LES PSYCHIATRES SURVIVRONT-ILS AU NÉOLIBÉRALISME ?

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Christophe Dejours

Le Carnet PSY | « Le Carnet PSY »

2016/8 N° 202 | pages 39 à 42

ISSN 1260-5921
DOI 10.3917/lcp.202.0039
Article disponible en ligne à l'adresse :
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 Actes 39

le Carnet PSY • novembre 2016

Les psychiatres
survivront-ils au
néolibéralisme ?
Christophe DEJOURS

Introduction
Le titre général de la journée a le grand mérite de
poser le problème de fond de l’étape à laquelle nous
sommes rendus. La psychiatrie survivra-t-elle au

La psychiatrie survivra-t-elle au néolibéralisme ?

néolibéralisme ? La psychiatrie pourra-t-elle encore
soigner ou traiter. Ce problème concerne la psychiatrie,
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mais aussi les autres domaines de la médecine. Pour
tenter de donner un point de vue sur l’impact du
néo-libéralisme en psychiatrie, il est utile de passer
par la clinique et de remonter par voie rétrograde
vers l’analyse que, nous psychiatres, pouvons ou
devons faire du néolibéralisme. Analyse qui n’est pas
forcément congruente avec celle qui nous est donnée
par ceux-là qui la promeuvent, à savoir les écono-
mistes néo-classiques et les gestionnaires.

Quelle clinique ?
Depuis quelques années, je reçois des psychiatres et
des psychanalystes en exercice qui viennent me
consulter alors qu’ils sont déjà en phase de décom-
pensation psychopathologique en relation avec leur
travail. Je ne parlerai ici que des psychiatres et des
psychanalystes, je ne parlerai pas des autres
soignants (infirmiers et infirmières, aides-soignants,
agents hospitaliers, …) qui depuis longtemps déjà,
ont apporté leur lot de décompensations à la
psychopathologie du travail. Le premier suicide au
travail, en effet, dont j’ai eu connaissance a été celui
d’une surveillante de l’Assistance Publique qui a
attendu que les membres de son équipe soient
rassemblés pour se tirer, devant eux, une balle dans
la tête. C’était en 1995, il y a 20 ans déjà. Les
décompensations chez les praticiens hospitaliers sont
plus récentes.

Qui sont donc les psychiatres et psychanalystes qui

viennent me voir ? Ce sont toujours des cliniciens
fortement engagés, depuis de longues années dans la
pratique en institution, centrés soit par la psychanalyse,
soit par la psychothérapie institutionnelle. Ils ont en
général 50 ans ou plus. Je ne vais pas décrire ici la
souffrance de ces praticiens, ce serait trop long,
même si cette clinique est extrêmement intéressante.
Je m’en tiendrai à la discussion étiologique, parce
qu’elle permet de remonter à la description des
formes concrètes que revêt le néolibéralisme, en
action, sur le terrain, qui est spécifiquement en cause
dans ces décompensations.
 40 Actes
le Carnet PSY • novembre 2016

Etiologie saire, pour les cliniciens souhaitant rester dans

Dans un premier temps, et c’est une surprise, le l’institution, qu’ils se forment aux thérapies brèves,
scénario rapporté par ces praticiens est à peu près le aux thérapies cognitivo-comportementales et aux
même à chaque fois, en dépit du fait qu’ils œuvrent méthodes d’évaluation des soins. Dans d’autres cas,
dans des institutions et des zones géographiques l’offensive de la direction est d’emblée plus brutale et
différentes. La décompensation suit de quelques mois commence par le licenciement d’une partie du
à quelques années un changement de direction, qu’il personnel médical. De jeunes praticiens sont embauchés
s’agisse d’un hôpital, d’un intersecteur de psychiatrie après un processus de recrutement strictement
infanto-juvénile ou d’une structure associative Ressources humaines dont les médecins sont exclus,
reconnue d’utilité publique. Le changement de sur des critères de conformité avec les techniques de
direction est marqué par l’arrivée d’un nouveau soin décidées par l’administration et l’allégeance à
directeur, jeune ou très jeune. Le plus souvent il s’agit l’usage des méthodes et des outils gestionnaires.
d’un gestionnaire qui remplace un directeur admi- Puis commence la démonstration de force contre
La psychiatrie survivra-t-elle au néolibéralisme ?

nistratif relativement âgé, médecin lui-même ou quelques cibles choisies parmi les infirmiers et les
ayant eu par le passé une expérience professionnelle psychologues. Intimidation redoublée dans des
de la médecine publique. La nouvelle direction s’installe
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réunions de médecins convoqués par la direction, où
en faisant bruyamment savoir au personnel qu’on va l’un des médecins désigné comme cible est l’objet
remettre de l’ordre dans une institution déclarée d’une disqualification par le directeur, qui l’accuse de
vétuste, dépassée, rétrograde, dispendieuse. continuer à utiliser dans son service, ou son secteur,
Le nouveau directeur bientôt affublé d’un directeur de techniques de soins non validées, non évaluées,
des ressources humaines et d’un aéropage d’admi- non quantifiées, révolues, coûteuses, inutiles et
nistrateurs (directeur de cabinet, conseillers inefficaces. Ce discours est proféré devant les autres
techniques) va procéder à un audit de l’institution. médecins qui ne réagissent pas. Plus tard, ce médecin
Il en ressort la conclusion qu’il est nécessaire de sera convoqué individuellement devant le staff de
mettre en place des outils d’évaluation, d’une part, direction. Cette fois, il aura droit à des vociférations
des protocoles de soin d’autre part. Il est urgent et des hurlements du directeur. Séance dont le
d’aligner l’offre de soin sur les standards nationaux, médecin sort généralement mal en point, avec des
voire européens. L’évaluation des soins portera sur la symptômes de désorientation qui annoncent le
durée, l’efficacité des traitements, leur coût, le degré processus de décompensation.
de satisfaction des clients. Des instruments et des outils
de mesure seront mis à disposition des personnels et Chez ces cliniciens on retrouve toujours, pendant la
serviront, en retour, à les évaluer individuellement. phase intermédiaire, avant la décompensation, deux
caractéristiques :
Ladite normalisation des soins repose sur un ensemble - ils sont très fortement investis dans leur travail
d’outils et de méthodes : conférence de consensus ? professionnel depuis de longues années, et y ont
recommandations pour la pratique clinique (RPC), même souvent consenti d’importants sacrifices sur
Evidence Based Medicine (EBM), standard qualité, leur vie personnelle et privée pour honorer leur métier.
assurance qualité, certifications, accréditations dûment - lorsqu’ils sont remis en cause ou critiqués par
analysées dans l’ouvrage remarquable de Julien l’administration, ils commencent par redoubler
Dumesnil, Art médical et normalisation des soins. Cet d’efforts en consacrant du temps à remplir au mieux
auteur y confronte le corpus des textes d’orientation les documents administratifs qui pleuvent de la
gestionnaire américaine de Baker à Daly en passant nouvelle direction, sur leurs activités propres ou sur
par l’AFNOR (Association française de normalisation), celles de leurs équipes, en apportant une aide accrue
aux textes de philosophie et d’épistémologie de Bichat à leur personnel parfois sincèrement déstabilisé par
à Canguilhem, en passant par Thomas Kuhn et Karl l’avalanche de directives inévitablement incohérentes
Popper. A la lecture de ces textes, il est possible à selon qu’elles viennent de la hiérarchie médicale ou
chacun de nous de se faire une idée claire des de la hiérarchie administrative.
arguments d’un débat qui a commencé dans les
années 80 et de se situer, soi-même dans le gradient Préserver les règles de métier de la psychanalyse et
des positions scientifiques aujourd’hui en controverse de la psychothérapie institutionnelle, ainsi que les
dans le monde de la santé. règles déontologiques implique un surcroît d’inves-
tissement et de travail de la part de ces cliniciens.
D’emblée ou avec quelques mois de latence, la nou- La fatigue, voire l’épuisement qui en découlent
velle direction déclare haut et fort que la psychanalyse potentialisent le processus de décompensation.
et les psychothérapies analytiques, les psychothéra- La décompensation, lorsqu’elle survient se situe
pies de groupe et la psychothérapie institutionnelle toujours dans un contexte marqué par la solitude et
n’ayant pas fait la preuve de leur efficacité devront l’absence de réaction des pairs. C’est un point-clé de
être reléguées. En revanche il est désormais néces- l’analyse étiologique sur lequel je reviendrai plus loin.
 Actes 41

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Du côté des directions on retrouve les mêmes jeunes praticiens embauchés récemment qui sont à la
caractéristiques dans toutes les situations rapportées botte de la direction. Enfin, les assistants, les vacataires,
par ces praticiens. et les contractuels étrangers venue d’Afrique du Nord
1 - Une direction résolument déterminée dans son ou d’Europe centrale en situation précaire font le plus
action et prête à en découdre inlassablement avec souvent alliance avec la direction, car leur contrat de
les cliniciens. travail et par voie de conséquence leurs titres de
2 – Derrière cette détermination, il y a des bases séjour en France dépendent d’elle.
scientifiques dûment enseignées dans les écoles de
commerce, d’administration et de gestion dont on Ethique ou politique ?
retrouvera les principaux éléments dans le livre de
Le contexte de la LOLF1, de la T2A2 (2007), de la
J. Dumesnil. Ces bases scientifiques sont au fondement
RGPP3 (2007), de la loi HPST4 (2009) et de la MAP
de techniques managériales, elle aussi enseignées dans
(Modernisation de l’Action Publique) (2012) du New
les écoles ou transmises par des séminaires de
Public Management constitue un ensemble de dis-
formation pour cadres du système de santé sous le

La psychiatrie survivra-t-elle au néolibéralisme ?

positifs dans lesquels se concrétise le tournant ges-
nom de NPM (New Public Management).
tionnaire, délibérément engagé dans la lutte contre
3 – Lorsque l’établissement est important en taille ou
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les métiers et la référence aux règles de travail, aux
l’institution importante en nombre de salariés, la
règles de métier et aux ethos professionnels qui
démarche de la direction est appuyée par des outils
structuraient naguère le monde du travail.
d’action structurés ; à savoir : le recours à des consul-
tants spécialisés dans le NPM, appartenant généra-
lement à des cabinets français, anglais ou américains La bataille engagée contre les gens de métier au nom
très connus. Les consultants sont formés à partir de du réalisme économique n’implique pas seulement la
références à plusieurs auteurs contemporains, mais référence à la théorie de la rationalité limitée promue
aussi à Machiavel comme le montre l’article publié par March and Simon (1947), relayée en France par
par Nicolas Belorgey en 2014 sous le titre Machiavel Crozier et Friedberg (1977), qui mettrait à mal la
aujourd’hui : des consultants au travail dans le dimension éthique et axiologique du travail. Cette
secteur public. Leur intervention commence par bataille est aussi une bataille politique destinée à
l’organisation de réunions collectives présentées établir de nouvelles formes de domination, médiatisées
comme une consultation du personnel sur leurs besoins par les nouvelles techniques de gestion et de
et leurs souhaits en matière de transformation de management, qui démantèlent l’état providence, et
l’organisation du travail. Elle se poursuit par des exigent le renoncement aux progrès des techniques
entretiens individuels qui permettront d’identifier les de soin élaborées par les psychiatres et les cliniciens
« agents à fort potentiel ». Ce qui permet d’installer depuis la fin de la Seconde guerre mondiale.
d’emblée des divisions et de créer des conflits entre
collègues : entre ceux qui bénéficient de ce label, et En d’autres termes, les difficultés que rencontrent les
ceux qui en seront privés, les premiers recevant des cliniciens dans l’exercice de leurs métiers ne relèvent
promesses au regard des projets personnels, de pas que d’une problématique éthique. Elles ressortis-
l’avancement, et de la carrière. Les individus à fort sent à une action politique dûment structurée sous
potentiel sont en fait ceux dont les consultants consi- le nom de néo-libéralisme. Contrairement à ce pour
dèrent qu’ils peuvent devenir des alliés de la direction quoi on s’efforce de le faire passer, le néo-libéralisme
dans le projet de restructuration et seront ensuite n’est pas une fatalité relevant de l’économie et de la
chargés de vaincre la résistance au changement de raison fonctionnaliste, c’est-à-dire qu’il n’est pas le
leurs anciens collègues. C’est seulement lorsque la résultat d’un processus endogène inévitable. C’est
restructuration sera bel et bien commencée, que les une politique structurée qui a bénéficié d’un long
individus à fort potentiel seront à leur tour mis en travail d’élaboration auquel ont participé et conti-
concurrence les uns par rapport aux autres. nuent de participer des penseurs, des chercheurs et
des philosophes forts connus (Chambat, 1990 ;
Cette stratégie directoriale introduit rapidement la Giraud, 2015). Mais il faut le reconnaître, la doctrine
peur des sanctions parmi les soignants et la solitude, néo-libérale a gagné la bataille et les conquêtes de
car il n’y a désormais plus l’unité sur les règles de Conseil National de la Résistance sur la base
travail, et par voie de conséquence les anciens desquelles a été pensée et mise en pratique la
consensus et les règles de solidarité s’effondrent. psychiatrie que nous avons servie, sont méthodique-
Dans les décompensations psychopathologiques on ment démantelées, avec un lourd tribu payé par le
retrouve toujours chez les victimes le rôle majeur joué monde du travail, avec son cortège de souffrances et
par le désarroi face au retournement, au silence, à la de pathologies qui n’épargnent plus les psychiatres,
passivité ou à la trahison des pairs. Le sentiment les professeurs de faculté de médecine, et plus géné-
d’impuissance est aggravé par la confrontation aux ralement les cadres dirigeants.
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le Carnet PSY • novembre 2016

Dans ce contexte de défaite, le problème posé à la forces parmi les juristes, avocats et magistrats, et des
psychiatrie n’est plus celui de l’éthique soignante, forces importantes de résistance dans l’art et la
parce que cette dernière a été trahie par de trop culture, comme le montre la floraison de pièces de
nombreux psychiatres au cours des vingt dernières théâtre, de documentaires et de films de fiction, de
années. L’éthique de la psychiatrie, comme plus romans qui prennent la question du rapport subjectif
généralement l’éthique du service public est au travail à bras le corps, avec beaucoup de talent.
désormais beaucoup trop affaiblie pour pouvoir En d’autres termes, une nouvelle communauté de
alimenter et entretenir une pratique rationnelle du sensibilité se forme dans l’espace public, et c’est
soin. Le problème actuel est différent : c’est celui de parmi les juristes et les artistes bien plus que parmi
l’entrée en résistance. les intellectuels et les chercheurs, que l’on peut
trouver les ressources d’une nouvelle alliance qui, me
L’entrée en résistance, c’est tout autre chose qu’une semble-t-il, commence à s’esquisser actuellement.
critique ou une dénonciation. Elle suppose la
construction de solidarités entièrement nouvelles, Pr Christophe Dejours
La psychiatrie survivra-t-elle au néolibéralisme ?

fondées dans la pratique et sur la pratique de la lutte Psychiatre, Professeur de la Chaire de Psychanalyse-
contre le NPM. Cette résistance est possible, mais elle Santé-Travail au CNAM, directeur de recherche au
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implique des risques parce qu’il faut penser que Laboratoire PCPP de l’Université Paris Descartes,
président du conseil scientifique
l’adversaire n’est pas que du côté des dirigeants.
de la Fondation Jean Laplanche,
Il est aussi et surtout du côté de ceux qui, parmi les
Psychanalyste APF
soignants, consentent à apporter leur concours à des
pratiques que le sens moral réprouve. Et s’il faut
étudier des textes de la Renaissance, nous étudierons
Notes
non seulement Machiavel (1532) pour apprendre à
1- LOLF : Loi Organique relative aux Lois de Finances,
déjouer ces tactiques, mais surtout La Boétie et son
promulguée en 2001 et généralisée en 2006.
Discours de la Servitude volontaire (1574). 2- T2A : Tarification à l’activité
La résistance est possible. Elle passe par la formation 3- RGPP : Révision générale des politiques publiques
de nouvelles solidarités entre soignants d’abord, par 4- HPST : Hôpital, patients, santé, territoire
la formation de nouvelles solidarités avec certains
personnels administratifs ensuite. En effet, parmi les Bibliographie
gestionnaires et les dirigeants, il y a un nombre non
négligeable d’individus ambivalents. Dumesnil J. (2009) : Art médical et normalisation du soin,
Presses Universitaires de France, Paris.
Belorgey N (2014) : « Machiavel aujourd’hui : des consul-
Jusque parmi le corps des directeurs d’hôpital et tants au travail dans le secteur public », La nouvelle revue
jusque dans l’Ecole Nationale de Santé Publique de du travail (En ligne), 4 / 2014, mis en ligne le 12 mai 2014,
Rennes, car, parmi eux, il y en a beaucoup qui souf- consulté le 11 octobre 2016.
frent aussi et avec lesquels il est possible de travailler. http://nrt.revues.org/1604 ; DOI : 10.4000/nrt.1604
Des expériences ont été menées depuis quelques Chambat Pierre (1990) : « Service public et néolibéralisme ».
années avec des directions d’entreprises publiques, In : Annales. Économies, Sociétés, Civilisations. 45 : 615-647
mais aussi d’entreprises privées qui montrent que Crozier M., Friedberg E. (1977) : L’acteur et le système.
d’autres modèles économiques et d’autres modèles Paris, Editions du Seuil.
Giraud G (2015) : « Préface à “L’Imposture économique” de
de direction et de gouvernement sont possibles et
Steve Keen», Revue du MAUSS : 45 : 329-340
efficaces. Mais ce sont des expériences pilotes La Boetie E. de, (1574) : Discours de la servitude volontaire,
seulement et la lutte sera longue pour réussir, un jour Editions Vrin, Paris, (2000).
à infléchir les politiques publiques. Dans cette lutte, Machiavel N (1532) : Le prince, Florence, Antonio Blado
nous ne sommes pas tout à fait seuls. Il y a aussi des d’Asola. Trad. Fr. édition Librio, Paris, 2016