Tuberculose de l’enfant et l’adolescent

Cas cliniques
Cas clinique N°1
Cas clinique 1
Identité Antécédents

• Fatima Zahra. • Vaccinée selon le

• 2 ans et 08 mois. programme national
• Benjamine d’une fratrie de 4 d’immunisation.
• Ben guérir. • Tabagisme passif
• Ramédiste. • Tuberculose pulmonaire
TPM (+) chez le père sous
Motif de consultation: traitement anti bacillaire
• Amaigrissement et sueurs depuis 40 jours.
nocturnes. • Tuberculose ganglionnaire
chez la mère traitée.

3
Histoire de la maladie

1 mois :
• Sueurs nocturnes

• Apyrexie.

• Altération de l’état général :

• Amaigrissement de 2 kg en 40 jours

• Asthénie

• Anorexie

4
Examen clinique
• Consciente.
• Apyrétique à 36.7 °C.
• FR=26 cycles par minute.
• FC=105 battement par minute.
• Sa02=99% à l’air libre.
• Conjonctives normocolorées.
• Cicatrice BCG présente sur le bras gauche.
• Poids=13kg (-1DS) Taille=94cm (+1DS) .

Le reste de l’examen est sans particularités. 5

Au total

• Fatima Zahra, 2ans et 8 mois.

• Contage tuberculeux connu :
• Père TPM (+) sous traitement.
• Mère traitée pour tuberculose ganglionnaire.

• 1 mois :
• Sueurs nocturnes.
• Altération de l’état général.

• Examen clinique: sans particularités.

Diagnostics à évoquer ? 6
Diagnostics à évoquer

tuberculose:
(+) contage tuberculeux récent connu

(+) Altération de l état général

(+) Sueurs nocturnes

(-) pas de fièvre

(-) pas de symptomatologie respiratoire

Quels examens demandés?

7
 Radiographie thoracique de face

Bilan

Opacité à projection
hilaire droite de contour
polycyclique
+
infiltrat réticulo-
micronodulaire de
voisinage

8
 Bilan : recueil des échantillons ?

Aspiration naso-pharungée
Recueil des selles
9
Bilan Examen bactériologique :
Xpert MTB/RIF ou ED des frottis ou Culture ?

Aspiration du liquide gasrique

ou naso-pharungée ou les selles

ED des frottis : Négatif

Gène-Xpert dans les expectorations: Négatif

1
0
Bilan IDR ?

1
1
 Critère État épidémiologique et clinique

Bilan
(Diamètre d'induration)
• PVVIH
• Enfants sévèrement malnutris
• Un contact récent d'une personne atteinte de tuberculose pulmonaire
• Insuffisance rénale (dialyse)
• Silicose
IDR à la tuberculine: 5 mm • Les patients en cours de préparation pour une greffe d'organe solide et autres
personnes immunodéprimées qui prennent des agents cytotoxiques comme le
20 mm cyclophosphamide ou le méthotrexate
• Les personnes immunodéprimées pour d'autres raisons (par exemple, prendre
l’équivalent de > 15 mg/jour de prednisone pendant 1 mois ou plus, ou prenant des
Positif ou non ? antagonistes du TNF-α)
• Immigrants récents (moins de 5 ans) en provenance de pays à forte prévalence
• Personnes atteintes de troubles liés à la consommation d'alcool et utilisateurs de
drogues injectables
• Résidents et employés au niveau des lieux de rassemblement à haut risque (ex : les
prisons, les maisons de retraite, les hôpitaux et les établissements de santé, et refuges
pour sans-abri)
10 mm
• Les personnes présentant des conditions cliniques qui les exposent à un risque élevé
(par ex : diabète, corticothérapie prolongée, leucémie, néphropathie au stade terminal,
syndromes de malabsorption chronique et faible poids corporel)
• Malnutrition
• Personnel de santé
• Enfants âgés de moins de 5 ans ou enfants et adolescents exposés aux adultes dans les
catégories à haut risque
• Individus à faible risque sains sans spécificité épidémiologique ou facteurs de risque
15 mm cliniques
Quelle forme ?

▪ Signes cliniques:
- Amaigrissement
- Sueurs nocturnes

▪ Radiographie de thorax
- Adénopathie hilaire
PRIMO-INFECTION
PATENTE

▪ IDR à la tuberculine:
- Positive à 20 mm

13
Critères de diagnostic

14
 Bilan Quels autres examens ?

➔Sérologie VIH : négative

➔NFS:
▪ Hb=11.9g/dl. VGM=69.3 fl. CCMH=33.6 g/dl. TCMH: 23.3 pg
▪ Plaquettes: 450000 elt/mm³.
▪ Globules blancs: 7190 elt/mm³. Lymphocytes: 3550 elt/mm³.

15
 Durée et composition du régime de traitement
Âge et forme de tuberculose
Phase intensive Phase de continuation
Prise en charge thérapeutique Enfants âgésQuel schéma ?
< 3 mois ou pesant < 3 kg
TB pulmonaire quel que soit la sévérité a
Nouveaux cas2 RHZ
deouTB
2 RHZE b 4 RH
TB ganglionnaire périphérique
Enfant et adolescents âgés de 3 mois ou plus et moins de 16 ans
TB pulmonaire non sévère c
2 RHZ ou 2 RHZE b 2 RH
TB ganglionnaire périphérique
TB pulmonaire sévère d 2 RHZE 4 RH
C TBpulmonaire non sévère inclut Adolescents
: âgés de 16 ans - 19 ans
• TB des ganglions lymphatiques intra-thoracique sans obstruction des voies respiratoires
TB pulmonaire quel que soit la sévérité 2 RHZE 4 RH
• Aspects à la radiographie thoracique compatibles avec TB pulmonaire non sévère : lésions
parenchymateuses
TB ganglionnairenon cavitaires, limitées à un seul
périphérique lobeou
2 RHZ des poumons
2 RHZE b et sans aspect
4 RH
miliaire
• TB pulmonaire paucibacillaire : Enfants et adolescents âgés 0 - 19 ans
o Si le résultat
Autres d’un examen d'expectoration
TB extra-pulmonaire e par Xpert MTB/RIF Ultra est : négatif, trace,
2 RHZE 4 RH
très faible ou faible OU ;
o SiTBleostéo-articulaire
résultat d’un examen direct des frottis d'expectoration par microscopie est : 16
négatif.
TB neuro-méningée 2 RHZE 7 RH
 Prise en charge thérapeutique Quelles posologies ?

Phase intensive Phase de continuation

Tranche de poids en Kg
Nombre de comprimés Nombre de comprimés
E 100 mg *
RHZE 75/50/150 mg RH 75/50 mg
[4-7] 1 1 1

[8-11] 2 2 2
Poids :13 Kg
[12-15] 3 3 3
[16-24] 4 4** 4
≥ 25 Il est recommandé d’utiliser les posologies et les formulations adultes

17
Prise en charge thérapeutique

• Régime hypercalorique hyper protidique.

• Surveillance du poids , symptômes.

• Surveillance du traitement anti bacillaire : tolérance et effets secondaires

• Enquête familiale+++.

18
 Take home messages
• Y penser devant:
» Contage tuberculeux connu
» Signes évocateurs

• Différencier entre PIT latente et patente

• Traitement préventif de TB systématique chez les enfants contacts

indemne de TB active

19
Cas clinique N°2
Cas cli nique N°2

• Reda, 9 ans

• ADP cervicale, ferme, mobile, indolore

non inflammatoire depuis 6 mois

• AEG

• Apyrétique

• Retard staturo-pondéral (- 2DS)

Poids :22 KG; Taille : 126 cm

Diagnostics à évoquer ?

21
 Echographie cervicale

Quel examens demandés ?

Bilan
Echographie cervicale :
• ADP jugulo-carotidiennes bilatérales, dont les plus volumineux mesurant 13mm /10mm à
gauche
• Ganglions sus-claviculaires bilatéraux de taille infra-centimétrique

23
Bilan
Bilan inflammatoire :
NFS : Hb: 8,8 g/dl CMHH: 26 g/dl VGM: 18,4 µ3
GB: 11040/ mm3 PNN: 2880 / mm3 Lymph: 6650/ mm3 plq:356000
VS: 55 mm

Anémie hypochrome microcytaire

Hypeleucocytose hyperlymphocytose
VS élevée

24
 Bilan Radiographie thoracique de face

Opacité latéro-trachéale
gauche avec
compression

25
Bilan
Bilan de tuberculose :
Quantiferon : négatif
ED des frottis dans les expectorations : négatif Quel examen
Xpert MTB/RIF dans les expectorations : négatif manque t-il?
Biopsie ganglionnaire + Histologie :
• Adénite granulomateuse et giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse
• Absence de prolifération tumorale maligne

Test rapide de VIH: positf → WB : Positif

26
Bilan Quels autres examens ?

Culture du tissu biopsique

27
Retenir le diagnostic de TB ?
▪ Signes cliniques:
- ADP cervicale, ferme, mobile, indolore non inflammatoire depuis 6 mois Quelle forme de
- Amaigrissement TB et classification
du cas ?
▪ Echographie cervicale :
• ADP jugulo-carotidiennes bilatérales + Ganglions sus-claviculaires bilatéraux TB ganglionnaire

▪ Radiographie de thorax périphérique

- Opacité latéro-trachéale gauche (ADP) et
Intrathoracique
▪ Histologie : =
- Adénite granulomateuse et giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse
Classer comme
TB pulmonaire
▪ Test VIH :
- Positif 28
 Durée et composition du régime de traitement
Âge et forme de tuberculose
Phase intensive Phase de continuation
Prise en charge thérapeutique Enfants âgésQuel schéma ?
< 3 mois ou pesant < 3 kg
TB pulmonaire quel que soit la sévérité a
Nouveaux cas2 RHZ
deouTB
2 RHZE b 4 RH
TB ganglionnaire périphérique
Enfant et adolescents âgés de 3 mois ou plus et moins de 16 ans
TB pulmonaire non sévère c
2 RHZ ou 2 RHZE b 2 RH
TB ganglionnaire périphérique
TB pulmonaire sévère d 2 RHZE 4 RH

C TB
Adolescents âgés de 16 ans - 19 ans
pulmonaire non sévère inclut :
• TB des ganglions lymphatiques intra-thoracique sans obstruction des voies respiratoires
TB pulmonaire quel que soit la sévérité 2 RHZEnon sévère : lésions
• Aspects à la radiographie thoracique compatibles avec TB pulmonaire 4 RH
parenchymateuses non cavitaires, limitées à un seul lobe des poumons et sansb
aspect miliaire
TB ganglionnaire périphérique 2 RHZ ou 2 RHZE 4 RH
Enfants et adolescents âgés 0 - 19 ans
Autres TB extra-pulmonaire e 2 RHZE 4 RH
TB ostéo-articulaire 29

TB neuro-méningée 2 RHZE 7 RH
 Médicaments antituberculeux de 1ère ligne
Posologies journalières recommandées 2/3
Nombre de comprimés nécessaires par tranche de poids et par jour des médicaments
antituberculeux de 1ère ligne en ADF chez l’enfant et l’adolescent âgé de moins de 16 ans et
pesant ≥ 25 kg

Phase intensive Phase de continuation

Nombre de comprimés
RHZE 150/75/400/275 mg
Tranche de poids en Kg Nombre de comprimés
Ou
RH 150/75 mg
RHZ 150/75/400 mg

25-29* 2 2
30-34 3 3
35-49 4 4
50-64 4 4
65 et plus 5 5
 Prise en charge thérapeutique Quelles posologies ?

Enfant et l’adolescent pesant ≥ 25 kg et âgé de moins de 16 ans et

Phase intensive Phase de continuation

Nombre de comprimés
RHZE 150/75/400/275 mg
Tranche de poids en Kg Nombre de comprimés
Ou
RH 150/75 mg
RHZ 150/75/400 mg

25-29* 2 2
Poids : 26 Kg 30-34 3 3
35-49 4 4
50-64 4 4
65 et plus 5 5

31
Prise en charge thérapeutique Quoi d’autres comme traitement?
VitB6 : systématique si VIH +, Posologie : 1 mg/kg/j (max 25mg/j)
T-ARV :
• Taux de CD4 105/mm3 → donc > 50/mm3 démarré ARV après 15 jours du début
du traitement antituberculeux

Traitement préventif au cotrimoxazole (TPC) :

• Administré quotidiennement tout au long du traitement antituberculeux et jusqu’à
amélioration de l’immunité du patient avec un taux de CD4 satisfaisant (≥
200/mm3) qui reste stable pendant au moins 6 mois
Cotrimoxazole (quantité / jour en 1 prise)
Suspension Comprimé simple Comprimé fort
Tranche de poids (Kg) (5 ml=200 mg SMX (400 mg SMX (800 mg SMX
ou âge OU + 80 mg TMP) OU + 160 mg TMP)
+ 40 mg TMP)
<5 kg ou <6 mois 2.5 ml
[5-14[ kg ou [6 mois-5ans] 5 ml ½ cp
[15-29 kg ou [6-14 ans] 10 ml 1 cp ½ cp 32
30 kg ou  15 ans 2 cp 1 cp
 Suivi thérapeutique

• L’évaluation doit comprendre au minimum les éléments suivants :

• Evaluation des symptômes
• Evaluation de l’adhésion au traitement
• Mesure du poids du patient
• Réajustement des posologies en tenant compte de toute prise de poids
• Recherche active clinique et éventuellement biologique de tout effet indésirable

• Pour les patients atteints de TEP :

• Suivi radiologique
• Pas de suivi bactériologique par ED des frottis tous les 2 mois
Prise en charge thérapeutique

• Régime hypercalorique hyper protidique.

• Surveillance du poids , symptômes.

• Surveillance du traitement anti bacillaire : tolérance et effets secondaires

• Dépistage du VIH chez la familiale+++

• Enquête autour du cas ?

Oui, cas VIH+
34
Complications Lymphadénite TB cervicale : réaction paradoxale

Définition :
• Phénomène en rapport avec une réponse immunitaire à la présence de
cadavres résiduels de Mycobacterium tuberculosis
• → Non lié à une recrudescence, ou une exacerbation de la maladie ou un
échec du traitement

Diagnostic différentiel :
• Récidive
• Résistance au traitement : Mycobactéries atypiques ?
• Non-compliance
• Autre diagnostic : lymphome, néoplasie ?
35
Complications Lymphadénite TB cervicale : réaction paradoxale

Diagnostic :

• Apparition en moyenne : 3,5 mois après le début de la thérapie [0,5 à 16

mois]
• ↑ la taille ADP (12%),
• fluctuation (11%),
• érythème et décharge spontanée (7%).
• Des nouvelles adénopathies peuvent apparaître dans 27 à 36% des cas
• Chez les PVVIH, 23% de réactions paradoxales, surtout à l’initiation T-ARV

36
Complications Lymphadénite TB cervicale et réaction paradoxale

CAT : Il n’est pas recommandé de prolonger le traitement et on doit se contenter

de surveiller l’état des adénopathies.
• Si fistulisation de ADP → ponction/drainage avec examen de culture de BK
du liquide de drainage :
• Si culture négative : en faveur la réaction paradoxale → ne pas prolonger le
traitement et continuer à surveiller l’évolution
• Si culture positive → en faveur d’un échec de TRT → Xpert ultra puis retraiter
en fonction du profil de pharmacorésistance de la souche
• Xpert MTB/RIF ne doit pas être réalisé au début (à la place de la culture) →
faux positif en présence de cadavres du BK.
• Si diagnostic initial a été confirmé avec une sensibilité à la R → Faire Xpert si
signes de réaction paradoxale pour éliminer une RR.
37
Complications Lymphadénite TB cervicale et réaction paradoxale

CAT (suite) :
• Si apparition d’autres ADP pendant le traitement ou juste après l’arrêt :
• Attendre 3 mois : si ADP ne régresse pas → refaire la biopsie exérèse avec
examen histopathologique et bactériologique (culture)
• Cellulo-adenectomie qui ne doit être considérée qu’en dernier recours, il
n'est pas sûr qu’elle puisse améliorer l’état des ADP
• Corticostéroïdes (1 mg/kg) : 4-6 semaines peut diminuer la réaction locale (avis
d’expert, pas de consensus)
Evolution
• Résolution spontanée sur environ 2,5 mois chez la plupart des patients
• 7 à 11% ont des adénopathies résiduelles à la fin du traitement

38
Cas clinique 3
 CAT devant cas de TB pulmonaire

• Une femme âgée de 38 ans, veuve, mère de famille de deux enfants: Un garçon de âgé de 13
ans et une fille âgée de 1 ans
• Sans ATCD pathologiques particuliers,
• suite à une symptomatologie faites (fièvre, sueurs nocturnes et toux avec expectorations >
1mois et perte de poids de 8 kg)
• RxT : image cavitaire au sommet du poumon droit
• Xpert : MTB détecté et R sensible
• Le diagnostic d’une TB pulmonaire est retenu et un traitement à base 2RHZE/4RH a démarré
et suivi régulièrement
Quelle est la conduite à tenir?
 Rappel
Investigation systématique des sujets contacts

• si le cas index est :

▪ Un cas de TB respiratoire confirmée bactériologiquement (poumon +++, trachée ou
larynx)
▪ Un cas confirmé de TB RR/MR/UR
▪ Une personne vivant avec le VIH
▪ Enfant âgé <5 ans
 Rappel
Les sujets contacts à dépistés systématiquement pour TB en priorité ?

• Directives du PNLAT des sujets contacts à dépister en priorité :

▪ Contact étroit de tout âge (1er cercle) : personne qui partage le même espace clos que le
cas index pendant une ou plusieurs nuits ou pendant des périodes diurnes fréquentes ou
prolongées
(Priorité aux contas domestiques +++)
▪ Tous les contacts de tout âge avec des signes ou symptômes évocateurs de TM doivent
bénéficier des investigations nécessaires pour confirmer le diagnostic
Dépistage et prise en charge des sujets contacts de TB
 Enquête autour d’un cas de TB
Le dépistage systématique de la TB active chez les sujets contacts comprend :
• Anamnèse et examen clinique :
aucun symptômes ni signes cliniques évoquant la TB
• Radiographie thoracique :
pas anomalies radiologiques
• IDR :
▪ Un garçon de âgé de 13 ans : 12 mm → Positif

▪ Une fille âgée de 1 an : 8 mm → Négative Pourquoi IDR ?

Traitement de l’ITL ?
 Rappel
Indications du TPT

Après exclusion d’une TB active et de contres indications chez :

• Les PVVIH IDR
ou
• Les sujets contacts étroits de patients atteins de TB respiratoire IGRA
bactériologiquement confirmée et pharmacosensible quel que
soit le
▪ Âge < 5 ans
statut
▪ Âge ≥ 5ans

• Patients candidats à un traitement par TNFα

IDR
• Patients en préparation a la greffe hématologique ou d’organe nécessitant des ou
IGRA
immunosuppresseurs
positif
• Patients en insuffisance rénale chronique traités par hémodialyse
• Patient atteint de silicose
 TPT
Régimes ?
Groupe cible Régime Régime Observation
préféré altérnatif
Enfant poids < 25 3 RH prise 6 H prise
kg quotidienne quotidienne si 3RH Fille âgée de 1 an, poids de 9 kg
non diso
Enfant ≥ 25 kg et 3 RH prise 6 H prise Si PH 150/150 mg en ADF
VIH négatif

adolescent < 15 quotidienne quotidienne si 3RH (dispo dans le futur) →

ans non diso • 1ère Option :3 PH prise
Garçon de âgé de 13 ans, poids 42 kg hebdomadaire
• 2ème option : 3 RH prise
quotidienne
adolescent ≥ 15 3 PH prise 3 RH prise
ans et adultes hebdomadaire quotidienne si 3 PH
non diso
 Traitement de l‘ITL
Posologies journalières du traitement pour 3 RH ?
Fille âgée de 1 an, poids de 9 kg :
Âge < 10 ans :
H : 10mg/kg/jour (7-15) sans dépasser 300 mg/j
R : 15mg/kg/jour (10-20) sans dépasser 600 mg/j
• Enfant < 25 kg
Tranche de poids Nombre de comprimés
en Kg RH 75/50 mg
[4-7] 1
[8-11] 2
[12-15] 3
[16-24] 4
≥ 25 Il est recommandé d’utiliser les posologies
formulations adultes : H 150
 Traitement de l‘ITL
Posologies journalières du traitement pour 3 RH

Garçon de âgé de 13 ans, poids 42 kg

• Âge ≥ 10 ans :
• H : 5 mg/kg/jour (4-6) sans dépasser 300 mg/j
• R Tranche
: 10mg/kg/jour (8-12)Nombre
de
sans de
dépasser 600 mg/j
comprimés
poids en Kg RH 300/150 mg ET RH 150/75 mg
[30 -39] 1 0
[40 – 54] 1 1
≥ 55 2 0
 Indication pyridoxine (Vitamine B6) ?
Traitement préventif des neuropathies périphériques
• En cas TPT comportant de l’isoniazide.
▪ Indication systématique si : diabète, insuffisance rénale, malnutrition,
toxicomanie, consommation régulière de boissons alcoolisées, troubles
convulsifs, infection par le VIH, grossesse et allaitement.

Non
 Traitement de l‘ITL
Surveillance

• La surveillance portera sur

▪ Promotion de l’observance,

▪ Vérification de la survenue d’effets indésirables en rapport avec hépato-

toxicité :

▪ Signes évoquant une TM

• Rythme : 1er, 2ème et 3ème mois du traitement.

Merci pour votre attention