Conduites suicidaires

I. Historique
II. Définitions
III. Intérêt de la question
IV. Epidémiologie
1. Epidémiologie du suicide
2. Epidémiologie de la tentative du suicide
3. Moyens utilisés dans les conduites suicidaires
4. Chronologie du processus suicidaire et épidémiologie
V. Formes cliniques
1. Formes étiologiques
2. Formes selon l’âge
3. Le suicide altruiste ou collectif
VI. Psychopathologie de la fonction du suicide
1. Désir de mort « Autoagressivité »
2. Hétéroagressivité
3. Appel au secours
4. Catastrophe « Raptus anxieux »
5. Fuite « Evasion »
6. Chantage
7. Ordalique
VII. Etiopathogénie « modèle stress/vulnérabilité »
1. Stress environnemental
2. facteurs cliniques
3. Facteurs génétiques
4. Facteurs biologiques
5. Facteurs neuropsychologiques
VIII. Evaluation du risque suicidaire : RUD
1. Facteurs de risques primaires
2. Facteurs de risques secondaires
3. Facteurs de risques tertiaires
4. Le caractère urgent
5. Le caractère de dangerosité
6. Les facteurs de protection
7. Les échelles d’évaluation
IX. Prise en charge et conduite à tenir
1. Abord du patient
2. CAT devant des idées suicidaires
3. CAT devant une tentative du suicide
4. Prévention des conduites suicidaires
X. Conclusion
 I. Historique :
 Origine : 7éme siècle avant J-C/ PLACROTE, étudiant en philosophie « acte de mourir de son vivant et cela
en faisant exprès »
 Le suicide a longtemps été un sujet tabou ; admettre que la société va mal constitue des enjeux tant sur le
plan sociétal que politique.
 Dans l’antiquité, le suicide était condamné et considéré comme un acte de lâcheté.
 Il était cependant toléré dans certaines conditions comme une maladie grave, un deuil ou encore la folie.
 Toutes les religions condamnaient le suicide, celui-ci était privé de la prière de mort et des obsèques
 La définition étymologique du mot « suicide » vient du latin : sui : soi même, caeder : couper / tuer, faite
par Abbé Desfontaines en 1737.
 L’intérêt médical pour le suicide remonte à la période allant du 19éme au 20éme siècle
 On postulait que le suicide pourrait être sous tendu par une pathologie mentale
 DURKHEIM en 1897 propose cette définition « on appelle suicide tout cas de mort, qui résulte directement
ou indirectement d’un acte positif ou négatif, accompli par la victime elle-même et qu’elle savait devoir
produire ce résultat »
II. Définitions : La nosographie du suicide nécessite de connaitre plusieurs définitions :
 Suicide : acte de se tuer, acte abouti et sanctionné par la mort de soi même
 Suicidé : personne morte par suicide (acte réussi)
 Suicidant : personne qui a fait un geste suicidaire (T.S) mais qui n’a pas abouti à la mort
 Suicidaire : personne qui exprime verbalement ou par son comportement, l’existence d’un risque de
passage à l’acte suicidaire
 Suicidar : sujet ayant accompli plusieurs tentatives de suicide
 Idées suicidaires : représentation mentale de la méthode et du désir de se donner la mort (penser au
suicide), allant de idées vagues et morbides jusqu’à planification avec un scénario établi
 Velléité suicidaire : simple ébauche de comportement autodestructeur ou de passage à l’acte
 Tentative de suicide : comportement auto-infligé avec intention de mourir sans issue fatale. On distingue
03 formes de passage à l’acte :
 T.S avérée : passage à l’acte réel effectué
 T.S interrompue : passage à l’acte stoppé par un tiers
 T.S avortée : acte stoppée par l’individu lui-même
 Equivalence suicidaire : toute conduite dangereuse où s’exprime l’autodestruction sans que la personne
soit elle-même consciente du risque mortel : refus thérapeutique, toxicomanie, conduite automobile
dangereuse, refus alimentaire
 La crise suicidaire : état de rupture avec l'état psychique antérieur du sujet, marqué par l'émergence
d'idées suicidaires qui s'imposent au sujet. Cet état de crise est le plus souvent temporaire.

III. Intérêt de la question :

 Problème de santé publique
 Urgence psychiatrique par excellence
 Motif de consultation fréquent
 Pronostic vital souvent mis en jeu
 Apanage de plusieurs affections psychiatriques
 La conduite à tenir vise le traitement étiologique
 Risque de récidive important d’où la nécessité d’une prévention
 IV. Epidémiologie :
1. Epidémiologie du suicide :
 01 million de suicidés par an dans le monde.
 Une des premières causes de mortalité évitable en France .
 Sex-ratio : 2 à 3 hommes / 1 femme
 02 pics de fréquence : (25-34 ans) et 3éme âge
 Niveau social économique inversement corrélé à la fréquence du suicide
 Statut marital : célibataires jamais mariés occupent le premier rang, suivis de veuvage, les
séparés/divorcés, les mariés sans enfants, et enfin les mariés avec enfants au dernier rang.
 Régions rurales et isolées sont les plus touchées.
 Chrétiens, juifs et immigrés sont plus exposé au risque suicidaire.
 plus fréquent en été et en printemps, et en début de semaine.
 Evènements de vie pénible (difficultés conjugales, maladie chronique, décès, perte)
 Intégration sociale : relations familiales de mauvaise qualité, stress professionnel, pauvreté des contacts
sociaux
 Facteurs familiaux et biologiques : antécédents familiaux de suicide surtout chez les hommes, anomalies
de la sérotonine

2. Epidémiologie de la tentative de suicide :

 Sex-ratio : 260 femmes / 140 hommes / 100 000 habitants
 Adolescents et les jeunes adultes plus concernés
 Statut marital : célibataires, divorcés et séparés sont plus concernés
 Le décès récent d’un proche (FDR majeur)
 Niveau d’étude bas
 Antécédents familiaux de suicide
 Antécédent de tentative de suicide est un indicateur de risque suicidaire de 30% à 60% des suicides
 10% à 14% des tentatives de suicide ne meurent pas par suicide
 73% des patients borderline feraient une ou plusieurs tentatives de suicide

3. Les moyens utilisés :

 Les procédés : asphyxiques(pendaison, strangulation, suffocation, noyade, gaz) ,toxiques (médicaments,
caustiques) ,traumatiques(armes blanches, armes à feu, précipitation, écrasement, brulure, phlébotomie,
électrocution)
 Fréquence dans le suicide : par ordre décroissant
 Hommes : pendaison - armes à feu - noyade - empoisonnement -précipitation - gaz
 Femmes : pendaison - empoisonnement - noyade - précipitation -armes à feu - gaz
 Fréquence dans la TS : on note la prépondérance de l’ingestion médicamenteuse et de phlébotomie
4. Chronologie du processus suicidaire et épidémiologie :
 La prévalence des idées suicidaires sur la vie entière est de 9.2%
 La prévalence sur la vie entière du plan suicidaire est de 3.1%
 La prévalence sur la vie entière des tentatives de suicide est de 2.7
 V. Formes cliniques :
1. Formes étiologiques :
1.1-Syndrome dépressif :
 Le suicide devient un but en soi et contre l’existence du sujet, soutenus par la douleur morale, les idées de
dévalorisation, de culpabilité, d’incurabilité et l’angoisse.
 Le suicide dans le syndrome dépressif peut survenir :
 Au début de l’accès : syndrome inaugural
 Lors de la levée d’inhibition (sous antidépresseurs)
 Lors d’un raptus anxieux à l’acmé de l’angoisse (formes anxieuses et stuporeuses)
1.2-Psychoses :
1.2.1-Schizophrénie : L’exécution est froide, détachée et violente
Le suicide survient à temps variés de l’évolution de la maladie : Inaugural (dépression atypique),bizarre et
imprévisible soutenue par une activité délirante ,réactionnel à la prise de conscience de la maladie ou peut
rompre un épisode catatonique.
1.2.2-Délire chronique :Paranoïa sensitive (lors des décompensations dépressives) ,Erotomanie(menace de
suicide)
1.3-Troubles anxieux :Phobies : idéation suicidaire ++, passage à l’acte soutenu par un autre trouble mental
1.4-Personnalité pathologique :
1.4.1-Personnalité borderline (limite) :
 Grande fragilité narcissique + crainte d’abandon
 Passages impulsifs
 Fluctuations brutales de l’anxiété et de l’humeur et abus de subsatnce facilitent le passage à l’acte
1.4.2-Personnalité psychopathique :
 Impulsivité et manque de culpabilité
 Moyen de provoquer des réponses immédiates à ces demandes (toxiques)
1.4.3-Personnalité histrionique :
 Risque important de passage à l’acte
 Expression théâtrale, souvent réactionnelle à une frustration
 Eviter toute attitude de banalisation
1.5-Confusion mentale :Le suicide peut survenir sous l’influence de délire oniroïde
1.6-La démence : Les conduites suicidaires sont fréquentes au début des troubles
1.7-Arriération mentale :Le suicide peut survenir suite à une frustration
1.8-Affection organique :
1.9-Epilepsie : Survient soit d’une façon : automatique : confuso-onirique, dépressive, caractérielle (impulsive)
1.10-Troubles obsessionnelles compulsifs (TOC) :Généralement après épuisement, demeurant rare ++
1.11-Alcool et abus de substances :
1.12-Forme réactionnelle aux événements de vie :Stress post-traumatique,Troubles de l’adaptation
2. Formes selon l’âge :
2.1-T.S chez l’enfant :
 C’est une forme très rare +++
 Expression des idées suicidaires dès l’âge de 5 à 6 ans
 T.S souvent par pendaison / strangulation et défenestration
 Menace suicidaire sous l’emprise de la colère suite à une intolérance à la frustration
 Tout propos suicidaire nécessite une évaluation
 Certains éléments peuvent témoigner d’une crise psychique : plaintes physiques, repli, isolement, énurésie
secondaire, des blessures à répétition, des préoccupations exagérées pour la mort
 Les principaux facteurs de vulnérabilité :Isolement affectif,Impulsivité,Bouleversements familiaux, Entrée
au collège ,Contexte d’harcèlement, de maltraitance ou de négligence grave
2.2-T.S chez l’adolescent :
 Deuxième cause de mortalité
 Sex-ratio : 2 femmes / 1 homme
 Problématique familiale souvent retrouvée
 Inauguration d’une pathologie psychiatrique (schizophrénie / T.B)
 Souvent par intoxication médicamenteuse impulsive
 Eléments témoignant d’une crise psychique :Baisse des résultats scolaires,Une attirance pour la
marginalité Conduites excessives ou déviantes,Conduites ordaliques (remet sa survie dans les mains du
hasard),Conduites d’anorexie et de boulimie,Prise de risque inconsidéré (sexuel+++),Violence de soi-même
ou autrui,Fugues
 Facteurs de vulnérabilité :Conflits d’autorité,Isolement affectif, rupture sentimentale,Les échecs
notamment scolaires, la déscolarisation ,La maladie chronique, l’handicap
2.3-T.S chez le sujet âgé :
 le taux de suicide augmente avec l’âge > 80 ans
 expression rare des idées suicidaires
 crise psychique : repli sur soi, refus alimentaire / de soins, perte d’intérêt
 facteurs de vulnérabilité :épisode dépressif caractérisé,atteinte de l’estime de soi,affection médicale,
douleur isolement social,maltraitance, veuvage+++ : risque élevé dans l’année qui suit
 caractéristiques de la conduite suicidaire :intentionnalité suicidaire élevée ,faible impulsivité et agressivité
3. Suicide altruiste ou collectif :
 sans consentement des autres : suicide après homicide ou infanticide (ex : père mélancolique qui se
suicide après avoir tué sa femme et ses enfants)
 avec le consentement des autres : sujet qui arrive à convaincre d’autres partenaires de le suivre
passivement (ex : suicide collectif dans les sectes, idées religieuses)

VI. Psychopathologie de la fonction du suicide :

1. Désir de mort (auto-agressivité) : surtout dans la mélancolie, rare chez les schizophrènes
2. Hétéro-agressivité :inconscient, il faut chercher la victime qui n’est pas forcément la personne
elle-même : faire porter la responsabilité de sa mort à une autre personne (vengeance: à moi la mort, à toi le
deuil) ,se voit surtout chez la personnalité borderline
3. Appel au secours :le geste à comme fonction de lancer un appel vers les autres, cela est inconscient,
c’est l’ultime tentative pour communiquer
 4. Catastrophe (raptus anxieux) :
 situation actuelle d’angoisse, de panique intolérable, besoin d’une coupure pour soulager
 pas d’idées de mort, acte non réfléchi (impulsif)
 aucun but précis, pas d’intention, aucun appel vers les autres
 les gens ne sont pas soulager à la suite de l’acte suicidaire

5. Fuite (Evasion) : situation de vie insupportable (maladie grave, personnes qui vont être
jugés…) dont l’avenir est insupportable pour eux dans certains cas c’est la mort qui est fuit
c’est un acte réfléchi à l’inverse du raptus anxieux
6. Chantage :
 pas de désir de mort, la personne veut provoquer un choc collectif, voir affectif, cela est une menace
 en général, met en œuvre un moyen bénin
 voit surtout chez la personnalité histrionique

7. Ordalique :
 épreuve dangereuse à laquelle on soumettait quelqu’un (ou bien il se soumettait tout seul)
 le sujet risque sa vie pour s’éprouver soi-même ou solliciter les jugements du dieu
 dans d’autres cas le jeu motive la conduite suicidaire (la roulette russe)

VII. Etiopathogénie : Modèle stress / vulnérabilité :

1. Stress environnemental :
 problèmes professionnels, chômage, problèmes financiers
 difficultés familiales, séparations
 décès ou maladie d’un proche
 maladie physique

2. Facteurs cliniques :
 dépression, schizophrénie, troubles de la personnalité
 alcoolisme, abus de substance
 90% à 97% des autopsies psychologiques des suicidés révèlent un trouble mental

3. Facteurs génétiques :
 Etudes familiales, antécédents familiaux de suicide
 Etudes des jumeaux : concordance chez les monozygotes plus que chez les dizygotes
 Etudes sur l’adoption
 Etudes d’association, polymorphisme des gènes candidats

4. Facteurs biologiques :
 Implication du gène transporteur de sérotonine
 Elévation des récepteurs sérotoninergiques chez les suicidés
 Taux élevé de la 5HIAA (métabolite de la sérotonine) dans le LCR
 Dimension impulsivité/agressivité chez les suicidants

5. Facteurs neuropsychologiques :
Problématique de la prise de décision, en témoigne une altération des performances, hypoactivité du cortex
orbito-frontal latéral gauche lors des épreuves des choix risqués
 VIII. Evaluation du risque suicidaire : (RUD)
1. Facteurs de risques primaires :
 Troubles psychiatriques
 Communication d’une intention suicidaire
 Antécédents personnels et familiaux de conduites suicidaires
 Activité sérotoninergique basse (violence et agressivité)
2. Facteurs de risques secondaires :
 Pertes parentales précoces
 Traumatismes et agression pendant l’enfance
 Isolement affectif et social
 Problèmes financiers et chômage
 Evénements de vie négatifs sévères
3. Facteurs de risques tertiaires :
 Sexe masculin
 Adolescence et sujet âgé
 Vulnérabilité particulière (post-partum, saison, période prémenstruelle)

4. Le caractère urgent : C’est la probabilité de décès dans les 48H. Elle est fondée sur :
 L’idéation suicidaire et son intensité
 L’absence d’alternative autre que le suicide
 Le scénario du suicide et l’imminence de passage à l’acte
On distingue trois 03 niveaux :
 Faible : pense au suicide, mais pas de scénario précis
 Moyen : scénario envisagé mais reporté
 Elevé : planification claire, passage à l’acte prévue pour les prochains jours

5. Le caractère de dangerosité : Létalité des moyens et l’accès direct aux moyens

Si l’accès au moyen est facile et immédiat, il faut considérer la dangerosité comme extrême et agir en
conséquence par le recours urgent à l’hospitalisation
6. Les facteurs de protection : préviennent le passage à l’acte
 Individuels : capacité de fonctionner de manière adaptée en présence d’évènements stressants et de faire
face à l’adversité, de continuer à se développer et à augmenter ses compétences dans une situation
adverse
 Psycho-social : soutien socio-familial, faits d’avoir des enfants
 Croyances religieuses : condamnation de suicide

7. Les échelles d’évaluation du risque suicidaire :

 Echelle d’anxiété de HAMILTON
 Questionnaire de BECK
 La CPRS
 IX. Prise en charge et CAT :
1. Abord du patient :
 Accueil et entretien : Entretien dans un endroit calme avec respect de toute confidentialité
 Buts : travailler l’alliance thérapeutique, aborder des idées suicidaires, écouter la souffrance du patient,
évaluation psychologique. Il ne faut pas banaliser, ni dramatiser la situation
 Examen somatique : indispensable :Evaluer la gravité immédiate et différée du geste suicidaire
 Evaluer l’état général, nutritionnel, staturo-pondéral et comorbidités
 Orienter les examens complémentaires à faire : avis spécialisées et traitements nécessaires
 Enfin il permet d’apaiser le patient et d’entrer en relation
 Repérer des solutions possibles dans l’entourage et proposer au patient de les appeler
 Alerter les services sociaux et judiciaires si maltraitance ou abus sexuel

2. CAT devant des idées suicidaires :

2.1-Critères d’hospitalisation :
 Dépression majeure, schizophrénie
 Sévérité de la dépression et de l’idéation suicidaire
 Idées délirantes et troubles cognitifs
 Déficit des capacités d’adaptation au stress du patient et de sa famille
 Evénements de vie récents douloureux
 Ambiance familiale conflictuelle
 Absence de soutien social
 Cumulus des facteurs de risque
 Refus de prise en charge, mauvaise compliance, automédication
2.2-Absence d’hospitalisation :
Suivi par le médecin traitant :Suivi fréquent et régulier, qualité de la relation médecin – malade
 Prescription médicamenteuse adéquate
 Rencontrer l’entourage autant que nécessaire
 Recours possible à un réseau de soins
Adresser à un psychiatre :
 Diagnostic complexe avec co morbidités
 Aggravation, mesures prise insuffisantes
 Nécessité et intérêt d’une psychothérapie
 Rôle collaboratif et central du médecin traitant

3. CAT au décours d’une tentative de suicide :

1. Evaluation
a) Evaluation de la gravité :
 Qualité de l’événement précipitant
 Motivation, préméditation, préparation
 Létalité, violence du moyen utilisé
 Précautions contre la découverte
b) Persistance de l’engagement suicidaire
c) Sens et signification symbolique de la T.S
d) Contexte relationnel, réaction face à la T.S
e) Passer outre la valeur cathartique de la T.S
 f) Repérer le déni
g) Repérer un trouble psychiatrique et les traits de la personnalité
h) Repérer les autres facteurs du risque

2. Management ambulatoire :
 Contrôle de l’impulsion satisfaisant
 Absence de psychose ou d’intoxication
 Absence du plan suicidaire et d’accès aux moyens
 Soutien social
 Capacité à être en rapport avec la consultation

3. Hospitalisation :
 Risque de récidive élevé
 Absence de soutien
 Trouble psychiatrique associé
 Mauvaise observance en absence d’hospitalisation

4. Intérêt d’hospitaliser dans une unité spécialisée

Choix d’une chimiothérapie et/ou d’une psychothérapie selon le trouble psychiatrique associé
4. Prévention des conduites suicidaires :
Prévention primaire : « agir sur le facteur du risque »
Concerne les sujets qui ne sont pas en crise suicidaire actuel mais qui présente des facteurs du risque, ex :
traitement d’un épisode dépressif
Prévention secondaire : « agir sur la crise suicidaire »Il s’agit d’interrompre le processus suicidaire avant sa
concrétisation en acte par un dépistage précoce. Comprend :
 l’évaluation de l’importance du risque suicidaire (rechercher des idées suicidaires, leurs caractéristiques, et
facteurs du risque de passage à l’acte)
 faut limiter aussi l’accès aux moyens
Prévention tertiaire : « empêcher la récidive » Concerne les sujets suicidants, il s’agit d’éviter la récidive
suicidaire à court et à moyen terme. Comprend :
 l’évaluation du risque vital, reconnaissance du caractère suicidaire du geste (et compris les équivalents
suicidaires)
Actions pragmatiques de prévention des rechutes :
 Réduire la souffrance psychologique :
 Agir sur les stresseurs environnementaux
 Rechercher de l’aide auprès de l’entourage
 Offrir des alternatives au suicide
 Traiter la pathologie psychiatrique sous jacente notamment la dépression +++
 Thérapie de soutien intensive
 Engager le patient dans un suivi
 Education du patient avec des psychothérapies :
 Précautions vis-à-vis des prescriptions et des armes à feu
 Dissuader le patient de faire des choix importants pendant la période de vulnérabilité
 L’inciter à demander de l’aide quand les stratégies d’adaptation sont dépassées
Stratégies médicamenteuse de prévention des rechutes :
 Les antidépresseurs ISRS+++ (moins létaux, effet agressolytique)
 Anxiolytiques BZD (à noter qu’on ne donne pas de BZD pour la personnalité borderline)
 Sels de lithium (effet anti-impulsif, agressolytique)
 Cures de kétamine (dépression résistante avec idées suicidaires actives)

X. Conclusion :
 La suicidalité est une problématique complexe, elle se révèle hétérogène aussi bien sur les plans : clinique,
psychopathologique et thérapeutique.
 La co morbidité avec la pathologie psychiatrique est incontestable (90%)
 Quant aux T.S le rôle des facteurs de l’environnement est prévalent et constitue une pierre angulaire dans
le dispositif de soins et de prévention des rechutes
 L’aménagement des urgences médico-psychologiques et l’intégration des urgences psychiatriques dans le
dispositif des urgences psychiatriques dans le dispositif des urgences de l’hôpital général est une nécessité
incontournable dans la prise en charge de ce type de pathologie
 La formation de personnel intervenant est le garant de la réussite de cette démarche