FACULTE DE MEDECINE IBN EL JAZZAR SOUSSE
Pédiatrie et Néonatalogie
DCEM2
Les urgences chirurgicales du nouveau-né
Dr Basma Haggui
Dr Sami Sfar
Année Universitaire : 2023-2024
Sommaire
1.Introduction………………………………………………………………….1
2.Les urgences thoraciques……………………………………………………1
2.1 Hernie congénitale de coupole diaphragmatique……………………………2
2.2 Atrésie de l’œsophage………………………………………………………7
2.3 Malformations bronchopulmonaires…………………………………….....11
3.Les urgences abdominales : Occlusions intestinales néonatales (exclues de ce
cours) …………………………………………………………………………..13
4. Les urgences pariétales : omphalocèle et laparoschisis……………………13
5. Les urgences urogénitales………………………………………………….14
5.1 Valves de l’urètre postérieur……………………………………………….14
5.2 Kyste de l’ovaire compliquée………………………………………………17
5.3 Hydrocolpos………………………………………………………………..17
5.4 Extrophie vésicale………………………………………………………….18
5.5Torsion du cordon spermatique…………………………………………….19
6. Conclusion ………………………………………………………………….20
Les urgences chirurgicales du nouveau né
Les Urgences Chirurgicales du Nouveau-né
(en dehors des occlusions intestinales néonatales)
1.Introduction :
Les urgences chirurgicales néonatales regroupent l’ensemble des affections du
nouveau-né nécessitant une intervention chirurgicale dans un délai court en raison
d’une menace vitale ou fonctionnelle. Elles comprennent les urgences néonatales
proprement dites liées à une anomalie congénitale et celles, éventuellement plus
tardives, consécutives à une pathologie acquise se manifestant avant la fin du
premier mois de la vie. Ces affections sont dominées par les malformations
congénitales et posent un véritable problème de santé périnatale. La prise en
charge en salle de naissance a été modifiée par le suivi obstétrical et le diagnostic
prénatal. La découverte d’une malformation congénitale lors du dépistage
prénatal permet de programmer l’accouchement dans une maternité de niveau 3.
L’objectif est d’encadrer la naissance d’un accueil spécialisé afin de ne pas perdre
de temps précieux pour le nouveau-né. Certaines de ces pathologies peuvent
mettre en jeu le pronostic vital immédiat. Cependant certaines urgences sont
encore découvertes en salle de naissance lors de l’examen clinique du nouveau-
né. D’autres sont admises via les services des urgences. Le clinicien doit
reconnaître les signes de gravité et les principales pathologies qui nécessitent des
prises en charge rapides face à ces patients fragiles.
2. Les urgences thoraciques :
La hernie congénitale de coupole diaphragmatique, l’atrésie d’œsophage et les
malformations « dystrophiques » pulmonaires (malformation adénomatoïde,
emphysème lobaire géant du poumon, kyste bronchogénique) sont les
malformations thoracopulmonaires les plus fréquentes et/ou graves. Le pronostic
immédiat de ces pathologies est lié à la rapidité de la prise en charge spécialisée,
aux lésions associées et surtout au degré d’hypoplasie pulmonaire. Si le diagnostic
a été suspecté en anténatal, la prise en charge néonatale est planifiée. En l’absence
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Les urgences chirurgicales du nouveau né
de diagnostic anténatal, devant la constatation des signes évocateurs de détresse
respiratoire néonatale (DRNN), le clinicien doit savoir poser le diagnostic et
réaliser les gestes adaptés en urgence.
2.1 Hernie congénitale de coupole diaphragmatique :
La hernie de coupole diaphragmatique (HCD) est une malformation sévère dont
la physiopathologie est complexe. C’est une agénésie de tout ou d’une partie
de la coupole diaphragmatique, responsable d’un défect plus ou moins
important. La fréquence de cette pathologie est de l’ordre de 1/3500 naissances
vivantes. Le défect diaphragmatique est associé à une ascension des viscères
abdominaux et à des altérations du développement pulmonaire responsables
d’une hypoplasie pulmonaire et d’anomalies structurelles et fonctionnelles de
la circulation pulmonaire.
Neuf fois sur dix, le défect est postérolatéral gauche (hernie de Bochdalek) ; il
siège à droite dans 10 % des cas et il est bilatéral dans 5 % des cas. Les formes
avec hypoplasie pulmonaire sévère sont de pronostic très réservé.
2.1.1 Les anomalies pulmonaires et leurs conséquences physiologiques :
Une meilleure connaissance physiopathologique est nécessaire pour améliorer la
prise en charge de ces nouveau-nés. La HCD est associée à une anomalie du
développement pulmonaire. Le nombre de divisions bronchiques est réduit
expliquant une diminution du nombre de bronchioles. Par ailleurs, la surface
d’échange alvéolo-artérielle est diminuée du fait d’une altération de
l’alvéolarisation. Comme le développement vasculaire progresse avec le
développement alvéolaire, moins de branches artérielles pulmonaires sont
observées dans la HCD. La restriction du lit vasculaire pulmonaire est associée à
une augmentation et à une extension de la muscularisation des artères
pulmonaires. Enfin, de multiples anomalies fonctionnelles de la réactivité des
vaisseaux pulmonaires ont été rapportées. La réponse pulmonaire aux stimulus
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Les urgences chirurgicales du nouveau né
vasodilatateurs est réduite. La réponse des artérioles pulmonaires à l’hypoxie et à
l’O2 est aussi anormale dans la HCD. Ces anomalies vasculaires structurelles (lit
vasculaire restrictif, remodelage de la paroi vasculaire) et fonctionnelles
participent aux difficultés d’adaptation à la vie extra utérine. La mal adaptation à
la vie extra-utérine se traduit par une hypertension artérielle pulmonaire
persistante (HTAPP). Celle-ci est associée à :
• un shunt droit-gauche par le canal artériel et le foramen ovale, responsable
d’une hypoxémie
• une réduction du retour veineux pulmonaire, avec pour conséquence une
baisse des pressions de remplissage du ventricule gauche et du débit aortique
• une défaillance cardiaque droite, surtout si le canal artériel devenu restrictif
limite la voie de décharge du ventricule droit (VD). La défaillance cardiaque
droite altère le remplissage diastolique du ventricule gauche (VG), facteur
supplémentaire d’altération du débit du VG.
Ainsi, le défaut d’adaptation à la vie extra-utérine au cours des HCD concerne à
la fois l’adaptation circulatoire et pulmonaire.
2.1.2 Diagnostic positif :
TDD : Hernie de coupole diaphragmatique gauche
Diagnostic anténatal :
Echographie anténatale (17ème -21ème SA) :
Les signes évocateurs du diagnostic sont :
-images anéchogènes intrathoraciques correspondant à des structures digestives
-absence de l’intégrité du diaphragme
-déviation des structures médiastinales
- dysplasie pulmonaire
- hydramnios
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Diagnostic post natal :
En fonction de l’âge de début de la symptomatologie, on distingue 2 formes :
• La forme néonatale de révélation précoce : les symptômes débutent avant
la 24ème heure de vie. Le tableau clinique est celui d’un nouveau-né qui
présente immédiatement après la naissance une détresse respiratoire avec
polypnée et des signes respiratoires de lutte.
• La forme néonatale de révélation tardive : elle se révèle au-delà des 24
premières heures de vie par un tableau de dyspnée qui peut aller jusqu’à la
détresse respiratoire. Cette forme est de meilleur pronostic.
Examen physique :
L’examen clinique doit évaluer :
• l’état hémodynamique : prise de la tension artérielle, pouls, TRC, fréquence
cardiaque
• l’état respiratoire : fréquence respiratoire, rechercher de signes
respiratoires de lutte, SaO2
• température, trophicité, PC
• vérifier la perméabilité des choanes et de l’œsophage (épreuve de la sonde
gastrique avec test à la seringue)
L’examen cardiopulmonaire doit :
• rechercher une distension de hémithorax homolatéral, absence ou
diminution des murmures vésiculaires au niveau de l’hemi champs
pulmonaire gauche avec tympanisme à la percussion
• rechercher à l’auscultation cardiaque une déviation des bruits du cœur à
droite, un souffle cardiaque
L’examen abdominal trouve un abdomen anormalement plat.
Il faut aussi rechercher des malformations associées telle qu’une dysmorphie
faciale, des malformations squelettiques...
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On termine par l’examen des organes génitaux externes, de la marge anale et la
palpation des orifices herniaires.
Diagnostic radiologique :
La radiographie thoraco-abdominale (Fig 1,2) après la mise en place d’une sonde
gastrique, confirme le diagnostic de hernie de coupole diaphragmatique par la
présence des clartés digestives au niveau du thorax, l’absence du cul de sac costo-
diaphragmatique du côté atteint, le poumon homolatéral faiblement aéré n’est
visible qu’à l’apex. Le poumon controlatéral est essentiellement visible au niveau
de l’angle costo-diaphragmatique à cause du refoulement du médiastin. A l’étage
abdominal, il y’a rareté ou absence des clartés digestives.
Le cliché de profil montre un défect diaphragmatique postérieur.
L’échographie thoracique est rarement demandée étant donné que la visualisation
du défect diaphragmatique est souvent difficile.
Le transit œsogastroduodénal, rarement nécessaire, est contre-indiqué en cas de
détresse respiratoire.
Fig 1 : Radiographie thoraco-abdominale
Fig2 : Radiographie du thorax de face : HDC gauche.
de face montrant des clartés digestives en L’estomac (E) est dans le thorax. Le cœur (C) et le médiastin
intrathoracique en rapport avec une hernie sont refoulés vers la droite.
diaphragmatique gauche
2.1.3 Diagnostic différentiel :
Le diagnostic différentiel se pose avec :
• Maladie des membranes hyalines
• Atrésie de l’œsophage
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Les urgences chirurgicales du nouveau né
• Infection materno fœtale
• Atrésie des choanes
• Malformation bronchopulmonaire
• Eventration diaphragmatique
• Autres hernies diaphragmatiques : hernie hiatale, hernie diaphragmatique
traumatique
2.1.4 Formes cliniques :
o Formes anatomiques :
• Hernie de coupole diaphragmatique droite : 10 % des cas, l’organe
hernié est souvent le foie.
• Forme bilatérale : 5 % des cas. C’est une forme extrêmement rare, elle
est souvent associée à une hypoplasie pulmonaire sévère et à des
malformations majeures.
• Agénésie diaphragmatique
• Hernies retrocostodiaphragmatique : c’est une hernie
diaphragmatique antérieure
o Formes associées : elles correspondent aux formes associées à d’autres
malformations : cardio-vasculaires, urogénitales ou anomalies
chromosomiques.
o Formes compliquées : Les hernies des coupoles diaphragmatiques peuvent
se compliquer d’un syndrome occlusif secondaire à un volvulus par
anomalies de la rotation ou à un étranglement herniaire.
2.1.5 Traitement :
Le diagnostic prénatal de la hernie diaphragmatique permet de réaliser une
intubation immédiate (dans les formes mal tolérées) plutôt que la ventilation au
ballon et au masque, de façon à minimiser l’entrée d’air dans l’estomac. Une
sonde nasogastrique permet l’aspiration régulière et la décompression du tube
digestif, ce qui minimise la compression pulmonaire. La ventilation par
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Les urgences chirurgicales du nouveau né
oscillations à haute fréquence et basses pressions a pour but de limiter le
barotraumatisme. Une sédation profonde réduit la réactivité pulmonaire lors des
procédures douloureuses (ponction veineuse, insertion de cathéter). Les
vasodilatateurs artériels pulmonaires ou le monoxyde d’azote peuvent contribuer
à restaurer le lit vasculaire pulmonaire. Les formes les plus graves peuvent parfois
bénéficier d’assistance respiratoire extracorporelle (AREC). Le but de la chirurgie
est la réparation de la coupole diaphragmatique en préservant au maximum les
compliances pulmonaires (Fig 3). La réduction des viscères herniés décomprime
le poumon et les cavités cardiaques. La voie d’abord est abdominale du côté
gauche. La fermeture de la paroi abdominale peut nécessiter la mise en place
d’une plaque pour élargir la cavité abdominale rendue trop exiguë par le
développement des viscères dans le thorax. En dépit des progrès dans la
réanimation de ces enfants, la mortalité reste élevée.
Fig3 : Aspect peropératoire au cours d’une HCD avec visualisation de l’orifice
herniaire (flèche)
2.2 Atrésie de l’œsophage :
L’atrésie de l’œsophage (AO) est une malformation congénitale responsable
d’une interruption de la continuité œsophagienne avec, dans la majorité des cas,
une fistule oesotrachéale du cul-de-sac inférieur. C’est une malformation rare
touchant un cas pour 2500 à 4000 naissances.
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Les urgences chirurgicales du nouveau né
2.2.1 Diagnostic anténatal (DAN)
o Echographie anténatale :
L’atrésie de l’œsophage pourrait être suspectée au troisième trimestre de la
grossesse devant la découverte échographique de signes indirects tels que
l’hydramnios et un estomac absent ou de petite taille, signes peu spécifiques de
l’AO. Il existe plusieurs types anatomiques d’AO. L’interruption de l’œsophage
est le plus souvent associée à une fistule oesotrachéale et le type III de la
classification de Ladd (présence d’une fistule oesotrachéale distale) est le plus
fréquent (plus de 85 %) (Fig 4). L’hydramnios n’est pas non plus un signe
spécifique d’AO. Il survient le plus souvent après la 24ème semaine d’aménorrhée
(SA) expliquant ainsi le DAN souvent tardif. Le diagnostic anténatal
échographique peut être amélioré par la visualisation d’une image liquidienne
cervicale ou médiastinale correspondant à la dilatation du cul-de-sac supérieur
(CDS) borgne de l’œsophage.
Fig 4 : Atrésie de l’œsophage. Classification de Gross et de Ladd des atrésies de
l’œsophage
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Les urgences chirurgicales du nouveau né
o IRM fœtale :
L’IRM permet de s’affranchir des difficultés liées à la position fœtale et à
l’échogénicité maternelle. Son objectif est à la fois de confirmer la suspicion
d’AO, mais aussi de rechercher les anomalies associées notamment rachidiennes
et anorectales.
La suspicion anténatale de l’AO permet la réalisation d’un bilan complémentaire
(échographie, amniocentèse pour caryotype fœtal et dosage des enzymes
digestives, IRM) et la recherche attentive d’autres malformations, rencontrées
dans 50 à 60 % des AO. Effectivement l’AO peut rentrer dans le cadre d’une
association VACTERL (anomalies vertébrale, anorectale, cardiaque, trachéo-
oesophagienne, rénale et des membres).
Le DAN permet l’optimisation de la prise en charge néonatale avec un
accouchement dans une maternité à proximité d’un service de chirurgie néonatale.
Il évite un possible diagnostic retardé en postnatal avec le risque de fausses routes
et de complications pulmonaires associées à une alimentation orale.
2.2.2 Diagnostic post natal :
Le DAN reste difficile. C’est souvent à la vérification systématique de la
perméabilité œsophagienne à la naissance, par la butée de la sonde gastrique à 10-
12 cm des arcades dentaires que le diagnostic est fait. Le « test à la seringue »
ajoute au passage d’une sonde, l’injection d’air dont on entend le bruit à
l’auscultation de la région épigastrique (négatif en cas d’AO).
Si le diagnostic n’est pas fait dans l’immédiat, les signes cliniques d’obstruction
œsophagienne sont présents dont la salivation excessive, les malaises prandiaux
et les détresses respiratoires dues à des fausses routes. Une radiographie
thoracoabdominale (Fig 5) permet de situer le CDS et d’objectiver la présence
d’une fistule trachéo-oesophagienne inférieure par la présence d’air dans le tube
digestif.
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Les urgences chirurgicales du nouveau né
Fig 5 : Radiographie thoracoabominale montrant
une sonde enroulée au niveau du CDS supérieur
(flèche)
2.2.3 Prise en charge thérapeutique :
Le nouveau-né est positionné en proclive avec une aspiration continue dans le
CDS supérieur par une sonde à double lumière en vérifiant constamment sa
perméabilité. Après bilan des malformations associées, en particulier cardiaques,
la chirurgie doit être rapidement réalisée (mais pas en urgence). La chirurgie en
un temps avec correction de l’AO et de la fistule oesotrachéale (FOT) est la
technique de référence permettant les meilleurs résultats. Si les CDS oesophagiens
supérieur et inférieur sont trop espacés, la mise en continuité est réalisée dans un
second temps. Le premier temps opératoire comprend la réalisation d’une
gastrostomie d’alimentation avec ou sans oesophagostomie cervicale. Le second
temps opératoire est réalisé entre 4 et 12 mois : après ce délai, la croissance
oesophagienne permet parfois d’effectuer une anastomose. Si les extrémités sont
encore trop distantes, la mise en continuité est obtenue par une oesophagoplastie
gastrique ou colique.
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Les urgences chirurgicales du nouveau né
Depuis plusieurs années, la voie d’abord thorascopique a été développée avec un
même taux de complications per et postopératoires.
Même si le pronostic actuel de l’AO est bon dans l’ensemble (dépendant
essentiellement des malformations associées), la fréquence des complications à
distance de l’intervention initiale et la nécessité d’une surveillance des lésions
œsophagiennes secondaires au RGO et à l’AO justifient qu’un suivi systématique,
multidisciplinaire et prolongé soit proposé à tout patient opéré d’une AO.
2.3 Malformations bronchopulmonaires :
Les malformations adénomatoïdes kystique (Fig 6) résultent d’une altération
embryologique avant le 50ème jour de gestation, responsable d’une anomalie du
développement bronchique avec une prolifération excessive des structures
respiratoires terminales. La fréquence serait de 1 cas pour 25 000 à 35 000
grossesses. Habituellement, la malformation touche un seul lobe, elle comprime
le poumon homolatéral, génère une hypoplasie pulmonaire et une possible
déviation médiastinale. Le liquide kystique peut être clair ou purulent. La
symptomatologie clinique est variable (aucun signe, toux, infection récidivante
ou détresse respiratoire). La chirurgie est habituellement réalisée de façon
programmée au cours du premier trimestre et consiste le plus souvent en une
lobectomie. Plus rarement, une détresse respiratoire impose la chirurgie en
urgence au cours des premiers jours de vie.
Kyste bronchogénique (Fig 7) représente 2 à 25 % des tumeurs bénignes du
médiastin de l’enfant. Il s’agit d’une anomalie de l’embryogenèse pulmonaire peu
fréquente. Il résulte d’un bourgeon aberrant qui se détache de l’ébauche
trachéobronchique à un moment précoce de son évolution pour les kystes
médiastinaux, et tardif pour les kystes intra-parenchymateux. Le diagnostic
prénatal est relativement fréquent. La chirurgie d’exérèse est proposée plus ou
moins rapidement en fonction de la taille du kyste et de son retentissement
respiratoire lié à la compression bronchique.
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Les urgences chirurgicales du nouveau né
L’emphysème lobaire congénital est plus fréquemment responsable d’une
détresse respiratoire par compression du poumon sain, qui impose la lobectomie
en urgence.
KB
médiastinal
a
Fig 6 : Radiographie thoracique (face) Fig 7 a: Radiographie thoracique de face
d’une malformation adénomatoïde kystique
montrant un kyste bronchogénique
pulmonaire. Image hétérogène aérée de
l’hémithorax gauche avec déviation du
médiastin à droite.
b
Fig 7b : Vue peropératoire d’un kyste bronchogénique médiastinal
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Les urgences chirurgicales du nouveau né
3. Les urgences abdominales : Occlusions intestinales néonatales (exclues de
ce cours)
4.Les urgences pariétales : omphalocèle et laparoschisis
Les anomalies congénitales de la paroi antérieure abdominale sont détectées en
anténatal dès l’échographie du premier trimestre. Dans l’omphalocèle, défaut de
fermeture de la région ombilicale, les viscères extériorisés sont couverts de
péritoine et d’amnios (Fig 8). Cette coelosomie moyenne survient entre la
troisième et la quatrième semaine de grossesse lors du processus de plicature de
la paroi ventrale de l’embryon. Elle est le plus souvent associée à d’autres
malformations (cardiaques, intestinales, génito-urinaires, cérébrales et
médullaires, squelettiques), à des anomalies chromosomiques (trisomies 13, 18 et
21, triploïdie ou syndromes de Turner et de Klinefelter) ou des associations
polymalformatives comme le syndrome de Beckwith-Wiedemann. Son pronostic
est lié à la taille du défect pariétal et au contenu du sac (présence ou non du foie).
Le laparoschisis (Fig 9) correspond à une éviscération intestinale congénitale à
travers un orifice pariétal abdominal situé à droite de l’ombilic. Les anses
intestinales sont extériorisées à travers un défect pariétal antérieur (< 20 mm) et
ne sont pas couvertes de péritoine mais libres dans la cavité amniotique. Elles
peuvent être dilatées et épaissies, avec une périviscérite témoignant d’une
souffrance intestinale. Le cordon ombilical est inséré normalement. Il s’agit le
plus souvent d’une malformation sporadique, isolée. L’origine exacte du
laparoschisis reste inconnue ; des accidents vasculaires survenant au cours des
cinq à six premières semaines de gestation sont le plus souvent mis en cause.
Dès la naissance, le nouveau-né est protégé par un sac stérile englobant les
membres inférieurs et le tronc jusqu’au creux axillaire car il est à risque de pertes
liquidiennes, d’hypothermie et d’infection. En attendant l’intervention
chirurgicale, les anses ou la « poche » extériorisée doivent être maintenues bien
hydratées et maintenues surélevées afin de ne pas comprimer la racine du
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Les urgences chirurgicales du nouveau né
mésentère. Le nouveau-né est souvent installé en décubitus latéral. En effet, il faut
limiter au maximum tout risque de nécrose digestive. L’objectif du traitement
chirurgical est la réintégration des viscères extériorisés dans la cavité abdominale
et la fermeture de la paroi abdominale. L’urgence chirurgicale concerne le
laparoschisis.
Fig 8 : Omphalocèle
Fig 9 : Laparoschisis
5. Les urgences urogénitales :
5.1 Valves de l’urètre postérieur :
Les valves de l’urètre postérieur (VUP) réalisent une obstruction urinaire basse
liée à la persistance d’un repli muqueux sous le veru montanum. Cette pathologie
est classée en 3 types en fonction de la localisation des valves par rapport au veru
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Les urgences chirurgicales du nouveau né
montanum. Elle représente la cause la plus fréquente d’obstruction sous-vésicale
de l’enfant. C’est également la plus grave des uropathies malformatives, avec un
retentissement anatomique et fonctionnel précoce affectant l’ensemble de
l’appareil urinaire et parfois le développement pulmonaire fœtal. Cette
malformation, qui apparaît très tôt au cours du développement de l’appareil
urinaire, est le plus souvent isolée et sa cause reste inconnue. La fréquence des
VUP varie de 1 pour 3000 à 1 pour 12 500 naissances masculines selon les
sources. Le diagnostic anténatal est possible dans plus de 4 cas sur 5 et a modifié
les données évolutives de cette entité.
5.1.1 Diagnostic anténatal :
Le DAN est possible aux environs de la 20ème semaine sur la présence d’une
dilatation bilatérale des voies urinaires supérieures avec une vessie distendue à
paroi épaissie et à vidange incomplète. Une dilatation de l’urètre postérieur
pourrait être visible. L’oligoamnios associé peut également attirer l’attention. Il
faut rechercher une anomalie rénale associée et éventuellement analyser les urines
fœtales. Le diagnostic anténatal permet l’organisation d’une prise en charge
optimale à la naissance. L’accouchement peut être organisé dans une maternité de
niveau 3, permettant à l’enfant d’être pris en charge plus précocement.
5.1.2 Diagnostic postnatal :
À la naissance, en l’absence de dépistage prénatal, certains signes cliniques
doivent faire évoquer ce diagnostic : une dysurie, des mictions par regorgement,
la présence d’un globe vésical. Dans les formes sévères, une détresse respiratoire,
une ascite urinaire, une insuffisance rénale aiguë, un sepsis sévère peuvent
survenir nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire (réanimateurs,
néphrologues, chirurgien pédiatre).
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Les urgences chirurgicales du nouveau né
5.1.3 Diagnostic paraclinique :
Echographie rénale :
Elle met en évidence une vessie dont la paroi est nettement épaissie et une
dilatation de l’urètre postérieur. Les uretères pourront être visible avec possible
dilatation des voies excrétrices et amincissement du parenchyme rénal.
Urétrocystographie rétrograde :
Elle montre une dilatation de la chambre postérieur, l’urètre antérieur étant
filiforme. Elle étudie aussi l’aspect de la vessie. (Fig 10)
Fig 10 : Clichés de Cystographie rétrograde montrant un
rétrécissement de l’urètre membraneux (flèche) avec
dilation urétrale en amont
5.1.4 Prise en charge thérapeutique :
La levée d’obstacle sous-vésical (sonde urinaire ou cathéter sus-pubien) est une
urgence néonatale.
Une rééquilibration hydroélectrolytique dès les premières heures de vie si
nécessaire, couplée à une résection de valve précoce, doit permettre de limiter la
survenue de sepsis et d’insuffisance rénale majeure.
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Les urgences chirurgicales du nouveau né
Après cette période néonatale cruciale pour le devenir de l’enfant, un suivi au long
cours est instauré afin de dépister rapidement et de prendre en charge les
complications pouvant survenir à distance.
5.2 Kyste de l’ovaire compliqué :
Le kyste de l’ovaire survenant chez le foetus peut persister jusqu’à la naissance,
involuer ou se compliquer. Ces kystes apparaissent dès le troisième trimestre, et
peuvent se compliquer de torsion. Le diagnostic échographique de kyste de
l’ovaire repose sur la découverte d’une masse arrondie, mobile, de contenu
liquidien, à paroi fine, située au contact de la vessie. La prise en charge
thérapeutique est variable, de la surveillance simple à l’approche chirurgicale.
L’indication d’exploration chirurgicale postnatale est posée pour les kystes
symptomatiques (torsion, effet de masse) ou dont le plus grand diamètre est
supérieur à 4 cm. Si une nécrose tubo-ovarienne est constatée, la salpingo-
ovariectomie est pratiquée. Si le kyste n’est pas compliqué, l’énucléation du kyste
permet de préserver le plus de parenchyme possible.
5.3 Hydrocolpos :
L’hydrocolpos (Fig 11) est une des étiologies les plus fréquentes de masse
pelvienne chez un nouveau-né et un nourrisson de sexe féminin. Il est secondaire
à la rétention vaginale et utérine de sécrétions cervico-vaginales par une
imperforation hyménale, une atrésie vaginale, un sinus urogénital ou un cloaque.
Le diagnostic est confirmé par l’échographie abdominale. L’inspection vulvaire
peut montrer en dessous de l’orifice urétral une tuméfaction médiane, blanchâtre,
écartant les grandes lèvres, caractéristique d’une imperforation hyménale. Le
traitement consiste en une hyménotomie simple. Les autres malformations
nécessitent un bilan complémentaire par imagerie par résonance magnétique et
une exploration endoscopique avant le traitement chirurgical qui pourrait être
différé entre six mois et un an.
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Les urgences chirurgicales du nouveau né
Fig 11 : Hydrocolpos
5.4Exstrophie vésicale : (Fig 12)
La fréquence de l’exstrophie vésicale est estimée autour de 1 cas pour 30 000.
Elle est définie par l’absence des parois antérieures abdominale sous-ombilicale,
vésicale et urétrale. La paroi postérieure de la vessie apparaît comme une plaque
bombant avec la poussée abdominale, en continuité en haut et latéralement avec
la peau. L’urètre est largement ouvert et les organes génitaux sont très anormaux.
Chez le garçon, la verge épispade est rabattue vers le haut. Chez la fille, le clitoris
est bifide. Un diastasis de la symphyse pubienne est associé et nécessite une
ostéotomie antérieure transverse innominée. Hernie inguinale bilatérale et ectopie
testiculaire sont fréquentes.
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Les urgences chirurgicales du nouveau né
Fig 12: Extrophie vésicale
5.5 Torsion du cordon spermatique : (Fig 13)
La torsion périnatale représente environ 10 % de l’ensemble des torsions du
cordon spermatique. Deux entités ont été décrites : la forme anténatale lorsque la
torsion a eu lieu in utero (72 % des cas) et la forme postnatale, dans les 30 premiers
jours de vie (28 % des cas). Ces deux formes se caractérisent par un tableau
clinique et une attitude thérapeutique différents. Dans la forme prénatale : l’aspect
local est souvent peu modifié et passe parfois inaperçu. L’hémiscrotum est le siège
d’un œdème modéré et contient une masse ferme, parfois pierreuse, peu ou pas
douloureuse, qui peut être ascensionnée. Le pronostic testiculaire est déjà sombre
à ce stade et ne justifie pas d’exploration chirurgicale en urgence. Dans l’autre
cas, il existe une bourse inflammatoire, testicule sensible, rétracté, une peau
adhérente aux plans profonds. L’échographie testiculaire peut permettre
d’éliminer d’autres diagnostics (hématome, tumeur testiculaire) et explorer le côté
controlatéral. L’exploration chirurgicale en urgence est toujours recommandée
dans ce cas afin de confirmer le diagnostic de torsion, de procéder si nécessaire à
une orchidectomie du testicule nécrotique. La fixation du côté controlatéral est
controversée.
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Les urgences chirurgicales du nouveau né
Fig 13 : Torsion du cordon
spermatique chez un nouveau né
6. Conclusion :
Les urgences chirurgicales du nouveau-né et du nourrisson nécessitent un
traitement adapté en milieu spécialisé. Le diagnostic prénatal a totalement modifié
les conditions de la prise en charge initiale. Dans la majorité des cas, le pronostic
s’est beaucoup amélioré ces dernières années. L’information des familles en
période prénatale devient de plus en plus nécessaire et le diagnostic prénatal
devient peu à peu un véritable instrument thérapeutique.
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