Ecole privée AMIRAL

14, rue Denis Papin

85180 LES SABLES D’OLONNE Fiche individuelle de renseignements
02 51 23 84 18
[email protected]
année scolaire ……………/…………..

Les informations recueillies sur cette fiche sont enregistrées dans un fichier informatisé par l’école dans le but de gérer la scolarité de votre enfant.
Elles sont conservées pendant toute sa scolarité. Conformément à la loi «RGPD », vous pouvez exercer votre droit d’accès aux données vous
concernant et les faire rectifier en contactant : le chef d’établissement – [email protected]

Informations sur l‘enfant

NOM et Prénom : Né(e) le : à Classe :

Informations sur la famille

Situation de famille indiquée l’année dernière :
En cas de changement, merci de cocher votre situation actuelle :
mariés pacsés vie maritale séparés divorcés veuf(ve)

Pour les parents séparés ou divorcés, merci de joindre une copie de la décision du Juge aux Affaires familiales fixant la résidence de l’enfant
et les modalités de l’autorité parentale.

Qui a la garde de l’enfant ? :

Nom du père : Nom de la mère :

nom de jeune fille :

Prénom : Prénom :

Adresse : Adresse :

Tél : Port : Tél : Port :

Profession : Profession :

Employeur : Employeur :

Lieu de travail : Lieu de travail :

Tel travail : Tel travail :

Acceptez-vous de recevoir certaines informations de l’école par courriel ?  oui  non

Si oui, à quelle(s) adresse(s) : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Si l’enfant réside en famille d’accueil ou si le responsable légal est un tuteur, merci de compléter l’encadré ci-dessous :

Nom du tuteur ou famille d’accueil : Prénom :

Adresse : Téléphone :

Portable :

Adresse courriel :

Educateur référent : Téléphone :

Adresse courriel éducateur :

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 La fratrie de l’enfant

Ses frères et sœurs :

Nom Prénom Né(e) le Lieu de scolarisation

Assurances scolaires
Afin de participer aux différentes activités scolaires, vous devez assurer votre enfant en « responsabilité civile » qui couvre les
dommages causés aux autres par votre enfant, et en « individuelle accident » qui couvre votre enfant s’il se blesse lui-même.

RESPONSABILITÉ CIVILE / INDIVIDUELLE ACCIDENT :

Une assurance scolaire souscrite par l’école et inclue dans les contributions scolaires assure votre enfant pour l’année. Il sagit de la
mutuelle Saint Christophe. Vous pouvez télécharger les attestations et déclarer un accident sur le site https://www.saint-
christophe-assurances.fr/.

Autorisation de diffusion
Dans le cadre des activités pédagogiques réalisées dans la classe par les élèves, des photographies, des enregistrements
sonores ou créations de toutes natures peuvent faire l’objet de diffusions à des fins non commerciales et dans un but strictement
pédagogique ou éducatif. Ces diffusions doivent s’inscrire dans la réglementation propre à la protection de la vie privée des élèves et
à la propriété littéraire et artistique. C’est pourquoi un accord est nécessaire de votre part. Vous voudrez bien, dans ce but, signer le
document ci-dessous. Cette diffusion peut se faire dans les outils de communication de l’école : site internet, page Facebook, journal
de l’école, cahiers de vie, …

Nous, représentants légaux de : ................................. (Nom et prénom de l’enfant)

 donnons notre accord à la diffusion de photos, d’enregistrements sonores de sa voix et de créations réalisées par notre enfant.
 refusons la diffusion de photographies, d’enregistrements sonores de sa voix et de créations réalisées par notre enfant.

2
 Droit d’accès aux informations recueillies

Les informations recueillies ici sont obligatoires pour l’inscription dans l’établissement. Elles font l’objet d’un traitement
informatique et sont conservées conformément à la loi, au départ de l’élève, dans les archives de l’établissement. Certaines données
sont transmises, à leur demande, au rectorat de l’Académie ainsi qu’aux organismes de l'Enseignement Catholique auxquels est lié
l’établissement.
Nous
 acceptons que les nom et prénom de notre enfant scolarisé et les coordonnées de ses responsables légaux soient transmises aux
associations de parents d’élèves de l’établissement.

 refusons que les nom et prénom de notre enfant scolarisé et les coordonnées de ses responsables légaux soient transmises aux
associations de parents d’élèves de l’établissement.

Parcours religieux
Un parcours d’Eveil à la foi est proposé en maternelle-CP. Il s’agit d’une découverte de la tradition chrétienne, des récits bibliques et
de la relation avec Dieu, en lien avec la vie quotidienne. Des temps de célébrations et de recueillement sont également vécus.
L’enfant vit une expérience religieuse, mais il ne lui est pas demandé d’adhésion de foi.
La catéchèse est proposée à tous les enfants baptisés à partir du CE1, selon l’engagement pris par les parents lors du baptême.
Si vous ne souhaitez pas la catéchèse pour votre enfant, veuillez le signaler. La culture chrétienne lui sera alors proposée.
Si votre enfant n’est pas baptisé, et si vous souhaitez qu’il le soit, il peut entrer en catéchèse et s’inscrire auprès de la paroisse pour
une préparation au baptême. Sinon, la culture chrétienne lui sera proposée.
Qu’est-ce que la catéchèse ?
C’est un temps pour cheminer dans la foi chrétienne. Les catéchistes (bénévoles, enseignants ou non) aident les enfants à connaître
Jésus-Christ à travers les Evangiles et la tradition chrétienne. La catéchèse comprend la découverte de récits bibliques, des
célébrations, des témoignages, des temps de prière. Elle se vit en lien avec la communauté paroissiale, sous la responsabilité du curé.
A ces temps de catéchèse s’ajouteront, avec votre accord, des temps de préparation aux sacrements (baptême, première des
communions, pardon).
Qu’est-ce que la culture chrétienne ?
C’est un temps pour apporter des connaissances sur le fait religieux, en particulier sur la religion catholique et les autres religions
chrétiennes. Elle permet aux enfants de découvrir le patrimoine religieux, le sens des fêtes religieuses et des rites, les traditions des
chrétiens. Elle ne comporte pas d’adhésion de foi et ne peut permettre la préparation des sacrements.
Les enfants qui suivent le parcours de culture chrétienne assistent aux célébrations et aux temps de témoignages.

Nous, représentants légaux de : ................................. (Nom et prénom de l’enfant)

 ne souhaitons pas la catéchèse pour notre enfant
Il (elle)  est baptisé(e)  n’est pas baptisé(e)  a fait sa première communion

Activités Pédagogiques Complémentaires (APC) - du CP au CM2

Votre enfant rentre en CP, CE1, CE2, CM1 ou CM2, vous êtes concernés. Sinon, vous pouvez passer à la page suivante.
Les APC recouvrent 3 réalités : aide aux enfants en difficultés, aide au travail personnel et activités en lien avec le projet d’école.
Pour l’année scolaire à venir, ces temps seront assurés par les enseignants pour les élèves rencontrant une difficulté
ponctuelle. Ils se dérouleront généralement le lundi de 16h45 à 17h30, mais peuvent être adaptés à la classe.
Etant donné qu’il s’agit d’activités qui viennent compléter le temps d’enseignement, la participation des élèves est soumise à
autorisation des parents. Dans un souci d’optimisation de notre organisation, l’autorisation de participer aux APC est donnée pour
l’année complète. Si votre enfant doit participer à l’aide aux enfants en difficulté, vous serez tenus informés.

Nous, représentants légaux de ……………  acceptons que notre enfant participe aux APC.
 refusons que notre enfant participe aux APC.
3
 Informations médicales et Autorisation d’hospitalisation
MERCI DE VERIFIER et de COMPLETER CET ENCART : les infos pré-remplies sont issues de la fiche de renseignements de l’année passée.
- Traitement médical longue durée, PAI, allergies (médicaments, aliments, autres,…), maladie chronique (asthme, convulsions, diabète, …), toutes difficultés de
santé (appareil, opération, accident, point de vigilance …)
- Merci de nous indiquer ici les suivis extérieurs dont notre enfant bénéficie (orthophoniste, orthoptiste, psychologue, psychomotricien, CMP, …) en précisant la
périodicité de la prise en charge ainsi que le nom et numéro de téléphone du ou des professionnels.

P.A.I (Protocole d’Accueil Individualisé) : NON OUI : ........................................................................................................ (motif)

mis en place pour permettre aux élèves atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période de poursuivre leur scolarité. Il doit permettre la prise de
traitement indispensable ou la mise en place d’un protocole d’urgence (enfant allergique par exemple)
Circulaire interministérielle n°2003-135 du 08 septembre 2003

Date du dernier rappel de vaccin DT Polio: …………………………………………………………………………….

(Nouveau schéma : 2 injections à 2 et 4 mois, rappel 11 mois (obligation)-puis à 6 ans-à11/13 ans-à 25 ans).

Médecin traitant Nom / Prénom :

Commune : Téléphone (fixe et/ou port) :

En cas d’urgence ou de maladie, nous appelons les parents. En cas d’absence des parents, personnes à prévenir en ordre de priorité :
1er 2ème 3ème

Nom et prénom

Lien avec l’enfant

Tel portable ou pro

Nous autorisons ...................................., chef d’établissement de l’École privée AMIRAL, à prendre, en cas d’accident grave, toutes décisions
d’hospitalisation et d’interventions cliniques jugées indispensables et urgentes par le médecin appelé et consulté. La présente autorisation vaut pour
les enfants scolarisés dans l’établissement.
Merci d’indiquer le lieu d’hospitalisation souhaité :

Renseignements complémentaires
….................................... viendra et quittera l’école (merci de cocher les cases correspondantes) :

à pied / à vélo SEUL

en voiture à pied / à vélo accompagné

Quelles sont les personnes autorisées à venir chercher vos enfants, en plus des parents ?

Nom et Prénom

Lien avec enfant :

n° tel :

Attention : tout changement devra être signalé par écrit sur le cahier de liaison.

Après avoir rempli ce document, merci de l’enregistrer sur votre ordinateur afin de l’imprimer (ou d’en faire une photocopie si vous avez complété un
exemplaire papier) pour le signer et le remettre au chef d’établissement.
Vos informations étant confidentielles, cette fiche ne peut être modifiée que par vos soins et ne peut pas être communiquée à d’autres structures.
En soumettant ce formulaire j’accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la scolarité de mon enfant.
Pour connaître et exercer vos droits, notamment de retrait de votre consentement à l’utilisation des données collectées par cette fiche,
veuillez consulter notre politique de confidentialité sur notre site internet (adresse du site) ou bien sur l’exemplaire papier qui vous sera
transmis à votre demande.
Le ………………………………, Signature des deux parents :