LES VOMISSEMENTS
GRAVIDIQUES
Dr Moussa DIALLO
Maître-Assistant
Gynécologie-Obstétrique
Cours FMPO Master 2, Février 2021
OBJECTIFS
1. Définir les vomissements gravidiques (VG)
2. Décrire, en les comparant, les caractères des
vomissements simples de ceux des vomissements
graves
3. Décrire deux complications maternelles des
vomissements graves
4. Citer 5 diagnostics différentiels des VG
5. Citer les facteurs pronostiques des VG
6. Décrire les indications thérapeutiques des VG
PLAN
I- Généralités
A- Définitions
B- Intérêt
II- Signes
A- Phase de vomissements simples
B- Phase de vomissements graves
C- Evolution
D- Pronostic
III- Diagnostic
A- Positif
B- Différentiel
C- Etiologique
IV- Traitement
A- Buts
B- Moyens
C- Indications
Conclusion
I- GÉNÉRALITÉS
Définitions
• Intolérance partielle ou totale aux repas solides et
liquides
– du début de grossesse (6-14 SA), rarement après
16 SA
– ne reconnaissant comme support organique que
la grossesse
I- GÉNÉRALITÉS
Définitions
• Autres synonymes :
– « Hyperemesis gravidarum »
– Vomissements incoercibles
– Maladie gravidique précoce
– Malade émétisante de Metzger
I- GÉNÉRALITÉS
Définitions (suite)
• Vomissements simples
– État général conservé
– Évolution spontanément résolutive
• Vomissements graves (hyperémis gravidarum)
– Sévères, répétés
– Retentissement sur état général
I- GÉNÉRALITÉS
Intérêts
• Fréquence
– V. simples : 50-60% des grossesses
– V. graves : 1-3‰
– Première cause d’hospitalisation au T1
• Clinique
– Éliminer une cause organique
– Etiopathogénie : somatique ? Psychosomatique?
• Thérapeutique : progrès de la réanimation
SIGNES
A. TDD. LES VOMISSEMENTS GRAVIDIQUES
SIMPLES DE LA PRIMIPARE
II- SIGNES
Signes fonctionnels
Nausées : pénibles – état de malaise constant
avec paroxysmes, hypersialorrhée (ptyalisme)
Vomissements
– Survenue : le matin après le réveil – à
l’occasion des repas
– Facteurs déclenchant : odeurs
– Caractères: faciles sans vrais efforts de
vomissement, répétés
II- SIGNES
Signes fonctionnels
Vomissements
– Contenu : muqueux le matin - alimentaires après les
repas
– Horaire : immédiatement après la prise alimentaire
– Aisance : sans effort
– Signes d’accompagnement : sialorrhée-palpitations
- syncopes- apnée- spasmes épigastriques
II- SIGNES
Signes physiques
– État général reste bon
Évolution
– 99% de ces patientes cessent de vomir
– 1% passe à la phase de vomissements graves
ÉVOLUTION-PRONOSTIC
II- SIGNES
ÉLÉMENTS DE SURVEILLANCE
Signes cliniques
- Vomissements
- Constantes
Paracliniques
- NFS (hématocrite, uricémie, glycémie augmentés)
- Albuminémie
- Corps cétoniques
- Ionogramme sanguin: natrémie, chlorémie, kaliémie
II- SIGNES
ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC
• Accélération du pouls (≥ 100 pouls./mn =
hospitalisation)
• Oligurie –anurie (atteinte rénale)
• Poids (perte d’au moins 5% poids initial)
• Profil psychologique
• Intensité, précocité et répétition des
vomissements
II- SIGNES
ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC
• Antécédents de VG
• Acétonurie (signant une dénutrition
aigue)
• Troubles ioniques (hypokaliémie,
hyponatrémie)
• Troubles neurologiques (forme sévère)
• Réponse au traitement
II- SIGNES
ÉVOLUTION FAVORABLE
- Arrêt progressif des vomissements
- Reprise de l’alimentation solide
- Reprise du poids
II- SIGNES
DÉFAVORABLE
LA PHASE DE VOMISSEMENTS GRAVES
Signes fonctionnels
– Vomissements: constants, incessants è intolérance
gastrique absolue et restriction alimentaire
– Constipation opiniâtre
– Asthénie sévère
II- SIGNES
LA PHASE DE VOMISSEMENTS GRAVES
Signes généraux
– Amaigrissement (0,5 kg/semaine) avec fonte
musculaire
– Oligurie franche
– Pouls accéléré; TA pincée
– Faciès émacié
– Déshydratation : yeux excavés - langue rôtie -
lèvres sèches - plis cutanés
– Odeur acétonique de l’haleine
II- SIGNES
LA PHASE DE VOMISSEMENTS GRAVES
Signes physiques
– Abdomen creux avec saillie des épines iliaques :
abdomen « en carène de bateau »
– Utérus augmenté de volume, mou (voussure sus-
pubienne)
– Col utérin violacée (Müller), mou avec signe de Noble
Au total, tableau de déshydratation à forme
rapide en début de grossesse
II- SIGNES
LA PHASE DE VOMISSEMENTS GRAVES
Signes paracliniques
– Biologie :
• Albuminurie – Acétonurie
• ↑ Hématocrite, Protidémie, Glycémie, Uricémie
• ↓ Chlorémie, Natrémie, Kaliémie
– Échographie : grossesse d’évolution normale
LES VOMISSEMENTS GRAVES
• Critères de FAIRWEATHER (HG)
- Vomissements incoercibles malgré un
traitement symptomatique,
- Une perte de poids supérieure à 5 %,
- Une déshydratation et/ou une acétonurie,
- Des troubles ioniques (hypokaliémie,
hyponatrémie)
II- SIGNES
FORMES COMPLIQUÉES
• Complications maternelles
– Troubles nutritionnels et ioniques
» Déshydratation
» Perte de poids > 5%
» Altération de la fonction rénale
– Altérations hépatiques
» Cytolyse
» Nécrose hépatocytaire
II- SIGNES
FORMES COMPLIQUÉES
• Troubles neurologiques
– Encéphalopathie de Gayet Wernicke (carence en
Vit. B1 ou Thiamine)
- Début : troubles de la vigilance
- Nystagmus – ataxie
- Paralysie oculo-motrice / hémorragies rétiniennes /
œdème papillaire
- Paraplégie – quadriplégie
- Obnubilation – confusion
II- SIGNES
FORMES COMPLIQUÉES
• Troubles neurologiques
– Phase terminale = neurologique de Dubois
• Troubles de la mémoire
• Troubles de la vigilance : torpeur
• Polynévrite:
douleurs musculaires- amyotrophie – aréflexie ostéo-
tendineuse
• Coma entrecoupé d’agitation et de délire
• Mort par arythmie cardiaque
II- SIGNES
FORMES COMPLIQUÉES
• Complications fœtales
– Avortements tardifs (formes sévères seulement)
– Accouchements prématurés
– Retard de croissance intra utérin
II- SIGNES
AUTRES FORMES CLINIQUES
• Formes étiologiques
– Grossesses multiples
– Môle hydatiforme
• Formes selon le terrain
- Pathologie digestive
- Grossesse non désirée
DIAGNOSTIC
III - Diagnostic
A – Diagnostic positif
1. Grossesse: ÉVOLUTIVE
2. Vomissements
– Caractères ++++
• V. Simples
• V. Graves
III - Diagnostic
B – Diagnostic différentiel
• Pathologies digestives
- Gastro-entérite, Hépatite virale/toxique Appendicite,
Cholécystite, pancréatite, Syndrome obstructif, Ulcère
gastroduodénal Gastroparésie chez un sujet diabétique,
Achalasie
• Pathologies infectieuses
- Pyélonéphrite, Hépatite virale, Paludisme, Méningite,
Parasitose intestinale
III - Diagnostic
B – Diagnostic différentiel
– Pathologies urogénitales
Colique néphrétique, pyélonéphrite aigue, torsion
d'annexe
– Pathologies endocriniennes
Hyperthyroïdie (maladie de basedow), acidocétose
diabétique, insuffisance surrénalienne
– Pathologies neurologiques
Troubles vestibulaires Migraines, Tumeur cérébrale
Hypertension intracrânienne
III - Diagnostic
C- Facteurs étiologiques
• Psycho-sociaux :
– Névrose hystérique,
– Grossesse trop désirée,
– Refus de la grossesse,
– Grossesse non planifiée
– Conflits conjugaux ou familiaux,
III - Diagnostic
C- Facteurs étiologiques
• Hormonaux : grossesse gémellaire et grossesse
môlaire
• Bactériologiques : influence d’Helicobacter pylori
dans la survenue de vomissements incoercibles
• Dysfonctions organiques avec dysmobilité,
tachygastrie sous effet de estrogènes
TRAITEMENT
IV- Traitement
A- Buts
– Arrêter les vomissements
– Corriger les troubles équilibres hydro-
électrolytiques et caloriques
– Traiter le terrain fragile
IV- Traitement
B- Moyens
• Mesures hygiéno-diététiques
– Repos / Hospitalisation
– Eloigner les stimuli (visite, télévision, tabac
etc.)
– Alimentation
• Diète absolue
• Repas fractionnés, riches en sel, en glucides, en
potassium, en magnésium, pauvres en graisses
• Hydratation en dehors des repas
IV- Traitement
B- Moyens
• Rééquilibration hydro-électrolytique et
calorique
– Sérum glucosé: 2,5 l par 24h
– Électrolytes : NaCl 4 g/l/j KCl 2g/l Gluconate
de Ca++, Magnésium
– Vitamines B1 (1g/j) et B6 ou Polyvitaminés
– Protéines 2,1 g/kg
– Apport calorique : 50 Kcal/Kg/j
IV- Traitement
B- Moyens
• Médicaments anti-émétiques
– Périphériques
• Métopimazine (VOGALENE®): 15-30 mg/j per os;
10-20 mg/j en IM ou IV (30 mn avant repas)
• Dompéridone (MOTILIUM®): 30-60 mg/j –
vidange gastrique
– Centraux
• Métoclopramide (PRIMPERAN®) : 10 mg avant
repas; 10-20 mg en IM; 2-10 mg/Kg/j en
perfusion (Syndrome extra-pyramidal)
IV- Traitement
B- Moyens
• Médicaments neuroleptiques
– Halopéridol (HALDOL®): 1-3 mg/j
– Sulpride (DOGMATIL®) : 300 mg IM/j
– Chlorpromazine (LARGACTIL®): 25-30 mg IM ou IV
x3 /j
– Sulpiride : antiémétique à action centrale, efficace,
sans toxicité sur le produit de conception
IV- Traitement
C-Indications
• Vomissements simples
– Repos
– Conseils alimentaires
– Hydratation en dehors des repas
– Anti-émétiques par voie orale ou rectale
IV- Traitement
C-Indications
• Vomissements graves
– Hospitalisation : isolement ??
– Diète absolue : 24h-48h
– Rééquilibration hydro-électrolytique et
calorique
– Alimentation entérale
– Antiémétiques par voie IV
– Neuroleptiques
– Psychothérapie de soutien
IV- Traitement
D- Surveillance
• Poids – diurèse – pouls
• Fréquence des vomissements
• Cétonurie
• Ionogramme sanguin
• Réalimentation progressive si
– Diurèse = apports
– Pas de perte de poids
– Arrêt des vomissements
Conclusion
• Manifestation fréquente de la
grossesse (vomissements simples)
• Vomissements gravidiques graves :
diagnostic d’élimination (éliminer
une cause organique)
• Pronostic : Progrès de la réanimation
