R2C : Rang A en NOIR - Rang B en BLEU - Rang C en VERT Révision 4/1/2024
ITEM 24 : FIÈVRE ET GROSSESSE
Fièvre = température maternelle > 38°C : situation fréquente = 10 à 15% des grossesses, jamais anodine
- Pronostic maternel : selon l’étiologie de la fièvre
- Pronostic obstétrical : provoque des contractions utérines risque de MAP et d’accouchement prématuré
- Pronostic fœtal : en cas d’étiologie potentiellement dangereuse (embryofœtopathie, mort fœtale, infection néonatale…)
- ATCD prédisposants : IU à répétition, uropathies, maladies chroniques, immunodépression, tabac, prématurité
- Notion de contage, voyage récent à l’étranger, contact avec des enfants en bas âge (profession), traitements
Int
- Signes fonctionnels d’appel : urinaire, pulmonaire, génitaux, digestif, neuro, ORL…
- Situation obstétricale : statut sérologique et vaccinal, MAF, contraction utérine, pertes liquidiennes…
- Contrôle de la température au repos, constantes, mesure de la hauteur utérine, palpation utérine
- Examen général : ORL, cardiorespiratoire, aire lymphonodale, état cutané, abdomen et fosses lombaires, BU
C - Examen au spéculum : recherche de RPM, leucorrhée ou de métrorragies, vésicules/ulcérations herpétiques
Bilan diagnostique
- TV : recherche de modifications du col
- Examen fœtal : mouvements actifs fœtaux (MAF), rythme cardiaque fœtal
- NFS (hyperleucocytose inquiétante si ≥ 15 G/L) et CRP
- Systématique : - ECBU (même si BU négative)
- Hémoculture si température >38,5°C, avec recherche de Listeria monocytogenes
- Enregistrement électro-cardio-tocographique : tolérance fœtale, chorioamniotite
- Echographie obstétricale : bien-être fœtal, quantité de LA…
PC - Prélèvements cervico-vaginaux si RPM, MAP ou leucorrhée suspecte
- Sérologies : toxoplasmose, CMV, rubéole, VHA, VHB, VHC, parvovirus B19, VIH
Selon le La sérologie de la listériose n’a aucun intérêt en pratique
contexte - Selon orientation : PCR COVID, test rapide grippe, StreptoTest, frottis/goutte épaisse palu…
- Recherche d’une RPM au moindre doute (ACTIM-PROM test, DAO)
- Echographie du col utérin au moindre doute de MAP
= Rare (1grossesse/1000) mais grave (25% de pertes fœtales)
- Syndrome grippal banal diagnostic par l’hémoculture avec recherche de Listeria
- Risque d’accouchement prématuré, fausse couche tardive, mort in utéro, infection néonatale
- TTT si confirmé : - Amoxicilline pendant 10 jours + aminoside pendant 5 jours par voie IV
Listériose
- Amoxicilline prolongé orale pendant 4 semaines ou jusqu’à accouchement
- Si allergie : érythromycine per os ou vancomycine IV
- Accouchement sans délai si maturité fœtale acquise : examen du placenta (bactério/anapath)
3 étiologies à évoquer en priorité
Maladie à déclaration obligatoire
- 2% des femmes enceintes, symptomatologie trompeuse (= ECBU systématique)
- Signes évocateurs : antécédents d’infection urinaire, urines troubles, SFU, douleurs lombaires
Pyélonéphrite spontanées ou provoquées (le plus souvent à droite), fièvre élevée, BU positive
aiguë - Diagnostic par l’ECBU bilan par échographie rénale systématique
- Traitement ATB par C3G ± aminosides puis relai adapté prélèvement, durée total 14J
- ECBU de contrôle à 8-10 jours puis tous les mois jusqu’à l’accouchement
= Infection de la cavité amniotique et des membranes : le plus souvent 2ndr à une RPM
- ATCD accouchement préma, tabagisme, perte liquidiennes teintées/leucorrhées suspectes
- Risque de mort fœtale in utéro, d’infection néonatale ou de séquelles neurologiques graves
Etiologies
(leucomalacie périventriculaire)
Chorio- - Tableau de MAP fébrile avec : - Douleurs abdominales intenses et diffuses
amniotite - Liquide amniotique sale, teinté voire purulent
- MAF, tachycardie fœtale et/ou anomalie du rythme fœtal
Urgence obstétricale : extraction fœtale en urgence par césarienne + antibiothérapie IV
(C3G + Aminoside)
Tocolyse contre-indiquée
Infection maternelle Rubéole, toxoplasmose, CMV, VHA, VHB, VHC, VIH, syphilis, parvovirus B19, herpès, fièvre Q
- Souvent trompeur : douleur plus haute en fin de grossesse, défense abdominale rare
Appendicite - Appendicectomie en urgence sous antibiothérapie
Cause aiguë
- Hospitalisation pour surveillance si doute diagnostique
digestive
Cholécystite - Diagnostic généralement facile, confirmé par l’échographie
aiguë - TTT : antibiothérapie, antalgique et cholécystectomie par coelioscopie
- Typiquement : fièvre modérée, nausées/vomissements, douleur à l’hypochondre
droit, prurit puis ictère, mais formes trompeuses/paucisymptomatiques fréquentes
Hépatite aiguë - Bio : cytolyse importante, cholestase variable, sérologies à faire
- Échographie hépato-biliaire pour éliminer un obstacle
- Traitement symptomatique
CODEX.:, S-ECN.COM
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= Nombreuses autres causes : angine, grippe, paludisme, pneumopathie infectieuse, méningite, accident
Autres
thrombo-embolique
- Hospitalisation systématique si cause non identifiée, infection à risque (pyélonéphrite…), contractions utérines ou
anomalies des mouvements fœtaux ou du rythme cardiaque : surveillance T°, CU, RCF…
Prise en charge ambulatoire possible uniquement en cas d’étiologie bénigne clairement identifiée (syndrome grippal
typique en période endémique, gastro-entérite…) sans contraction utérine ni anomalie fœtale : traitement
symptomatique (bonne hydratation), pas d’ATB, et une surveillance rapprochée
- Antipyrétique systématique : paracétamol par voie orale ou IV
TTT
- Antibiothérapie probabiliste systématique (après prélèvements) : toute fièvre = listériose jusqu’à preuve du contraire :
. Amoxicilline 1g x 3/j pendant 10 jours
. Erythromycine en cas d’allergie
- Adaptation secondaire : C3G ± aminoside si pyélonéphrite, C3G + aminoside si chorio-amniotite…
- Tocolyse en cas de contractions utérines (sauf en cas de chorio-amniotite)
- Si fièvre à l’accouchement : prélèvements périphériques et aspiration du liquide gastrique du nouveau-né, + mise en
culture du placenta
CODEX.:, S-ECN.COM
