Séance N° 1:

Capsule N° 1 :Examen clinique en ophtalmologie

Dr EL GHANI YASSINE
Examen clinique en
ophtalmologie
Plan
• Introduction à l'examen ophtalmologique
• rappel Anatomique de l'œil
+Cornée
+cristallin
+sclére
+uvée
+rétine
• Examen clinique
+Interrogatoire
+examen clinique
+examen para-clinique
• Conclusion
Introduction
• L’examen clinique est primordial en consultation
ophtalmo

• Il est reppartit en différents temps

• La connaissance de la sémiologie ophtalmologique

est indispensable afin de nous orienter aux
différentes pathologies pouvant atteindre l’œil
Rappel anatomique
• Le globe oculaire est un organe sphérique situé dans
l'orbite et responsable de la fonction visuelle.

• Sa longueur moyenne est de 24 mm, son poids de 7

g et son volume de 6.5cm3.

• Il est constitué de trois enveloppes : la sclérotique

(enveloppe externe), l'uvée (enveloppe
intermédiaire) et la rétine (enveloppe interne)
cornée

• Lentille Sphero-cylindrique

• Transparente

• responsable des 2/3

du pouvoir réfractif de l’œil

• Amarrée à la
partie antérieure de la
sclère
Forme: légèrement elliptique avec Rayon de courbure ¬ Face Le pouvoir réfractif : est en Surface : représente 7 % de la
un grand axe horizontal (11 à 12,5 antérieure = 7,7 mm, ¬ Face moyenne de 43 ∂ (2/3 du pouvoir surface de la sphère oculaire
mm), un axe vertical plus faible postérieure = 6,5 mm. optique de l’œil).
(10 à 11,5 mm) et une face
postérieure circulaire (11,7 mm).
épaisseur : augmente du centre vers la
périphérie (520 µm et à 700 µm du limbe).
L’hypoxie et l’âge entraînent également une
augmentation de son épaisseur.
 • 5 couches : Composée de 3 couches de cellules et 2 membranes de la
superficie vers l’humeur aqueuse:

• +Épithélium
Histologie • +Membrane de Bowman
• +Stroma
• +Membrane de Descemet
• +Endothélium
Cristallin
❖C'est une lentille biconvexe aplatie en avant, dont les faces
antérieure et postérieure se réunissent à l'équateur.

❖Il est entouré d'une capsule reliée au corps ciliaire par la zonule
de Zinn.

❖Il est avasculaire, non innervé et transparent

❖Indice du cristallin : Il est d'environ 1,42.

❖Puissance du cristallin : La puissance du cristallin est égale à

21 ∂
• Poids : Il est d'environ 200 mg.
• Dimensions :
• Chez l'emmétrope adulte, elles sont :
• Diamètre frontal = 10 mm
• Diamètre antéro-postérieur = 4 mm
• Rayon de courbure antérieur = 10 mm
• Rayon de courbure postérieur = 6 mm
(avec l'âge, il devient plus sphérique).

• Avec l'accommodation, le rayon de

courbure antérieur passe à 6 mm et le
postérieur à 5,5 mm (l'accommodation se
fait surtout aux dépens du dioptre
antérieur).
Histologie
La sclérotique

La sclérotique ou sclère, est la plus externe des tuniques de

l’œil.

Elle entoure les 4/5e postérieurs du globe.

Fibreuse et inextensible, c’est la plus solide et la plus

résistante des membranes de l'œil, elle en assure ainsi la
protection.

Elle donne insertion aux muscles oculomoteurs et se

continue en avant par la cornée.
1- Forme :
❖Elle a la forme d’une sphère creuse, traversée en arrière par le nerf
optique et en avant vient s’encastrer la cornée.

2- Couleur :
❖Apparaît bleuâtre à la naissance, blanche nacrée chez l’adulte et
jaunâtre chez le vieillard.
3- Dimensions et poids :
❖Son poids est 1,2 g en moyenne.
❖Son diamètre est de 23 à 24 mm (variable selon l’âge et l’amétropie).
❖Sa circonférence équatoriale est de 77 mm.
4- Epaisseur :
❖Son épaisseur est variable selon les régions : 0,6 à 0,8 mm au limbe. 0,5
mm à l’équateur. 0,3 mm en arrière de l’insertion des muscles droits ,1
mm au voisinage du nerf optique.
HISTOLOGIE :

❖La sclérotique est un tissu conjonctif fibreux, dense, peu vascularisé, formé
essentiellement de faisceaux de fibrilles de collagènes au sein d’une substance
fondamentale.

❖Elle comprend aussi des fibres élastiques et peu de fibrocytes et de cellules

pigmentaires (chromatophores).

❖Les faisceaux de collagène sont grossièrement parallèles à la surface sclérale, elles

s’entrecroisent dans toutes les directions ce qui confère à la sclère sa résistance.

❖Ainsi, la sclère assure une rigidité au globe assure une protection contre les chocs et les
rayons lumineux, un rôle de soutient contre la pression atmosphérique et les contractions
musculaires.

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L uvée
❖La tunique uvéale, dite aussi uvée, se compose de trois éléments :

o L’iris en avant
o Le corps ciliaire
o Choroïde en arrière

❖L'iris est la portion la plus antérieure de l’uvée, il est de structure pigmentée,

donnant sa couleur à l'œil et percé d'un trou, la pupille.

❖Le corps ciliaire est représenté par un épaississement de l'uvée situé en

couronne derrière l'iris.

❖La choroïde est une couche vasculaire, tapissant l'intérieur du globe, C'est
le tissu nourricier de l’œil : il apporte l'oxygène et les nutriments dont les
cellules ont besoin pour leur métabolisme.

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L’iris
❖S'étalant dans un plan frontal, l'iris bombe légèrement en avant.

❖ l'iris est en forme de disque perforé en son centre d'un orifice circulaire, la
pupille

❖Son diamètre est de 12 à 13 mm.

❖Son épaisseur varie selon la région considérée : relativement importante dans

sa partie médiane au niveau de la collerette (0,6 mm), l'épaisseur diminue
progressivement en allant vers la pupille, c'est au niveau de sa racine que
l'iris est le plus mince (0,1 mm) ce qui explique sa fragilité.

❖L'iris présente à décrire deux faces, antérieure et postérieure, et deux bords,

l'un externe périphérique qui s'insère sur le corps ciliaire, l'autre interne
central délimitant la pupille.
Elle présente 2 zones, interne pupillaire et externe périphérique ou ciliaire, séparées par la collerette irienne :
La collerette irienne : Ligne brisée, irrégulière et saillante, située à l’union du 1/3 interne et des 2/3 externes de l’iris.
Zone interne ou pupillaire :
Représente le 1/3 interne de l’iris, étendu du bord pupillaire à la collerette, il mesure environ 2mm de large. Bord pupillaire ,
Zone du sphincter , Zone des cryptes de Fuchs ou stomates
Zone externe ou ciliaire :
Plus large, 3 à 4mm, elle représente les 2/3 externes de l’iris et comporte également 3 zones :
Zone interne , Zone moyenne , Zone externe
Uniformément noire, elle présente 3 types de plis :
Plis de contraction de Schwalbe , Plis structuraux de Schwalbe, Plis circulaires
Le bord pupillaire :ou petite circonférence de
l’iris.
Limite la pupille, il est légèrement décentrée en
bas et en dedans par rapport au centre de la
cornée.
Le diamètre pupillaire moyen au repos est de 4
à 5mm. En myosis serré, il atteint de 0,5à
1,5mm, et en mydriase maximale, il atteint de 8
à 9mm.

Le bord périphérique :ou grande circonférence

de l’iris.
Mince, il forme la racine de l’iris inséré sur le
corps ciliaire
CORPS CILIAIRES :

❖ Partie intermédiaire de l’uvée,

❖ Il
joue un rôle fondamental
dans l’accommodation et la
sécrétion de l’humeur
aqueuse.
❖ Le corps ciliaire est un sous forme d’un anneau saillant à l’intérieur de l’œil.

❖ large de 7mm en dedans et 8mm en dehors, son épaisseur varie entre 0,2mm en arrière
et 1,2mm en avant.

❖ Il est grossièrement triangulaire à la coupe avec une base, une pointe et deux faces
o Face antéro externe : c’est la face qui est en contact avec la sclérotique.
o Face postéro interne : possède deux portions :
⮚ La pars plana : surface brune lisse, large de 4 mm, se continue par l’ora
serrata limite périphérique de la rétine.
⮚ La pars plicata : les Procès ciliaires sont au nombre de 70 à 80, entre lesquels se
trouvent les vallées ciliaires ces rapports se font avec le vitré, le cristallin par le
biais des fibres zonulaires qui partent de l’équateur vers les procès ciliaires et la
pars plana.
o Base du corps ciliaire : Partie la plus antérieur du corps ciliaire, reçoit l’insertion de
l’iris.
o Sommet : région la plus postérieur et la plus mince du corps ciliaire, elle correspond à
l’Ora serrata.
CHOROIDE :

❖ La choroïde fait partie de l’uvée postérieur, riche en vaisseaux et

nerfs, elle occupe les 2/3 postérieur du globe situé entre la sclère
et la rétine.

❖la choroïde se continue en avant avec le stroma du corps ciliaire au

niveau de l ’ora serrata , en arrière elle adhère à la papille qu’elle
entoure.

❖La suprachoroïde est un espace virtuel situé entre la choroïde et la

sclère.

❖La choroïde adhère à la rétine par l’intermédiaire de la membrane

de Bruch.
Rétine

• Membrane rosée, transparente et bien

vascularisée
• C’est la membrane la plus interne
• S’étend de la papille à l’ora serrata
• Topographie :
– Rétine centrale : 5 à 6 mm,
– Rétine périphérique
TOPOGRAPHIE DE LA RETINE :

❖ On distingue 2 grandes zones :

La rétine centrale :

❖ Elle a de 5 à 6 mm de diamètre elle est située au pôle postérieur de l’œil, dans l’écartement des artères temporales.
❖ Elle comprend la fovéola, la fovéa, la région maculaire :

o La fovéola :
✔ C’est une dépression centrale de la fovéa, située à 2 diamètres papillaires en dehors
• du bord temporal de la papille.
✔ Elle a un diamètre de 150 µm.
•
o La macula :
✔ C’est une zone elliptique de 1,5 mm de large pour 1 mm de hauteur.
✔ Elle comprend la fovéola au centre et le clivus qui borde latéralement la dépression fovéolaire.
✔ Son aspect légèrement jaunâtre est dû à la présence d’un pigment xanthophylle.
✔ Les capillaires rétiniens s’arrêtent à 200 µ du centre de la fovéola, limitant ainsi une aire avasculaire centrale de
400 µ de diamètre.

o La région maculaire :
✔ Elle est formée par la fovéa, les régions parafovéale
•La rétine périphérique :

❖Elle est classiquement divisée depuis Duke-

Elder en 4 zones:

oLa périphérie proche : au contact du pôle

postérieur

oLa périphérie moyenne : elle mesure 3 mm.

oLa périphérie éloignée :

oL’Ora serrata ou extrême périphérie :

• Enfin, l’épaisseur de la rétine varie suivant les régions :

• Au niveau de la fovéola , elle est très mince (130 µ).

• Au niveau du clivus, elle s’épaissit atteignant 410 µ.

• Vers la périphérie
Elle a tendance à s’amenuiser progressivement en allant vers
l’avant. Son épaisseur est estimée à 180 µ à l’équateur et à 100 µ
à l’ora serrata
 III/MICROSCOPIE
❖La rétine humaine présente du point de vue histologique 10 couches
de l’extérieur vers l’intérieur, on trouve :

o L’épithélium pigmentaire.
o La couche des photorécepteurs : cônes et bâtonnets.
o La membrane limitante externe.
o La couche nucléaire externe.
o La couche plexiforme externe.
o La couche nucléaire interne.
o La couche plexiforme interne.
o La couche des cellules ganglionnaires.
o La couche des fibres optiques.
o La membrane limitante interne.
L’examen clinique
 Interrogatoire
• Age :
• Sexe :
• ATCD médicaux : Diabète , HTA , traumatisme ,
maladie inflammatoire , immunodépression ,
amblyopie ……
• ATCD chirurgicaux : chirurgie endo-oculaire ,
cataracte , chirurgie réfractive , cross …
 Interrogatoire
Signes fonctionnels :
baisse d'acuité visuelle : de près et/ou de loin : permanente ou transitoire Anomalies
de la vision d'apparition brutale ou progressive

myodésopsies sensation de « mouches volantes » ou de « corps flottants

phosphènes (sensation d'éclairs lumineux) sont le plus svt bénin
métamorphopsies : il s'agit d'une déformation des lignes droites qui apparaissent ondulées
et signent une atteinte maculaire ;

héméralopie : elle correspond à une gêne en vision crépusculaire ou lors du passage d'un milieu
bien éclairé à l'obscurité
anomalie du champ visuel ou scotome. Il peut s'agir
:scotome central ou cæcocentral : tache centrale sombre (scotome central relatif) ou complètement
noire (scotome central absolu),
amputation du champ visuel périphérique qui peut être soit monoculaire, par atteinte rétinienne ou
du nerf optique, soit binoculaire, par atteinte neurologique.
 Interrogatoire
• Blepharospasme
• Larmoiement : mono/binoculaire
• prurit
• Douleurs oculaire : aigue/chronique , diffuse/
localisé , spontané aggravé par mobilité oculaire
• Rougeur oculaire
• Diplopie mono ou binoculaire , installation aigue ou
progressive
 L’examen clinique

• AV avec et sans correction , de loin et de prés

• L’examen des Annexes
• L’examen oculomoteur
• L’examen du segment antérieur
• L’examen du segment postérieur
Auto-réfractomètre automatique
Echelle de monoyer
E de snellen
Optotype de rossano
Parinaud
L’examen des annexes
Entropion

Ectropion
L’examen des Ptosis unilateral

annexes

Ptosis bilateral
Tumeur de paupière inferieur

Tumeur de paupière inferieur

Tumeur de paupière superieur

Exophtalmie

Exophtalmie
Test de schirmer
BUT
oculomotricité
Matériel nécessaire pour l’examen clinique

Lampe a fente , biomicroscope

Lampe a fente , biomicroscope
 Lampe a fente , biomicroscope
• Mollette de réglage de l’appui-menton (3) : ce dernier doit monter et descendre
sans à-coups.
• Manette de commande (4) : celle-ci doit permettre de déplacer la lampe sans à-
coups, vers le haut, vers le bas, vers l’arrière, vers l’avant, à gauche et à droite.
• Mollettes de réglage de la fente : elles doivent faire varier sans à-coups la largeur
de la fente (5), sa longueur (6) et son inclinaison (6).
• Bras de rotation contrôlant l’éclairage (7) : doit bouger sans à-coups et doit bien
s’encastrer dans la vis de verrouillage (8).
• Bras de rotation du microscope (9) : doit bouger sans à-coups et doit bien
s’encastrer dans la vis de verrouillage (10).
• Taquet permettant d’incliner l’éclairage (11) : doit faire varier l’angle de l’éclairage
en plusieurs étapes.
• Bouton de changement de filtre (12) : doit changer les filtres.
• Levier contrôlant le grossissement (13) : doit passer d’un grossissement à l’autre.
• Le mécanisme situé juste derrière l’objectif, qui permet d’ajuster la distance
pupillaire (14), doit également fonctionner sans à-coups.
L’examen du segment antérieur

L’examen de la conjonctive
Test a la neosynéphrine
L’examen du segment antérieur

L’examen de la cornée
Hydrops
Les dégénérescences cornéennes

Gérontoxon
Les dégénérescences cornéennes

Keratopathie en bandelette
Les dégénérescences cornéennes

Crocodile shagreen
Les dégénérescences cornéennes

Keratopathie lipidique
Dystrophie cornéenne

Dystrophie de cogan
Dystrophie de meesman
Dystrophie granulaire
Dystrophie grillagée
Ulcère géographique Ulcère dendritique
Tester la sensibilité
Ulcères neurotrophiques post-infection
herpétique
• Les dégénérescences cornéennes correspondent à
des anomalies acquises de la transparence
cornéenne secondaires à des dépôts

• Les dystrophies cornéennes correspondent aux

pathologies génétiques de la cornée se traduisant
par des anomalies bilatérales de la transparence
cornéenne. Elles sont classées en fonction du gène
atteint et des mutations de ce gène