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INTRODUCTION GENERALE
La chirurgie : est une branche
fondamentale de la médecine s’occupant de l’intervention
chirurgicale, elle exige les connaissances physiologiques,
anatomiques et sémiologiques. Une intervention chirurgicale
est étape chirurgicale.
Il est demandé à toute de maitriser convenablement toute
démarche amenant au diagnostic final a fin d’appliqué la
chirurgie.
OBJECTIF DU COURS
A la fin de ce cours l’étudiant doit être capable :
1. D’identifier les affections chirurgicales courantes, leur
complication et proposer un schéma thérapeutique
2. Discerner les urgences chirurgicales et le résoudre à
l’absence du médecin
PLAN DU COURS
1. NOTION DE CHIRURGIE

Chap.1 les locaux chirurgicaux

Chap.2 le matériel chirurgical et son entretient
Chap.3 le malade chirurgical en pré et post opératoire
et le rôle de l’infirmier.

2. Les infections chirurgicales

Chap.1 Les agents étiologiques

Chap.2 Les infections chirurgicales
Chap.3 Les affections spécifiques
Chap.4 Les grands syndromes abdominaux
Chap.5 Les maladies chirurgicales de la région anale
NOTION DE CHIRURGIE
Chapitre 1 Les locaux chirurgicaux
1. DEFINITIONS DES QUELQUES CONCEPTS

1.1. Traitement chirurgical

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C’est une étape de la prise en charge

chirurgicale correspondant à la démarche thérapeutique dans la
pratique pour résoudre un problème chirurgical bien défini afin
de bénéficier l’acte chirurgical

1.2. L’acte chirurgical

C’est le temps ultime ou nécessaire qui se déroule
dans la salle d’opération par le chirurgien et ses aides.

1.3. Service externe

Il reçoit le patient en ambulatoire ayant un
problème chirurgical ne nécessitant pas une urgence
chirurgicale.
La consultation ambulatoire peut se faire selon un programme
hebdomadaire près établi, le jour bien défini et souvent affiché

1.4. Service des urgences chirurgicales

Il reçoit le patient ayant un problème chirurgical
ou un risque à court ou à moyen terme
Ce service fonctionne 24h/24.

2. Quartier opératoire ou bloc opératoire

Est un groupement de divers locaux opératoires
dans lesquels se passe la prise en charge d’un opère. Cet
ensemble doit être tout à fait sépare de locaux destinés à
l’hospitalisation. Le bloc est composé de la salle d’opération et
les locaux annexes
a) La salle d’opération :
Elle est destinée à recevoir
l’opéré, le chirurgien et ses aides. Elle doit être de dimension
suffisante pour que chacun puisse s’émouvoir. Le sol, le mur et
le plafond doivent être lisse ou la poussière ne peut se
disséminer. Il est préférable que le mur et le plafond soit
entièrement tapissés de carreaux à défaut de peinture durable.

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L’éclairage doit être assuré au mieux par un scialytique

suspendu au plafond au de la table opératoire. Le chauffage de
la salle d’opération doit être indispensable de température
environnante 22°C à 16°C, les appareils doivent être apparente
mais encastre dans les murs et disséminer par la plaque
métallique.
Le matériel mobilier de la salle d’opération doit être réduit mais
au complet, seulement de matériel réellement utile.
Dans la salle d’opération, il existe les matériels suivants :
- La table d’opération : de préférence métallique, facile
à nettoyer, capable de faire de mouvement de décente
de lacération déclive et de proclive.
- La table d’instruments : préparer par l’infirmier
circulant le maximum d’instrument, cette table est
placée vers le membre inferieur du malade servant à
l’aide du chirurgien.
- La table d’anesthésiste : c’est un petit immeuble
mince de tiroir et surmonté d’un guéridon sur lequel
peut être place les différents accessoires de
l’anesthésiste
- La table de la panseuse : qui contient les différents
désinfectants, des boites d’instruments spéciaux dont le
chirurgien peut avoir besoin au cours de l’intervention
- L’escabeau ou un tabouret à hauteur adapté pour
aider le chirurgien à travailler assis lorsqu’il est fatigué.
- Le recueil de linge et matériel souille : se fait dans
un sac en toile ou généralement un bassin
- Une salle d’opération moderne doit avoir : un
négatoscope, un bistouri électrique, un aspirateur et les
armoires murales.
N.B : après chaque séance opératoire, le pavement de la salle
d’opération doit être nettoyé avec de l’eau contenant un
antiseptique et il est nécessaire de séparer les interventions
sales dans une salle et propre dans une autre salle
b) les locaux annexes de la salle d’opération

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1) Salle d’anesthésie : elle prête de la salle d’opération,

pouvant communiquer avec elle. Il existe dans cette salle
des lavabos ou chirurgiens se prépare à l’intervention
chirurgicale
2) Salle de réveil : l’opéré sort du bloc opératoire réveille.
Immédiatement après l’intervention, il est sous la
surveillance du médecin anesthésiste ou l’un de ses aides
qui le surveille jusqu’au réveil tout en le surveillant contre
toute complication post opératoire
3) Salle de plâtre : elle peut être en dedans ou en dehors
du bloc opératoire. Elle contient des accessoires
orthopédiques (bande plâtre, ouate, scie vibrateur etc.)
4) Salle destinée au chirurgien : elle contient des lavabos
pour la préparation à l’intervention chirurgicale, un bureau
nécessaire pour consulter le dossier de l’opéré, rédiger le
compte rendu opératoire (protocole ; elle contient aussi
une douche pour la toilette)
5) Locaux destinés aux panseuses : dans ceci on a une
salle de stérilisation, c’est une salle de service pour
préparation des boites d’instruments et leurs nettoyages.

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CHAPITRE 2 : LE MATERIEL CHIRURGICAL ET

SON ENTRETIEN
Les équipements mobiliers de la salle
d’opération envisagent leurs entretient. Ces matériels sont :
- Le linge chirurgical
- Les instruments
- Les matériels chirurgicaux
A. Le linge chirurgical
1. Costume opératoire : tout personnel admis au
quartier opératoire doit au préalable être habille au-
dessus par une chemise, en dessous par un pantalon de
même marque et même couleur au pied une chaussure
toile ou une botte qui atteint le genou. La bouche et
couverte par un masque et la tête par un Bonet, ce
n’est pas stérile. Avant désinfection de l’opéré, le
chirurgien se lave les mains au savon jusqu’au coude,
se désinfecte avec l’alcool dénature, porté une robe
longue stérile avec une marche de jersey au niveau de
la main.
2. Linge opératoire : ce linge comprend :
- Des champs d’étoffe de coton destiné à recouvrir
l’opéré préalablement désinfecté
- Les champs abdominaux de nature des cotons souples
destinés à maintenir les viscères abdominaux. Ces
champs doivent être coptes au préalable de compresse
de gaz utile pour éponger la plaie.

B. Les instruments chirurgicaux

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- Le bistouri mécanique : qui a un rôle d’incision de la

peau et de l’aponévrose
- Le ciseau droit et courbe : le droit sert à couper
tandis que le courbe à disséquer.
- Pince à dissection avec dent ou sans dent permet
d’assurer l’hémostase. Avec dent sert à saisir la peau et
l’aponévrose et sans dent permet de saisir les viscères
fragiles à être perforés.
- Les aiguilles : peuvent être tranchantes ou non
tranchantes. Les tranchantes permettent de suturer la
peau tandis que les non tranchants permettent de
suturer les viscères.
- Les écarteurs : les écarteurs en mains, en valves ou
encore auto-statiques
C. Les matériels de ligature ou suture
En chirurgie, on utilise, les fils résorbables et les fils non
résorbables pouvant être naturels ou synthétiques.
- Les fils naturels ou non résorbables peuvent être soit
métallique (acier en orthopédie) utilisable pour la suture
des os soit végétal (les linges ou cotons) et soit encore
les fils naturels résorbables et uniquement d’origine
animale (catgut chromé).
- Les fils synthétiques résorbables : le destran, le Vicryl.
N.B : les fils sont stérilisables à l’oxyde éthylique à l’autoclave
et ionisation

D.Matériels de drainage

- Drain tubulé utilisé dans les cavités naturelles

- Drain ondulé capable d’être utilisé dans les
abcédassions profondes
- Drain en lamelle utilise dans les abcès superficiels
- La sonde nasogastrique : permet l’évacuation de
contenu nasogastrique

E. L’entretient de matériel
Il existe deux types d’entretien :

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1. Entretient de nature évacuateur qui permet

l’évacuation de matériels après chaque intervention
chirurgicale.
2. Entretient d’appoint : permettant à mettre les
matériels au formol ou à les stériliser après chaque
intervention. La stérilisation se fait à l’autoclave ou au
Poupinel. L’autoclave fait la stérilisation des matériels
grâce à la vapeur d’eau à 124°C les instruments et
linges sont stérilisés et à 124°C , les cuvettes, les
ballons de sérum, le drain, certaines lames sont
stérilisées.

CHAPITRE 3 : LE MALADE CHIRURGICAL EN PRES

ET POST-OPERATOIRE ET LE ROLE DE L’INFIRMIER
1. Le malade en per-opératoire
Il existe plusieurs positions qu’on peut donner au malade
en salle d’opération.
- La position dorsale : elle est essentielle en cas de
chirurgie abdominale
Exemple : en cas d’une péritonite
- La position latérale : en cas de la chirurgie thoracique
pour explorer les organes de la thoracique
Exemple : une ablation ou une exérèse d’un organe
- La position de taille périnéale : favorable aux
opérations gynécologiques par la voie basse et
opération de la région anale.
Exemple : hémorroïdectomie
Elle est aussi également indiquée pour les opérations au
niveau de bassin en orthopédie. Les cuisses de l’opéré
sont fléchies sur le bassin au-delà de l’angle droit et
placer en abduction.

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- La position décubitus ventrale : qui est la moins

indiquée, elle est utilisée en cas d’intervention de la
rachi en prenant toute précaution sur la fonction
respiratoire.

2. LA PERIODE POST-OPERATOIRE
La qualité de la surveillance et de soins post opératoire
est très importante pour un malade qui vient d’être opéré. C’est
pourquoi le personnel de santé est obligé de prendre en charge
son patient du début à la fin connaissant que l’opéré se trouve
dans une plus grande fragilité immunitaire. Toute négligence de
l’infirmier ou toute faute de sa part peuvent avoir de
conséquence néfaste sur le plan fonctionnel et vital du malade.
Le transport du malade de la table opératoire à la chambre
d’hospitalisation est accompagné par le médecin anesthésiste y
compris l’infirmier. Ce transport se fait dans les conditions
médicales les plus favorables c’est-à-dire couvrir le malade d’un
linge aérable en surveillant la fonction respiratoire et la
perfusion en cours. L’opéré n’ayant pas encore sa conscience
doit être au préalable dans un lit chauffé à une température
environs 16 à 20°C
Le décubitus ventral doit être proscrit chez un opéré
inconscient à cause d’obstruction buco pharyngé et des
vomissements avec risque d’asphyxie. Il est bon d’indiqué la
position latérale ou dorsale pour protéger l’axe aérien, dès que
la conscience revint, il est important d’installer le malade en
position semi assise.

a. Le rôle important de l’infirmier relevé

- A la prise de température, la TA, la surveillance de la

diurèse horaire.
- La surveillance du facies, de la langue
- A surveillance des symptômes anormaux (hoquet,
vomissement, retard de transite, la coloration bleuâtre
des extrémités, l’apparition de thrombose ou des
phlébites

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- Le traitement post opératoire exige : un lever précoce

pour éviter les escarres, la male absorption. La
prophylaxie de l’infection se fait par la toilette
quotidienne de l’opéré. Toute ces manœuvres doivent
se fait dans les conditions aseptiques, le premier
pansement se fait entre le 4è et le 5è jour et l’ablation
de fils demi se fait au 8è jour et totale se fait au 10è
jour.

b. Les complications post-opératoires

1. Les complications post-opératoires :

Se
manifeste souvent chez les patient dénutris, fatigues au
préalable en cas de longue intervention chirurgicale et en cas
d’hémorragie cataclysmique. Les signes se manifestes par un
pouls petit filant, la baisse de la TA et la transpiration profuse. Il
est bon de relever ce choc en plaçant un abord veineux
rapidement fait d’un sérum physiologique puis chercher la
cause.
2. Hémorragie post opératoire :
Est souvent
la grande complication surtout en per opératoire et dépendant
de l’acte chirurgical. Il peut arriver que l’hémorragie aille lieu
loin de l’intervention chirurgicale, ce la demande des
investigations tout à se basant sur les signes cliniques et
l’examen minutieux de la plaie, tout en faisant le pansement.
Elle est résolue par une transfusion pour remplir le lit
vasculaire, tout en arrêtant le site hémorragique.
Ex : en cas de splénectomie
3. Perturbation hydroélectrique : à cause d’une perte
excessive de liquide dû à certaine transpiration,
température excessive, suite à la déshydratation au
préalable dépendant du degré ou l’on se trouve.

4. Complication pulmonaire : se fait par obstruction dû

à un obstacle au niveau de vaisseaux pulmonaire ou soit

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à une inondation pulmonaire qui va donner un tableau

d’OAP surtout chez les malades longtemps immobilisés.
5. Complication cardio-vasculaire : du soit à un
collapsus cardio-vasculaire en cas de longue
intervention ou d’erreur de l’anesthésiste.
6. Complication rénale : la surveillance de la diurèse
permet de contrôler le fonctionnement du rein. Toute
perturbation rénale d’infiltration entraine une
insuffisance rénale aigue compliquée à résoudre qui se
manifeste par un tableau d’oligurie.
7. Complication veineuse : se manifeste par une
thrombose suite au manque de mobilisation de l’opéré
8. Les complications propres à la chirurgie :
l’apparition des abcès pariétaux ; l’éviscération à cause
de la toux ou une occlusion intestinale aigüe par bride
de plusieurs grêles

2ème PARTIE : LES INFECTIONS CHIRURGICALES

CHAPITRE 1. LES AGENTS ETIOLOGIQUES
Les causes infectieuses :

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Les germes le plus incrimine sont les Cocci du genre gram+.

Ex : le staphylocoque
Les bactéries et les champignons peuvent aussi causer
certaines maladies chirurgicales.
Ex : salmonella typhy peut provoquer une perforation
intestinale donnant lieu à un tableau de péritonite aigue
généralisé d’où abdomen chirurgical.
Les causes parasitaires :
Certains parasites sont incriminés de donner lieu à un tableau
chirurgical.
Ex : l’amibe qui a le pouvoir de migrer et de se retrouver dans
la méninge cérébrale donnant lieu à un abcès méningé qui est à
la base de trouble de conscience.
Les causes malformatives :
Il existe des maladies congénitales qui font appel à la chirurgie.
Ex : bec de lièvre
Les causes néoplasiques ou cancéreuses :
Provenant d’une tumeur maligne
Ex : le cancer de prostate, cancer du col utérin, cancer du sein
Les causes traumatiques :
Sont les plus souvent dû aux accidents de trafic routier,
nécessitant en urgence un traitement chirurgical.
Les causes métaboliques :
Ou la grande conséquence chirurgicale se manifeste chez les
diabétiques par l’apparition de trouble vasculaire donnant lieu à
des plaies nécrotiques ou des abcès multiples nécessitant
également un traitement chirurgical.

Les causes obstructives :

Ex : par obstruction des calculs rénaux ou vésicales, voir
thrombose ou embolie

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Les causes dégénératives :

Qui se manifestent à l’âge de la vieillesse
Les causes iatrogènes : causes par le personnel soignant
Ex : abcès iatrogènes ou post injection
Les causes anatomiques : qui sont dû à une faiblesse de la
structure d’un trajet de l’organisme
Ex : hernie inguinale
Causes obstétricales :
Ex : une grossesse extra-utérine, une césarienne.
Les causes idiopathiques : ou inconnues
Difficile à connaitre la cause
Les causes ORL
Ex : une carie dentaire, une tumeur odontoïde
Les causes cérébrales
Ex : une malformation de la structure exige un traitement
chirurgical

CHAPITRE 2. LES INFECTIONS CHIRURGICALES

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1. Définition
Une infection est une colonisation ou
multiplication des germes dans l’organisme en générale et en
particulier dans un organe. Cette affection peut entrainer une
solution chirurgicale
2. Les facteurs favorisants une infection
a. Facteurs bactériologiques : le nombre de bactérie
inoculé est fonction de la virulence, du genre et de
l’espèce. L’association microbienne : plusieurs microbes
sont difficiles à irradier contrairement à un microbe
isole.
b. Le terrain : la malnutrition, le diabète, une dysminuté,
VIH/SIDA favorisent la survenue rapide de l’infection.
c. Les facteurs iatrogènes : le manque d’asepsie du
personnel soignant dans le milieu hospitalier favorise
l’infection chirurgicale.
d. Les facteurs environnementaux-socio-
économiques : un milieu mal sain, le manque de
moyen financier sont à la base de la survenue
d’infection chirurgicale également.
3. Types des infections chirurgicales
Il existe plusieurs types des infections :
- Infection pyogène : caractérise par la présence du pus
et sont dû aux bactéries genre anaérobie qui sont
capables de provoquer une infection chirurgicale
Ex : les staphylocoques dorés, les streptocoques, les
entero bactéries
- Infection apyrogène : sans pus
Il existe des infections : - localisées
- diffuses ou locorégionales
- généralises ou systémique
A. GANGRENE

La gangrené gazeuse : causée par le germe anaérobie,

elle arrive souvent chez les grands traumatisés ou les
tarés comme chez les diabétiques
Clinique : crépitation, pas de putréfaction du site.
L’examen se en observant la peau

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La gangrené humide : putréfaction microbienne

Cause : germe aérobique du genre perfungens. Ceci arrive
chez les grands traumatisés ou une spoliation des produits
indigènes.
Clinique : douleur, sécrétion purulente, malodorante,
coloration verdâtre.
Traitement : amputation
La gangrené sèche : infection chirurgicale, il y a
sècheresse ou sclérose du membre sans putréfaction ni
crépitation

B. L’ABCES
Définition :
C’est une collection de pus dans une
surface bien circonscrite
Clinique : fièvre supérieure à 38°C, douleur pulsatile, insomnie,
impotence fonctionnelle du membre, rougeur, chaleur,
apparition d’une fluctuation qui permet de différencier l’abcès
chaud à l’abcès froid
Traitement : surveiller les signes vitaux, antipyrétique, drainage
au mèche et antibiotique à large spectre.
Complication : - sepsis par diffusion microbienne
-méningite
-atteinte nerveuse (nerf sciatique)

C. LYMPHAGITE AIGUE
Définition :
Inflammation des vaisseaux lymphatiques
consécutifs à une inoculation de germe de la plaie étiologique.
Elle est due à la présence de germe gram+ et gram-, le début
est souvent brutal par une élévation de la température 40°C, la
période d’état avec présence de douleur vive dans le territoire
atteint, céphalées et fatigue généralisé.
A l’examen physique : on note une élévation de la température,
la peau prenant la couleur rouge-violace, douloureux à la
palpation, œdémateux.

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Au labo : il faut chercher le sucre et l’albumine

Traitement : symptomatique, il faut soulever le membre du
malade pour réduire cette congestion, donner les antibiotiques
et faire un pansement humide
Complication : atteinte des ganglions lymphatiques, sepsis,
myosite, gangrené

D. FURONCLE
Définition :
Est une inflammation d’un follicule pilosébacé
aboutissant à la nécrose de l’appareil glandulaire et à
l’élimination de son bourbillon.
Cause : staphylocoque doré
Clinique : une petite saillir rouge vif accumuler au centre puis
apparaisse des douleurs vives, insomnie, fièvre d’environs
38°C. La tuméfaction augmente vite de volume pour atteindre
celui d’une noisette d’une noix, une chaleur locale, douleur et
induration à la base. Entre 4 à 6 jours, on note une fluctuation
au sommet de laquelle on voit un bourbillon. Ceci va s’éliminer
et laisser une cicatrice
Traitement : ne jamais traumatiser le furoncle, ne chercher
pas à faire sortir le bourbillon sous peine de provoquer un
anthrax, un phlegmon ou d’autre conséquence systémique. Un
pansement humide permet la solution avec extraction prudente
du bourbillon à la pince lorsqu’il est près de sortir. Le traitement
est symptomatique
Complication : abcès sous cutané, lymphangite, phlegmon,
ostéomyélite
E. ANTHRAX
Définition :
C’est une agglomération de furoncle

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Etiologie : elle a la même cause que furoncle, le terrain

diabétique est un facteur favorable au développement ou
favorable à la survenue de l’anthrax.
Clinique : au début, il y a une apparition de plaque rouge,
chaude, douloureuse entrainant l’insomnie. La peau
environnante forme des phlyctènes. Au bout de quelques jours
les phlyctènes laissent la place aux ulcérations au fond duquel
on voit de bourbillon. L’état général est altéré par la fièvre, un
pouls filant, avec tachycardie. Le pronostique peut-être
rarement fatal, souvent il y a une cicatrisation des ulcérations
Traitement : -pansement humide ou soins local pour diminuer
les douleurs
-traitement du terrain taré
-antibiotiques anti-staphylococciques tels que les béta
lactamines
Complication : - phlegmon diffus ou myosite
F. PANARIS
Définition
C’est une lésion inflammatoire aigue du doigt. Leurs fréquences
liées aux traumatismes des mains, le panaris succède à une
écorchure, piqures, aux coups de doigt y compris un éclatement
au débridement de doigt, brisement de doigt contre la porte
Classification des panaris
Il existe 2 types de panaris
1. Le panaris superficiel : qui atteigne différente couche
de la peau :
- Erythémateux ou les signes cliniques se manifeste par
un petit érythème
- Sous l’ongle
- Phlycténoïde
Tous ces panaris nécessitent une bonne prise en charge parce
qu’ils peuvent se transformer en panaris profond

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2. Panaris profonds : il y a atteinte de la pulpe du doigt,

première et deuxième phalange avec atteinte des espaces
cellulaire de doigt. Les différences types sont :
- L’ostéite phalange qui attaque l’os de doigt pouvant se
compliquer à un facteur pathologique ou une luxation.
- Ostéo-arthrite inter phalangienne : c’est un panaris qui
attaque l’articulation de doigt
- Syndicte0 digitale : c’est un panaris qui attaque la gaine
articulaire
Clinique : sensation de picotement au début, accompagné de
prurit digital, la fièvre, douleur lancinante (permanente
entrainant l’insomnie)
A l’examen clinique on peut mettre en évidence un craquement
articulaire. Tout mouvement du doigt réveille une douleur lors
d’un panaris articulaire.
Le pronostic est sévère en dehors de tout traitement entrainant
une nécrose de tendon et donnant lieu à une raideur ou
ankylose, une ankylose articulaire, chute de doigt, une
complication esthétique
Traitement : est symptomatique, mais le véritable traitement
est chirurgical qui doit être fait à temps lorsque le pus est
collecté et sous anesthésie. La technique réside à un
débridement de tous les tissus nécrotiques avec évacuation de
liquide purulent suivi d’un pansement humide au dakin et une
antibiothérapie à large spectre corrige l’affection. Le drainage
doit être réduit au minimum à temps et en volume, la suture
primitive est autorisée dans certains cas après excision

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CHAPITRE 3. LES AFFECTIONS SPECIFIQUES

I. Généralités

A. LES HERNIES
Définition :
Une hernie est caractérisée par l’issue sous-
cutanée des viscères abdominaux et pelvien, survenant en
dehors de tout traumatisme, au niveau d’un point faible
anatomiquement prévisible, par suite des dispositions
spéciales, congénitales ou acquises.

II. Caractères généraux des hernies

Tout hernie est constituée par : - un trajet pariétal
- des enveloppes

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- un contenu
Le trajet pariétal : c’est le point faible par lequel le viscère
s’engage dans la paroi abdominale. Le trajet pariétal peut être :
 Un simple orifice, formé par un anneau musculo-
aponévrotique (hernie de ligne blanche)
 Un canal, comportant :
- Un orifice interne, profond et péritonéal
- Un trajet interpariétal
- Un orifice externe, superficiel et sous cutané.
Selon le degré d’engagement du viscère on distingue :
- La pointe herniaire : au niveau de laquelle s’arrête le
plan profond
- La hernie interstitielle : à travers laquelle le viscère
s’engage dans le trajet pariétal
- La hernie complète : celle qui extériorise vers l’anneau
superficiel.
Les enveloppes : ce sont le sac herniaire et les enveloppes
externes
- Sac herniaire : il est formé par un diverticule
péritonéal qui s’est engagé dans le trajet pariétal et qui
renferme les organes probables (sorties). Il est en
continuité avec le péritoine abdominal au niveau de son
collet qui répond à l’anneau profond de la hernie. Le sac
peut faire défaut, totalement (hernie embryonnaire) ou
partiellement (hernie d’un viscère sous péritonéal)
- Les enveloppes : sont constituées par les différents
plans anatomiques de la région (tissu cellulaire sous
cutané, peau)
- Le contenu : habituellement intestin grêle, colon,
épiploon, parfois vessie, annexes. Selon la topographie
de la hernie, tous les viscères péritonéaux ou sous-
péritonéaux peuvent s’extérioriser dans un sac herniaire
(sauf le pancréas)

III. Type de la hernie

III.1 . Les hernies simples

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Causes prédisposâtes : tous les facteurs susceptibles de

provoquer l’affaiblissement de la paroi abdominale et ptose des
viscères :
- État de nutrition
- Amaigrissement rapide
- Obésité
- Grossesse multiple
La hernie est une affection fréquente (1/20 individus) l’homme
est plus atteint que la femme (3/1)
Cause déterminante
C’est l’effort qui accroit la pression à l’intérieur de la cavité
abdominale, principalement dans la région sous-ombilicale.
Cette hyperpression chasse les viscères dans les parties
déclives et s’ils rencontrent un canal préformé ou point faible
quelconque, ils s’extériorisent. Le mécanisme diffère selon qu’il
s’agit d’une hernie congénitale ou d’une hernie acquise.
- Dans la hernie congénitale, il existe un sac préformé
(persistance du canal peritonéo-vaginal). Habite parfois
dès la naissance, ce sac peut rester vide pendant
longtemps, jusqu’à ce que, sous l’influence d’un effort,
les viscères viennent s’y engage : ceci explique que des
hernies peuvent ne se manifester que tard dans la vie
tout en étant des hernies congénitales
- Dans la hernie acquise le viscère hernie s’extériorise au
niveau d’un point affaibli de la paroi ou il emprunte le
plus souvent le trajet d’un pédicule vasculaire ou d’un
organe (canal crural, canal inguinal).

Etude clinique
- Signes fonctionnels : en général très discrets, la
plupart des hernies sont absolument indolentes.
(Sans douleur) par contre les petites hernies à collet
étroit peuvent être douloureuse (hernie épigastrique).
La marche, la station debout prolongée, l’effort

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peuvent s’accompagner d’une gêne fonctionnelle ou

de sensation de tiraillement.
- Signes physiques : toujours pèsent en station
debout, qu’on peut observer une saillie ou une
tuméfaction qui se réduit en position décubitus
dorsal, ce qu’on appelle une hernie réductible. Cette
tuméfaction est rénitente, mobile, indolore (sans
douleur) a la palpation.
- Une pression par la bouche fermée entraine une
tuméfaction de la région faiblement prévisible. Cette
technique est appelée la technique de vasalva.
- L’impulsion à la toux entraine une expansion de la
région faible.
- La percussion est sonore si le sac contient l’intestin
mais elle peut être mate s’il contient l’épiploon.
Evolution
Lente et progressive : le volume de la hernie augmente avec
l’âge.
Principes généraux de traitement
1. Traitement orthopédique ou bandage orthopédique :
a pour but s’opposer à l’extériorisation de la hernie : c’est
un traitement palliatif (impuissante), encore indique dans
la petite hernie ombilicale du nourrisson, susceptible de
guérison spontanée. Ce n’est souvent qu’un traitement
d’attente chez le très jeune enfant. Chez l’adulte ou sujet
âge, il ne vit que des contre-indications chirurgie.
2. Traitement chirurgical : vise trois buts :
- Réintégrer le viscère hernie dans l’abdomen
- Supprimer le sac
- Réparer la paroi pour éviter toute récidive.
N.B : les contre-indications sont rares
IV. les hernies compliquées
Il existe principalement deux complications majeures
1. L’étranglement herniaire :

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C’est la striction
serrée et permanente des organes contenus dans le sac
herniaire. Cette striction, qui gêne la circulation sanguine au
niveau du segment étrangle, finira par provoquer une ischémie
et une nécrose, ces lésions retentiront plus ou moins sur l’état
général selon le contenu du sac herniaire. Si celui-ci ne contient
que de l’épiploon, les dégâts seront relativement limite, mais
s’il contient un segment intestinal, on verra apparaitre
successivement un tableau d’occlusion, puis de perforation par
nécrose.
 Le sac est tendu et globuleux. Il contient un
liquide souvent citrin, mais toujours septique. Il
n’est pas rare qu’il soit hematique.il peut même
devenir franchement purulent, d’où la possibilité
de phlegmons Pyo stercoraux.
 A ce stade la peau présente un l’œdème violace,
douloureux, provenant de l’astriction de
l’intestin ou de l’épiploon.
Etude clinique
Le début est souvent brutal à l’occasion d’un effort, parfois
mineur (toux). Douleur vive au niveau d’une zone herniaire,
accompagné parfois d’un état nauséeux ou même d’un
vomissement.
L’examen va trouver dans la région herniaire, il y a toujours de
la douleur et parfois un vomissement et un météorisme, mais
au début du syndrome, ces signes ne font que traduire
l’irritation de péritonéale maxima au niveau du collet. Si la
hernie contient de l’intestin, les signes iront en augmentant et
le tableau de l’occlusion intestinale ira en se précisant, mais si
le sac ne contient que de l’épiploon, les signes peuvent au
contraire, très bien s’amender. Attendre les signes d’occlusion
pour affirmer l’étranglement est dont absurde.
Principes généraux de traitement
- Toute hernie devenue brusquement irréductible avec
douleur parfois vomissement doit-être opérée
d’urgence.

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- Les manœuvres de réduction manuelle, les taxis, sont

à proscrire. Tout au plus on peut tenter une réduction
spontanée sous l’influence d’un bain chaud ou d’une
vessie de glace, dans les seuls étranglements
récents.
- A l’ouverture du sac :
 Si présence de lésion viscérales : réduction
intestinale + anastomose
 Si viscères sont viables : réintégration dans
l’abdomen.

2. L’irréductibilité :
Une hernie devient irréductible dans deux éventualités
principales.
- Lorsqu’elle est trop volumineuse pour être maintenue
réduite.
- Lorsqu’elle adhéré au sac. Elles sont très
douloureuses avec sensation
LES VARIETES TOPOGRAPHIQUES DES HERNIES
Les hernies les plus fréquentes intéressent la
paroi antérieure de l’abdomen. Il s’agit des hernies inguinales,
des crurales, ombilicales ; hernies de ligne blanche. D’autre
sont rares : il s’agit de :
- Hernie ventrale latérale ou laparocèle
- Hernie lombaire
- Hernie obturatrice (à travers un muscle obturateur au
niveau de la cuisse)
- Hernie ischiatique
- Hernie périnéale

1. Hernies inguinales
La hernie inguinale est formée par l’issue de
viscères abdomino-pelviens à travers le canal inguinal. On en
distingue 2 types
- Hernie inguinale congénitale qui est toujours une
hernie oblique externe qui s’engage par l’orifice
profond du canal au niveau de la fossette inguinale

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externe. Elle chemine à l’intérieur par les éléments

du cordon, par le canal peritonéo-vaginal et
s’accompagnant parfois des anomalies de migration
des testicules ; elle apparait au premier âge ou le
canal peritonéo-vaginal reste perméable en totalité
ou en partie. Ce qui permet de distingue la hernie
testiculaire ou peritonéo-vaginal dans laquelle
l’intestin vient au contact des testicules, tandis que la
hernie funiculaire se localise au niveau ou au-dessus
de la vaginal. Elle s’arrête dans le cul-de-sac au-
dessus de la vaginal à laquelle elle est relié par un
cordon fibreux.
- La hernie inguinale acquise apparait au niveau de
la fossette inguinale. Elle peut être directe, pouvant
être dû à une faiblesse anatomique. Au point de vue
clinique, c’est une hernie de l’adulte ; elle ne descend
jamais dans les bourses ; elle est souvent bilatérale.
Au point de vue thérapeutique, le sac étant sessile,
on se limite à la réfection de la paroi inguinale.
Contenu des hernies inguinales
- Intestin grêle, épiploon
- Plus rarement : colon, appendice, vessie (hernie
directe)
- Chez la femme : ovaire, trompe
 La hernie inguinale chez la femme nécessite la
persistance du canal de NUCK (homologue du
canal peritonéo-vaginal) qui accompagne le
ligament rond vers la grande lèvre. Elle est donc
toujours congénitale et comparable à la hernie
congénitale de l’homme
La hernie inguinale peut être complète ou incomplète par le
caractère de la descente :
- Hernie inguinale interstitielle ou le canal peritonéo-
vaginal s’est oblitère partiellement
- La hernie inguinaux-scrotale : les viscères
abdominaux ou pelviens atteignent le scrotum en
contacte directe avec le testicule.

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 25

Etude clinique : elle est pratiquement la même avec celle

citée ci-haut mais la réfection de la paroi chez l’homme doit
d’abord commencer par la rémission des organes internes, la
résection du sac et la réparation de la paroi faible pour éviter
une ischémie testiculaire.
Traitement : il existe plusieurs techniques opératoires mais un
seule est la plus utilisée appelée la technique de BASSINI.
BASSINI : consiste en un rapprochement du tendon conjoint et
de l’arcade crurale sans résection du fascia transversal.
Cette technique permet d’effacer le point faible de la paroi
inguinale tandis que la suture antérieure ou superficielle forme
l’aponévrose du muscle grand oblique.

2. La hernie crurale
Elle est acquise plus fréquente chez
la femme que chez l’homme. Elle sort de l’abdomen par
l’anneau crural et pénètre dans la racine de la cuisse au
niveau du triangle de Scarpa. La malade acquise souvent des
douleurs type pseudo-névralgiques pouvant s’accompagner
des malaises généralises, des nausées quand on met la
cuisse en hypertension mais elles disparaissant à la flexion
de celle-ci. C’est une hernie à haut risque d’étranglement.
La clinique est la même
Traitement
 La réparation de la paroi se fait par l’oblitération du
trajet herniaire :
- Plan profond : la suture du tendon conjoint au
ligament de Cooper
- Plan superficiel : la suture se fait de l’arcade crural
sur l’aponévrose du muscle pectiné.

3. La hernie ombilicale
Il existe 2 types, chez l’enfant et chez l’adulte

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A. La hernie ombilicale de l’enfant

Elle sort de l’abdomen au niveau du point faible de
l’anneau ombilical. Dont l’occlusion complète ne se fait que 3 à
4 mois après la naissance. Elle est plus fréquente chez les
garçons que chez les filles.

Causes favorisantes :
La cause est due à un déficit pariétal
particulièrement en cas de rachitisme, malnutrition, hypo
protidémie.
Etude Clinique
On observe une petite tuméfaction déplissant la
cicatrice ombilicale. L’ombilic est invaginé en doigt de gant.
Cette hernie sort à l’occasion de cri ou de l’effort de l’enfant.
Elle est facile de réduire.

Evolution
Bénigne : possibilité d’oblitération spontanée jusqu’à l’âge de
4-5 ans ; passé ce délai, elle persiste et peut être pris dans la
catégorie des hernies ombilicales de l’adulte
Traitement
 Dans les premières années, maintenir la
hernie avec un bandage à pelote en plate en
espérant une guérison spontanée (traitement
orthopédique)
 A partir de l’âge de 6 ans, il faut opérer :
- Désinsertion conservatrice de l’ombilic cutané
(esthétique)
- Réfection de la paroi
- Réinsertion de l’ombilic.
B. Hernie ombilicale de l’adulte
Normalement l’ombilic de l’adulte est formé par une
cicatrice déprimée qui répond en profondeur à l’anneau

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ombilical, petit orifice de 2-3mm de diamètre. Au niveau de

l’orifice, la peau de la cicatrice ombilicale est parfois au contact
du péritoine et lui adhère.
La hernie ombilicale prédomine chez la femme,
essentiellement obese, dont l’abdomen est ptose, avec une
musculature déficiente.
Anatomie pathologique
 Trajet : la variété habituelle est une hernie directe
ou de faiblesse ; la hernie franchit directement
l’anneau ombilical distendu.
 Sac : formé par le péritoine qui adhère à la peau et
aux bords de l’anneau fibreux ; il est cloisonné et
diverticulaire dans les vieilles hernies.
 Contenu :
 Dans les petites hernies, il n’y a que l’épiploon et par
intermittence une portion d’anse intestinale.
 Dans les grosses hernies, on peut trouver : intestin grêle,
colon transverse, épiploon rapidement ces viscères
adhérents entre eux et au péritoine de sorte que la hernie
devient irréductible.

Etude clinique
On peut décrire deux types d’hernies :
- Petite hernie : souvent mal tolérée, entraine
des troubles reflexes divers : douleur,
coliques, constipation ; elle est réductible ; se
traduit par une petite saillie arrondie,
nettement visible en position debout et de
profit ; cependant lorsqu’elle se développe
chez une femme grasse, elle peut être difficile
à mettre en évidence.
- Hernie volumineuse : diagnostic évident,
retombe parfois en béance sur l’abdomen ; la
peau est plus moins irritée, eczémateuse ; les
muscles sont habituellement déficients,
l’obésité monstrueuse.

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 28

Complication
Inéluctables au fur et à mesure que la hernie augmente de
volume.
 Lésion cutanée : eczéma, ulcération,
 Péritonite herniaire : c’est en fait un abcès dans le sac
mais qui peut diffuser et donner une péritonite généralisée
 Rupture spontanée du sac, à la suite d’un effort sur un sac
distendu.
 Douleurs viscérales, à cause des adhérences=syndrome
subocclusif.
 Etranglement herniaire.

Traitement : chirurgical.
- En cas de la petite hernie, on fait la résection
du sac en oblitérant l’orifice avec le fils non
résorbable.
- En cas de grosse hernie, la résection et
l’oblitération doivent être associées à un
dégraissage de la paroi par une résection en
quartier d’orange permettant de passer au
niveau de peau saine.

4. HERNIES DE LA LIGNE BLANCHE

On désigne sous ce nom les hernies produites à travers les
fibres d’entrecroisement de la ligne blanche.
On les divise en trois groupes selon leur siège :
- Les hernies épigastriques : dans la région sus-
ombilicale
- Les hernies juxta-ombilicales
- Les hernies sous-ombilicales, exceptionnelles.

5. HERNIES DIAPHRAGMATIQUES
Les viscères montés dans la cavité thoracique sont au-dessus
du diaphragme qu’ils ont traversé au niveau d’une brèche
malformative ou acquis

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On distingue plusieurs :
- Hernie embryonnaire par aplasie localisée ou
diffuse du diaphragme
- Hernie acquise par élargissement anormal
d’un orifice physiologique
Ex : la hernie par hiatus œsophagien
- Hernie traumatique par orifice anomale
acquis
Parmi les hernies par hiatus œsophagien, on distingue :
- Hernie par glissement ou cardio œsophagien
appelé encore axiale, elle est due à une
ascension thoracique du cardia au hiatus
œsophagien suivi de l’estomac cette hernie
est réductible mais posant un signe principal
qu’on appelle le pyrosis qui est une douleur
en coups de poignard loin de la régurgitation
gastro-œsophagien. Ce pyrosis est
accompagné d’une douleur épigastrique et
elle s’accélère lors de certaine manœuvre
augmentant brusquement la pression intra
abdominale (toux chronique, vomissement et
effort de défécation)
- Elle est facilement découverte à la radio et
souvent par une endoscopie. Elle peut se
compliquer d’une œsophagite, d’une anémie
hypochrome à cause d’une hémorragie
microscopique et déficit de résorption de fer.
Traitement
- Le traitement médical relève à une de
réduction de facteur qui entrainent le reflux
(un repas copieux, cure d’amaigrissement
chez les obeses, diminution de l’acide
chloridrique par la prise des antiacides
- Traitement chirurgical est une indication
formelle en cas de grosses hernies par
glissement entrainant des complications
cardio-pulmonaires

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 30

Il existe d’autres hernies diaphragmatiques rares :

- Hernie para œsophagien
- Hernie avec œsophage court qu’on appelle la
brachy-œsophage
Il existe des éventrations diaphragmatiques par surélévation
permanente du diaphragme sans solution de continuité. Elle
peut être congénitale ou malformative soit acquise par atteinte
du nerf phrénique, spontané. Elle est découverte lors d’une
radiographie par estomac baryté, le traitement est chirurgical si
l’anomalie est mal supportée par le patient
B. LES EVENTRATIONS
Définition : c’est la protrusion viscérale sous-cutanée au
niveau d’une zone affaiblie de la paroi abdominale.
Contrairement à la hernie, l’éventration apparait au niveau
d’une zone affaiblie certes, mais non anatomiquement
prévisible, de la paroi abdominale.
On distingue :
- Les éventrations spontanées
- Les éventrations traumatiques

1. Les éventrations spontanées

Causes prédisposâtes :
 Vieillards obeses et ptosiques : souvent en
association avec des hernies multiples.
 Femmes multipares
 Plus rarement origine paralytique (atteinte de nerf
périphérique chez les diabétiques)
Ces éventrations sont caractérisées anatomiquement par un
diastasis anormal des muscles grands droits de l’abdomen,
entre lesquels la masse intestinale vient faire saillie dans les
efforts. Ce diastasis est maximum au-dessous de l’ombilic.
En outre, ces éventrations diffèrent des éventrations
cicatricielles ou post-opératoires par deux points importants :
d’abord il n’existe pas de solution de continuité sur les
aponévroses de la paroi abdominale : tous les plans sont

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 31

amincis, mais conserves ; ensuite, il n’existe pas de lésions

intrapéritonéales. Pas d’adhérences épiploïques et intestinales.
Etude clinique
- Douleurs, sensation de pesanteur, de
distension abdominale
- L’examen en poussée abdominale fait saillir la
masse viscérale entre les deux muscles
grands droits.
- L’examen en position couchée montre un
abdomen flasque tantôt mince tantôt gras
avec des vergetures.
Evolution : variable
- Tantôt les lésions se stabilisent et le port
d’une ceinture permet de mener une vie
normale.
- Tantôt l’évolution est progressive :
l’éventration augmente de volume et les
troubles fonctionnels s’accroissent.

2. Les éventrations traumatiques

Parmi les éventrations traumatiques
ou cicatricielles, les unes sont consécutives à des plaies
accidentelles de la paroi abdominale ; la plupart succèdent à
une laparotomie.
L’éventration post-opératoire reconnait des causes diverses :
- Suture incorrecte de la paroi
- Suture incomplète de la paroi
- Efforts intempestifs dans le période post-
opératoire (toux)
- Suppuration de la paroi
- Qualité des muscles et des aponévroses de la
paroi, en particulier chez les obeses, dont la
déficience est une cause importante de
grosses éventrations.
Anatomiquement une éventration cicatricielle est constituée :

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 32

- Par la peau, portant sous forme d’une

cicatrice large et gaufrée la trace de
l’opération première.
- Par une couche musculo-aponévrotique
amincie, distendue, adhérente a la cicatrice
cutanée et au péritoine. Cette couche peut
manquer complètement : le sac péritonéal
tapisse alors directement la face profonde de
la peau.
- Par le péritoine, qui forme un véritable sac,
parfois libre, souvent adhèrent à la cicatrice
cutanée.
Dans la cavité péritonéale existent des adhérences multiples et
étendues, unissant les viscères hernies entre eux et souvent au
péritoine pariétal.
Etude clinique : est semblable à l’éventration spontanée
Traitement
 L’éventration paralytique relève de la
gymnastique médicale ; le port d’une ceinture
abdominale est conseillé.
 L’éventration des multipares relèvent de la
chirurgie ; l’opération consiste à ramener les
muscles grands droits écartes au contact l’un
de l’autre.
 En ce qui concerne l’éventration
traumatique :
 L’exérèse du sac
 Le traitement du contenu
 La réfection de la paroi

C. EVISCERATION
C’est l’issue hors des limites de l’abdomen des viscères
consécutives à la désunion d’une plaie opératoire suturée
Causes favorisantes
 Générales : maladies débilitantes, diabète,
anémie, obésité….

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 33

 Locales : infection de la paroi, emploie abusif

de matériel de suture résorbable

Etude clinique
C’est un accident du 5è au 10è jour post-opératoire, peut
survenir brusquement à l’occasion d’un effort de toux ou de
vomissement
Complication
- Infection péritonéale peut entrainer
une péritonite généralisée
- Sphacèle
- Occlusion intestinale
Traitement
Apres une bonne réanimation, suture en un ou deux plans de la
paroi abdominale avec du fil non résorbable, sauf sur le
péritoine ou l’emploi du Vicryl ou chromic est de règle.
N.B : en cas de toute infection, on laisse libre la plaie tout en
traitant jusqu’à atteindre une cicatrisation de tissus sous
cutanés spontanés, après on peut tenter une suture secondaire.
CHAPITRE 4. LES GRANDS SYNDROMES ABDOMINAUX
1. Les traumatismes de l’abdomen
Les plaies et contusions sont des traumatismes mécaniques
pouvant atteindre l’abdomen. Leur dénominateur commun est
possibilité de lésions viscérales vitales nécessitant une
réparation chirurgicale d’urgence.

a) Les Plaies de l’abdomen

Il s’agit d’un traumatisme abdominal qui se caractérise par une
solution de continuité de la paroi pariétale en déstabilisant soit
en laissant intact ou encore en traversant totalement la paroi
pariétale.

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 34

On distingue :
- Les plaies pénétrantes : lorsque le
péritoine pariétal est blessé
- Les plaies non pénétrantes : quand le
péritoine pariétal est intact
Les plaies pénétrantes s’accompagnent de l’extériorisation
d’une frange épiploïque ou d’une anse intestinale. Compliquée
d’une lésion viscérale, la plaie est dite perforante.
Etiologie
Arme blanche : poignard, baïonnette, couteau
Arme à feu : revolver, accident de chasse, temps de guerre
Anatomie pathologie
1. Plaie non pénétrante
Ces plaies, exclusivement pariétales, sont :
- Ou bien superficielles, n’atteignant
que la peau et tissu cellulaire sous-
cutané
- Ou bien profondes, intéressant
aponévroses, muscles, et pouvant
mettre à nu le péritoine
Ces plaies pariétales doivent être traitées chirurgicalement,
pour plusieurs raisons :
- On peut soupçonner une no-
pénétration, on ne peut jamais
l’affirmer sans une exploration
chirurgicale de la plaie
- Une plaie non pénétrante peut
contenir des corps étrangers, des
débris vestimentaires, des projectiles
qui, s’ils étaient laisses en place,
provoqueraient des phénomènes
infectieux graves ; elles peuvent aussi
intéresser des vaisseaux assez
importants cheminant dans

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 35

l’épaisseur de la paroi (artère

épigastrique) et se compliquer
d’hémorragie, d’hématomes diffus
sous-péritonéaux
- Elles sont susceptibles, lorsque les
dégâts musculo-aponévrotiques ont
été importants, d’être à l’origine des
éventrations traumatiques.
2. Plaies pénétrâtes
Les plaies pénétrâtes peuvent être :
- Péritonéales simples, c’est-à-dire ne
s’accompagnant pas de lésions
viscérales
- Perforantes ou viscérales, lorsqu’un
viscère est atteint.
Les dégâts produits sont variables selon qu’il s’agit de plaie par
arme blanche ou plaie par arme à feu.
Traitement
a) Plaies par arme blanche.
 Si la plaie est petite avec ou sans prolapsus viscéral,
on peut se contenter d’un débridement de la plaie, on
ouvrira le péritoine après excision des tissus contus
et on vérifiera l’intégrité des viscères.
 Si les plaies sont multiples, on pratiquera une large
laparotomie à la recherche des lésions viscérales
probables.

b) Plaies par arme à feu.

 S’il y a doute sur la pénétration, il faut débrider la
plaie et exciser les tissus contus.
 Si la pénétration est certaine, on aura recours à une
laparotomie médiane à cheval sur l’ombilic.
Les plaies thoraco-abdominales sont abordées par une thoraco-
phréno-laparotomie.
- Lésions du tube digestif : sutures
simples, résection+ anastomose

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 36

- Lésion de la rate : splénectomie

- Lésion du foie : suture ou
tamponnement, hépatectomie
Les contusions de l’abdomen
C’est un traumatisme abdominal qui ne s’accompagne pas
effraction de la paroi
On distingue :
- Les contusions par percussion : se fait
par choc direct et est responsable
d’éclatement viscérale
Exemple : coups de volant d’autos
- Contusion par pression : se fait aussi
par choc direct ; il y a tassement,
écrasement (roue auto, éboulement).
Une contusion est dite appuyée quand
la victime est écrasée entre l’agent
vulnérant et une surface rigide (ex :
écrasement).
- Contusion par contre coup : se fait par
choc indirect et provoque des
arrachements mésentériques (chute
de haut en bas sur le pied ou sur les
fesses)
Physiopathologie
Tout traumatisme abdominal dans le contexte de contusion
peut intéresser la paroi abdominale, les viscères, ou les deux à
la fois. Au niveau pariétal, on peut observer des ecchymoses,
un hématome sous-jacent pariétal soit un ou multiple en plus
de cela, on peut aussi observer des lésions associées (les
fractures des côtes, du bassin et de la rachi) soit une lésion
diaphragmatique ou viscérale thoracique
Clinique
Dans beaucoup des cas l’examen initial ne permet pas de poser
l’indication opératoire d’emblée. C’est d’un examen clinique

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 37

minutieux, répète aussi souvent qu’il le faudra, va dépendre la

vie ou la mort d’un contusionné de l’abdomen.
L’examen clinique initial servira de référence pour suivre
l’évolution. L’attention sera surtout attirée sur les signes vitaux,
les signes de choc, les douleurs, la défense ou la contracture de
l’abdomen, un empâtement du cul-de-sac de Douglas.
Signes d’aggravations
- Altération du fasciés
- Pouls petits et filants
- Chute progressivement de la TA
- Peau moite et extrémité froide
Diagnostic
Les examens de laboratoire n’ont aucun intérêt relatif en
urgence.
- La ponction abdominale s’est relevée
très précieuse dans la recherche du
diagnostic, elle est d’une grande
valeur lorsqu’elle est positive en
mettant en évidence une aspiration de
sans incoagulable, du liquide
intestinal, de la bile, du sac
pancréatique, d’urine et même des
selles.
- Une ponction abdominale se fait au
niveau de la fosse iliaque gauche
- Une ponction douteuse doit être
compléter par un examen
échographique
Traitement
Mesure d’urgence : laissé libre les voies respiratoires en
enlevant tout obstacle d’obstruction par l’aspiration de
sécrétion soit par intubation soit par trachéotomie
- Assurer la volémie par la transfusion
rapide, abord veineux et par le
système d’hémostase

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 38

- Immobilisation de la fracture avec un

parage chirurgical si la fracture est
ouverte
- Intubation de l’estomac et de la vessie
à la recherche d’une hémorragie
Drogues
- Les antalgiques et les antitétaniques
(SAT 3000UI pour adulte en SC et VAT
0.5UI)
- La chirurgie est de règle dès que la
preuve d’hémopéritoine ou d’une
péritonite est décelée
- Une antibiothérapie de couverture est
nécessaire

II. LES PERITONITES

Définition : c’est une inflammation du péritoine avec
conséquence multiplication purulente ou microbienne dans la
cavité abdominale.
Etiologie : Infection de séreuse péritonéale peut se faire :
 Effraction du péritoine pariétal (blessure par
arme blanche, arme à feu)
 Par projection de proche en proche de
l’inflammation viscérale sans qu’il aille rupture
de l’organe infecté, ce qu’on appelle infection
par contiguïté
 Par effraction du péritoine viscéral qui devient à
la longue infection par atteinte de la grêle, de la
vésicule biliaire, l’appendice par phénomène
d’irritation
 Par une infection sanguine entrainant une
péritonite par le phénomène de septicémie ou
sépsis
Physiopathologie
La séreuse péritonéale représente la surface équivalente à celle
de revêtement cutané corporel, sa richesse musculaire, la

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 39

rapidité de son évolution, de l’extension du processus

inflammatoire sont tout à fait particulier :
 L’atteinte péritonéale s’accompagne rapidement d’une
perte liquidienne considérable riche en protéine et en
électrolyte formant rapidement un exsudat intra
péritonéal. L’accumulation d’eau et des électrolytes dans
la lumière intestinale en faveur d’un iléus paralytique avec
comme conséquence arrêt de matières fécales et de gaz
 La conséquence de la spoliatiation per hydroélectrique est
de 3 sortes : la réduction de la masse sanguine
circulatoire, vasoconstriction et diminution de certains
territoires comme les muscles, les téguments, les viscères
 Le moyen de défense dont le malade dispose sont limites
à cause de l’hyper ventilation et à l’augmentation du débit
cardiaque avec insuffisance rénale, respiratoire par
processus infectieux sur les structures alvéolaires

Etude clinique
 Les douleurs abdominales, toujours présentes,
permanentes. C’est une douleur spontanée, exacerbée par
la palpation ; elle est d’abord localisée dans une des
régions de l’abdomen pour diffuser ensuite à tout
l’abdomen.
 La contracture des muscles abdominaux, donnant le
classique « ventre de bois ». Cette contracture est
douloureuse, et s’accentue encore sous l’effet de la
douleur que réveille la main qui palpe. Quelque fois, la
contracture abdominale est apparente dès l’inspection de
la paroi : celle-ci apparait alors rétractée, totalement
immobile.
En l’absence du « ventre de bois », il faut savoir donner
toute son importance à une simple défense. Celle-ci est
localisée st se traduit par un défaut de souplesse de la
paroi.
 Nausées et vomissements, d’abord alimentaires, puis
bilieux et à la fin fécaloïde
 L’arrêt des matières et des gaz est presque toujours
contant après un certain temps d’évolution et marque

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l’apparition de l’iléus. Il est souvent remplacé au début par

de la diarrhée.

Signes généraux :
 Pouls rapide : 110-140 pulsations pas minute
 Signes de déshydratation : enophtalmie, lèvres sèches,
soif intense, langue saburrale
 Respiration superficielle et rapide
 Attitude générale figée, le moindre mouvement
exacerbant les douleurs, le malade détend sa paroi
abdominale en fléchissant ses hanches et ses genoux
 Auscultation abdominale : silence
 TR ou TV : bombement douloureux du cul-de-sac de
Douglas qui correspond à l’exsudat collecté à ce niveau
(cri du Douglas)
Examens complémentaires
 Abdomen à blanc ou Les radiographies de l’abdomen sans
préparation montre les images hydro-aériques
 Les examens de laboratoire sont peu utiles à la recherche
du diagnostic, mais irremplaçables dans la poursuite du
traitement. (GB, hématocrite, Hb, ionogramme sanguin,
urée et créatine)
Les péritonites aigue localisées ou abcès péritonéaux
- Abcès pelvien
- Abcès appendiculaire
- Abcès sous phrénique
N.B : de toutes les péritonites aigues localisés, on peut
observer un état général altéré et douleur de toute la cavité
abdominale
Péritonite généralise
Toute perforation intestinale post-infectieuse (salmonellose
majeure) entraine aussi des péritonites généralisées
Traitement général des péritonites
Traitement chirurgical

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 Le traitement chirurgical vise à supprimer la lésion

causale, à évacuer l’épanchement péritonéal et à drainer
la cavité abdominale
 La mise d’une sonde nasogastrique permet de lutte contre
l’iléus paralytique et d’attendre la reprise du transite
 S’agissant d’une péritonite généralisée par perforation
typhique, il faut faire une résection de la partie de
l’intestin perforée et une anastomose terminaux-terminale
Traitement médical
 Sonde nasogastrique
 Sonde urinaire à demeure pour quantifier la diurèse
 Médicaments :
- Liquides de réhydratations (Ringer
lactate, sérum physiologique, sérum
glucosé)
- Les antibiotiques (métronidazole,
ciprofloxacine, ceftriaxone et autre
Les complications
Les complications pré opératoires
- Arrêt cardiaque par insensibilité
anesthésique, par trouble métabolique
et désordre hydroélectrique
- Anémie
Complication post opératoire
- Cicatrisation en 2è intention
- Eventration
- Eviscération
- Une fistule stercorale (fistule par ou
sortent les selles)

3. OCCLUSION INTESTINALE AIGUE

Définition
L’occlusion intestinale est l’arrêt complet de la progression du
contenu intestinal dans la lumière digestive. Un tel accident ne

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saurait être qu’aigu, qu’il survienne d’emblée ou qu’il succède à

un état de sub-occlusion, c’est-à-dire d’arrêt incomplet.
Etiologie
On distingue :
- Les occlusions mécaniques liées à un
obstacle organique
- Les occlusions fonctionnelles par
spasme ou paralysie de la
musculature lisse intestinale
- Les occlusions inflammatoires, le plus
souvent mixtes
Les occlusions mécaniques
Relèvent de deux mécanismes différents : l’obturation et
strangulation.
a) Les occlusions par obturation : l’obstacle peut
intéresser :
- Lumière intestinale : calcul biliaire,
vers intestinaux, fécalome
- La paroi intestinale : tumeur maligne
ou bénigne devenue sténosante
- L’obstacle peut être extrinsèque à la
paroi intestinale, comprimant ou
coudant le tube intestinal.
b) Les occlusions par strangulation : elle se fait par la
présence d’un volvulus ou torsion des anses intestinale sur
elle-même. Elle peut également se faire par invagination
ou retournement sur lui-même, y compris encore une
incarcération d’une anse intestinale dans un orifice situé à
l’intérieur de la cavité abdominale réalisant une interne
Ces occlusions sont plus graves car elles occasionnent des
troubles vasculaires
Les occlusions fonctionnelles
L’obstacle fonctionnel, l’arrêt du péristaltisme intestinal, est
toujours un iléus paralytique avec intestin non fonctionnel. Cet
iléus paralytique peut être généralisé à tout l’intestin et relever

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soit d’une affection générale agissant sur les centres, les nerfs
splanchniques ou la fonction neuromusculaire créant acidose,
urémie, coma hépatique, hypokaliémie. Soit d’un réflexe à point
de départ abdominal, la mise en jeu venant d’une lésion
inflammatoire intrapéritonéale (péritonite, hémorragie
intrapéritonéale…) ou d’une affection rétro péritonéale (colique
néphrétique…).
Occlusions inflammatoires
Causes fonctionnelles et mécaniques se conjuguent le plus
souvent en ces cas pour réaliser le syndrome occlusif. De ce fait
il n’existe aucune barrière entre occlusion mécanique et
occlusion fonctionnelle : la distension des anses intestinales
liées à un obstacle entraine une altération des parois et du
système nerveux intestinal avec atonie.
Physiopathologie
Occlusion intestinale aigüe est un obstacle à la digestion et
l’absorption des aliments, a la réabsorption des sucs digestifs.
Elle entraine en cas de cause mécanique une hyperpression en
amont avec perturbation locale ou générale de l’intestin. Les
gaz proviennent essentiellement de l’air dégluti à 70 pourcents,
et accessoirement de la diffusion de sang à 20 pourcents et la
décomposition des aliments à 10 pourcents. La perturbation est
si grande si elle se localise au niveau de la grêle, moins grave
au colon
Clinique
Quatre symptômes essentiels caractérisent l’occlusion :
- Trois signes fonctionnels : douleurs,
vomissements, arrêt des matières et
des gaz.
- Un signe physique : le météorisme
abdominal.
N.B : en amont de l’occlusion mécanique on observe des zones
de lutte abdominale avec un tympanisme à l’auscultation :

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Le faciès est figé, le pouls rapide et filant, la TA diminue jusqu’à

devenir imperceptible, la respiration rapide, la diurèse apprécie
le retentissement de l’occlusion sur le plan général
Evolution : en l’absence du traitement l’occlusion évolue
rapidement vers la mort en quelques jours.
Traitement
Le traitement de l’occlusion intestinale aigüe distingue :
 La réanimation ou traitement des conséquences générales
de l’occlusion (médicaments de réanimation : sérum et
autres)
 Evacuation du contenu intestinal pour assurer la
décompression endo intestinal, s’il y a nécrose, on fait la
résection de la partie dévitalisée et anastomose intestino-
intestinal
 Les antibiotiques à large spectre après réparation

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CHAPITRE.5 : LES MALADIES CHIRURGICALES DE

LA REGION ANALE
1. LES HEMORROIDES
Les hémorroïdes sont des dilatations des veines anales, elles se
distinguent en hémorroïdes externes et internes, mais du fait
d’interconnexion plexi forment à leur niveau elles se
communiquent les unes avec autres.
Par leur drainage, on sait que les hémorroïdes internes se
drainent par les veines mésentériques dans le territoire de la
veine porte tandis que les hémorroïdes externes se drainent
dans le territoire de la veine cave inferieure
Traitement
Le traitement est médical avant tout ; tandis que le traitement
chirurgical n’intervient en général qu’après échec du traitement
médical
Le traitement médical des hémorroïdes comprend :
- des mesures hygiéno-diététique : par la lutte contre la
constipation par élimination des selles bien moulées (et non
dures) qui ne traumatisent pas la marge anale
- l’utilisation de laxatifs à petite dose si les simples mesures
diététiques ne suffisent pas
- l’emploi des veinotoniques : glyvénol, sandoveine, etc…
- l’usage des anti-inflammatoires locaux : recto sol, Anu sol,
hémorroïdaire, etc… ou en suppositoire
Le traitement chirurgical exige une bonne préparation de
l’intestin par des lavements évacuateurs, pendant 3 à 4 jours et
pendant ce temps, la prise des aliments pauvres en résidus. La
table opératoire doit être comme pour toutes interventions
moyennes ; l’anesthésie est soit générale ou rachidienne ; le

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patient placé en décubitus dorsal et membres inferieurs

surélevés ou la position gynécologue.
Badigeonnage de la région fessière à l’alcool iode à l’anus et le
rectum au cetavlon ou une solution antiseptique légère. Mise en
place des draps stériles. Le chirurgien a le choix entre : - la
technique de ligature sur pince
- La technique de cautérisation
- la technique de Milligan
Morgan
a) la technique de ligature sur pince
Avec une pince hallis ou en cœur, tenir chacun des paquets
hémorroïdaires, après traction, on pose à la base du paquet
hémorroïdaire une pince de Kocher courbe ou droite, le paquet
d’hémorroïde est ensuite excise au ras de la pince. Au de la
pince de Kocher, on fait passer un cat Gut n°0 ou n°1 en surjet.
La pince est ouverte et enlevée, le surjet est tiré par chacun de
ses deux bouts et lié. La méthode est répétée pour les 2 ou 3
autres bourrelets. L’opération est considérée comme terminée
et le patient est envoyé en salle d’hospitalisation. Le lendemain
matin de l’opération, le bain de siège au permanganate doivent
être fait matin et soir jusqu’au jour où il y aura une cicatrisation
complète.
b) la technique de cautérisation de bourrelet
hémorroïdaire
Cette technique est utilisée dans les hôpitaux qui utilisent le
bistouri électrique. La préparation est faite comme pour la
méthode précédente, l’anesthésie général ou rachidienne,
désinfecter la région à l’alcool iode et après exposition des
bourrelets hémorroïdaires, on cautérise chacun des bourrelets,
les bains de siège sont entrepris plus ou moins dans 48 heures.
c) La technique de Milligan et Morgan ou technique de
ligature des pédicules hémorroïdaires
Cette technique demande la maitrise de l’anatomie de la
région, c’est pourquoi elle est réservée aux médecins.

2. Prolapsus anal

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Définition
C’est la sortie par l’anus de segment plus ou moins long du
rectum et parfois de la partie basse du colon descendant,
c’est un retournement en doigt de gant de l’anse intestinal
en dehors.
Ce retournement se présente sous 2 formes chez l’enfant :
- la forme mineure ou prolapsus muqueux ou partiel : dans
cette forme, seule la muqueuse est retournée à l’extérieur.
- La forme complète : la muqueuse et tout le reste de la
partie du rectum sont prolabés
N.B : le prolapsus muqueux est très fréquent chez l’enfant
de sexe masculin que féminin
Causes favorisantes
- L’âge de l’enfant
- L’anatomie de releveur et du sphincter qui favorisé par la
malnutrition, hyper protéinurie, l’anémie ou d’un état
altéré
- La verticalité du sacrum chez l’enfant
- La multiplicité des efforts abdominaux provoqués par les
défécations multiples au cours de la diarrhée
- Par la toux et la fréquence de miction
N.B : le prolapsus complet et rare et se fait après un temps
long de prolapsus muqueux
Clinique
Lorsque l’enfant après sevrage reçoit une alimentation
insuffisante (1 à 2 ans) ou après une diarrhée plus ou moins
longe, on assiste à la sortie de l’anse intestinale qui se
remarque par un petit cône rouge au moment de la défécation.
Parfois ce cône devient plus ou moins long de 2 à 3 cm du cône
où se trouve l’orifice.
La masse se réduit par une expression douce de la maman ou
du corps médical. Avec le temps la masse peut être irréductible
et à chaque tentative de réduction le prolapsus devient de plus
en plus long.
Complication

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- L’irréductibilité du prolapsus
- L’assèchement de prolapsus prolabé et l’infection
- L’hémorragie du prolapsus si une grande surface est à
l’extérieur
- L’incontinence sphinctérienne
- L’étranglement du prolapsus provoqué par l’œdème
pariétal de l’anse empêche toute réduction
- La nécrose ou sphacèle de l’anse prolabé
- L’étranglement de l’anse grêle prolabé peut donner la
même complication
Traitement
- Bonne alimentation équilibrée chez l’enfant
- Hygiène intestinale, mettre l’enfant sur le pot pour
favoriser la bonne formation du sacrum et la bonne
contention du releveur et le sphincter.

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