JOUEUR / DIRIGEANT / VOLONTAIRE
DEMANDE DE LICENCE DE FOOTBALL - SAISON 2024-2025
A remplir intégralement
Nom du club* : .…………………………………………………………………………….….…… N° d’affiliation du club* : …. …. …. …. …. En cas de première demande, fournir une photo d’identité
…. et un certificat médical (uniquement pour les majeurs)
IDENTITÉ LICENCIÉ MINEUR : AUTO-QUESTIONNAIRE MÉDICAL LICENCIÉ MAJEUR : AUTO-QUESTIONNAIRE MÉDICAL
NOM* : ………………………………….……..…………….
Guerrier NOM Naissance : ………………………………………….. Sexe* : M F Le certificat médical n’est pas obligatoire. Ce principe est Le certificat médical est valable pour une durée de trois
applicable uniquement si la condition suivante est respectée : saisons. Ce principe n’est applicable que si les deux conditions
PRÉNOM* : Hendrick
…………..………..……...................……...........………….. Nationalité* :……………………………........................
- l’interessé doit répondre au questionnaire de santé suivantes sont respectées pendant la période de trois saisons :
Né(e) le* : ….… /....… /….……
2005 à CP* : ....…………. Ville de naissance* : ………….………………………………………………. (https://www.fff.fr/e/l/qs-li-min_2024_2025.pdf) et attester - l’intéressé doit conserver sa qualité de licencié d’une saison
Adresse (1)*: ……………………………………....………………………………………………………………....…………..………………………….. d’une réponse négative à toutes les questions. sur l’autre,
………………………………………....…… CP* : ....…………. Ville* : ………….……………………………....………..…………………………… Dans le cas contraire vous devez fournir le certificat médical - l’intéressé doit répondre chaque saison à un questionnaire de
ci-dessous qui ne sera valable que pour la saison en cours. santé (https://www.fff.fr/e/l/qs-li_2024_2025.pdf), et attester
Pays de résidence* : ….…………….………………. Email* (1) : ………………………………………………………..………………………... d’une réponse négative à toutes les questions.
Téléphones : fixe ……………………………………….……………….. mobile*…….……………………………….……………………………. Par la présente, le bénéficiaire et son représentant légal
(1) Je fournis (ou mon représentant légal) une adresse postale et une adresse électronique auxquelles me seront envoyées des confirment avoir pris connaissance du questionnaire et Par la présente, je confirme avoir pris connaissance du
communications officielles notamment celles prévues par le règlement disciplinaire de la FFF ainsi qu’un lien pour activer mon attestent avoir* : questionnaire et j’atteste avoir* :
espace personnel sécurisé (Mon compte FFF - https://mon-compte.fff.fr) afin de prendre connaissance de mes éventuelles Répondu NON à toutes les questions ; vaut autorisation de Répondu NON à toutes les questions
sanctions disciplinaires. A défaut, j’accepte expressément que les adresses de mon club soient utilisées pour mes surclassement simple (dans les conditions de l’article 73.1 des Répondu OUI à une ou plusieurs question(s) ; certificat
communications officielles. RG de la FFF) médical ci-dessous à faire remplir
Répondu OUI à une ou plusieurs question(s) ; certificat Dans tous les autres cas (ex : première demande de licence),
CATÉGORIE(S) médical ci-dessous à faire remplir vous devez faire remplir le certificat médical ci-dessous.
Demande une ou des licences de types (plusieurs cases peuvent être cochées)* :
Dirigeant Volontaire Joueur : Libre Futsal Entreprise Loisir
CERTIFICAT MÉDICAL
Je soussigné, Dr ………………………………………………………………….…… (1) certifie que le bénéficiaire, identifié ci-dessous,
DERNIER CLUB QUITTÉ Pour les joueurs :
Saison : …...…… - ……...… Nom du club : ………………………………………………....…………….…..…....…………….….. - présente l’absence de contre-indication médicale à la Date de l’examen : .....… /.....… /…..…… (1)
Fédération étrangère le cas échéant : ……………………………………………………………………………………….…………………….. pratique du football : Bénéficiaire (nom, prénom)
- en compétition,
- en compétition dans la catégorie d’âge ………………………………………………………………… (1)
ASSURANCES
immédiatement supérieure (2). Signature et cachet (1)(3)
Je reconnais (ou mon représentant légal si je suis mineur) avoir pris connaissance, dans le document fourni au Pour les dirigeants :
verso ou ici https://fff.fr/e/ass/9100.pdf, par ma Ligue régionale et mon club* :
- présente l’absence de contre-indication médicale à
à l’arbitrage occasionnel.
- des garanties responsabilité civile et individuelle accidents dont je bénéficie par le biais de ma licence et de
leur coût, (1) Obligatoire. (2) Rayer en cas de non aptitude. (3) Le cachet doit être lisible en totalité (encre noire souhaitée).
- de la possibilité d’y renoncer et des modalités pour y renoncer,
- de la possibilité et de mon intérêt à souscrire des garanties individuelles complémentaires
LICENCIÉ MINEUR : SIGNATURE LICENCIÉ MAJEUR : SIGNATURE
(cocher obligatoirement l’une des deux cases ci-dessous) : Le représentant légal autorise le bénéficiaire de cette demande Le demandeur certifie que les informations figurant sur le
à prendre une licence au sein de ce club dans les conditions présent document ainsi que les pièces fournies sont exactes.
Je décide de souscrire aux garanties complémentaires et je m’engage à établir moi-même énumérées dans le présent document (notamment celles
les formalités d’adhésion auprès de l’assureur. relatives aux assurances) ainsi que la création d’un espace Demandeur* : …………………………………………………………….
personnel. Signature*
OU BIEN Je décide de ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées.
Le représentant légal certifie que les informations figurant sur le
OFFRES COMMERCIALES présent document ainsi que les pièces fournies sont exactes.
REPRÉSENTANT DU CLUB : SIGNATURE
Je souhaite être informé(e) d’offres exclusives, sélectionnées pour moi, par la FFF Je certifie que les informations figurant sur le présent
Je souhaite être informé(e) d’offres préférentielles de la part des partenaires officiels de la FFF Représentant légal du demandeur : document ainsi que les pièces fournies sont exactes et
engagent la responsabilité du club.
Nom, prénom* : ………………………………………………………………………
COORDONNÉES Signature* Nom, prénom* : …………..…………..………………………………
Les coordonnées d’un demandeur dirigeant ou volontaire sont susceptibles d’apparaître sur les annuaires
Le* ….… /....… /….…… Signature*
et/ou les sites internet de la FFF, des Ligues ou des Districts. Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case
(*) Champs obligatoires.
Vos données sont collectées par la FFF comme responsable de traitement aux seules fins de gestion de votre demande de licence. Pour plus d’informations sur le traitement de vos données et sur vos droits, consultez notre Politique de confidentialité dédiée : https://www.fff.fr/e/l/RGPD.pdf
