La coagulation

simplifiée…
Deuxième édition

Lesley Black et Rita Selby

Réseau universitaire de santé
Elena Brnjac, Yulia Lin, Rita Selby
Centre des sciences de la santé Sunnybrook
Carolyne Elbaz
Université de Toronto
Paula James
Hôpital général de Kingston
Karen Moffat
Programme de médecine de laboratoire, Région de Hamilton
Michelle Sholzberg
Hôpital St. Michael
Rédactrices : Yulia Lin, Rita Selby, Carolyne Elbaz

Une publication du :
 RemeRciements cOntents

Nous remercions sincèrement le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario de 1. Les bases de la coagulation et de la lyse du caillot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4–7
son soutien et de son financement.
2. Les tests de coagulation courants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8–17
Nous souhaitons également remercier les personnes et organismes qui nous ont fait profiter de leur Évaluation de la coagulation en laboratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
expertise en revoyant le contenu de la première édition. Prélèvement d’échantillon pour les tests de coagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Temps de prothrombine (PT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
La version française de ce document a été validée par le ministère de la Santé et des Services Rapport international normalisé (INR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
sociaux du Québec (MSSS); merci en particulier au Dr Jean-François Hardy (Centre hospitalier Temps de thromboplastine partielle activée (aPTT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
de l’Université de Montréal), au Dr Georges-Étienne Rivard (Centre hospitalier universitaire Temps de thrombine (TT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Sainte-Justine), Dr Jean-Philippe Galanaud (Centre des sciences de la santé Sunnybrook) et à Dosage du fibrinogène . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
M. Martin Gauthier (MSSS). Dosage des D-dimères . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Dosage de l’activité anti-Xa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Merci aussi aux personnes suivantes : Résumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
s Dale Roddick, photographe, Centre des sciences de la santé Sunnybrook
s Doug Nicholson, photographe, Centre des sciences de la santé Sunnybrook 3. Les anticoagulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18–25
Héparine non fractionnée (HNF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
s Reena Manohar, graphiste, Centre des sciences de la santé Sunnybrook
Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
s La Fondation ECAT Fondaparinux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Les images CLOT-ED sont reproduites avec la permission de l’ECAT Warfarine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Foundation, Pays-Bas. Inhibiteurs directs de la thrombine (IDT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Inhibiteurs directs du facteur Xa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Mars 2013
Traduction française : Février 2015 4. L’interprétation des tests de coagulation anormaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26–29
Deuxième édition : Février 2019 PT/INR prolongé, aPTT normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
aPTT prolongé, PT/INR normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
aPTT et PT/INR prolongés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Avis de non-responsabilité : Temps de thrombine (TT) prolongé, aPTT et PT/INR normaux ou prolongés . . . . . . . . . . . . . . 29
Même si les conseils et les données qui figurent dans ce manuel étaient réputées être vraies et
justes au moment de leur publication, ni les auteurs ou traducteurs, ni les éditeurs n’acceptent de 5. L’évaluation du patient qui saigne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30–35
responsabilité juridique relative à toute erreur ou omission dans les renseignements fournis ou à
tout conseil prodigué. Toute décision prise au sujet des soins à donner à un patient doit se fonder 6. Le diagnostic et la prise en charge urgente
sur le jugement du médecin traitant à la lumière des besoins et de l’état de son patient. des coagulopathies les plus courantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36–45
Maladie de von Willebrand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Troubles de la fonction plaquettaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Hémophilie A et B (déficit en facteur VIII et IX) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Déficit en facteur XI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Principales références . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

2 3
 1. Les bAses de LA cOAguLAtiOn et de LA Lyse du cAiLLOt
Lesley black et Rita selby

1. bases de la
coagulation
L’hémostase est un mécanisme complexe dans lequel plusieurs composantes du processus de la 2. Hémostase secondaire = activation des facteurs de coagulation et production de
coagulation sanguine sont activées pour maîtriser le saignement causé par le bris d’un vaisseau. thrombine
L’hémostase se déroule en quatre étapes :
initiation de la coagulation
1. Hémostase primaire
s Le facteur tissulaire (FT) est exposé à la surface des cellules tissulaires et des cellules endothéliales
2. Hémostase secondaire
et monocytaires activées.
3. Formation d’un caillot de fibrine et stabilisation
s Le FT et le facteur VIIa forment le complexe procoagulant (FT/facteur VIIa).
4. Inhibition de la coagulation
s Ce complexe active de petites quantités des facteurs IX et X pour produire un peu de thrombine.
s Le facteur XII (et d’autres facteurs de « contact ») joue un rôle accessoire dans l’activation du
1. Hémostase primaire = vasoconstriction et formation d’un clou plaquettaire facteur XI.
s Les plaquettes constituent la composante clé de l’hémostase primaire.
s L’hémostase primaire est déclenchée par une lésion de la paroi vasculaire qui expose le collagène Phase d’amplification
sous-endothélial. s La thrombine active le facteur V en facteur Va, le facteur VIII en facteur VIIIa, et active d’autres
s Une vasoconstriction se produit au site de la lésion pour diminuer le flux sanguin. plaquettes.
s Adhésion : le facteur de von s La thrombine active aussi la transformation du FXI en FXIa.
Willebrand permet aux plaquettes GPllb / llla

d’adhérer aux fibres de collagène

Phase de propagation
exposées par l’entremise du Granules
Plaquette denses
récepteur glycoprotéique s Le complexe FT/facteur VIIa active le facteur IX, ce qui produit davantage de facteur Xa. Le facteur
plaquettaire Ib/IX (GPIb/IX). IXa qui en résulte et le facteur VIIIa forment le complexe ténase qui convertit alors une plus
Les plaquettes adhèrent aussi Granules alpha grande quantité de facteur X en facteur Xa.
GPlb / IX Endothélium
directement au collagène par s Les facteurs Xa et Va avec le calcium et la surface de phospholipides (PL sur les plaquettes
Collagène Lésion -
d’autres récepteurs. FvW
collagène exposé activées) forment le complexe prothrombinase qui convertit la prothrombine (facteur II) en
s Agrégation : les plaquettes grandes quantités de thrombine (facteur IIa).
adhèrent les unes aux autres avec
l’aide du fibrinogène qui se lie à la
glycoprotéine IIb-IIIa activée 3. Formation et stabilisation du caillot
(GPIIb/IIIa) pour former le clou s La thrombine convertit le fibrinogène en monomères de fibrine qui se polymérisent pour former
plaquettaire. Les agrégats de un caillot soluble. La thrombine active ensuite le facteur XIII qui crée des liens à l’intérieur des
plaquettes fournissent la surface monomères de fibrine (la fibrine est stabilisée et renforcée par de multiples liaisons), stabilisant
de phospholipides nécessaire le caillot.
GPllb / IIIa
à l’activation des facteurs de Plaquette
Fibrinogène
activée
coagulation.
Collagène GPlb / IX
FvW

4 5
 1. Les bAses de LA cOAguLAtiOn et de LA Lyse du cAiLLOt

1. bases de la
coagulation
Hémostase secondaire, formation et stabilisation du caillot de fibrine : 4. Inhibition de la coagulation = inhibition de la production de thrombine et lyse du
caillot de fibrine (fibrinolyse)
Facteurs d’activation (HMWK, prékallikréine) inhibition de la production de thrombine
INITIATION
s Pendant que le caillot se forme, la cascade de la coagulation commence à s’atténuer pour
FXII FXIIa Facteur limiter la taille du caillot formé.
FVIIa tissulaire
PROPAGATION s La thrombine se lie à la thrombomoduline, récepteur de la membrane endothéliale, pour
FXI FXIa transformer la protéine C en protéine C activée (activated protein C - aPC).
2+
Ca Complexe FT-VIIa
s L’aPC et son cofacteur, la protéine S, inactivent alors les facteurs Va et VIIIa, ce qui ralentit la
FIX FIXa coagulation.
2+
FVIII FVIIIa Ca +PL
s La thrombine étant liée à la thrombomoduline, elle devient inactive et ne peut donc plus activer
FX FXa les facteurs procoagulants ou les plaquettes.
2+
FV FVa Ca +PL s L’antithrombine, anticoagulant endogène, inhibe l’activité de la thrombine et de plusieurs autres
facteurs activés, en particulier le facteur Xa.
Prothrombine Thrombine
(FII) (FIIa)
Fibrinolyse
AMPLIFICATION
s L’activateur tissulaire du plasminogène (tissue plasminogen activator - t-PA) convertit le
Fibrine plasminogène en plasmine qui détruit la fibrine stabilisée en plusieurs produits de dégradation,
Fibrinogène soluble dont le plus petit est le D-dimère.
s L’inhibiteur de la fibrinolyse activable par la thrombine (thrombin activatable fribrinolysis
Formation et stabilisation FXIIIa inhibitor - TAFI) prévient la formation de la plasmine et inhibe la fibrinolyse.
du caillot de fibrine
s L’anti-plasmine et l’inhibiteur-1 de l’activateur du plasminogène (PAI-1) inhibent respectivement
Fibrine réticulée la plasmine et le t-PA.
insoluble
TAFI

Plasminogène Antiplasmine

t-PA

PAI-1 Plasmine
Produits de
dégradation
Caillot de fibrine fibrine/
fibrinogène

D-dimères

6 7
 2. Les tests de cOAguLAtiOn cOuRAnts
elena brnjac et Rita selby

Tube contenant du
Évaluation de la coagulation en laboratoire Prélèvement d’échantillon pour les tests de coagulation citrate de sodium
(bouchon bleu)
s En laboratoire, les facteurs de coagulation sont répartis ainsi : s Pour évaluer la coagulation in vitro, le laboratoire mesure le temps
• Les facteurs de la voie extrinsèque (facteur VII). nécessaire à la formation d’un caillot.
• Les facteurs de la voie intrinsèque (facteurs XII, XI, IX, VIII).
s Le sang est prélevé dans un tube à bouchon bleu contenant du citrate

coagulation
2. tests de
de sodium (qui chélate le calcium ionisé) pour prévenir la coagulation
• Les facteurs de la voie commune (facteurs X, V, II, fibrinogène). du sang dans le tube pendant le transport.

s Mémoriser les facteurs qui appartiennent respectivement aux voies extrinsèques, intrinsèques A T T E N T I O N
et communes rendra plus facile l’évaluation des résultats de tests de coagulation anormaux. Tube contenant du
citrate de sodium Les tests de coagulation

!
(bouchon bleu)
DOIVENT absolument
se faire sur du sang Centrifugation
prélevé dans un tube
Voie intrinsèque Voie extrinsèque
contenant du citrate de
XII sodium (bouchon bleu).
XI VII
IX Facteur s Le plasma (l’élément liquide du sang dans lequel se trouvent les
tissulaire
VIII facteurs de coagulation) est ensuite séparé des plaquettes (source
APTT X PT de phospholipides) par centrifugation.
Instrinsèque Extrinsèque
et Voie V commune et s Nous verrons plus loin l’importance de rajouter les phospholipides
commune II commune et le calcium pour normaliser les tests courants de coagulation.
s Voici certains problèmes courants qui peuvent fausser les résultats
Fibrinogène Caillot de fibrine des tests de coagulation :
Plasma
• Prélèvement du sang dans un mauvais type de tube (sans citrate couche
leuco-
de sodium). plaquettaire
s Voici un autre aide-mémoire de la cascade de la coagulation qui ne fait pas appel aux chiffres globules
rouges
romains : • Ratio plasma/citrate incorrect (p.ex. remplissage insuffisant du
tube ou hématocrite du patient > 0,55 L/L).
8 5 • Contamination héparinique de l’échantillon (p. ex. demande
12 11 9 10 2 1 de prélèvement incorrecte ou sang prélevé d’un accès veineux
Thrombine Fibrinogène
PTT central).
• Formation de caillot dans le tube en raison d’une ponction
7 veineuse traumatique ou d’un mélange insuffisant.
INR
• Hémodilution de l’échantillon.

• On peut se rappeler les facteurs de la voie commune en pensant aux plus petites devises
canadiennes émises, les facteurs 10, 5, 2, 1.
• La voie extrinsèque (PT/IRN) commence par le facteur 7 et comprend les facteurs de la voie
commune.
• La voie intrinsèque (aPTT) commence à gauche par le facteur 12, et compte à rebours jusqu’au
facteur 8 (en sautant le facteur 10); elle comprend les facteurs de la voie commune.
8 9
 2. Les tests de cOAguLAtiOn cOuRAnts

Temps de prothrombine (PT) Rapport international normalisé (INR)

s Le temps de prothrombine (prothrombin s Le Rapport international normalisé (International Normalized Ratio - INR) a été mis au point
Voie
time - PT), aussi appelé temps de Quick, extrinsèque
pour normaliser le temps de prothrombine afin de permettre le suivi d’un traitement par
est utilisé pour identifier les déficits ou antagoniste de la vitamine K (p. ex. warfarine) dans divers laboratoires.

coagulation
2. tests de
inhibiteurs des facteurs de la voix VII s Le temps de prothrombine en secondes sert à calculer l’INR.
extrinsèque (facteur VII) et de la voie
commune (facteurs X, V, II, fibrinogène).
s On détermine un indice de sensibilité internationale (ISI) pour chaque lot de réactif utilisé pour
Voie
commune calculer le PT; cette valeur détermine à quel point le réactif est sensible aux déficits en facteurs
dépendants de la vitamine K, comparativement à l’étalon de référence de l’Organisation
X
Mondiale de la Santé.
V s L’INR est le rapport entre le résultat du PT d’un patient et la moyenne géométrique du PT
II (obtenu chez au moins 20 volontaires en santé) et ajusté à la sensibilité (ISI) du réactif utilisé
pour obtenir le PT du patient :
Fibrinogène Caillot de fibrine INR = (PT du patient/moyenne géométrique normale du PT)ISI

ISI
s mesure du temps de prothrombine :
Le réactif pour ce test contient une source de facteur tissulaire (aussi appelée thromboplastine), PT du patient
des phospholipides et du chlorure de calcium. Le plasma est réchauffé à 37 °C. Des réactifs INR =
préchauffés sont ajoutés, et on mesure en secondes le temps requis pour la formation d’un caillot. moyenne du PT normal
s Le PT dépend du réactif et de l’équipement utilisés. Il variera d’un laboratoire à l’autre. Un PT
normal se situe généralement entre 9 et 15 secondes.

Temps de formation
du caillot :
9 à 15 secondes

Incuber à 37 ˚C

0,1 mL thromboplastine + Ca ++

0,05 mL plasma

10 11
 2. Les tests de cOAguLAtiOn cOuRAnts

Temps de thromboplastine partielle activée (aPTT) Temps de thrombine (TT)

s Le temps de thromboplastine Voie
s Le temps de thrombine (Thrombin Time – TT) est utilisé pour identifier les déficits ou
partielle activée (Activated Partial intrinsèque dysfonctions en fibrinogène ou encore la présence d’un inhibiteur de la thrombine (facteur IIa).
Thromboplastin Time – aPTT) est utilisé La cause la plus courante de prolongation du TT est l’anticoagulothérapie (p. ex. héparine ou

coagulation
2. tests de
pour identifier les déficits ou inhibiteurs XII inhibiteur direct de la thrombine). Il existe d’autres causes possibles : anomalies qualitatives
des facteurs de la voie intrinsèque XI ou quantitatives du fibrinogène ou augmentation des produits de dégradation du caillot (p. ex.
(facteurs XII, XI, IX, VIII) et de la voie IX Voie produits de dégradation de la fibrine en présence d’une coagulation intravasculaire disséminée).
commune
commune (facteurs X, V, II, VIII
fibrinogène). X II
V
II

Fibrinogène Caillot de fibrine

Fibrinogène Caillot de fibrine

s mesure de l’aPtt : s mesure du tt :

Le réactif utilisé pour mesurer l’aPTT contient un activateur de contact (p.ex. silice, acide ellagique De la thrombine est ajoutée au plasma du patient réchauffé à 37 °C. On calcule le temps
ou kaolin) et des phospholipides (PL), mais aucun facteur tissulaire ou chlorure de calcium. Les en secondes nécessaire pour que le plasma coagule.
facteurs instrinsèques sont activés quand le plasma du patient est mélangé au réactif et incubé
s Le TT dépend du réactif et de l’équipement utilisés. Il variera d’un laboratoire à l’autre.
à 37 °C. Après avoir ajouté du chlorure de calcium, on calcule le temps requis en secondes pour
qu’un caillot se forme.
s Comme le réactif de l’aPTT est dénué de facteur tissulaire, il s’agit d’une thromboplastine
partielle, ce qui explique le nom de l’épreuve. Le temps de la formation
du caillot est mesuré
s L’aPTT dépend du réactif et de l’équipement utilisés. Il variera d’un laboratoire à l’autre. Un aPTT
normal se situe généralement entre 25 et 35 secondes.
Incuber à 37 ˚C
Temps de formation
du caillot : 0,1 mL thrombine
25-35 secondes
0,2 mL de plasma dilué
0,1 mL CaCl2

Incuber à 37 ˚C

0,1 mL activateur de contact + PL

0,1 mL plasma

12 13
 2. Les tests de cOAguLAtiOn cOuRAnts

Dosage du fibrinogène Dosage des D-dimères

s Le dosage du fibrinogène permet d’évaluer la fonction du fibrinogène. s Les D-dimères sont des fragments de fibrine stabilisée par le facteur XIIIa dégradés par
s L’hypofibrinogénémie est habituellement causée par une perte de fibrinogène (p. ex. la plasmine. Un D-dimère contient deux fragments D stabilisés.
hémorragie), sa consommation (p. ex. hyperfibrinolyse subséquente à un trauma, coagulation

coagulation
2. tests de
intravasculaire disséminée) ou une baisse de sa production (p. ex. maladie hépatique grave). Elle Fibrinogène
peut être liée à d’autres causes rares : hypofibrinogénémie congénitale ou dysfibrinogénémie
(anomalie du fibrinogène). Monomère de fibrine
Thrombine
s Le fibrinogène est une protéine de phase aiguë et peut s’élever sans raison précise en présence
d’inflammation aiguë ou chronique. Polymère de fibrine
FXIII FXIIIa
s dosage du fibrinogène par méthode de clauss : Fibrine réticulée
Le plasma est dilué dans une solution physiologique, réchauffé jusqu’à 37 °C, et on y ajoute de la D E D D E D
thrombine à haute concentration. La thrombine scinde le fibrinogène en monomères de fibrine
Plasmine
qui se polymérisent. On calcule le délai de formation du caillot en secondes. Le temps en secondes
est inversement proportionnel à la concentration du fibrinogène fonctionnel, calculée au moyen E D D E D D E
d’une courbe de calibration normalisée. Plus le délai de coagulation se prolonge, plus faible est la D-dimère D-dimère

concentration de fibrinogène dans l’échantillon.

s Un résultat normal peut permettre d’éliminer la thrombose veineuse profonde (TVP) chez
Temps de coagulation (secondes)

certains patients non hospitalisés (ceux chez qui la probabilité clinique de TVP est faible à
50,0 modérée). Idéalement, cette épreuve ne doit servir que dans le cadre d’un algorithme de
validation d’un diagnostic de TVP.
16,7
9,5 s Une concentration élevée de D-dimères n’est pas spécifique à la thrombose; elle peut être
8,0 associée à une longue liste de pathologies non spécifiques ou d’états inflammatoires
5,1 Patient
(p. ex. intervention chirurgicale ou trauma récent, cancer, infection ou inflammation aiguë
ou chronique, coagulation intravasculaire disséminée, vieillesse, grossesse normale, etc.).
1 s dosage des d-dimères :
0,1 1,0 3,0 5,0 6,0 9,0
Il y a diverses méthodes de dosage des D-dimères. Certaines sont qualitatives (positif ou
Fibrinogène (g/L) négatif), d’autres sont semi-quantitatives ou quantitatives, notamment le test ELISA (Enzyme
Linked Immunosorbent Assay) ou le test LIA (Latex Immunoassay) et reposent sur un anticorps
s Le dosage du fibrinogène fonctionnel par méthode de Clauss est un test de laboratoire normalisé, monoclonal à divers déterminants antigéniques des D-dimères. Les résultats des divers dosages
car les laboratoires se servent de plasma calibré par l’OMS pour établir la courbe de calibration. quantitatifs n’ont pas été normalisés en raison de la diversité des anticorps monoclonaux
Même si elles peuvent varier légèrement entre laboratoires, les valeurs de référence se situent utilisés. Il faut interpréter les résultats en fonction de la méthode utilisée.
généralement entre 1,5 et 4 g/L. s Les unités de mesure utilisées dans les rapports varient, p. ex. DDU (D-dimer units) ou FEU
(Fibrinogen equivalent units).

14 15
 2. Les tests de cOAguLAtiOn cOuRAnts

Dosage de l’activité anti-Xa Résumé

s Le dosage de l’activité anti-Xa peut servir à mesurer l’activité A T T E N T I O N s En laboratoire, les facteurs de coagulation sont répartis A T T E N T I O N
d’un anticoagulant qui inhibe le facteur de coagulation Xa,

!
Vérifiez que votre laboratoire ainsi :

!
notamment l’héparine, l’héparine de bas poids moléculaire Les valeurs de référence des tests de
a validé l’anti-Xa pour
• Les facteurs de la voie extrinsèque (facteur VII). coagulation courants varient entre

coagulation
2. tests de
(HBPM), le fondaparinux ou les inhibiteurs directs du facteur l’anticoagulant que vous
laboratoires en raison de différence
Xa (rivaroxaban, apixaban et edoxaban). voulez doser. • Les facteurs de la voie intrinsèque (facteurs XII, XI,
d’équipements/de réactifs.
IX, VIII).
s mesure de l’activité anti-Xa :
Une quantité excessive mais connue de facteur Xa est ajoutée à l’échantillon de plasma contenant • Les facteurs de la voie commune (facteurs X, V, II,
l’anticoagulant. Il se forme un complexe entre la molécule et le facteur Xa. L’ajout d’un substrat fibrinogène).
chromogénique hydrolyse alors le facteur Xa libre ou « résiduel ». La densité optique de la couleur s Le PT est plus sensible aux facteurs de la voie extrinsèque et de la voie commune, alors
libérée est alors mesurée à une longueur d’onde spécifique. Cette densité est convertie en que l’aPTT est plus sensible aux facteurs de la voie intrinsèque et de la voie commune.
concentration anticoagulante, calculée en unités internationales (UI) ou ng/mL, selon une courbe s Le PT et l’aPTT peuvent être normaux malgré des déficits légers de facteurs.
de calibration spécifique à la molécule.
s Le temps de thrombine (TT) est plus sensible au fibrinogène et à la présence d’inhibiteurs
s Le niveau thérapeutique de l’anti-Xa est spécifique à l’anticoagulant évalué. de la thrombine (facteur IIa).
s Le dosage de l’activité anti-Xa ne sert qu’à évaluer l’inhibition du facteur Xa.
Plasma du patient Facteur Xa en excès
Rx Rx + Xa Xa Xa Xa Xa
Voie intrinsèque Voie extrinsèque
Incuber XII
XI VII
Rx Xa Facteur Xa résiduel
IX Facteur
+ Xa Xa Xa tissulaire
Rx Xa
Ajouter substrat VIII
chromogénique APTT X PT
Instrinsèque Extrinsèque
et Voie V commune et
Libération de couleur commune II commune
(mesurée par densité optique)

Fibrinogène Caillot de fibrine

Courbe de calibration
Densité optique

0,5
(mABS/min)

0,3
Patient

1 2
Anti-Xa (UI/mL ou ng/mL)

16 17
 3. Les AnticOAguLAnts
yulia Lin et Rita selby

Héparine non fractionnée (HNF) Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

s L’héparine non fractionnée Voie intrinsèque Voie extrinsèque s Les HBPM résultent du « fractionnement » Voie intrinsèque Voie extrinsèque
est un mélange de chaînes de XII de molécules d’héparine en chaînes plus XII

glycosaminoglycanes de longueurs XI VII

courtes. XI VII
IX IX
diverses extraites de l’intestin de porc. VIII s Les HBPM sont des anticoagulants VIII
X X
s C’est un anticoagulant « indirect » « indirects ». Elles exercent leur effet (via
Voie V commune Voie V commune
qui exerce son effet (via sa séquence leur séquence pentasaccharidique) en
II II
pentasaccharidique) en se combinant à s’associant à l’antithrombine et en inhibant
l’antithrombine pour inhiber les facteurs Fibrinogène Caillot de fibrine uniquement les facteurs de coagulation Fibrinogène Caillot de fibrine

de coagulation IIa, Xa, IXa, XIa et XIIa. Xa et IIa.

s Son administration peut se faire par voie intraveineuse (IV) ou sous-cutanée (SC). s Leur administration se fait par voie sous-cutanée (SC).

3. Anticoagulants
s L’activité de l’HNF peut être suivie en laboratoire par l’aPTT ou par un dosage de l’activité anti-Xa. s Il existe diverses préparations commerciales d’HBPM : A T T E N T I O N
daltéparine, enoxaparine, nadroparine, tinzaparine, etc.

!
s Sa demi-vie est de 60 à 90 minutes; la demi-vie de l’héparine sous-cutanée est plus longue. Envisagez d’évaluer l’activité
Elles se distinguent par leur inhibition relative des facteurs anti-Xa dans les situations
s Neutralisation planifiée Xa et IIa, aussi connue sous le nom de rapport Xa:IIa. suivantes :
• Arrêter l’administration IV d’héparine non fractionnée 4 heures avant la procédure planifiée. s Aucun suivi en laboratoire n’est habituellement requis • ClCr < 30 mL/minute
s Neutralisation d’urgence en présence d’une hémorragie importante pour les HBPM; au besoin, un dosage de l’activité anti-Xa • Poids < 40 kg
• Antidote : Protamine. est exécuté (et NON un aPTT). • Poids > 100 kg
s La demi-vie des HBPM est de 3 à 6 heures. Comme elles • Grossesse
• Administrer 1 mg de protamine par 100 unités d’HNF administrée durant les dernières
2 h à 2 h 30. sont habituellement éliminées par le rein, cette demi-vie
augmentera en présence d’une insuffisance rénale.
• Effets indésirables de la protamine : hypotension, hypersensibilité.
s Neutralisation planifiée
• Arrêter les HBPM 12 à 24 heures avant la procédure prévue, en fonction de
la dose de l’HBPM, de la procédure prévue et de la fonction rénale du patient.
s Neutralisation d’urgence
• L’andexanet alfa (approbation Santé Canada en attente) semble efficace pour neutraliser
l’effet des HBPM.
• La protamine peut renverser l’activité antithrombine (IIa) de l’HBPM, mais ne
neutralisera pas l’activité anti-Xa. En outre, la protamine n’aurait d’effet que sur
l’HBPM intravasculaire et non sur l’HBPM résiduelle sous-cutanée.

18 19
 3. Les AnticOAguLAnts

Fondaparinux Warfarine
s Le fondaparinux est un pentasaccharide Voie intrinsèque Voie extrinsèque s La warfarine et un antagoniste oral de Voie intrinsèque Voie extrinsèque
synthétique. XII la vitamine K. XII
XI VII XI VII
s Le fondaparinux est un anticoagulant IX
s Les facteurs de coagulation II, VII, IX et IX
« indirect ». Il exerce son effet VIII X ainsi que les anticoagulants naturels VIII
X X
anticoagulant en s’associant à (protéine C et protéine S) ont besoin de la
Voie V commune Voie V commune
l’antithrombine. Le complexe vitamine K pour être activés et participer
II II
fondaparinux-antithrombine inhibe à la coagulation. En inhibant la vitamine K,
uniquement le facteur de coagulation Xa. Fibrinogène Caillot de fibrine la warfarine empêche l’activation de ces Fibrinogène Caillot de fibrine

s Il est administré par voie sous-cutanée facteurs.

(SC). s L’activité de la warfarine est suivie en laboratoire en mesurant le temps de

3. Anticoagulants
s Le fondaparinux ne requiert habituellement pas de suivi en laboratoire. S’il est suivi, un dosage de prothrombine, converti en INR.
l’activité anti-Xa est exécuté (et NON un aPTT). s Les doses varient selon les patients et doivent être ajustées de façon à prolonger l’INR
s Sa demi-vie varie de 17 à 21 heures. Comme il est éliminé par le rein, cette demi-vie augmentera à des intervalles thérapeutiques
en présence d’insuffisance rénale. • INR cible = 2,5 (marge = 2,0 - 3,0) dans la plupart des indications exigeant un traitement
s Neutralisation planifiée anticoagulant.
• Si le fondaparinux est administré en prophylaxie, arrêter 24 heures avant une intervention • INR cible = 3,0 (marge = 2,5 - 3,5) dans l’anticoagulation thérapeutique liée à la présence
planifiée; si le fondaparinux est administré à des doses thérapeutiques, arrêter le traitement d’une valve mitrale mécanique.
1-2 jours avant celle-ci, si la fonction rénale est normale. s L’INR du patient peut être dosé en laboratoire (prélèvement de dans un tube citraté, bouchon
s Neutralisation d’urgence bleu) ou au chevet du malade à l’aide d’un appareil portatif (goutte de sang entier prélevée au
bout du doigt).
• L’andexanet alfa (approbation Santé Canada en attente) semble efficace pour neutraliser
le fondaparinux.
s La demi-vie de la warfarine est de 36 à 42 heures.
• La protamine n’a aucun effet.
• Il n’existe pas de données probantes soutenant l’emploi d’acide tranexamique, de concentrés
de complexes prothrombiniques, de FEIBA ou de facteur VII activé recombinant.

20 21
 3. Les AnticOAguLAnts

Warfarine (suite) Inhibiteurs directs de la thrombine (IDT)

s Neutralisation planifiée s Les inhibiteurs directs de la thrombine (IDT) sont des agents de synthèse qui inhibent directement
• Arrêter la warfarine 5 jours avant toute intervention invasive majeure. la thrombine (facteur IIa). On les appelle « directs » parce que, contrairement à l’héparine, aux
HBPM et au fondaparinux, ils n’ont pas besoin d’antithrombine pour inhiber leur cible.
• Remarque : un traitement de relais (« bridge ») peut être envisagé dans certains cas,
si le risque de thrombose est très élevé. Voie intrinsèque Voie extrinsèque
XII
s Neutralisation d’urgence XI VII

• Antidotes : IX
VIII
– Vitamine K X

!
A T T E N T I O N
Voie V commune
u La vitamine K agit plus rapidement par voie IV Ne PAS administrer la vitamine K
II
que par voie orale (6-12 heures vs 18-24 heures).

3. Anticoagulants
par voie sous-cutanée.
u La vitamine K agit rapidement parce qu’elle active Fibrinogène Caillot de fibrine
les facteurs sans nécessiter la synthèse de nouveaux
facteurs. s Les IDT regroupent des produits administrés par voie intraveineuse, comme l’argatroban,
– Concentrés de complexes prothrombiniques (p. ex. Octaplex, Beriplex) la bivalirudine et la lépirudine, prescrits surtout pour traiter les patients ayant une
thrombocytopénie induite par l’héparine (TIH). Le dabigatran, un médicament administré par
u Ils contiennent des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K (II, VII, IX, X,
voie orale, est aussi un IDT; il est prescrit pour prévenir les AVC liés à la fibrillation auriculaire
protéines C et S) et une petite quantité d’héparine.
non valvulaire et en prophylaxie et traitement de la maladie thromboembolique veineuse.
u Contre-indiqués en cas de thrombopénie induite par l’héparine (TIH).
s Un suivi de routine en laboratoire n’est habituellement pas essentiel pour le dabigatran. Comme
• Pour une neutralisation d’urgence de la warfarine (en moins de 6 heures), administrer 5-10 mg la molécule inhibe la thrombine, l’aPTT, le TT et le PT peuvent être affectés à divers degrés.
de vitamine K IV et des concentrés de complexes prothrombiniques (CCP). À l’heure actuelle,
s La demi-vie du dabigatran est de 15 heures
une dose de 1000 UI de CCP est recommandée pour un INR de départ se situant entre 1,5 et 3,0. A T T E N T I O N

!
(12 à 18 heures)
• Si la neutralisation n’est pas urgente, la vitamine K administrée seule suffit. Le dabigatran est contre-indiqué
• Il est éliminé par le rein, donc la demi-vie sera en présence d’une ClCr
prolongée chez les insuffisants rénaux. < 30 mL/minute.
s Neutralization planifiée des inhibiteurs directs de la
thrombine (IDT)

MÉDICAMENT FONCTION PROCÉDURES CHIRURGIES À CHIRURGIES

(dose) RÉNALE MINEURES RISQUE MODÉRÉ MAJEURES INCLUANT
(effet PROCÉDURES
anticoagulant NEURAXIALES
résiduel entre (effet anticoagulant
12 et 25 % est résiduel <10 % est
acceptable) acceptable)
dabigatran bid ClCr ≥50 mL/min Dernière Dernière Dernière
dose jour -1 dose jour -2 dose jour -3
dabigatran bid ClCr 30-49 mL/min Dernière Dernière Dernière
dose jour -1 dose jour -3 dose jour -5

22 23
 3. Les AnticOAguLAnts

Inhibiteurs directs de la thrombine (suite) s Demi-vie : rivaroxaban 7-8 heures; apixaban 8-12 heures; edoxaban 10-14 heures
s Neutralisation d’urgence du dabigatran • L’élimination se fait en partie par le rein, de sorte que la demi-vie sera prolongée chez les
• Antidote : L’idarucizumab 5 g IV administré en deux bolus de 2,5 g à moins de 15 minutes insuffisants rénaux.
d’intervalle. s Neutralisation planifiée
• Charbon activé si l’ingestion a eu lieu dans les 2 heures précédentes. MÉDICAMENT FONCTION PROCÉDURES CHIRURGIES À CHIRURGIES
• Hydrater pour corriger une insuffisance rénale. (dose) RÉNALE MINEURES RISQUE MODÉRÉ MAJEURES INCLUANT
(effet PROCÉDURES
• Il n’existe pas de données probantes soutenant l’emploi d’acide tranexamique, de concentrés anticoagulant NEURAXIALES
de complexes prothrombiniques, de FEIBA ou de facteur VII activé recombinant. résiduel entre (effet anticoagulant
• Consulter un expert en hématologie ou en médecine transfusionnelle. 12 et 25 % résiduel <10 %
acceptable) acceptable)

3. Anticoagulants
Rivaroxaban die ClCr ≥30 mL/min Dernière Dernière Dernière
dose jour -1 dose jour -2 dose jour -3
Apixaban bid ClCr ≥30 mL/min Dernière Dernière Dernière
dose jour -1 dose jour -2 dose jour -3
edoxaban bid ClCr ≥30 mL/min Dernière Dernière Dernière
dose jour -1 dose jour -2 dose jour -3

Inhibiteurs directs du facteur Xa s Neutralisation d’urgence

s Les inhibiteurs directs du facteur Xa sont Voie intrinsèque Voie extrinsèque
• Antidote : L’andexanet alfa (approbation de Santé Canada en attente).
des agents synthétiques qui inhibent XII • Il n’existe pas de données probantes soutenant l’emploi d’acide tranexamique, de concentrés
directement le facteur Xa. On les appelle XI VII de complexes prothrombiniques, de FEIBA ou de facteur VII activé recombinant.
IX
« directs » parce que, contrairement VIII
• Pour un saignement menaçant la vie, considérer les concentrés de complexes
à l’héparine, aux HBPM et au X prothrombiniques (Octaplex ou Beriplex) 1500-2000 unités IV STAT.
fondaparinux, ils n’ont pas besoin Voie V commune
• Consulter un expert en hématologie ou en médecine transfusionnelle.
II
d’antithrombine pour inhiber leur cible.
s Les inhibiteurs directs du facteur Xa, Fibrinogène Caillot de fibrine

(p. ex. le rivaroxaban, l’apixaban et

l’edoxaban) sont prescrits en prévention
des AVC liés à la fibrillation auriculaire non valvulaire et en prophylaxie/traitement de la maladie
thromboembolique veineuse. D’autres inhibiteurs directs du facteur Xa sont en développement.
s Aucun suivi de routine en laboratoire n’est requis pour le
A T T E N T I O N
rivaroxaban, l’apixaban et l’edoxaban. Comme la molécule

!
inhibe le facteur Xa, le PT et l’aPTT peuvent être affectés à Le rivaroxaban, l’apixaban et
l’edoxaban sont contre-indiqués
divers degrés. Un dosage de l’activité anti-Xa peut aussi chez les patients avec une
servir à suivre l’activité de ces médicaments. ClCr < 30 mL/min.

24 25
 4. L’inteRPRÉtAtiOn des tests de cOAguLAtiOn AnORmAuX
Karen moffat

PT/INR prolongé avec aPTT normal aPTT prolongé avec PT/INR normal
Si le PT ou l’INR est prolongé, mais que Voie intrinsèque Voie extrinsèque Si l’aPTT est prolongé, mais que Voie intrinsèque Voie extrinsèque

l’aPTT ne l’est pas, le facteur VII (FVII) XII le PT/INR ne l’est pas, l'origine est XII
XI VII
est probablement en cause. XI VII probablement en rapport avec une
IX IX
anomalie de la voie intrinsèque :
VIII VIII
Quel est le diagnostic différentiel? X
facteurs VIII, IX, XI ou facteurs de X
s Déficit congénital en FVII. Voie V commune
contact (facteur XII, prékallicréine, Voie V commune
II ou kininogène de poids moléculaire II
s Déficit acquis en FVII élevé).
• Début d’un traitement par Fibrinogène Caillot de fibrine Fibrinogène Caillot de fibrine
warfarine ou de carence en Quel est le diagnostic
vitamine K. Le FVII est, parmi différentiel?
les facteurs dépendants de la s Déficit congénital en facteurs VIII, IX, XI ou facteurs de contact – habituellement déficit
vitamine K, celui dont la demi-vie est la plus courte, de sorte que la concentration en FVII d’un seul facteur
sera plus faible que celle des autres facteurs qui dépendent de la vitamine K (IX, X et II)
en début de traitement par warfarine ou de carence en vitamine K. • Les déficits en facteur VIII et IX sont généralement associés à des saignements.
• Premières manifestations d’une pathologie hépatique. • La maladie de von Willebrand peut s’accompagner d’un facteur VIII bas et être associée
à des saignements de degrés divers.
s Présence d’inhibiteurs spécifiques du FVII : possible, mais extrêmement rare.
• Le déecit en facteur XI est associé à des saignements de degrés divers.
Pour faire la distinction entre le déficit en facteur et la présence d’un inhibiteur • Les déficits en facteurs de contact peuvent entraîner une forte prolongation de l’aPTT,

4. Anomalies
des tests
s Faire un mélange 50:50 immédiat, en combinant 1 part de plasma du patient pour 1 part de sans pour autant entraîner de tendance aux saignements.
plasma normal. Exécuter un PT sur le mélange. s Les causes acquises de la prolongation de l’aPTT peuvent être liées aux inhibiteurs –
s Si le PT se corrige avec le mélange, la prolongation est probablement liée à un déficit en facteur spécifiques ou non
(en raison du remplacement de facteurs provenant du plasma normal). Si le mélange ne corrige • Des inhibiteurs spécifiques ciblent des facteurs spécifiques (souvent le facteur VIII).
pas la prolongation, un inhibiteur est probablement en cause. La correction partielle du PT peut • Les inhibiteurs non spécifiques peuvent être des médicaments (héparine, rivaroxaban,
indiquer de multiples déficits en facteurs ou la présence d’un inhibiteur. apixaban, edoxaban) ou des anticorps appelés antiphospholipidiques qui ciblent les protéines
de coagulation liées aux phospholipides (aussi appelés anticoagulants lupiques).
• L’aPTT peut aussi être prolongé chez le patient traité par inhibiteur direct de la thrombine
(dabigatran, argatroban, bivalirudine).

Pour faire la distinction entre le déficit en facteur et la présence d’un inhibiteur

s Faire un mélange 50:50 immédiat, en combinant 1 part de plasma du patient pour 1 part de
plasma normal. Mesurer l’aPTT sur le mélange.
s Si la prolongation de l’aPTT se corrige avec le mélange, la prolongation est probablement liée à
un déficit en facteur (en raison du remplacement de facteurs provenant du plasma normal). Si le
mélange ne corrige pas la prolongation, un inhibiteur est probablement en cause. La correction
partielle de l’aPTT peut indiquer de multiples déficits en facteurs ou la présence d’un inhibiteur.

26 27
 4. L’inteRPRÉtAtiOn des tests de cOAguLAtiOn AnORmAuX

aPTT et PT/INR prolongés Temps de thrombine (TT) prolongé avec aPTT et PT/INR normaux ou prolongés
Si le PT/INR et l’aPTT sont tous deux Voie intrinsèque Voie extrinsèque Si le temps de thrombine est Voie intrinsèque Voie extrinsèque
prolongés, de multiples facteurs des voies XII prolongé, la thrombine (facteur IIa) XII
intrinsèques et extrinsèques peuvent être XI VII ou le fibrinogène est probablement XI VII
en cause; il pourrait aussi s’agir du déficit IX en cause. IX
VIII
d’un seul facteur de la voie commune : X Le PT/INR et l’aPTT ne sont pas VIII
X
facteur X, V, II (prothrombine) ou Voie V commune sensibles à des déficits légers ou
fibrinogène. Voie V commune
II modérés en fibrinogène; dans de
II
telles circonstances, le TT peut être
Quel est le diagnostic différentiel? Fibrinogène Caillot de fibrine
le seul test de dépistage à être Fibrinogène Caillot de fibrine
s Déficit congénital en facteurs X, V, II prolongé.
ou en fibrinogène – habituellement
un déficit d’un seul facteur Quel est le diagnostic différentiel?
• Des déficits en facteurs X, V, II ou en fibrinogène peuvent être associés à des saignements, s Déficit congénital en fibrinogène (hypofibrinogénémie ou afibrinogénémie) ou anomalie
en fonction de la gravité du phénotype. qualitative (dysfibrinogénémie).
s Causes acquises s Causes acquises
• Inhibiteurs non spécifiques : médicaments (p. ex. trop fortes doses d’héparine, inhibiteurs • Médicaments (p. ex. héparine, inhibiteurs directs de la thrombine).
directs de la thrombine ou du facteur Xa) ou anticorps antiphospholipides qui ciblent les • Inhibiteurs spécifiques du facteur II ou du fibrinogène (très rare).
protéines de coagulation liées aux phospholipides (anticoagulants lupiques).

4. Anomalies
• Coagulopathie par consommation de facteurs de coagulation (p. ex. coagulation

des tests
• Inhibiteurs spécifiques dirigés contre un facteur de la voie commune. intravasculaire disséminée) due à une hausse des produits de dégradation de la fibrine
• Déficit grave en vitamine K (faible taux de facteurs dépendant de la vitamine K : facteurs II, dans la circulation qui nuit à la polymérisation de la fibrine.
VII, IX et X). • Hypofibrinogénémie acquise
• Traitement par warfarine suprathérapeutique (faible taux de facteurs dépendant de la – Maladie hépatique grave.
vitamine K : facteurs II, VII, IX et X).
– Hémorragie massive.
• Maladie hépatique grave (due à une production déficiente de multiples facteurs de
coagulation). – Traitement par t-PA.

• Coagulopathie due à la consommation excessive de facteurs de coagulation (p. ex. coagulation

intravasculaire disséminée).
• Déficit isolé en facteur X (p. ex. associé à une amyloïdose systémique).
• Perte importante de fibrinogène en raison d’une hémorragie massive ou d’une fibrinolyse.
• Hémodilution (échantillon postopératoire, transfusion massive, causes antérieures à l’analyse).
Ici encore, le mélange 50:50 immédiat peut fournir des indices à savoir si la prolongation de l’aPTT et
du PT est due à un déficit en facteur ou à un inhibiteur. Cependant, des études spécifiques sur les
niveaux de facteurs et inhibiteurs seront plus utiles.

28 29
 5. LA PRise en cHARge de L’ÉvALuAtiOn du PAtient Qui sAigne
Paula James

Anamnèse
s L’anamnèse est l’outil le plus important pour déterminer A T T E N T I O N s Une coagulopathie congénitale se présente le plus souvent sous la forme d’hémorragies la vie
les probabilités d’un trouble de la coagulation et pour durant ou à des saignements ou ecchymoses excessifs accompagnés d’antécédents familiaux de

!
Une histoire de saignements
aider à distinguer les causes congénitales des causes anormaux constitue le prédicteur le troubles de la coagulation; l’absence d’antécédents familiaux ne permet toutefois pas
acquises. plus important d’une coagulopathie. d’éliminer le diagnostic de coagulopathie congénitale.
A T T E N T I O N
s Éléments des antécédents médicaux à aborder : s Des outils standardisés d’évaluation des saignements

!
devraient être utilisés en vue d’évaluer les risques Des outils standardisés d’évaluation
• Début du saignement : spontané ou à la suite d’un des saignements devraient être
événement pertinent (extraction dentaire, intervention chirurgicale, accouchement). d’hémorragie. Par exemple, le questionnaire MCMDM- utilisés en vue d’évaluer le
1VWD utilisé auprès des patients atteints de la maladie risque hémorragique.
• Site du saignement : peau, muqueuses, muscles, articulations.
de von Willebrand ou de troubles de la fonction
• Manifestation du saignement : ecchymoses, pétéchies, hématomes. plaquettaire.
• Durée et gravité de l’épisode de saignement. s La version courte du MCMDM-1 peut être utile pour prédire les saignements opératoires.
• Antécédents menstruels. Cependant, aucune étude prospective ou péri-opératoire de validation n’a été faite à ce jour.
• Traitements ou interventions requis pour arrêter les saignements : compression locale,
mèche ou cautérisation (saignement du nez), autres interventions.
Examen physique
• Antécédents ou symptômes d’anémie ou de carence en fer : lassitude, prise antérieure
de suppléments de fer.
s Doit comprendre l’examen de :

• Antécédents de transfusions sanguines. • La peau : pâleur, ictère, taille et site des ecchymoses, pétéchies, hématomes, télangiectasies.

• Prise de médicaments. • La recherche d’une hépatosplénomégalie et lymphadénopathie.

• Antécédents familiaux de troubles de la coagulation. • L’examen des articulations : amplitude des mouvements, signes d’hypermobilité.

patient qui saigne

5. Évaluation du
30 31
 5. LA PRise en cHARge de L’ÉvALuAtiOn du PAtient Qui sAigne

Approche diagnostique Examens complémentaires

s Causes congénitales d’hémorragie : s L’investigation initiale devrait être guidée par l’anamnèse et inclure :
• Maladie de von Willebrand (MvW). • Formule sanguine complète et frottis sanguin.
• Troubles de la fonction plaquettaire. • PT/INR et aPTT.
• Hémophilie A et B. • +/- temps de thrombine.
• Déficit en facteur XI. • +/- Fibrinogène.
• Déficits en d’autres facteurs de coagulation. • +/- Fonction hépatique et rénale.
• Collagénose avec atteinte vasculaire (syndrome d’Ehlers Danlos). • +/- Ferritine.
• Hypo/dysfibrinogénémie. s Les résultats initiaux peuvent être normaux en présence de MvW ou de troubles de la fonction
La mvW est la cause congénitale la plus fréquente d’hémorragie. plaquettaire.
s La réalisation d’analyse suplémentaires dépendra du tableau clinique et des résultats initiaux
s Causes acquises d’hémorragie : et pourra inclure :
• Médicaments (p. ex. antiplaquettaires, anticoagulants, antidépresseurs, anticonvulsivants). • Dépistage de la MvW.
• Pathologie hépatique ou rénale. • Dosage de facteurs de la coagulation spécifiques.
• Purpura thrombocytopénique d’origine immunitaire. • Épreuves de fonction plaquettaire.
• Pathologies médullaires. s Idéalement, des investigations spécialisées devraient être conduites sous la supervision d’un
• Déficits acquis en facteurs de la coagulation (facteur VIII, facteur de von Willebrand). hématologue.
• Syndrome de Cushing.
Les médicaments sont les causes secondaires les plus courantes d’hémorragie. A T T E N T I O N

!
Le temps de saignement
ne fait plus partie des outils
A T T E N T I O N recommandés d’exploration des

!
La MvW est la cause congénitale troubles de la coagulation.

patient qui saigne

5. Évaluation du
la plus fréquente d’hémorragie.
Les médicaments en sont la cause
acquise la plus fréquente.

32 33
 5. LA PRise en cHARge de L’ÉvALuAtiOn du PAtient Qui sAigne

voici un exemple d’outil d’évaluation des saignements (Oes) validé pour l’identification de la
mvW et des troubles de la fonction plaquettaire.

La version courte du questionnaire sur les saignements MCMDM-1 VWD a été validée Autre :
pour la MvW et les troubles de la fonction plaquettaire s Pour la MvW, un score de saignement ≥ 4 a une sensibilité de 100 %, une spécificité de 87 %,
s Le score de saignement est calculé en attribuant un score au plus sévère épisode de chaque une valeur prédictive positive (VPP) de 20 % et une valeur prédictive négative (VPN) de 100 %.
symptôme (un par rangée), puis en additionnant les scores obtenus à chaque rangée. (Bowman, 2008)
s « Consultation seulement » veut dire que le patient a consulté un professionnel de la santé s Pour les troubles de la fonction plaquettaire, un score de saignement ≥ 4 a une sensibilité de
(médecin, infirmière, dentiste) à cause d’un symptôme de saignement sans recevoir de 86 %, une spécificité de 65 %, une VPP de 50 % et une VPN de 92 %. (James, 2011)
traitement.

SITUATION CLINIQUE -1 0 1 2 3 4
Épistaxis Aucun ou bénin > 5 par année ou durée Consultation seulement Mèche, cautérisation ou Transf. sanguine, thérapie de
(≤ 5 par an) >10 minutes antifibrinolytique remplacement ou desmopressine
saignement cutané Aucun ou bénin (≤ 1 cm) > 1 cm, aucun trauma Consultation seulement

saignement de Aucun ou bénin > 5 par année ou durée Consultation seulement Hémostase chirurgicale Transf. sanguine, thérapie de
blessure mineure (≤ 5 par an) >5 minutes remplacement ou desmopressine
cavité orale Non Signalée, sans consultation Consultation seulement Hémostase chirurgicale ou Transf. sanguine, thérapie de
antifibrinolytique remplacement ou desmopressine
saignement Non Lié à ulcère, hypertension Spontané Hémostase chirurgicale, transf.
gastro-intestinal portale, hémorroïdes, sanguine, thérapie de
angiodysplasie remplacement, desmopressine,
antifibrinolytique

extraction dentaire Au moins 2 extractions Aucune ou 1 extraction Signalée, sans consultation Consultation seulement Sutures ou tamponnement Transf. sanguine, thérapie de
sans hémorragie sans hémorragie remplacement ou desmopressine
chirurgie Au moins 2 extractions Aucune ou 1 intervention Signalée, sans consultation Consultation seulement Hémostase chirurgicale ou Transf. sanguine, thérapie de
sans hémorragie sans hémorragie antifibrinolytique remplacement ou desmopressine

patient qui saigne

ménorragie Non Consultation seulement Antifibrinolytique; Dilatation et curetage, fer, ablation Transf. sanguine, thérapie de

5. Évaluation du
prise d’anovulant remplacement ou desmopressine

Hémorragie Au moins 2 accouchements Aucun ou 1 accouchement Consultation seulement Dilatation et curetage; Transf. sanguine; thérapie de Hystérectomie
postpartum sans hémorragie sans hémorragie fer, antifibrinolytique remplacement ou desmopressine
Hématomes Jamais Post trauma, sans Spontanés, aucun traitement Spontanés ou traumatiques; thérapie Spontanés ou traumatiques,
musculaires traitement de remplacement ou desmopressine intervention chirurgicale ou transf.
sanguine

Hémarthrose Jamais Post trauma, sans Spontanés, aucun traitement Spontanée ou traumatique; tr. de Spontanés ou traumatiques,
traitement remplacement ou desmopressine intervention chirurgicale ou transf.
sanguine
saignement Jamais Sous-dural, toute intervention Intracérébral, toute intervention
du snc

34 35
 6. Le diAgnOstic et LA PRise en cHARge uRgente des cOAguLOPAtHies Les PLus cOuRAntes
michelle sholzberg

Maladie de von Willebrand (MvW) diagnostic

définition s Évaluer les antécédents à l’aide d’un outil d’évaluation des saignements (OES : voir section précédente).
GPllb / llla
s Le facteur von Willebrand (FvW) fait s Formule sanguine complète : dans le sous-type 2B, la numération plaquettaire peut aussi
adhérer les plaquettes au collagène être faible.
Granules
sous endothélial d’endothélium lésé; Plaquette denses s aPTT parfois prolongé (mais pas toujours).
il protège et transporte le facteur VIII.
s PT/INR normal.
s Maladie de von Willebrand = déficit Granules alpha
quantitatif OU dysfonctionnement GPlb / IX Endothélium
s Faire un dépistage de la MvW :
congénital du FvW. Collagène
FvW Lésion - • Antigène du facteur von Willebrand = évaluation quantitative du FvW.
collagène exposé
s Transmission autosomique • Activité du FvW = évaluation qualitative du FvW.
• Touche les hommes et les femmes. • Activité du facteur VIII = évaluation de la fonction de protection et de transport par le FvW.
s Trois types :
s Si les résultats à l’OES et au dépistage sont positifs, consulter un hématologue pour poursuivre
l’exploration et déterminer le sous-type.
• Type 1 : carence en FvW (quantitatif)
– Forme la plus courante. Prise en charge
• Type 2 : dysfonction du FvW (qualitatif) s Prévention des saignements
– 4 sous-types : 2A, 2B, 2M, 2N. • Éviter tout traumatisme : injections IM, ponctions artérielles, sports de contact.
• Type 3 : absence de FvW (quantitatif)
• Éviter les agents antiplaquettaires (p. ex. aspirine, clopidogrel) et les AINS.
– Forme sévère très rare.
• Augmenter l’activité des FvW/FVIII avant toute intervention invasive (p. ex. traitement dentaire).
tableau clinique • La plupart des patients n’ont pas besoin d’une prophylaxie régulière.
s Saignement des muqueuses (p. ex. menstruations abondantes, hémorragie postpartum, s Si l’on soupçonne un saignement grave ou en cas de traumatisme, traiter d’abord, explorer
hémorragie gastro-intestinale) et apparition facile d’ecchymoses sont les symptômes les ensuite
plus fréquents. • Demander au patient s’il a dans son portefeuille une carte qui contient un diagnostic ou des
s Saignement abondant et prolongé après une intervention chirurgicale. directives de traitement.
• Consulter un hématologue ou un centre de l’hémophilie pour obtenir un avis d’expert
s Saignement intramusculaire, intra-articulaire ou dans le système nerveux central – rare, surtout
(www.ahcdc.ca, www.hemophilia.ca).
dans le type 3.
• Type 1 : DDAVP 0,3 µg/kg IV ou SC (max 20 µg/dose au Canada, pas de dose maximale en
dehors du Canada) pour les patients qui répondent au médicament
– Si le patient ne répond pas au DDAVP ou si sa réponse n’est pas connue, opter pour un
concentré plasmatique de FvW/facteur VIII.
• Type 2 : le concentré plasmatique de FvW/facteur VIII intraveineux est le traitement de choix
habituellement.

6. coagulopathies
• Type 3 : le concentré plasmatique de FvW/facteur VIII intraveineux.

courantes
• Acide tranexamique (Cyclokapron) 25 mg/kg po q8h particulièrement utile pour le saignement
des muqueuses.
• Si un concentré de FvW/facteur VIII est indiqué, consulter les renseignements posologiques de
la monographie du produit.
36 37
 6. Le diAgnOstic et LA PRise en cHARge uRgente des cOAguLOPAtHies Les PLus cOuRAntes

Troubles de la fonction plaquettaire diagnostic

définition s Évaluer les antécédents à l’aide d’un outil d’évaluation des saignements (OES).
s Une dysfonction plaquettaire peut Structure plaquettaire
s Il est important d’exclure la prise d’antiplaquettaires (p. ex. aspirine, clopidogrel, AINS)
survenir en raison de dysfonctions GPllb / llla
ou toute maladie concomitante (p. ex. maladie rénale chronique).
de la membrane, des récepteurs s Prescrire une formule sanguine complète et un frottis sanguin : certains troubles
ou des granules plaquettaires Granules alpha Granules s’accompagnent d’une thrombopénie ou d’une anomalie morphologique des plaquettes.
denses
• La surface membranaire stimule s Si le résultat à l’OES est positif, consulter un hématologue pour analyser la fonction
l’activation de la coagulation Phospholipides plaquettaire.
membranaires
du sang. de surface
• Les récepteurs permettent à
la plaquette d’interagir avec la Prise en charge
GPlb / IX
paroi vasculaire, d’autres cellules s Dépend du trouble précis et de la gravité du saignement.
sanguines et les facteurs de s Prévention des saignements
coagulation (thrombine, FvW
et fibrinogène). • Éviter tout traumatisme : injections IM, ponctions artérielles, sports de contact.
Les anomalies de la fonction plaquettaire
• Les granules sont libérées à héréditaires forment plusieurs groupes : • Éviter les agents antiplaquettaires (p. ex. aspirine, clopidogrel) et les AINS.
l’activation des plaquettes. 1. Troubles de l’adhésion plaquettaire • La plupart des patients n’ont pas besoin d’une prophylaxie régulière.
s Peut être héréditaire ou acquis (p. ex. syndrome de Bernard-Soulier) s Si l’on soupçonne un saignement grave ou en cas de traumatisme, traiter d’abord, explorer
2. Troubles de l’agrégation plaquettaire ensuite
• Transmission autosomique.
(p. ex. thrombasthénie de Glanzmann)
• Touche les hommes et les • Demander au patient s’il a dans son portefeuille une carte qui contient un diagnostic ou
3. Troubles des granules plaquettaires des directives de traitement.
femmes. (p. ex. syndrome des plaquettes grises)
• Consulter un hématologue ou un centre de l’hémophilie pour obtenir un avis d’expert
4. Troubles de l’activité plaquettaire (www.ahcdc.ca, www.hemophilia.ca).
tableau clinique procoagulante (p. ex. syndrome de Scott)
• Traitements à envisager :
s Saignement des muqueuses 5. Anomalies à la fois quantitatives et qualitatives
(p. ex. menstruations abondantes, (p. ex. maladie liée à MYH9) – DDAVP 0,3 µg/kg IV ou SC (max 20 µg/dose au Canada, pas de dose maximale en dehors
hémorragie postpartum) et 6. Anomalies non spécifiques (les plus courantes) du Canada).
apparition facile d’ecchymoses sont – Acide tranexamique (Cyclokapron) 25 mg/kg po q8h particulièrement indiqué en
les symptômes les plus fréquents. présence de saignement des muqueuses.
s Saignement postopératoire abondant et prolongé. – Transfusion de plaquettes.
– En cas d’hémorragie menaçant la vie, l’administration de facteur VIIa recombinant
(Niastase) pourra être envisagé.

6. coagulopathies
courantes
38 39
 6. Le diAgnOstic et LA PRise en cHARge uRgente des cOAguLOPAtHies Les PLus cOuRAntes

Hémophilie A et B (déficit en facteur VIII et IX) diagnostic

définition s Anamnèse détaillée des saignements.
Voie
s Hémophilie A = déficit en facteur VIII intrinsèque s aPTT habituellement prolongé.
héréditaire. XII s PT/INR normal.
s Hémophilie B = déficit en facteur IX XI
s Faible activité du facteur VIII dans l’hémophilie A.
héréditaire. IX Voie
commune s Faible activité du facteur IX dans l’hémophilie B.
VIII
s Transmission liée au chromosome X X
• Touche surtout les hommes; presque V
toujours présente dès l’enfance dans Prise en charge
II
les cas graves. s Prévention des saignements
• Les femmes porteuses peuvent être Fibrinogène Caillot de fibrine • Éviter tout traumatisme : injections IM, ponctions artérielles, sports de contact.
symptomatiques. • Éviter les agents antiplaquettaires (p. ex. aspirine, clopidogrel) et les AINS.
s 30 % de mutations de novo : c.-à-d. sans antécédents familiaux. • Corriger les déficits en facteur déficiant avant toute procédure invasive.
• Dans certains cas, surtout en cas d’hémophilie grave, les patients auront besoin d’un
stades de gravité traitement prophylactique régulier (remplacement de facteur).
STADE ACTIVITÉ DU FACTEUR SYMPTÔMES s Coordonner les soins prodigués au patient avec un centre de l’hémophilie (www.ahcdc.ca,
DE COAGULATION
www.hemophilia.ca).
grave <0,01 UI/mL Saignement intra-articulaire ou musculaire spontané
(<1 %)
s Si l’on soupçonne un saignement grave ou en cas de traumatisme, traiter d’abord, explorer
Saignement important après un traumatisme léger ou une
intervention chirurgicale mineure ensuite
• Demander au patient s’il a dans son portefeuille une carte mentionnant sa pathologie ou
modéré 0,01-0,04 UI/mL Saignement spontané occasionnel des directives de traitement.
(1-4 %) Saignement important après un traumatisme ou une
intervention chirurgicale • Consulter un hématologue ou un centre de l’hémophilie pour obtenir un avis d’expert
(www.ahcdc.ca, www.hemophilia.ca).
Léger 0,05-0,40 UI/mL Saignement important après un traumatisme majeur ou
(5-40 %) une intervention chirurgicale majeure • Repos, compression, élévation des articulations ou des muscles touchés.
• Traitement de remplacement de facteur déficiant, le cas échéant.

tableau clinique • DDAVP 0,3 µg/kg IV ou SC (max 20 µg/dose au Canada, pas de dose maximale en dehors du
Canada) en présence d’hémophilie A (et non B) légère qui a déjà répondu à ce traitement.
s On observe généralement des
saignements dans les articulations, • Acide tranexamique (Cyclokapron) 25 mg/kg po q8h particulièrement en présence de
les muscles et les tissus mous saignement des muqueuses.

• Saignement des muqueuses ou

6. coagulopathies
dans le SNC possible.

courantes
s Saignement postopératoire abondant et prolongé.

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 6. Le diAgnOstic et LA PRise en cHARge uRgente des cOAguLOPAtHies Les PLus cOuRAntes

Hémophilie A et B (suite) Déficit en facteur XI

traitement par remplacement de facteur définition Voie
intrinsèque
s Le calcul de la dose de facteur de remplacement à prescrire se fonde sur le niveau de base, s Déficit héréditaire en facteur XI.
le niveau désiré dans la situation actuelle et la hausse en facteur de remplacement attendue s Transmission autosomique récessive XII

après le remplacement. XI
• Prévalente dans la population IX Voie
s Remplacement de facteur VIII : chaque UI/kg entraîne une hausse de 2 % de l’activité du facteur juive ashkénaze. VIII
commune
VIII; sa demi-vie est de 8 à 12 heures (la durée de vie est plus longue pour les produits à durée X
d’action prolongée). V
s Remplacement de facteur IX : chaque UI/kg entraîne une hausse de 0,5 à 1 % de l’activité du tableau clinique II
facteur IX; sa demi-vie est de 18 à 24 heures (la durée de vie est plus longue pour les produits à s Faible relation entre le niveau de facteur XI
durée d’action prolongée). et la tendance au saignement. Fibrinogène Caillot de fibrine

s Administrer la dose initiale tel que décrit ci-dessous et consulter un hématologue idéalement s Les antécédents personnels de saignement
affilié à un centre d’hémophilie pour les doses subséquentes. sont un facteur prédictif de saignements futurs.
s Saignement des muqueuses (p. ex. menstruations abondantes, hémorragie gastro-intestinale),
SITUATION NIVEAU DE FACTEUR DOSE DE FACTEUR VIII DOSE DE FACTEUR IX
apparition facile d’ecchymoses.
RECHERCHÉ (UI/ML) RECOMBINANT (UI/KG) RECOMBINANT (UI/KG)
s Saignement postopératoire abondant et prolongé.
saignement léger 0,25-0,35 15-20 25-40
s Les saignements spontanés sont rares.
saignement modéré 0,35-0,6 20-30 35-70
ou intervention
mineure diagnostic

saignement grave ou 0,8-1,0 40-50 80-120

s Anamnèse détaillée des saignements.
intervention majeure s aPTT parfois prolongé.
s PT/INR normal.
s Faible activité du facteur XI.
Exemple :
s Un patient de 70 kg atteint d’hémophilie A grave, avec
un niveau de facteur de base < 0,01 UI/mL, se présente
avec une hémorragie articulaire sévère.
s Le niveau de facteur recherché est de 0,8 à 1,0 UI/mL.
s La dose de facteur VIII recombinant serait de
50 UI x 70 kg = 3500 UI.

6. coagulopathies
courantes
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 6. Le diAgnOstic et LA PRise en cHARge uRgente des cOAguLOPAtHies Les PLus cOuRAntes

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