DIABETOLOGIE

Danny MAFUTA M. M.D.

 Plan
CHAP 1. INTRODUCTION
CHAP 2. RAPPEL S DE PHYSIOLOGIE
CHAP 3. DIAGNOSTIC ET CLASSIFICATION DU DIABÈTE SUCRÉ
CHAP 4. ETIOPATHOGÉNIE DU DIABÈTE SUCRÉ
CHAP 5. DIAGNOSTIC CLINIQUE ET PARACLINIQUE DU DIABÈTE SUCRÉ
CHAP 6. TRAITEMENT DU DIABÈTE DE TYPE 1
CHAP 7. TRAITEMENT DU DIABÈTE DE TYPE 2
CHAP 8. COMPLICATIONS METABOLIQUES AIGUES
CHAP 9. COMPLICATIONS CHRONIQUES (DEGENERATIVES)
CHAP 10. LE PIED DIABÉTIQUE
Objectifs
• Expliquer les mécanismes étio-pathogéniques du
diabète;
• Établir le diagnostic des troubles de la tolérance
glucidique (diabète et prédiabète);
• Rechercher le facteur de déséquilibre du diabète;
• Dépister les complications du diabète;
• Expliquer les mécanismes de survenue de ces
complications;
• Rechercher les autres facteurs de risque
cardiovasculaire;
• Traiter le patient diabétique (équilibre métabolique,
protection cardiovasculaire)
Pré-requis

• Physiologie générale
• Physiologie du pancréas endocrine
• Anatomie et histologie du pancréas
• Mécanismes de synthèse de l’insuline
• Mécanismes de sécrétion de l’insuline
• Mécanismes d’action de l’insuline
CHAP I. Introduction

Diabète sucré
• Groupe d’affections métaboliques
caractérisées par une hyperglycémie
chronique résultant d’un défaut de sécrétion
ou d’action de l’insuline.
Problème de santé publique
• Prévalence: 10.5% (2021), 11.3% (2030),
12.2% (2045)
• Nombre : 536.6 millions (2021) , 642.7
millions (2030), 783.2 millions (2045)
• Intolérence au glucose: 541 millions en 2021.
• Décès lié au diabète (20-79 ans): 6.7 millions
en 2021.
• Enfants et adolsecents:+1.2 millions DST1,
184100 nouveaux cas/an
• Coût direct: 1 milliard USD
• Hyperglycémie: 1 grossesse/6
• 45% non diagnostiqués (DST2)
CHAP II. Rappels de physiologie
2.1.Rappel du pancréas endocrine
Le pancréas endocrine représente 1- 1.5 gr (˂2%)
de la masse du pancréas et est constitué de 1
{ 2 millions d’îlots de Langerhans.

5 types de cellules dans les ilôts de Langerhans

chez l’homme:
- Cellules α : Glucagon, activine A, peptide YY
- Cellules β (±80%): Insuline, Amyline, GABA,
peptide YY
- Cellules δ : Somatostatine, activine A,
peptide YY
- Cellules γ ou PP: polypeptide pancréatique,
peptide YY
- Cellules ε : Ghréline, peptide YY
Structure chimique de l’insuline: PP de 51 AA composé de 2
chaines; la chaine A (21 AA) et la chaine B (30 AA)
reliées par 2 ponts disulfures au niveau de résidus de la
Cystéine
La molécule d’insuline peut se polymériser jusqu’{ former des
hexamères.
La formation d’hexamères nécessite la participation d’atomes de
zinc.
Le gène de l’insuline est situé sur le bras court du chromosome 11
chez l’homme.
Le glucose est l’agent stimulant le plus puissant de la biosynthèse
de l’insuline. Il augmente la transcription du gène et stabilise
les ARNm de l’hormone.
Les hormones qui stimulent la transcription du gène de l’insuline
sont :le glucagon like peptide-1 (GLP-1), la GH, la prolactine et
la leptine.
2.2. Mécanisme de l’insulinosécrétion
Régulation de la sécrétion de l’insuline
Stimulus primaire (déclencheur) : glucose
Stimuli secondaires (amplificateurs): substrats énergétiques (AG
non estérifiés; AA comme l’Arginine, la Leucine, la lysine; corps
cétoniques), hormones digestives, axe entéro-insulaire
(incrétines), SN parasympathique
Axe entéro-insulaire (effet incrétine)

- GIP (Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide)

par les cellules K du duodénum
- GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1) par les cellules L
du jéjunum et de l’iléon

Leur sécrétion est déclenchée par le glucose

(direct) et par le nerveux nerveux entérique
(indirect)
Leur dégradation est assurée par la DPP-4
(Dipeptidyl peptidase 4)
Stimulation de la sécrétion de l’insuline par le glucose
Caractéristiques de la réponse insulinosécrétrice au glucose:
Démi-vie 3 à 5 minutes
2.3. Mécanisme d’action de l’insuline

IRS=insulin receptor substrate; PH=domaine d’homologie avec la Pleckstrine

PTB=domaine phosphotyrosine binding); PI3K=phosphatidyl-inositol 3 kinase
SH2=src homology 2; Grb2=Growth factor receptor-bound protein2
MAPK=miogen activated protein kinase; mTOR=mammalian target of rapamycin
GSK3=glycogen synthetase 3 kinase
Captation musculaire du glucose
CHAP III. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE ET CLASSIFICATION
DU DIABETE

3.1. Critères biologiques de diagnostic

4 situations: sur le plasma veineux
- Glycémie à jeun ⩾ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) à 2
reprises
- Glycémie casuelle ⩾ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) +
signes patents
- Glycémie 2h après test HPVO ⩾ 200 mg/dl (11.1
mmol/L)
- HbA1c ⩾ 6.5% (48 mmol/mol) (méthode de
référence HPLC)
États pré diabétiques

 Intolérance au glucose:
- Glycémie à jeun: 110 - ˂126 mg/dl
- 2h après 75g de glucose oral: 140 - ˂200 mg/dl
 Hyperglycémie modérée à jeun:
- Glycémie à jeun: 110 - ˂126 mg/dl
- 2h après 75g de glucose oral: ˂140 mg/dl

HbA1c: 5.7 à 6.4% (39 – 47 mmol/L)

 Diabète gestationnel:
- H0: glycémie à jeun ⩾ 92 mg/dl
- H1 après 75g du glucose oral: glycémie ⩾ 180 mg/dl
- H2 après 75g du glucose oral: glycémie ⩾ 153 mg/dl

Dépistage entre la 24ème et la 28ème SA de la grossesse

 3.2. Classification du diabète sucré (1)
Classification étio-pathogénique (OMS/ADA):
1. Diabète sucré de type 1:
- auto-immun ou 1A ou LADA ou 1 lent
- Idiopathique ou 1B ou insulinoprive cétosique

2. Diabète de type 2
- DST2
- DST2 à tendance cétosique
 3.2. Classification du diabète sucré (2)
3. Autres types spécifiques de diabète:
a)Diabète par anomalies génétiques de la fonction cellule β
(diabètes de type MODY, diabètes mitochondriaux MIDD
MELAS, diabète néonatal, …)
b)Diabète par anomalies génétiques de l’action de l’insuline
c)Diabète secondaire aux pancréatopathies
d)Diabète secondaire aux endocrinopathies
e)Diabète lié aux infections
f)Diabète secondaire aux médicaments ou aux toxiques
chimiques
g)Diabète secondaire aux syndromes génétiques
4. Diabète gestationnel
 Diabète gestationnel (1)
 Facteurs de risque
IMC˃25 Kg/m2
âge ≥ 35 ans
Groupes ethniques à risque élevé
ATCD personnel d’intolérance au glucose
ATCD familial de diabète (parents au 1er degré)
ATCD obstétrical notable (macrosomie, MFIU)
 Dépistage dès le début de grossesse en
présence de FR
 Entre la 24 et 28 SA chez toute femme
 Diabète gestationnel (2)
 Complications
1er trimestre: organogénèse: risque: malformations
Malformations cardiaques+++ (PCA, CIV, C .aort.)
Malformations neurologiques (spina bifida,
hydrocéphalie, anencéphalie)
Malformations rénales

2ème trimestre: développement fœtal

Macrosomie
Hypoxie tissulaire
Retard de la maturation pulmonaire
Hypertrophie cardiaque septale
 Diabète gestationnel (3)
 Accouchement:
Traumatisme fœtal secondaire { la macrosomie
Hypoglycémie sévère du nouveau-né
Hypocalcémie
Hyperbilirubinémie, polyglobulie
Détresse respiratoire transitoire
Maladie des membranes à hyaline
 Facteurs de mauvais pronostic lors d’une
grossesse chez une femme diabétique

 Pré-éclampsie
 Insuffisance coronarienne
 Aggravation de HTA, protéinurie, i. rénale
 Céto-acidose diabétique
 Pyélonéphrite aigue
Prise en charge

 Grossesse programmée
 HbA1c normale avant la conception
 Objectifs GAJ ˂ 90 mg/dL, GPP ˂ 120 mg/dL
 Moyens:
Biguanides (Metformine)
Insulinothérapie
 CHAP IV. ETIOPATHOGENIE DU DIABETE SUCRE
 Soit au déficit en insuline
 Soit { la résistance { l’action de l’insuline (foie, muscle, tissu
adipeux)
 Soit les 2 mécanismes

Facteurs :
 Facteurs génétiques prédisposants
 facteurs environnementaux déclenchants
 4.1. DIABETE DE TYPE 1

 Dû à une destruction (svt auto-immune) des cellules β des îlots de L.

 Hyperglycémie apparait si destruction de plus de 80 à 90%
 Processus auto-immun responsable d’une « insulite » évoluant depuis
+10 ans avant l’apparition du diabète
 Terrain génétique de susceptibilité: HLA DR3 et/ou DR4
 Facteurs déclenchants:
infectieux viraux (rubéole congénitale, oreillon, enterovirus: retrovirus,
cytomégalovirus, coxsakie virus),
nutritionnels (lait de vache, défience en Vit D)
toxiques (gluten, …)
 Anticorps: ICA, anti-GAD, AIA, anti-IA2, anti-Glima, anti ZnT8
 4.2. DIABETE DE TYPE 2
 Dû à : insulinorésistance + insulinodéficience
L’INSULINORESISTANCE
 Insulinorésistance = incapacité de l’insuline { obtenir une réponse
maximale au niveau de ses organes cibles:
Au niveau du muscle: défaut de captation mxaire du glucose
Au niveau hépatique: accroissement de la production du glucose
Au niveau du tissu adipeux: libération accrue des acides gras libres

 L’IR survient un terrain génétique de susceptibilité

 Facteurs d’IR: adiposité viscérale, sédentarisme (inactivité physique),
alimentation riche en glucides rapides et en lipides, avancement en âge,
malnutrition fœtale, microbiote intestinale
 L’IR se traduit par une obésité abdominale viscérale
 L’IR s’accompagne souvent d’HTA, d’hypertriglycéridémie et d’hypo
HDLémie (syndrome métabolique)
 4.2. DIABETE DE TYPE 2
L’INSULINODEFICIENCE
 L’IR entraîne pendant 10 { 20 ans un hyperinsulinisme pour maintenir la
glycémie à jeun inférieure à 120 mg/dl.
 L’insulinopénie relative suite à une dysfonction de la cellule β (anomalies
de la cinétique, de la pulsatilité, anomalies quantitatives, anomalies
qualitatives, anomalies de l’évolutivité) → hyperglycémie
 Prédisposition héréditaire importante
 Autre facteur: malnutrition fœtale
 CHAP V. DIAGNOSTIC CLINIQUE ET
PARACLINIQUE DU DIABETE SUCRE
5.1. DIAGNOSTIC CLINIQUE
Diabète de type 1A
- Début brutal du syndrome cardinal (polyurie, polydipsie, polyphagie,
amaigrissement, asthénie)
- Sujet jeune (avant 20 ans, 2 pics à 12 ans et 40 ans)
- Poids normal ou maigre
- Pas d’antécédent familial de diabète généralement (1 cas/10)
- Possible association avec d’autres maladies auto-immunes (M. Basedow,
M. Biermer, thyroïdite, vitiligo, maladie cœliaque)
- glycémie > 300 mg/dl, glucosurie +, cétonurie +
- Anti-GAD+, anti-IA2+, ICA+, AIA+
- Insulinémie ↓, C-peptidémie ↓
- Absence de complications dégénératives au moment du diagnostic
- Cause principale de mortalité: insuffisance rénale
Diabète de type 2

- Symptomatologie pauvre, découverte fortuite

- Découvert après 35 à 40 ans
- antécédents familiaux de diabète de type 2
- Surpoids ou obèse (calcul de l’IMC, tour de taille)
- Glycémie < 200 mg/dl, cétonurie souvent négative
- Présence associée d’autres facteurs de risque: HTA, dyslipidémie
- Présence dans 50% de cas des complications dégénératives
- Cause principale de la mortalité: maladie cardio-vasculaire
 5.2. EXAMEN PARACLINIQUE
- Bilan initial du diabète: glycémie, glucosurie, acétonurie, dosage de C-
peptide, dosage de l’insuline, dosage de l’hémoglobine glycatée ou
glyquée ou glycohémoglobine
- Bilan de recherche des complications: fond d’œil, ECG, écho cardiaque,
Rx du thorax/Abdomen, microalbuminurie, urée sérique
- Bilan de recherche des FRCV: bilan lipidique (CT, HDL, Triglycérides,
LDL), acide urique, bilan inflammatoire (CRP), bilan des phénomènes
thrombotiques
- Glycémie sur sang veineux total < 13 à 15% plasmatique veineux
- Glycémie sur sang capillaire > 10% plasmatique veineux
- Glucomètre → imprécision 15%
- Mesure de l’insulinoresistance HOMA-IR=insulinémie pmol/L x GAJ
mmol/L/22.5
- Mesure de l’insulinosécrétion HOMA-%β=(20 x insulinémie
µUI/mL)/(GAJ mmol/L – 3.5)
- Mesure de l’insulinosensibilité HOMA- %S= 1 / HOMA-IR
 CHAP VI. TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 1
- Le ttt repose sur l’insulinothérapie { vie.
- Objectif: HbA1c < 7% , GAJ < 120 mg/dl, GPP < 180 mg/dl (prevention des
microangiopathies)
6.1. Variétés d’insuline
- Insulines d’action rapide: Actrapid, Umuline Rapide, Insuman Rapid, Regular
en sc: début 20-30 minutes, pic d’action: 2-4h, durée d’action: 4-6h
en IV: début quasi instantané, demi-vie: 5-6 mi, durée d’action: 30 min
- Insulines analogues ultrarapides
en sc: début 5-15 min, pic 1 -2h, durée 3-4h
Insuline Lyspro (Humalog R): inversion type B28 (lysine) et B29 (proline)
Insuline Aspart (Novorapid): remplacement type B28 (acide aspartique)
Insuline Glulisin (Apidra): substitution type B3 (lysine) et B29 (acide glutamique)
- Insulines à action prolongée (sous type Insulines à action intermédiaire)
Insulines isophanes ou à protamine ou insuline NPH (Neutral Protamine
Hagedorn)
en sc: début 1-2h, pic 4-8h, durée 10-18h
Insulines semi-lentes à Zinc: Umuline Zinc composée, Monotard

- Insulines à action prolongée (sous type Insulines à action lente)

Insulines à Zinc: Umuline Zinc, Ultratard
- Insulines à action prolongée (sous type Analogues lentes)
insuline Glargine (Lantus): remplacement en A21 (glycine) et ajoute en B30 de 2
arginines (en sc: debut 2-4h, pas de pic, durée 24h)
Insuline Detemir (Levemir): ajoute en B29 (acide gras) (en sc: debut 2h, pic 6h,
durée 20-22h)
Insuline Deglutec (Tresiba): demi-vie 24h, durée 75h (analogue ultralente)
- Insulines à action prolongée (sous type insulines prémelangées ou
biphasiques ou mixtes)
1 insuline rapide + insuline NPH: Mixtard , Mixtard , Insuman Comb
en sc: debut 30 minu, pic 3-6h, durée 12 -20h

1 analogue ultrarapid+ 1 insuline NPH: Novomix, Humalog Mix

en sc debut 15 min, pic 1H, durée 15-24h

- Systèmes d’infusion insulinique en continu: pompes à insuline

- Insulines inhalées : Exuber, …

6.2. Schémas ou Méthodes d’insulinothérapie
a) Insulinothérapie historique: schémas conventionels (obsolète): 1, 2 ou 3
injections
b) Insulinothérapie moderne: Schéma basal bolus ou basal prandial ou
optimisé
dose 0.6 UI/Kg/jour
- insuline rapide 3x/j avant le repas + insuline sémi-retard 2x/j
- insuline rapide 3x/j avant le repas + insuline retard le soir
- analogue ultrarapid 3x/j avant le repas + analogue retard au coucher
- pompe à insuline avec un débit basal continu modulé + bolus à la
demande avant les repas
 CHAP VII. TRAITEMENT DU DIABETE DE TYPE 2
- Objectifs:
normaliser ou baisser la glycémie
traiter les facteurs de deséquilibre
corriger les autres FRCV associés
traiter les complications
prévenir la micro et la macroangiopathie
- Prévention de la microangiopathie
GAJ < 120 mg/dl, GPP < 180 mg/dl, HbA1c < 6.5 %
PA < 130/80 (prévention de l’aggravation d’une microangipathie débutante)
- Prévention de la macroangiopathie
GAJ < 110 mg/dl, GPP < 140 mg/dl, HbA1c < 6 %
TA <140/90, Triglycérides < 150 mg/dl, HDL > 35 mg/dl (H) et > 40 mg/dl (F)
LDL en fx des autres FRCV, LDL < 100 mg/dl (prévention de l’aggravation d’une
insuffisance coronaire)
arrêt du tabac
Moyens thérapeutiques:
1) Diététique:
- Régime normoglucidique légèrement hypocalorique
- Réduction de l’apport d’alcool
- Restriction en graisses saturées
- Privilegier les sucres à index et charge glycémiques bas
2) Activité physique (effets anti-ischémique, anti-arythmique, anti-
thrombotique, effets sur les FRCV, effets psychologiques)

Les classes pharmacologiques des hypoglycémiants oraux

1) Insulinostimulants (insulinosécrétagogues):
Sulfamides hypoglycémiants ou sulfonylurées
Carbutamide (Glucidoral 500),
Glibenclamide (Benoren, Daonil, Hemidaonil, Daonil faible, Euglucon, Gliben)
Glibomuride (Glutril)
Gliclazide (Diamicron, Unidiamicron)
Glipizide (Glibenèse, Ozidia)
Glimepiride (Amarel)
Gliquidone (Glurenorm)
 Glinides ou sécrétagogues non sulfonylurées
Repaglinide (Novonorm), Natéglinide
Incrétino-mimétiques
Incrétino-mimétiques ou Analogues de la GLP-1 ou agonistes du recepteurs de la
GLP-1: Exenatide (Byetta), Liraglutide (Victoza)
Incrétino-modulateurs ou inhibiteurs de DPP4 ou Gliptines : sitagliptine (Januvia),
Vildagliptine (Galvus), Saxagliptine (Onglyza), Linagliptine (Trajenta ou
Omron)

2) Insulinosensibilisants ou insulinosensibilisateurs
Biguanides: Metformine (Stagid, Glucophage)
Glitazones ou thiazolidinadiones: Pioglitazone (Actos)

3) Inhibiteurs de aplha-glucosidases
Acarbose (Glucor), Miglitol (Diastabol)

4) Inhibiteurs du co-transporteurs Na+/glucose type (iSGLT2) ou Gliflozines

Dapagliflozine (Forxiga), Canagliflozine, Empagliflozine (Jardiance)
Avec les sulfonylurées (SU)
risque d’hypoglycémie chez:
- Les personnes âgées
- Les malades dénutris
- Les insuffisants rénaux

Contre-indications des SU:

- Allergie aux autres sulfamides (Cotrim)
- Insuffisance rénale
- Insuffisance hépatocellulaire
- Ethylisme chronique
- Grossesse
Indication de l’insulinothérapie au cours du diabète de type 2
Conditions:
- Absence de prise récente de poids
- En cas d’amaigrissement au contraire, vérifier l’absence d’une pathologie
sous-jacente susceptible d’expliquer le déséquilibre glycémique
(hyperthyroïdie, infection urinaire, infection stomatologique, cancer du
pancréas, …)
- S’assurer de l’absence de prise des médicaments hyperglycémiants
(corticoïdes en particulier)
- Vérifier l’optimisation du ttt classique (MHD, ADO à doses maximales
tolérables, ttt d’une hyperlipidémie, ttt de l’HTA)
- Éducation du patient (auto-contrôle glycémique, objectifs glycémiques)
- Choisir une insulinothérapie minimale associée aux ADO
 CHAP VIII. COMPLICATIONS METABOLIQUES AIGUES
- Cétoacidose diabétique (ACD)
- Syndrome hyperosmolaire hyperglycémique (SHH)
- Acidose lactique (AL)

8.1. Cétoacidose diabétique

Définition
L’ACD se définit par l’association:
- Hyperglycémie (>250 mg/dl)
- Cétonémie positive (˃ 0.6 mmol/L) ou cétonurie (> +++)
- pH sanguin veineux < 7.25 ou artériel <7.30
- Bicarbonate < 15 mEq/l
Physiopathologie de l’ACD
Étiologies
- Coma acidocétosique révélateur du diabète
- Infection
- Arrêt de l’insulinothérapie (volontaire ou panne de la pompe)
- Accident cardiovasculaire (AVC, infarctus)
- Chirurgie
- Grossesse

Tableau clinique
Phase de pré-coma diabétique (cétose simple):
- Signes de l’hyperglycémie: polyurie, polydipsie, amaigrissement, crampes
nocturnes, troubles visuels;
- Signes de cétose: troubles digestifs à type des douleurs abdominales,
nausées, anorexie, vomissements
Phase d’acidocétose sévère:
- État de conscience: normal (20%), coma (70%), confusion (70%)
- polypnée, respiration ample et bruyante, dyspnée de type Kussmaul,
odeur d’acétone exhalée
- Déshydratation globale, extracellulaire (pli cutané, yeux excavés,
hypotension) et intracellulaire (soif, sécheresse de la muqueuse buccale)
- Hypothermie
- Signes digestifs

Examens paracliniques (à demander d’urgence)

- Ionogramme sanguin (Na+, K+, Cl-), glycémie, cétonémie/cétonurie,
bicarbonates, pH sanguin
- Gaz du sang
- ECG
- Cultures (hémocultures, ECBU, écouvillons
- NFS, CRP
- Rx thoracique (au lit), …
Critères biologiques de l’ACD sévère
- Bicarbonates < 10 mEq/l
- pH<7
- Osmolalité > 330 mOsm/kg

Complications évolutives de l’ACD

- Collapsus cv (choc) et insuffisance rénale aigue
- Accidents thromboemboliques
- Hyperkaliémie/hypokaliémie
- Hypoglycémie
- Infections (cathéters, sondage urinaire, pneumopathie par surinfection,
infection des escarres, …)
- Pancréatite aigue sur Hypertriglycéridémie
- Œdème cérébral sur réhydratation massive/insulinothérapie/correction de
l’acidose
- Acidose paradoxale du LCR
- Fausses déglutitions
Traitement
Le ttt doit être entrepris sans attendre le résultat.
Les objectifs:
- Corriger la carence insulinique
- Restaurer la volémie et corriger les désordres électrolytiques
- Corriger l’acidose
- Traiter le facteur déclenchant
- Assurer les soins non spécifiques
- Traiter les complications
Les moyens :
- Insulinothérapie par voie IV au PSE: 0.1 ui/Kg/h adaptée à la glycémie ou
schéma mini-dose puis passage en sous cutanée
- Réanimation hydro-électrolytique: 4 { 10 L/24 h, correction de l’hypokaliemie
- Apport en bicarbonate isotonique si pH <7
- Anti-infectieux, ttt de l’infartus,…
- Héparinothérapie, sondage gastrique, sondage urinaire
8.2. Syndrome hyperosmolaire hyperglycémique
Définition
Forme grave de décompensation métabolique aigue du DST2 associant une
hyperglycémie sévère ( ⩾600 mg/dl), une osmolalité plasmatique ⩾ 320 -350
mOsm/kg, une absence d’acidose et une déshydratation massive.

Étiologies
Terrain: patient âgé > 60 ans, DST2 (90%), manque de perception de la soif ou
impossibilité d’assouvir la soif
Toute cause de déshydratation
Tout facteur d’hyperglycémie

Clinique
- Début insidieux, progressif
- Polyurie, adynamie, intense déshydratation globale
- Signes neurologiques: obnubilation, coma, convulsions, signe de localisation
- Hyperthermie, hypothermie
- Signes digestifs: nausées, vomissements, douleurs abdominales
- Absence de signe de cétose
Examens paracliniques
- Hyperglycémie > 600 mg/dl
- pH et réserve alcaline normaux
- Na+ > 145 mmol/l
- Hyperosmolarité plasmatique > 320 -350 mosm/l
- Glucosurie ++++
- Insuffisance rénale fonctionnelle
- Hémoconcentration (↑hématocrite, ↑protides, ↑leucocytes)

Na+ corrigée= Na+ mesurée + 1.6x (glycémie en g/l – 1)

Osmolarité sérique (mosm/l): normale 280 +/- 10
= 2x (Na+K) + glycémie (mmol/l) + urée (mmol/l)
= 2x (Na+13) + glycémie (mmol/l) + urée (mmol/l)
= 2x (Na+13) + glycémie (mg/dl)/18 + urée (mg/dl)/6
= 2x (Na +13) + 5.5x (glycémie en g/l)
Complications du coma hyperosmolaire diabétique
- Le collapsus
- Tubulopathie aigue anurique
- Hypokaliémie
- Hyperviscosité des sécrétions exocrines
- Thromboses vasculaires arterielles
- Séquelles encéphaliques et psychiques
- Infections sur sondage:cathéter/escarre

Traitement
Correction de l’hypovolémie par une réanimation hydro-électrolytique
Insulinothérapie IV
Traitement des complications
Contrôle du facteur déclenchant
Mesures générales de nursing
8.3. Acidose lactique
Définition
=taux de lactate >= 5 -6 mmol/l conduisant à une acidose métabolique

Physiopathologie/étiologie
L’AL provient du catabolisme anaérobie du glucose.
- Hyperproduction d’acide lactique en cas d’hypoxie tissulaire (états de choc,
anémie sévère, intoxication { l’oxyde de carbone) certaines leucoses et
tumeurs malignes
- Blocage de captation hépatique (insuffisance hépatocellulaire, intoxication
alcoolique, jeûne prolongé, prise de Biguanides)

Contre-indications de biguanides
- Insuffisance rénale, hépatique, cardiaque
- Athérosclerose sévère
- Alcoolisme
- Arrêt 2 jours avant une intervention chirurgicale ou injection de contraste iodé
Clinique
- Syndrome douloureux: douleurs diffuses, crampes mxaires, douleurs
abdominales et thoraciques
- Troubles digestifs: nausées, vomissements, diarrhées
- Hyperpnée sans haleine acétonique
- Troubles de la conscience: agitation extrême puis coma calme et profond
- Absence de déshydratation
- Oligo-anurie précoce
- Collapsus, trouble de rythme cardiaque 2aires { l’acidose et l’hyperkaliémie

Biologie
- Acidose métabolique sévère (pH < 7.2, bicarbonate plasmatique < 10 mmol/l)
- Lactatémie > 5-6 mmol/l
Traitement de l’acidose lactique
- Mesures de réanimation générale: assurer une bonne ventilation,
restaurer l’hémodynamique sans recours aux vasopresseurs, assurer une
diurèse suffisante par des fortes doses de Lasilix, surveiller la kaliémie
- Alcalinisation par le bicarbonate iso-osmotique
- Épuration extra-rénale
- Insulinothérapie modérée associée { l’administration de glucose
 CHAP IX. COMPLICATIONS CHRONIQUES (DEGENERATIVES)
9.1. Physiopathologie
- Facteurs métaboliques:
Voie des polyols
Glycosylation non enzymatiques des protéines
Stress oxydatif
Anomalies du métabolisme des acides gras essentiels

- Facteurs de croissance:
Vascular endothelial growth factor (VEGF)
Insuline-like growth factor-1 (IGF1)
Transforming growth factor β (TGF)
Endothéline
Autres facteurs de croissance (NGF, FGF, EGF, PDGF)

- Facteurs vasculaires:
Diminution de la synthèse d’oxyde nitrique (NO)
Activation de la protéine kinase C
Activation des MAP kinases
9.2. Les macroangiopathies (athéroscérose)
- Accidents vasculaires cérébraux
- Insuffisance coronaire
- Sténose carotide
- Artériopathies des membres inférieurs

9.3. Les microangiopathies

- Rétinopathie diabétique
- Néphropathie diabétique
- Neuropathie diabétique
Les microangiopathies
 Rétinopathie diabétique
- Première cause de cécité chez les sujets âgés de 20 à 60 ans.
- L’hyperglycémie chronique est responsable de perturbations précoces de la
microcirculation (augmentation du débit, de la pression et de la perméabilité
capillaire; perte de l’autorégulation hémodynamique avec vasoplégie artériolaire
d’amont; tendance thrombogène).
- L’HTA est un facteur aggravant majeur de la RD.
- L’examen systématique annuel du fond d’œil permet d’établir le diagnostic.

La classification de la RD
RD non proliférante
minime (micro-anévrismes)
modérée (occlusions capillaires)
sévère ou pré-proliférante (exsudats durs, nodule cotoneux)
RD proliférante
néovasculation (prépapillaire, prérétinienne, irienne)
hémorragies intravitréennes
Maculopathie diabétique
ischémique
oedémateuse
Traitement préventif:
- Équilibration du diabète
- Ttt de l’HTA (130/80)

Traitement curative:
- Ttt par laser (photocoagulation): rétinopathie proliférante
débutante, maculopathie oedemateuse
- Injections des corticoïdes
- Injections de l’anti-VEGF
- Chirurgie vitréo-retinienne
 Néphropathie diabétique
La ND est une glomérulopathie diabétique fait partie des complications de
la microangiopathie.
Elle est la 1ère cause de l’insuffisance rénale terminale dans les pays
occidentaux.
Le diagnostic de ND est certain en cas de :
- Diabète ancien (+5 ans, diificile à dater dans le diabète de type 2)
- Protéinurie croissante succédant à une microalbuminurie croissante
- Absence d’hématurie et de leucocyturie
- Diminution progressive de la filtration glomérulaire de 10 ml/min chaque
année en l’absence de traitement
- Présence de rétinopathie diabétique
- Présence d’une HTA au stade de protéinurie
HISTOIRE DE LA MALADIE
CARACTERISTIQUES HISTOLOGIQUES
- précocement: épaississement de la membrane basale, hypertrophie mésengiale,
hypertrophie glomérulaire;
- ultérieurement: dépôts mésangiaux nodulaires ou diffus
- hyalinose artériolaire (touchant les artères glomérulaires afférente et
éfferente);
- tardivement: aspect de glomerulosclérose nodulaire (nodules de Kimmestiel-
Wilson)
 TRAITEMENT DE LA ND
AU STADE DE NEPHROPATHIE DEBUTANTE (INSCIPIENS)
- Équilibre parfait du diabète
- Objectif TA < 130/80
- Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou antagonistes du
recepteur de l’angiotensine 2 (ARA 2) { dose maximale tolérée,^même en l’absence
de l’HTA
- Arrêt du tabac
- Traitement éventuel d’une dyslipidémie (par des statines ou fibrates)

AU STADE DE NEPHROPATHIE CLINIQUE (AVEREE)

- TA < 125/57, IEC (ou ARA 2 si intolérance) puis bêtebloquant ou un diurétique
- Équilibre acceptable du diabète (HbA1c < 8%)
- Régime hypoprotidique
- Traitemet d’une dyslipidémie tenant compte de la clairence de la créatinine
- Arrêt du tabac
- Ttt des complications de l’IRC (anémie, hypocalcemie)
- Ttt des infections urinaires
TRAITEMENT DE LA ND
AU STADE D’IRC
- Le ttt du diabète doit être réevalué en raison de risque
d’hypoglycémie sévère (avec les sulfamides hypoglycémaints et
d’acidose lactique (avec la Metformine)
- La mise sous Insuline souvent necessaire en remplacement des ADO
si eGFR< 30 ml/min/1,73 m2 avec des doses progressivement
réduites avec l’avancée de l’insuffisance rénale (risque
d’hypoglycémie)

SURVEILLANCE DU TTT ET DE SON EFFICACITE

Tous les 3 à 4 mois:
- clinique: TA, poids, recherche des œdèmes des membres inférieurs
- biologie: HbA1c, créatinine sérique, ionogramme sanguin,
microalbuminurie ou protéinurie des 24 heures
 Neuropathie diabétique
 Facteurs favorisants:
Équilibre glycémique + durée du diabète
Âge (vieillissement)
Sexe masculin
Grande taille
Alcoolisme
Facteurs nutritionnels (carences vitaminiques,
dénutrition)
 Formes cliniques Classification de Thomas
NEUROPATHIE HYPERGLYCÉMIQUE RAPIDEMENT RÉVESIBLE
POLYNEUROPATHIES SYMÉTRIQUES GÉNÉRALISÉES
• Neuropathie sensitivomotrice chronique
• Neuropathie sensitive ou douloureuse aigue
• Neuropathie autonome (végétative)
• Neuropathie induite par des médicaments
NEUROPATHIE FOCALE ET MULTIFOCALE
• Neuropathie crânienne
• Neuropathie thoraco-abdominale
• Neuropathie focale des extrémités
• Neuropathie motrice proximale (amyotrophie diabétique)
NEUROPATHIE DÉMYÉLINISANTE INFLAMMATOIRE CHRONIQUE
 Neuropathie végétative
Manifestations cardio-vasculaires
Dénervation cardiaque parasympathique
Hypotension orthostatique
Troubles vasomoteurs (sympathicotonie, sympathicoplégie)
Manifestations sudorales
Anhidrose, Hyperhydrose
Manifestations uro-génitales
Éjaculation précoce, anéjaculation, impuissance , atteinte vésicale
Manifestations digestives
Gastroparésie avec achlorydrie,
Diarrhée diabétique/constipation
Incontinence fécale
Autres manifestations de dysautonomie diabétique
Déficits endocriniens (hyporéninisme, hypo-aldostéronisme)
Troubles trophiques (mal perforant plantaire, ostéoarthropathie
diabétique)
Troubles pupillaires ++

Traitement de la neuropathie diabétique

- Équilibration du diabète
- Utilisation d’antalgiques simples
- Utilisation d’antidépresseurs
- Utilisation des anti-convulsivants
 CHAP X. LE PIED DIABETIQUE

10.1. Epidémiologie
15 à 25% des diabétiques ulcération du pied
40 à 80% de ces ulcérations infection
2/3 de ces ulcérations infectées amputation
Facteurs de risque de plaie du pied
 Neuropathie
 AOMI
 Anomalies biomécaniques (déformations des
pieds): amyotrophie, orteils en griffes,
proéminences osseuses, pied de Charcot,
limitation de mobilité articulaire
 Antécédents d’ulcération ou d’amputation
 HbA1c élevée
 Tabac
 Conditions socio-économiques
 Facteurs éthniques
10.2. Mécanismes
Pied neuropathique Pied ischémique
Peau sèche et épaissie avec hyperkératose Peau fine, fragile, glabre
aux points d’hyperpression
Chaleur relative Froideur relative
Pouls parfois bondissant Pouls distaux abolis ou faibles
Reflexes achilléens, rotuliens abolis Hyperonychie avec
onychomycose
Diminution de la sensibilité vibratoire, Blanchiment du membre en
thermo-algésique position
surélevée

Diminution de la sensibilité thermo- Erythrose de déclivité

algésique

Diminution de la perception du tact et de la dépilation des MI

pression
Test au monofilament
Test au diapason
onychomycose/hyperonychie
Plaie ischémique Plaie neuropathique (ex MPP)

Douloureuse Indolore, atone , couleur grisâtre

Pas de dépôts fibrineux

Nécrose Pas de nécrose

Halo d’erythème Halo d’hyperkératose

Pourtour du pied Localisation sur le point d’hyperpression

Face dorsale des orteils
Plaie ischémique/neuropathique
Graduation de risque podologique
(d’ulcération)

 Grade 0: pas de neuropathie (sensitive)

 Grade 1: neuropathie sensitive isolée
 Grade 2: neuropathie et déformation du pied
et/ou AOMI
 Grade 3: atcd d’amputation ou d’ulcération de
˃ 3 mois ou pied de Charcot
Classifications des lésions trophiques du pied diabétique
Classification de Wagner

Grade 0 Pas de lésion ouverte de l’hyperkératose ou de la

déformation
Grade 1 Ulcère superficiel sans pénétration dans les tissus profonds

Grade 2 Extension profonde vers les tendons ou capsule articulaire

Grade 3 Ostéite

Grade 4 Gangrène sèche ou humide limitée

Grade 5 Gangrène massive du pied

Classification de Leriche-Fontaine (AOMI)
 Ischémie critique

 douleurs ischémiques de repos persistantes et

récurrentes nécessitant une analgésie régulière
et adéquate depuis plus de 2 semaines avec une
pression systolique de cheville ˂51 mmHg et/ou
une pression d’orteil ˂ 31 mmHg ;
 ulcération ou nécrose du pied ou des orteils avec
une pression systolique de cheville ˂ 51 mmHg
et/ou une pression d’orteil ˂ 31 mmHg.
En cas d’ischémie critique:

Le pronostic spontané grave

Pronostic fonctionnel
20% d’amputation d’emblée
25% d’amputation dans 1 an

Pronostic vital
20% de décès dans 1 an
50% de décès dans 5 ans
 Formes cliniques de pied diabétique
 Mal perforant plantaire
 Ischémie ou nécrose noire
 Gangrène
 Pied de Charcot (pied neuro-arthropathique)

 Arthropathie progressive indolore

 Lésion neurologique
Prise en charge de pied diabétique

 Prise en charge préventive

- Recherche de pied à risque des troubles trophiques
- PEC de pied à risque des troubles trophiques:
Les 10 commandements de prévention (1)

1. Inspecter ses pieds tous les jours (dessus, dessous

et entre les orteils) et signaler toute blessure ou
coloration suspecte;
2. Se laver les pieds quotidiennement à l'eau tiède
et au savon. Eviter les bains de pieds prolongés.
Bien essuyer entre les orteils;
3. Ne jamais marcher pieds nus, ni chez vous, ni à la
plage, ni dans les chaussures;
4. Si la peau est sèche, appliquer une crème
hydratante adaptée;
5. Consulter immédiatement en cas de lésion;
 Les 10 commandements de prévention (2)
6. Changer de paires de chaussettes tous les jours;
7. Etre attentif aux choix des chaussures ( le soir si œdème
en journée);
8. Prendre garde aux risques de brûlures (bouillotte,
radiateur, feu de cheminée...);
9. Ne pas traiter soi-même cors, durillons, etc. ( pas de
"chirurgie de salle de bain");
10. Garder les ongles suffisamment longs, les couper au
carré, les limer.
 Prise en charge curative
- Mesures générales

- Mesures locales
Pied chirurgical
Pied non chirurgical
infectieux
non infectieux
ischémique
non ischémique
En résumé
 Mise en décharge absolue de la plaie: arrêt de travail,
chaussures de décharge, fauteuil roulant…
 Équilibration du diabète
 Débridement de l’hyperkératose
 Pansement quotidien
 Antibiothérapie adaptée { l’Antibiogramme
 Hypocoagulation préventive si decubitus
 si artérite sévère: Pontage artériel ou angioplastie
 si ostéomyélite: geste de résection limité au foyer
septique
 Macroangiopathie
Athérosclérose
 Athérosclérose= athérome + sclérose

 L’athérosclérose est une association variable de

remaniements de l’intima des artères de gros et
moyen calibre, consistant en une accumulation
focale de lipides, de glucides complexes, de sang et
de produits sanguins, de tissus fibreux et de dépôts
calciques, le tout s’accompagnant de modifications
de la média (définition de l’OMS de 1957).
Facteurs de risque de l’athérosclérose
- Avancement en âge
- Sexe masculin
- Mode de vie (surmenage, stress, tabagisme,
sédentarité)
- Alimentation riche en graisses animales et protéines
- Facteurs métaboliques métaboliques et maladies
associées (diabète, HTA, obésité, hypothyroïdie,
hyperlipoprotéinemies)
- Facteur génétique
 Topographie des lésions:
Grosses et moyennes artères
Zones de turbulence (bifurcation, coudure, naissance
des collatérales)
- Aorte
- Artères cervico-céphaliques
- Au niveau des viscères (ex. coronaires)
- Au niveau des membres (AOMI)
 Classification macroscopique selon l’OMS
grade I : stade débutant constitué surtout de stries
lipidiques ;
grade II : stade moyen comportant des plaques
athéroscléreuses non compliquées ;
grade III : plaques ulcérées et nécrosées avec
hémorragies ;
grade IV : plaques massivement calcifiées et
ulcérées.
 Autres lésions histologiques des artères:
- La hyalinose : épaississement intimal
caractérisé en microscopie optique par un aspect
homogène, vitreux et éosinophile.

- La nécrose fibrinoïde : aspect éosinophile et

homogène de la paroi, ± avec disparition des
cellules musculaires lisses (M. Wegener,

- L’artériosclérose : épaississement intimal diffus

sans dépôt lipidique (vieillissement, HTA)

- La médiacalcose: surcharge calcique débutant

sur la limitante élastique interne puis s’étendant
à toute la média (diabète, IR, hypercalcémie)
Classification de l’AOMI
IPS=index de pression systolique
=PAS cheville/PAS bras

Echo-doppler artériel
Angio-scanner des MI
Mesure de la pression partielle
transcutanée en oxygène
 Traitement de l’AOMI asymptomatique
 Mesures non pharmacologiques
- Exercise physique quotidien modéré ˃ 30 minutes
- Education thérapeutique (changement du mode de vie,
bonne compliance aux ttt)
 Mesures pharmacologiques
- Antiagrégant plaquettaire (Aspirine à faible dose,
Clopidogrel)
- Statines
- IEC
 PEC des facteurs de risque présents
- Arrêt du tabac
- Obésité, diabète sucré, dyslipidémie, HTA
Traitement de la claudication
intermittente

En plus :
Réadaptation vasculaire
Revascularisation (angioplastie, endoprothèse)
Traitement de l’ischémie permanente
chronique (ischémie critique)

Objectif: sauvetage du membre

- Revascularisation
- Traitement de la douleur
- Contrôle de l’hémodynamique général, état
ventilatoire et état nutritionnel
- Prévention de la maladie veineuse thrombo-
emboliques (HBPM), des escarres et des
rétractions
- contrôle des infections
 Traitement de l’ischémie aigue

Objectif : désobstruction artérielle en urgence

- la thrombectomie chirurgicale
- la thrombolyse in situ
- la thromboaspiration
 Amputation
Indications de l’amputation
- lésions tissulaires irréversibles
- ischémie permanente chronique sans
revascularisation possible, qui ne réagit pas
favorablement au traitement médical ou dont les
répercussions générales font courir un risque vital
au patient.
FIN DU COURS