une large
expliquant que seuls 5 % des alcooliques chroniques présen- partie de ces diagnostics.
teront au cours de leur vie une pancréatopathie.

Une origine alcoolique

Elle peut être retenue en cas d’intoxication prolongée (en Connaître les prises en charge
moyenne> 10 ans) et importante (en moyenne> 50 g/jour). spécifiques en phase aiguë en fonction
Il faut savoir ne pas conclure trop rapidement à une origine
de la cause : 2 situations à connaître
alcoolique, notamment en cas :
- de tableaux atypiques : consommation< 50 g/j depuis
moins de 10 ans ; PA biliaire
- de PA sur pancréatite chronique alcoolique ancienne - Toutes les recommandations d’experts préconisent la
asymptomatique depuis de nombreuses années. Il faut réalisation de la cholécystectomie au cours de la même
chercher une cause surajoutée, et notamment l’apparition hospitalisation, ce geste ne doit en aucun cas être différé.
d’une tumeur. L’essai PONCHO a clairement démontré le risque de
- en cas de survenue tardive d’une première PA au cours récidive de complication biliaire ou de mortalité> 17 %
d’une intoxication alcoolique ancienne toujours asympto- dans les 4 semaines qui suivent la réalimentation si l’in-
matique, il faut savoir chercher une origine tumorale. tervention n’a pas été effectuée (12).
ATELIERS

- en cas de PA précoce au cours d’une intoxication alcoo- - Depuis les essais cliniques APEC-1 et 2, il est confirmé qu’il
lique chronique récente. Il faut chercher des facteurs favo- n’y a aucune indication à une sphinctérotomie d’urgence
risants associés : génétiques, tabagisme actif important, en cas de PA biliaire afin de limiter le risque de morbidité
variation anatomique canalaire, tumeur bénigne (ou non) ou mortalité à distance. La seule indication à une sphinc-
kystique (ou non). térotomie en urgence est une angiocholite confirmée sur
calcul enclavé dans les voies biliaires (13-14).
Maladie lithiasique
PA sur hypertriglycéridémie
Une origine biliaire doit être évoquée systématiquement et
doit toujours être écartée avant de chercher une cause plus La prise en charge ne diffère pas d’une pancréatite aiguë
rare. Des tests hépatiques (transaminases, enzymes de la de toute autre cause. Il faut être attentif au taux de trig-
cholestase et bilirubinémie) doivent être pratiqués dès l’ad- lycérides dans les premières 48 heures et s’assurer de la
mission, ainsi qu’une échographie des voies biliaires et de la normalisation du taux sérique. Il a été proposé différents
vésicule biliaire. La présence d’une cytolyse dans les 48 h procédés pour accélérer le retour à la norme, notamment en
après le début des douleurs, doit faire évoquer le diagnostic favorisant la libération de la lipoprotéine lipase (LPL). Ainsi, il a
jusqu’à preuve du contraire. Si l’échographie ne permet pas été suggéré, soit une héparinothérapie afin de recruter la LPL
de mettre en évidence une lithiase ou du sludge vésiculaire, sur la surface des cellules endothéliales, soit une bithérapie

355
(glucose et insulinothérapie) afin de mobiliser la LPL synthé- défaillances d’organes multiples, les échanges plasmatiques
tisée par les cellules musculaires et le tissu adipeux. Ces montreraient un bénéfice clinique en cas de taux de trig-
deux attitudes ne sont pas validées et très débattues. Il n’y
lycérides sériques toujours> 5 mmol/L après 48-72 heures
a pas de recommandations d’experts qui les recommandent.
(15). La place de la plasmaphérèse reste très limitée, voire
Quelle est la place de la plasmaphérèse ? exceptionnelle, car la demi-vie des chylomicrons et des VLDL
Les séries publiées sont hétérogènes et les effectifs de étant de moins d’une heure, cela permet une normalisation
petites tailles. Dans les formes graves de pancréatite avec du taux de triglycérides en quelques heures.

356
 9. Villatoro E, Mulla M, Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis
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5
Les cinq points forts
● Les pancréatites aiguës sont classées en 3 catégories selon leur
niveau de gravité : bénigne, modérément sévère ou sévère.
ATELIERS

● Le scanner abdominal avec injection de produit de contraste,

réalisé 72 à 96 heures après le début des douleurs, est l’examen
de référence pour évaluer la gravité par le score CTSI.

● Le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) est le

facteur clinico-biologique prédictif de sévérité à rechercher.

● Après exclusion d’une origine biliaire ou alcoolique, une cause

tumorale doit être scrupuleusement recherchée, particulièrement
chez les patients âgés de plus de 40 ans.

● Au cours d’une pancréatite biliaire non sévère, la cholécystec-

tomie doit être effectuée au cours de la même hospitalisation et
en aucun cas être différée.

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