Cabinet Laboratoire
Gestion des rapports
intermaxillaires en prothèse
amovible complète
M. HELFER, JP. LOUIS
Chirurgiens-dentistes
G. VERMANDE
Prothésiste dentaire
E
Quels sont les préalables à n prothèse amovible com-
l’enregistrement clinique des RIM ? plète, l’occlusion répond à
Comment régler les maquettes des critères spécifiques en
d’occlusion ? statique comme en dyna-
Comment rechercher simplement mique. Elle est définie en
la DVO ? statique par le plan d’occlusion, sa
Pourquoi et comment enregistrer position ainsi que son orientation, à une
dimension verticale d’occlusion (DVO)
la relation centrée chez l’édenté
correcte et en position mandibulaire de
total ? relation centrée (RC).
L’occlusion dynamique est liée à la mor-
phologie des dents artificielles, leur
agencement lors du montage au labo-
ratoire, définissant le schéma occlusal.
Ce dernier doit être systématiquement
Stratégie prothétique janvier-février 2010 • vol 10, n° 1
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Rapports inter maxillaires et PAC - M. Helfer et coll.
Fig. 1 Maquettes
d’occlusion conformes
aux critères de qualité.
Fig. 2
a. Aires de tolérance
antérieures (ATA) et
postérieures (ATP)
au maxillaire b. à la
mandibule.
c. Dimensions moyennes
des bourrelets
d’occlusion (d’après Hüe
et Berteretche)
1a b
2a b
position de RC. Elle doit en outre permet-
tre de transférer le modèle maxillaire sur
articulateur dans une position proche de la
réalité anatomique du patient, et communi-
quer au laboratoire toutes les informations
nécessaires au montage des dents : maté-
riau, forme, couleur, volume des futures
bases prothétiques, caractérisations éven-
tuelles du montage.
Préalables à
l’enregistrement des RIM
Le patient doit être détendu, réceptif aux
consignes du praticien. On l’installe en
2c
général assis ou légèrement incliné (dans
en prothèse amovible complète une occlu- une position proche de sa posture habi-
sion bilatéralement équilibrée, appelée tuelle).
souvent « occlusion balancée ». Les maquettes d’occlusion préparées au
La séance clinique de détermination des laboratoire doivent répondre aux critères
rapports intermaxillaires (RIM) doit donc de qualité habituels : la classique triade de
assurer la détermination de la DVO et la Housset (3) – sustentation, stabilisation
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et rétention – mais aussi la rigidité. Elles
ne doivent pas occasionner de gêne pour
le patient, leur surface est lisse et leur
volume proche de celui de la prothèse ter-
minée (fig. 1).
Elles sont réalisées souvent en cire renfor-
cée à l’aide de fils métalliques, mais une
base dure en résine demeure la meilleure
solution de par sa finesse et sa stabilité
dimensionnelle, en particulier à tempé-
rature buccale. Certains auteurs préconi-
sent de les rebaser sur le modèle à l’aide
d’un matériau à empreinte de type Eugé-
nol-Oxyde de Zinc (4).
3 Fig. 3 Maquette
mandibulaire
porteuse d’une lame
de Brill.
Fig. 4 Réglage de la
maquette maxillaire
esthétique et
fonctionnelle.
Fig. 5 Le bourrelet
est réglé parallèle à
la ligne bipupillaire et
au plan de Camper
grâce à la cuillère de
Schreinemakers.
4a b c
Les maquettes sont porteuses de bour-
relets occlusaux qui simulent les futures
dents artificielles. Ils sont réalisés en
cire, Stent® ou éventuellement en sili-
cone putty. Ils doivent être positionnés
dans les aires de tolérance antérieures et
postérieures et répondre aux dimensions
moyennes en hauteur et épaisseur de
manière à limiter les retouches lors de la
séance clinique (fig. 2). b
On peut réaliser sur la maquette mandibu-
laire une lame de Brill en résine très inté-
ressante par son encombrement réduit,
proche de celui des dents antérieures
mandibulaires, et par la rigidité qu’elle
confère à la maquette d’occlusion (fig. 3). 5a
Réglage de la maquette latérale qui guide le praticien (fig. 4a) ainsi
maxillaire que le respect de la gouttière philtrale.
Dans un premier temps, le bourrelet d’oc- La longueur est ensuite évaluée selon des
clusion maxillaire est réglé en orienta- critères esthétiques (visibilité au repos
tion, de manière à soutenir correctement entre 0 et 3 mm) et phonétiques (pronon-
la lèvre supérieure. C’est l’appréciation ciation des phonèmes F et V) (fig. 4b et
esthétique de l’angle nasolabial en vue c) (9).
c
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Rapports inter maxillaires et PAC - M. Helfer et coll.
de Camper (fig. 5c). Ce plan défini par les
tragus et le point sous-nasal correspond
à l’orientation de la table de montage des
articulateurs. À ce stade, la maquette
maxillaire est prête et ne doit plus être
modifiée.
On peut réaliser un enregistrement de la
position du maxillaire pour son transfert
sur articulateur grâce à un arc facial qui
permet de positionner la maquette d’oc-
clusion, donc indirectement le modèle par
rapport au plan axio-orbitaire (fig. 6a et
b). Si le bourrelet est bien réglé, l’emploi
d’une table de montage est généralement
suffisant, malgré une moindre précision
(fig. 6c).
Réglage de la maquette
mandibulaire
Le bourrelet est réglé en inclinaison afin
de soutenir la lèvre ; une concavité est
aménagée en vestibulaire pour laisser la
place au muscle orbiculaire des lèvres qui
6a b et c
stabilise ainsi la maquette (fig. 7a).
La hauteur du bourrelet est corrigée, si
nécessaire, afin d’affleurer la lèvre infé-
rieure (fig. 7b).
Recherche de la DVO
Cette phase clinique délicate, est étroite-
Fig. 6 a et b Le modèle
Le bourrelet est rendu parallèle à la ligne ment liée au sens clinique du praticien (2)
maxillaire peut être monté bipupillaire dans le plan frontal (fig. 5a). et son expérience (fig. 8a). Lorsque d’an-
sur articulateur en utilisant On règle ultérieurement la partie posté- ciennes prothèses existent, il est intéres-
un arc facial… rieure du bourrelet à l’aide d’un plan de sant de s’en servir en corrigeant la plupart
c. ou bien la table de Fox et d’une cuillère de Schreinemakers du temps afin de compenser l’usure des
montage de l’articulateur. (fig. 5b) afin de la rendre parallèle au plan dents artificielles.
Fig. 7 La maquette
mandibulaire est réglée à
son tour afin de soutenir
les joues et les lèvres
correctement.
7a b
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8a
?
Mais souvent, les références antérieures
b
Il existe d’autres rapports de dimension
c
Fig. 8 La dimension
ont totalement disparu. Il convient alors entre les éléments du visage ou même verticale d’occlusion est
de rechercher cette dimension verticale avec les mains. évaluée essentiellement
perdue. Il ne s’agit d’ailleurs pas d’une En pratique, c’est la corrélation des prin- selon des critères
valeur unique mais plutôt un intervalle cipaux tests qui donne au praticien la esthétiques.
dans lequel physiologie et esthétique se conviction que la dimension verticale est
trouvent en harmonie. esthétique et fonctionnelle (fig. 8c). Le
On peut déterminer la DVO directement réglage de la DVO est réalisé par adjonc-
par appréciation esthétique essentielle- tion ou soustraction de matériau sur le
ment, ou bien de manière indirecte en bourrelet mandibulaire uniquement.
évaluant la dimension verticale de repos
DVR, à laquelle on soustrait ensuite la Enregistrement
valeur de l’espace libre d’inocclusion ELI de la relation centrée
(entre 1 et 4 mm en fonction des classes En l’absence de toute référence dentaire,
squelettiques) (1). la position intermaxillaire en prothèse
La DVR est évaluée, lèvres légèrement complète ne peut être liée qu’à une réfé-
entrouvertes, en expliquant éventuelle- rence musculaire (trop imprécise, aban-
ment au patient de respirer par la bouche donnée aujourd’hui) ou articulaire. C’est
lentement. On peut aussi demander au pourquoi on utilise la RC. On rappelle
patient de conserver un peu d’eau sous la qu’elle correspond à la position la plus
langue. La détente musculaire doit être la haute des condyles mandibulaires au sein
plus complète possible. des fosses temporales. Elle est suggérée,
La DVO est estimée en fonction du obtenue par contrôle non forcé, réitérative
confort ressenti par le patient, de tests dans un temps donné et pour une posture
fonctionnels basés sur la déglutition (10) corporelle donnée (3).
et la plupart du temps selon des critères Il faut expliquer au patient ce qu’on attend
esthétiques. de lui afin de réussir à capter sa mandibule
Les commissures, les lèvres et les joues et le conduire en RC. Ces mouvements
doivent être correctement soutenues, pro- d’ouverture-fermeture rapides doivent
voquant un effacement partiel des sillons être de faible amplitude.
nasogéniens. Il ne faut en aucun cas solidariser les
Les hauteurs des 3 étages de la face doi- maquettes maxillaire et mandibulaire
vent être sensiblement égales (légères comme c’est parfois le cas. En effet, le
variations en fonction des classes sque- prothésiste doit pouvoir monter le modèle
lettiques) ; de plus la hauteur de l’étage maxillaire sur articulateur et conserver les
inférieur est identique en principe à la dis- données enregistrées en clinique.
tance interpupillaire (fig. 8b) (5).
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Rapports inter maxillaires et PAC - M. Helfer et coll.
9a
9b 9c
Fig. 9a, b Méthode des Plusieurs méthodes d’enregistrement ont renouvelée trois fois successivement (fig.
chevrons. été proposées. 9c).
c La position de relation La lame étant fine et très rigide, la préci-
centrée est enregistrée La méthode des « chevrons » sion de l’enregistrement est excellente,
au moyen de chevrons ou Le bourrelet maxillaire est préparé de l’indentation plus facile, le patient exer-
grâce à la lame de Brill.
manière à réaliser des encoches, bien çant une pression moindre (5).
réparties, asymétriques, assez profondes,
puis il est vaseliné (fig. 9a). Le bourrelet Le point d’appui central
mandibulaire est garni de cire Aluwax ® Cette méthode déjà éprouvée de longue
(fig. 9b). Cette dernière est réchauffée date permet d’enregistrer avec précision
puis les maquettes sont insérées dans la la RC. Elle nécessite d’avoir déjà estimé
cavité buccale du patient pour enregistrer les RIM avec une des deux autres métho-
la RC. Après refroidissement des maquet- des précédentes. La maquette maxillaire
tes dans l’eau glacée, il faut vérifier au est modifiée afin de porter un pointeau
moins à 3 reprises la position enregistrée. monté sur une vis (fig. 10a) tandis que la
maquette mandibulaire supporte une pla-
La méthode de la lame de Brill que métallique (fig. 10b). Une fois la vis
La lame en résine mandibulaire est modi- en contact avec le plateau, les bourrelets
fiée par des crans réalisés à la fraise ou peuvent être retouchés afin de suppri-
au disque afin d’obtenir une position sans mer tout contact entre eux (fig. 10c). Le
équivoque. La maquette maxillaire est patient est ensuite entraîné à réaliser des
recouverte de cire Aluwax®, puis réchauf- diductions et des mouvements de propul-
fée. La cire est indentée en RC par la sion/rétropulsion. De l’encre est déposée
lame en résine. À nouveau, l’opération est sur le plateau, le patient invité à répéter
les différents mouvements. L’enregistre-
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ment graphique obtenu permet de carac-
tériser les mouvements mandibulaires
(amplitude, symétrie, coordination neu-
romusculaire) et objective la position de
RC, au croisement des différentes trajec-
toires (fig. 10d). Une pastille est ensuite
collée sur ce point, le patient se place en
« occlusion » sur le plateau au centre de
la pastille ; le praticien solidarise alors les
maquettes entre elles à l’aide de plâtre ou
de silicone. 10a b
Données
complémentaires
Pour permettre le montage des dents
artificielles au laboratoire, il ne faut pas d
oublier d’indiquer au prothésiste la posi-
tion des milieux interincisifs (estimée par
rapport aux freins, au philtrum et au nez),
des futures pointes canines et la ligne du Fig. 10 On peut utiliser
sourire (pour éviter un sourire gingival également un point
d’appui central.
avec la future base prothétique) (fig. 11).
Le praticien doit également choisir le
c On obtient alors la
« signature occlusale »
matériau des dents artificielles (porcelaine du patient.
ou résine) le plus approprié au cas clinique
ainsi que la forme des dents
antérieures et leur couleur.
Cette dernière est choisie
classiquement en fonction de
la couleur des cheveux, des
yeux et de la peau en tenant
compte des désirs (raisonna-
bles) du patient.
La forme est un élément
primordial, sans doute plus
important que la couleur, sou-
vent laissée à l’appréciation
du laboratoire qui ne dispose
d’aucun élément objectif pour
la choisir ; c’est donc au pra-
11a b
ticien d’estimer quelle forme
est la plus adaptée au patient en fonction
de sa personnalité, de sa morphologie et Fig. 11
d’éventuels documents pré-extraction- a. La séance clinique
nels (modèle, photographies). se termine par
l’enregistrement
Au laboratoire d’informations
complémentaires pour
Le modèle maxillaire est monté sur arti-
le laboratoire : ligne
culateur grâce à un arc facial ou une table interincisive.
de montage. b. Position des pointes
Le modèle mandibulaire est monté à son canines.
tour par engrènement des maquettes d’oc- c. Ligne du sourire.
clusion. Il faut systématiquement contrôler c
Stratégie prothétique janvier-février 2010 • vol 10, n° 1
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Rapports inter maxillaires et PAC - M. Helfer et coll.
12a b
c d
l’absence de contact postérieur des modè-
Fig. 12
a. L’espace entre les modèles à l’arrière doit être contrôlé au laboratoire les en plâtre qui fausserait la position du
pour éviter toute interférence. modèle mandibulaire (fig. 12a).
Une clé mandibulaire (b) permet le report des informations utiles au La maquette mandibulaire est retirée et
montage des dents antérieures maxillaires (c et d). une clé en plâtre ou en silicone de labo-
ratoire est élaborée de manière à conser-
ver l’ensemble des informations cliniques.
(fig. 12b).
Le prothésiste procède alors au montage
auto-évaluation des dents antérieures maxillaires (fig. 12c)
dans un premier temps puis des dents
1. La maquette maxillaire est réglée selon le plan de Camper
n Vrai n Faux mandibulaires, et ensuite des secteurs
postérieurs. La détermination de la posi-
2. La détermination de la DVO est basée sur le sens clinique du tion du plan d’occlusion et son orientation
praticien n Vrai n Faux font appel à des critères anatomiques (lan-
3. Un point d’appui central est indispensable pour enregistrer les gue, commissures labiales, distance inter-
rapports intermaxillaires n Vrai n Faux crête) et dans certains cas à des analyses
céphalométriques d’après une téléradio-
4. Une lame de Brill sur la maquette mandibulaire apporte
graphie de profil (6, 7).
plusieurs avantages n Vrai n Faux
Dans la plupart des cas, le plan d’occlu-
5. On peut utiliser la méthode des “cires collées” pour sion est défini de manière simple par le
enregistrer la RC n Vrai n Faux bord libre des dents antérieures mandibu-
laires (dentale) et les 2/3 des tubercules
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Cabinet Laboratoire
rétromolaires au niveau postérieur. Il est
important de veiller à ce qu’il soit sous la
ligne du plus grand contour de la langue
afin que cette dernière joue un rôle sta-
bilisateur. Des courbes de compensation
sagittale et frontale doivent être établies
de manière à obtenir une occlusion bilaté-
ralement équilibrée (fig. 12d) (8).
Lors de l’insertion prothétique, l’ensemble
des critères fonctionnels et esthétiques
doivent être respectés et contrôlés par le
praticien (fig. 13).
Conclusion
L’étape de l’enregistrement des rapports
intermaxillaires en prothèse complète
est une étape clinique essentielle dans
la réussite du traitement tant sur le plan 13
fonctionnel qu’esthétique. En respectant
un protocole précis, chronologique, le Fig. 13 Les prothèses terminées
praticien même peu expérimenté est en soutiennent correctement les lèvres et
les joues.
mesure de réussir à évaluer correctement
la bonne position mandibulaire et d’appor-
ter le maximum d’informations de qualité
pour le laboratoire. L’implication du patient
et parfois de son entourage est également
importante dans les choix esthétiques qui
doivent être discutés en amont, et non
pas après l’insertion prothétique.
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COORDONNEES :
Maxime HELFER et Jean-Paul LOUIS Faculté d’Odontologie - Département de Prothèses
96 avenue De Lattre de Tassigny 54000 Nancy
Gilles VERMANDE Laboratoire Basdem 3, rue Isabey 54000 Nancy
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