Anesthésie générale en chirurgie dentaire

Pr SIAH Samir
 Introduction
• L’anesthésie générale est devenue une véritable
spécialité
• Progrés grâce à de nouveaux produits et appareillage
de plus en plus performants et plus sûrs
• Informatisation des systèmes de contrôle(alarmes
visuelles ,sonores)
• Généralisation des salles de réveil
• Décret du 5 Décembre 1994
 Avantages et indications

• Le principal avantage de l’anesthésie générale réside dans ses propres

indications.

• Ce n’est jamais une technique dans laquelle le praticien doit rechercher une
solution de facilité.

• L’anesthésie générale est parfaitement légitime lorsque : l’anesthésie locale

est formellement contre-indiquée ;
 Indications
• L’enfant présente un grand nombre de caries à traiter, et que son âge et/ou
son état ne permettent pas un traitement au fauteuil ;
• Les handicapés
• les sujets qui sont psychotiques, caractériels ou infirmes moteurs cérébraux
• Les patients cardiaques ont besoin d’extractions multiples avant greffe
• Les malades sont hémophiles ou sous anticoagulants ;
•
Maladie de Von Willebrand
 Indications
• les malades sont ASA III, (Tableau I) ;
• des malades nécessitent des interventions de
chirurgie maxillo-facial patient oublie tout grâce
Le à

hypnotiques
l' Atarax et aux .

• L’anesthésie générale induit une amnésie chez

le patient et donc une absence de traumatisme
pour ce dernier, vis-à-vis du dentiste.
• Cela contribue aussi à un retour de l’enfant
dans le circuit normal des soins.
QE

Classification ASA : évaluation du risque

ASA1: Absence d'une affection autre que celle nécessitant
l'acte ; pas de perturbation d'une grande fonction.
=
jeune

ASA2: Perturbation modérée d'une grande fonction, en

relation ou non avec l'affection chirurgicale.
diabète ,
HTA ,
hypertendu

ASA3: Perturbation sévère d'une grande fonction, en relation

ou non avec l'affection chirurgicale.

ASA4: Atteinte d'une grande fonction, faisant courir un

risque vital imminent.

ASA5: Patient moribond.

 Les grands principes pour une
anesthésie générale
• Obtenir la perte de conscience, f- ) les hypnotiques
amnésie via

• l’analgésie, les morphiniques (surtout chez le coronarien

via

• la myorelaxation, via les

curares

• diminuer les réflexes

• La surveillance des fonctions respiratoires et
cardio-vasculaires est permanente
avant,pendant et après l’opération
 Cinq conditions pour une
anesthésie générale
• La narcose:elle permet d’obtenir l’inconscience du patient:induite par les narcotiques IV
• Midazolam,Propofol

• La myo-relaxation:favorise l’intubation trachéale:induite par les curares,elle est rarement

réalisée pour les soins dentaires

• L’analgésie: elle permet de diminuer la perception douloureuse:fentanyl,alfentanil

• L’entretien de l’anesthésie:il passe par l’administration de gaz dont le protoxyde d’azote

qui,mélangé à l’oxygène sert de vecteur pour d’autres gaz anesthésiques comme les
halogénés
 Agents de l’anesthésie générale
HYPNOTIQUES:les agents intraveineux

• Propofol
• Etomidate
• Kétamine
•
"

Midazolam ( Hypna et
 Agents de l’anesthésie générale
MYORELAXANTS
• Suxaméthonium
• Mivacurium
• Atracurium
• Cis-atracurium
• Vécuronium
• Rocuronium i Eomeron
④

• Pancuronium
 Agents de l’anesthésie générale
HYPNOTIQUES:les agents volatils halogénés
Pduent le bloc opératoire
Tératogènes ++

• Halothane: supprimé
• Isoflurane
• Desflurane
• Sévoflurane :
pédiatrie
tt
en ,
nu
produit
 Agents de l’anesthésie générale
ANALGESIQUES
=

narcotiques
• Fentanyl
• Sufentanyl: en
chirurgie cardiaque pr
de longues durées

• Alfentanyl
• Remifentanyl
QE
Déroulement de l’anesthésie générale
La prémication
=

prémédication
• Sédation:diminuer le stress,améliorer le confort et la sécurité du patient
On donne souvent de l' Atarax est anti H1
qui
un
-

• Utilisation de BZD : Lexomil, Xanax qui préserve du choc

anaphylactique .

¢ chez le sujet âgé

• Prévention des allergies: antihistaminiques Atarax= hydroxyzine

• L’antibioprophylaxie: valvulopathie ,antécédents d’endocardite infectieuse

5. viri dans des
sur le via B -

lactamines

Aux valvulaires et
prophylaxie
l' antibio doit faire
.
à
qui se
,
sinon
,
/

risque d' endocardite infectieuse (50%) .

 LE BLOC 0PERATOIRE

Bistouri la
pour
coagulation Sgali tique

commande de
la table

Toujours vérifier la
plaque du bistouri !
 Le matériel
• Les laryngoscopes pour introduire une sonde d’intubation dans la trachée
• Les lames : différentes tailles suivant l’utilisation pour la pédiatrie ou
l’anesthésie adulte
• Les sondes classées selon leur diamètre interne ,graduées en cm 15cm)
• La pince de magyll
• Canule de Guedel
• Mandrin souple
 Scope,SaO2,ETCO2

Surveiller :
-

FC
-

saturation
-

ETCOz [38 40]

:
;

expiration de CO2

TAnormal =
140/90
Il faut J l'
analgésique et la sédation
f- activation du système sympathique
 Ballon auto remplisseur
-

ventiler le patient
pr

Couverture chauffante
éviter baisse de To
pour
une

saturomètre
Plateau d’intubation

L' intubation est nasotrachéale

toujours .
On est obligé de voir la glotte La sonde d' intubation
.

passe
à travers la glotte .
Intervention chirurgicale

hermétiques
Sutures
•

Champ exempt de sang

saignement
"
Si Compresses cet
Surgi
-

: +
 Le réveil
Arrêt de la délivrance des produits anesthésiques

Cinétique d’élimination rapide pour les hypnotiques

Attente de reprise de conscience, de ventilation

spontanée, et de récupération des réflexes musculaires
de protection des VAS si curarisation
QE
Transfert du patient en salle SSPI = salle de surveillance
post interventionnelle
 saignement
|
de
SSPI anesthésie
¢
¢ de douleur
Tout est bon

changé radicalement l'

A Mesure de la douleur
Echelle Visuelle Analogique ( EVA)
)
=

Surveillance dure 1h (k card

resp .

, ,
neuro .
 Les risques
L’anesthésie générale pour des soins dentaires ne doit jamais être considérée
comme un acte mineur.

Il n’y a pas de « petite anesthésie générale ».

Des complications peuvent survenir à chaque étape de l’intervention avec des

conséquences graves voire fatales.

Le praticien qui pose l’indication d’une anesthésie générale pour son patient doit
être conscient du risque existant en s’assurant que toutes les autres solutions sont
inopérantes.

Ce risque devra également être clairement expliqué aux patients .

.
Le dossier d'anesthésie: plusieurs volets

1.Surveillance per opératoire:date

/intervention
2.Produits anesthésiants
Halogène:Sévorane Ventilation: modes
Narcotique:Propofol Apports liquidiens
Analgésique:Sufenta Diurèse horaire/totale
Bilan entrées/sorties
Curare:Esmeron
Divers:Ephédrine…
Le dossier d'anesthésie

Il contient le le dossier de consultation d’anesthésie

un élément essentiel de la continuité des soins
contient l'ensemble des informations concernant les phases pré, per et post
anesthésiques.
partage de l’information entre les différents médecins intervenant à chaque
étape de la prise en charge anesthésique.
nécessaire à la coordination des soins et participe de la sorte à la maîtrise du
risque anesthésique.

Cet indicateur porte sur la traçabilité de l’information concernant la totalité du

processus anesthésique.
 Cas clinique 1
Monsieur X, 74 ans, coronarien ayant un stunt sur l'a. coronaire droite
depuis 4 ans.
Traitement :
- Plavix : anti-aggrégant plaquettaire majeur (inhibe JBB3a)
- Aspirine : 160mg/jour 1 sachet)
- Ténormine : B-bloquant (ralentit le coeur)
Ces 3 médicaments permettent d'éviter la thrombose.
HTA > 140/90 & FC = 60bat./mn
Il a fait un choc anaphylactique il y a 2 ans suite à l'injection
d'anesthésiques locaux dans un cabinet dentaire.
Actuellement polycarié, il nous consulte.

Quelle est la CAT ?

Etape 1

Interrogatoire : atcdts médicaux ? chirurgicaux ? allergiques ? médts

habituels ?
Dossier médical : dossier d'anesthésie + dossier odontologique

Etape 2
Examen clinique : endobuccal, exobuccal, complémentaire (radiographique
panoramique en le tenant au courant du risque d'irradiation)

Etape 3

Obtenir l'avis du cardiologique : quels médts prend-il ? arrêt des médts 5 à

7 jours avant l'extraction

NE JAMAIS ARRÊTER L'ASPIRINE CHEZ LE CORONARIEN. ON LA

SUBSTITUE PAR UNE HEPARINE DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE HBPM
type Lovenox

Cas clinique 1 1
 2 types de stent :
- Stent actif : évite une thrombose
- Stent nu : ancien, font bcp de thrombose

Comment s'organiser pour l'extraction ?

Prb. : Allergie à l'anesthésie locale + Facteurs de risques cardiovasculaires +

Risque hémorragique
Solution : Anesthésie générale

La 1ère indication à l'anesthésie générale est l'allergie aux anesthésiques

locaux

Consentement éclairé du patient et de sa famille : PRIMORDIAL

Circuit : chez l'anesthésiste-réanimateur du service stomatologie

→ Le dentiste doit absolument prendre contact avec l'anesthésiste pour

demander une consultation pré-anesthésique fait par le MAR pendant un
créneau horaire reservé.
→ Consultation pré-anesthésique : en résulte un dossier anesthésique
comprenant : interogatoire avec les atcdts + examen clinique (tension, FC,
coeur, poumons) + examen paraclinique (biologique : NFS, ionogramme,
HbA1c, INR < 3, TCA, urée, créatinine) et radiologique (poumons,
échographie, ECG et bilan lipidique
→ NB. Arythmie sur ECG : absence d'onde P (prb ô oreillettes), QRS (prb ô
ventricules)

Déterminer la classification ASA

→ ASA1 : anesthésie sans prb
→ ASA2 : une défaillance
→ ASA3 : plusieurs défaillance, patient âgé

Jour de l'extraction

Le patient est hospitalisé au service de stomatologie.

Matin de la chirurgie :
- Atarax : antihistamine antiallergique + anxiolitique
- Tenormine : B-bloquant
- Le Lovenox a été pris la veille.
Au bloc opératoire :

Cas clinique 1 2
 Patient en décubitus dorsal sur la table d'intervention

Prise des constantes vitales

→ Électro-cardio-scop : FC, saturation en oxygène, PA, TCO2
(capnographe pour voir l'expiration du CO2

Matériel prêt
→ Plateau d'intubation, laryngoscope, sonde d'intubation, piles, ballon
auto-remplisseur (embout), masque, canule de Guedel, adrénaline
1mg/10cc
→ Pose d'une voie veineuse, brancher du sérum salé à 500mL
→ Vérifier la commande électrique de la table

Produit d'anesthésie
→ Hipnotiques : Hipnovel, Propofol Diprivan dont M. Jackson en est mort)
→ Antalgiques/Narcotiques : Alphentanyl, Phentanyl
→ Curare : paralysant musculaire Rocuronium)
→ MEOPA : analgésique (sédation consciente)

Intubation naso-trachéale
→ Ainsi, la sonde ne gène pas, il ne faut pas intuber l'oesophage mais les
voies respiratoires

Fixation du tube d'anesthésie et du respirateur

Vérifier constante, pas de choc anaphylactique (tachycardie, HTA,

sifflement du poumon, oedème de Quinck)

Extraction des dents cariés

→ Attention à l'hémoragie : prévention par des sutures hermétiques +
compression + Surgicel
Le champ est exempt de saignement avant d'intuber.

La vitamine K sert à créer les facteurs de coagulation.

Cas clinique 1 3
 Le Syntrom (= comadine) est un anti-vitamine K, donc un
anticoagulant.
Le Syntrom est le chef de fil des AVK, il bloque la synthèse des
facteurs vitamine K-dépendants comme l'antihémophylique B, la
prothrombine, Stewart, proconvertine BPSB .
L'hémophilie est un problème de facteurs 8 et 9 de coagulation. Les
hémophiles ne sont pas pris en charge au cabinet dentaire.
La maladie de Willebrandt est un déficit de facteur 8.

Les anti-aggrégant plaquettaire (cf. Plavix) inhibe l'hémostase

primaire).
L'aspirine (= acide acétylsalicilique) est le chef de fil des AAP.

Cas clinique 1 4
 Cas dirige 1-

=e
Patient de f4 ans
,
coronarien
,
stunt a. coronaire droite il
y a
4 am
, syntron : anti vitaux ✗
-

]
sert à
Trtnt Plavix antiagrégant plaqettain majeur (inhibe JBB 34 qui
:
créer
,

fuite la trombone les facteurs de

coagulation
Aspirine , 160mg/jour µ sachet ANTICOAGULANT

f- bloquant (ralentit le )
=

Ténormine ,
cœur

Il fait on
ohiI y
a 2 am suite à l'
injection d'
anesthésique locaux dans un cabinet
dentaire .

Actuellement il dents Il consulte faire Il des facteurs

,
a des
polyurie's .
nous
, qu
? a de risque
-
cardiovasculaires .

Anesthésie sans vasoc ou anesthésie générale

1ère
étape :
Interrogatoire + Dossier médical (dossier d' anesthésie + dossier odontdogiqu
Atcdents médicaux médts habituels
+
chirurgicaux +
allergie +

2ème étape :
Examen
clinique
tndobuccd
fxobuud

Complémentaire :
radiologique (panoramique) (risqu d' irradiation)

3ème
étape : avis de cardiologie HTA : > 140190

Stent actif : entraine un trombone FC :

60h1min
24Mff À gent no : ancien , font bcp de thrombose

Quel médt prend -

il ? Arrêt des médts 5 à 7-

jours
avant ?

Ne jamais aoûter l' aspirine chez le coronarien On substitue héparine de bas poids moléculaire (louerai
.

par une
HBPM

Prb Allergie à l' anesthésie locaux

"
indication
Anesthésie
1 anesthésie généraux : si allergie
généraux : solution

① Consentement éclairé du patient

② Circuit : chez l' anesthésiste-réanimateur (service stomatologie
le dentiste doit absolument prendre contact avec l' anesthésiste (peu importe le
mgenf demander une consultation pré anesthésique fait
pr
-

horaire
avec dossier anesthésique
l' anesthésiste-réanimateur On lui demande de nous réserver créneau
par un
qui comprendra toutes les données
. .

1) Interrogatoire les atcdeats

avec

2) Examen clinique (tension FC , ,

cœur
,
)
poumons

3) Examen paracliniques (biologique NFS,

| Risque
Au K Antiagrégant plaquettaire
,

de ce
patient =

risqu ionogramme ,
11bar ,
INR <3
,
TCA ,

urée /créatinine
Chef de file :
Syntron Inhibe l' hémostase Iain (forme hémorragique

[
+ radio de poumons +
échographie + ECG

Bloque la
synthèse des tps de saignement + bilan lipidique Arythmie:/ absence
dépendant
d'onde P (oreillettes)
facteurs vitamine K -

chef de fil :
Aspirine ventricule
,
QRS :

acide aétyliakiàqu l'00M

③ Classification
(antihénophyiqu B prothrombine ASA
=

Stewart converti re) anesthésie

|
, pro
1 : san
prb
BPSB 2 : 1 défaillance

|
etc
pls défaillance
3
age,
:
,
.

facteurs
Hémophilie :
prb de

8 et 9
④ Convoiement éclairé du patient et
les hémophilies Ûesont pas pris
en de sa famille

)
charge cabinet au dentaire .

Maladie de : déficit de Padan

WillieBrandt 8
 Anesthésie générale en chirurgie dent
Patient hospitalisé au service de stomatologie
le matin de la chirurgie Ataraa ④ en tant
qu
:

Tenormire ④ en tant f- bloquant

qu
¢ de laenox car il l' a
pris la veille

du "
Au bloc opératoire : Installation du patient en décubitus dorsal sur la table d' intervention
,
expiration

Prise constantes vitales électro cardio saturation

des :
Scop (FC en
oxygène PA TU capnographel
-

=
, ,
,

Matériel prit :
plateau d'intubation , laryngoscope ,
sonde d'intubation , piles
,
ballon auto
remplisseur (embut)
-

, masque ,
canule
de leœdel ,
adrénaline
1mg Ou

Pose d' une voie veineuse , brancher du sérum salé à 500mL

Vérifier la commande électrique de la table
produits d' anesthésie :
Hipnotiqas :
Hipnovel Propokl
, (Diprivan ,
ex .
Mickael Jackson) MEOPA : sédation consciente ,

Antalgique ( Narcotique :

Alphentanyl , Phentanyl analgésique + tt

tours
Grave :
paralysant musculaire ,
Rocuroniom
'
Intubation naso trachéale pr
la sonde d'intubation ne gène ¢ (D ne
pas
intuber l'
œsophage )
qe
:
-

Fixation de tube d' anesthésie +

Respirateur
Vérifier constante
,
¢ de CA (tachycardie ,
HTA, riblent du poumon ,
œdéu de Quincy
Extraction des dents cariées
A- à l' hémorragie : Prévention
par
des sutures t
compression t Snrgioel
hermétiques
1. le saignement
Coaguler
2. Suture hermétique
3.
Compresse
4. Surgir
Le champ est
exempt de saignement avant d' intuber .