تصريح بالشرف بعدم ممارسة الزوج)ة( ﻷي نشاط قطب التعويضات
Pôle Prestations
أجري أو مهني مديرية التعويضات العائلية واﻻجتماعية
Déclaration sur l’honneur d’inactivité du Direction des Prestations Familiales et
Sociales
conjoint Réf. : 310-1-45 : مرجع رقم
Je soussigné(e), ،أنا الموقع)ة( أسفله
Nom Benali اﻻسم العائلي
Prénom Tarek اﻻسم الشخصي
Titulaire de la CNI(*) n° L237546
والحامل)ة( للبطاقة الوطنية للتعريف)*( رقم
Immatriculé à la CNSS sous le n° 134126740
ج تحت رقم.ض.و.مﺴﺠل ﺑالﺺ
Déclare sur l’honneur que mon conjoint
madame/ monsieur : :( زوجتي السيد)ة/أصرح بشرفي أن زوجي
Nom Janani اﻻسم العائلي
Prénom Meryem اﻻسم الشخصي
Date de naissance 01/12/1987 تاريخ اﻻزدياد
Titulaire de la CNI(*) n° BK346640 والحامل)ة( للبطاقة الوطنية للتعريف)*( رقم
N’exerce aucune activité. .ﻻ يزاول )تزاول( أي نشاط اجري أو مهني
J’atteste de l’exactitude de toutes les informations consignées ci- أصرح ﺑصحة المعلومات المذكورة أعﻼه وألتزم ﺑإخبار الصندوق
dessus et m’engage à informer la CNSS de tout changement .الوطني للضمان اﻻجتماعي ﺑأي تغيير يطرأ عليها ﻻﺣﻘا
survenu ultérieurement à leur niveau.
NB: :تنبيه
Toute fausse déclaration expose le déclarant à des sanctions أي تصريح غير صحيح يعرض المصرح لعﻘوﺑات جنائية ومتاﺑعات
pénales et des poursuites judiciaires conformément à la
.قضائية طبﻘا للتشريع الﺠاري ﺑه العمل
réglementation en vigueur.
Signature التوقيع
Le : ......................................................................................... :ﺑتاريخ
A: ............
Casa le ....13/09/2024
......................................................................... :ﻓي
Les traitements des données individuelles sont conformes à la loi 09-08 relative à la
المتعلق بحماية اﻷشخاص الذاتيين اتجاه معالجة08-09 تتم معالجة المعطيات الخاصة طبقا لمقتضيات القانون
protection des personnes physiques à l’égard des traitements des données à caractère
personnel. .المعطيات ذات الطابع الشخصي
(*) : ou le titre de séjour pour les étrangers (carte de résidence ou carte d’immatriculation) (أو سند اﻹقامة ﺑالنﺴبة لﻸجانب )ﺑطاقة اﻹقامة أو ﺑطاقة التﺴﺠيل:(*)
Indice de révision : 01 _ 13.04.2021
