Ref.

CNGOF 2018

ITEM 35 : CONTRACEPTION
Contraception : doit être réversible, bien tolérée, peu coûteuse et sans risque majeur pour la patiente
‐ Efficacité : indice de Pearl = nombre de grossesses accidentelles survenues chez 100 femmes exposées en 1 an
‐  le risque : cancer de l’endomètre, cancer de l‘ovaire, cancer colorectal, acné, dysménorrhée, ménorragies
fonctionnelles.
‐ Progestatif de synthèse
. 1ère génération : noréthistérone (plus commercialisé depuis 2016)
. 2nd génération (lévonorgestrel ou norgestimate)
. 3ème génération (désogestrel, gestodène, norgestimate)
. Autres : drospirénone, diénogest, acétate de nomégestrol, acétate de cyprotérone
‐ Ethinylestradiol = normodosé (n’est plus utilisé) ou minidosé < 40 µg, mono‐, bi‐ ou tri‐phasique :
associé pour diminuer l’effet androgénique (acné, hirsutisme) et l’impact lipidique
‐ Inhibition de la sécrétion de FSH et LH et blocage de l’ovulation : le progestatif inhibe le pic de
LH et la pulsatilité de LH‐RH, et l’éthinylestradiol inhibe la sécrétion de FSH et l’activité folliculaire
Action

‐ Autres effets du progestatif :

. atrophie endométriale
. modification de la glaire cervicale (épaisse et moins abondante)
Accident = Veineux (TVP, EP): risque x 3, maximal la 1ère année
thrombo‐ ‐  avec la réduction de la dose d’éthinylestradiol à 20 µg ou l’association à un
embolique progestatif de 2nd génération
CONTRACEPTION OESTROPROGESTATIVE

‐ Augmentation du risque de cancer du sein et de cancer de l’utérus (si HPV+) ..

Tumoral
très discuté
Inconvénients

‐ Augmentation du risque artériel : IDM, AVC ischémique par modification du métabolisme

(glucidique, lipidique) + HTA dans 5% des cas.
‐ Problème d’observance (1 femme/5 oublie au moins 1 comprimé/mois)
‐ Inefficacité en cas de vomissement ou diarrhée
Pilule
‐ Tolérance clinique : saignement inter‐menstruel (spotting), baisse de libido, sécheresse
oestro‐ vaginale, troubles digestifs, mastodynie, céphalée, prise de poids, dépression
progestative ‐ Métabolique : ‐ Modification du métabolisme lipidique ( TG et HDLc,  LDLc)
‐ Modification minime du métabolisme glucidique (intolérance au glucose)
‐ HTA
‐ Antécédents personnels de thrombose veineuse ou artérielle
Contre‐indication

‐ FdRCV : tabagisme > 35 ans, diabète mal équilibré ou compliqué, HTA, dyslipidémie, obésité
associé à d’autres FdRCV
‐ Thrombophilie génétique ou acquise
‐ Migraines avec aura
‐ Antécédent de cancer de sein ou de cancer de l’endomètre
‐ Autres : Méningiomes, lupus, lithiase biliaire ou hépatique
‐ Eliminer à l’interrogatoire des CI
‐ Rechercher la prise de médicaments inducteurs :
Mise en place

. Fortement inducteur : antiépileptiques (lamotrigine++), ARV, rifampicine, millepertuis,

bosentan)
. Faiblement inducteur : griséofulvine, modafinil, méprobamate
. Aprépitant
‐ Examen mammaire, pelvien (non obligatoire si 1ere consultation), IMC, TA
‐ BAL et glycémie si FdRCV
‐ Suivi clinique à 3M puis 1/an : poids, IMC, TA, acné, examen des seins et du col, FCU si > 25 ans
‐ Bilan lipidique et glycémie : ‐ Sans FdRCV : à 3 mois après le début, puis répété tous les 5 ans
Suivi

‐ Avec FdRCV ou âge > 35ans : dosage pré‐thérapeutique

‐ Bilan de thrombophilie si antécédents thromboemboliques familiaux < 45 ans

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‐ Initiation le 1er jour des règles (ou jusqu’à J5) avec efficacité immédiate (si initiation après le
5eme jour  rapports protégés pendant 7 jours (quick start) après vérification d’absence de
grossesse
‐ 1er comprimé le 1er jour des règles, puis 1 comprimé/jour à heure fixe pendant 21 jours, puis

Modalités
arrêt de 7 jours (hémorragie de privation) et reprise du cycle 21 jours + arrêt de 7 jours
‐ Oubli : Prendre le comprimer oublié immédiatement et continuer la plaquette normalement
‐ > 12h :
. Contraception d’urgence : si rapport à risque < 5 jours ou oubli de 2 cp
. Contraception locale jusqu’à la fin de plaquette
. Si 7 derniers comprimés : enchaîner avec la plaquette suivante sans interruption
= Mêmes mécanisme d’action, effets indésirables et contre‐indications que la pilule oestroprogestatif
‐ Avantage : meilleure observance, effet local de l’anneau vaginal en cas de trouble trophique
Oestroprogestatif

‐ Inconvénient : non remboursé, sur‐risque thromboembolique par rapport aux pilules de 2nd génération
= Evra® : patch posé 1 fois par semaine pendant 3 semaine, puis arrêt pendant 7 jours
Patch
Autres ‐ Combine éthinylestradiol + progestatif de 3ème génération = risque thrombo‐embolique x
contraceptif 2 par rapport à une pilule de 2nd génération
= Nuvaring® : anneau en plastique souple placé dans le vagin, diffusion transvaginale, laissé
Anneau
en place pendant 3 semaines puis retiré 7 jours
vaginal ‐ Risque thrombo‐embolique ≈ pilule de 2nd génération
= Contraception de 2nd intention, en cas de CI cardiovasculaire ou métabolique aux oestroprogestatifs
‐ Microval® (lévonorgestrel) : faible tolérance à l’oubli (3h), remboursé
‐ Cerazette® (désogestrel) : bonne tolérance à l’oubli (12h), non remboursé
‐ Action contraceptive périphérique : modification de la glaire cervicale, endométriale et
Action de la mobilité tubaire  la contraception par Microval® est un FdR de GEU
‐ Action anti‐gonadotrope : inhibition du pic de LH (pour le désogestrel)
‐ Tumeur sensible aux progestatifs : cancer du sein et cancer de l’endomètre
‐ Pathologie hépatique sévère
Pilule micro‐
CI ‐ Antécédents de GEU
progestative ‐ Accident thrombo‐embolique en cours (par précaution)
‐ Kystes fonctionnels à répétition
‐ Troubles du cycle : métrorragie, spotting, aménorrhée
‐ Hyperœstrogénie relative : mastodynie, acné, hirsutisme
CONTRACEPTION PROGESTATIVE

EI
‐ GEU
‐ Kystes fonctionnels
‐ 1 comprimé/jour à heure fixe en continu (même pendant les règles)
Modalité
‐ A la mise sous Microval® : associée à une contraception locale pendant 14 jours
= Délivre en continue de l’étonogestrel, inséré en sous‐cutané à la face interne du bras sous AL
Implant ‐ Efficace pendant 3 ans (2 ans ½ si IMC > 27, 2 ans si IMC > 29), indice de Pearl le plus faible = 0,05%
sous‐cutané ‐ Mise en place :
Nexplanon . Isolée le 1er jour des règles ou < J7 du cycle
. Associé à une contraception locale pendant 7 jours si mise en place > J7 du cycle
= Dérivés de la progestérone à forte dose (prégnane = Lutéron®, norprégnane= Surgestone®)
‐ Indications :
. Troubles péri‐ménopauses (hyperœstrogénie)
. Traitement hormonal substitutif
. Age > 40 ans
. Pathologies œstrogéno‐dépendantes (mastopathies bénignes, endométriose, myome, hyperplasie
Macro‐ endométriale)
progestatif ‐ Effet anti‐gonadotrope et effet périphérique des progestatifs
‐ Prise de J5 à J25 du cycle : action anti‐gonadotrope avec vrai blocage de l’ovulation
‐ CI : pathologie hépatique évolutive, cancer du sein, méningiome…
‐ Aucune AMM comme contraceptif : effet contraceptif si pris pour une autre indication
 Aucun effet contraceptif si prise sur 10 jours/cycle
‐ EI : troubles du cycle menstruel, spotting, aménorrhée, hypo‐œstrogénie (troubles de la libido et de
l’humeur, sècheresse vaginale...)
Injectable = Dépo‐Provéra® : injection IM tous les 3 mois, peu utilisé (risque d’ostéopénie, mauvaise tolérance)

CODEX.:, S-ECN.COM
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= Méthode contraceptive de 1ère intention, notamment chez la multipare, longue durée d’action = 5 ans
‐ 2 classes : ‐ DIU au cuivre : indice de Pearl = 0,6%
‐ DIU délivrant un progestatif (lévonorgestrel) = Mirena® : indice de Pearl = 0,1%, recommandé aussi en 1ère
intention pour le traitement des ménorragies fonctionnelles, adénomyoses, mastodynies et dysménorrhées
‐ Chez la nullipare : DIU progestatif adapté (Jaydess®), laissé en place pour un maximum de 3 ans (DIU de petite taille)
‐ Anti‐nidatoire par atrophie endométriale pour les DIU progestatifs
‐ Anticonceptionnel :
Action . DIU au cuivre : toxicité du cuivre sur les spermatozoïdes, et inflammation endométriale
. DIU progestatifs : modification de la glaire cervicale
DISPOSITIF INTRA‐UTERIN

 Ne bloque pas l’ovulation : empêche les grossesses intra‐utérines mais pas les GEU
‐ Pose : asepsie, après hystérométrie (hauteur de la cavité utérine), pendant les règles ou quelques jours
Modalité
après
‐ Grossesse existante ou soupçonnée
‐ Infection génitale haute actuelle ou < 3 mois
‐ Cervicite purulente
‐ Cancer du sein

Relative
Absolue

‐ Malformation utérine majeure

CI ‐ Accident thrombo‐embolique évolutif
‐ Saignement utéro‐vaginal non exploré
‐ Insuffisance hépatique sévère
‐ Antécédents de GEU
‐ Immunosuppresseurs ou corticoïdes au long cours /
Maladie de Wilson (DIU au cuivre)
‐ A la pose (rare) : malaise vagal, perforation utérine, hystérométrie, pose impossible par sténose cervicale,
douleurs pelviennes.
EI ‐ Tardifs : ‐ Infection utéro‐annexielle dans les 3 semaines suivant la pose
‐ Troubles du cycle : ménorragie (DIU au cuivre), métrorragie, aménorrhée
‐ GEU
Retrait ‐ Grossesse (risque d’avortement spontané ou d’accouchement prématuré), saignements excessifs
‐ Préservatif masculin = méthode de choix si partenaires occasionnels ou multiples (prévention des IST),
Contraception
au mieux couplée à une pilule contraceptive : mauvaise observance, peu efficace
locale ‐ Préservatif féminin : contraception et protection des IST, à usage unique
= Retrait, courbe de température, méthode d’Ogino‐Knaus (abstention de J7 à J21), méthode de Billings
Méthode
(selon la qualité de la glaire cervicale), tests d’ovulation
naturelle ‐ Efficacité mauvaise (indice de Pearl = 1 à 9), à ne pas conseiller
= irréversible, aucune contre‐indication
‐ Dépénalisée en 2001 : personne majeure, pratiqué dans un établissement de santé, demande écrite et
signée de la patiente et du médecin, information écrite et orale de la patiente, remettre le livret
d’information du Ministère de la Santé et une attestation de consultation, délai de réflexion de 4 mois,
Stérilisation confirmation par écrit lors d’une seconde consultation
tubaire ‐ Clause de conscience : un médecin est libre de refuser de pratiquer la stérilisation tubaire
Chez la femme : Sous cœlioscopie seulement depuis 2017: Ligature ± section des
trompes (pose de clips ou d’anneau, ligature/ section ou électrocoagulation tubaire) : en
Méthode
hospitalisation, efficace instantanément
Chez l’homme : vasectomie bilatérale efficace à 3M (spermogramme de contrôle à 3M)
‐ Si changement d’une POP pour une contraception progestative : à initier dès le jour
suivant la dernière prise de pilule active
Changement de ‐ Si changement d’une contraception progestative pour une POP : à initier dès le jour
CAT
contraception suivant la dernière prise (s’assurer de l’absence de grossesse si aménorrhée)
‐ Si passage d’un DIU pour une contraception hormonale : débuter la contraception dans les
5jours suivant le début des règles.

CODEX.:, S-ECN.COM
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= Norlevo® : aucune contre‐indication

‐ En vente libre sans ordonnance, gratuit pour les mineurs, remboursé à 65% si prescription médicale
Lévonorgestrel ‐ Prise orale d’1 cp en 1 prise, le plus tôt possible < 72h après le rapport sexuel non protégé
CONTRACEPTION D'URGENCE

1.5 mg ‐ Efficacité d’autant plus importante que la prise est précoce

‐ A renouveler en cas de vomissements dans les 3h suivant la prise
‐ Survenue normalement d’un saignement  test de grossesse en cas d’absence
= Ellaone® (AMM depuis 2009) : modulateur sélectif des récepteurs à la progestérone  inhibe
Acétate l’ovulation et altère l’endomètre, provoque des règles dans 80% des cas
d’ulipristal ‐ CI : asthme sévère, insuffisance hépatique
30mg ‐ Efficacité meilleure (2‐3 x Norlevo®), jusqu’à 5 jours après le rapport
‐ Coût élevé (24€), remboursé à 65%, gratuit si mineure, uniquement sur ordonnance ou par CPEF
DIU = Pose de DIU dans les 5 jours : méthode la plus efficace (0,1% d’échec), surtout chez la femme obèse
‐ Rapports protégés jusqu’aux règles suivantes, prévoir la contraception future ± bilan IST
Suite
‐ En cas de doute (retard de règle > 5 jours, saignement anormaux) : dosage d’hCG

CONTRACEPTION EN POST‐PARTUM
Accouchement 3 semaines 4 semaines 6 semaines 3 mois 6 mois
Contraception locale
DIU

Sans Micro‐progestatif
allaitement Œstroprogestatif En l’absence de FdR de MTEV

Micro‐progestatif
Allaitement Œstroprogestatif
MAMA

CODEX.:, S-ECN.COM