Prothèse fixe implanto-portée : la vidéo comme outil

didactique d’un guide clinique pédagogique

Germain Fofana

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Germain Fofana. Prothèse fixe implanto-portée : la vidéo comme outil didactique d’un guide clinique
pédagogique. Médecine humaine et pathologie. 2022. �dumas-03718443�

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 UNIVERSITÉ CÔTE D’AZUR
FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE
24 Avenue des Diables Bleus, 06357 Nice Cedex 04

PROTHÈSE FIXE IMPLANTO-PORTÉE :

LA VIDÉO COMME OUTIL DIDACTIQUE
D’UN GUIDE CLINIQUE PÉDAGOGIQUE

Année 2022 Thèse n°42-57-22-03

THÈSE

Présentée et publiquement soutenue devant

la Faculté de Chirurgie Dentaire de Nice
Le jeudi 10 Mars par

Monsieur Germain FOFANA

Né le 24 Janvier 1995 à Nice

Pour obtenir le grade de :

DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE (Diplôme d’État)

Examinateurs :

Madame le Professeur VINCENT-BUGNAS Séverine Présidente du jury

Monsieur le Docteur LAPLANCHE Olivier Directeur de thèse
Monsieur le Docteur CEINOS Romain Assesseur
Madame le Docteur PESCI-BARDON Catherine Assesseur
Monsieur le Docteur LONJON Jean-Baptiste Membre invité et co-directeur


ͳ

 
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 Remerciements

À Madame le Professeur Séverine Vincent-Bugnas

Docteur en chirurgie dentaire, Professeur des universités-Praticien Hospitalier,

Je vous remercie pour l’honneur que vous m’avez fait en contribuant à cette thèse et en acceptant de présider
son jury,
Vous m’avez initié à cette passionnante discipline qu’est l’implantologie, grâce à votre enseignement et à
ces vacations enrichissantes à vos côtés en tant qu’aide opératoire.
Merci pour votre bienveillance et votre présence jusqu’à ce jour dans mon cursus, je vous en serai
éternellement reconnaissant.

À Monsieur le Docteur Olivier Laplanche

Docteur en chirurgie dentaire, Maitre de conférence des universités - Praticien Hospitalier

Je vous remercie d’avoir dirigé ma thèse et de m’avoir permis de la développer jusqu’à son objectif.
J’appréciais grandement vos cours qui ont éveillé mon intérêt et m’ont donné l’envie d’en apprendre plus
sur la prothèse fixe implanto-portée.
Je serais heureux que vous puissiez voir dans ce travail un outil supplémentaire à l’apprentissage de votre
enseignement.
Veuillez trouver ici l’expression de mon profond respect.

À Monsieur le Docteur Romain Ceinos

Docteur en chirurgie dentaire, Maitre de conférence des universités – Praticien Hospitalier

Je vous remercie d’avoir accepté spontanément de siéger au sein du jury de cette thèse,
La passion qui transparait à travers votre enseignement d’esthétique et les méthodes que vous employez
pour le rendre vivant auprès de vos étudiants ont été pour moi une véritable source d’inspiration dans la
réalisation de ce projet.
Je vous serai toujours reconnaissant pour le soutien et pour l’attention que vous m’avez portés durant mes
études.


͵

 À Madame le Docteur Catherine Pesci-Bardon
Docteur en chirurgie dentaire - Praticien Hospitalier

Je vous remercie de faire partie du jury de cette thèse, c’est un honneur que vous me faites.

Toutes ces vacations passées à prendre en charge, sous votre supervision, les urgences dentaires du centre
hospitalier se sont révélées être capitales dans ma formation.

Votre gentillesse en a fait des moments positifs et elles me sont utiles au quotidien, tout comme le savoir et
le savoir-faire en réhabilitation prothétique que vous m’avez transmis.

Veuillez trouver ici l’expression de ma profonde considération.

À Monsieur le Docteur Jean-Baptiste Lonjon

Docteur en chirurgie dentaire

Vous m’avez fait le plaisir de diriger cette thèse et de me donner les clés de la réussite de ce type de
projet.
Merci pour votre disponibilité et vos conseils ainsi que vos qualités d’écoute et de guidage.
Cela nous a permis de créer un travail qui me correspond et qui, je l’espère, correspondra aux étudiants.
J’espère également que vous en serez fier.
Avec toute ma gratitude.

À Madame le Docteur Valérie Pouyssegur

Docteur en chirurgie dentaire
Maitre de conférence des universités - Praticien Hospitalier

Vous avez été une enseignante essentielle dans mon cursus, et ce, tant par la transmission de votre
attachement pour le travail bien fait et la considération du patient que par votre prise en compte, et en
charge, du bien-être de l’étudiant durant sa formation.
Votre influence dans la conception de ce travail est certaine tant les précédentes thèses à caractère
pédagogique que vous avez dirigées m’ont inspiré.
Pour tout ceci je vous remercie profondément et je veillerai à appliquer vos préceptes ainsi que vos
précieux conseils tout au long de ma carrière.


Ͷ

 À Monsieur le Docteur Payam Gandjizadeh
Docteur en chirurgie dentaire

Je vous remercie pour votre contribution à la réalisation de cette thèse ainsi que d’avoir été un mentor
durant mes études.

La confiance que vous m’aviez témoignée, notamment lorsque j’étais moniteur de vos travaux pratiques
d’endodontie, est encore à ce jour une grande fierté pour moi.

Avec toute ma reconnaissance.

À Monsieur le Docteur Patrick Sauget

Docteur en chirurgie dentaire

Je vous remercie pour votre contribution à la réalisation de cette thèse et pour le « compagnonnage » dont
j’ai pu bénéficier en exerçant dans votre cabinet.

Certaines des premières prothèses fixées implanto-portées que j’ai réalisées ont été des challenges que
vous m’avez aidé à relever.

Recevez ici l’expression de mon profond respect.

À ma famille, à ma famille de cœur, à mes amis.


ͷ

 Table des matières

Introduction
I. Le matériel implanto-prothétique …………………………………………… 8

I.1. L’implant
I.1.1. La connexion implantaire
I.1.2. L’indexation
I.1.3. Le « platform switching »
I.2. Le matériel prothétique
I.2.1. L’accastillage prothétique
I.3 Le projet prothétique
I.2.2. Les prothèse fixées implanto-portées
I.2.3. Les piliers implantaires

II. La phase prothétique ………………………………………………………... 27

II.1. L’empreinte implantaire conventionnelle
II.1.1. Les matériaux
II.1.2 Les techniques d’empreinte implantaire
II.2. L’essayage et l’assemblage
II.3. La validation de l’occlusion
II.4 Le scellement et le vissage
II.5 La maintenance

III. Le numérique en prothèse fixe implanto-portée ………………….…… 37

IV.1. Le projet numérique et sa réalisation
IV.1.1. L’acquisition des données
IV.1.2. La Conception et la Fabrication Assistée par Ordinateur
IV. Réalisation des vidéos cliniques : Matériels et méthodes …………… 43
IV.1. Méthodes : Objectifs et sélection des cas cliniques

IV.2. Matériels : Appareil numérique et logiciel de montage

IV.3. Contenu des vidéos
V. Diffusion des vidéos sur les plateformes d’apprentissage en ligne . 52

Conclusion ………………………………………………………………..… 53


͸

 Introduction

L'implantologie est une discipline de la chirurgie dentaire dédiée à la pose d'implants dentaires,
racines prothétiques remplaçant la partie intra osseuse d’un organe dentaire absent. Bien que son
histoire remonte à l’Antiquité, elle a pris un véritable essor grâce aux travaux de praticiens du
XXème siècle tels que Formiginni et Bränemark.

Actuellement la thérapeutique prothétique implanto-portée permet un large éventail de solutions

capables de répondre à l’ensemble des situations cliniques, qu’elles soient simples ou complexes.
Parmi ces solutions la prothèse fixée implanto-portée est une thérapeutique de choix dans les cas
d’édentement partiel.
Le but d’un traitement implantaire est de réhabiliter la fonction et l’esthétique ; il s’agit
principalement d’un traitement de réhabilitation prothétique, la prothèse étant la finalité de
l’implantologie.

En France dans les facultés d’Odontologie, l’enseignement théorique de l’implantologie et de la

prothèse sur implant débute en 5ème année. Ce sont des thérapeutiques rarement réalisées par
les étudiants au cours de leur cursus clinique.

L’objectif de ce travail est de leur fournir une ressource numérique pédagogique supplémentaire.
Celle-ci regroupe les bases fondamentales et leurs applications dans le cadre de la pratique
clinique pour mieux comprendre les différentes méthodes de réalisation d’un projet prothétique
implantaire.

Il est composé de deux parties complémentaires :

Une partie écrite sous forme de guide clinique, reprenant l’enseignement dispensé en 5ème année
d’étude et le complétant avec des solutions thérapeutiques de niveau plus avancé.

Une partie vidéo regroupant des cas cliniques filmés de plusieurs types de prothèse fixe implanto-
portée et d’empreinte implantaire.


͹

 I. Le matériel implanto-prothétique

1. L’implant : (1) (2)

L’implant dentaire s’apparente à une racine
prothétique placée dans l’os alvéolaire.
C’est un dispositif cylindrique ou cylindro-conique
fabriqué à partir de matériaux biocompatibles (le plus
souvent en titane ou en zircone) et qui est ostéo-
intégré pour permettre le remplacement de dents
absentes.

Il peut être divisé en trois parties : Figure 1 : Implants dentaires

Ǧ Le col qui est la partie coronaire, généralement placé au-dessus de la crête alvéolaire,
et qui présente la connectique implantaire. Selon la situation du col par rapport à son
environnement on parlera de Bone level (col au niveau osseux) ou Tissue level (col au
niveau buccal, sortant en gingival),
Ǧ Le corps qui est la partie enfouie dans l’os alvéolaire : il présente un état de surface
travaillé au niveau macroscopique (filetage pour favoriser son insertion et sa stabilité
primaire) et un état de surface modifié par addition ou soustraction pour favoriser l’ostéo-
intégration,
Ǧ L’apex qui est la partie la plus distale dont la morphologie varie en fonction du type
d’implant.

Il y a principalement trois types de diamètre implantaire :

Ǧ Les implants de diamètre standard d’environ 4 mm, variable selon les marques (4 à
4,2mm), indiqués pour les incisives maxillaires, prémolaires et éventuellement les
canines,
Ǧ Les « narrow implants » ou implants de diamètre réduit d’environ 3 mm, indiqués pour
les sites osseux au volume plus réduit et moins favorable, particulièrement les incisives
mandibulaires et certaines incisives latérales maxillaires,
Ǧ Les « wide implants » ou implants de gros diamètre de 5 mm, indiqués pour les molaires
et éventuellement les canines particulièrement maxillaires.


ͺ

 1.1 . La connexion implantaire (3) (4)

La connexion implantaire ou connectique est le moyen de liaison de l’implant à tout

l’accastillage, qu’il soit chirurgical ou prothétique. Elle peut être définie comme l’emboîtement au
niveau de l’interface pilier-implant d’une partie mâle et d’une partie femelle, l’une située sur le pilier
prothétique, l’autre au niveau du col implantaire.
La connexion implantaire est dite externe lorsque l’implant présente la forme mâle et interne
lorsqu’il présente la forme femelle.
Initialement conçue pour être une connexion externe, cette connexion a subi de nombreuses
modifications pour aboutir à une connexion interne, indexée, cône morse qui remplit tous les
critères de solidité, d’étanchéité et de simplicité de mise en place. (5)
Elle peut être indexée ou non.

Il existe trois grands groupes de connexions : les connexions passives, actives et hybrides et trois
sous-groupes : les connexions externes, internes et mixtes.

1.1.1. Connexions passives

x Hexagone externe

La connexion la plus anciennement utilisée est la connexion externe hexagonale : il s’agit de celle
de type Brånemark des premiers systèmes implantaires de Nobel Biocare®, comportant un
hexagone mâle de 0,7mm de hauteur sur la plateforme prothétique implantaire.

Elle offre une facilité d’accès et de la visibilité lors de l’assemblage du pilier mais la taille réduite
de son hexagone cause des micromouvements. Elle présente également une résistance à la
rotation réduite et une probabilité de hiatus entre l’implant et le pilier pouvant être source
d’ostéolyse.

Indiquée initialement pour des édentements totaux restaurés par des prothèse fixes sur pilotis,
elle montrait un taux de dévissage important pour des restaurations unitaires à cause de sa vis en
titane. Cette dernière a par la suite été remplacée par une vis en or. Désormais des variantes
offrent de meilleurs résultats en termes de résistance : Zimmer Spline ® l’hexagone crénelé de
Zimmer de 1mm de hauteur et la connexion Replace® de Nobel Biocare avec un pilier s’engageant
profondément dans la partie interne de l’implant. (6)

x Polyédriques internes

Grâce au progrès mécanique des alliages de titane composant les implants dentaires et des
capacités d’usinage les connexion internes ont vu le jour. Elle se sont progressivement
généralisées dans l’ensemble des systèmes implantaires et ont permis l’invention de concepts
modernes, notamment le switching platform.
La connexion interne polyédrique permet d’indexer le pilier prothétique en configurant sa position
tridimensionnelle. Le nombre de positions possibles est définie par le nombre de faces du
polygone (trigone, hexagone, octogone…).


ͻ

L’hexagone interne est l’une des formes les plus répandues, la conicité de l’hexagone du pilier lui
confère une meilleure assise avec peu ou pas de friction dans l’l’implant. Cela permet une
diminution du bras de levier, une meilleure protection de la vis du pilier et donc une baisse du
risque de dévissage et de fracture de vis. Cette forme octroie une distribution des contraintes
autour de l’implant plus homogène et une réduction des contraintes dans l’os crestal.
Elle est indiquée pour les chirurgies implantaires en 1 temps, les prothèses unitaires ainsi qu’en
présence d’une hauteur prothétique utilisable réduite.

x Connexion mixte

Elle consiste en une connexion interne associée à un connexion externe non indexée. Ce concept
est récent et n’a pas fait le cas d’étude à long terme pour confirmer son utilité.
Les seuls systèmes implantaires l’utilisant sont ceux de la société Thommen Medical® avec un
hexagone interne associé à un cylindre externe et celui de Dentsply® avec un hexagone interne
et un carré externe.

1.1.2. Connexions actives

x Connexion conique pure

La connexion conique sans dispositif anti-rotationnel et parfois sans vis de rétention, appelée
« cône Morse » du nom de son inventeur, s’apparente à une soudure à froid par friction mécanique
entre la paroi externe du pilier impacté en force et la paroi interne de l’implant.
La conicité maximale d’un cône morse pur est de l’ordre de 5% soit 2,6% sur une hauteur d’au
moins 2mm.
Celle-ci augmente la résistance à la flexion du pilier ainsi que la formation de tissus mous autour
du col du piler.
L’absence de dispositif anti-rotationnel rend difficile le repositionnement du piler sur l’implant à
l’identique de la position du modèle de travail. Il faut obligatoirement une clé de repositionnement
lors de l’assemblage.

x Connexion conique hybride

Elle est constituée à la fois par le pseudo-cône morse des connexions actives et par
une portion supplémentaire, de forme géométrique similaire aux connexions passives,
située sur la partie apicale permettant ainsi l’indexation du pilier.
Une vis compense la rétention plus faible du pilier due à une conicité supérieure à 4°.


ͳͲ

 1.2 . L’Indexation

L’indexation, ou connexion « anti-rotationnelle » est un dispositif mécanique permettant un

positionnement reproductible et précis de l’accastillage prothétique sur le pilier ou dans l’implant.
Ce système est réalisé au moyen d’une forme polygonale (hexagone,octogone,trilobe…)
reproduite par l’implant et le pilier au niveau de leur interface.
Une connectique indexée est indiquée pour la réalisation d’une prothèse unitaire pour s’assurer
du repositionnement identique en bouche et s’opposer aux forces rotationnelles.

Il y également une indexation qui concerne l’interface entre le pilier et la prothèse.

Selon les modèles elle peut être présente ou non, ou bien être présente mais ne pas être utilisée
(la partie femelle est alors non indexée).

1.3 . Le « platform-switching » (7)

Le principe du platform-switching est d’utiliser un composant prothétique (pilier ou prothèse

transvissée directement du l’implant) avec un diamètre à sa base inférieur à celui du col de
l’implant. Ce concept nécessite une compatibilité entre les deux éléments. Il permet d’ajouter un
espace biologique horizontale supplémentaire à l’espace biologique vertical et présente plusieurs
avantages :

- Diminuer le phénomène de lyse osseuse péri-implantaire dans ces deux sens.

- Augmenter l’épaisseur des tissus mous transgingivaux.
- Meilleure répartition des contraintes occlusales.
- Possibilité d’améliorer le résultat esthétique.

Figure 2 – 3 : Le concept du platform switching


ͳͳ

 Connectiques Avantages Inconvénients

Hexagone externe
Connectiques -Facilité d’accès et visibilité de la -Stabilité réduite due aux
passives connectique implantaire microvibrations du pilier

-Contraintes autour de l’implant -Taille réduite de l’hexagone

réduites induisant des micro-mouvements

-Risque de hiatus à l’interface

implant-pilier

-Faible contrôle tactile de

l’emboîtement total du pilier

Hexagone interne
-Stabilité supérieure -Utilisation limitée lors de
restaurations prothétiques sur
-Protection accrue de la vis du implants non parallèles
pilier prothétique
-Contraintes autour de l’implant
-Stabilité de la vis de fixation face supérieure
aux surcharges occlusales
diminuant le risque de dévissage et
de fracture

-Permet un meilleur contrôle

tactile de l’emboîtement total du
pilier

Cône Morse -Augmentation de la résistance à -Repositionnement du piler

Connectiques la flexion du pilier difficile (nécessite une clé de
actives repositionnement)

-Favorise la formation de tissus

mous autour du col du pilier

-Vis plus résistante et stable que -Difficulté à obtenir la passivité

Conique hybride celle d’une connectique externe des prothèses plurales

-Meilleure protection du col de -Compatibilité limitée avec les

l’implant autres systèmes prothétiques

Figure 4 : Tableau récapitulatif des connectiques implantaires


ͳʹ

2. Le matériel prothétique

2.1. L’accastillage prothétique

On appelle accastillage l’ensemble des pièces utilisées lors de la réalisation prothétique.

Accastillage Fonction
prothétique

Vis de couverture Protection du col de l’implant mis en

nourrice (Technique en 2 temps
chirurgicaux).

Vis de cicatrisation Utilisée en première intention dans la

technique en 1 temps chirurgical et en
remplacement de la vis de couverture
dans la technique en 2 temps
chirurgicaux.

Elle sert de guide pour la cicatrisation

des tissus mous péri-implantaires,
préparant ainsi le profil d’émergence
de la future prothèse.

Vis de pilier Permet d’assembler le pilier sur

l’implant.

Vis de prothèse Permet d’assembler la prothèse sur le

pilier ou directement sur l’implant.


ͳ͵

 Pilier pour prothèse Permet la connexion entre l’implant et
transvissée la prothèse transvissée.

Exemple : Pilier
conique droit

Pilier pour prothèse Permet la connexion entre l’implant et

scellée la prothèse scellée.

Exemple : Pilier
préfabriqué
transvissé non
modifiable et angulé

Embase titane Pièce collée à la prothèse ou au pilier

implantaire, servant d’interface entre la
prothèse et l’implant.


ͳͶ

 Transfert Positionné sur l’implant durant la prise
d’empreinte de l’empreinte, il permet le
Pick Up positionnement dans cette dernière de
l’analogue de pilier ou d’implant.

Transfert long vissée sur l’implant et

émergeant à travers le porte-empreinte
adapté. Après dévissage il est
emmené dans l’empreinte lors de la
désinsertion.

Transfert Transfert comportant des rainures

d’empreinte axiales et circonférentielles. Il reste
Twist Lock vissé sur l’implant lors du retrait de
l’empreinte et doit être repositionnée à
l’intérieur de celle-ci.

Transfert Transfert en forme de capuchon en

d’empreinte plastique ou en téflon se clipsant sur
Snap On l’implant ou un pilier plein. Il est
emmené dans l’empreinte.

Transfert Ce type de transfert est utilisé en

d’empreinte CFAO pour localiser précisément la
numérique position de l’implant avec une caméra
intra-orale.


ͳͷ

 Porte empreinte adaptable

PE métallique PE plastique PE Miratray™

Analogue Utilisé dans le cadre d’une empreinte

direct implant. Pièce répliquant
l’implant et possédant une connectique
identique. Il est fixé sur le transfert une
fois l’empreinte retirée puis sera
emprisonné dans le plâtre après la
Analogue d’implant coulée du modèle de travail.

Utilisé dans le cadre d’une empreinte

sur pilier.

Analogue de pilier

Prothèse provisoire

Méthode directe : Méthode indirecte :

Prothèse scellée Prothèse transvissée

réalisée en cabinet réalisée en laboratoire

Figure 5 : Tableau récapitulatif de l’accastillage prothétique


ͳ͸

 Plateau technique Fonction

Permet de contrôler le
Clé dynamométrique couple de serrage des
prothèses manuellement.

Contre-angle Permet de contrôler le

dynamométrique couple de serrage des
prothèses mécaniquement.

Matériel pour la réalisation d’une prothèse provisoire en méthode directe

Résine Kit de polissage Brosse à poil dur Brosse à poil souple

Matériaux d’assemblage

Composite de collage, Ciment résine

Ciment de scellement provisoire à base
d’eugénol / oxyde de zinc Pour coller une prothèse ou un pilier en céramique sur
une embase en titane

Figure 6 : Tableau récapitulatif du plateau technique prothétique


ͳ͹

3. Le projet prothétique
Le plus souvent en amont de la phase chirurgicale le praticien planifie le type de prothèse ainsi
que le type de pilier qui seront utilisés. Il existe cependant des situations où l’implant est déjà en
place et ostéo-intégré et c’est un autre praticien qui réalise la restauration prothétique. Il est alors
nécessaire de choisir en amont de la phase prothétique le bon type de prothèse ainsi que de pilier.

3.1. Les prothèses fixées implanto-portées (8)

3.1.1. Prothèse scellée

La prothèse scellée est définie comme une restauration scellée sur des éléments intermédiaires
(piliers) vissés ou transvissés sur les implants. La prothèse fixée scellée peut être réalisée par une
restauration à un ou deux étages selon le cas clinique et le choix du système implantaire.

x Prothèse scellée à un étage :

Ǧ Un pilier interne conique en titane, droit ou angulé, vissé ou transvissé sur l’implant.
Ǧ Une couronne dont la limite cervicale s’adapte parfaitement à l’épaulement de l’implant.
L’espace prothétique nécessaire est moins important avec une prothèse à un étage et elle
permet d’enfouir plus facilement les limites prothétiques en présence d’une faible hauteur
de tissus mous.

x Prothèse scellée à deux étages :

- Un pilier transgingival en titane vissé ou transvissé.
- Une couronne dont la limite cervicale s’adapte parfaitement à l’épaulement du pilier.

3.1.2. Prothèse transvissée

La prothèse transvissée est définie comme une restauration transvissée soit directement sur les
implants, soit sur des élément intermédiaires (piliers) eux-mêmes transvissés sur les implants.
Tout comme la prothèse scellée elle peut être réalisée par une restauration à un ou deux étages.

x Prothèse transvissée à un étage :

Ǧ Une vis transvissée directement sur l’implant ou transvissée sur un pilier interne droit ou
angulée.
Ǧ Couronne dont la limite cervicale s’adapte parfaitement à l’épaulement de l’implant.

x Prothèse transvissée à deux étages :

Ǧ Pilier prothétique transvissé sur l’implant.
Ǧ Couronne dont la limite cervicale repose sur l’épaulement du pilier. La rétention se fait
par une vis se logeant dans la tête de la vis du pilier.


ͳͺ

3.1.3. La passivité des armatures (9)

En prothèse classique dento-portée la mobilité physiologique des dents naturelles compense les
inadaptations prothétiques mineures, sources de contraintes importantes.
En prothèse implanto-portée les inadaptations prothétiques ne sont pas compensées par la laxité
ligamentaire du fait de l’absence de ligament alvéolo-dentaire autour de l’implant.

Dans le cas d’une prothèse scellée cela peut empêcher l’insertion complète et créer un hiatus.

Dans le cas d’une prothèse transvissée l’insertion peut être forcée par l’enfoncement de la vis ce
qui provoque un emmagasinement des contraintes.
Un défaut de passivité de l’armature peut provoquer des fractures (de l’armature elle-même, de la
vis de pilier ou de prothèse, de la céramique ou de l’implant) et un défaut d’ostéo-intégration.

La gestion de la passivité des armatures est un facteur essentiel de la réussite du traitement

implanto-prothétique.

Figure 7 : Tableau récapitulatif des avantages et inconvénients de la prothèse implanto-portée scellée d’après G. Toque, O. Laplanche,

Prothèse scellée Avantages Inconvénients

- Résultat esthétique satisfaisant -Isostatisme difficile à contrôler

-Conception similaire à la
prothèse conventionnelle, -Compromis fixité/démontabilité
quelques spécificités mises à difficile à trouver, en général obtenu
part par l’utilisation de scellement
provisoires
-Compensation possible des
axes implantaires grâce aux -Hauteur prothétique d’au moins
différents types de piliers 7mm
utilisables (piliers anatomiques
angulés permettant d’obtenir une -Difficultés à éliminer le ciment de
émergence et des contours plus scellement dans certaines situations
naturels de la prothèse)
-Prothèse provisoire l’excès de
ciment de scellements peuvent
-Morphologie occlusale identique provoquer une inflammation
à celle de la prothèse tissulaire et compromettre la
conventionnelle cicatrisation muqueuse voir
l’ostéointégration implantaire)
-Grande liberté pour l’anatomie -Accès au composant implantaires
du pilier (piliers anatomiques) limité


ͳͻ

 Avantages Inconvénients

Prothèse transvissée -Légère compensation des -Esthétique approximative dans la

directement sur axes implantaires divergents région cervicale
implant
-Insertion facile -Présence des puits d’accès aux vis :
Ǧ Esthétique médiocre
-Contrôle rigoureux de
l’isostatisme Ǧ Fragilisation de la partie
cosmétique occlusale
-Démontage aisé Ǧ Résistance moindre au
dévissage (les couples de
-Faible hauteur prothétique serrage sont moins
nécessaire importants à l’étage
prothétique d’environ 10
-Connexion par l’intermédiaire N/cm)
de pièce usinées

Prothèse transvissée -Utilisation du titane : -Esthétique approximative dans la

avec pilier homogénéité avec l’implant et région cervicale
transgingival biocompatibilité
-Présence des puits d’accès aux vis
-Conicité qui rend la correction
possible des axes implantaires -Multiplication des étages
divergents en prothèse plurale prothétiques qui nécessite plus de
hauteur prothétique et majore les
-Insertion et contrôle de risques de dévissage
l’anisostatisme faciles
-Utilisation d’un pilier corrigeant un
-Mise en place précoce axe implantaire défavorable pas
favorisant la maturation des toujours possible
tissus péri-implantaires

Figure 8 : Tableau récapitulatif des avantages et inconvénients de la prothèse implanto-portée transvissée d’après G. Toque, O. Laplanche, JR.
Ettore,C.Zerbib


ʹͲ

 3.2. Les piliers implantaires (10)

Le pilier implantaire est un élément prothétique vissé ou transvissé permettant d’établir la jonction
transgingivale entre l’implant endo-osseux et la prothèse. Il fait partie de l’accastillage prothétique.
Il peut être divisé en plusieurs parties :

Ǧ Une connectique s’insérant dans l’implant,

Ǧ Une partie transgingivale initiant le profil d’émergence en plaçant la limite prothétique
au niveau gingival. Cette partie transgingivale peut être inexistante dans les implants en
Tissue Level,
Ǧ Une partie coronaire aussi appelée faux moignon qui permet l’assemblage prothétique
par scellement ou vissage.

Il existe deux grandes catégories de pilier :

2.3.1 Piliers pour prothèse scellée :

La forme de ces piliers et les critères de leur réalisation (rétention, stabilisation et

sustentation) sont semblables aux préparations corono-périphériques sur dent naturelles.

x Piliers pleins vissées ou monoblocs

Le plus souvent fabriqués en titane, ils sont vissés sur l'implant et ont une
hauteur et une forme connues. L'empreinte de situation d'un transfert
(transfert de pilier) est réalisée, puis ils sont coiffés par une prothèse
provisoire pendant l’inter séance. Ils ne sont pas modifiables.
Bien qu’ayant une indication limitée, ils sont indiqués pour la prothèse
unitaire (ils disposent alors d'une connexion anti-rotationnelle) dans les
secteurs postérieurs ou si les axes implantaires sont suffisamment
parallèles, en prothèse plurale de petite étendue.

x Piliers préfabriqués transvissés usinés en titane : droits ou angulés Figure 9

Il s’agit des piliers les plus répandus, avec une morphologie

standard et modifiable. Ils comportent une partie coronaire
permettant le support et la rétention de la coiffe et peuvent
comporter une partie transgingivale dont la hauteur et le
profil d’émergence peuvent être adaptables. Figure 10

Ils sont généralement en titane mais la zircone est indiquée

pour une meilleure esthétique, en cas de demande ou si la
gencive est fine. Pour choisir l’axe coronaire et le positionnement il est nécessaire de
réaliser une empreinte en direct implant ou de placer des répliques de pilier permettant de

ʹͳ

 contrôler les relations occlusales et le parallélisme. L’axe coronaire peut être modifié par
fraisage au laboratoire de prothèse.

x Piliers anatomiques transvissés usinés :

Le large panel de formes qu’ils permettent rend leur utilisation intéressante dans les cas
complexes (axes divergents inesthétiques). Ils peuvent être :
- surcoulés en or sur une base ne permettant pas de modifier la partie infragingivale. Ils
sont donc anatomiques au niveau coronaire seulement.
- coulés en alliage semi ou non précieux. Uniquement anatomiques au niveau coronaire
également.
- usinés en CFAO, ils sont usinés spécifiquement pour chaque patient et sont donc
personnalisés. Ils répondent ainsi idéalement aux critères esthétiques permettant d’avoir
une partie infragingivale spécifique ainsi qu’un support prothétique cervical plus large.

Figure 11

2.3.2. Piliers pour prothèse transvissée :

x Piliers pour prothèse transvissée directement sur l’implant

La prothèse et le pilier sont en un seul et même bloc. L’indication est pour les situations où
la hauteur occlusale prothétique utilisable ne permet pas l’utilisation d’une prothèse
transvissée classique.

x Pilier transgingival (pilier conique ou mini pilier)

Ces piliers ont comme rôle, pour les implants à col
juxtacrestal (« bone level »), de transférer en zone
supragingivale la connexion avec un système « non-
titane » à la biocompatibilité moindre et de permettre
une compensation plus importante des axes par leur
conicité.
Le pilier peut être droit (symétrique, indexé en prothèse
unitaire) ou angulé (jusqu’à 20°). Figure 12


ʹʹ

 2.3.3. Les TiBases (11)

Il s’agit d’une embase de restauration prothétique en titane, matériau biologiquement

compatible et résistant mécaniquement sur le long terme évitant tout risque de fracture.
Elle est associée à une pièce prothétique, pouvant être une :

x Mésostructure en céramique
- Pilier zircone CFAO directement collé à la
Ti base (l’association constitue un pilier
mixte transvissé)

x Suprastructure en céramique
- Couronne monolithique en zircone
transvissée qui sera maquillée en surface
- Couronne en zircone stratifiée (avec une
céramique feldspathique) transvissée
- Pilier zircone directement collé à une
couronne vitrocéramique enrichie en
disilicathe de lithium (E.max) pressée ou
usinée

x Suprastructure en composite
- Couronne monolithique en composite à charges dispersées Figure 13 : Schéma des TiBases

x Suprastructure en céramique hybride

- Couronne monolithique en céramique hybride (Vita Enamic ®)

Un composite de collage autopolymérisant dual (ex : Multilink® Hybrid Abutment de Ivoclar)

est utilisé pour l’assemblage avec des structures en vitrocéramique,en composite et en
céramique hybride. Pour l’assemblage avec une structure en zircone il est recommandé
d’utiliser un ciment résine (ex : Panavia SA® de Kuraray) associé à de l’aéro-abrasion. Ce
collage permet d’obtenir un joint très précis, limitant l’adhésion bactérienne.
Ce type de pilier confère un avantage en secteur antérieur grâce à aux propriétés
esthétiques de la céramique et au profil d’émergence personnalisé, la restauration paraît
moins grise que celles réalisées avec un pilier anatomique en titane.
Plusieurs hauteurs d’embase sont disponibles, parmi celles-ci il faut privilégier la plus haute
afin de mettre à distance le joint de colle de la crête osseuse alvéolaire.
Concernant l’axe implanto-prothétique la correction maximum de l’angulation d’une
prothèse transvissée sur embase titane est de 25°, ce qui en fait une restauration de choix
dans la plupart des indications. Lorsque l’angulation entre l’axe implantaire et l’axe
prothétique est supérieure à 25° la prothèse scellée sur pilier anatomique en titane est alors
indiquée.


ʹ͵

2.3.4. Critères de choix (12)

Le choix final du pilier a lieu une fois l’ostéointégration de l’implant et la cicatrisation de la

muqueuse péri-implantaire terminées.

Il se fait en prenant en compte deux grands types de critères :

x Critères techniques :

- Type de connexion entre l’implant et le pilier ainsi que la taille de la plateforme

- Nature des matériaux utilisés

- Mode d’assemblage prothétique

- Marque et type de l’implant

x Critères liés à la situation clinique :

- Nature de l’édentement et donc le type de prothèse réalisée (unitaire ou plurale)
- Localisation de l’édentement :
En secteur antérieur c’est le critère esthétique qui est primordial. Le choix du pilier dépend la
hauteur et de la qualité des tissus mous. Un parodonte épais et plat permet l’utilisation de pilier
préfabriqué ou personnalisé tandis qu’un parodonte fin impose l’utilisation d’un pilier personnalisé.
Une hauteur supérieure à 3mm contre-indique l’utilisation d’un pilier en titane, le pilier en zircone
lui sera préféré pour éviter une coloration au niveau transgingivale.

En secteur postérieur la hauteur occlusale prothétique disponible conditionne le choix du pilier.

Si elle est faible (inférieure à 7mm) l’utilisation de prothèse scellée est contre-indiquée.
Le titane est préféré à la zircone dans ce secteur car son élasticité lui confère une meilleure
résistance aux contraintes occlusales.

- Hauteur transgingivale
- Préparation des tissus gingivaux
- Angulation nécessaire
- Emergence implantaire
- Profil d’émergence
- Parallélisme inter implantaire
- Hauteur occlusale prothétique utilisable
- Hauteur transgingivale et qualité des tissus mous
- Angulation du pilier / axe de l’implant par rapport à la prothèse
- Hauteur coronaire prothétique disponible


ʹͶ

Critères de Emergence Axe Hauteur Profil Hauteur Switching
choix des implantaire Implanto- prothétique d’émergence gingivale platform
piliers prothétique :
Correction
maximum
de
l’angulation
Piliers internes dans les restaurations transvissées à un étage, unitaires ou plurales

Pilier Décalage De 10° > 7mm Personnalisé 1-4 mm Non

transvissé rattrapable
droit jusqu’à 1,5
cylindrique mm
Pilier Décalage De 15° > 7mm Personnalisé 1-4 mm Non
transvissée rattrapable
droit, conicité jusqu’à 1,5
de 15° mm
Pilier Décalage De 20° > 7mm Personnalisé 1-4 mm Non
transvissé rattrapable
angulé de 15 jusqu’à 1,5
ou 20° mm
Infrastructure Décalage De 30° > 7mm Personnalisé Illimitée Non
transvissée rattrapable
CFAO en jusqu’à 3 mm
titane ou en
zircone

Piliers transgingivaux dans les restaurations transvissées à deux étages, unitaires ou plurales

Pilier Doit être De 10° ≥ 7mm Usiné 1-8mm Oui

transvissé idéale
droit
Pas de
cylindrique
compensation
en titane
Pilier Décalage De 15° ≥ 7mm Usiné 1-6mm Oui
transvissé rattrapable
droit, conicité jusqu’à 1,5
de 15° mm
Pilier Décalage De 35° ≥ 7mm Usiné 1-7 mm Oui
transvissé rattrapable
angulé de jusqu’à 1,5
15,25,30 ou mm
35° en titane

Figure 14 : Tableau récapitulatif des critères de choix des piliers dans les restaurations transvissées d’après H. Martinez, P. Renault


ʹͷ

 Critères de Emergence Correction Hauteur Profil Hauteur Switching
choix des implantaire maximum prothétique d’émergence gingivale platform
piliers de
l’angulation
Piliers internes dans les restaurations scellées à un étage, unitaires ou plurales

Pilier plein Décalage De 25° > 7mm Personnalisé 1-4 mm Non

droit, conicité rattrapable
de 15 ou 25° jusqu’à 1,5
mm
Pilier Décalage De 15° > 7mm Personnalisé 1-4 mm Non
transvissé rattrapable
droit, conicité jusqu’à 1,5
de 15° mm
Pilier Décalage De 20° > 7mm Personnalisé 1-4 mm Non
tranvissé rattrapable
angulé de 15 jusqu’à 1,5
ou 20° mm
Piliers transgingivaux dans les restaurations scellées à deux étages, unitaires ou plurales

Pilier Non De 10° > 7mm Usiné 1-6 mm Oui

transvissé modifiable
droit non Pas de
modifiable compensation
cylindrique possible
Pilier Non De 15° ≥ 7mm Usiné plus 1-6 mm Oui
transvissé modifiable ou moins
droit non Pas de évasé
modifiable, compensation
conicité de possible
15°
Pilier Décalage De 15° ≥ 7mm Usiné plus 1-3 mm Oui
transvissé rattrapable ou moins
droit coniue jusqu’à 1,5 évasé
modifiable, mm
conicité de
15°
Pilier Décalage De 15 à 20° ≥ 7mm Usiné plus 1-5 mm Oui
transvissé rattrapable ou moins
modifiable en jusqu’à 1,5 évasé
titane angulé mm
de 15°
Pilier CFAO Décalage De 30° > 7 mm Personnalisé Illimitée Non
transvissé en rattrapable
titane, jusqu’à 3 mm
alumine ou
zircone

Figure 15 : Tableau récapitulatif des critères de choix des piliers dans les restaurations scellées d’après H. Martinez, P. Renault,


ʹ͸

 II. La phase prothétique

1. L’empreinte implantaire conventionnelle (13) (14)

La prise d’empreinte succède à la validation de l’ostéo-intégration par le praticien et constitue la

première étape de la phase prothétique.
Contrairement à une empreinte traditionnelle de dent naturelle, l’empreinte implanto-portée
enregistre la position des implants ou des piliers par rapport au contexte tissulaire et dentaire
environnant, soit plus que la ligne de finition de la préparation.
Dans le cas d’une empreinte analogique (physico-chimique), on coule un maître modèle en plâtre
reproduisant très précisément la position de l’implant.
L’obtention de la passivité de l’armature est capitale puisque l’implant ne possède pas de ligament
alvéolo-dentaire.
Les propriétés recherchées dans un matériau à empreinte afin d’obtenir un modèle précis en
implantologie sont principalement la rigidité et l’élasticité.

1.1. Les matériaux (15)

Parmi les matériaux actuellement disponibles, deux familles sont à même de satisfaire cet objectif
de résistance à la déformation et, dans le même temps, de proposer un niveau de précision
compatible avec l’enregistrement des tissus mous péri-implantaires.

1.1.1. Les élastomères

Cette famille comprend les polysulfures, polyéthers, silicones par addition et silicones par
condensation.
Les silicones par addition (silicone A) et les polyéthers sont les matériaux d’empreinte de choix en
prothèse implantaire.
Les silicones constituent d’excellents matériaux en associant les qualités de précision des
silicones light à celles des silicones putty ou lourds, qui présentent une résistance mécanique
importante.
Il existe également des silicones monophases qui permettent de réaliser l’empreinte en un seul
temps, avec un seul matériau
Les polyéthers sont très intéressants comme matériaux d’empreinte en prothèse implanto-portée,
ceci pour plusieurs raisons : tout d’abord, ils offrent une grande résistance à la déformation, ce qui
est essentiel pour ce type d’empreinte. Ils ont également l’avantage de présenter une certaine
hydrophilie qui permet d’enregistrer avec une grande précision l’environnement muqueux péri-
implantaire. Enfin, ils sont bien adaptés à l’enregistrement de structures hautes et étroites, comme
le sont souvent les transferts implantaires.


ʹ͹

 1.1.2. Les plâtres

Du fait de leur faible variabilité dimensionnelle et leur grande rigidité, ils sont utilisés principalement chez
l’édenté complet pour la réalisation de PACSI.
Son utilisation, qui peut être considérée comme délicate par certains, est limitée aux cas d’édentements
d’arcade complète.

1.2. Les techniques d’empreinte implantaire

1.2.1. Technique directe ou à ciel ouvert

x Pick-up

Les transferts sont transvissés sur le col implantaire ou sur le pilier intermédiaire, ils présentent une
géométrie caractéristique comportant des contre-dépouilles pour bloquer le matériau d’empreinte entre ces
dernières.
Un contrôle radiographique permet de vérifier l’adaptation du transfert. Le porte-empreinte comporte une
ouverture réalisée par le praticien au niveau des transferts et il est garni du matériau d’empreinte puis
inséré en bouche.
Une fois le matériau d’empreinte solidifié, les transferts sont dévissés grâce à l’ouverture de la porte
empreinte permettant l’accès à la vis et ils sont emportés dans l’empreinte
Les analogues d’implant sont transvissés sur les transferts qui seront noyées dans le matériau constituant
le modèle de travail.
Cette technique, bien que moins simple, permet d’enregistrer aisément le positionnement de
plusieurs transferts ainsi que l’environnement gingival préalablement modelé par une prothèse
provisoire dans le cadre d’une empreinte dite anatomique. Elle est cependant contre indiquée en
cas d’ouverture limitée.


1.2.2. Techniques indirectes ou à ciel fermé

x Snap’on

Technique utilisant un transfert clipsé sur l’implant ou le pilier, qui est emporté dans l’empreinte une fois
réticulée. L’analogue est positionné dans le transfert avant coulée de l’empreinte. Elle est indiquée en cas
de faible de hauteur et ouverture buccale limitée.
L’inconvénient est que le transfert peut se déclipser par erreur lors de la manipulation.

x Twist Lock

Les transferts d’empreinte sont de dépouille, vissés sur le col implantaire ou le pilier intermédiaire et ne
sont pas emportés dans l’empreinte lors de son retrait mais dévissés ensuite puis réintroduits dans
l’empreinte avec les analogues avant qu’elle ne soit coulée en modèle de travail.
Cette technique est moins complexe et se rapproche des empreintes traditionnelles. Elle est considérée
comme moins précise car présentant des risques d’erreur lors du repositionnement de l’ensemble transfert-
analogue. Elle est indiquée pour des patients présentant une ouverture buccale limitée et principalement
pour des édentements unitaires.

ʹͺ

 Un transfert spécifique est nécessaire pour chacune de ces techniques.

Techniques directes Technique

Techniques indirecte
d’empreintes
Pick Up Pick up Snap On Twist Lock

Direct implant Sur piliers Direct implant Direct implant

/sur piliers
Ouverture Contre indiquées Indiquées
buccale limitée ou
accès difficile

Réflexe Contre indiquées Indiquées

nauséeux

Axes implantaires Contre Indiquées Contre indiquée

avec une indiquée
divergence
La désinsertion
supérieure à 15°
entraîne une
contrainte source
d’imprécision

Nombre Recommandées Non recommandées

d’implants
supérieure à 3
Permettent le contrôle
radiographique du bon
positionnement des transferts et la
réalisation d’une clé de validation
en plâtre (clé de Sheffield) par le
prothésiste.

Position verticale Indiquées Contre indiquée Indiquée

de l’implant par
rapport à la
Pour implant situé en infra gingival Pour implant situé
gencive
profond. La sensation de vissage en juxta ou
supérieure à
progressif permet de contrer la légèrement infra
2mm
résistance du tissu gingival et la gingival.
radio-opacité du transfert
métallique permet le contrôle
radiographique.

Mise en charge Indiquées

immédiate

Figure 16:Tableau des indications et contre-indications des différentes techniques d’empreinte d’après Y. Benhamou,Y. Charbit,P. Mahler,


ʹͻ

 2. L’essayage et l’assemblage (16)

Dans le cas d’une prothèse scellée Dans le cas d’une prothèse transvissée

Ǧ Dépose de la vis de cicatrisation Ǧ Dépose de la vis de cicatrisation

Ǧ Mise en place du pilier avec désinfection Ǧ Mise en place du pilier désinfecté à la
préalable à la chlorhexidine chlorhexidine
Ǧ Contrôle radiologique du positionnement du Ǧ Contrôle radiologique du positionnement du pilier
pilier
Ǧ Mise en place de la couronne prothétique
Ǧ Mise en place de la couronne prothétique
Ǧ Contrôle des contacts proximaux au fil de soie
Ǧ Contrôle des contacts proximaux au fil de
soie Ǧ Contrôle visuel et tactile par un sondage des
limites cervicales
Ǧ Contrôles visuel et tactile des limites
cervicales avec une sonde Ǧ Contrôle de la morphologie coronaire
Ǧ Contrôle de la morphologie coronaire Ǧ Contrôles occlusaux au papier articulaire et
éventuel équilibrage occlusal (cf. 3. La validation
Ǧ Contrôles occlusaux au papier articulaire et de l’occlusion)
éventuel équilibrage occlusal (cf. 3. La
validation de l’occlusion) Ǧ Contrôle de l’adaptation des pièces (clinique et
radiologique) avec un vissage manuel
Ǧ Assemblage de la prothèse d’usage par
enduction de l’intrado avec du ciment de Ǧ Vissage à la clé/contre angle dynamométrique au
scellement (cf 4. L’assemblage) couple de serrage indiqué par le fabriquant (cf 4.
L’assemblage)
Ǧ Protection de la vis par du téflon ou de la gutta
Ǧ Recouvrement du puit d’accès à la vis par une
résine composite

Figure 17 : Tableau récapitulatif des étapes d’essayage et d’assemblage


͵Ͳ

 2. La validation de l’occlusion (17)

Les implants présentent une physiologie dissemblable de celle des dents naturelles, ce qui leur
confère un comportement occlusal différent ainsi qu’une capacité limitée d’adaptation aux
contraintes. L’intégrité de la prothèse implanto-portée et la pérennité de l’implant peuvent être
compromises si ce seuil de contrainte est dépassé (dévissages, fractures de de céramique ou de
vis prothétiques).

L’approche occlusale d’une prothèse fixe implanto-portée est identique à celle effectuée en
prothèse fixe dento-portée. Une analyse occlusale pré-prothétique, pouvant être réalisée avec ou
sans articulateur, permet de poser un diagnostic et de proposer au patient un choix de
thérapeutiques adéquates.

Les trois grandes fonctions de l’occlusion, le centrage, le calage et le guidage sont contrôlées et
améliorées par l’intégration occlusale des restaurations prothétiques dans l’OIM et la DVO
(dimension verticale d’occlusion) existantes.
L’enregistrement de l’occlusion est également identique à celui de la prothèse dento-portée.

Ȉ 3.1. Equilibration occlusal en occlusion statique


La première étape est le réglage des contacts en OIM passive (non forcée). Le papier articulaire
permet de valider l’intégration occlusale. Celle-ci doit être constituée de contacts harmonieux,
similaires avec et sans la prothèse. Il faut idéalement établir un rapport cuspide-fosse de façon
que le point de contact occlusal marqué se situe dans l’axe implantaire. Ce point de contact doit
être réduit superficiellement, pour qu’il soit « punctiforme », d’une trentaine de microns
correspondant à la mobilité axiale physiologique des dents adjacentes.

Vient ensuite le contrôle en OIM active (forcée) : les contacts occlusaux sur la prothèse et les
dents adjacentes doivent être identiques, en intensité et en localisation, à ceux obtenus en
l’absence de la prothèse.

3.2 . Equilibration occlusal en occlusion dynamique


L’équilibration doit être effectuée selon le concept occlusal préalablement choisi.
Les concepts occlusaux en prothèse implanto-portée selon Kim et coll :

x Prothèse unitaire :

Ǧ Contacts légers en OIM forcée

Ǧ Contacts légers et centrés en OIM forcée

Ǧ Absence de contact en occlusion et de contacts excentrés


͵ͳ

 x Prothèse plurale de faible étendue :

Ǧ Contacts centrés sur les faces occlusales

Ǧ Table occlusales réduites

Ǧ Pentes cuspidiennes faibles

Ǧ Cantilever minimum

Ǧ Occlusion croisée si nécessaire

Le choix du guide antérieur sur dent naturelle doit être privilégié lorsque cela est possible. Celui-
ci permet la prise en charge des mouvements mandibulaires excentrés des dents antérieures
mandibulaires par les faces palatines des dents antérieures maxillaires grâce à leur proprioception
accrue, ainsi que la désocclusion des dents postérieures, évitant de cette manières les
interférences postérieures (principe de la protection mutuelle).

4. L’assemblage : le scellement et le vissage (18) (19)

4.1. Le scellement

Le scellement est utilisé pour assembler les suprastructures prothétiques sur les piliers
implantaires dédiés. Il est le plus souvent effectué avec un ciment de scellement provisoire à base
d’eugénol/oxyde de zinc (ex : Temp-BondƦ) pour faciliter le désassemblage et la réintervention.

Les principes biomécaniques de la prothèse scellée implanto-portée sont identiques à ceux de la

prothèse dento-portée :

x Rétention et stabilisation : Pilier implantaire de dépouille (10 à 20°),

x Etat de surface : La rugosité des surfaces des pièces prothétiques influe sur l’efficacité du
scellement.


͵ʹ

4.2. Le vissage

Le vissage est utilisé pour assembler un pilier sur un implant ou une prothèse transvissée sur un
pilier dédié ou sur l’implant directement.

Désormais quasiment toutes les connexions implantaires sont passives (ou hybride) et emploient
une vis de pilier torquée à leur interface.

Le torque correspond au serrage de la vis permettant de maintenir deux pièces prothétiques

assemblées en s’opposant aux forces de dévissage. La valeur de torque, ou couple de serrage,
s’exprime en Newton par centimètre (N/cm).
Pour qu’il soit efficace et contrôlé il doit être effectué en respectant scrupuleusement la valeur du
couple de serrage préconisé par le fabriquant et ce à l’aide d’une clé dynamométrique, ou bien
d’un contre-angle dynamométrique (et non pas manuellement).

Pour contrebalancer le phénomène de relaxation de la vis il est nécessaire de visser une première
fois à la valeur de torque indiquée, d’attendre 5 minutes puis de visser une seconde fois.

5. La maintenance

La maintenance implanto-prothétique est une phase essentielle du traitement implantaire car

elle permet la préservation de l’environnement gingival et du support osseux en diminuant le risque
d’apparition de complications biologiques ou mécaniques. Elle est réalisée à la fois par le patient
et par le praticien.
Au moment de l’établissement du plan de traitement, le patient doit être prévenu du caractère
obligatoire d’un suivi régulier et d’une prophylaxie quotidienne pour maintenir un état péri-
implantaire sain.
Cet état péri-implantaire sain est caractérisé par une absence de :

- Signes d’inflammation
- Saignement et de suppuration au sondage
- Augmentation de la profondeur de sondage
- Perte osseuse
Il y a six fois plus de risque de développement d’une péri-implantite chez un patient n’effectuant
pas la maintenance implanto-prothétique. (20)
L’atteinte initiale des tissus gingivaux autour de l’implant est la mucosite. Elle correspond à une
inflammation de ces tissus, avec la présence de saignement et de suppuration au sondage sans
perte osseuse. Elle est réversible mais en l’absence de traitement 44% des mucosites évoluent
en péri-implantite. (21)
La péri-implantite se définit par un saignement abondant associé ou non à une suppuration au
sondage ainsi qu’une profondeur de sondage supérieure ou égale à 6mm ainsi que qu’un nveau
osseux localisé à plus de 3mm du col de l’implant.

͵͵

 3.1. Maintenance par le patient

Elle consiste en l’élimination quotidienne de la plaque bactérienne par le patient.

Un enseignement et une motivation à l’hygiène orale doivent être effectués par le praticien pour
que le patient prenne conscience de l’importance sa réalisation quotidienne ainsi que du risque
de péri-implantites en cas de maintenance défaillante.
Les techniques d’hygiène destinées à la maintenance de la prothèse implanto-portée sont
semblables à celles enseignées en denture naturelle :
- Une technique de brossage avant tout maitrisée par le patient, pouvant être effectuée au moyen
d’une brosse à dent souple manuelle ou électrique 2 à 3 fois par jour.

- Nettoyage des espaces interdentaires au moyen d’un fil ou d’une brossette interdentaire.
L’utilisation d’hydropulseurs permet une diminution encore plus importante des saignements.
- Bain de bouche antiseptique deux fois par jour de façon non régulière

- Utilisation de dentifrices contenant 2% de copolymère et 0,3% de triclosan démontrés comme

étant plus efficace que ceux contenant du fluorure pour réduire la plaque dentaire et les
saignements au sondage. (22)

3.2 . Maintenance professionnelle

3.2.2 Maintenance péri-implantaire

Elle est assurée par l’omnipraticien prenant en charge le patient et ayant réalisé la prothèse, mais
peut être également réalisée en complément par le praticien ayant posé l’implant.
Selon le protocole de maintenance recommandé par l’AAP (Académie Américaine de
Parodontologie) en 2003 les indices cliniques à évaluer et dont les mesures doivent être
enregistrées sont :

Ǧ Le relevé de l’indice de plaque et de tartre

Ǧ L’aspect des tissus gingivaux péri-implantaire (indice gingival)
Ǧ La profondeur de sondage transgingivale et le saignement au sondage
Ǧ La présence d’un exsudat
Ǧ La mobilité
Ǧ Le niveau osseux par radiographie
Ǧ La bonne adaptation des pièces prothétiques
Ǧ L’occlusion
Cet examen permet d’établir un diagnostic de santé ou bien d’inflammation des tissus péri-
implantaires. Les thérapeutiques sont adaptées selon ce diagnostic :


͵Ͷ

 x Santé des tissus péri-implantaire : Nettoyage professionnel et contrôles

Ǧ Elimination du tartre et de la plaque dentaire

Ǧ Polissage manuel à l’aide de cupules et de pâte à polir ou à l’aéropolisseur
Ǧ Contrôle de l’occlusion statique et dynamique sur la prothèse implanto-portée.
Ǧ Contrôle des points de contact interproximaux (23)
Ǧ Contrôle de l’accessibilité des instruments d’hygiène aux différentes zones de la prothèse
et correction de leur morphologie si nécessaire
Ǧ Rappel au patient sur l’hygiène orale et l’entretien de sa prothèse

x Mucosite : Traitement étiologique non chirurgical

Ǧ Nettoyage professionnel et contrôles
Ǧ L’utilisation d’antiseptique local comme la chlorhexidine sous forme de gel ou d’irrigation
à 0,12% (24)

x Péri-implantite : Traitement étiologique associé à un traitement chirurgical

Ǧ Nettoyage professionnel et contrôle
Ǧ Antibiothérapie locale ou systémique
Ǧ Débridement de la surface implantaire
Ǧ Lambeau d’accès pour éliminer le tissu de granulation et décontaminer la surface
Implantaire
Ǧ Chirurgie régénératrice ou résectrice
Ǧ Maintenance

3.2.3 Maintenance occlusale (15)

Les mouvements orthodontiques des autres dents de l’arcade conduisent à des défauts
d’équilibre occlusal.
Il est donc impératif de réaliser une maintenance occlusale compte tenu de l’absence de laxité
ligamentaire des prothèses implanto-portées.
Cette maintenance consiste en un contrôle de l’occlusion selon la méthodologie décrite ci-
dessus, suivi si besoin d’une équilibration occlusale en OIM et en diduction.

Il y a deux phases distinctes :

x Phase 1 : contrôle de l’intégration occlusale et fonctionnelle (trimestrielle pendant 1 an)

x Phase 2 : maintenance occlusale proprement (semestrielle, à vie)


͵ͷ

Figure 18 : Schéma récapitulatif des protocoles de maintenance implanto-prothétique


͵͸

 III. Le numérique en prothèse fixe implanto-portée

Les technologies numériques ont révolutionné l’odontologie et notamment

l’implantologie. La CAO/CAD (conception assistée par ordinateur/computer-aided
design) et la FAO/CAM (fabrication assistée par ordinateur/computer-aided
manufacturing) permettent d’optimiser l’ensemble des étapes de réalisation d’une
prothèse fixée sur implant et se démocratisent de plus en plus à la fois dans la pratique
du chirurgien-dentiste et le travail du prothésiste. Elles peuvent être réalisées de
manière dissociées ou associées (CFAO/CAD-CAM).

1. Le projet prothétique numérique et sa réalisation

L’étude et la conception du projet prothétique est une étape fondamentale du plan de

traitement.
L’implant étant guidé par la prothèse, elle doit être réalisée par le praticien avant la
planification implantaire. Cependant ce travail étant destiné aux étudiants, il sera ici
question de l’étude et de la conception du projet prothétique succédant directement à
la phase d’ostéointégration de l’implant.

Son objectif est de préfigurer la prothèse finale en fonction des critères esthétiques et
fonctionnels et d’évaluer la faisabilité du traitement. Réalisé habituellement de manière
conventionnelle, il peut aujourd’hui être planifié numériquement grâce à la CFAO.
Il consiste en la réalisation d’un montage directeur virtuel en 3D permettant de
concevoir un wax up virtuel (ou céroplastie diagnostique virtuelle) de la future prothèse
intégrant les données fonctionnelles, esthétiques, mécaniques et techniques
.
Tout comme le projet prothétique en méthode conventionnelle, la conception et la
fabrication du projet prothétique en méthode numérique se déroule en plusieurs
étapes :

1.1. L’acquisition des données

L’acquisition des données cliniques est effectuée par le procédé de numérisation 3D

par balayage qui consiste à mesurer les formes de la surface d’un objet. Les données
cliniques sont converties en fichier informatique (données numériques) pouvant être
exploité par un ordinateur sous la forme d’un modèle virtuel en trois dimensions des
arcades du patient. Il existe deux méthodes d’acquisition de ces données :


͵͹

 1.1.1. Méthode directe : Numérisation intra-orale

Cette numérisation est réalisée par l’empreinte optique qui consiste à numériser des
tissus dentaires et des tissus mous par une caméra intra-orale. Elle est effectuée par
balayage d’un faisceau lumineux renvoyé par les surfaces scannées ; la distance est
mesurée et est enregistrée par le capteur photographique de la caméra.

La technologie utilisée pour cela varie d’un modèle à un autre et peut être classée
selon deux concepts :

x Procédé de mesure tridimensionnelle

- Triangulation : Projection d’une lumière structurée sous
forme de grille composée de lignes parallèles puis
mesure de la déformation des lignes de la grille. (25)

- Tomographie optique de cohérence : Proche de la

triangulation, cette technologie se base sur
l’interférométrie en projetant la lumière structurée sous
forme de frange. (Pro 50® de Cynovad.) Figure 19 : Caméra intra-orale

- Imagerie confocale parallèle : Offre une meilleure précision en se basant sur le

concept du microscope confocale. Un diaphragme filtre les faisceaux en ne laissant
passer que celui correspondant à la surface de l’objet et non ceux correspondant à la
réflexion de sa profondeur, considérés comme des faisceaux parasites. (26) (CEREC
Omnicam de Sirona™, iTéro® de Cadent et Trios® de 3Shape.)

- La focalisation/défocalisation non colinéaire : Elle utilise l’imagerie de surface 3D,

proche de l’imagerie confocale, basée sur le procédé d’échantillonnage actif du front
d’onde (Active Wavefront Sampling/AWS). (Lava COS de 3M ESPE et Apollo DI de
Sirona™.)

x Procédé d’enregistrement (27) (28)

Ǧ Le cliché unique ou point and click : La numérisation se fait image par image,
qui seront ensuite validées sur le logiciel puis corrélées les unes aux autres.
(CEREC Bluecam, iTero®, et CS3500.)
Ǧ La stéréophotogrammétrie ou acquisition vidéo 3D in-motion : la numérisation
est réalisée en flux continu sous la forme d’un film. (Caméra 3M True
Definition™.)

Dans le cadre la prothèse fixée implanto-portée l’utilisation d’un scan body (transfert
numérique d’implant) se vissant sur l’implant est nécessaire. Cette pièce d’accastillage
à visée numérique, de forme connue, est spécifique à chaque implant et, une fois
connectée à celui-ci puis scannée, va permettre de transposer la position de l’analogue
d’implant virtuel dans le modèle de travail 3D.
Ces données numériques transmises au laboratoire sous format STL (standard
triangulation language) vont permettre la création d’un modèle 3D virtuel.


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 Avantages Limites

- Absence de stockage physique des Ǧ L’optique de la caméra doit être

modèles d’études et de travail nettoyé avant utilisation

- Aucun risque d’altération ou de

contamination Ǧ L’empreinte étendue (arcade
complète) reste encore peu précise
- Précision de l’empreinte augmentée
Ǧ Les caméras intra orales
- Absence de variation dimensionnelle n’enregistrent que les surfaces
de l’empreinte dans le temps visibles
- Suppression des étapes sources
d’erreurs de l’empreinte Ǧ Les surfaces enregistrées doivent
conventionnelle être exempts de fluides oraux
(salive, sang) pour ne pas nuire à la
- Amélioration du confort du patient qualité de l’empreinte

- Absence de compression exercée par Ǧ Elle nécessite un apprentissage

le matériau à empreinte

- Diminution du nombre de matériau et Ǧ L’unité de scannage peut être

du matériel nécessaire entrainant une encombrante
diminution des coûts de production

- Optimisation du temps de travail au Ǧ Le poids et la taille du dispositif

fauteuil et d’envoie de l’empreinte peuvent perturber l’enregistrement

- Possibilité de correction l’empreinte

préalablement enregistré par une
nouvelle acquisition

- Le modèle virtuel est en couleur et

apporte des informations
supplémentaires au modèle en plâtre
(aspect de la gencive, biotype
parodontal, ligne muco-gingivale)

Figure 20 : Tableau des avantages et limites de l’empreinte optique (28) (29)


͵ͻ

 1.1.2. Méthode indirecte : Numérisation extra-orale

x Scannage du modèle en plâtre

Le praticien réalise une empreinte conventionnelle qui sera envoyée au laboratoire
puis scannée par le prothésiste à l’aide d’un scanner optique tridimensionnel. Ce type
de scanner possède une précision (justesse) de numérisation très élevée pouvant aller
jusqu’à 4 microns dans le cas du 3Shape E3 Scanner (28). Cette méthode permet de
conserver les habitudes du praticien, elle présente cependant un risque d’erreur de
précision due à la coulée du modèle au cabinet.

x Scannage des empreintes

Le praticien réalise une empreinte conventionnelle avec un matériau numérisable, qui
sera scannée directement au laboratoire pour modéliser le négatif.

Figure 21 - 22 : Scanner optique NobelProcera utilisant le procédé de l’holographie conoscopique

Cette technique permet d’éviter les étapes de coulée de l’empreinte et de détourage

du modèle pouvant être sources d’imprécision mais elle présente tout de même les
risques d’erreurs de la prise d’empreinte conventionnelle. (24)

1.2. La Conception et la Fabrication Assistée par Ordinateur (32)

1.2.1. CFAO directe (33)

Elle consiste en une conception et une fabrication du projet prothétique au sein même
du cabinet dentaire.
La numérisation intra orale de la forme, de l’état de surface et de la structure externe
des dents présentes sur les arcades ainsi que de leur occlusion permet la création
d’un fichier STL qui sera traité par un logiciel pour apparaître sous la forme d’un
modèle de travail virtuel en trois dimensions. Ce modèle peut être exploité, mis en
occlusion et amélioré par le biais de détourage et de corrections.


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Une céroplastie diagnostique virtuelle (wax up virtuel) sera réalisée directement par le
praticien, qui peut modéliser de plusieurs façons la prothèse selon les objectifs
fonctionnels et esthétiques :

Ǧ À partir de l’analyse morphologique des antagonistes

Ǧ En effectuant une copie de la dent enregistrée avant

l’extraction

Ǧ En se basant sur une dent de référence (contro-latérale ou

adjacente) permettant une reproduction identique des
contours généraux, du volume et des lignes de transition

Ǧ En choisissant parmi la base de données morphologiques

du logiciel
Le praticien peut par la suite définir l’ensemble des spécificités de
la prothèse, l’épaisseur des matériaux la constituants, son design,
son occlusion etc. Pour qu’elle soit la plus adaptée possible. Figure 23 : Ordinateur de CFAO

Ses limites sont établies par les points de contacts proximaux et la hauteur des
cuspides des dents adjacentes.
La fabrication de la prothèse sera réalisée au sein du cabinet, à l’aide d’une machine-
outil exécutant des mouvements ordonnés par un logiciel de FAO.
Il s’agit de la technique utilisée par les cabinets souhaitant réaliser des restaurations
en une séance, ce qui est rendu possible notamment grâce à l’usinage de prothèse en
environ 1 heure.

La CFAO directe confère au praticien un gain en ergonomie et en liberté dans sa

conception prothétique, permettant désormais la réalisation de piliers (en titane ou en
vitrocéramique au disilicate de lithium) et de prothèses transvissées sur implants.
Mais elle n’a pour le moment pas d’indication dans la réalisation de prothèses de
grande étendue.

1.2.2. CFAO semi directe (33)

L’acquisition des données numériques est effectuée au cabinet avec une caméra intra
orale puis le fichier STL est envoyé au laboratoire de prothèse qui effectuera la CAO
puis la FAO.
Le projet prothétique virtuel, réalisé par le prothésiste, peut être transférer en amont
au cabinet pour validation par le patient.

Cette méthode, qui est la plus répandue aujourd’hui, est intéressante pour le praticien
souhaitant bénéficier des avantages de la précision de l’empreinte optique sans
investir dans une machine-outil.


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1.2.3. CFAO indirecte (34)

Le praticien effectue les étapes classiques de la méthode conventionnelle : prise

d’empreinte physico-chimique, désinfection et envoie au laboratoire. Le prothésiste
procédera ensuite à une numérisation extra-orale pouvant être faite directement sur
les empreintes ou bien sur le modèle en plâtre, puis à la CAO et à la FAO de la
prothèse.

L’inconvénient de cette méthode est qu’elle ne supprime pas les sources d’imprécision
dues à la variation dimensionnelle des empreintes physiques ; mais elle permet
néanmoins au praticien de conserver ses habitudes de travail sans qu’il n’ait besoin
d’acquérir une caméra intra-orale.

1.2.4. L’usinage

La fabrication additive présentant un nombre limité de matériaux usinables, la méthode

d’usinage principalement utilisée est la fabrication soustractive qui correspond au
fraisage d’un bloc de matériau préfabriqué. En CFAO directe elle est réalisée par une
machine-outil pouvant disposer de 3 à 5 axes, permettant de fabriquer des pièces
prothétiques plus ou moins complexes selon le nombre d’axes.

Axe X / Axe 1 : déplacement vertical

Axes Y et Z / Axe 2 et 3 : déplacement horizontal

Axe A / Axe 4 : rotation de la pièce à gauche et à droite

Axe B / Axe 5 : rotation de la pièce d’avant en arrière

Figure 24 : QEGLMRISYXMPRYQʤVMUYIHI*%3 CEREC®)

Il existe deux modèles de machines d’usinage pour la CFAO semi-directe et indirecte :

les machines d’établie possédant une taille adaptée à un laboratoire et les stations
d’usinages permettant une production industrielle.

L’ensemble des matériaux utilisés en dentisterie classique sont disponibles en CFAO.

La méthode d’usinage par soustraction est indiquée principalement pour la céramique
mais peut être également utilisée pour le titane. Il n’est plus nécessaire de réaliser des
préparations spécialement pour la CFAO, celle-ci admettant désormais des formes de
préparations conventionnelles, en dépouille et sans angles vifs pour obtenir un
scannage optimal.

1.3. Les logiciels

Le logiciel de CFAO est la pièce maîtresse du travail en flux numérique, permettant
la visualisation, la planification, la conception et la fabrication de la restauration
prothétique.
Virtuo Vivo™ Dental Wings Open System™ 3Shape Dental System™
Exocad™ Kavo Everest™ Planmeca PlanCAD premium™


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 IV. Réalisation des vidéos : Matériels et méthodes

1. Méthode : Objectifs et sélection des cas cliniques

L’objectif principal de cette thèse était de proposer des vidéos destinées aux étudiants
en chirurgie dentaire portant sur la réalisation de différents types de prothèse sur
implant et de différents types d’empreinte implantaire pour que ces derniers puissent
visualiser l’application en clinique des enseignements dispensés à la faculté.

C’est pourquoi le choix des patients se devait être assez large et répondre à des
critères d’inclusions :

Ǧ Implant(s) préalablement posé(s) et ostéointégré(s)

Ǧ Site de réalisation de la prothèse aisément visible
Ǧ Patients volontaires et disponibles

Il s’est donc porté sur 3 cas cliniques :

x Une prothèse plurale scellée de 6 éléments (13-23) réalisée avec une

empreinte à ciel ouvert en cabinet par le Docteur Patrick Sauget.

x Une prothèse unitaire transvissée en site 34 réalisée avec une empreinte à ciel
fermée au Centre Hospitalier Universitaire Saint Roch par le Professeur
Séverine Vincent-Bugnas.

x Une prothèse unitaire transvissée en site 46 réalisée avec une empreinte

optique en cabinet par le Docteur Payam Gandjizadeh.

Les prises de vue sont le plus souvent intra buccales, téléphone à la main, pour que
l’étudiant puisse se focaliser sur les pièces prothétiques et leur manipulation par le
praticien.


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 2. Matériels : Appareil numérique et logiciel de montage

L’appareil utilisé pour filmer est le Samsung Galaxy S20 Ultra possédant trois modules photo
répartis de la manière suivante :

x Module grand-angle : capteur 108 mégapixels pour les photos et les vidéos 4K/8K
(non utilisé car incompatible avec le logiciel de montage)

x Module ultra grand-angle : capteur 12 mégapixels

x Module périscopique téléobjectif : capteur 48 mégapixels pour les fonctions de

zoom (zoom optique jusqu’à x4 puis zoom numérique jusqu’à x100)

Les vidéos ont été filmées avec une résolution de 1080p à 60fps (frame per second/image par
seconde). La technologie d’autofocus du smartphone a permis de réaliser une mise au point
automatique centrée sur le plan focal des sites de réalisation prothétique.

Le logiciel de montage est le logiciel Adobe Premiere Elements comportant trois modes de
création efficaces et faciles d’utilisation :
x Rapide : il permet de réaliser très rapidement certaines actions comme couper une
vidéo ou combiner des fichiers pour créer un film.
x Guidé : il comporte une série de tutoriels permettant de réaliser des tâches spécifiques
comme appliquer un calque ou un titre.
x Expert : le mode qui donne le plus de liberté à l’utilisateur, permettant de personnaliser
les effets, les titres et les sous-titres.

Après quelques essais avec le mode guidé c’est avec le mode expert que l’ensemble des
vidéos ont été montées.
L’audio a été coupé et remplacé par une bande son en « post production ».

Figure 25 : Interface du logiciel de montage Adobe Premiere Elements


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 3. Contenu des vidéos

Cas clinique n°1 :

Prothèse transvissée unitaire en site 34 – Empreinte à ciel fermé

1ère séance : Objectifs

Prise d’empreinte

- Dépose de la vis de cicatrisation

- Mise en place du transfert pour empreinte twist lock

- Essayage du porte empreinte, enduction à l’adhésif

pour silicone

- Enduction du porte-empreinte de silicone de

moyenne viscosité

- Application du silicone de basse viscosité autour du

transfert

- Réalisation de l’empreinte à ciel fermé

- Dévissage du transfert, assemblage de l’analogue

d’implant et repositionnement dans l’empreinte

- Vissage de la vis de cicatrisation

- Prise de la teinte/couleur

- Envoie de la fiche laboratoire précisant les

caractéristiques des implants

Figure 26 : Photographies et étapes de la première séance du cas clinique n°1


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2ème séance : Objectifs
Essayage et assemblage

- Dévissage de la vis de cicatrisation

- Essayage de la prothèse d’usage : vissage manuel au

tournevis, contrôle des points de contacts proximaux et
de l’occlusions

- Vissage à la clé dynamométrique avec un couple de

serrage de 30N/cm

- Contrôle radiographique de l’adaptation de la prothèse

- Comblement du puit d’accès la vis au téflon puis

comblement à la résine composite

- Contrôle de l’occlusion au papier articulaire

Figure 27 : Photographies et étapes de la seconde séance du cas clinique n°1


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 Cas clinique n°2 :

Prothèse scellée plurale maxillaire – Empreinte à ciel ouvert

1ère séance : La prise d’empreinte Objectifs

- Dépose des piliers de cicatrisation

- Contrôle des tissus gingivaux : tissus péri implantaires

stabilisés

- Mise en place des transferts d’empreinte pick up

- Essayage du porte-empreinte adapté

- Protection du puit d’accès à la vis du transfert avec des

boulettes de coton

- Le porte empreinte est garni de silicone de moyenne

viscosité

- Application du silicone de basse viscosité autour des

transferts d’empreinte

- Réalisation d’une empreinte double mélange à ciel ouvert,

dégagement des têtes de transfert, retrait unidirectionelle du
porte-empreinte

- Contrôle de : l’absence de matériau d’empreinte dans

l’intrado du transfert, l’absence de mobilité des transferts, de
bulles et de tirages

- Repositionnement des vis de transfert et mise en place des

analogues

- Enregistrement de l’occlusion avec une cire d’occlusion

- Repositionnement des vis de cicatrisation

- Prise de la teinte/couleur

- Envoie de la fiche laboratoire précisant les caractéristiques

des implants

Figure 28 : Photographies et étapes de la première séance du cas clinique n°2


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2ème séance : Objectifs
Essayage de l’armature

- Dépose des vis de cicatrisation

- Mise en place des piliers transvissés pour prothèse scellée

- Essayage de l’armature de la prothèse plurale et des

prothèses unitaires solidarisées : contrôles occlusaux en
statique et en dynamique

- Contrôle radiographique

- Mordu d’occlusion au silicone diacrylate (LuxabiteTM)

- Dépose de l’armature et des piliers

- Repositionnement des vis de cicatrisation

Figure 29 : Photographies et étapes de la deuxième séance du cas clinique n°2


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3ème Séance : Objectifs
Assemblage de la prothèse

- Dépose des vis de cicatrisation

- Mise en place des piliers

- Essayage des prothèses : contrôles de l’occlusion au

papier articulaire, contrôle des points de contact
proximaux

- Vissage des piliers au contre angle dynamométrique au

couple de serrage indiqué par le fabriquant (35N/cm)

- Comblement du puit d’accès à la vis des piliers au téflon

- Assemblage de la prothèse plurale au ciment de

scellement provisoire

- Retrait des excès de ciment

- Vissage des prothèses solidarisées avec un couple de

serrage de 35N/cm

- Contrôle radiographique de l’adaptation de la prothèse

- Comblement du puit d’accès à la vis au téflon

- Obturation du puit d’accès à la vis à la résine composite

Figure 30 : Photographies et étapes de la troisième séance du cas clinique n°2


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 Cas clinique n°3 :

Prothèse transvissée unitaire en 46 – Empreinte optique

1ère séance : Prise d’empreinte Objectifs

- Réalisation de l’empreinte optique des arcades

dentaires => Création du modèle de travail virtuel

- Découpage sur le modèle 3D du pilier de cicatrisation

SSA (Sealing Socket Abutment ou pilier de fermeture
alvéolaire)

- « Sur empreinte » optique du site implantaire en 46,

après dépose du pilier SSA

- Vissage du transfert d’empreinte numérique (Scan body)

- Enregistrement numérique de la position du transfert

- Enregistrement numérique de l’occlusion et de la teinte

- Repositionnement du pilier SSA en temporisation

Figure 31 : Photographies et étapes de la première séance du cas clinique n°3


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Etapes de laboratoire : Objectifs
CFAO semi-directe

- Conception assistée par ordinateur

- Le projet prothétique virtuel peut être transférer en

amont au cabinet pour validation par le patient

-Fabrication assistée par ordinateur

Figure 32 : Etapes de laboratoire d’un cas clinique similaire au cas n°3

2ème séance : Objectifs

Essayage et assemblage

- Collage de l’embase titane à la couronne en zircone :

au composite de collage

- Retrait des excès de colle

- Dépose du pilier SSA

- Assemblage de la prothèse : Vissage manuel au

tournevis puis à la clé dynamométrique avec un couple
de serrage de 30N/cm

- Contrôle radiographique de l’adaptation de la prothèse

- Comblement du puit d’accès de la vis au téflon puis

obturation à la résine composite

- Contrôle des contacts occlusaux et des points de

contacts proximaux

Figure 33 : Photographies et étapes de la seconde séance du cas clinique n°3


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V. Diffusion des vidéos sur les plateformes d’apprentissage en ligne

Pour faciliter la consultation des vidéos pédagogiques par les étudiants celles-ci seront
diffusées sur deux plateformes d’apprentissage en ligne (e-learning) :

x Dentapoche développée par Julian Stemmelin, anciennement

étudiant à la faculté d’odontologie de Nice, en 2017 pour l’Université
Nice Sophia Antipolis (désormais Université Côte-d’Azur) compilant
de nombreuses fiches techniques détaillées, des matériaux utilisés
en clinique ainsi que des vidéos pédagogiques réalisées par des
étudiants notamment Aurore Daubord en Prothèse Amovible
Complète sur Implants.
http://dentapoche.unice.fr/

x Moodle qui permet de créer des communautés s'instruisant autour de contenus

et d'activités. Outre la création de cours à l'aide d'outils intégrés (ressources et
activités) à l'usage des formateurs, le Moodle offre des possibilités
d'organisation des cours sous forme de filières (catégories et sous-catégories,
cohortes…) qui lui donnent également des caractéristiques propres à la mise
en place de dispositifs complets d'enseignement. Des vidéos pédagogiques y
sont disponibles notamment celles réalisées par Cassandre Cariou en Prothèse
Fixe.
Cette plateforme ajoute également d’autres outils créant un environnement
d'apprentissage en ligne : cette application permet de créer, via le réseau, des
interactions entre pédagogues, apprenants et ressources pédagogiques.

Les séquences filmées, au nombre de 8 et d’une durée d’environ 5 minutes chacune,

sont hébergées sur le site internet de vidéos en ligne Youtube®.


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 Conclusion

L’observation de l’application des cours théoriques dans le cadre de la clinique permet

à l’étudiant de mieux comprendre les fondamentaux d’une matière. Les vidéos à
caractères pédagogiques offrent une simulation du réel par le biais du virtuel, elles
constituent de ce fait un nouveau mode d’apprentissage complémentaire à la formation
classique. En revanche, elles ne peuvent s’y substituer tant l’interaction directe et
positive avec l’enseignant est primordial dans l’acquisition des connaissances et des
compétences par l’étudiant.

Ce travail est mis à disposition de l’enseignement de prothèse fixe implanto-portée de

la Faculté d’Odontologie de Nice, dispensé par le Docteur Olivier Laplanche, pour qu’il
puisse être une ressource supplémentaire contribuant à la formation initiale. Il peut
être complété et actualisé par de nouvelles vidéos, selon les avancées techniques et
technologiques à venir, ce qui en fait un support numérique évolutif.

Sa conception a également constitué un apport personnel car elle m’a permis d’étoffer
mes connaissances en assistant à la réalisation de différents types de prothèse par
plusieurs praticiens, exerçant en centre hospitalier ou en cabinet.
En prenant le point de vue d’un tuteur, j’ai pu mieux comprendre les ressorts de la
transmission des connaissances via le numérique dans le triangle pédagogique entre
le savoir, l’enseignant et l’apprenant.


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 Table des illustrations

Figure 1 : Implants dentaires

Figure 2 – 3 : Le concept du platform switching

Figure 4 : Tableau récapitulatif des connectiques implantaires

Figure 5 : Tableau récapitulatif de l’accastillage prothétique

Figure 6 : Tableau récapitulatif du plateau technique prothétique

Figure 7 : Tableau récapitulatif des avantages et inconvénients de la prothèse implanto-portée scellée

d’après G. Toque, O. Laplanche, JR. Ettore,C.Zerbib

Figure 8 : Tableau récapitulatif des avantages et inconvénients de la prothèse implanto-portée

transvissée d’après G. Toque, O. Laplanche, JR. Ettore,C.Zerbib

Figure 9 : Schéma d’un pilier plein vissé non modifiable

Figure 10 : Photographie de piliers préfabriqués modifiables

Figure 11 : Pilier anatomique usiné

Figure 12 : Pilier conique

Figure 13 : Schéma des prothèses implanto-portées avec une infrastructure Tibase

Figure 14 : Tableau récapitulatif des critères de choix des piliers dans les restaurations transvissées

Figure 15 : Tableau récapitulatif des critères de choix des piliers dans les restaurations scellées

Figure 16 : Tableau récapitulatif des indications et contre-indications des différentes techniques

d’empreinte d’après Y. Benhamou, Y. Charbit,P. Mahler, Y. Allard

Figure 17 : Tableau récapitulatif des étapes d’essayage et d’assemblage

Figure 18 : Schéma récapitulatif des protocoles de maintenance implanto-prothétique

Figure 19 : Caméra intra-orale

Figure 20 : Tableau des avantages et limites de l’empreinte optique

Figure 21 - 22 : Scanner optique NobelProcera®

Figure 23 : Ordinateur de CFAO

Figure 24 : Machine-outil numérique de FAO (CEREC®)

Figure 25 : Interface du logiciel de montage Adobe Premiere Elements


ͷͶ

Figure 26 : Photographies et étapes de la première séance du cas clinique n°1

Figure 27 : Photographies et étapes de la seconde séance du cas clinique n°1

Figure 28 : Photographies et étapes de la première séance du cas clinique n°2

Figure 29 : Photographies et étapes de la deuxième séance du cas clinique n°2

Figure 30 : Photographies et étapes de la troisième séance du cas clinique n°2

Figure 31 : Photographies et étapes de la première séance du cas clinique n°3

Figure 32 : Etape laboratoire d’un cas similaire au cas clinique n°3

Figure 33 : Photographies et étapes de la seconde séance du cas clinique n°3


ͷͷ

 Références bibliographiques

(1) Warreth, Abdulhadi - Dental implants and single implant-supported restorations. Journal of
the Irish Dental Association. (02.2013).
(2) M. Davarpanah, S.Szmukler-Moncler, Ph. Rajzbaum, K. Davarpanah, G. Demurashvili -
Manuel d’implantologie Clinique – 3e edition – edition Cdp 2012
(3) T. Laurent – Connexion implantaire interne ou externe – L’information dentaire, 2006 ; 25 :
1467- 1470.
(4) A. Assaf,L. Toussaint, L. Pariente, K. Dada, M. Daas - La connectique prothèse-implant : Un
choix réfléchi pour une esthétique optimisée et stable.
(5) Saidin S, Abdul Kadir MR, Sulaiman E, Abu Kasim NH. Effects of different implant–abutment
connections on micromotion and stress distribution : Prediction of microgap formation. Journal
of Dentistry. Juin 2012
(6) J. Schittly, P.J. Russen Les implants spline: chirurgie et prothèse. Cdp editions; 2002. 247 p.
(7) C.Rignon-Bret, C. Gérot, B. Jakubowicz-Kohen – Le concept de platform switching : revue
de synthèse
(8) H. Martinez, P. Renault, G. Georges-Renault, L. Pierrisnard, T. Rouach - Les implants :
chirurgie et prothèse Choix thérapeutique stratégique
(9) C. Mansuy, F. Silvestri, C. Mense – Maintenance et prévention des complications
mécaniques des prothèse implantaires. Stratégie Prothétique mars-avril 2021
(10) G. Toque, O. Laplanche, J-R. Ettore, C. Zerbib - Composants prothétiques et connexions
en prothèse sur implants – Les cahiers de prothèse n°140 décembre 2007
(11) Sébastien Baixe, Dominique Watzki, Olivier Etienne - Céramique en prothèse supra-
implantaire : quelles options en 2020 ?
(12) Pierre l’Equilbec – Choix du pilier implantaire
(13) Josselin Lethuillier, S. Felenc - Les empreintes en prothèse implanto-portée : du physique
au numérique Réalités Cliniques 2020. Vol. 31, n° 2 : pp. 162-173
(14) M. Davarpanah, B. Jakubowicz-Kohen - Les Techniques d’empreinte en implantologie. les-
implants-dentaires.com. 2010
(15) F. Descamp - Pratique de l’empreinte en prothèse fixée - Editions CdP: Du pilier naturel.
(16) Edouard Millac - Implantologie : document pédagogique pour la formation initiale.
(17) JC. Gimonet - Quelle place réserver à l’implantologie dans la thérapeutique prothétique ?
Ȃ Cahier de prothèse n° 140 décembre 2007
(18) O. Fromentin, R. Popelut - Comprendre et contrôler le vissage en prothèse implantaire ––


ͷ͸

 Ž–‡”–‹˜‡•’”‘–Š±–‹“—‡•ʹͲͲͷǦιʹͺ

(19) O. Laplanche, G. Duminil, E. Leforestier - Occlusion en prothèse implantaire –

L’information dentaire n° 32 – 2012
(20) G. Salvi, N. Zitzmann - The effects of anti-infective preventive measures on the
occurrence of biologic implant complications and implant loss : a systematic review. Int J Oral
Maxillofac Implants 2014 ; 29 : 292-307.
(21) F. Costa, S. Takenaka-Martinez, L. Cota, S. Ferreira, G. Silva, J. Costa - Peri-implant
disease in subjects with and without preventive maintenance : a 5-year follow-up. J Clin
Periodontol 2012 ; 39 (2) : 173-81.

(22) Prem K, Sreenivasan,Deborah Tischio-Bereski,Daniel H. Fine - Reduction in bacteremia

after brushing with a triclosan/copolymer dentifrice —A randomized clinical study.
(23) Perrin J, Laferté N, Plard H, Fromentin O - Créer et perdre le contact en prothèse fixée
supra implantaire ? Revue narrative de la littérature concernant le contact interproximal.
Implant 2020
(24) Todescan S, Lavigne S, Kelekis-Cholakis - A. Guidance for the maintenance care of
dental implants : Clinical review. J Can Dent Assoc 2012 ; 78 : c107
(25) F. Duret, B. Pelissier, B. Duret - Peut-on envisager de faire des empreintes optiques en
bouche ? Stratégie prothétique. Février 2005 p2
(26) O. Landwerlin - L'empreinte optique intra-bucale et ses applications au cabinet dentaire.
Saarbrücken : Editions universitaires européenne, 2011
(27) P. Mariani – Les caméras optiques – L’Orthodontiste n°5. Décembre 2016
(28) Stéphane Cazier, Christian Moussaly - Descriptif des différents systèmes d’empreinte
optique.
(29) L’empreinte optique en odontologie https://www.owandy.fr/empreinte-optique-en-
odontologie/
(30) Fariborz Vafaee , Farnaz Firouz , Mahsa Mohajeri , Reza Hashemi , Somayeh Ghorbani
Gholiabad - In vitro comparison of the accuracy (precision and trueness) of seven dental
scanners
(31) T. Casas – Restaurations implantaires complètes fixées : empreinte et conception. Réalités
Cliniques n°4. Décembre 2021
(32) Le guide de la CFAO dentaire-CNIFPD – UNPPD – 2009
(33) B.Bennasar, J.Raynal, M.Fages - Approche de l’esthétique en CFAO directe.
(34) L’expression de nos céramistes artistes : situations à forte demande esthétique (CFAO
semi-directe et indirecte). Le Fil dentaire n°103 Mai 2015


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Serment d’Hippocrate

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples,

devant l’effigie d’Hippocrate,

Je promets et je jure, au nom de l’Etre Suprême, d’être fidèle aux

lois
de l’Honneur et de la probité dans l’exercice de La Médecine
Dentaire.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un

salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage
clandestin d’honoraires.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui
se passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon
état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation,

de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre
mon Devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès sa conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes

connaissances médicales contre les lois de l’Humanité.

Respectueux et reconnaissant envers les Maîtres, je rendrai à leurs

enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes

promesses,

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y

manque.


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Approbation – Improbation

Les opinions émises par les dissertations présentées, doivent être considérées comme
propres à leurs auteurs, sans aucune approbation ou improbation de la Faculté de
Chirurgie dentaire (1).

Lu et approuvé, Vu,
Nice, le

Le Président du jury, Le Doyen de la Faculté

de
Chirurgie Dentaire de l’UNS

Professeur Professeur Laurence LUPI

(1) Les exemplaires destinés à la bibliothèque doivent être obligatoirement signés par
le Doyen et par le Président du Jury.


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Germain FOFANA

PROTHESE FIXE IMPLANTO-PORTEE : LA VIDÉO COMME OUTIL

DIDACTIQUE D’UN GUIDE CLINIQUE PÉDAGOGIQUE

Thèse : Chirurgie Dentaire, Nice, 2022, n°42-57-22-03

Directeur de thèse : Docteur Oliver LAPLANCHE

Mots-clés : Prothèse fixée, Prothèse fixe implanto-portée, Vidéos pédagogiques,

Guide clinique pédagogique

Résumé :

L’objectif de ce travail est de constituer une ressource numérique pédagogique pour

les étudiants en odontologie et les jeunes praticiens débutants en prothèse fixe
implanto-portée. Il regroupe les bases fondamentales, et leurs applications dans le
cadre de la pratique clinique, pour leur permettre de comprendre les différentes
méthodes de réalisation d’un projet prothétique implantaire.

Il est composé de deux parties complémentaires :

Une partie écrite reprenant l’enseignement dispensé en 5ème année d’étude et le

complétant avec des solutions thérapeutiques de niveau plus avancé.

Une partie vidéo regroupant des cas cliniques filmés de plusieurs types de prothèse
fixe-implantoportée et d’empreinte implantaire.

Il peut être complété et actualisé par de nouvelles vidéos, selon les avancées
techniques et technologiques à venir, ce qui en fait un support numérique évolutif.


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