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Anatomie et cytologie pathologiques Copath

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Anatomie
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pathologiques
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Anatomie et cytologie pathologiques 2019, 2e édition, du Collège français des pathologistes.

© 2019, Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-75887-4
e-ISBN : 978-2-294-75990-1
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Table des matières
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Comité de rédaction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV
Comité de rédaction de la 1re édition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Préface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI

I Connaissances
I. Notions générales concernant les examens d'anatomie
et de cytologie pathologiques intervenant dans la juste prescription

1 Item 290 – UE 9 – Le médecin préleveur de cellules et/ou tissus pour

des examens d'anatomie et de cytologie pathologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Connaître les principes de réalisation, transmission et utilisation
des prélèvements à visée sanitaire et de recherche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
I. Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
A. Prélèvements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
B. Modalités de transmission et d'envoi des prélèvements en anatomie
et cytologie pathologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 V
C. Techniques de base en anatomie et cytologie pathologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
D. Interprétation des images, comptes rendus d'anatomie et cytologie pathologiques. . . . . . . . . . 7
E. Archives, recherche. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
F. Deuxième avis/double lecture par un réseau national . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
II. Examen extemporané . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
B. Applications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
C. Techniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
D. Limites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
III. Biologie moléculaire non morphologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Annexe 1.1 – Différentes techniques particulières en dehors de la fixation formolée/inclusion
en paraffine et coloration d'HE appliquées dans les items traités dans l'ouvrage . . . . . . . . 11

2 Anatomie et cytologie pathologiques et cancérologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

I. Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
II. Données minimales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
III. Double lecture systématisée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Annexe 2.1 – Terminologie fréquemment utilisée dans les comptes rendus
de pathologie tumorale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

II. Pathologie digestive

3 Foie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Item 163 – UE 6 – Hépatites virales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
I. Prérequis : histologie du foie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
II. Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
A. Ponction-biopsie hépatique (PBH) et hépatites chroniques virales : les lésions élémentaires. . . . 24
B. Buts de la PBH au cours des hépatites virales chroniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
C. Score METAVIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
III. Hépatite B chronique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
IV. Hépatite C chronique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
 Table des matières

Item 301 – UE 9 – Tumeurs du foie primitives et secondaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

I. Tumeurs bénignes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
A. Lésions bénignes dont le diagnostic est fait par l'imagerie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
B. Lésions bénignes dont le diagnostic de certitude est fait par l'histologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
II. Tumeurs primitives malignes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
A. Carcinome hépatocellulaire (CHC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
B. Cholangiocarcinome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
III. Tumeurs secondaires (métastases) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Item 276 – UE 8 – Cirrhose et complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
I. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
II. Étiologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
III. Diagnostic de cirrhose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
A. Tests diagnostiques non invasifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
B. Ponction-biopsie hépatique (PBH). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
IV. Apport de l'anatomie pathologique
pour le diagnostic étiologique de la cirrhose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
A. Consommation excessive d'alcool. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
B. Hépatites virales chroniques B (± D) ou C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
C. Stéatohépatite non alcoolique (NASH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
D. Hémochromatose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
E. Cholangite biliaire primitive (CBP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
F. Cholangite sclérosante primitive (CSP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
G. Hépatite auto-immune. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Item 215 – UE 7 – Pathologie du fer chez l'adulte et l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
I. Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
II. Diagnostic d'hémochromatose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
III. Biopsie hépatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

4 Tube digestif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
VI Item 298 – UE 9 – Tumeurs du côlon et du rectum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
I. Prérequis : histologie de la paroi colique et rectale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
II. Adénocarcinome colorectal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
A. Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
B. Types histologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
C. Lésions précancéreuses, cancérogenèse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
D. Diagnostic de cancer colorectal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
E. Principes du traitement et anatomopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Item 300 – UE 9 – Tumeurs de l'estomac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
I. Prérequis : histologie de la paroi gastrique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
II. Adénocarcinome gastrique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
A. Lésions tissulaires précancéreuses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
B. Diagnostic de tumeur de l'estomac. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
C. Types histologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
D. Principes du traitement et anatomie pathologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
E. Formes particulières . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
III. Lymphomes gastriques primitifs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
A. Fréquence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
B. Types histologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
C. Lésions précancéreuses, facteurs favorisants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
D. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
E. Extension de la maladie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
F. Traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
IV. Tumeurs stromales gastriques (GIST) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
A. Fréquence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
B. Histologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
C. Lésions précancéreuses, facteurs favorisants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
D. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
E. Principes du traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
V. Tumeurs neuroendocrines gastriques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
VI. Polypes gastriques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Item 302 – UE 9 – Tumeurs de l'œsophage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
I. Prérequis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
II. Tumeurs de l'œsophage : types histologiques, lésions précancéreuses . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
 Table des matières

A. Carcinome épidermoïde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
B. Adénocarcinome de l'œsophage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
III. Diagnostic d'une tumeur de l'œsophage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
IV. Anatomie pathologique et exérèse à but thérapeutique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
A. Mucosectomie ou dissection sous-muqueuse endoscopique à but curatif avec examen
anatomopathologique de la pièce de résection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
B. Chirurgie d'exérèse à but curatif avec examen anatomopathologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Item 268 – UE 8 – Reflux gastro-œsophagien (RGO),
chez le nourrisson, chez l'enfant et chez l'adulte. Hernie hiatale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
I. Physiopathologie des lésions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
II. Indications de l'endoscopie œsogastroduodénale dans un contexte de RGO. . . . . . . . . . . . 75
III. Endobrachyœsophage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
IV. Principes de traitement et surveillance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Item 269 – UE 8 – Ulcère gastroduodénal, gastrites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
I. Prérequis : histologie de la paroi gastrique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
II. Gastrites chroniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
A. Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
B. Terminologie anatomopathologique des gastrites chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
C. Gastrite à Helicobacter pylori (HP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
D. Gastrite chronique atrophique auto-immune (maladie de Biermer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
E. Gastrite granulomateuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
F. Gastrite lymphocytaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
III. Ulcère gastrique et duodénal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Item 279 – UE 8 – Maladies inflammatoires chroniques
de l'intestin (MICI) chez l'adulte et l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
I. Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) : généralités . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
II. Lésions de la maladie de Crohn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
A. Critères topographiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
B. Critères macroscopiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
C. Critères microscopiques en faveur d'une maladie de Crohn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 VII
III. Lésions de la rectocolite hémorragique (RCH). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
A. Critères topographiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
B. Critères macroscopiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
C. Critères microscopiques en faveur d'une RCH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
IV. Suivi (Crohn/RCH). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Item 282 – UE 8 – Diarrhée chronique chez l'adulte et l'enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
I. Prérequis : histologie de la paroi duodénale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
II. Maladie cœliaque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
B. Diagnostic histologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
C. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
D. La résistance au régime sans gluten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
III. MICI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
IV. Colites microscopiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
B. Diagnostic anatomopathologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
C. Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
V. Giardiose (lambliase). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
VI. Maladie de Whipple. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Item 351 – UE 11 – Appendicite de l'enfant et de l'adulte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
I. Prérequis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
II. Physiopathologie de l'appendicite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
III. Diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
IV. Tumeurs de l'appendice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

5 Pancréas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Item 305 – UE 9 – Tumeurs du pancréas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
I. Prérequis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
II. Adénocarcinome du pancréas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
A. Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
B. Types histologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
C. Lésions tissulaires précancéreuses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
 Table des matières

D. Diagnostic d'adénocarcinome du pancréas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

E. Principes du traitement et anatomopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
III. Tumeurs neuroendocrines du pancréas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
A. Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
B. Types histologiques – Nomenclature (classification de l'OMS 2017). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
C. Diagnostic anatomopathologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
D. Principes de traitement et anatomopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
IV. Tumeurs pancréatiques kystiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Tumeurs neuroendocrines de l'appareil digestif (tube digestif et pancréas). . . . . . . . . . . 108
I. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
II. Localisations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
III. Classification des tumeurs neuroendocrines de l'appareil digestif (OMS 2010) . . . . . . . . . . 109

III. Pathologie gynécologique

6 Item 297 – UE 9 – Tumeurs du col utérin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

I. Prérequis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
II. Cancer du col de l'utérus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
A. Fréquence, épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
B. Types histologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
C. Cancérogenèse, lésions précancéreuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
D. Évolution des lésions – Histoire naturelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
E. Terminologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
F. Lésions précancéreuses du col : dépistage, diagnostic, principes de traitement. . . . . . . . . . . . . . 120
G. Lésions cancéreuses du col : dépistage, diagnostic, principes de traitement . . . . . . . . . . . . . . . 124

7 Item 297 – UE 9 – Tumeurs du corps utérin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

I. Prérequis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
II. Cancer de l'endomètre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
VIII A. Fréquence, épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
B. Types histologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
C. Lésions tissulaires précancéreuses, cancérogenèse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
D. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
E. Principes du traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
III. Tumeurs conjonctives de l'utérus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

8 Item 303 – UE 9 – Tumeurs de l'ovaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Conduite diagnostique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
I. Prérequis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
II. Types histologiques des tumeurs de l'ovaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
A. Tumeurs épithéliales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
B. Tumeurs germinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
C. Tumeurs du stroma et des cordons sexuels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
III. Diagnostic d'une tumeur ovarienne/d'un kyste
de l'ovaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
A. Lésion suspecte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
B. Lésion maligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Cancer de l'ovaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
I. Fréquence, épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
II. Types histologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
III. Facteurs de risque, carcinogenèse, modalités d'extension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
IV. Diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
A. Prélèvements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
B. Examen définitif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

9 Item 309 – UE 9 – Tumeurs du sein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

I. Prérequis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
A. Rappel d'anatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
B. Rappel histologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
II. Fréquence, épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
III. Types histologiques (OMS 2012). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
A. Principaux types histologiques d'adénocarcinomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
B. Grades histopronostiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
 Table des matières

IV. Lésions avec augmentation du risque relatif de cancer du sein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

V. Diagnostic de cancer du sein ou des lésions du tissu palléal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
VI. Traitement du cancer du sein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
VII. Chirurgie et examen anatomopathologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
A. Exérèse chirurgicale de la lésion mammaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
B. Ganglion sentinelle et/ou curage axillaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
VIII. Autres traitements – Facteurs prédictifs anatomopathologiques, pronostiques,
et thérapeutiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
A. Récepteurs hormonaux d'œstrogènes (RO) et de progestérone (RP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
B. Oncogène HER2 (HER2-neu ou c-erbB2). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

IV. Pathologie urologique

10 Item 307 – UE 9 – Tumeurs de la prostate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

I. Prérequis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
A. Anatomie élémentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
B. Histologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
II. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
III. Types histologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
IV. Histoire naturelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
V. Diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
A. Circonstances diagnostiques les plus fréquentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
B. Dosage de l'antigène prostatique spécifique (PSA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
C. Prélèvements diagnostiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
VI. Facteurs pronostiques avec valeur prédictive indépendante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
VII. Principes de la prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
A. Traitements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
B. Examen anatomopathologique de la pièce de prostatectomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

11 Item 308 – UE 9 – Tumeurs du rein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 IX

I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
II. Types histologiques principaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
III. Oncogenèse du carcinome rénal à cellules claires – Voie de dissémination. . . . . . . . . . . . . . 168
IV. Diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
V. Principes de la prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

12 Item 310 – UE 9 – Tumeurs du testicule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

I. Prérequis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
A. Histologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
B. Anatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
II. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
III. Types histologiques principaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
A. Classification de l'OMS simplifiée des tumeurs du testicule (2016) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
B. Fréquence des types tumoraux en fonction de l'âge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
IV. Histoire naturelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
V. Diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
VI. Principes de la prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
VII. Pronostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
A. Pronostic du séminome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
B. Pronostic des tumeurs non séminomateuses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

13 Item 311 – UE 9 – Tumeurs vésicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

I. Prérequis : histologie de la paroi vésicale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
II. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
III.Types histologiques principaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
IV. Classifications et pronostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
A. Tumeurs de vessie n'infiltrant pas le muscle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
B. Tumeurs de vessie infiltrant le muscle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
V. Diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
A. Cytologie urinaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
B. Résection endoscopique avec examen anatomopathologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
VI. Bilan d'extension et traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
A. En cas de tumeur superficielle n'infiltrant pas la musculeuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
B. En cas de tumeur infiltrant la musculeuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
 Table des matières

V. Néphrologie – Amylose – Maladie de Horton et vascularites

14 Item 258 – UE 8 – Néphropathie glomérulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
I. Prérequis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
II. Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
A. Terminologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
B. Raisonnement médical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
III. Prise en charge technique anatomopathologique des biopsies rénales . . . . . . . . . . . . . . . . 194
IV. Lésions élémentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
A. Principales lésions élémentaires en microscopie optique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
B. Analyse des dépôts (IF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
V. Principales glomérulopathies classées selon leur mode de présentation clinique. . . . . . . . . 197
A. Syndrome néphrotique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
B. Syndrome hématurique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
C. Syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
D. Syndrome néphritique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

15 Item 317 – UE 9 – Atteinte rénale au cours du myélome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

I. Néphropathie à cylindres myélomateux ou tubulopathie myélomateuse. . . . . . . . . . . . . . . 206
II. Amylose AL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
III. Maladie des dépôts d'immunoglobulines monoclonales (MIDD) ou maladie de Randall. . . 207
IV. Syndrome de Fanconi associé au myélome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

16 Item 190 – UE 7 – Atteinte rénale au cours du lupus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

17 Item 217 – UE 7 – Amylose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
I. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
II. Nature et caractéristiques de la substance amyloïde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
III. Diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
A. Aspect histologique des amyloses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
X B. Typage des amyloses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
C. Sites biopsiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
18 Item 260 – UE 8 – Néphropathie vasculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
I. Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
II. Néphroangiosclérose « bénigne » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
III. Microangiopathie thrombotique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
IV. Maladie des emboles de cristaux de cholestérol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
V. Périartérite noueuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

19 Artérite à cellules géantes – Vascularites systémiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

I. Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
II. Artérite à cellules géantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
A. Manifestations cliniques de l'artérite à cellules géantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
B. Diagnostic/histologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
C. Lésions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
III. Maladie de Takayasu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Item 189 – UE 7 – Vascularites systémiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
I. Vascularites intéressant des vaisseaux de moyen calibre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
II. Vascularites des petits vaisseaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
A. Vascularites des petits vaisseaux associées aux ANCA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
B. Vascularites des petits vaisseaux avec dépôts de complexes immuns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

VI. Pathologie thoracique – Pneumologie

20 Item 155 – UE 6 – Tuberculose de l'adulte et de l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

I. Prérequis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
A. Définition d'inflammation granulomateuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
B. Réaction immunitaire à médiation cellulaire de type Th1 et constitution
du granulome épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
C. Caractéristiques des mycobactéries. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
II. Histoire naturelle de la tuberculose et lésions tissulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
A. Primo-infection tuberculeuse (PIT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
B. Tuberculose maladie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
 Table des matières

III. Diagnostic et prélèvements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

A. Bactériologie des liquides et prélèvements multiples. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
B. Anatomie pathologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
21 Item 206 – UE 7 – Pneumopathie interstitielle diffuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
I. Généralités – Définitions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
II. Examens cytologiques et histologiques diagnostiques ou d'orientation diagnostique . . . . 236
A. Lavage bronchoalvéolaire (cytologie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
B. LBA normal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
C. Prélèvements histologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
III. Aspects cytologiques et histologiques des pneumopathies interstitielles diffuses . . . . . . . . 240
A. PID aiguës/subaiguës . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
B. PID chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
22 Item 207 – UE 7 – Sarcoïdose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
I. Prérequis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
II. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
III. Lésion élémentaire histologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
IV. Prélèvements pour mise en évidence des granulomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
V. Diagnostics différentiels en pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
23 Item 306 – UE 9 – Tumeurs du poumon, primitives et secondaires . . . . . . . . . . . 251
I. Prérequis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
II. Tumeurs primitives du poumon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
A. Types histologiques des tumeurs malignes bronchopulmonaires primitives . . . . . . . . . . . . . . . . 251
B. Carcinogenèse, lésions prétumorales et précancéreuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
C. Méthodes et stratégies diagnostiques d'une tumeur pulmonaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
D. Principes de traitement et anatomie pathologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
III. Tumeurs secondaires du poumon (métastases) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
24 Item 203 – UE 7 – Opacités et masses intrathoraciques
chez l'enfant et chez l'adulte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
XI
I. Masses et nodules pulmonaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
A. Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
B. Méthodes de prélèvement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
C. Principales pathologies donnant des opacités pulmonaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
II. Opacités médiastinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
A. Définition et anatomie du médiastin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
B. Méthodes de prélèvement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
C. Lésions du médiastin antérieur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
D. Lésions du médiastin moyen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
E. Lésions du médiastin postérieur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
25 Tumeurs primitives de la plèvre – Mésothéliome malin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
I. Prérequis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
II. Mésothéliome malin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
A. Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
B. Prélèvements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

VII. Tête et cou

26 Item 295 – UE 9 – Tumeurs de la cavité buccale, nasosinusiennes
et du cavum, et des voies aérodigestives supérieures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
I. Types histologiques des tumeurs de la cavité buccale et des voies
aérodigestives supérieures (VADS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
A. En fonction de la localisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
B. Carcinome épidermoïde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
C. Adénocarcinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
D. Carcinome peu différencié non kératinisant de type nasopharyngé
(ex-undifferentiated carcinoma nasopharyngeal type, UCNT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
E. Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
F. Tumeurs des glandes salivaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
G. Tumeurs bénignes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
II. Prélèvements à visée diagnostique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
A. Biopsies d'une lésion des VADS avec examen anatomopathologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
B. Adénopathie cervicale suspecte de malignité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
III. Prélèvements à visée thérapeutique (pièce opératoire) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
 Table des matières

27 Item 239 – UE 8 – Goitre, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens. . . . . . . . 281

I. Prérequis : histologie de la glande thyroïdienne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
II. Cancers de la thyroïde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
A. Types histologiques des cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
B. Traitement des cancers de la thyroïde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
III. Diagnostic d'un nodule thyroïdien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
A. Échographie thyroïdienne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
B. Cytoponction thyroïdienne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
IV. Autres lésions thyroïdiennes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
A. Goitres (augmentation de volume de la thyroïde) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
B. Maladie de Basedow. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
C. Thyroïdites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
D. Nodule toxique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288

28 Item 88 – UE 4 – Pathologie des glandes salivaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

I. Prérequis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
II. Pathologie tumorale des glandes salivaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
A. Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
B. Tumeurs bénignes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
C. Tumeurs malignes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
III. Orientation diagnostique devant une augmentation de volume des glandes salivaires –
Place de l'anatomie pathologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
A. Augmentation de volume unilatérale, non inflammatoire (tumeur ?). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
B. Augmentation de volume bilatérale, non inflammatoire (maladie de système ?). . . . . . . . . . . . . 298

VIII. Dermatologie

29 Item 188 – UE 7 – Dermatoses bulleuses auto-immunes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

XII I. Prérequis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
II. Notions cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
III. Principes des méthodes diagnostiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
A. Cytodiagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
B. Examen histologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
C. Examen d'immunofluorescence cutanée directe sur une biopsie cutanée congelée. . . . . . . . . . 306
IV. Aspects anatomopathologiques des dermatoses bulleuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
A. Pemphigus vulgaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
B. Pemphigoïde bulleuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
C. Dermatose à IgA linéaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
D. Dermatite herpétiforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

30 Item 190 – UE 7 – Lupus érythémateux disséminé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

I. Généralités – Physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
II. Lupus et anatomie pathologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
A. Lésions cutanées du lupus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
B. Lésions rénales du lupus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

31 Item 299 – UE 9 – Tumeurs cutanées, épithéliales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

I. Prérequis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
II.Fréquence et épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
III.
Types histologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
IV.Carcinome basocellulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
A. Aspect histologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
B. Diagnostic et traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
V. Carcinome épidermoïde cutané et lésions précancéreuses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
A. Lésions précancéreuses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
B. Aspect histologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
C. Diagnostic et traitement des carcinomes épidermoïdes cutanés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

32 Item 299 – UE 9 – Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques . . . . . . . . . . . . 329

I. Prérequis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
II. Fréquence et épidémiologie du mélanome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
III. Lésions précancéreuses et facteurs de risque de mélanome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
 Table des matières

IV. Nævus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

A. Nævus communs acquis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
B. Nævus congénitaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
C. Autres types de nævus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
D. Nævus cliniquement atypiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
E. Nævus multiples. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
V. Sous-types histologiques des mélanomes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
A. Mélanome superficiel extensif (superficial spreading melanoma [SSM]). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
B. Mélanome nodulaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
C. Mélanome acrolentigineux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
D. Mélanome de Dubreuilh. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
VI. Diagnostic d'une tumeur cutanée pigmentée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
A. Diagnostic clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
B. Diagnostic anatomopathologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
VII. Prise en charge thérapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
A. Reprise d'exérèse : marge de tissu sain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
B. Recherche de l'atteinte ganglionnaire, curage, ganglion sentinelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
C. Traitement adjuvant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
D. Traitement des formes avancées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

IX. Hématologie

33 Item 315 – UE 9 – Leucémies lymphoïdes chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

I. Définition et nosologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
II. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
III.Présentations et manifestations cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
IV. Diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
A. Formes leucémiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
B. Formes non leucémiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
V. Syndrome de Richter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 XIII
VI. Diagnostics différentiels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

34 Item 316 – UE 9 – Lymphomes malins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

I. Définition d'un lymphome malin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
II. Fréquence – Épidémiologie des lymphomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
III. Principes de classification de l'OMS 2017 des tumeurs du système hématopoïétique . . . . . 348
IV. Diagnostic d'un lymphome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

35 Item 317 – UE 9 – Myélome multiple des os . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353

I. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
II. Physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
III. Présentation clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
A. Plasmocytome solitaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
B. Myélome multiple. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
IV. Diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
A. Myélogramme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
B. Biopsie ostéomédullaire ou biopsie osseuse radioguidée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
C. Bilan initial et classification des myélomes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
V. Diagnostics différentiels du myélome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
A. Lymphome lymphoplasmocytaire (maladie de Waldenström). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
B. Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
VI. Atteinte spécifique du myélome : atteinte rénale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

36 Item 216 – UE 7 – Adénopathie superficielle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

I. Prérequis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
II. Démarche diagnostique devant une adénopathie superficielle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
III. Intérêt et valeur des différents prélèvements ganglionnaires
pour examen anatomopathologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
A. Ponction ganglionnaire (cytoponction) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
B. Biopsie à l'aiguille. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
C. Biopsie-exérèse ganglionnaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
 Table des matières

37 Item 272 – UE 8 – Splénomégalie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

I. Prérequis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
A. Définition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
B. Histologie de la rate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
II. Principales étiologies de splénomégalie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
III. Place de l'anatomopathologie dans le diagnostic d'une splénomégalie. . . . . . . . . . . . . . . . 365

X. Divers – Cancérologie

38 Item 296 – UE 9 – Tumeurs intracrâniennes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

I. Prérequis : rappels histologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
II. Types histologiques des tumeurs du système nerveux central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369
A. Gliomes diffus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
B. Gliomes circonscrits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
C. Tumeurs épendymaires et dérivées des plexus choroïdes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
D. Tumeurs neuronales et glioneuronales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
E. Méningiomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
F. Tumeurs primitives cérébrales « non nerveuses ». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
III. Circonstances de découverte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
IV. Métastases cérébrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
V. Spécificités des tumeurs intracrâniennes chez l'enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373

39 Item 294 – UE 9 – Principaux cancers de l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

I. Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
II. Oncogenèse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
III. Types histologiques en fonction de l'âge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
IV. Diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
V. Principales tumeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
XIV A. Tumeurs d'origine hématopoïétique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
B. Tumeurs du système nerveux cérébral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
C. Tumeurs du blastème d'organe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
D. Tumeurs malignes conjonctives : les sarcomes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
E. Tumeurs germinales malignes gonadiques ou extragonadiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
F. Sarcome d'Ewing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

40 Item 304 – UE 9 – Tumeurs des os primitives et secondaires. . . . . . . . . . . . . . . . . 381

I. Généralités. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
A. Diagnostic – Prélèvements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
B. Différents types de tumeurs osseuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
II. Tumeurs osseuses primitives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
A. Tumeurs osseuses bénignes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
B. Tumeurs osseuses primitives malignes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
III. Tumeurs osseuses secondaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

II Entraînement
41 Dossiers progressifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391

42 Questions isolées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419

Index. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445

Banque d'images
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Comité de rédaction
Coordonnateur
Pr Dominique Wendum, Sorbonne Université, AP-HP, hôpital Saint-Antoine, Paris

Auteurs
Pr Yves Allory, université Versailles Saint-Quentin en Yvelines, Institut Curie, Saint-Cloud
Dr Jérémy Augustin, Sorbonne Université, AP-HP, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
Pr Cécile Badoual, université Paris-Descartes, AP-HP, hôpital Européen-Georges-Pompidou, Paris
Dr Geneviève Belleannée, hôpital Haut-Lévêque, Bordeaux
Dr Franck Bielle, Sorbonne Université, AP-HP, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
Dr David Buob, Sorbonne Université, AP-HP, hôpital Tenon, Paris
Dr Aurélie Cazes, université Paris-Diderot, AP-HP, hôpital Bichat, Paris
Pr Christiane Copie-Bergman, université Paris-Est Créteil, AP-HP, hôpital Henri-Mondor, Créteil
Pr Aurore Coulomb, Sorbonne Université, hôpital Armand-Trousseau, Paris
Dr Marie Crahes, université Paris-Descartes, AP-HP, hôpital Européen-Georges-Pompidou, Paris
Dr Jérôme Cros, université Paris-Diderot, AP-HP, hôpital Beaujon, Clichy
Dr Thomas Denize, AP-HP, hôpital Européen-Georges-Pompidou, Paris
Dr Catherine Genestie, Institut Gustave Roussy, Villejuif
Dr Laure Gibault, Université Paris-Descartes, AP-HP, hôpital Européen-Georges-Pompidou, Paris
XV
Dr Muriel Hourseau, Université Paris-Diderot, AP-HP, hôpital Bichat, Paris
Dr Raymond Karkouche, AP-HP, hôpital Henri-Mondor, Créteil
Dr Magali Lacroix-Triki, Institut Gustave Roussy, Villejuif
Dr Frédérique Larousserie, université Paris-Descartes, AP-HP, hôpital Cochin, Paris
Dr Charles Lépine, AP-HP, hôpital Européen-Georges-Pompidou, Paris
Dr Audrey Lupo, université Paris-Descartes, AP-HP, hôpital Cochin, Paris
Dr Julien Moroch, AP-HP, hôpital Tenon, Paris
Dr Marine Nervo, AP-HP, hôpital Européen-Georges-Pompidou, Paris
Pr Nicolas Ortonne, université Paris-Est Créteil, AP-HP, hôpital Henri-Mondor, Créteil
Dr Marie-Hélène Plouhinec, Institut Gustave Roussy, Villejuif
Pr Emmanuelle Uro-Coste, université Toulouse III, Institut universitaire du cancer, Toulouse-Oncopôle,
Toulouse
Pr Dominique Wendum, Sorbonne Université, AP-HP, hôpital St-Antoine, Paris

Relecteurs
Dr Claude Bachmeyer, AP-HP, hôpital Tenon, Paris
Pr Françoise Barthes, AP-HP, hôpital Européen-Georges-Pompidou, Paris
Pr Laurent Beaugerie, Sorbonne Université, AP-HP, hôpital St-Antoine, Paris
Dr Hélène Boutroux, Sorbonne Université, hôpital Armand-Trousseau, Paris
Pr Olivier Chazouillères, Sorbonne Université, AP-HP, hôpital St-Antoine, Paris
Pr Jean-François Fléjou, Sorbonne Université, AP-HP, hôpital St-Antoine, Paris
Pr Gilles Grateau, Sorbonne Université, AP-HP, hôpital Tenon, Paris
Dr Stéphane Hans, université Paris-Descartes, AP-HP, hôpital Européen-Georges-Pompidou, Paris
Dr Alexandre Hertig, Sorbonne Université, AP-HP, hôpital Tenon, Paris
 Comité de rédaction

Dr Fabien Le Bras, université Paris-Est, Créteil, AP-HP, hôpital Henri-Mondor, Créteil

Dr Alexandra Masson-Lecomte, université Denis-Diderot, hôpital Saint-Louis, Paris
Pr Philippe Morice, université Paris Sud, Institut Gustave Roussy, Villejuif
Dr Saskia Oro, AP-HP, hôpital Henri-Mondor, Créteil
Pr François Paye, Sorbonne Université, AP-HP, hôpital St-Antoine, Paris
Dr Pierre Sujobert, université Paris-Est, Créteil, AP-HP, hôpital Henri-Mondor, Créteil
Dr Delphine Wermert, AP-HP, hôpital Européen-Georges-Pompidou, Paris
Dr Ouidad Zehou, AP-HP, hôpital Henri-Mondor, Créteil

XVI
Comité de rédaction
de la 1re édition
Coordonnateur
Pr Dominique Wendum, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris AP-HP, hôpital St-Antoine, Paris

Auteurs
Dr Anne-Flore Albertini, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris AP-HP, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
Pr Yves Allory, université Paris-Est Créteil, AP-HP, hôpital Henri-Mondor, Créteil
Pr Cécile Badoual, université Paris-Descartes, AP-HP, hôpital Européen-Georges-Pompidou, Paris
Dr David Buob, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris AP-HP, hôpital Tenon, Paris
Pr Christiane Copie-Bergman, université Paris-Est Créteil, AP-HP, hôpital Henri-Mondor, Créteil
Dr Jérôme Cros, université Paris-Diderot, AP-HP, hôpital Beaujon, Clichy
Dr Jacqueline Fontugne, AP-HP, hôpital St-Antoine, Paris|
Dr Catherine Genestie, AP-HP, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
Dr Raymond Karkouche, AP-HP, hôpital Henri-Mondor, Créteil
Dr Frédérique Larousserie, université Paris-Descartes, AP-HP, hôpital Cochin, Paris
Dr Cécile Le Naourès, CHRU Côte de Nacre, Caen XVII
Dr Sophie Michalak, université d'Angers, centre hospitalier universitaire d'Angers
Dr Julien Moroch, AP-HP, hôpital Henri-Mondor, Créteil
Dr Nicolas Ortonne, université Paris-Est Créteil, AP-HP, hôpital Henri-Mondor, Créteil
Dr Marie-Thérèse Paoletti, université Paris-Est, Créteil AP-HP, hôpital Henri-Mondor, Créteil
Dr Jérémy Sandrini, centre hospitalier Le Mans
Pr Dominique Wendum, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris AP-HP, hôpital St-Antoine, Paris

Relecteurs
Dr Claude Bachmeyer, AP-HP, hôpital Tenon, Paris
Dr Françoise Barthes, AP-HP, hôpital Européen-Georges-Pompidou, Paris
Pr Laurent Beaugerie, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris AP-HP, hôpital St-Antoine, Paris
Dr David Biau, AP-HP, hôpital Cochin, Paris
Pr Olivier Chazouillères, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris AP-HP, hôpital St-Antoine, Paris
Dr Sylvie Fasola, AP-HP, hôpital Trousseau, Paris
Pr Jean-François Fléjou, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris AP-HP, hôpital St-Antoine, Paris
Pr Gilles Grateau, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris AP-HP, hôpital Tenon, Paris
Dr Stéphane Hans, université Paris-Descartes, AP-HP, hôpital Européen-Georges-Pompidou, Paris
Dr Alexandre Hertig, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris AP-HP, hôpital Tenon, Paris
Dr Fabien Le Bras, université Paris-Est, Créteil AP-HP, hôpital Henri-Mondor, Créteil
Pr Jean-Pierre Lefranc, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris AP-HP, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
Dr Alexandra Masson-Lecomte, université Paris-Est Créteil, AP-HP, hôpital Henri-Mondor, Créteil
Dr Saskia Oro, AP-HP, hôpital Henri-Mondor, Créteil
 Comité de rédaction de la 1re édition

Pr François Paye, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris AP-HP, hôpital St-Antoine, Paris

Dr Damien Petit, université d'Angers, centre hospitalier universitaire d'Angers
Pr Laurent Salomon, université Paris-Est, Créteil AP-HP, hôpital Henri-Mondor, Créteil
Dr Pierre Sujobert, université Paris-Est, Créteil AP-HP, hôpital Henri-Mondor, Créteil
Dr Delphine Wermert, AP-HP, hôpital Européen-Georges-Pompidou, Paris

XVIII
Préface
Cette nouvelle édition du référentiel d'Anatomie Pathologique dédié à la préparation de l'ECN est le fruit
d'un travail réalisé par de nombreux enseignants de la discipline et coordonné par le Pr. Dominique
Wendum sous l'égide du Collège français des pathologistes. La lecture de la table des matières de
ce référentiel permet d'emblée de mesurer l'importance de l'anatomie pathologique dans tous les
domaines de la médecine et pour tous les futurs médecins, quelle que soit la spécialité à laquelle ils
se destinent. Ainsi, le lecteur appréciera que ce référentiel, une fois abordées les notions essentielles
liées à la prise en charge des prélèvements cellulaires et tissulaires, décrive, explique et illustre la
part anatomo-pathologique des nombreux items de l'ECN où ces notions sont cruciales, constituant
de ce fait un document transversal et transdisciplinaire essentiel pour la préparation de cet examen.
L'utilité diagnostique des techniques morphologiques et non morphologiques disponibles en anato-
mie pathologique est également soulignée pour les principales pathologies.
Chacun des chapitres a été rédigé par un ou plusieurs enseignants pathologistes spécialistes du
domaine, avec un constant souci de cohérence avec les autres référentiels de spécialité, de précision
mais aussi de concision, sans jamais perdre de vue l'objectif essentiel qu'est la préparation de l'ECN.
Dans cette nouvelle édition, une attention particulière a été accordée à cet objectif en proposant
de nombreuses illustrations et tableaux, ainsi que des synthèses sur chaque sujet sous la forme de
« points clés ».
Au-delà de la préparation de l'ECN, cet ouvrage collégial constitue un document de référence par-
faitement actualisé dans lequel les internes et médecins de toutes spécialités pourront trouver des
informations anatomo-pathologiques essentielles pour leur pratique quotidienne. Le Collège des
pathologistes et heureux et fier de cette nouvelle édition, qui constitue par sa transversalité un trait
d'union anatomo-pathologique indispensable entre les référentiels des différentes spécialités. XIX
Pr. Serge Guyétant
Président du Collège français des Pathologistes (CoPath.)
This page intentionally left blank
Abréviations
Ac anticorps
ACR American College of Radiology
ACUP adenocarcinoma of unknown primary (adénocarcinome de primitif inconnu)
ADN acide désoxyribonucléique
AEG altération de l'état général
AGC atypical glandular cell (atypie des cellules glandulaires)
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien
AIS adenocarcinoma in situ (adénocarcinome in situ)
AJCC American Joint Committee on Cancer
ANCA anti-neutrophil cytoplasmic antibody (anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires)
ARN acide ribonucléique
ASAT aspartate aminotransférase
ASC-H atypical squamous cell cannot exclude HSIL (atypie des cellules malpighiennes sans pouvoir
exclure une lésion intra-épithéliale de haut grade)
ASC-US atypical squamous cell of unknown significance (atypie des cellules malpighiennes de
signification indéterminée)
AVC accident vasculaire cérébral
BAAR bacille acido-alcoolo-résistant
BAT biopsie de l'artère temporale
BK bacille de Koch
BPAG bullous pemphigoid antigen XXI
CBNPC cancer bronchique non à petites cellules
CBP cholangite biliaire primitive
CBPC cancer bronchique à petites cellules
CCIS carcinome canalaire in situ
CCK cholangiocarcinome
CCR cancer colorectal
CECOS Centre d'étude et de conservation des œufs et du sperme humains
CHC carcinome hépatocellulaire
CIN cervical intraepithelial neoplasia
CIS carcinome in situ
CISH chromogenic in situ hybridization
CK cytokératine
CLIS carcinome lobulaire in situ
CMV cytomégalovirus
CNGOF Collège national des gynécologues et obstétriciens français
CSP cholangite sclérosante primitive
DC cellule dendritique
DIU dispositif intra-utérin
DPC duodénopancréatectomie céphalique
EBO endobrachyœsophage
EBUS endobronchial ultrasound (échoendoscopie bronchique)
EBV Epstein-Barr virus
ECL enterochromaffin like
EDTA éthylènediaminetétraacétique
EE grade Elston et Ellis
EFR exploration fonctionnelle respiratoire
 Abréviations

EGF epidermal growth factor

EGFR epidermal growth factor receptor
FCU frottis cervico-utérin
FDG fluorodésoxyglucose
FFIP fixé au formol et inclus dans la paraffine
FIGO Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique
FISH fluorescence in situ hybridization (hybridation in situ fluorescente)
FITC fluorescein isothiocyanate
FIVA Fonds d'indemnisation aux victimes de l'amiante
FMF fièvre méditerranéenne familiale
FNCLCC Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer
GEM glomérulonéphrite extramembraneuse
GIST gastrointestinal stromal tumor (tumeur stromale gastrointestinale)
GN glomérulonéphrite
GNRP glomérulonéphrite rapidement progressive
HAS Haute Autorité de santé
HBP hypertrophie bénigne de la prostate
HCA hyperplasie épithéliale canalaire atypique
HCG human chorionic gonadotropin (hormone chorionique gonadotrophique)
HE hématéine-éosine
HES hématéine-éosine-safran
HIA hémorragie intra-alvéolaire
HLA hyperplasie lobulaire atypique
HNF hyperplasie nodulaire focale
XXII HNPCC hereditary non polyposis colorectal cancer
HP Helicobacter pylori
HPV human papilloma virus
HSF hyalinose segmentaire et focale
HSIL high grade squamous intra-epithelial lesion (lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade)
HSV Herpes simplex virus
HTA hypertension artérielle
IF immunofluorescence
Ig immunoglobuline
INCa Institut national du cancer
InVS Institut de veille sanitaire
IPP inhibiteur de la pompe à protons
IRM imagerie par résonance magnétique
ISN International Society of Nephrology
ISS International Staging System
ISUP International Society of Urological Pathology
LAFP Laboratoire Amiante, Fibres et Particules
LAL leucémie aiguë lymphoblastique
LAM leucémie aiguë myéloïde
LBA lavage bronchoalvéolaire
LCS liquide cérébrospinal
LDH lactate déshydrogénase
LED lupus érythémateux disséminé
LEPI laboratoire d'étude des particules inhalées
LH lymphome de Hodgkin
LLC leucémie lymphoïde chronique
LNH lymphome non hodgkinien
 Abréviations

LSIL low grade squamous intra-epithelial lesion (lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade)
MALT mucosa-associated lymphoid tissue (tissu lymphoïde associé aux muqueuses)
MAT microangiopathie thrombotique
MBAI maladie bulleuse auto-immune
MBG membrane basale glomérulaire
MBL lymphocytose B monoclonale
MGG May-Grünwald-Giemsa (coloration de)
MGUS monoclonal gammapathy of undetermined significance (gammapathie monoclonale de
signification indéterminée)
MIBG méta-iodobenzylguanidine
MICI maladie inflammatoire chronique intestinale
MIDD monoclonal immunoglobulin deposition disease (maladie des dépôts d'immunoglobulines
monoclonales)
MMR mismatch repair
MO microscopie optique
MPNST malignant peripheral nerve sheath tumor (tumeur maligne des gaines nerveuses périphériques)
MPO myéloperoxidase
MSI microsatellite instability (instabilité des microsatellites)
MTBC Mycobactérium tuberculosis complex
NASH nonalcoholic steatohepatitis (steatohépatite non alcoolique)
NCM néphropathie à cylindres myélomateux
NEM néoplasie endocrinienne multiple
NOS not otherwise specified
NSE neurone specific enolase
OMS Organisation mondiale de la santé
XXIII
PAF polypose adénomateuse familiale
PAM polyangéite microscopique
PAN périartérite noueuse
PanIN pancreatic intraepithelial neoplasia (néoplasie intra-épithéliale pancréatique)
PAS periodic acid schiff
PB pemphigoïde bulleuse
PBH ponction-biopsie hépatique
PBR ponction-biopsie rénale
PCR polymerase chain reaction
PDGFR platelet-derived growth factor receptors
PFGK polype fundique glandulokystique
PIC pneumopathie interstitielle commune
PID pneumopathie interstitielle diffuse
PIT primo-infection tuberculeuse
PN polynucléaire
PNET peripheral neuroectodermic tumor (tumeur neuroectodermique périphérique)
PP polypeptide pancréatique
PPR pseudo-polyarthrite rhizomélique
PR purpura rhumatoïde
PSA prostate specific antigen (antigène prostatique spécifique)
RCH rectocolite hémorragique
RCP réunion de concertation pluridisciplinaire
RGO reflux gastro-œsophagien
RO récepteur aux œstrogènes
RP récepteur à la progestérone
RPS Renal Pathology Society
 Abréviations

RR risque relatif
SAA sérum amyloïde A
SAI sans autre indication
SGS syndrome de Gougerot-Sjögren
SHU syndrome hémolytique et urémique
SNLGM syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes
SNP système nerveux périphérique
SSM superficial spreading melanoma (mélanome superficiel extensif)
SUV standardized uptake value
TCR T cell receptor
TDM tomodensitométrie
TEP tomographie par émission de positons
TIPMP tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas
TI-RADS Thyroid Imaging Reporting and Data System
TMRO tumeur maligne rare ovarienne
TTF thyroid transcription factor
TVNIM tumeur de vessie n'infiltrant pas le muscle
UCNT undifferentiated carcinoma nasopharyngeal type
UICC Union for International Cancer Control
UTDL unité terminale ducto-lobulaire
VADS voie aérodigestive supérieure
VEGF vascular endothelial growth factor
VHB virus de l'hépatite B
VHC virus de l'hépatite C
XXIV VHL von Hippel-Lindau
VIH virus de l'immunodéficience humaine
VRS virus respiratoire syncytial
 I
Connaissances
I. Notions générales concernant
les examens d'anatomie
et de cytologie pathologiques
intervenant dans la juste
prescription
This page intentionally left blank
CHAPITRE

1
Item 290 – UE 9 –
Le médecin préleveur
de cellules et/ou tissus
pour des examens
d'anatomie et de cytologie
pathologiques

Connaissances
Connaître les principes de réalisation,
transmission et utilisation des prélèvements
à visée sanitaire et de recherche
3
Dominique Wendum

I. Généralités
II. Examen extemporané
III. Biologie moléculaire non morphologique

Objectifs pédagogiques du CoPath

Connaître les modalités de transmission de ces prélèvements au laboratoire d­ 'anatomie
et de cytologie pathologiques.
Connaître les principes de base de réalisation des techniques morphologiques
­suivantes : cytologie, histologie, immunohistochimie, hybridation in situ.
Connaître les principes permettant de réaliser des techniques de biologie moléculaire
non morphologique sur les prélèvements tissulaires/cellulaires, ainsi que leurs
­principales indications.
Connaître les principales indications de l'examen extemporané, son principe de
­réalisation et ses limites.
Connaître les exigences nécessaires pour l'utilisation des prélèvements dans des
­travaux de recherche.

I. Généralités
A. Prélèvements
Différents prélèvements peuvent faire l'objet d'une analyse anatomocytopathologique :
• liquides, frottis ;
• produits de ponctions à l'aiguille ;
Anatomie et cytologie pathologiques
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 Connaissances

• biopsies ;
• pièces opératoires…
On distingue les prélèvements ramenant :
• uniquement des cellules (examen cytologique) ;
• des cellules et du tissu de soutien (examen histologique ou histopathologique).
Ces prélèvements sont faits le plus souvent par des médecins, en suivant les recommandations
de bonne pratique et en respectant les contre-indications.
L'obtention de tissu se faisant toujours par des techniques plus ou moins invasives, les prélève­
ments sont précieux, et il faut savoir quel sera l'apport de l'analyse anatomopathologique pour
la prise en charge du patient ainsi que la valeur du résultat donné.
Quasiment tout tissu prélevé va faire l'objet d'un examen anatomopathologique, parfois à titre
systématique (ex. : une chirurgie pour rupture splénique après accident de la voie publique
peut faire découvrir une pathologie splénique sous-jacente méconnue jusque-là).
Cellules et tissus peuvent aussi faire l'objet d'autres analyses effectuées dans d'autres labora-
toires (lavage bronchoalvéolaire avec envoi aussi en parasito-mycologie par exemple).

Lorsqu'un prélèvement cellulaire et/ou tissulaire est effectué/prescrit, il faut toujours préciser quel type
d'analyse est souhaité sur le prélèvement (exemple : biopsie avec examen anatomopathologique, lavage
bronchoalvéolaire avec analyse anatomopathologique + bactério-parasito- et mycologique) et adresser le
prélèvement au(x) laboratoire(s) adéquat(s).

4
B. Modalités de transmission et d'envoi des prélèvements
en anatomie et cytologie pathologiques
L'obtention de tissu se faisant toujours par des techniques plus ou moins invasives, les prélève­
ments sont précieux.
Une transmission des prélèvements faite de manière incorrecte peut avoir des conséquences
graves sur le résultat de l'analyse et donc pour le patient.
Les prélèvements sont adressés avec :
• l'identification du patient sur le contenant ;
• et une feuille de demande.

Sur la feuille de demande d'examen anatomopathologique doivent figurer :

• les identifiants du patient ;
• l'adresse du patient et/ou du service de consultation ou d'hospitalisation ;
• le nom du médecin préleveur et ses coordonnées ;
• le caractère urgent éventuel de la demande ;
• la nature du prélèvement ;
• le siège du ou des échantillons ;
• la date et l'heure du prélèvement ;
• les renseignements cliniques pertinents ;
• les recherches particulières demandées.

Le prélèvement peut être fixé par le préleveur pour empêcher l'autolyse du tissu, le plus s­ ouvent
par immersion dans du formol dilué (10 % v/v), tamponné.
En l'absence de fixation, il faut adresser le prélèvement le plus rapidement possible au labora-
toire pour éviter l'autolyse et/ou la dessiccation du prélèvement.
 Item 290 – UE 9 – Le médecin préleveur de cellules et/ou tissus pour des examens… 1

Il existe des cas où il faut adresser un prélèvement sans fixateur (dit «à l'état frais»). Ces cas sont les
suivants :
• demande d'examen extemporané (cf. infra) ;
• demande de recherche de graisses dans le tissu (car l'inclusion en paraffine dissout les graisses) ;
• demande d'un examen en immunofluorescence directe (biopsie cutanée [cf. chapitre 29], rénale
[cf. chapitre 14], typage d'amylose par exemple [cf. chapitre 17]) ;
• tumeur pédiatrique (cf. chapitre 39), suspicion de lymphome (cf. chapitres 34 et 36), sarcome (congélation
de tissu tumoral frais [non fixé] à but sanitaire avec conservation à – 80 °C [cryopréservation] – recom-
mandations INCa 2011).

C. Techniques de base en anatomie et cytologie

pathologiques
1. Pour la cytologie

Connaissances
• Fixation/mise sur support (lame).
• Coloration.
Mise sur support : les cellules peuvent être directement étalées sur lames, soit par cytocentri-
fugation soit par étalement (frottis).
La fixation des cellules peut se faire par dessiccation rapide (à l'air), ou par immersion dans
un alcool, ou par pulvérisation d'une laque de type laque pour cheveux secondairement
hydrosoluble.
L'étalement en monocouche consiste à recueillir les cellules qui seront mises dans un liquide de 5
préservation par le préleveur. Au laboratoire, les cellules sont remises en suspension, concen-
trées et transférées sur lames en une couche.
Les lames sont ensuite colorées et examinées.
La technique est rapide.
Les examens cytologiques ne donnent en général qu'une orientation diagnostique ++.

2. Pour l'histologie
• Fixation (en général par formol dilué [10 % v/v], tamponné).
• Éventuellement dissection avec échantillonnage pour les pièces volumineuses (= macrosco-
pie, ce qui rajoute un jour de délai à la technique).
• Inclusion en paraffine (imprégnation puis enrobage), obtention du bloc de paraffine.
• Coupe du bloc (épaisseur des coupes 3 ou 4 microns) et étalement de la coupe sur une
lame (= lame blanche).
• Déparaffinage, coloration de la coupe, mise en place d'une lamelle protectrice (montage).
La coloration standard en histologie, appliquée sur la quasi-totalité des tissus fixés au formol
et inclus en paraffine est l'HE (H : hématoxyline ou hématéine ou hémalun, E : éosine) avec
parfois adjonction de safran (HES).
D'autres colorations dites « spéciales » à la recherche de substances particulières peuvent être
faites en fonction des pathologies (annexe 1.1).
N.B. : l'inclusion en paraffine nécessite une déshydratation du tissu par des alcools puis son
passage dans du xylène qui dissout les graisses.
Cette technique prend habituellement une journée (rajouter un jour supplémentaire en
cas de macroscopie avec dissection). Les progrès techniques tendent à diminuer ces délais
et permettent pour certains examens urgents de disposer du résultat le jour même du
prélèvement.
 Connaissances

Prise en charge d'une pièce opératoire non fixée dans le laboratoire d'anatomie pathologique

Prise en charge d'une biopsie fixée dans le laboratoire d'anatomie pathologique

Il y a parfois nécessité d'avoir le résultat anatomopathologique très rapidement (en quelques

minutes) pour une décision quasi immédiate. Un examen extemporané pourra alors être
demandé en connaissant bien ses limites (cf. infra).

Examen extemporané

3. Immunohistochimie, immunocytochimie
Ces techniques permettent d'identifier et de localiser des protéines sur une préparation histo-
logique ou cytologique grâce à ses propriétés antigéniques.
Elles s'effectuent sur des coupes tissulaires non colorées étalées sur une lame (dites lames
« blanches ») après déparaffinage.
Si l'antigène recherché est présent sur la coupe de tisssu, l'anticorps spécifique se fixera
dessus, et le point précis où se trouve le complexe antigène-anticorps apparaîtra au micros-
cope, soit sous forme d'une zone fluorescente, soit sous forme d'une zone colorée (méthode
histoenzymatique).
La méthode est dite directe si l'anticorps spécifique est couplé directement à un fluorochrome
ou une enzyme, indirecte si l'anticorps spécifique est révélé par un deuxième anticorps couplé
à un fluorochrome ou une enzyme.
• Immunofluorescence directe : on fait réagir la lame avec un anticorps purifié spécifique,
couplé directement à une molécule de fluorochrome. L'immunofluorescence directe est
surtout utilisée pour mettre en évidence les dépôts tissulaires d'immunoglobulines et de
complément dans les biopsies cutanées et dans les biopsies rénales congelées, observées
grâce à un microscope à fluorescence.
• Dans les méthodes immunoenzymatiques indirectes : l'anticorps spécifique primaire
est déposé sur le tissu, puis il est révélé par un deuxième anticorps couplé à une enzyme à
laquelle on fournit son substrat. Le produit coloré de la réaction enzymatique apparaît au
niveau du site des complexes antigène-anticorps (Ag-Ac).

4. Hybridation in situ
Le principe de cette technique est d'identifier une séquence d'acide nucléique, ARN ou ADN,
présent dans des cellules d'une préparation histologique (coupes après fixation et inclusion en
paraffine ou coupes congelées) ou d'une cytologie.
 Item 290 – UE 9 – Le médecin préleveur de cellules et/ou tissus pour des examens… 1
Les sondes nucléiques sont couplées à des traceurs, fluorochromes (fluorescence in situ
hybridization [FISH]) ou enzymes (chromogenic in situ hybridization [CISH]). La visualisation
au microscope de l'acide nucléique recherché, auquel s'est fixée la sonde, utilise donc des
méthodes identiques à celles utilisées pour l'immunohistochimie.

D. Interprétation des images, comptes rendus

d'anatomie et cytologie pathologiques
Les lames sont examinées au microscope par un médecin anatomopathologiste et d'autres tech-
niques éventuellement réalisées (colorations spéciales, immunohistochimie, biologie moléculaire…).
L'analyse anatomocytopathologique se base sur l'interprétation d'images, souvent en fonction
du contexte clinique. Le résultat est exprimé et diffusé sous forme de compte rendu écrit.
La terminologie utilisée dans les comptes rendus d'anatomie pathologique est une terminolo-
gie médicale dont il faut connaître la signification exacte (cf. annexe 2.1).
Pour les principales pathologies tumorales, l'INCa (Institut national du cancer) et la Société
française de pathologie ont défini les informations essentielles à la prise en charge des malades,

Connaissances
et devant figurer sur un compte rendu. Ces informations sont appelées « données minimales »
et sont définies dans un référentiel.

E. Archives, recherche
Les lames et les blocs des tissus inclus en paraffine sont conservés au laboratoire suivant la
réglementation.
7
Sur le bloc conservé, il est possible de faire secondairement (jusqu'à plusieurs années après) :
• des études complémentaires à but sanitaire (mise en évidence de protéines par immuno-
histochimie, analyse de biologie moléculaire après extraction de l'ADN du tissu, etc., pour
prescrire un médicament par exemple) ;
• des travaux de recherche (en suivant les règles en vigueur concernant l'information/
consente­ment du patient, la confidentialité des données et la traçabilité).
Les travaux de recherche peuvent également être faits sur les prélèvements congelés conservés.

F. Deuxième avis/double lecture par un réseau national

Certaines pathologies sont de diagnostic difficile (tumeurs rares, images d'interprétation équi-
voque, nécessité d'adjoindre des techniques spécialisées d'immunohistochimie ou biologie
moléculaire…).
Le pathologiste responsable de l'examen peut donc être amené à prendre l'avis d'un deuxième
pathologiste (expert).
Pour les lymphomes, sarcomes, mésothéliomes et les tumeurs neuroendocrines rares, l'INCa
a mis en place une double lecture systématisée par des réseaux nationaux de référence
anatomopathologiques.

II. Examen extemporané

A. Définition
Il s'agit d'un examen anatomopathologique réalisé le plus souvent en cours d'intervention
chirurgicale dans le but de fournir un résultat en général en moins de 30 minutes.
 Connaissances

L'examen extemporané ne doit être demandé que si la réponse a une incidence sur la conduite de l'acte
en cours ++.

B. Applications
Les applications les plus fréquentes ont pour but de :
• déterminer la nature tumorale ou non d'une lésion ;
• déterminer la nature bénigne ou maligne d'une tumeur ;
• évaluer des limites de résection en cas de pathologie tumorale ;
• évaluer l'atteinte du ganglion sentinelle (cancer du sein) ;
• s'assurer qu'un prélèvement a bien intéressé un territoire lésionnel représentatif de la mala-
die et a ramené suffisamment de matériel analysable.

C. Techniques
Le prélèvement doit être adressé immédiatement, sans fixateur ni sérum physiologique (= à
l'état frais).
Le plus souvent, l'examen extemporané est histologique ; il est effectué sur le tissu durci par
une congélation (– 20 °C environ) et coupé avec un microtome à congélation (microtome dans
une enceinte réfrigérée) et coloration rapide de la coupe. Cette technique permet un résultat
en général en moins de 30 minutes.
8

N.B. : plus rarement, on peut faire un examen extemporané par méthode cytologique (cytoponctions, liquides,
appositions…).

Examen extemporané

D. Limites
L'avis extemporané ne représente pas une réponse définitive. Les coupes obtenues n'ont pas
la qualité d'une coupe après inclusion en paraffine (fig. 1.1 et 1.2).
Les résultats sont moins précis et moins fiables que ceux d'un examen anatomocytopatho-
logique conventionnel, et doivent toujours être vérifiés par inclusion en paraffine du tissu
restant.
La congélation à – 20 °C abîme le tissu. Si le prélèvement soumis à examen extemporané est
exigu et unique, la congélation peut l'altérer irrémédiablement et interdire un diagnostic plus
précis ultérieur, après reprise en paraffine.
Les prélèvements calcifiés ne peuvent pas faire l'objet d'un examen extemporané par coupe au
cryostat (impossibilité de réaliser les coupes).
L'examen extemporané allonge les délais opératoires.
 Item 290 – UE 9 – Le médecin préleveur de cellules et/ou tissus pour des examens… 1

Fig. 1.1. Lame d'examen extemporané de Fig. 1.2. Contrôle de l'examen extemporané
recoupe pancréatique (coupe au cryostat). après inclusion en paraffine permettant une
analyse ­morphologique plus précise.

Connaissances
III. Biologie moléculaire non morphologique
Les prélèvements cellulaires et tissulaires peuvent être utilisés pour des analyses de biologie
moléculaire non morphologique (recherche de clonalité, de perte d'hétérozygotie, de muta-
tions, de réarrangements, etc.).
Ces analyses sont parfois cruciales pour le diagnostic de certaines pathologies tumorales
(lymphomes, sarcomes…), l'établissement d'un pronostic (ex. : recherche d'amplification 9
de N-Myc dans les neuroblastomes) ou pour la thérapeutique (ex. : recherche de mutations
d'EGFR dans les adénocarcinomes pulmonaires permettant la prescription de molécules à acti-
vité d'anti-EGFR).
Les principales indications de ces techniques sont développées dans les chapitres correspon-
dants aux pathologies.

Les techniques de biologie moléculaire non morphologique sont au mieux réalisées sur des prélève-
ments congelés à l'azote liquide et conservés à – 80 °C, d'où la recommandation de l'INCa de congeler
des fragments tissulaires tumoraux, non fixés, en cas de tumeur pédiatrique, suspicion de lymphome,
ou sarcome.

Les analyses de biologie moléculaire non morphologique peuvent aussi être effectuées sur
des prélèvements fixés au formol tamponné. Cependant, l'ADN extrait à partir de tissu
fixé et inclus en paraffine est fragmenté. Son amplification par polymerase chain reac-
tion (PCR) peut de ce fait s'avérer plus difficile. Le risque d'échec de la technique est
plus important qu'avec du matériel provenant de prélèvements congelés (cryopréserva-
tion à – 80 °C).
Toutes ces analyses (sur cellules isolées, tissu frais, congelé ou fixé) doivent impérativement
être effectuées après un contrôle morphologique du prélèvement analysé pour s'assurer
de la nature effectivement tumorale du prélèvement et de sa qualité (pourcentage de cellules
tumorales présentes, nécrose).
 Connaissances

clés

Points
• Quasiment tout tissu prélevé va faire l'objet d'un examen anatomopathologique, parfois uniquement
à titre systématique. Mais les cellules et tissus peuvent aussi faire l'objet d'autres analyses (bactériolo-
giques, parasitologiques, etc.).
• La technique histologique prend habituellement une journée (rajouter un jour en cas de dissection et
échantillonnage).
• L'analyse anatomocytopathologique se base sur l'interprétation d'images, souvent en fonction du
contexte clinique.
• Pour les principales pathologies tumorales, l'INCa et la Société française de pathologie ont défini les
informations essentielles à la prise en charge des malades et devant figurer sur un compte rendu (don-
nées minimales).
• Pour les lymphomes, sarcomes, mésothéliomes et les tumeurs neuroendocrines rares, l'INCa a mis en
place une double lecture systématisée par des réseaux nationaux de référence anatomopathologiques.
• Sur le bloc tissulaire conservé au laboratoire, il est possible de faire secondairement des études complé-
mentaires à but sanitaire, et éventuellement des travaux de recherche (en suivant les règles en vigueur
concernant l'information/consentement du patient, la confidentialité des données et la traçabilité).
• Il existe des cas où un prélèvement non fixé doit être adressé au laboratoire :
– demande d'examen extemporané ;
– demande de recherche de graisses dans le tissu ;
– demande d'un examen en immunofluorescence directe ;
– tumeur pédiatrique, suspicion de lymphome, sarcome (congélation de tissu tumoral non fixé avec
cryopréservation à – 80 °C, à but sanitaire – recommandations INCa 2011).
• Les analyses de biologie moléculaire non morphologique peuvent être faites sur des cellules et tissus
fixés au formol et inclus en paraffine ou sur des prélèvements congelés (cryopréservés). Ces analyses
(sur cellules isolées, tissu frais, congelé ou fixé) doivent impérativement être effectuées après un contrôle
10 morphologique du prélèvement.
• La définition, les applications, principes et limites de l'examen extemporané doivent être connus.
Annexe 1.1 – Différentes techniques particulières en dehors de la fixation
formolée/inclusion en paraffine et coloration d'HE appliquées dans les items traités
dans l'ouvrage

Item Pathologies Technique complémentaire But Type de matériel

Item 163 Hépatopathies Coloration de rouge Sirius, trichrome Coloration de la fibrose pour évaluation précise Coupe de tissu FFIP
de Masson…
Item 276 Cirrhoses Coloration de rouge Sirius, trichrome Coloration de la fibrose pour évaluation précise Coupe de tissu FFIP
de Masson…

Item 215 Pathologies du fer Coloration de Perls Coloration de l'hémosidérine pour recherche Coupe de tissu FFIP
d'une surcharge
Immunohistochimie Recherche d'arguments en faveur d'une instabilité Coupe de tissu FFIP
des microsatellites
Biologie moléculaire non Recherche d'une instabilité des microsatellites ADN tumoral extrait à partir du tissu
Cancers du côlon
Item 298 morphologique FFIP
et du rectum
Biologie moléculaire non Recherche de marqueurs moléculaires (mutations, ADN tumoral extrait à partir du tissu
morphologique amplifications, autres…) prédictifs de réponse à FFIP
un traitement
Immunohistochimie Recherche d'une surexpression de la protéine Coupe de tissu FFIP
Item 300 Cancers de l'estomac HER2
Hybridation in situ fluorescente (FISH) Recherche amplification du gène HER2 Coupe de tissu FFIP
Prélèvement tissulaire non fixé pour
congélation et cryopréservation
(recommandation INCa, sarcome)
Immunohistochimie (obligatoire, Diagnostic Coupe de tissu FFIP
Tumeurs stromales CD117 [KIT] ou DOG-1)
Item 300
digestives (GIST)
Relecture systématique par réseau
national
Biologie moléculaire non Diagnostic et prédiction de réponse à un ADN tumoral extrait de tissu FFIP ou
morphologique (KIT, PDGFRA…) traitement congelé
Item 290 – UE 9 – Le médecin préleveur de cellules et/ou tissus pour des examens…

Immunohistochimie Recherche d'une surexpression de la protéine Coupe de tissu FFIP

Adénocarcinomes HER2
Item 302
de l'œsophage
Hybridation in situ fluorescente (FISH) Recherche d'une amplification du gène HER2 Coupe de tissu FFIP 
1

11

Connaissances
 12

Item Pathologies Technique complémentaire But Type de matériel
Item 269 Gastrites Coloration spéciale ou Recherche d'Helicobacter Coupe de tissu FFIP
immunohistochimie
Immunohistochimie obligatoire Diagnostic Coupe de tissu FFIP
Connaissances

(synaptophysine, CD56,
Tumeurs neuroendocrines chromogranine A)
Item 305
du pancréas Relecture systématique par réseau
national
Immunohistochimie (Ki67) Pronostic (index de prolifération) Coupe de tissu FFIP
Coloration de Papanicolaou Dépistage Frottis (conventionnel ou monocouche)
Lésions précancéreuses
Item 297 Biologie moléculaire : détection d'HPV Diagnostic/traitement Frottis (technique monocouche
du col de l'utérus
oncogènes uniquement)
Immunohistochimie Recherche d'arguments en faveur d'une instabilité Coupe de tissu FFIP
des microsatellites
Item 297 Cancers de l'utérus
Biologie moléculaire non Recherche d'une instabilité des microsatellites ADN tumoral extrait à partir du tissu
morphologique (PCR) FFIP
Immunohistochimie Recherche d'une surexpression de la protéine Coupe de tissu FFIP
HER2
Hybridation in situ fluorescente (FISH) Recherche d'une amplification du gène HER2 Coupe de tissu FFIP
Item 309 Cancers du sein Immunohistochimie (récepteurs aux Recherche d'une expression des récepteurs Coupe de tissu FFIP
œstrogènes (RO) et à la progestérone hormonaux
(RP)
Immunohistochimie (Ki67) Pronostic (index de prolifération) Coupe de tissu FFIP
Colorations spéciales (trichrome Diagnostic Coupe de tissu FFIP
de Masson, PAS, imprégnation
Néphropathies argentique)
Item 258
glomérulaires
Immunofluorescence directe (Ig, Diagnostic Coupe de tissu congelé (prélèvement
complément…) non fixé)
Coloration de rouge Congo Diagnostic (mise en évidence de substance Coupe de tissu FFIP
amyloïde)
Item 217 Amyloses Immunohistochimie Typage de la substance amyloïde Coupe de tissu FFIP
Immunofluorescence directe Typage de la substance amyloïde Coupe de tissu congelé (prélèvement
non fixé)
Item 155 Tuberculose Coloration de Ziehl-Neelsen Recherche de mycobactéries Coupe de tissu FFIP
Colorations de MGG (May-Grunwald- Coloration standard Lame de cytologie
Giemsa) et Papanicolaou
Coloration de Ziehl-Neelsen Recherche de mycobactéries Lame de cytologie
Item 206 LBA Coloration de Perls Score de Golde Lame de cytologie
Immunocytochimie (CD4, CD8) Rapport CD4/CD8 Lame de cytologie
Immunocytochimie (CD1a) Recherche d'histiocytes langerhansiens Lame de cytologie
Coloration de Gomori-Grocott Recherche de champignons Lame de cytologie
Cancers à petites cellules Immunohistochimie obligatoire Diagnostic Coupe de tissu FFIP
du poumon (synaptophysine, CD56,
chromogranine A)
Biologie moléculaire non Traitement ADN tumoral extrait de tissu FFIP
Cancers non à petites morphologique (mutations EGFR) ou congelé
cellules métastatiques
(adénocarcinomes) Hybridation in situ (réarrangements Traitement Coupe de tissu FFIP
Item 306 de ALK et ROS1)
Cancers non à petites Immunohistochimie (PD-L1) Traitement (immunothérapie) Coupe de tissu FFIP
cellules métastatiques
Mésothéliomes Immunohistochimie (obligatoire) Diagnostic Coupe de tissu FFIP
Relecture systématique par réseau
national
Immunohistochimie (p16, argument Pronostic (recherche d'HPV) Coupe de tissu FFIP
indirect)
ORL ; carcinomes
Hybridation in situ Pronostic (recherche d'HPV) Coupe de tissu FFIP
épidermoïdes
PCR Pronostic (recherche d'HPV) ADN tumoral extrait de tissu FFIP
Item 295 ou congelé
Cavum : carcinome Immunohistochimie ou hybridation Diagnostic (recherche d'EBV) Coupe de tissu FFIP
nasopharyngé peu in situ
différencié non
kératinisant (ex-UCNT)
Item 188 Dermatoses bulleuses Immunofluorescence directe (Ig, Diagnostic Coupe de tissu congelé (prélèvement
auto-immunes complément) non fixé en peau péribulleuse) 
Item 290 – UE 9 – Le médecin préleveur de cellules et/ou tissus pour des examens…
1

13

Connaissances
 14
Connaissances


Item Pathologies Technique complémentaire But Type de matériel
Immunohistochimie Traitement (recherche de la mutation BRAF V600E) Coupe de tissu FFIP
Mélanomes
Item 299 Biologie moléculaire non Traitement (recherche de mutations BRAF) ADN tumoral extrait à partir
métastatiques
morphologique du tissu FFIP
Prélèvement tissulaire non fixé pour
congélation et cryopréservation
(recommandation INCa)
Immunohistochimie (obligatoire) Diagnostic Coupe de tissu FFIP
Hybridation in situ fluorescente (FISH) Coupe de tissu FFIP
Item 316 Lymphomes malins
(parfois)
Biologie moléculaire non ADN tumoral extrait de tissu FFIP
morphologique (parfois) ou congelé
Relecture systématique par réseau
national
Prélèvement tissulaire non fixé pour
Principaux cancers de
Item 294 congélation et cryopréservation
l'enfant
(recommandation INCa)
Prélèvement tissulaire non fixé pour
congélation et cryopréservation
Tumeurs des os (recommandation INCa)
Item 304
(sarcomes)
Relecture systématique par réseau
national
CHAPITRE

2
Anatomie et cytologie
pathologiques
et cancérologie
Dominique Wendum

I. Généralités
II. Données minimales

Connaissances
III. Double lecture systématisée

Objectifs pédagogiques du CoPath

Connaître les principaux facteurs pronostiques anatomopathologiques en cancérolo-
gie qui sont précisés dans les comptes rendus.
Connaître la terminologie anatomopathologique fréquemment utilisée dans les
comptes rendus.
Connaître les tumeurs pour lesquelles il existe une double lecture systématisée. 15

I. Généralités
En pathologie tumorale, l'examen anatomocytopathologique fait souvent partie des examens
clés pour :
• le dépistage (ex. : frottis cervico-utérin pour le cancer du col) ;
• le diagnostic (concerne quasiment tous les cancers « solides ») ;
• la détermination du stade d'extension d'une tumeur maligne sur pièce opératoire (TNM
anatomopathologie = pTNM) ;
• l'évaluation du pronostic ;
• la recherche de cibles thérapeutiques spécifiques (thérapies ciblées ; ex. : amplification de
HER2 pour les cancers du sein ou de l'estomac…).
Les médecins anatomopathologistes participent de ce fait activement aux réunions de concer-
tation pluridisciplinaires (RCP) organisées pour déterminer le traitement le plus adapté à chaque
patient.

II. Données minimales

Pour les principales localisations tumorales primitives, l'INCa et la Société française de patholo-
gie ont défini les informations essentielles à la prise en charge des malades devant figurer sur
un compte rendu d'anatomie pathologique.

Anatomie et cytologie pathologiques

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 Connaissances

Ces informations, appelées « données minimales », sont définies dans un référentiel régulière-
ment mis à jour.

De manière générale, sur une pièce de résection à but curatif d'un cancer, il sera précisé :
• le type histologique de la tumeur (suivant la classification de l'OMS [Organisation mondiale de la santé]
en vigueur) ;
• les facteurs histopronostiques* propres à chaque type de cancer ;
• l'extension, en précisant les points nécessaires pour établir le stade d'extension suivant la classification
pTNM ;
• le stade** pTNM (préciser l'année d'édition du TNM appliqué) ;
• la qualité de l'exérèse chirurgicale***.
Parfois il y a aura aussi une évaluation :
• de lésions de tissu non tumoral (présence de lésions tissulaires précancéreuses ou liées à un traitement
préopératoire ?) ;
• de la réponse à un traitement antitumoral préopératoire (néoadjuvant) sous forme le plus souvent d'un
grade de régression ;
• de facteurs prédictifs de réponse ou non-réponse à certains traitements****.

* Facteurs histopronostiques
Les facteurs histopronostiques correspondent à des aspects histologiques démontrés comme influençant
de manière significative le pronostic de la maladie. Ils sont différents pour chaque pathologie tumorale.
Exemples :
– présence d'un contingent non séminomateux pour un cancer du testicule ;
16 – carcinome peu différencié en cas de cancer du côlon ;
– grade d'Elston et Ellis pour le cancer du sein (tenant compte de l'architecture, des anomalies cytolo-
giques et des mitoses) ;
– score de Gleason pour le cancer de prostate (tenant compte uniquement de l'architecture) ;
– index de marquage de Ki67 pour les tumeurs neuroendocrines digestives…
– etc.

** Stade d'un cancer

Le stade d'un cancer correspond à son extension dans l'organe et l'organisme :
– T traduit l'extension de la tumeur dans l'organe ;
– N traduit la présence ou non de métastases ganglionnaires locorégionales (N pour node signifiant gan-
glion en anglais) ;
– M traduit la présence ou non de métastases à distance.
Chaque organe a un TNM propre. Il existe une mise à jour des stades TNM avec parfois des modifications
des définitions. Il faut donc toujours donner l'année d'édition du TNM utilisé.
Le pTNM est le TNM établi sur les données anatomopathologiques.

*** Qualité de l'exérèse chirurgicale

La qualité de l'exérèse chirurgicale s'évalue en précisant l'état des limites de résection (envahies ou non
envahies) et parfois la marge.
La marge est la distance minimale entre la tumeur et la limite de résection ou tranche de section chirurgi-
cale. La marge s'exprime en millimètres.
En RCP, avec ces données anatomopathologiques et les données macroscopiques peropératoires, il sera
défini le reliquat tumoral après exérèse chirurgicale, selon la codification suivante :
– R0 : absence de reliquat tumoral : exérèse complète avec limites saines ;
– R1 : présence d'un reliquat tumoral microscopique : l'exérèse est au ras de la tumeur avec atteinte
microscopique des limites ;
– R2 : présence d'un reliquat tumoral macroscopique : de la tumeur visible a été laissée en place lors du
geste opératoire.
 Anatomie et cytologie pathologiques et cancérologie 2
**** Facteurs prédictifs de réponse ou non-réponse à certains traitements
L'évaluation de facteurs prédictifs de réponse ou non-réponse à certains traitements est parfois appelée le
« théranostic » (pronostic de réponse à la thérapeutique).
Ce domaine est en évolution constante et permet de prescrire des traitements en fonction du phénotype
individuel de chaque tumeur (« médecine personnalisée » avec prescription de « thérapies ciblées »).
Exemples :
– expression des récepteurs hormonaux dans le cancer du sein (hormonothérapie ?) ;
– surexpression du récepteur HER2 dans le cancer du sein (trastuzumab ?) ;
– absence de mutation du gène KRAS dans le cancer du côlon (cétuximab ?) ;
– présence d'une mutation d'EGFR dans les adénocarcinomes du poumon (erlotinib ou géfitinib ?) ;
– etc.

III. Double lecture systématisée

Pour les lymphomes, sarcomes, les mésothéliomes et les tumeurs neuroendocrines rares,
l'INCa a mis en place une double lecture systématisée par des réseaux de référence anatomo-
pathologiques nationaux.

Connaissances
clés
Points

• En pathologie tumorale, l'examen anatomocytopathologique fait très souvent partie des examens clés
pour le dépistage, le diagnostic, la détermination du stade d'extension d'une tumeur maligne (pTNM),
l'évaluation du pronostic et le choix du traitement.
• De manière générale, sur une pièce de résection à but curatif d'un cancer, il sera précisé :
– le type histologique de la tumeur (suivant la classification de l'OMS en vigueur) ;
– les facteurs histopronostiques propres à chaque type de cancer ; 17
– l'extension, en précisant les points nécessaires pour établir le stade d'extension suivant la classification
pTNM ;
– le stade pTNM (en précisant l'année d'édition du TNM appliqué) ;
– la qualité de l'exérèse chirurgicale.
• Parfois, il y a aura aussi une évaluation :
– du tissu non tumoral (présence de lésions tissulaires précancéreuses, lésions secondaires à un traite-
ment préopératoire [néoadjuvant] ?) ;
– de la réponse à un traitement antitumoral néoadjuvant sous forme d'un grade de régression ;
– de facteurs prédictifs de réponse ou non-réponse à certains traitements.
• Pour les lymphomes, sarcomes, les mésothéliomes et les tumeurs neuroendocrines rares, l'INCa a mis en
place une double lecture systématisée par des réseaux de référence anatomopathologiques nationaux.
• La terminologie utilisée dans les comptes rendus d'anatomie pathologique est une terminologie médi-
cale dont il faut connaître la signification exacte.

Annexe 2.1 – Terminologie fréquemment utilisée

dans les comptes rendus de pathologie tumorale
La terminologie utilisée dans les comptes rendus d'anatomie pathologique est une terminolo-
gie médicale dont il faut connaître la signification exacte.

Terminologie générale
• Cancer : tumeur maligne.
• Différenciation : pour un cancer, définit le degré de ressemblance du tissu tumoral can-
céreux avec le tissu reproduit.
 Connaissances

• Dysplasie : deux significations possibles :

– dysplasie (épithéliale acquise) : altérations morphologiques témoignant de l'existence
d'un processus néoplasique à un stade précoce, non invasif. C'est donc une prolifé-
ration cellulaire épithéliale, anormale qui échappe aux mécanismes de régulation de
l'organisme (néoplasie), mais qui n'envahit pas les tissus (pas de franchissement de la
membrane basale). Dans certaines terminologies, le terme de dysplasie épithéliale peut
être remplacé par celui de néoplasie intra-épithéliale qui lui est alors synonyme.
La dysplasie acquise résulte d'anomalies génétiques qui altèrent le contrôle de la proli-
fération et la maturation cellulaire. Les dysplasies ne sont décrites que dans les épithé-
liums (col utérin, tube digestif, voies aériennes, glande mammaire, voies urinaires…) et
sont des lésions précancéreuses car les cellules dysplasiques peuvent, inconstamment
et dans un délai très variable se transformer en cellules cancéreuses par accumulation
d'autres anomalies génétiques.
Morphologiquement, la dysplasie épithéliale se traduit par :
– des anomalies architecturales dans l'épithélium (retard de différenciation, désordre
architectural…),
– des anomalies cytologiques des cellules de l'épithélium (mitoses, anomalies
nucléaires…),
– l'absence d'invasion (membrane basale intacte).
En fonction de l'importance des anomalies morphologiques, on classe la dysplasie
en bas grade ou haut grade (parfois en trois catégories : légère/modérée/sévère). La
dysplasie sévère (haut grade) est très proche du cancer ;
– dysplasie (dys/anomalie ; platein/construire) : peut également désigner toute lésion
résultant d'une anomalie du développement d'un tissu, d'un organe ou d'une partie
18 de l'organisme. Il s'agit alors d'une dysplasie constitutionnelle et non acquise (dysplasie
rénale par exemple).
• Hamartome : formation tissulaire définie comme « un mélange anormal des cellules nor-
malement présentes dans l'organe où elles se développent ».
• Hyperplasie : augmentation de la masse d'un organe ou d'une portion d'organe due à
une augmentation anormale du nombre des cellules qui le composent. L'hyperplasie reste
contrôlée par les mécanismes de régulation de la prolifération cellulaire (processus réver-
sible, non tumoral).
• Métaplasie : anomalie tissulaire acquise résultant de la transformation d'un tissu normal
en un autre tissu normal, de structure et de fonction différentes. C'est souvent le résultat
d'un mécanisme d'adaptation tissulaire. Il s'agit d'une lésion non tumorale mais qui peut le
devenir (séquence métaplasie/dysplasie/cancer). L'adjectif qui qualifie la métaplasie indique
le résultat de la transformation (ex. : métaplasie malpighienne de l'épithélium bronchique
secondaire au tabagisme).
• Néoplasie : prolifération cellulaire anormale autonome (qui échappe aux mécanismes
de régulation de l'organisme), synonyme de tumeur. Attention : néoplasie ne signifie pas
« cancer » ; il y a des tumeurs (néoplasies) bénignes et malignes.
• Néoplasie intra-épithéliale : prolifération cellulaire épithéliale anormale qui échappe aux
mécanismes de régulation de l'organisme (néoplasie), mais qui n'envahit pas les tissus (pas
de franchissement de la membrane basale). Cf. « Dysplasie épithéliale acquise » (synonyme).
• Polype : toute formation en saillie à la surface d'une muqueuse bordant un organe creux.
Ce terme ne préjuge pas de la nature de la lésion qui sera précisée par l'examen histolo-
gique. Il existe des polypes adénomateux, hyperplasiques, hamartomateux, inflammatoires,
cancérisés, etc.
• Tumeur : synonyme de néoplasie. Prolifération cellulaire anormale autonome (qui échappe
aux mécanismes de régulation de l'organisme).
 Anatomie et cytologie pathologiques et cancérologie 2
Principaux types de tumeurs
La classification des tumeurs se base principalement sur le tissu reproduit (phénotype des
cellules tumorales) et sur le caractère bénin ou malin de la tumeur.
• Adénome : tumeur épithéliale glandulaire bénigne.
• Carcinome : tumeur épithéliale maligne. On peut adjoindre un autre adjectif qui pré-
cisera sa différenciation (ex. : adénocarcinome [tumeur épithéliale maligne glandulaire],
carcinome hépatocellulaire [avec différenciation hépatocytaire], urothélial, neuroendo-
crine, etc.).
• Carcinome in situ : prolifération de cellules épithéliales « cancéreuses » à un stade ini-
tial de son développement, qui ne franchit pas la membrane basale de l'épithélium et
n'envahit pas le tissu conjonctif. Synonyme de cancer intra-épithélial, cancer non invasif,
au stade 0. Pour certains, le concept de « carcinome in situ » est un oxymore1. En effet,
un cancer se définit par son pouvoir d'invasion et de métastase, absent dans le cancer in
situ. Actuellement, on a donc tendance à utiliser le terme de « dysplasie de haut grade »
ou « néoplasie intra-épithéliale de haut grade » plutôt que celui de carcinome in situ. Pour
éviter les malentendus, dans les comptes rendus, il y aura souvent les deux termes (ex. :
« présence d'un foyer de dysplasie de haut grade/carcinome in situ »).

Connaissances
• Carcinome invasif : carcinome ayant franchi la membrane basale et envahissant le tissu
conjonctif.
• Mélanome : prolifération tumorale maligne de mélanocytes.
• Papillome : tumeur bénigne épithéliale développée au niveau d'un épithélium de revête-
ment malpighien ou urothélial (paramalpighien) et comportant, entre autres lésions élé-
mentaires, une accentuation des papilles conjonctives (d'où son nom).
• Sarcome : tumeur maligne conjonctive. On peut adjoindre un préfixe qui précise la dif-
férenciation (ex. : angiosarcome = vasculaire, léiomyosarcome = musculaire lisse, ostéo-, 19
chondro-, fibro-, etc.).
N.B. : les synovialosarcomes n'ont pas du tout une différenciation synoviale, mais le terme a
été gardé car il s'agit d'une entité clairement définie.

1. Mise en relation de deux mots opposés antonymes. Exemples : tintement silencieux, se dépêcher lentement, etc.
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"You are very happy, Ned, I should think," said Bentley, who looked
at him with the most profound admiration.—"No one is happy,"
answered the hermit; "but I believe that I am as much so as
anybody, for I am contented with the lot in which Providence has
placed me, and would not desire to exchange it. Man is a poor
creature, his life is but a vapour, and the less that he is in the way of
temptation the better is it for him in time and in eternity."
"Ned," said Frederick, "you have leisure for meditation, and wish
that you would tell me what you think of public affairs at present?"
"Why, sir, I should be considered a bad judge of what the public are
about, I who live in the desert; but as every man has his own way of
thinking, I have mine."
"This is," said I, "a time of great stir, and a great deal is doing that
ought to tell either one way or the other for much good or evil."
"Ned smiled, and answered, "Sir, you might set up for an oracle, for
you are sure to be right, as your prophecy will answer either way:
and that is the method that a great many take to get over a knotty
point, when they do not know how to get through it. No offence, sir,
I hope."
I really felt a little disconcerted, and my companions laughed; but I
begged Ned to explain what he thought himself of king's ministers,
men, and nations.
"Why, sir, indeed we all flatter ourselves, even such a poor humble
being as I am, that we can see all the working of the puppets, little
and big, but people are often mistaken who have better means of
coming at the truth than I have: all the way, sir, that I have to know
what is doing in the world is by the newspapers, which my young
master there (looking at Frederick) kindly brings me, and my notion
is, from spelling and putting together, that though I may never live
to see the day when such a matter will come to pass, a revolution is
hanging over these countries as sure as you are sitting there
opposite to me."
"That would be a strange event, Ned," said I, "as the consequences
of those changes to which I alluded, I meant the change from
darkness to light, from ignorance to knowledge."
"Sir, I mean the same thing, though I do not give such good names
to what I think undeserving of them."
"Why, Ned," "said Bentley, "I know a place within three miles of this
spot where you go three or four times a-week to teach: how does
your conduct consist with what you have said?"—"It fits like a pea in
the pod, sir," replied Ned; "I go to give what instruction I can to a
few poor things who are longing to know God through His word; and
as some are too young, and others too weak to climb this rugged
height, I go to the foot of the mountain to meet them; and don't you
think that I would teach every man, woman, and child, if I could
make them learn the road to heaven?" I told him that Nature herself
seemed to point a finger to the course of education in Ireland, for
that such surprising faculties as I found in the poor sons and
daughters of Erin could never have been designed by their Creator
to lie dormant. "Young man, we know," replied Ned, "nothing of
God's designs, and your reason for teaching right hand and left, is
about as just as if you were to burn a hay-rick in your neighbour's
farm, and when you were asked why you did such mischief, you
were to answer, that a heap of combustibles was lying convenient,
and that as combustibles were by nature made to be burned, you
thought proper to set them on fire. But, sir, my notion is, that the
gentry are, as fast as they can, changing sides with the mob of the
country, for they are winding off at the upper end of the spindle as
much as they are winding on at the bottom, and so it will be only
one thing in the place of another after all. Education seems to be
declining amongst the heads of the community, as much as it is
flourishing amongst the tails, and, before long, it will be found that
the tails will take the post where the heads are now."
"Upon what grounds do you prognosticate this up-side-down, this
new order, or disorder, of things?" said Bentley.—"Why, sir, upon two
grounds: first, upon the ground of my natural reason, which tells me
that it cannot be otherwise; and, secondly, upon the ground of the
newspapers, which shew me that the matter is already coming to
pass under our own eyes. Without any help to my own thoughts, I
should be a fool outright if I did not know that education is bringing
out all the faculties that were rolled up like those daisies there,
before you, in their winter-quarters, till the sun warmed the
mountain, and untied the cords that bound every button of them
tight and hard in their green cases. Now, sir, God is no respecter of
persons: His providence has given understanding to the poor as well
as to the rich, which only wants what it is now receiving to bring it
into full bloom, and if the rich, who are the smaller number, neglect
the instruction which the poor, who are the greater number, are
eagerly devouring, you will find how it will be by-and-by: the lean
kine will swallow up the fat; and when men find out that their
hungry wits, sharpened by want, have gained the power belonging
to knowledge, they will use it, and not rest contentedly upon a wild
heath like this, without asking themselves the question, "Why should
not we take those places that are held by men who do not know
how to fill them, and benefit ourselves and the country by shoving
out a set of pampered geese, and coming down upon their snug
nests with all the force, as I may say, of those eagles yonder?' Sir,
when things are ripe for this question, the end is at hand."
"But, my good Ned, why suppose this neglect in the higher classes?
What should lead you to conclude that, though the blessings of light
and knowledge are spreading over the mass of mankind, the upper
ranks are not holding their own, and cultivating as before, the
benefits, which, with increased liberality, they are now determined to
share?"
"Why, sir, I know very well that 'as the twig is bent the tree's
inclined,' and if I look to your great schools, and your colleges, what
do I see but an undisciplined rabble, doing what they please, and
the masters, who ought to control youthful vice and folly, become
like so many ciphers. At one of your great seminaries I see murder
committed in a boxing-match, and the whole affair hushed up, as if
no harm were done. At another of your great schools, the man to
whose care the morals of your English youth are intrusted, runs
away without saying a word to any one, leaving a debt of £50,000
behind him.
"Did I not hear young Master Fitzallan tell his father the other day
that after being at a third of your great English establishments he
had never spoken but twice to the head Master of it? Don't I read of
Oxford and Cambridge time after time expelling the young lords and
high gentlemen, for every sort of misconduct and disorder? What do
they learn at the University, but to gamble away their money, and
drink French wines? Sir, my notion is, that the times are out of joint.
Children don't respect their parents and rulers. Parents and rulers
suffer children to get the upper hand, and think themselves before
their time, and without taking the trouble to gain wisdom. The
wholesome restraint of the old school is out of fashion; bit and bridle
are taken off, and all the world scamper in the way they like best;
while, to crown all the folly, the grandees are whetting knives to cut
their own throats.
"Suppose now, sir, that there was in all England, or any other
country, but one single regiment of men who had arms and
ammunition; and that it was the business of this single regiment to
protect the king, and stand sentry over your banks, and prevent all
commotions in your capital. If neither gun nor pistol, a dust of
powder, nor a grain of shot could get into any other hands, would
not that regiment, of only perhaps a thousand strong, be able to
keep down a multitude that we could hardly reckon? but if the tower
is opened, and a hundred thousand stand of arms taken out, and
given to the people with plenty of balls and cartridges, and they are
drilled from morning till night, learning all the new modes of
squaring and filing off, the new this and the new that, while the old
regiment does nothing at all, but stand as if it was cut of paste-
board, at the palace gates, and the gates of your city; where will the
rulers be then? Why, to be sure, in the young and vigorous recruits,
who only wanted what you have put into their hands to knock your
train-bands upon their faces on the ground, like the poppy heads
that some ancient warrior cut down for a sign to let the enemy know
what he intended to do."
"But Ned have we not some long heads in Parliament that will keep
watch over our interests?"
"Yes, sir, you have a few long, and a great many short ones. Lord
Liverpool is an honest man and a sensible man. Mr. Peel is a man
that I believe would not tell a lie to make himself a duke; and the
greatest fault I see in him, is that he is so fond of sporting, and so
afraid that any of poor Dick Martin's feeling for the suffering dumb
creation, should interfere with his diversion, that he stifles the voice
of humanity within his breast; but it will not be so always, I hope,
for the best courage is ever to be found in a tender heart. The lion
and the lamb, sir, make a fine mixture in a man's character."
"Then you think cruelty to animals a sin, Ned?"
"Think it a sin!" replied Ned, with an expression of countenance that
would had have brought thunders of applause at Drury-lane; "Yes,
sir, it is a crying sin, and one of the very worst signs of our time. It is
a foul blot upon our scutcheon. When I was a younker, the
gentlemen did not set their poor neighbours such examples as they
do now, and we see the fruits. What right has a man, who is
returning home from a bull-bait himself, though he rides a fine
horse, and has ten thousand a year, to talk to an ignorant savage
that he sees on the high road for goading a jaded bullock to market,
or belabouring an overloaded ass up the hill? or what right has any
man who encourages the wicked amusement of prize fighting, which
teaches people to become brutes, and mangle each other in cold
blood, to abuse others for doing the same in hot blood, when they
meet at a fair, and meet too as enemies who think that they are
bound to revenge some real or imagined wrong? No, no, sir,
preachers must be doers, or they will only be laughed at."
"Whom else do you think well of in our great National Assembly,
Ned?" asked Bentley.
"Sir, I like Mr. Robinson. He knows his business. He found things in a
bad condition, and it is more troublesome to mend than to make. He
is going the right way to work, and he is not frightened by
opposition. Mr. Huskisson too, sir, is a sensible man, and knows what
he is about."
"What say you, Ned, to Mr. Canning?"
"Why, sir, I think that at all events he can talk well, and I love him
better for one thing that he said the other day, than if he had given
me a hundred pounds in hand. Do you remember, sir, when he
defied the house to shew him any act of liberality, any treaty upon a
broad generous foundation, that was not proposed by the Tories.
That was nuts and apples, to my heart, for it was truth, and very
well they all knew it, for not a man dared to contradict him; even Mr.
Hume, who contradicts every thing and every body, let him alone
when he threw that challenge in their teeth."
"You do not then like Mr. Hume, Ned.?"
"I should like him better, sir, if he took the trouble of being better
informed. He, sir, is the watch dog in the orchard, but he barks so
often when no harm is at hand, or when he mistakes a crow for a
band of robbers, that when the thieves come in earnest, people do
not mind him, and the uproar that he makes then, passes by
unheeded, which is a pity. However, sir, he does some good, though
not so much as he might do, and the fear of giving tongue keeps
many a pilferrer out of the apple trees."
"Well, Ned, will it not be a fine thing for Ireland, if we live to see the
day when emancipation is proclaimed, and all animosity, discontent,
and rebellion, are laid in the dust?"
Ned laughed heartily. "Wait a while," said he, "and if we live to see
that day I am a pickled herring. No, sir, 'tis not because I am no
longer a Roman myself that I say it, but the never a bit of good
would emancipation do in this country. The name of it indeed, would
make the people light fires, and drink a double dose of whiskey,
when they heard of it; and they would shout, and those that have
hats would throw them up into the air. You would have more noise,
and drunkenness, and bloodshed, and battery for a week or so, and
when that was over, and not a rap was to be found in their pockets,
or a tatter left on their backs, they would begin to look about them,
and ask one another, what they had got? Whether the potato-garden
was lowered in its rent, or leather in its price? Whether wages were
raised or the necessaries of life cheaper than they were before; and
when they discovered that all the difference in their condition was,
that Daniel O'Connell and his partner Shiel, might stun the House of
Commons in London, with their blustering speeches as they do now
the Catholic Association in Dublin; the people would find that they
had gained nothing but broken heads."
"But though it were only a shadow, a mere name," said I, "if the
people's hearts are set upon obtaining it, will they not be happier
and more tranquil, if they succeed in the object of their wishes?"
"Why, sir, as to wishes, you may set an ignorant multitude wishing
for anything you please. You might make them wish, like an infant,
for the moon, though they know no more about it, than that it looks
like a fine big Gloucester cheese; but if the moon dropped down to
them, and they discovered that they could not neither eat, drink, nor
wear it; that it would neither relieve them from tithe, nor cess, pay
their rent, nor manure the ground; nor, in fact do anything but set a
few learned men in the college talking about the length and the
breadth of it; I would not go security for their being satisfied with
ther bargain. Sir, when people are set on wishing, without knowing
what they are wishing for, it is well for them if it ends as well as the
fable, in a yard of good black pudding."
We were excessively amused by Ned's dry sarcastic manner. Bentley
continued: "I think, however," said he, "that let Parliament decide as
it may, the bonds of affection between landlord and tenant will be
drawn closer by the discussions that have taken place. The poor will
love the rich better from finding the sympathy so general in their
suffering, whether the wrongs of which they complain be real or
imaginary."
"Not at all, sir," answered Ned, with energy, "the people are poor
and wretched; they have many wants and many grievances to
complain of, but those, which their landlords might relieve or redress
are never thought about, unless now and then by such a blessed
man as Lord H. or Mr. Otway. They make their tenants happy, they
treat them like Christians, and among their poor people you hear no
cant about emancipation, they have enough to eat and drink, they
are encouraged in their industry, protected in their rights, they enjoy
all the freedom that they require, and as much as is good for them.
But, sir, the talking landlords spend their breath and spare their
purses; and the people, who are not such fools now-a-days as to be
caught in springes, know the difference between saying and doing;
they understand the decoy ducks much better than you seem to
suppose. I know a great man, not a hundred miles off, who is
building a house as fine as Solomon's temple, and he makes long
speeches, and shakes hands with every ragamuffin who can give
him a vote; but he is not a whit the better loved for all that, and why
should he? He is a hard landlord, and they say that he makes his
poor tenants pull down their stone walls, and raise mud cabins for
themselves, that they may bring the materials of their former
habitations to help in constructing his palace Ah, sir, words cost
nothing, and a poor man would depend more upon the kindness that
assisted him with a sack of oatmeal, or a warm blanket, than upon
all the talk, empty and flourishing, that takes up the newspapers,
and gives the county gentlemen the pleasure of seeing themselves
in print. When the people had not so much experience as they have
at present, it was easier to deceive them; but you can hardly now
'find an old weazel (as we say) asleep on his perch;' and the true
characters of the landholders are very well known."
Then said I: "Ned, if you have many such landlords, it is the less to
be lamented that they are so fond of going abroad. The absence of
such men is as good as their presence."
"No, sir, bad as they are, they could not help being of some use if
they stayed at home, and spent their money in their own country.
Never believe any one who tells you that the absentees are not one
of poor Ireland's greatest curses."
"Ned," said I, "while I listen to you, and hear so many sensible
remarks from your lips, I cannot help thinking what a fine thing is
universal education, and how great a change must be effected by
learning which will enable the mass of any nation to reason with the
force which you can bring to meet every subject that we have
discussed to day."
"Sir, I thank you," answered Ned, "for the compliment, but I cannot
return it without telling a lie. Your reasoning, sir, is not of the best, if
you will consider the matter again, when you would say, all as one,
as that books make brains. Why should the knowledge of reading
and writing, and casting sums in arithmetic make wisdom amongst
the poor, any more than amongst the rich; and you have plenty of
dunces, sir, in the higher walks of life, who cannot argue a bit the
better for any thing that they ever got hold of in school, or at
college. But even if learning gave understanding, which it does not,
for that is God's gift, still, sir, it might be, with all its worth, not fit for
us in our present condition. If you gave me a barrel of the best seed
corn that your rich country ever grew, I could not say but that it was
a good gift, and the grain fine grain; but if I threw it on the surface
of that barren rock yonder there, what return would it make?
Wouldn't it only bring the mag-pies in flocks about me, to eat not
only that, but what little I had before? First, fence in a bit of ground;
then, burn it, and dig it, and clear it; after that, you may sow your
grain, and it will come up and yield increase. In like manner, sir, if
you gentry would make your tenants more comfortable, give them a
little property in their labours, encourage them to decent habits,
reward the sober and peaceable, punish the bad, live amongst them,
and employ them, you would soon find your soil prepared for sowing
a crop which at present is thrown to waste, or only devoured by
birds of prey."
I could have staid till midnight with poor Ned, and Bentley seemed
rivetted in attention to his acute observations and sound common
sense; but Frederick looked at his watch, and gave the signal "to
horse."
As we were moving towards the place where our palfreys were in
waiting, I said to Burke, "tell me how is it that the mass of the
people in Ireland speak so much purer English than we do, though it
is our native tongue, and with you not so?"
"That is the very reason of it, sir, I suppose," replied this extra-
ordinary man. "You speak English amongst your poor, as we speak
Irish, by ear, and so we speak it badly enough, and differently in
different places; but our English we learn out of books, because it is
not our natural language, and so perhaps we may speak it nearer to
the manner in which it is written than you do at your side of the
water."
With intelligence thus superior to his humble lot, did this desert
"Hampden" (for "village" would not suit with his desolate dwelling)
discourse with us till we were mounted. Frederick made him promise
to come to Glenalta, where he told him that a present of books
awaited his arrival: and we promised to visit him again on our return
from Killarney. With affectionate and mutual adieus, we parted, and
left the wide blank of a deathlike solitude and silence, to contrast
with the merry din of our voices and the cheerful shew of life which
had been produced by the group of men, dogs, and horses, on the
gloomy heath.
I shall never forget Ned of the Hill while I live, and though his
brogue is the ne plus ultra of possible discord to a musical ear, I
would rather listen to him than to almost any West-Endian of my
acquaintance. Bentley is beside himself with admiration of Ned, and
I believe would like nothing better than a cave next door to our
mountain sage, where some future bookmaker, travelling this way,
might set down the neighbours as a settlement of the Troglodites,
who, by some wonderful chance, had been cast on shore upon the
coast of Kerry. I am not yet sure how to classify Bentley. He is very
worthy of a place in my Irish Pantheon, but I have not a niche ready
for him, and as I hardly think that I shall be able to unravel his
character without help, I will ask Mr. Otway about him, some day or
other, if I cannot satisfy myself respecting certain incongruities which
I perceive in his manner.
As we neared Glenalta, Frederick observed several traces of carriage
wheels on the road, and, on examining them more nearly,
prophecied that we should find company on reaching home.
"Not at this hour, surely," said Bentley. "Mr. Otway would not drive to
Glenalta when he is able to ride or walk thither; and my uncle being
an absentee at present, who is there that could venture to pay a
visit at five o'clock with any hope of being at their more distant
homes in reasonable time for dinner?"
"Depend upon it," answered Frederick, "that whoever came to
Glenalta this day, is there still. Like Cacus' den, it exhibits no
returning footsteps. All the marks of the horses' feet are in the same
direction." See what it is to live in this out of the way sort of place!
The speculation of who could have come in our absence kept our
minds for the last mile in the most animating state of inquiry and
suspense. We rode up directly to the stable-yard, on entering which,
a nice calêche and smart dennett were drawn up in order. The
stable-boy could not tell more than that "quality" had come, and old
Lawrence, whom we met, could only add, that they were to stay,
and were English, but every body was in such a bustle that, he told
us, he could learn no more. On entering the house, we found the
rooms deserted, and Fanny, who came radiant with excitement,
skipping down stairs to meet us, was the only living thing that
presented itself to our view. To our eager inquiries she would only
reply, that we must go and dress, and that when we appeared in the
drawing-room that we should know who were the guests. There was
no use in expostulating, Fanny was inexorable, and to our toilettes
we were sent. As soon as mine was completed, I hurried down
stairs, and Fanny again was the first to me. She took me by the
hand, and throwing open the drawing-room door, I found my aunt,
Emily, and Charlotte all dressed, and looking full of some mystery,
respecting which I was proceeding to ask questions, when two
figures bounced from behind the large Indian screen, and who
should stand confessed before me, but Russell and Annesley.
Astonishment was no adequate word to express what I felt at sight
of them. How to account for the vision, how to express amazement,
pleasure, at the unexpected rencontre, I knew not. What a creature
of circumstance is man! Though I am fond of both Russell and
Annesley, and they are the only people besides yourself, of whom I
have spoken as friends since I came here, and introduced by
character to my relations, yet a meeting with either of them in the
Regent's Park, in Bond-street, at the Theatre, or the Opera, how
insipid! Nay, sometimes even a bore. Yet here at Glenalta, county of
Kerry, South of Ireland, it was rapture to behold their faces, though
neither their personal identity nor my own can have undergone any
material alteration since we met last at Cambridge. Is it that I,
without knowing it, have got a drop of Irish blood in my veins, or
that the features of my countrymen, my schoolfellows, my College
friends, operate naturally in a strange place, like the Ranz des
Vaches on Swiss hearts in a foreign land? I must leave you to
develope the cause, I have only to do with effects.
After the first tumult of surprise was over, I gained in ten minutes
the following outline respecting the hows, whys, and whens of this
sudden incursion into the wilds of Kerry. From the time when first
Russell heard of my being here, he began to devise a scheme for
slipping over in summer, but as his father wanted him to join a party
who were going to the Highlands, he did not find it an easy matter
to accomplish his plan; having been told, however, by my sisters,
that I was bound to Killarney, he determined on coming to Ireland;
and, meeting Annesley, offered him a seat in his dennett. The
project resolved on by these wags was, to keep me in profound
ignorance of their movements, while they watched ours, and to meet
us in some romantic spot of our Lake scenery; but in pursuing their
route, they fell in with a travelling carriage which had just smashed
down in the bog, and, having left all their English sang froid behind
them, they immediately jumped from their own vehicle to make a
proffer of every assistance in their power to bestow. A lady, her
maid, and footman, were the party submerged by fate beneath the
murky waves of Acheron. Literally they were all struggling out of a
dyke full of water as black as if it flowed direct from the forge of
Vulcan. The knights flew to the rescue with all the zeal of chivalric
adventure, and conveyed their fair charge to a neighbouring cabin,
where a blazing fire, for which they were indebted to the same
morass that had treated them so uncourteously, repaired the evil,
and set them moralizing on bogs and bees, which, together with the
bane, provide an antidote. They found the lady very agreeable, and
moreover they discovered that she was steering for Glenalta, upon
which they drew up their visors, proclaimed their names, and told
her that a friend whom they were seeking was a guest under that
roof. This coincidence pleased the lady, as savouring of a regular
adventure, and she at once invested herself with the responsibilities
of a godmother, and (one good turn deserving another) prevailed on
her deliverers to step into her carriage, and resign theirs to the
charge of her servant, promising to introduce them to the Douglas
family. Well now, you naturally inquire who is the lady whose
intimacy at Glenalta warrants such a stretch of privilege? She is a
Mrs. Fitzroy, with whom my aunt became well acquainted, during her
long sojournment in Devonshire, and whose society beguiled her
sorrows in the deep retirement of Linton. Mrs. Fitzroy is a highly-
gifted person, and a most agreeable addition to our party; but to
proceed with my narrative, her visit was not a surprise to my aunt,
though a very great one to the rest of the family.
A letter came just about the time when Emily and Frederick had
finished their works in the Glen, and the unlooked for pleasure which
they had prepared for their mother, in introducing her to the rustic
temple which they had with filial fondness dedicated to her,
suggested the idea of concealing Mrs. Fitzroy's intentions, and thus
repaying the young people in kind, by a pleasant necromancy.
Nothing could be better managed, and my aunt enjoyed, to use the
language of old Du Deffand, a grand succès. I was put in possession
of all this before Mrs. Fitzroy made her appearance. Frederick, who
came next into the drawing-room, was now informed of all that had
happened; and as to my two English comrades, they were at home
in a quarter of an hour, a delightful reception for them having been
doubly secured by their sponsors. Mrs. Fitzroy now completed our
circle, in which Mr. Otway and Bentley had previously taken their
posts, and a merrier group you never saw.
Mrs. Fitzroy deserves to be distinguished by a separate portrait, and
therefore I must prepare my canvass, and endeavour to sketch her
likeness. She appears to be about forty; her features are well
defined; replete with intelligence, and when lit up by a gay
expression, singularly playful and pleasing. Her faculties are strong
and clear, her understanding comprehensive, and her mind
apparently equal to any exercise of its powers which she chooses to
put into action. She is evidently possessed too of considerable
sensibility, which makes her peculiarly alive to whatever is
interesting in the character of others. She and my aunt do not in the
least resemble each other, but the difference between them is not
such as to impede the growth of a very warm friendship. The young
people are excessively fond of her, and her arrival at Glenalta is
considered quite a jubilee. Though an English-woman by birth, and
living almost continually amongst people of her own country, all her
sympathies are Hibernian, and she has much of that raciness in her
own composition which she says is so attractive a composition in the
Irish. The delight with which she goes into the cottages to converse
with the peasantry, is something very amusing to witness. She says
that, "Irish thoughts are so fresh, and the expression of them so
eloquent," that she feels as if transported amid a new order of
beings. She seizes on every idea, presented in whatever guise, with
such intuitive quickness, that she charms the poor people in return,
and Tom Collins paid her an odd sort of compliment yesterday which
brought tears into her eyes: "Indeed, God bless your honour, you're
just as if you were bred and born in the bog among ourselves." This
is her second visit to Ireland, though her first at Glenalta; and she
runs about in raptures collecting traits of disposition which seem to
have a native affinity with her own. I shall tell you more of her in a
future letter.
We are to set out, a formidable muster, for Killarney, at six o'clock
to-morrow, and I shall not seal this till the last moment, reserving
my next exclusively for a report of our expedition. As I tell you every
thing, I cannot conclude without mentioning a letter which I have
lately received from my eldest sister, and which has caused me much
disquietude; she tells me that my uncle the General is coming home
from India, which is fully confirmed by a letter direct from himself to
Mr. Otway, and it is my mother's wish that I should be in England
when he arrives. What is still worse, there is an evident anxiety
expressed by Louisa, who, I conclude, conveys the general feeling of
the family conclave in this case also, that I should quit Glenalta
directly. The rustication which I am enduring will, she says, totally
disqualify me for polite society; my manners will become boorish, my
person unsightly, and, in short, it is voted, that as it is supposed my
health is perfectly re-established, I shall quit my banishment, and
revisit the regions of civilization, which it is apprehended I may
forget, if my recal be not speedy and imperative. Then certain hints
are thrown out respecting Adelaide, and that ass Crayton, whose
coronet, were it of ducal form, and decorated with strawberry leaves
imported from Brobdignag, could never hide the length of his ears.
How short a time has elapsed since these things which now perplex
would have given me joy? I should have been thankful for a good
excuse to bid adieu to Ireland for ever; and I should have thought
my mother the first of human manoeuvrers, and Adelaide the most
fortunate girl in London to have succeeded in hooking that first-rate
blockhead, who, it is likely, I am told, may be my brother-in-law.
Another subject of painful reflection is added to these, and it is a
relief to my spirit to tell you all that oppresses it. Such a change has
taken place in my own mind, that I see the character of others with
new organs. My personal identity almost seems doubtful to myself,
and I can hardly believe what is nevertheless true, that Louisa's
letter, independently of the intelligence that it communicates, has
shocked me in a manner difficult to be explained within my own
breast, and scarcely possible to be expressed intelligibly to another.
My sister's language is lively; she speaks of people familiar to me, of
amusements in which a few months ago I used constantly to
participate; of fears and hopes, in all of which I could have
sympathized, and of events which would have excited my vanity and
gratified my pride. Surely it is something savouring of magic that can
have converted these things into their very opposites. You have
often said that I was not formed for the society in which I was
placed; that my character would have taken another direction had it
not been trained by habit to a distorted deviation from its natural
bias. Perhaps you were right; but, allowing that you were so, still I
cannot account for the metamorphosis. Apply a ligature that shall
bind the branch of a tree, or a limb of the human body, in any
particular curve, and there it rests. The bark, the wood, the pith of
the one; the muscles, tendons, arteries of the other, obey the rule of
distortion, and the removal of restraint effects no alteration; the
crooked will not become straight. On the contrary, here I am a
changeling in my mother's house; I see all objects with new powers
of vision, and such as, I lament to add, render me ill satisfied with
those who stand in the relations to me which I have now learned to
appreciate. With a mind just awakened to affection, and a heart just
opened to the genial influence of domestic love and harmony, my
feelings, which this soft climate of Glenalta has unfolded, are
blighted by the very thought of Selby. Yes, I sicken at the bare idea
of return, and a consciousness which I only felt before upon great
occasions, now represents the whole mechanism of that artificial
compact sealed by fashion in the most intolerable view to my
imagination. I cannot call things by their old names; the words no
longer appear to suit their purposes, and the new nomenclature,
which now seems most appropriate, disgusts me. How can I apply
the terms bold, indelicate, unfeeling, unaffectionate, to a sister, and
not turn with horror from such sounds; or attribute the base design
of selling a child's happiness, carrying a daughter to market, and
disposing of her to the best bidder, with all the cunning and trickery
of professed jockeyism—how can I attach such devices to the
character of a mother, and not shudder as I write the word? Yet all
this is but an unexaggerated picture of those relations, as I have
hitherto known them; an epitome of that world in which I have had
my being, and though a fugitive feeling, perhaps, occasionally
whispered disapprobation, and I have now and then shrunk from
certain violations of modesty or integrity in the conduct of those
around me—such starts were but momentary. I quickly rejoined the
beaten track, and pressed forward with the giddy throng. When I
look at my aunt Douglas, I feel how I could worship such a parent.
When I am with Emily, Charlotte, and Fanny, I say to myself, if I had
such sisters how I could love them; then comes the sting, I have a
mother, I have sisters, and my mind revolts from their society. Poor
Ned of the Hill told Bentley that "man is never happy." He was right,
Glenalta would be Paradise did not the unwelcome intrusion of such
reflections disturb its felicity.
I was called away, or you might have had more of my melancholy
musings. We have had a charming ride to-day, and seen some
patches of scenery so beautiful, that I can hardly suppose any thing
to surpass them at Killarney, but like the fine beryls which were
shewn to you and me, that had been found in the Kremlin, and
looked as if they were set in a mass of pewter, these favoured spots
are surrounded by such savage wildness as I can scarcely describe.
You could hardly imagine any part of the dominions which own a
British Monarch for their Sovereign to present such desolation to
your view as met our eyes in this morning's excursion; but now and
then we lit upon an oasis in the desert, the fertility and romantic
loveliness of which would teach the veriest wilderness to smile.
Annesley, who sketches admirably, took some hints for his port folio,
which will astonish you some time or other. Emily and Fanny were of
our party, and are excellent horsewomen. Our guests were
delighted, and we had another cheerful meeting at dinner, but the
evening was marked by a discovery which has knocked up poor
Russell's repose for this night, I fancy, if not for a longer season. You
know his devotion to music, in which he excels, and you are aware
of his enthusiasm in collecting national airs, amongst which he
thinks none so melodious as the old Irish strain. When the harp and
piano-forte were opened this evening, we were listening to a
descant of Russell's on the favourite theme, when Frederick said, "I
do think Charlotte that you might now accompany yourself. I saw
you practising some days ago, and never heard you touch the
strings more sweetly."
"I am only trying to recover a little of what I have lost," answered
Charlotte, "but, if mamma does not say no, I will do the best that I
can. My old Irish airs are in the dressing-room, will you bring them
here?"
Till this moment I had never remarked that Emily or Fanny had
always accompanied, and that Charlotte only joined in glees and
duets, which she sings with her brother and sister in excellent style;
but just before I came to Glenalta she fell, as she was dismounting
from her horse, and hurt one arm so much, that it has been ever
since regaining its ordinary strength. In any other family your ears
would have been persecuted from morning till night with the details
of such an accident. At Selby, I know that Eau de Cologne,
Arquebusade, and every nostrum ever invented, would have been
arrayed, and there would have been an incessant demand on the
attentions of every mortal throughout the house, but such is the
difference of education, that self, in all its branches, is banished
from Glenalta. I had nearly forgotten that Charlotte was hurt, and as
no one boasted of her powers, I never heard a word of her peculiar
talent in music till in this unpremeditated manner it was called forth
by Russell's dissertation on the character of Irish melody. The book
was brought, Emily saved her sister the labour of tuning, and
Charlotte, for the first time, saluted our ears with such divine
enchantment as quite baffles every attempt of mine to convey a
sense of it to your imagination. Russell furnished a study to Mrs.
Fitzroy, who was watching the variety of his emotion with the
deepest interest. His account of Charlotte's music, perhaps, may give
you the best idea of it that words can impart:—"it is not," he says,
"earthly harmony. No mortal finger touches that harp; no human
voice is uttered in the song; that strain floats in mid air, and the soft
southern breeze has sighed through the strings"—
 "'Twas the Genius of Erin that rose from her cave,
And poured out her lament to the answering wave."

It is not in nature to conceive any expression of sorrow more

penetrating than that which mourns in the wail of an ancient Irish
ditty. Charlotte has contrived to procure several airs which are not in
Moore's collection, and which carry internal evidence of antiquity in
the irregularity of their rhythm, if I may apply such a term to music.
No sea bird's note was ever more sweetly sad; and she has picked
up translations from time to time of some poetical fragments which
she has adapted with great taste, as well as judgment to the music,
for which she has often been indebted to the peasants as they
pursued their daily toil; not that they sing agreeably in almost any
instance, I am told; the extreme barbarism which is induced by such
poverty as reigns in the South of Ireland, is very unfavourable to the
Muses; yet they will linger amongst a people who possess such
uncommon tact in appreciating their charms, notwithstanding the
homely reception with which they are obliged to be contented. A
death-song (vulg. caöne or keen), the words of which, I believe, are
published in a late work on the Antiquities of this Kingdom, by Mr.
Croker, and which Charlotte has set to an old howl that she heard a
poor woman uttering (for singing would be a misnomer) with nasal
twang, as she milked her cow, is the most heart-rending melody that
I ever heard; and a march which she plays, to which the famous
Brian Boirombh led his troops forward at the battle of Clontarf, is
remarkable for a character of pathetic grandeur that I never found
before in martial music. Russell's feelings underwent such
excitement during the evening, that had not his sex preserved him
from the simile, we should have compared him to a Sybil in the
contortions of forthcoming inspiration. I now perfectly comprehend
the pleasure which, I am informed, some of our first-rate public
performers profess in exhibiting their powers to an Irish audience.
The Irish feel music in the "heart of heart," and express what they
feel with peculiar energy. Our English guests are bitten I promise
you; I heard them both emphatically declare their gratitude to Mrs.
Fitzroy for her introduction to this "charming family," but I must have
a nap before we sally out upon Lake adventures, so fare thee well.
On my return you may expect a budget.
Vale, vale, yours ever,
A. Howard.
 LETTER XV.
Miss Howard to A. Howard, Esq.
Dear Arthur,
Your letter of the 10th to me, has produced a horrible combustion,
and I am ordered to recal you immediately. Well or not well, you
must be off; and as fast as coaching and steaming can bring you it
will be prudent for you to appear before your angry parent, who will
vent all her bile on us, if you do not come and relieve Adelaide and
me from her ill humour. She accuses us of having persuaded her into
consenting to your Irish expedition, and protests, at the pitch of her
voice, that she would greatly prefer seeing you dead at her feet, to
beholding you return a methodist, which she is convinced you are
already become. You have no time to lose; but lest you should not
consider the reception which I am teaching you to anticipate from
your tender mother, too attractive, I have another reason to urge for
your speedy appearance, which will surely turn the scale, if you are
in any doubt how to act. I gave you a hint in my last, which will
prevent your being surprised with the sequel. La mere has played
her game so well, that were it not for the dreams of affrighted fancy,
which represent you with parted locks of greasy sable, mounted on a
tub, and haranguing the multitude al fresco—in short, if she did not
believe you in the high road to become a field preacher, unless you
are one already, she would have reason to sound the trumpet, and
claim the honours of a triumph. She gave a splendid ball by way of
clincher, for which her cards where out when I wrote last to you.
The bait took à merveille. Crayton and Ady waltzed together, after
which, mamma sailed round the rooms, and whispered to three or
four friends (good telegraphs), that she wished Lord C. was not
quite so particular in his attentions. "Le bruit court," so rapidly said
la bonne mere, "that things are settled by the world before the
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