CADRE RESERVÉ À L’ADMINISTRATION
Fiche reçue le Transmise par Assurance Quotient Familial
Enregistrée dans Agora le Numérisée le Vaccinations Calendrier garde alternée
FICHE ACCUEILS DE LOISIRS 2024-2025
MISE À JOUR DU DOSSIER UNIQUE D’INSCRIPTION
NOM DE L’ENFANT Lopez de la torre PRÉNOM Eliott
Date de naissance 2 / 04 / 2017 Sexe M F
École Classe CE1
RAPPEL
DOCUMENTS A RENOUVELER :
PHOTOCOPIE DES JUSTIFICATIFS DE VACCINATIONS, ATTESTATION D’ASSURANCE, QUOTIENT FAMILIAL AU MOIS DE JANVIER.
AUCUNE INSCRIPTION NE POURRA ÊTRE VALIDÉE SI LE DOSSIER N’EST PAS COMPLET
AUCUNE MODIFICATION À APPORTER AU DOSSIER INITIAL DE MON ENFANT
Je soussigné(e) Lopez de la torre (NOM) Anais (Prénom)
responsable légal de l’enfant Lopez de la torre Eliott déclare n’avoir aucune modification à apporter à la fiche
administrative du Dossier Unique d’Inscription de mon enfant.
Je profite de la mise à jour du dossier de mon enfant pour adhérer à la facture électronique. Ce service me permet de consulter et de
régler mes factures ALAE, en ligne, sur mon Portail Famille. Un mail me sera automatiquement envoyé, dès que ma facture sera diffusée (les
identifiants de connexion seront envoyés par mail).
Email
MODIFICATIONS À APPORTER AU DOSSIER INITIAL DE MON ENFANT
Je soussigné(e) (NOM) (Prénom)
responsable légal de l’enfant déclare les modifications suivantes à la fiche administrative du
Dossier Unique d’Inscription.
MODIFICATIONS AUTORISATIONS
MODIFICATIONS DE COORDONNÉES Partir seul
(Enfant de plus de 6 ans)
Email
Tél. portable / domicile / professionnel ALAE Oui Non AL Oui Non
Si oui, précisez l’heure
N° CAF ou MSA
Publication de photos sur un support de
Adresse communication interne et externe au CIAS
Code postal Ville
ALAE Oui Non AL Oui Non
Quitter l’activité pour participer à l’APC
MODIFICATIONS DES PERSONNES À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE
(Accompagnement Personnalisé
Tiers à prévenir en cas d’urgence et/ou pouvant récupérer votre enfant (une pièce d’identité pourra être
Complémentaire)
demandée) :
Nom/prénom Tél. ALAE Oui Non
À prevenir Récupère l’enfant * Lien avec l’enfant :
Nom/prénom Tél.
Certifié exact,
À prevenir Récupère l’enfant * Lien avec l’enfant : à Pomas le 09/12/2024
Nom et signature du responsable légal
J’atteste avoir pris connaissance des conditions générales de fonctionnement de l’ALAE et de l’AL, du Règlement Inté-
rieur et d’en respecter les termes. Cette fiche de mise à jour est complémentaire au dossier unique d’inscription. Il est
obligatoire de la compléter chaque année. Je suis informé(e) qu’aucune inscription ne pourra être effectuée, tant que le
dossier n’est pas complet. La loi 78-17 du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique à
ce formulaire. Elle vous donne droit d’accès et de rectification, pour les données vous concernant. Je m’engage à signaler
tout changement de situation au service (coordonnées, autorisations, personnes à prévenir, ...)
FICHE ACCUEILS DE LOISIRS 2024-2025
MISE À JOUR DES INFORMATIONS SANITAIRES
NOM DE L’ENFANT Lopez de la torre PRÉNOM Eliott
Date de naissance : 02 / 04 / 2017
AUCUNE MODIFICATION À APPORTER À LA FICHE SANITAIRE DE MON ENFANT
Je soussigné(e) Lopez de la torre (NOM) Anais (Prénom)
responsable légal de l’enfant Lopez de la torre Eliott déclare n’avoir aucune modification à la fiche sanitaire du
Dossier Unique d’Inscription de mon enfant.
Vaccins : fournir les photocopies des justificatifs de vaccinations à jour et, notamment, les éléments concernant les vaccins obligatoires. Pour
les enfants nés avant le 1er janvier 2018, 3 vaccins obligatoires : Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite. Pour les enfants nés à partir du 1er janvier
2018, 11 vaccins obligatoires : Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite, Coqueluche, Hæmophilus Influenzae, Hépatite B, Rougeole, Oreillons, Rubéole,
Pneumocoque, Méningocoque. Sans ces éléments à jour, l’inscription de votre enfant ne peut être validée.
Projet d’Accueil Individualisé (PAI) : Si votre enfant dispose d’un PAI, nous vous rappelons qu’il devra être renouvelé tous les ans et que, sans
ce document, aucune inscription ne pourra être effectuée.
MODIFICATIONS À APPORTER À LA FICHE SANITAIRE DE MON ENFANT
Je soussigné(e) (NOM) (Prénom)
responsable légal de l’enfant déclare les modifications suivantes à la fiche sanitaire du
Dossier Unique d’Inscription.
MODIFICATION DU MÉDECIN TRAITANT : NUMÉRO DE TÉLÉPHONE
MODIFICATIONS DU RÉGIME ALIMENTAIRE
Avez-vous une nouvelle allergie alimentaire à déclarer pour votre enfant ? Si oui, précisez : PAI À FAIRE*
Avez-vous une nouvelle habitude alimentaire à déclarer pour votre enfant sans lien avec une allergie ?
Si oui, précisez : PAI À FAIRE*
MODIFICATIONS ALLERGIES AUTRES QU’ALIMENTAIRES
Avez-vous une nouvelle allergie médicamenteuse à déclarer pour votre enfant ? Si oui, précisez : PAI À FAIRE*
Avez-vous une nouvelle allergie (autre qu’alimentaire ou médicamenteuse) à déclarer pour votre enfant ?
Si oui, précisez la cause de l’allergie, les signes évocateurs et la conduite à tenir (si automédication le signaler) :
PAI À FAIRE*
MODIFICATIONS MALADIES CONTRACTÉES
Avez-vous de nouvelles maladies contractées à déclarer pour votre enfant (rubéole, angine, otite, coqueluche, rhumastime aigü, varicelle, oreil-
lons, scarlatine, rougeole). Si oui, précisez :
MODIFICATIONS RENSEIGNEMENTS MEDICAUX AUTRES
Avez-vous une nouvelle pathologie à déclarer pour votre enfant?
Asthme Oui Diabète Oui Epilepsie Oui Si oui PAI À FAIRE*
Votre enfant suit-il un nouveau traitement médical régulier ? Si oui, précisez : PAI À FAIRE*
Le directeur de l’Accueil de Loisirs, ainsi que l’équipe d’animation ne sont pas habilités à donner des médicaments aux enfants qui leurs sont
confiés (Cf. Code de la Santé Publique)
Avez-vous de nouveaux renseignements médicaux à déclarer (traitement médicamenteux en cas d’urgence, situation de handicap avec
notification MDPH, nécessité d’un accompagnement particulier...). Si oui, précisez : PAI À FAIRE*
MODIFICATIONS RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
Avez-vous de nouvelles recommandations à apporter, concernant votre enfant (lunettes, lentilles de contact, prothèses auditives, prothèses dentaires
etc…) Si oui, précisez :
Votre enfant présente-t-il un nouveau problème de santé particulier qui nécessite la transmission d’informations médicales (informations sous
pli cacheté), des précautions à prendre et des éventuels soins à apporter (antécédents médicaux ou chirurgicaux, pathologies chroniques ou aigües en
cours, ainsi que tout autre élément d’ordre médical, considéré par les parents ou le responsable légal du mineur comme susceptibles d’avoir des répercussions sur
le déroulement du séjour) ?
Oui (informations sous pli cacheté à remettre au directeur de l’AL/ALAE) Non Certifié exact,
à Pomas le 09/12/2024
Dans le cadre d’activités spécifiques, le responsable de l’Accueil de Loisirs vous demandera de fournir un certificat médical
de non contre-indications, pour que votre enfant puisse pratiquer l’activité en question. Sans ce document, votre enfant ne Nom et signature du responsable légal
pourra participer à l’activité. En cas d’hospitalisation temporaire (service d’urgences), pour des soins ne nécessitant pas une
hospitalisation et par accord de l’équipe soignante, il sera appliqué la procédure de sortie de droit (article 55 du décret du 14
janvier 1974). En conséquence, le directeur de l’Accueil de Loisirs sera autorisé à reprendre votre enfant. Je déclare exacts
les renseignements portés sur cette fiche et m’engage à les réactualiser si nécessaire. J’ai pris connaissance que la notion
d’urgence médicale est déterminée par les professionnels de santé et que l’autorité parentale ne peut être déléguée, ni au
directeur de l’accueil ni à l’organisateur.
