PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE DES PATIENTS

ATTEINTS D’UN SYNDROME D’APNÉES OBSTRUCTIVES

DU SOMMEIL (SAOS) - PHASE PER ET POSTOPÉRATOIRE :
COMPLICATIONS PÉRI-OPÉRATOIRES ET PRÉVENTION

Morgan Le Guen, Marc Fischler

Service d’Anesthésie, Hôpital Foch, 40 rue Worth, 92150 Suresnes

POINTS IMPORTANTS
• Il existe dans la littérature une large confusion entre les risques liés à un SAOS
et ceux liés à l’obésité du fait de leur fréquente association.
• Préoxygénation, ventilation au masque et intubation sont trois étapes qui posent
problème essentiellement chez les patients atteints de SAOS sévères et qui ont
chacune des solutions spécifiques.
• Les complications postopératoires sont essentiellement respiratoires, liées à
des événements hypoxiques répétés. Leur prévention passe notamment par
la limitation du recours aux opiacés et la ventilation en pression positive en
postopératoire.
• L’appareillage préopératoire est un élément clé, ce qui souligne l’importance du
dépistage en consultation préanesthésique.
• La pratique ambulatoire reste discutée.

INTRODUCTION

Ce texte tente de répondre à quelques questions :

• Comment réaliser la préoxygénation ?
• Comment faciliter la ventilation au masque et l’intubation ?
• Comment réduire les complications postopératoires ?
• Quels patients peuvent être traités en ambulatoire ?
Deux points doivent être soulignés d’emblée :
• Il existe une certaine confusion entre les données relatives à la prise en charge
anesthésique des obèses et celles des patients atteints de SAOS. Ceci s’explique
bien sûr par la fréquence de leur association ;
• La littérature anesthésique sépare toujours les obèses en classes de gravité selon
l’index de masse corporelle (IMC) alors qu’elle est souvent « floue » en ce qui
210 MAPAR 2015

concerne la gravité du SAOS, la plupart des études prenant en considération le

facteur SAOS comme une entité unique.

1. L’ANESTHÉSIE
1.1. LA PRÉOXYGÉNATION
1.1.1. Le problème
Une revue générale consacrée à la préoxygénation rappelle que
• La préoxygénation ne se discute pas car elle augmente de manière importante
la durée de l’apnée sans désaturation.
• Les patients obèses, les patients de réanimation et les femmes enceintes sont
particulièrement à risque du fait de modifications physiopathologiques (diminution
de la capacité résiduelle fonctionnelle, risque augmenté d’atélectasies, shunt) [1].
Ainsi, le délai qui précède l’apparition d’une désaturation en oxygène (SaO2 <
90 %) est corrélée à l’index de masse corporelle (IMC) ; il est de 364 ± 24 sec
chez les sujets de poids normal, de 247 ± 21 sec chez les obèses et de 163 ± 15
sec chez les obèses morbides [2].
L’absence de données portant spécifiquement sur des patients atteints de
SAOS conduit à assimiler ces patients à des obèses. Ainsi, l’étude de Georgescu
et al. sur laquelle nous reviendrons au chapitre suivant montre qu’il existe une
préoxygénation insuffisante chez de nombreux obèses et donc probablement chez
de nombreux patients atteints de SAOS [3].
1.1.2. Les solutions
Plusieurs moyens permettent d’améliorer la préoxygénation, notamment :
• Le positionnement proclive comme l’ont montré de nombreuses études notam-
ment celles d’Altermatt et al. comparant décubitus dorsal et position assise [4] et
de Dixon et al. comparant position décubitus dorsal et position proclive à 25° [5].
Toutefois ceci ne garantit pas une sécurité comparable à celle obtenue chez les
patients non obèses [6].
• La ventilation non invasive (VNI) à deux niveaux de pression comme l’a montré
notamment l’étude de Georgescu et al. réalisée en cross over avec 30 patients
obèses bénéficiant d’une préoxygénation de trois minutes en VNI (4 cm H2O
de PEP et 4 cmH2O d’Aide Inspiratoire) et de trois minutes selon la technique
habituelle. Les auteurs ne montrent pas de différence significative de la fraction
expirée en O2 en fonction du temps. Cependant, la VNI permet d’atteindre plus
rapidement la FeO2 maximale et le nombre de patients ayant atteint une FeO2
supérieure à 90 % est significativement plus élevé dans le groupe « VNI » que
dans le groupe « conventionnel » (24/30 = 80 % vs 18/30 = 60 % ; p < 0,01) [3].
Toutefois, le transfert du concept à la clinique nécessite que les niveaux de
pression appliqués (PEP et Aide Inspiratoire) soient suffisants pour « ouvrir » et
« maintenir ouvertes » les alvéoles pulmonaires, notamment chez l’obèse. Il est
donc nécessaire d’adopter une PEP comprise entre 4 et 8 cmH2O et un niveau
d’Aide Inspiratoire entre 4 et 8 cmH2O, sans dépasser une pression d’insufflation
(PEP + AI) de 15 cm H2O, valeur à partir de laquelle les effets indésirables peuvent
être observés (fuites majeures, inconfort, insufflation d’air gastrique,...) [7]. Ces
propositions thérapeutiques s’appliquent probablement aux patients atteints
d’obésité et de SAOS.
 Syndrome d'apnées du sommeil 211

1.2. LA VENTILATION AU MASQUE

1.2.1. Le problème
Ce point est crucial compte tenu du risque d’hypoxémie malgré la préoxygéna-
tion avec une apparition d’autant plus rapide que le patient est obèse. Le Tableau I
rappelle les principales études concernant la ventilation au masque difficile.
La brève revue de la littérature rapportée dans le Tableau I retrouve notam-
ment l’obésité et le ronflement comme critères prédictifs d’une ventilation au
masque difficile. Aucune étude n’a porté spécifiquement chez les patients atteints
de SAOS ; une étude a porté récemment sur une population de 309 obèses
(BMI > 30 kg.m2) [14]. Une ventilation au masque difficile, définie par un grade 3
ou 4 de l’échelle de Han (nécessité de ventiler à deux personnes, impossibilité
de ventilation au masque) [15], est retrouvée dans 8,8 % des cas (95 % CI : 5,6-
11,9 %), les facteurs prédictifs retrouvés étant une circonférence du cou (OR 1,17 ;
P < 0,0001), une limitation de la protrusion mandibulaire (1,99 ; P = 0,046), un
critère de Mallampati, le sexe masculin, un SAOS. La présence d’au moins 2 de
ces facteurs prédit une ventilation au masque difficile (OR 2,12 ; P = 0,009) [14].
1.2.2. Les solutions
Plusieurs moyens permettent d’améliorer la ventilation au masque, notamment :
• Positionnement proclive, tête surélevée (« ramp position ») ;
• La ventilation au masque à « deux mains » comme le souligne la Recommandation
63 des RPC multidisciplinaires françaises : « Il est recommandé que l’induction
anesthésique soit réalisée en présence de deux membres de l’équipe anesthé-
sique et que l’extubation ait lieu en salle d’opération également en présence de
deux membres de l’équipe anesthésique (accord professionnel). » [16] (Version
courte : http://www.splf.org/s/IMG/pdf/reco_courtes_sas.pdf).
• L’insertion d’un masque laryngé en cas de difficulté de ventilation au masque
facial sans attendre (c’est-à-dire dès que la ventilation au masque apparait
difficile) et pour maintenir l’oxygénation (but principal). Intuber au travers du
masque laryngé est un but secondaire sauf en cas d’estomac plein. Plusieurs
études ont montré que l’emploi d’un masque laryngé, de type ProSeal [17, 18],
LMA-Supreme [19], ou LMA-Fastrach [20, 21], facilite la prise en charge des
obèses, y compris morbides, durant cette période à haut risque. Enfin, comme
précédemment, aucune information n’a été spécifiquement publiée pour ce qui
concerne les patients présentant un SAOS.
1.3. L’INTUBATION DIFFICILE
1.3.1. Le problème
Les mécanismes incriminés dans l’intubation difficile, identiques à ceux
expliquant la ventilation difficile au masque, regroupent des facteurs anatomiques
invoqués dans la genèse du collapsus pharyngé : rétrognathie, micrognathie, macro-
glossie, hypertrophie des parties molles (amygdales, voile, muqueuse pharyngée),
cou court et épais. Des anomalies significatives du squelette mandibulaire, visibles
en céphalométrie, compliquent la prise en charge : recul mandibulaire, ouverture de
l’angle mandibulaire entre branche horizontale et verticale. Le Tableau II résume les
principales études concernant l’intubation difficile des patients atteints de SAOS.
 212

Langeron et al. Gautam et al. Yildiz et al. Kheterpal et al. Shah et al. Cattano et al.
[8] [9] [10] [11] [12] [13]
Nombre de 1502 500 576 22660 500 1399
patients étudiés
Critères diagnos- Incapacité pour SpO2 < 90 % 4 classes de Grade 3 (ventilation SpO2 < 92 % Difficulté à maintenir
tiques d’une un anesthésiste Difficulté à maintenir ventilation au au masque insuffi- Difficulté à main- la ventilation au
ventilation au seul de maintenir la ventilation au masque (facile, peu sante ou nécessitant tenir la ventilation masque (capno-
MAPAR 2015

masque difficile une SpO2 > 92 % masque commode, difficile, deux personnes) ; au masque graphie et volume
ou de prévenir Recours à une impossible) Grade 4 (ventilation - Recours à courant)
ou de corriger technique alternative au masque impos- une technique
une ventilation au sible) alternative
masque insuffisante
Fréquence de -5% - 13 % - 16,7 % (ventilation - 1,4 % pour le grade - 7,8 % 8,9 %
survenue - Un cas de venti- au masque peu 3
lation au masque commode) - 0,16 % pour le
impossible - 7,8 % (ventilation grade 4
au masque difficile)
Critères indé- Age > 55 ans Poids Age, Pour le grade 3 : - Ronflement Age ≥ 47 ans
Tableau I

pendants de BMI > 26 kg/m2 IMC poids BMI ≥ 30 kg/m2 BMI ≥ 35 kg/m 2
ventilation au Barbe Age Ronflement Barbe Barbe
masque difficile Edentation Classe de Mallampati Classe 4 de Mal- Classes 3 et 4 de Antécédent de diffi-
retrouvés par une Ronflement Test de propulsion lampati Mallampati culté d’intubation
analyse multivariée mandibulaire Sexe masculin Age ≥ 57 ans Cou court
Cou court Limitation importante Circonférence du
Double menton de la protrusion cou ≥ 40 cm
mandibulaire
Pour le grade 4 :
Ronflement
Distance thyro-men-
tale < 6 cm
Principales études concernant la ventilation au masque difficile

Prédiction d’une La présence de Odds ratio de 7,6

ventilation au deux critères a une (95 % CI: 3,4-16,9)
masque difficile sensibilité de 0,72 en présence d’au
et une spécificité moins 2 facteurs
de 0,73
 Syndrome d'apnées du sommeil 213

Tableau II
Principales études concernant l’intubation difficile chez les patients atteints de SAOS
Riley et al. Kim and Lee 2006 Lee et al. 2011 Acar et al.
[22] [23] [24] [25]
Nombre des 182 patients 90 patients 115 hommes 200 patients dont
patients étudiés 83 avec un risque
de SAOS selon le
questionnaire STOP-
Bang
Méthodologie Etude cas-contrôle
rétrospective
Fréquence de 18,6 % 16,7 % vs 3,3 %, (P 20 % 7%
survenue d’une = 0,003)
intubation difficile

Critères d’intuba- Circonférence Sévérité du SAOS IAH élevé Score STOP-Bang

tion difficile du cou avec une plus forte Circonférence du ³ 3 (78,6 % vs.
> 45,6 cm prévalence d’intuba- cou 38,7 %) (p = 0,009).
Anomalie tion difficile lorsque Poids
céphalomé- l’IAH est ≥ 40 Circonférence du
trique cou
(Sella-Nasion- Score de Mallampati
Point B < 75°). Sexe masculin

1.3.2. LES SOLUTIONS

Plusieurs moyens permettent de faciliter l’intubation, notamment :
• La surélévation de la tête (« ramp position »). Cette solution simple est trop souvent
oubliée ou mal reproduite. Rappelons qu’il s’agit de mettre au même niveau le
conduit auditif externe et le creux sus-sternal [26].
• L’emploi d’un vidéo-laryngoscope. La littérature est abondante concernant l’obèse
et pauvre lorsqu’il s’agit uniquement de patents atteints de SAOS. Plusieurs
vidéo-laryngoscopes ont montré leur supériorité chez l’obèse par rapport au
laryngoscope de Macintosh (taux plus faible d’échec de l’intubation, intubation
plus rapide limitant le risque de désaturation artérielle en oxygène, notamment le
vidéo-laryngoscope C-Mac [27], le GlideScope [28], l’Airtraq [29]. Mais les vidéo-
laryngoscopes ne sont pas équivalents. Ainsi le Glidescope apparait supérieur
à l’Airtraq [30], le Storz V-Mac supérieur au GlideScope, et au McGrath) [31]. Le
chapitre « vidéo-laryngoscope » est loin d’être clos compte tenu de l’introduction
continue de nouveaux dispositifs et de la nécessité de les comparer dans des
conditions appropriées. De plus, les techniques d’anesthésie évoluent avec
notamment une alternative à l’emploi de la succinylcholine représentée par le
rocuronium et la possibilité d’antagoniser son effet par le sugammadex y compris
lorsque la curarisation est profonde [32,33]. Toutefois la prudence reste de mise
notamment chez l’obèse morbide [34].
• L’intubation facilitée par la fibroscopie. C’est la solution de sécurité mais il importe
de prendre en compte l’index apnées-hypopnées (IAH) pour son indication, sans
oublier bien sûr les autres critères d’intubation difficile. Ainsi Kim et Lee ont bien
montré que la prévalence d’une intubation difficile est plus importante lorsque
l’IAH est élevé dans une population de patients devant être opérés d’une UPPP.
La prévalence d’une intubation difficile est de 27,6 % pour les patients avec un
214 MAPAR 2015

IAH > 70, 19,3 % quand l’IAH est compris entre 40 et 70 et 3,3 % pour les patients
avec un IAH < 40 [23]. A défaut de disposer de l’IAH, le score obtenu par le
questionnaire STOP-Bang est également indicatif d’une probable difficulté d’accès
aux voies aériennes lorsqu’il est ≥ 3 [35]. Dans ces cas, se pose la question de la
technique d’anesthésie qui doit permettre la réalisation de l’intubation facilitée par
la fibroscopie : anesthésie locale, anesthésie locorégionale par blocs, sédation.
Il est devenu usuel d’associer anesthésie locale et sédation. Johnston et Rai ont
réalisé récemment une revue de la littérature sur ce sujet avec une analyse de tous
les agents utilisables pour la sédation, notamment du propofol, du rémifentanil et
de la dexmédétomidine [36, 37]. Rappelons simplement que l’index de sécurité du
propofol est faible [38]. Le rémifentanil nous parait aujourd’hui l’agent de choix pour
la réalisation d’une intubation facilitée par la fibroscopie sans omettre bien sûr la
nécessité d’une administration en trois temps (faible concentration de rémifentanil
pour introduire le fibroscope dans la trachée, augmentation progressive de la
concentration, et intubation), et donc d’un temps nécessairement long, et le fait
que nombreux patient mémorisent l’acte sans rapporter de douleur [39].

2. LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE
L’obstruction pharyngée reste le mécanisme permettant d’expliquer la majorité
des épisodes d’hypoxémie en postopératoire. Chez le patient atteint de SAOS,
l’obstruction postopératoire des VAS pourrait relever de deux mécanismes étroite-
ment intriqués : sensibilité particulière des voies aériennes supérieures à la sédation
pharmacologique, troubles du sommeil. Chung et al. ont montré récemment chez
des patients surveillés pendant 7 nuits en postopératoire a) que l’IAH augmente
avec un maximum au 3ème jour postopératoire, b) que les troubles du sommeil
sont les plus importants la première nuit postopératoire alors que les anomalies
respiratoires ont leur maximum à la 3ème nuit [40].
2.1. L’AMPLEUR DU PROBLÈME
De très nombreuses études ont montré l’accroissement du risque de compli-
cations postopératoires. Les principaux résultats sont rapportés dans le Tableau III.
Deux études méritent d’être détaillées compte tenu de leur ampleur. Memtsoudis
et al. ont identifié 2.610.441 patients opérés d’une intervention orthopédique et
3,441.262 patients opérés d’autres types d’intervention entre 1998 et 2007. Un
SAOS ayant été retrouvé dans 2,52 % et 1,40 % des cas respectivement. Les
patients atteints de SAOS ont eu plus fréquemment des complications pulmonaires
que les patients appariés : pneumopathie (1,18 % vs 0,84 % et 2,79 % vs 2,05 %
selon le type d’intervention), SDRA (1,06 % vs 0,45 % et 3,79 % contre 2,44 %),
intubation et ventilation mécanique (3,99 % vs 0,79% et 10,8 % vs 5,94 %) avec
une différence hautement significative pour chacune de ces complication (p <
0,0001). Une embolie pulmonaire est survenue plus fréquemment chez les patients
atteints de SAOS après les interventions orthopédiques (0,51 % vs 0,42 %, p
= 0,0038), mais pas après des interventions chirurgicales générales (0,45 % vs
0,49 %, P = 0,22) [41]. Memtsoudis et al. ont analysé plus récemment une cohorte
de 530.089 patients opérés d’une prothèse de hanche ou de genou de 2006 à
2010 dans 400 centres aux États Unis, dont 8,4% avaient un SAOS. Dans cette
cohorte, l’existence d’un SAOS est un facteur indépendant responsable d’une
augmentation du risque de complication postopératoire majeure (OR 1,47 ; 95 %
CI, 1,39-1,55), de complications pulmonaires (OR 1,86 (95 % CI, 1,65-2,09) et
 Syndrome d'apnées du sommeil 215

cardiaques (OR 1,59 (95 % CI, 1,48-1,71). De plus, les patients atteints de SAOS
ont une durée d’hospitalisation prolongée avec une utilisation plus importante des
ressources en termes de techniques (VNI, télémétrie) qu’en termes d’hospitalisation
dans des secteurs de haut niveau de surveillance [42]. L’ASA a ouvert en mai 2014
un registre des décès et des complications graves postopératoires survenus chez
des patients atteints de SAOS (http://depts.washington.edu/asaccp/projects/
obstructive-sleep-apnea-osa-death-near-miss-registry).
Tableau III
Complications postopératoires chez les patients atteints de SAOS.
Kaw et al. Mutter et al. Flink et al. Hai et al.
[43]. [44] [45] [46]
Population 282 patients avec 20488 patients, 106 patients, 7182 patients
un SAOS (IAH ≥ 5) toutes chirurgies prothèse de genou méta-analyse de
et 189 patients 17 études
« contrôles »
Complications Incidences plus Association positive Syndrome Augmentation
élevées entre la gravité du confusionnel du risque de
D’une hypoxémie SAOS et le risque postopératoire complications
postopératoire (OR, postopératoire dans un quart respiratoires [OR
7,9; P = 0,009), mais que ce risque des cas ; le SAOS = 2,42; 95 %
D’une complication dépend également, est le seul facteur IC 1,53-3,84;
postopératoire (OR bien sûr, de l’âge prédictif P = 0,0002]
6,9; P = 0,003), des patients, de et cardiaques
Du transfert en leurs comorbidités postopératoires
soins intensifs (OR, ainsi que du type (OR = 1,63; 95 %
4,43; P = 0,069), d’intervention IC 1,16 – 2,29; P =
Et une durée 0,005)
plus longue de
l’hospitalisation
(LOS), (OR, 1,65; P
= 0,049)

2.2. LES ÉVENTUELLES SOLUTIONS

Le dépistage réalisé en amont de la chirurgie permet d’identifier les patients
ayant un IAH > 30 ou compris entre 15-30 avec des co-morbidités et facilite leur
orientation en postopératoire.
On peut schématiser la prise en charge postopératoire de la manière suivante :
• En salle de surveillance post-interventionnelle : apport d’oxygène jusqu’à ce que
les patients puissent retrouver leur saturation de base à l’air ambiant, mise en
place d’une VNI chez les patients restant hypoxiques ou ayant une obstruction
des voies aériennes, reprise de la ventilation en pression positive continue (PPC)
chez les patients déjà traités avant l’intervention sauf dans les cas où l’intervention
chirurgicale la contre-indique. Cette reprise est facilitée lorsque le patient amène
son propre matériel à l’hôpital. Enfin, des mesures simples doivent être respec-
tées : positionnement en proclive et/ou en décubitus latéral chaque fois que cela
est possible ; utilisation en priorité des techniques d’analgésie locorégionale ;
contre-indication des morphiniques, des benzodiazépines et plus généralement
des agents pouvant entrainer une dépression respiratoire ou une obstruction
pharyngée. Le positionnement en décubitus latéral facilité par des petits moyens
comme le Pasuldo (harnais maintenant un cylindre en mousse dense sur le dos
du dormeur de façon à créer une gêne et ainsi l’empêcher de se positionner sur
le dos) peut avoir un effet extrêmement favorable si l’obstruction est majorée en
216 MAPAR 2015

décubitus dorsal [47]. S’il apparaît nécessaire de prescrire de la morphine en

auto-administration par voie iv, il importe de ne pas utiliser de perfusion continue
et de prévoir des bolus de faible dose (0,5 à 1 mg).
• Après la sortie de la salle de surveillance post-interventionnelle : plusieurs cas
peuvent être schématisés. Le cas le plus simple est celui des patients atteints d’un
SAOS sévère (IAH > 30 et/ou somnolence diurne) et appareillés en préopératoire ;
la poursuite de la PPC en postopératoire ne pose pas de problème et on peut
considérer ces patients comme à faible risque. De même les patients ayant un
SAOS peu sévère (évaluation préopératoire) et sans facteur de risque associé,
notamment cardio-vasculaire, sont à faible risque à condition de respecter les
mesures simples décrites dans le paragraphe précédent. Restent les cas où
le SAOS a été méconnu mais a été mis en évidence en salle de surveillance
post-interventionnelle. Ceci doit conduire à une hospitalisation dans une unité de
surveillance continue ou à défaut dans une unité d’hospitalisation conventionnelle
mais avec une télémétrie, avec surveillance de la SpO2, qui permet à une infirmière
dûment formée de réagir en cas de besoin. Cette surveillance prolongée se
justifie d’autant plus qu’il existe un facteur de risque cardio-vasculaire ou qu’il est
nécessaire de prescrire un traitement antalgique morphinique [48]. Une stratégie
active de VNI est efficace sur la prévention des complications cardio-vascu-
laires [44]. Mais la VNI peut être inefficace sur la prévention des complications
respiratoires, comme l’ont montré Liao et al. dans une étude cas-témoins avec
une incidence des complications postopératoires plus élevée chez les patients
atteints de SAOS qui ont nécessité une PPC en postopératoire alors qu’ils n’en
avaient pas en préopératoire [49]. Ceci souligne l’importance du dépistage
préopératoire et l’appareillage des patients ayant un SAOS sévère et suggère
une mauvais utilisation ou compliance à la VNI en péri-opératoire. Par contre, la
VNI précoce trouve sa place en cas de survenue d’hypoxémie postopératoire
pour prévenir les complications respiratoires. Une revue générale sur la VNI a été
publiée récemment par Jaber et al. [50]. Enfin, la PPC peut ne pas être nécessaire
lorsque les patients sont appareillés avec succès d’une orthèse dentaire [51],
cette notion de « succès » doit être vérifiée en décubitus dorsal.

3. LA PRISE EN CHARGE D’UN SAOS EST-ELLE ENVISAGEABLE EN

AMBULATOIRE ?
Il n’existe aucune étude de bon niveau consacrée à la sécurité de la pratique
ambulatoire après chirurgie du patient atteint de SAOS. Cependant, plusieurs
auteurs ont rapporté que ni ces derniers ni les obèses n’ont un risque d’hospitali-
sation plus important que les autres patients, probablement du fait d’une orientation
adaptée vers l’ambulatoire ou vers la prise en charge conventionnelle [52-54].
Les Recommandations Formalisées d’Experts concernant la prise en charge
anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire (http://www.sfar.
org/_docs/articles/207-rfe_ambulatoire2009.pdf) et le Socle de Connaissances
élaboré par l’HAS et l’ANAP (http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/applica-
tion/pdf/2012-04/rapport_-_socle_de_connaissances.pdf) ne mentionnent pas le
cas des patients atteints de SAOS. Ce dernier rapport évoque les patients obèses
: « Certaines équipes nord-américaines acceptent désormais en ambulatoire des
patients dont l’indice de masse corporel est égal ou supérieur à 50 kg/m2. » Les
recommandations de la Society for Ambulatory Anesthesia peuvent se résumer
à un feu vert pour la pratique ambulatoire quand il s’agit de patients ayant un
 Syndrome d'apnées du sommeil 217

SAOS et des comorbidités correctement traités s’ils sont capables d’utiliser une
VNI en postopératoire ou de patients suspects de SAOS avec des comorbidités
correctement traitées et dont la douleur postopératoire peut être traitée par des
analgésiques non morphiniques. A l’inverse, l’existence de comorbidités mal
prises en charge contre-indique la prise en charge en ambulatoire [55]. Enfin, une
intervention chirurgicale « très douloureuse » ou empêchant la mise en œuvre de
la pression positive doit contre-indiquer l’ambulatoire.

CONCLUSION
L’accroissement du nombre des interventions chirurgicales et de l’obésité
confronte de plus en plus fréquemment les médecins anesthésistes-réanimateurs
à des patients atteints de SAOS. La conduite per- et postopératoire est bien
évidemment facilitée par le dépistage et l’évaluation de la gravité de la maladie.
L’ASA a publié récemment des recommandations pour la prise en charge des
patients atteints de SAOS [56].
Chaque structure de soins doit élaborer sa stratégie de prise en charge des
patients atteints de SAOS en fonction de son recrutement, de ses conditions
d’hospitalisation en salle de surveillance post-interventionnelle et au-delà. Ainsi, on
peut opposer facilement les structures ayant une activité de chirurgie bariatrique ou
de traitement du SAOS et celles où le patient atteint de SAOS est une « rareté ».
La question des structures de soins adaptées à ces patients a une importante
dimension médico-économique qui a été soulignée par Memtsoudis et al. en
2013 dans un éditorial consacré à « l’épidémie de SAOS » [57]. Cette dimension
économique est accentuée dans la mesure où plusieurs études ont montré que le
risque respiratoire postopératoire dépassait la période postopératoire immédiate
et la première nuit postopératoire. Enfin, les médecins anesthésistes-réanimateurs
sont le plus souvent circonspects quand une intervention chirurgicale est prévue en
ambulatoire. Les recommandations actuelles sont peu directives. Cette question a
également une importante dimension médico-économique.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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