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Complications respiratoires
postopératoires
J.-P. Viale, S. Duperret, P. Branche, M.-O. Robert, M. Gazon

Les complications respiratoires représentent une préoccupation majeure en termes de risque

postopératoire. Si l’incidence réelle est difficile à saisir en raison de la diversité des définitions de
complication respiratoire et des chirurgies, elle peut être située approximativement entre 2 et 4 % pour les
complications majeures. L’identification des patients à risque est une étape nécessaire à la mise en œuvre
raisonnée de stratégies de prévention et réduction de ce risque. Parmi les facteurs de risque dépendant du
patient, ceux qui ont le plus de poids sont l’âge, la classe American Society Anesthesiologists (ASA)
supérieure à II, une dépendance fonctionnelle définie comme l’impossibilité pour le sujet d’effectuer une
activité de la vie courante sans aide, une bronchopneumopathie chronique, et une insuffisance
ventriculaire gauche. L’usage du tabac, de l’alcool, ainsi qu’une anomalie préopératoire contribuent à
documenter le risque de façon moins forte. Parmi les chirurgies génératrices de complications respiratoires
postopératoires figurent les chirurgies thoracique, abdominale, vasculaire et oto-rhino-laryngologique,
les chirurgies pratiquées en urgence et la chirurgie de longue durée. Il n’est pas démontré que les examens
complémentaires apportent une information additionnelle à l’évaluation clinique quant à la stratification
du risque. Les formes cliniques les plus préoccupantes de ces complications respiratoires sont l’hypoxémie
de la période de réveil, les atélectasies et pneumopathies postopératoires, et l’insuffisance respiratoire
aiguë. Si la physiopathologie de ces entités cliniques est spécifique de la période postopératoire, leur
traitement ne présente pas de particularité, en dehors du contexte chirurgical. La période périopératoire
dans son ensemble est impliquée dans les stratégies de prévention et réduction du risque de complications
respiratoires postopératoires : les procédures préopératoires de préparation du patient ; le choix des
protocoles anesthésiques, analgésiques et chirurgicaux ; enfin, les soins postopératoires.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Pneumopathie ; Atélectasie ; Hypoxémie ; Insuffisance respiratoire aiguë

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 Les complications respiratoires postopératoires (CRPO) contri-
buent de façon importante au risque chirurgical et anesthésique.
¶ Épidémiologie 1
Elles sont plus fréquentes que les complications cardiaques, alors
¶ Physiopathologie 2 que les connaissances relatives à leurs facteurs de risque, leur
Période de réveil 2 prévention et leur prise en charge sont plus imparfaites. Deux
Fonction ventilatoire, anesthésie et chirurgie 4 difficultés majeures peuvent expliquer cet état de fait :
¶ Sémiologie et traitement des complications respiratoires • le caractère non uniforme des CRPO ; il n’existe pas de
postopératoires 5 définition, ni de critère précis de cette entité, à tel point que
Complications du réveil 5 l’épidémiologie de ces complications reste imprécise ;
Complications après la période de réveil 6 • la nature multifactorielle des causes pouvant contribuer à la
survenue de ces complications.
¶ Stratification du risque de complications respiratoires
Ainsi, envisager une description des CRPO conduit à décrire
postopératoires 8
dans un premier temps leur épidémiologie, leur physiopatholo-
Facteurs dépendant du patient 8
gie, en distinguant les complications survenant précocement de
Facteurs dépendants de l’acte chirurgical et de l’anesthésie 10
celles qui sont observées plus tardivement, et leur sémiologie.
Facteurs identifiables par examens préopératoires 10
L’intérêt clinique de cette question réside surtout dans l’analyse
¶ Stratégies de prévention du risque de complications des facteurs de survenue des CRPO et les stratégies de réduction
respiratoires postopératoires 11 de ce risque qui en résultent.
Stratégies d’optimisation de l’état clinique 11
Stratégies anesthésiques 12
Stratégies chirurgicales 13
Stratégies postopératoires 14
■ Épidémiologie
¶ Conclusion 14 La description épidémiologique des CRPO est empreinte d’un
certain degré d’incertitude puisque deux qualités essentielles

Anesthésie-Réanimation 1

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 36-422-A-10 ¶ Complications respiratoires postopératoires

Tableau 1.
Incidence des complications respiratoires postopératoires (CRPO) dans des études épidémiologiques de grande ampleur de patients non sélectionnés sur un
facteur de risque de CRPO.
Étude Année Effectif Type de chirurgie Type d’étude Critères d’inclusion CRPO (%)
Pedersen et al. [4] 1990 7 306 Chirurgie abdominale, urologique, Étude rétrospective de cohorte 4,8
gynécologique et orthopédique
Escarce et al. [3] 1995 21 000 Cholécystectomie Étude rétrospective de cohorte Âge > 65 ans 3,5
Thomas et al. [2] 1997 2 964 Chirurgie non cardiaque Étude prospective de cohorte Âge > 50 ans 1,1a
0,7b
Arozullah et al. [7] 2000 81 719 Chirurgie cardiaque et non cardia- Étude prospective de cohorte Patients de 41 Veteran 3,4a
que majeure Affairs Medical Centers
Arozullah et al. [6] 2001 155 266 Chirurgie non cardiaque majeure Étude prospective de cohorte Patients de 100 Veteran 1,5b
Affairs Medical Centers
Lawrence et al. [1] 2002 8 930 Chirurgie traumatique de hanche Étude rétrospective de cohorte Âge > 60 ans 2,6
Arozullah et al. [5] 2003 103 176 Chirurgie non cardiaque Étude observationnelle prospective Patients de 121 Veteran 2,3 a

Affairs Medical Centers 2,7 b

a
Insuffisance respiratoire aiguë.
b
Pneumopathie.

d’une étude épidémiologique manquent : l’homogénéité des de cohorte ou les travaux épidémiologiques plaident en faveur
patients inclus, et la définition précise et unique du critère d’une relation de causalité entre survenue d’une CRPO et
principal d’étude. Les critères de sélection des travaux retenus l’augmentation du risque de décès, deux raisons majeures
pour fixer l’incidence de ces complications sont donc soit le rendent sa mise en évidence difficile. La première est une fois
nombre de patients inclus, soit la précision apportée aux de plus la diversité des pathologies classées sous l’entité CRPO,
définitions des complications respiratoires. De ce point de vue, le pronostic d’une atélectasie est par exemple sans commune
deux types d’études peuvent être opposés, celui qui envisage mesure avec celui d’une insuffisance respiratoire aiguë nécessi-
toutes les complications respiratoires même minimes telles tant une ventilation invasive. La deuxième est que les CRPO et
qu’un état fébrile, une toux productive ou une apparition le décès partagent bien souvent les mêmes facteurs contributifs.
d’image radiologique, de celui plus restrictif qui limite l’entité Ainsi, la CRPO ne pourrait être qu’un marqueur de la gravité
aux pneumopathies postopératoires, aux atélectasies nécessitant d’un patient, et non un facteur explicatif du décès. De fait, il
une prise en charge, aux insuffisance respiratoire aiguë et n’existe pas actuellement d’études permettant d’établir la
décompensation d’une pathologie chronique préexistante. survenue d’une CRPO comme facteur indépendant de décès,
Sept études épidémiologiques réunissant chacune un échan- comme cela a pu être réalisé pour les pneumopathies acquises
tillon de grande ampleur de patients non sélectionnés sur un au cours de la ventilation mécanique. L’allongement de la durée
facteur de risque permettent de situer l’incidence de CRPO aux de séjour et l’association avec une surmortalité sont cependant
environs de 2 à 4 % quand une définition restrictive de des raisons suffisantes de mise en place de stratégies de réduc-
complication est retenue. L’incertitude de l’évaluation est due à tion de risque de survenue de CRPO.
la méthodologie utilisée : suivi de cohorte, rétrospectif ou
prospectif, avec diagnostic de CRPO par analyse de registres [1-7]
(Tableau 1). ■ Physiopathologie
Les études dont l’objectif est la détermination des facteurs de
risque de CRPO comportent quant à elles des séries plus limitées Décrire la physiopathologie des CRPO conduit à envisager
de patients en général sélectionnés pour leur sensibilité aux deux périodes bien distinctes quant au mécanisme de survenue :
complications respiratoires (Tableau 2) [8-16]. L’avantage de ces le réveil de l’anesthésie d’une part, caractérisé essentiellement
travaux est la qualité du recueil des complications. Ils ont fait par l’effet résiduel des agents utilisés en anesthésie, la période
l’objet d’une analyse systématique récente, et leur cumul permet postopératoire tardive d’autre part, caractérisée par l’amputation
d’observer 6,8 % de CRPO pour les études univariées sur un des fonctions ventilatoires succédant à l’acte chirurgical.
collectif total de plus de 170 000 patients, et 3,3 % de CRPO
pour les études multivariées sur un collectif supérieur à Période de réveil
320 000 patients [17].
La survenue d’une CRPO est susceptible de modifier le Anesthésie et protection des voies aériennes
devenir des patients dans les deux domaines essentiels que sont
supérieures
la durée de séjour hospitalier et la mortalité.
La durée du séjour hospitalier postopératoire est augmentée. Le mécanisme protecteur des voies aériennes peut être altéré
Même si l’assertion est souvent relatée dans la littérature, elle dans la période postopératoire précoce en raison d’une lésion
reste peu quantifiée. Il semblerait que la survenue d’une CRPO secondaire à l’intubation, par l’effet résiduel des agents anesthé-
multiple la durée de séjour hospitalier par un facteur quatre par siques, ou plus rarement en raison du traumatisme chirurgical
rapport au groupe sans complication, et par deux par rapport au de certains actes.
groupe ayant une complication cardiaque [18]. Le traumatisme dû à l’intubation conduit à une diminution
La mortalité de ces patients est accrue. L’association entre la du réflexe de protection trachéale. Si la dysfonction laryngée
mortalité et la survenue de CRPO est bien établie pour les après intubation prolongée est connue depuis longtemps, ce
groupes de patients à risque soit en raison des antécédents du n’est que récemment qu’une diminution des réflexes laryngés a
patient [19], soit en raison de la chirurgie, chirurgie œsopha- été mise en évidence après intubation courte. Cette altération
gienne [20] ou chirurgie aortique [21]. Les séries épidémiologiques survient aussi après utilisation d’un masque laryngé, excluant
retrouvent la même observation, la mortalité par exemple dans une lésion de la branche afférente de l’arc réflexe trachéal
le travail de Pedersen et al. est de 1,2 % pour l’ensemble de la comme mécanisme du trouble laryngé. Le processus hypothéti-
cohorte suivie, alors qu’elle est de 15,9 % pour le groupe de que serait une stimulation mécanique continue des récepteurs
patients présentant une CRPO [22]. La même association est laryngés ou une inhibition de l’arc réflexe par la stimulation
retrouvée dans le travail épidémiologique d’Arozullal et al., la chirurgicale [23].
mortalité observée dans le groupe de patients ayant une Les agents anesthésiques sont susceptibles de diminuer les
insuffisance respiratoire postopératoire est de 27 % contre 1 % réflexes laryngés, et cette altération se prolonge pendant la
dans le groupe contrôle [7]. Même si les études observationnelles période de réveil alors qu’un état de conscience normal a déjà

2 Anesthésie-Réanimation

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 Complications respiratoires postopératoires ¶ 36-422-A-10

Tableau 2.
Incidence de complications respiratoires postopératoires (CRPO) rapportée par les neuf études de facteurs prédictifs de complications qui analysent la survenue
de celles-ci en aveugle.
Étude Année Effectif Type de chirurgie Variables prédictives recueillies Critère de CRPO CRPO (%)
Fogh et al. [8] 1987 125 Abdominale Examens préopératoires : Pneumopathie 18
Rx pulmonaire, spirométrie Atélectasies
Scintigraphie pulmonaire IRA
Williams-Russo et al. [9] 1992 278 Abdominale Données démographiques Pneumopathie 6
Thyroïde Données cliniques préopératoires : Atélectasies
Amputation IMC, tabagie, BPCO
Examens préopératoires : spirométrie,
Rx pulmonaire
Données intraopératoires
Rao et al. [10] 1992 73 Oto-rhino- Données démographiques Pneumopathie 15
laryngologique Données cliniques préopératoires : IRA
tabagie, BPCO
Examens préopératoires : spirométrie,
GDS
Données intraopératoires
Ephgrave et al. [11] 1993 140 Abdominale Données démographiques Pneumopathie 19
Oto-rhino- Données cliniques préopératoires :
laryngologique tabagie, BPCO
Neurochirurgie Données intraopératoires
Lawrence et al. [12] 1996 2 291 Abdominale Données démographiques Pneumopathie 3,6
Données cliniques préopératoires : Épanchement pleural
tabagie, BPCO, durée de l’hospitalisa- Bronchospasme
tion, score de comorbidité, score de ris-
IRA
que de Goldman
Décès
Examens préopératoires : spirométrie,
GDS, Rx pulmonaire
Données intraopératoires
Hall et al. [13] 1996 1 332 Abdominale Données démographiques IRA 3
Données cliniques préopératoires : ta-
bagie, BPCO, durée hospitalisation,
score ASA
Données intraopératoires, SNG
Mitchell et al. [14] 1998 148 Abdominale Données démographiques Pneumopathie 11
Orthopédie Données cliniques préopératoires : Pneumothorax
Oto-rhino- IMC, tabagie, BPCO, durée hospitalisa- Bronchospasme
laryngologique tion, infection respiratoire supérieure,
IRA
asthme
Neurochirurgie Sevrage retardé
Examens préopératoires : spirométrie,
Décès
GDS, Rx pulmonaire
Données intraopératoires, SNG
McAlister et al. [15] 2003 272 Non thoracique Données démographiques Pneumopathie 8
Données cliniques préopératoires : IRA
IMC, tabagie, BPCO, production toux, Atélectasies
asthme
Examens préopératoires : spirométrie,
GDS, Rx pulmonaire
Données intraopératoires, SNG
McAlister et al. [16] 2005 1 055 Non thoracique Données démographiques Pneumopathie 2,7
consécutifs Données cliniques préopératoires : IRA
IMC, tabagie, BPCO, production de la Atélectasies
toux, asthme
Pneumothorax
Examens préopératoires : spirométrie,
GDS, Rx pulmonaire
Données intraopératoires, SNG
ASA : American Society of Anesthesiologists ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; GDS : gaz du sang ; IMC : indice de masse corporelle ; IRA : insuffisance
respiratoire aiguë ; RX : radiographie ; SNG : sonde nasogastrique.

été récupéré. Par exemple, 18 % des patients ne sont pas fréquence des complications pulmonaires postopératoires et
capables d’avaler de l’eau sans tousser ou baver 6 minutes après l’existence d’une curarisation résiduelle postopératoire en salle
la récupération d’une réponse adaptée à l’ordre [24] . Cette de surveillance postinterventionnelle (SSPI) chez des patients
altération est d’autant plus importante à considérer qu’elle âgés opérés de chirurgie digestive [25].
survient pendant la période de transfert des patients. Les agents Enfin, certaines chirurgies sont pourvoyeuses de modification
curarisants sont aussi responsables d’une dysfonction pharyn- de la motricité laryngée, notamment la chirurgie œsophagienne
gée. Il a ainsi pu être mis en évidence une relation entre la et cervicale. Après étude systématique par endoscopie après

Anesthésie-Réanimation 3

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 36-422-A-10 ¶ Complications respiratoires postopératoires

œsophagectomie trans-hiatale, Huschler et al. retrouvent 22 % que la survenue de telles condensations pulmonaires est
de paralysie et parésie récurrentielles homolatérales à l’incision pratiquement systématique chez les patients opérés de chirurgie
cervicale [26]. Ces lésions sont associées à un pourcentage de abdominale et placés sous ventilation mécanique. Trois méca-
CRPO plus élevé et une durée de ventilation postopératoire plus nismes concourent à la constitution de ces condensations [31] :
longue. • une compression alvéolaire conduisant à une pression
transmurale ne permettant plus la stabilité de l’alvéole. Un
Anesthésie et filière laryngée collapsus s’installe alors, avec perte de l’aération et diminu-
L’activité inspiratoire diaphragmatique crée au sein de la tion du volume pulmonaire. Cette compression est secondaire
filière pharyngotrachéale une légère dépression secondaire à à la relaxation diaphragmatique, au déplacement céphalique
l’existence de résistances à l’écoulement aérien. Cette filière est de ce muscle et à l’augmentation de la pression pleurale dans
cependant maintenue perméable par la contraction simultanée les zones déclives ;
de muscles dilatateurs pharyngés. Le point de départ de cette • une résorption de gaz alvéolaire supérieure à l’arrivée de gaz
contraction est probablement un réflexe provoqué par la frais dans l’alvéole. Cette condition peut être observée dans
dépression intrapharyngée inspiratoire. Les agents anesthésiques deux circonstances :
sont responsables d’une dépression de l’activité de ce réflexe, C une arrivée de gaz frais alvéolaire partiellement supprimée,
conduisant à une diminution du calibre des voies aériennes induite par l’exclusion des petites voies aériennes. Toute
supérieures à l’inspiration, voire à une obstruction. Cet effet situation plaçant le volume de fermeture au-dessus de la
dépresseur des agents anesthésiques est dose-dépendant, et plus capacité résiduelle fonctionnelle régionale est potentielle-
marqué pour les muscles pharyngés que pour le muscle ment à l’origine de cette exclusion, soit par diminution de
diaphragmatique, responsable de la genèse de cette dépres- la capacité résiduelle fonctionnelle (obésité, augmentation
sion [27] . Il peut ainsi persister en période postopératoire de pression intra-abdominale, cœlioscopie, position de
immédiate une menace sur la perméabilité des voies aériennes Trendelenburg), soit par augmentation du volume de
supérieures, dépendante de la concentration résiduelle d’agent fermeture (sujets âgés) ;
anesthésique. C un prélèvement de gaz alvéolaire par le capillaire pulmo-
Les agents curarisants ont le même effet de réduction de naire supérieur à l’arrivée de gaz frais. Cette situation est
calibre des voies aériennes supérieures, par un mécanisme observée chez les sujets inhalant un mélange gazeux à
musculaire direct. Cet effet persiste lors d’une curarisation haute concentration fractionnelle en oxygène (FIO2), le
résiduelle, même très partielle. Ainsi, une diminution de calibre prélèvement capillaire devenant élevé, ou les patients ayant
de la filière pharyngée est-elle encore observée chez de nom- des zones de bas rapport ventilation-perfusion, sièges
breux patients après chirurgie digestive, alors que le contrôle de d’arrivée insuffisante de gaz frais pour compenser le
l’activité neuromusculaire par train de quatre montre une
prélèvement capillaire ;
décurarisation presque complète (ratio supérieur à 0,9) [28].
• enfin, l’altération du surfactant alvéolaire par les agents
Agents de l’anesthésie et fonction ventilatoire anesthésiques ou l’agression mécanique provoquée par la
ventilation artificielle. Ce dernier facteur est probablement le
postopératoire
moins contributif à la constitution des condensations alvéo-
L’anesthésie modifie les deux composantes de la fonction laires, la compression et la résorption sont le plus souvent
ventilatoire que sont les centres respiratoires et le système évoquées.
effecteur. Certains facteurs sont susceptibles de modifier l’incidence de
Tous les agents anesthésiques, volatils ou intraveineux, survenue d’atélectasies périopératoires :
modifient la commande ventilatoire, même à de faibles concen- • l’utilisation d’une FIO2 élevée. La pratique de la préoxygéna-
trations. La C50 de cet effet (concentration qui diminue de tion et de l’induction à FIO 2 égale à 1 est associée à la
50 % la ventilation minute) est bien inférieure à la C50 de la présence de zones d’atélectasies plus étendues comparative-
perte de conscience. De plus, l’effet des agents anesthésiques est ment à une FIO2 plus basse [32]. De même, l’augmentation de
additif avec celui des agents analgésiques pour des concentra- la FIO 2 à 1 avant une extubation favorise la formation
tions utilisées en clinique. L’existence d’une dépression respira- d’atélectasies [33] ;
toire en SSPI au tout début de la période de réveil est donc • des pathologies associées, comme une obésité morbide,
fréquente, se manifestant par une hypoventilation. favorisent la survenue d’atélectasies. Il a été montré que les
Si les effets des agents anesthésiques sur la fonction effectrice atélectasies peropératoires survenaient plus volontiers chez les
ventilatoire ont été bien décrits, la connaissance de leurs effets patients obèses que non obèses, et persistaient au-delà de la
résiduels est plus modeste. En fait, il est probable qu’ils sont vingt-quatrième heure [34] . À l’inverse, une pathologie
mineurs car, si les agents halogénés dépriment l’activité muscu- respiratoire obstructive chronique, si elle majore la dispersion
laire parasternale et induisent une activité expiratoire des des rapports ventilation-perfusion, ne favorise pas la survenue
muscles abdominaux, l’expansion de la cage thoracique est d’atélectasies peropératoires. De même, l’âge n’est pas un
préservée, permettant l’adaptation du système respiratoire à facteur contributif [35].
l’augmentation des résistances due aux modifications de la Ces atélectasies persistent en période postopératoire et, si la
filière laryngée [29]. De la même façon, de petites doses infra- majorité a disparu en 24 heures, certaines peuvent être obser-
apnéiques de fentanyl provoquent un allongement des temps vées encore à la quarante-huitième heure [36]. Les effets secon-
inspiratoires et expiratoires, mais sans modification du volume daires de ces atélectasies sont une diminution de compliance
courant [30]. pulmonaire, une altération de l’oxygénation par création de
zones à rapport ventilation-perfusion bas voire nul, une
Fonction ventilatoire, anesthésie augmentation des résistances vasculaires pulmonaires, et enfin
et chirurgie le développement de lésions inflammatoires pulmonaires [31]. Si
une relation causale entre la présence d’atélectasies et ces effets
L’anesthésie et la chirurgie sont susceptibles de modifier la secondaires est bien établie, la responsabilité de ces condensa-
fonction ventilatoire en période postopératoire, soit par les tions dans les CRPO reste à établir. En effet, même s’il existe
conséquences peropératoires de l’anesthésie, soit par les modi- une forte présomption, il n’est pas démontré que la présence
fications ventilatoires induites par la chirurgie. d’une atélectasie est un facteur contributif à la survenue d’une
CRPO.
Atélectasies pulmonaires périopératoires
Depuis de nombreuses années, la constitution d’atélectasies
Modifications du profil ventilatoire
en période peropératoire a été soupçonnée d’être à l’origine de postopératoire
l’hypoxémie périopératoire. L’utilisation de la tomodensitomé- De façon schématique, la période postopératoire de chirurgie
trie comme outil d’imagerie pulmonaire a permis de montrer abdominale est caractérisée par une réduction des volumes

4 Anesthésie-Réanimation

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 Complications respiratoires postopératoires ¶ 36-422-A-10

pulmonaires, une modification du mode ventilatoire et une comme une modification de la contribution de ce muscle au
hypoxémie. Ces effets sont majeurs après chirurgie abdominale sein de l’ensemble des muscles respiratoires et abdominaux [46].
haute ou chirurgie thoracique, moindres après chirurgie abdo-
minale basse. Leur physiopathologie fait intervenir l’altération
de la fonction musculaire respiratoire induite par la chirurgie. ■ Sémiologie et traitement
La réduction des volumes pulmonaires intéresse la capacité
vitale et la capacité résiduelle fonctionnelle, mais aussi les débits des complications respiratoires
expirés maximaux et les débits expirés maximaux en 1 seconde.
Le rapport débit expiré maximal en 1 seconde à la capacité
postopératoires
vitale n’est pas modifié, signant un syndrome restrictif pur. Un
travail récent confirme que ce syndrome est constaté dès Complications du réveil
l’extubation du patient [37], contrairement à une notion plus
ancienne en faveur d’une apparition retardée [38]. Le retour vers Hypoxémies du réveil
des valeurs normales après chirurgie digestive se fait en environ L’hypoxémie constatée au réveil recouvre deux entités :
1 à 2 semaines. Les facteurs d’amplification de cette réduction l’hypoxémie immédiate et transitoire de la dépression respira-
de volumes pulmonaires sont : toire, et l’hypoxémie intermittente des épisodes d’hypopnées et
• une chirurgie proche du diaphragme. Ainsi, la diminution de d’apnées. La fréquence de ces hypoxémies et leur effet délétère
capacité vitale peut atteindre 50 % en cas de chirurgie potentiel, au moins chez les malades à risque, justifient les
abdominale haute [39] ou de chirurgie thoracique, elle est plus mesures correctrices.
modérée en cas de chirurgie abdominale basse (25 %) ou L’administration d’oxygène en salle de réveil corrige l’hypo-
extra-abdominale (8 %) ; xémie transitoire mais non celle due à une obstruction. Le
• une chirurgie par laparotomie. En effet, une laparoscopie caractère systématique de son utilisation n’a pas montré
entraîne une amputation des volumes pulmonaires moins d’intérêt clinique [47]. Simple d’utilisation, elle est largement
importante et de durée plus courte comparativement à une administrée à la suite de chirurgies potentiellement génératrices
laparotomie. Cet effet est observé au cours de chirurgies aussi d’hypoxémie postopératoire (abdominale et thoracique), aux
bien pour cholécystectomie [40] que pour gastroplastie [41] ; patients à risque d’hypoxémie en raison d’antécédents, et aux
• une obésité associée. L’amputation des volumes postopératoi- patients présentant à l’admission en salle de réveil une satura-
res augmente avec le surpoids des patients, elle est multipliée tion inférieure à 92 % quelle qu’en soit la raison.
par un facteur deux quand l’index de masse corporelle est La mesure de la saturation en oxygène est réalisée systémati-
supérieur à 30. quement, mais de façon apparemment paradoxale aucune étude
Le mode respiratoire lui-même est modifié après chirurgie de méthodologie robuste n’a pu montrer de bénéfice clinique à
abdominale : le volume courant est diminué alors que la son utilisation [48]. En revanche, la fréquence de survenue d’une
fréquence respiratoire est augmentée. Les risques liés à ces hypoxémie est réduite et il est probable que son utilisation
altérations sont une diminution de la ventilation alvéolaire et parmi d’autres mesures a permis de faire disparaître les apnées
la perte de recrutement alvéolaire, favorisée en outre par la en salle de réveil comme il a été observé dans la dernière
diminution du soupir. enquête Institut national de la santé et de la recherche médicale
L’hypoxémie est de survenue fréquente en salle de réveil, le (Inserm) - Société française d’anesthésie réanimation (SFAR)
mécanisme en est multifactoriel : 1996-1999 sur les accidents d’anesthésie. L’enquête précédente
• une modification des rapports ventilation-perfusion induite Inserm 1980-1984 réalisée avant l’utilisation systématique de
par l’anesthésie et la mise en place d’une ventilation méca- l’oxymétrie de pouls en salle de réveil rapportait plus d’une
nique peropératoire ; centaine d’apnées.
• les atélectasies induites en période peropératoire, qui sont soit
la conséquence des condensations survenues en période Inhalation de contenu gastrique
peropératoire, soit favorisées par la dysfonction diaphragma- L’inhalation de contenu gastrique a été connue et décrite dès
tique postopératoire, entraînant des troubles de ventilation la naissance de l’anesthésie. Depuis sa description initiale, elle
dans les zones juxtadiaphragmatiques par absence de mobili- reste une cause importante de complication pulmonaire en salle
sation ventilatoire de ces régions ; de réveil, même si son incidence semble moins importante dans
• l’hypoventilation secondaire aux effets pharmacologiques la littérature récente. Ainsi, l’enquête Inserm des années 1980-
résiduels des agents anesthésiques ; 1984 en faisait la deuxième cause de complication respiratoire
• la survenue d’hypopnées ou d’apnées obstructives secondaires en salle de réveil, après la dépression ventilatoire, conduisant au
à l’instabilité de la filière pharyngolaryngée induite par les décès dans 30 % des cas. Des études rétrospectives de bases de
effets résiduels des agents de l’anesthésie ; ce dernier facteur données, rapportant donc les cas d’inhalation avec expression
est responsable d’hypoxémies intermittentes, alors que les clinique, indiquent des incidences s’étendant de 0,23 ‰ à
facteurs précédents sont associés à une hypoxémie survenant 1,0 ‰ [49, 50]. Les facteurs favorisants évoqués dans ces étu-
immédiatement en période postopératoire, et qui est transi- des sont : la chirurgie en urgence ; la chirurgie abdominale ; les
toire si aucune pathologie respiratoire ne lui est associée. antécédents œsophagiens tels que la chirurgie de l’œsophage ;
Le mécanisme explicatif de cette modification de ventilation le reflux gastro-œsophagien ; l’altération de l’état de conscience.
postopératoire fait appel aux effets de l’agression chirurgicale sur Une étude récente d’incidence, réalisée sur la cohorte de
les muscles respiratoires. Cette dysfonction se manifeste par une patients la plus importante jusqu’à ce jour, observe des chiffres
diminution des pressions maximales transdiaphragmatiques, plus élevés, de l’ordre de 8 ‰ [51]. Elle confirme l’association
inspiratoire et expiratoire [42]. Elle est maximale les premières avec une morbidité et une mortalité élevées. Parmi les facteurs
48 heures, et peut persister la première semaine. Elle est associée de risque identifiés émergent l’âge, la chirurgie en urgence, et
à une redistribution des contributions thoracique et abdominale des comorbidités telles que la bronchopneumopathie chronique,
du volume courant aux dépens de l’abdomen. Une dysfonction l’insuffisance rénale ou une pathologie cancéreuse [51]. De façon
du muscle diaphragmatique est classiquement à l’origine de ces intéressante, l’incidence est significativement différente d’un
manifestations. Le mécanisme à la base de cette perte de établissement à un autre, suggérant que des mesures préventives
fonction du diaphragme n’est pas complètement élucidé, sont efficaces. Malheureusement, il n’existe pas de documenta-
cependant de nombreux travaux expérimentaux et cliniques tion robuste sur la nature de ces mesures préventives : l’admi-
plaident pour une inhibition réflexe de l’activité phrénique. Le nistration d’antiacides n’est pas recommandée en routine, mais
point de départ de cette inhibition serait la stimulation chirur- peut être utilisée chez les personnes jugées à risque [52] ; la
gicale des organes intra-abdominaux [43-45]. Cette interprétation position demi-assise, la décompression gastrique ou l’extubation
ne fait cependant pas l’unanimité des auteurs, certains interprè- après récupération complète de la fonction motrice sont des
tent les observations de « dysfonction diaphragmatique » pratiques jugées contributives.

Anesthésie-Réanimation 5

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 36-422-A-10 ¶ Complications respiratoires postopératoires

Complications après la période de réveil Objectifs du traitement

Ils sont de lever l’atélectasie et d’éviter sa survenue ou sa
Atélectasies postopératoires récidive.
Les moyens à disposition pour traiter une atélectasie sont
Les atélectasies sont définies comme la perte de l’aération
d’une part la kinésithérapie associant le drainage postural, les
alvéolaire secondaire à une obstruction de l’arbre aérien ou à un
aspirations après manœuvres de désencombrement volumétri-
affaissement alvéolaire.
que, la spirométrie incitative, les insufflations pulmonaires
Incidence maximales, la ventilation en pression positive intermittente, et
d’autre part la bronchoscopie avec aspiration. Cette dernière
Elle est directement liée à la méthode utilisée pour les mettre technique n’a pas d’avantage démontré dans le traitement des
en évidence. Quand elles sont recherchées systématiquement atélectasies sur la kinésithérapie. En présence d’une atélectasie
par tomodensitométrie pulmonaire, elles sont observées dans persistante, la kinésithérapie est commencée dès que possible, la
85 % des cas après chirurgie abdominale [36], et 100 % après fibroscopie étant réservée aux situations faisant évoquer un
chirurgie thoracique [53]. Cette incidence diminue de moitié bouchon muqueux sur la disparition de la trame aérienne, après
quand c’est une hypoxémie au premier ou deuxième jour chirurgie thoracique car elle permet la surveillance d’une suture
postopératoire qui fait pratiquer un examen radiologique dont bronchique et en cas d’indisponibilité de kinésithérapie. Cette
le résultat est compatible avec une atélectasie [54]. Elle peut fibroscopie peut être associée à une insufflation sélective d’air
même passer complètement inaperçue et rester une entité dans une bronche lobaire ou segmentaire en vue de lever une
radiologique. atélectasie. Des sondes à ballonnet peuvent être utilisées dans le
Importance du diagnostic même but de recrutement sélectif. Les atélectasies par collapsus
avec persistance de la trame aérienne sont en général de
Le diagnostic d’atélectasie est cependant important pour au résolution plus tardive [58].
moins deux raisons : Les moyens de prévention sont représentés essentiellement
• elles sont souvent génératrices d’hypoxémie par augmenta- par les manœuvres de kinésithérapie.
tion du shunt intrathoracique ; En effet, il n’est pas licite de modifier les pratiques d’oxygé-
• malgré l’absence de démonstration de relation causale entre nothérapie périopératoires dans le but de diminuer l’incidence
atélectasies et pneumopathies postopératoires, il existe des des atélectasies. Même si le rôle causal de hautes valeurs de FIO2
arguments pour penser que les premières font le lit des est démontré, l’usage de ces dernières est un apport sécuritaire
secondes. en cas de difficultés d’accès aux voies aériennes.
Il est démontré expérimentalement que la perte de la venti- L’induction avec utilisation de pression expiratoire positive
lation alvéolaire, ou dérecrutement alvéolaire, est associée à une (PEP) prévient la formation d’atélectasies chez le patient
perte de l’intégrité de la structure épithéliale pulmonaire, à une obèse [59] ou non obèse [60]. Les manœuvres peropératoires de
diminution des capacités de transport épithélial et à une recrutement alvéolaire, quelles qu’en soient les modalités, sont
activation locale de l’inflammation [31]. susceptibles d’éliminer les atélectasies peropératoires [61]. Leur
À l’inverse, de nombreuses études expérimentales ont montré effet sur les atélectasies postopératoires persistantes reste à
que le recrutement alvéolaire en ventilation protège contre les démontrer.
lésions de reperfusion et d’ischémie pulmonaire, ou les domma- Quant aux atélectasies de survenue tardive, des études de
ges induits par une agression endotoxinique [55] , dont les groupes de patients très sélectionnés par le type de chirurgie
mécanismes partagent beaucoup de voies communes avec le montrent que la pratique de la kinésithérapie, ayant pour
dérecrutement alvéolaire. objectif une augmentation de la capacité résiduelle fonction-
Une étude clinique réalisée chez un groupe homogène de nelle, diminue l’incidence de survenue d’atélectasies [53] .
patients sélectionnés par le type de chirurgie pratiquée (œso- Cependant, cette relation n’est plus démontrée quand les
phagectomie) montre que les atélectasies et pneumopathies sont collectifs de patients sont plus larges [62].
les CRPO les plus fréquentes, et qu’une détection et un traite-
ment précoces peuvent diminuer la mortalité [56]. Cette asser- Pneumopathies postopératoires
tion reste cependant à démontrer sur un collectif de patients Les pneumopathies représentent les CRPO les plus fréquentes,
non sélectionnés. avec les atélectasies.
Moyens du diagnostic des atélectasies Signes d’appel
Ils sont multiples, expliquant les différences d’incidence Ils sont essentiellement cliniques, reposant sur la présence
observées dans la littérature. d’expectorations purulentes et abondantes, un état fébrile et
La radiologie pulmonaire associe les signes directs de perte éventuellement des signes auscultatoires à type de râles. La
d’aération aux signes indirects de perte de volume pulmonaire radiologie pulmonaire montre une image infiltrative nouvelle
se traduisant par une attraction des structures voisines. Examen ou en extension, des images de condensation, éventuellement
qui procure les incidences d’atélectasies les plus faibles, la excavée, associée ou non à un épanchement pleural. L’isole-
radiographie pulmonaire présente l’avantage théorique de ment bactériologique est déterminant, non seulement pour la
distinguer les atélectasies par obstruction et par absorption, les stratégie antibiotique, mais aussi pour affirmer le diagnostic. En
secondes montrant la persistance des voies aériennes au sein du effet, alors que les données cliniques ont une bonne sensibilité,
parenchyme dense. leur spécificité est faible dans le contexte postopératoire.
La tomodensitométrie est actuellement l’outil de référence
Diagnostic bactériologique
concernant le diagnostic d’atélectasies postopératoires. Elle a
permis d’en déterminer l’incidence vraie, de progresser dans les Les différentes méthodes de diagnostic bactériologique
facteurs contributifs à leur constitution et donc dans la préven- peuvent être caractérisées schématiquement de la façon sui-
tion. Elle a cependant la contrainte du transport du malade. vante [63] :
L’échographie pulmonaire devient donc un outil très perti- • l’analyse qualitative d’un prélèvement de sécrétions trachéales
nent dans le diagnostic des atélectasies postopératoires, le signe est sensible mais de spécificité faible, exposant à des faux
d’appel de cet examen pouvant être une anomalie à l’ausculta- positifs ;
tion, une hypoxémie non expliquée ou une image radiologique • la réalisation d’une analyse quantitative avec un seuil à
douteuse. L’échographie pulmonaire se révèle être particulière- 106 unités formant colonie (UFC) par millilitre augmente la
ment utile pour les condensations pulmonaires des zones spécificité mais ne garantit pas que le germe trouvé dans la
déclives, en particulier les zones rétrocardiaques du poumon trachée soit le germe en cause dans la pneumopathie ;
gauche qui passent volontiers inaperçues à la simple radiogra- • le prélèvement distal au moyen d’un brossage protégé ou
phie pulmonaire [57]. d’un lavage bronchoalvéolaire, avec un seuil respectif de

6 Anesthésie-Réanimation

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 Complications respiratoires postopératoires ¶ 36-422-A-10

103 et 104 UFC.ml–1, représente la stratégie assurant actuelle- ventilation mécanique : en utilisant des critères de sélection
ment la conduite la plus adaptée et une réduction des précis des patients tels qu’un indice de gravité simplifié (score
diagnostics faussement positifs. Ce prélèvement impose IGS) inférieur à 65, pneumopathie acquise tardivement, patients
cependant des contraintes de disponibilité de fibroscopie et immunocompétents et non neutropéniques, antibiothérapie
de tolérance du patient non intubé. Comme alternative, il initiale adaptée, il est montré qu’un traitement de 8 jours est
peut être proposé : équivalent à une durée de 15 jours en termes de pronostic [65].
C le prélèvement par minilavage par méthode non bronchos- Cependant, en cas d’infection à germe de type Pseudomonas
copique quand l’expertise est présente dans l’unité ; aeruginosa, une plus grande fréquence de récidive est observée,
C une stratégie d’essai de traitement antibiotique court pour confirmant la difficulté d’éradication de ce germe et la nécessité
les patients dont la suspicion diagnostique est intermé- d’un traitement supérieur à 8 jours [66].
diaire, avec une réévaluation clinique au troisième jour.
Insuffisances respiratoires postopératoires
Diagnostic différentiel
L’établissement du diagnostic différentiel représente une La constatation d’une insuffisance respiratoire postopératoire
réelle difficulté en période postopératoire. En effet, dans ce implique une triple démarche : affirmer l’origine pulmonaire de
contexte, tout infiltrat pulmonaire ne correspond pas obligatoi- la décompensation, établir le diagnostic de cette décompensa-
rement à une pneumopathie. Une étude menée chez des tion, enfin la prendre en charge de façon appropriée.
patients de réanimation chirurgicale présentant un infiltrat Origine de la décompensation
pulmonaire observe une correspondance avec une pneumopa-
thie dans seulement 30 % des cas, 29 % correspondant à un Elle représente l’étape décisive car elle gouverne la stratégie
œdème pulmonaire cardiogénique, 15 % à un syndrome de thérapeutique. Une décompensation respiratoire peut en effet,
détresse respiratoire aiguë et 13 % à une atélectasie [64]. de façon schématique, procéder de trois origines.
Les éléments du diagnostic différentiel sont multiples. Signe révélateur d’une complication chirurgicale. Elle
Résultats bactériologiques. Un examen négatif permet de survient alors dans le cadre d’un sepsis sévère, voire d’un choc
reconsidérer l’administration de l’antibiothérapie empirique septique, et l’insuffisance respiratoire est secondaire à l’agression
prescrite initialement en fonction de données cliniques. pulmonaire, une des manifestations de la souffrance multivis-
Échocardiographie. Elle donne des renseignements sur la cérale. L’agression pulmonaire, à distance du foyer septique
fonction cardiaque et la possibilité d’un œdème cardiogénique. initial, est secondaire à l’activation inflammatoire provoquée
Il n’est pas rare d’observer qu’une dysfonction diastolique par l’infection postopératoire. Une telle situation est observée au
ventriculaire gauche latente en période préopératoire puisse cours des péritonites postopératoires, des pancréatites compli-
décompenser en postopératoire et générer un œdème pulmo- quées ou au décours de chirurgie digestive mettant en œuvre
naire. Un traitement d’épreuve confirme alors le diagnostic. À des sutures anastomotiques. Ainsi, après chirurgie œsopha-
cette occasion, l’échographie pulmonaire peut documenter gienne, la souffrance du greffon gastrique et une éventuelle
l’existence de signes alvéolo-interstitiels diffus, difficilement fistule anastomotique sont recherchées de principe devant un
observables sur un cliché radiologique de qualité modeste. tableau d’insuffisance respiratoire aiguë fébrile. Les outils de
Contexte. La notion d’une inhalation est en faveur d’une l’imagerie sont particulièrement mis à contribution dans ces
pneumopathie, alors que le contexte chirurgical peut orienter situations, leurs intérêts respectifs résultent de la balance entre
vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë. Par exemple, la contrainte du transport imposé par l’examen et la nécessité
une complication de chirurgie œsophagienne se révèle souvent du diagnostic pour mettre en œuvre la stratégie médicochirur-
initialement par une symptomatologie pulmonaire au sein d’un gicale la plus adaptée.
cortège de signes septiques. Conséquence d’une décompensation cardiaque se révélant
par une insuffisance respiratoire aiguë. La période postopéra-
Traitement toire est susceptible d’entraîner une augmentation de la
Il présente peu de particularités par rapport aux pneumopa- consommation d’oxygène du myocarde par modification de ses
thies acquises à l’hôpital. L’antibiothérapie empirique et la trois principaux déterminants : la tension pariétale, la fréquence
conduite du traitement sont guidées par plusieurs considéra- cardiaque et la contractilité myocardique. Ces facteurs sont mis
tions : en jeu à l’occasion de l’augmentation de la consommation en
• l’examen morphologique initial et le résultat de la coloration oxygène de l’organisme et de l’activation du système adrénergi-
de Gram des examens bactériologiques. Ces résultats sont en que, les stimulus potentiels étant nombreux en période posto-
effet étroitement corrélés au résultat des cultures et disponi- pératoire. Ce nouvel état circulatoire est susceptible d’entraîner
bles dans les 2 heures qui suivent l’envoi du prélèvement ; un œdème pulmonaire par ischémie coronarienne, trouble
• l’existence d’une antibiothérapie antérieure à la survenue de systolique ou décompensation d’une dysfonction diastolique
la pneumopathie. L’administration d’antibiotiques précédant latente. Cette dernière cause doit faire maintenant partie des
le diagnostic de pneumopathie a une forte probabilité d’avoir étiologies à rechercher quand on sait que près de la moitié des
sélectionné des germes résistants. De façon schématique, une patients présentant une insuffisance ventriculaire gauche ont
b-lactamine avec un inhibiteur des b-lactamases suffit en une fonction systolique conservée [67]. Chez les personnes âgées,
l’absence d’antibiothérapie antérieure à la pneumopathie. la prévalence de la dysfonction diastolique est supérieure à celle
Une antibiothérapie préalable à la pneumopathie nécessite de la dysfonction systolique, et plus importante quand existe un
une association d’aminoglucosides, d’une pénicilline anti- facteur de risque tel qu’une hypertension artérielle, une hyper-
Pseudomonas, par exemple ceftazidime ou imipénème, et d’un trophie ventriculaire gauche, une maladie coronarienne, une
traitement antistaphylocoque. Il est important de réajuster ce obésité ou un diabète.
traitement dès l’obtention des résultats bactériologiques. Le diagnostic est secondaire à l’examen échocardiographique,
Il n’existe pas d’analogie démontrée avec les pneumopathies montrant les anomalies du flux mitral et du flux veineux
nosocomiales quant au rôle du délai d’apparition permettant de pulmonaire.
gouverner l’antibiothérapie. Le seuil classique de 7 jours pour L’efficacité du traitement mis en œuvre confirme l’origine
les pneumopathies nosocomiales n’est pas pertinent pour les cardiaque de la détresse respiratoire. Il associe la réduction de la
pneumopathies postopératoires, probablement parce que volémie par des diurétiques, la prolongation du temps diastoli-
l’hospitalisation préalable au geste chirurgical des patients à que par des b-bloquants, le blocage du système rénine-
risque de pneumopathie postopératoire a modifié l’écologie angiotensine et la restauration d’un rythme sinusal si nécessaire.
bactérienne. Authentique décompensation respiratoire. Elle survient
La durée optimale du traitement des pneumopathies posto- assez rarement sur poumons antérieurement sains en raison
pératoires n’est documentée actuellement par aucune donnée d’une hypoxémie majeure, plus volontiers sur poumons anté-
robuste. La tendance à un traitement court est argumentée par rieurement altérés par une pathologie chronique. La sémiologie
une étude conduite dans le cas de pneumopathies acquises sous de cette décompensation est sans particularité par rapport à une

Anesthésie-Réanimation 7

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 36-422-A-10 ¶ Complications respiratoires postopératoires

décompensation d’une bronchopneumopathie chronique

obstructive, les signes de gravité sont en particulier les mêmes :
■ Stratification du risque
• une fréquence respiratoire supérieure à 25 cycles min–1 ; de complications respiratoires
• une tachycardie supérieure à 110 battements min–1 ; postopératoires
• la présence d’une cyanose ;
• un trouble des fonctions supérieures, avec au maximum des Première étape de l’identification des patients à risque de
troubles de la vigilance et un coma ; CRPO en vue de leur prévention, l’analyse des facteurs de risque
• la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires et l’exis- procède par approche successive pour la clarté de l’exposé,
tence d’une respiration paradoxale ; séparant les facteurs liés au patient de ceux liés à l’acte chirur-
• une gazométrie artérielle montrant : gical. De fait, dans la réalité, les deux niveaux peuvent interréa-
C une hypoxie préoccupante si la pression partielle artérielle gir. De nombreuses études, analysées dans une revue [17], ont
en oxygène (PaO2) est inférieure à 60 mmHg, alarmante si recherché l’identification des facteurs de risque ; elles souffrent
elle est inférieure à 45 mmHg ; de limitations méthodologiques incluant :
C une hypercapnie préoccupante si la pression partielle • la taille des échantillons, qui est souvent limitée. Les deux
plus grandes études utilisent des groupes de patients issus des
artérielle en gaz carbonique (PaCO2) est supérieure
banques de données du Veterans Affairs National Surgical
à 45 mmHg, voire alarmante si elle est supérieure Quality Improvement Project, et analysent donc des groupes
à 70 mmHg ; sélectionnés [6, 7] ;
C une acidémie (pH < 7,30). • la définition des méthodes qui varie selon les travaux,
alternant l’analyse univariée et l’analyse multivariée sur un
Traitement
nombre sélectionné de variables ;
Il fait appel aux deux modalités principales de suppléance • enfin, élément majeur de confusion, une définition non
ventilatoire que sont la ventilation non invasive (VNI) et la homogène des CRPO.
ventilation invasive. La méta-analyse est une méthodologie déjà ancienne qui
L’indication de ventilation est posée sur les critères de gravité. permet de contourner certaines de ces difficultés. Elle n’est pas
Il faut tenir compte en particulier en période postopératoire de elle-même à l’abri de défauts, mais certains outils statistiques
l’évolutivité de ces critères. Pendant cette période, le patient est permettent actuellement de juger de la qualité d’une méta-
particulièrement vulnérable, et doit être pris en charge en analyse et des biais introduits par la sélection des publica-
ventilation selon des critères plus larges que ceux qui seraient tions [71]. Il est alors possible de faire émerger un profil de
utilisés pour une décompensation de bronchopneumopathie patients à risque prenant en compte les éléments dépendant du
patient, du geste chirurgical pratiqué, et issus des examens
chronique obstructive.
d’évaluation ventilatoire préopératoire. Ces données sont
La place de la VNI doit être précisée par rapport au traitement
analysées et résumées dans un ensemble de recommandations
conventionnel par oxygénothérapie d’une part, à la ventilation élaborées par l’American College of Physicians pour réduire le
invasive d’autre part. risque de CRPO des patients de chirurgie non thoracique [72].
Par rapport au traitement conventionnel, son rôle n’est pour D’un point de vue formel, la façon de quantifier le lien entre
l’instant documenté que par deux études contrôlées et rando- un facteur de risque et la fréquence de survenue d’une CRPO est
misées, mais s’adressant à des populations très sélectionnées. de l’exprimer en risque relatif, c’est-à-dire le rapport entre la
Squadrone et al. montrent qu’une ventilation spontanée en probabilité d’avoir une CRPO quand le patient est exposé au
pression expiratoire positive VS-PEP appliquée à des patients facteur de risque et la probabilité d’avoir une CRPO quand il n’y
hypoxémiques en période postopératoire de chirurgie digestive est pas exposé. Le rapport des cotes (ou en anglais odds ratio
diminue la fréquence d’intubation, de survenue d’une pneumo- [OR]) est une mesure voisine du risque relatif ; il peut lui être
pathie, de sepsis, et la durée d’hospitalisation en soins inten- assimilé pour des fréquences de CRPO inférieures à 0,40. Quand
sifs [68]. Chez des patients en période postopératoire de chirurgie son intervalle de confiance ne comprend pas la valeur 1, ce
de résection pulmonaire qui présentent une insuffisance rapport indique un lien significatif entre le facteur de risque et
respiratoire aiguë, l’administration d’une aide inspiratoire de la survenue de CRPO.
niveaux modérés (pression maximale = 8,5 cmH2O, pression
expiratoire = 4 cmH2O) diminue la fréquence d’intubation et la Facteurs dépendant du patient (Tableau 3)
mortalité [69], par rapport à un traitement conventionnel.
Les éléments dépendant du patient comprennent aussi bien
Il n’existe pas d’étude contrôlée comparant VNI et ventilation des facteurs non modifiables, qui ne sont donc pas des cibles de
invasive en période postopératoire. L’analogie avec l’étude de réduction du risque, que des facteurs variables, ouvrant une
suivi de pneumopathies communautaires hypoxémiantes possibilité de prévention.
réalisée par Jolliet et al. permet cependant de documenter une
conduite dans les insuffisances respiratoires aiguës hypoxé- Âge
miantes postopératoires. En effet, ces auteurs montrent que le
risque d’échec de l’administration de VNI est élevé (66 % des L’âge a été analysé dans de nombreux travaux, malheureuse-
cas), mais son caractère précoce et le fait que la mortalité ne ment avec des seuils ou des tranches d’âge différents. Cepen-
survenait que chez les patients intubés justifiait une période dant, après regroupement par classes homogènes, l’âge apparaît
d’essai de VNI chez ces patients dans un environnement comme un facteur de risque de CRPO. Alors qu’il est générale-
adapté [70]. On peut en déduire qu’un essai de VNI est légitime ment admis que l’effet de l’âge est dû aux comorbidités asso-
pour une défaillance respiratoire postopératoire secondaire à ciées, les revues de la littérature confirment que l’âge est un
une pneumopathie aiguë hypoxémiante, mais que le risque facteur prédictif indépendant de CRPO.
d’échec précoce est élevé. Il convient donc de pratiquer cet essai
dans un environnement ayant l’expertise de la VNI et de la Présence d’une pathologie pulmonaire
gestion de ses échecs. Dans le cas d’une insuffisance secondaire obstructive chronique
à une pathologie chronique, le risque d’échec est probablement La plupart des études qui ont intégré la maladie pulmonaire
moindre, mais non encore quantifié. obstructive chronique dans les facteurs prédictifs de CRPO dans
La ventilation mécanique quant à elle ne présente aucune leurs analyses multivariées confirment son rôle. L’analyse plus
originalité justifiée par la période postopératoire. La situation détaillée des travaux recherchant le meilleur indicateur de
périopératoire prête cependant volontiers au retard d’extubation bronchopneumopathie chronique obstructive prédictif de CRPO
en raison d’un geste chirurgical de reprise programmée, alors oriente vers des signes fonctionnels simples. Ainsi, apparaissent
que le patient remplit les critères d’extubation. comme forts prédicteurs de CRPO l’observation d’une anomalie

8 Anesthésie-Réanimation

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 Complications respiratoires postopératoires ¶ 36-422-A-10

Tableau 3.
Facteurs de risque liés au patient (d’après [17]).

Facteurs de risque liés au patient Nombre d’études Odds ratio Intervalle de confiance 95 %
Âge
50-59 ans 2 1,50 1,31-1,71
60-69 ans 7 2,28 1,86-2,80
70-79 ans 4 3,90 2,70-5,65
> 80 ans 1 5,63 4,63-6,85
BPCO 8 2,36 1,90-2,93
Tabagie 5 1,40 1,17-1,68
Comorbidités
Insuffisance ventriculaire gauche 3 2,93 1,02-8,43
Alcoolisme chronique 2 1,21 1,11-1,32
Altération de la conscience 2 1,39 1,08-1,79
Dépendance fonctionnelle partielle 2 1,65 1,36-2,01
Score ASA ≥ II 6 4,87 3,34-7,10
Score ASA ≥ III 11 3,12 2,17-4,48
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; ASA : American Society of Anesthesiologists.

à l’examen clinique (temps expiratoire allongé, présence de râles Comorbidités associées

ou de ronchus) [12], la présence d’une toux productive [73] ou un
Insuffisance ventriculaire gauche
test de toux positif (toux récurrente après une première toux
provoquée) [15]. Trois analyses multivariées réalisées chez des patients âgés
Il n’existe pas d’étude robuste relative aux pathologies situent clairement le rôle de l’insuffisance ventriculaire gauche
chroniques restrictives ou aux pathologies neuromusculaires dans le risque de survenue de CRPO [17] . Aucune étude ne
ayant un retentissement ventilatoire restrictif. permet d’affirmer que l’optimisation préopératoire de la
L’asthme ne représente pas un facteur de risque de CRPO. fonction circulatoire diminue ce risque.
L’incidence des CRPO n’est pas plus élevée chez les patients
Obésité
asthmatiques comparativement à l’ensemble des patients sans
facteur de risque [17]. L’obésité est une préoccupation particulière en matière de
CRPO, d’une part en raison de la fréquence grandissante de
Usage du tabac patients à poids excessif, d’autre part parce que la diminution
des volumes pulmonaires associée à l’obésité est un des méca-
L’évaluation du risque de CRPO lié à l’usage du tabac soulève nismes connus de survenue de CRPO. Sur les huit études
deux questions : le rôle propre du tabac et celui de l’histoire actuellement disponibles qui évaluent cette question avec une
récente de la tabagie, en particulier de son arrêt. La réponse à analyse multivariée, une seule identifie l’obésité comme un
la première question est actuellement bien documentée, celle à facteur indépendant de CRPO [17]. Deux études ont des collectifs
la seconde est plus discutée. de patients importants ; celle de Thomas et al. portant sur près
Au moins cinq études avec analyse multivariée permettent de de 3 000 patients ne trouve pas de relation entre l’index de
situer le risque lié à l’usage du tabac en chirurgie non thoraci- masse corporelle et la survenue de CRPO [2]. Un suivi de cohorte
que [17]. Toutes ces études incluaient la pathologie chronique de plus de 6 000 patients, dont 13 % de patients obèses,
obstructive pulmonaire parmi les variables analysées, permettant n’identifie pas l’obésité comme un facteur indépendant de
de considérer la tabagie comme un facteur indépendant de risque [79]. L’obésité morbide ne semble pas non plus une cause
risque. explicative de CRPO. En effet, une chirurgie bariatrique est
La question du rôle de l’arrêt récent de l’intoxication tabagi- associée à une incidence de CRPO de 10 % quand l’index de
que reste débattue. S’il est clair que les anciens fumeurs ayant masse corporelle est inférieur à 43, et de 12 % pour un index
arrêté l’intoxication bien avant l’intervention ont un risque de de masse corporelle supérieur à ce seuil. Au total, l’obésité en
CRPO équivalent à celui des non-fumeurs, la question des effets soi n’est pas porteuse d’information quant à la potentialité de
de l’arrêt récent inférieur à 2 mois est complexe. CRPO, ce sont plutôt les pathologies associées à l’obésité qui
L’ensemble des travaux convergent pour confirmer que le sont en cause.
bénéfice de l’arrêt du tabac en termes de CRPO n’est pas
immédiat, une abstinence de 5 à 8 semaines est nécessaire [74]. Syndrome d’apnées du sommeil
Ce délai apparaît logique quand on sait que l’augmentation du Si le rôle de la présence d’un syndrome d’apnées du sommeil
volume de sécrétions bronchiques induite par le tabac persiste dans la difficulté de gestion des voies aériennes supérieures est
après son arrêt, que la récupération des fonctions de défense bien connu, son incidence sur les CRPO est incertaine. Une
immunitaire du poumon alvéolaire est retardée, ainsi que celle seule étude cas-témoin portant sur 100 patients montre une
de la fonction de clairance ciliaire [75]. tendance non significative à l’augmentation de taux de réintu-
Plusieurs études ont rapporté une augmentation paradoxale bation, d’hypercapnie et d’hypoxémie [80]. Il n’existait pas de
des CRPO après un arrêt récent du tabac, inférieur à 2 semai- relation entre la sévérité du syndrome et l’incidence des
nes [74, 76, 77]. Ces résultats, acquis essentiellement en chirurgie complications postopératoires. Bien que les CRPO n’aient pas
thoracique par des études observationnelles, sont actuellement été spécifiquement relevées, l’incidence de l’hospitalisation non
à tempérer pour en déduire une ligne de conduite en conseils programmée en soins intensifs était plus grande, et le séjour
préopératoires aux fumeurs. Ils sont possiblement la consé- hospitalier plus prolongé. Un comité d’expert a récemment
quence d’un biais de sélection, les patients les plus handicapés élaboré des recommandations pour la prise en charge de ces
par leur intoxication étant ceux qui réduisent ou s’abstiennent patients, préconisant en postopératoire l’administration d’oxy-
le plus en préopératoire immédiat, ou changent leur façon gène tant que le patient n’a pas récupéré une saturation en
d’inhaler la fumée. Enfin, une étude n’observe pas d’augmenta- oxygène (SpO2) à l’air libre égale à son niveau préopératoire,
tion du risque de CRPO après arrêt récent du tabac [78]. une surveillance spécifique par oxymétrie de pouls [81] et

Anesthésie-Réanimation 9

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Tableau 4.
Facteurs de risque liés à la chirurgie (d’après [17]).

Facteurs de risque liés à la chirurgie Nombre d’études Odds ratio Intervalle de confiance à 95 %
Site chirurgical
Chirurgie aortique 2 6,90 2,74-17,36
Chirurgie thoracique 3 4,24 2,89-6,23
Chirurgie abdominale 6 3,09 2,54-3,77
Neurochirurgie 2 2,53 1,84-3,47
Chirurgie oto-rhino-laryngologique 2 2,21 1,82-2,68
Chirurgie vasculaire 2 2,10 0,81-5,42
Chirurgie en urgence 6 2,52 1,69-3,75
Chirurgie générale versus locorégionale 6 2,35 1,77-3,12
Chirurgie prolongée (> 2,5 heures) 5 2,26 1,47-3,47
Transfusion sanguine (> 4 unités) 2 1,47 1,26-1,71

l’évitement du décubitus dorsal. Il n’existe pas d’attitude Le pronostic global de la chirurgie œsophagienne a bien
consensuelle quant au lieu où peuvent être réalisés ces soins, à évolué depuis les années 1970 : le bilan de 1995 montre que la
condition qu’une observation continue soit possible. morbidité, la mortalité ainsi que les complications chirurgicales
ont diminué de façon significative [86]. Cependant, les CRPO
Dépendance fonctionnelle restent relativement fréquentes, responsables de la majorité des
Qu’elle soit partielle ou totale, la dépendance fonctionnelle, issues fatales précoces. En effet, depuis 1995, au moins sept
caractérisée comme l’impossibilité pour le sujet d’effectuer une études analysant spécifiquement les CRPO après chirurgie
activité de la vie courante sans aide, est un facteur de risque de œsophagienne totalisant 1 246 patients montrent une incidence
CRPO [12]. de CRPO de 27,1 % [87]. À côté des facteurs génétiques récem-
ment identifiés [88] , les facteurs cliniques de risque le plus
Altération de l’état de conscience
souvent retrouvés sont l’âge, le statut nutritionnel, la présence
L’altération récente d’un état de conscience représente un d’une comorbidité, le stade évolutif de la tumeur et la fonction
facteur significatif de survenue de CRPO. ventilatoire [89]. Le rôle des radiothérapies ou chimiothérapies
adjuvantes ne semble pas déterminant dans la survenue des
Intoxication alcoolique chronique
CRPO [90].
La fréquence de l’intoxication alcoolique chronique est La chirurgie de résection pulmonaire reste une chirurgie
grande chez les patients hospitalisés, voisine de 20 % ; elle est lourde, la mortalité globale étant comprise entre 0,5 et 5 % à
encore plus importante chez les patients de chirurgie abdomi- 30 jours selon deux séries récentes de plus de 3 000 patients
nale, pouvant dépasser 50 % [82]. Ces patients ont un risque d’origine japonaise et européenne [91], la majorité des décès
accru de complications infectieuses postopératoires, dont la ayant une cause pulmonaire. Parmi les facteurs de risque
majeure partie est représentée par les CRPO [83]. Le rôle causal identifiés, ceux qui émergent dans la plupart des travaux sont
de l’intoxication chronique est fortement suggéré par la l’âge supérieur à 70 ans, un volume expiratoire maximum-
diminution de la fréquence de CRPO observée après arrêt de seconde (VEMS) inférieur à 70 % de la valeur théorique, une
l’intoxication 1 mois avant l’acte chirurgical [84]. Cette intoxi- chirurgie d’exérèse lourde (pneumonectomie) et la présence de
cation est par ailleurs identifiée comme facteur indépendant de comorbidités circulatoires [92].
CRPO dans l’étude prospective de cohorte de Arozullah et al. [7].
La modification de l’immunité induite par l’absorption chroni- Caractère urgent de la chirurgie
que serait le mécanisme explicatif ; une étude récente montre
même qu’un traitement ayant pour objectif la prévention de la La chirurgie pratiquée en urgence est associée de façon
dépression immunitaire postopératoire de chirurgie digestive significative à une plus grande incidence de CRPO.
diminue l’incidence des CRPO de patients alcooliques
chroniques [85].
Durée et technique de l’anesthésie
La durée de la chirurgie, à l’exception de la chirurgie cardia-
Index composites que, influence le risque de CRPO, avec un seuil autour de
Il n’est pas étonnant que les index composites utilisés en 3 heures. De même, l’anesthésie générale, comparativement à
anesthésie soient informatifs de CRPO, étant construits à partir l’anesthésie locorégionale, est positivement associée au risque de
des éléments décrits ci-dessus. Ainsi, le score ASA, initialement CRPO. Il est cependant difficile de déduire de cette association
décrit pour prédire la mortalité périopératoire, est prédictif de la un rôle causal de la technique, quand on sait le lien qui existe
survenue de CRPO [17]. D’autres index composites, tels que celui entre le site opératoire et la technique anesthésique. La même
du risque cardiaque de Goldman ou celui de Charlson, ont aussi réflexion vaut pour la transfusion sanguine identifiée comme
été trouvé comme facteurs indépendants de survenue de CRPO. facteur de risque.

Facteurs dépendants de l’acte chirurgical Facteurs identifiables par examens

et de l’anesthésie (Tableau 4) préopératoires
Site opératoire Dans un effort d’identification des patients à risque, de
nombreux patients bénéficient d’examens préopératoires, relatifs
Le site opératoire joue un rôle décisif dans l’incidence des
aussi bien à la fonction ventilatoire elle-même qu’aux facteurs
CRPO, avec par ordre décroissant pour les chirurgies dont la
susceptibles d’interférer avec elle.
littérature permet le calcul d’un odds ratio [17] : les chirurgies de
l’aorte, la chirurgie thoracique, la chirurgie abdominale, la
Explorations fonctionnelles respiratoires
neurochirurgie, la chirurgie oto-rhino-laryngologique (ORL) et
enfin la chirurgie vasculaire. Les chirurgies orthopédiques,
et gazométriques
gynécologiques ou urologiques sont à faible risque de CRPO. Le doute sur la valeur des examens spirométriques pour
Concernant le site thoracique, des données plus fines sont identifier les patients à risque de CRPO date des années
actuellement disponibles pour la chirurgie œsophagienne et la 1990 quand une première revue de la littérature concluait que
chirurgie de résection pulmonaire. la valeur prédictive de la spirométrie préopératoire n’était pas

10 Anesthésie-Réanimation

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 Complications respiratoires postopératoires ¶ 36-422-A-10

prouvée [93]. Actuellement, quatre études avec analyse multiva- la créatinémie (133 µmol l–1) comme prédictif de complications
riée sont disponibles pour examiner cette question [12, 73, 94, 95]. postopératoires. Ces indicateurs apparaissent plus comme des
Seules les deux dernières rapportent un examen spirométrique marqueurs de gravité de patients que comme des facteurs
comme prédictif de CRPO, le VEMS inférieur à 61 % de la explicatifs de CRPO.
valeur théorique [95], et le rapport VEMS/capacité vitale inférieur Les essais d’identifier les patients à risque de CRPO par des
à 0,5 [94]. Il est à noter le biais de sélection de ces deux études prélèvements bactériologiques préopératoires de la sphère ORL
qui ont été réalisées chez des patients choisis pour leurs ne sont pas convaincants.
antécédents de bronchopneumopathie chronique obstructive.
Les deux autres travaux groupant des patients consécutifs, non
sélectionnés sur des critères cliniques, ne mettent pas en ■ Stratégies de prévention
évidence le rôle prédictif indépendant des données spirométri-
ques quand les données cliniques sont intégrées à l’analyse
du risque de complications
statistique multivariée. Ainsi, si la spirométrie permet de respiratoires postopératoires
diagnostiquer une maladie pulmonaire obstructive, elle n’ajoute
pas d’information par rapport aux données cliniques, et ne Le but de la revue analytique des facteurs de risque de CRPO
permet pas de fixer un seuil en deçà duquel le risque de CRPO est de rendre le clinicien capable d’identifier les patients à
deviendrait rédhibitoire. risque, et de préciser le ou les facteurs en cause. Dès lors, il peut
Une valeur de PaCO2 supérieure à 45 mmHg a été trouvée être envisagé des stratégies de réduction du risque qui dépen-
prédictive de CRPO dans des études déjà anciennes [96]. Elle dent soit du patient et des possibilités d’optimisation d’état
identifie de fait les patients bronchopathes chroniques en clinique, soit du trajet de soins proposé à ce patient.
situation d’hypercapnie, diagnostic aisément réalisable par
ailleurs à l’examen clinique. De fait, dans les études plus Stratégies d’optimisation de l’état clinique
récentes, si cette hypercapnie est bien retrouvée comme facteur
de risque à l’analyse univariée, le caractère indépendant de ce Patient bronchopathe chronique obstructif
facteur disparaît quand l’analyse multivariée inclut les éléments Les objectifs de l’évaluation et du traitement du patient
cliniques diagnostiques de la maladie chronique obstructive tels bronchopathe chronique obstructif sont de s’assurer du traite-
que l’âge, la consommation tabagique, et la distance entre le ment adapté au stade évolutif du patient, de diminuer l’hyper-
sternum et le larynx [15]. La gazométrie artérielle n’ajoute donc inflation dynamique pulmonaire par l’utilisation de bronchodi-
pas d’information supplémentaire à l’analyse du risque de CRPO latateurs, d’assurer une expectoration satisfaisante évitant
par rapport à l’examen clinique. l’encombrement, enfin, d’obtenir une adhésion au traitement
montrant une forte motivation du patient pour l’épreuve que
Radiographie pulmonaire représente la période périopératoire.
Deux études multivariées confirment qu’une anomalie Le traitement de la maladie chronique obstructive est actuel-
constatée à l’examen radiographique est liée à la survenue d’une lement bien codifié, adapté aux quatre stades évolutifs de cette
CRPO [12, 76] , mais l’intérêt informatif de cet examen est pathologie [99]. L’usage des bronchodilatateurs intervient dès le
tempéré par deux considérations : la plupart du temps, les stade de dyspnée. Il n’existe pas d’argument d’efficacité pour
éléments cliniques permettent de prédire le caractère anormal choisir parmi les deux classes pharmacologiques de bronchodi-
d’une radiographie pulmonaire et, surtout, la constatation d’une latateurs, anticholinergiques ou b2-mimétiques. Dès que la
anomalie de cet examen est très rarement suivie d’une modifi- symptomatologie est permanente, un médicament à longue
cation de la prise en charge périopératoire. Ainsi, un collectif durée d’action est préféré, en général par voie inhalée. Les
d’études de radiographies pulmonaires pratiquées en routine corticostéroïdes inhalés sont justifiés à un stade évolutif plus
portant sur plus de 14 000 patients montre une anomalie avancé pour diminuer la fréquence des épisodes d’exacerbation.
présente dans 10 % des cas, non suspectée dans 1,3 % des cas, Le traitement chez un malade stable est maintenu, avec une
et responsable d’une modification de stratégie périopératoire administration prescrite en période de prémédication. La même
dans 0,1 % des cas [97]. attitude de conservation du traitement équilibré est retenue
Ainsi, il n’existe pas de documentation montrant un intérêt chez le patient asthmatique dont la symptomatologie est
à la pratique de la radiographie pulmonaire quand les données permanente.
cliniques n’orientent pas vers une pathologie susceptible de La situation est différente si, à l’examen, le patient est dans
modifier la gestion périopératoire. Cet examen est donc logi- un état clinique instable caractérisé par une recrudescence de la
quement réservé aux patients ayant des antécédents de patho- dyspnée ou une expectoration importante. Le traitement doit
logie cardiopulmonaire ou aux patients de plus de 50 ans alors être adapté si le délai opératoire l’autorise. Des expectora-
devant subir une chirurgie lourde. tions abondantes sont en effet liées de façon très significative à
la survenue de CRPO [73]. Les bronchodilatateurs de courte
Examens biologiques durée d’action sont utilisés en association. Les corticoïdes
Fortement suggérée par des études univariées, la valeur systémiques ne sont ajoutés que si le bilan a montré une
prédictive d’une hypoalbuminémie est confirmée par plusieurs réversibilité de l’obstruction bronchique. Une kinésithérapie de
analyses multivariées [7]. Il semble que le seuil moyen soit situé désencombrement est nécessaire, alors que les mucomodifica-
à 32-35 g l–1 d’albumine par ces travaux, alors qu’une analyse teurs n’ont pas montré d’efficacité dans ce contexte. L’institu-
prospective des données de plus de 50 000 patients d’hôpitaux tion d’une antibiothérapie probabiliste est justifiée par la
affiliés aux Veteran Affairs Medical Centers montre une liaison constatation d’une expectoration franche purulente. Les germes
continue entre l’albuminémie et la morbidité, sans seuil le plus souvent rencontrés en dehors d’antibiothérapie ou
clairement identifiable [98] . L’albuminémie est un meilleur d’hospitalisation antérieures sont sensibles aux céphalosporines
marqueur de risque que les index anthropométriques nutrition- de troisième génération ou aux quinolones.
nels, car elle représente l’effet de l’agression pathologique sur la Si la kinésithérapie en préopératoire n’a pas démontré son
déplétion protéinoénergétique, alors que cette dernière ne se intérêt en termes d’évitement de CRPO, sa pratique représente
manifeste pas toujours par des variations pondérales significati- une bonne occasion d’apprentissage et de renforcement de la
ves. L’espoir de vouloir modifier le risque en augmentant la motivation du patient. Quand le contexte le permet, les
valeur du marqueur est illusoire car une albumine perfusée se différentes techniques de kinésithérapie ayant pour objectif
dégrade rapidement et n’a qu’une influence modeste sur les l’augmentation du volume pulmonaire inhalé sont apprises
facteurs déterminants de l’agression. pendant cette période.
La même analyse des banques de données précédentes
montre qu’une élévation de l’urée sanguine est un facteur Patient tabagique
prédictif indépendant de survenue de CRPO, avec un seuil à Il existe actuellement suffisamment d’arguments pour propo-
7,5 mmol l–1 [6, 7]. De façon parallèle, un seuil est observé pour ser au patient tabagique un arrêt de son intoxication, quel que

Anesthésie-Réanimation 11

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 36-422-A-10 ¶ Complications respiratoires postopératoires

soit le délai entre la consultation médicale et l’intervention. Considérant ce dernier type de chirurgie, sur 15 études
Cette pratique fait l’objet de recommandations par la Société incluant 2 612 patients, il n’est pas démontré d’avantage en
française d’anesthésie réanimation (SFAR), disponible sur le site termes de CRPO de l’anesthésie locorégionale pour chirurgie de
de la SFAR (www.sfar.org). fracture de hanche [104].
Les avantages extrapulmonaires sont nombreux, tant en ce qui Au total, le rôle préventif de CRPO de l’anesthésie locorégio-
concerne la fréquence des infections de la plaie opératoire, la nale, associée ou non à sa poursuite postopératoire, n’est pas
réduction du taux sanguin de monoxyde de carbone, les risques démontré.
circulatoires que l’amélioration des suites postopératoires.
Un arrêt 6 à 8 semaines avant l’intervention diminue le risque Stratégies de gestion de la volémie
de CRPO, alors que la majoration de ce risque pour un arrêt de et de ventilation peropératoire
plus courte durée est controversée. Récemment, deux facteurs contributifs de l’altération posto-
Cette prescription d’arrêt est accompagnée d’une proposition pératoire de la fonction ventilatoire ont été discutés dans la
de traitement nicotinique substitutif par voie transdermique ou littérature. Ils méritent une mention spéciale parce qu’ils sont
orale. directement dépendants des choix du clinicien.
Prise en charge préopératoire du déficit Gestion peropératoire de la volémie
nutritionnel
La gestion peropératoire de la volémie est probablement une
La constatation d’un déficit nutritionnel sévère préopératoire des pratiques anesthésiologiques les plus empiriques. En effet,
conduit logiquement à une prescription de nutrition entérale ou l’évaluation de la volémie peropératoire reste actuellement très
si nécessaire parentérale. La littérature ne permet cependant pas difficile et approximative, même si certaines avancées récentes
d’affirmer son intérêt en routine. Une première méta-analyse dues au monitorage non invasif ou à l’exploitation des courbes
concluait à l’intérêt de la nutrition préopératoire uniquement de pression artérielle ont vu le jour. On dispose dans la littéra-
chez les patients sévèrement dénutris, pouvant bénéficier d’une ture de données robustes sur le risque d’une surcharge volémi-
période de 10 à 14 jours de nutrition [100]. Le seul essai contrôlé que et seulement des arguments de discussion sur la question de
mené chez un nombre important de patients comparant l’optimisation de la volémie peropératoire.
nutrition et absence de nutrition en période préopératoire L’effet d’une surcharge volémique peropératoire sur la
conclut au manque d’intérêt de ce traitement [101]. Au total, la fonction pulmonaire et les CRPO est bien connu. Par exemple,
pratique d’une nutrition préopératoire sur le risque de CRPO une analyse rétrospective relativement provocatrice de 13 dos-
n’est potentiellement intéressante que chez les patients sévère- siers de patients décédés d’œdème aigu pulmonaire postopéra-
ment dénutris et sur une durée suffisante. toire a révélé comme seul facteur lié à l’œdème une rétention
nette de liquide supérieure à 60 ml kg–1, alors que les éléments
Stratégies anesthésiques de surveillance peropératoires habituels (pression artérielle,
fréquence cardiaque, débit urinaire, pression veineuse centrale)
Choix de la technique anesthésique n’avaient pas permis de détecter la constitution de la rétention
Le choix de l’agent curarisant paraissait important tant que liquidienne [105].
les cliniciens n’avaient à leur disposition que des agents à demi- Une conduite raisonnée de la gestion volémique appropriée
vie d’élimination prolongée. En effet, la persistance d’une ayant pour objectif la prévention des CRPO induite par un
curarisation résiduelle a été montrée comme un facteur indé- excès doit prendre en compte trois considérations.
pendant de CRPO dans une étude prospective, situation obser- Les éléments physiologiques habituellement surveillés en
vée avec les agents de cinétique lente tels que le période peropératoire sont de mauvais indicateurs de volémie.
pancuronium [25]. De même, il existe une relation entre curari- Leur variation survient tardivement par rapport à la volémie, car
sation résiduelle et survenue d’une hypoxémie et/ou d’une des mécanismes régulateurs sont mis en place, assurant tempo-
hypercapnie [102]. Ces deux observations devraient si nécessaire rairement une valeur stable de ces indicateurs. La surveillance
argumenter encore plus fortement pour l’abandon des agents à du débit cardiaque serait plus informative que la variation de
cinétique lente. volémie ; elle n’est pas aisée en pratique courante.
Le choix de la technique anesthésique et en particulier de Les études comparant une attitude de compensation volémi-
l’utilisation de l’anesthésie locorégionale est âprement discuté. que restrictive à une attitude plus libérale sont apparemment
Il a fait l’objet d’une méta-analyse à propos de 141 études contradictoires. Des travaux récents montrent qu’une adminis-
contrôlées comparant anesthésie générale et anesthésie médul- tration restrictive de liquide fondée sur un chiffre aux environs
laire (péridurale ou rachianesthésie) avec ou sans anesthésie de 4 ml kg–1 h–1 pour une chirurgie réglée intra-abdominale [106]
générale associée. La mortalité mais aussi les pneumopathies ou œsophagienne [107] est associée à une moindre incidence de
postopératoires sont significativement diminuées dans le groupe CRPO. La première étude montre cependant une variation non
avec anesthésie locorégionale, avec un odds ratio égal à 0,61 significative, la seconde comporte un groupe contrôle histori-
(0,48-0,76) pour les pneumopathies. Le résultat n’est pas que. La seule étude contrôlée randomisée qui rapporte un effet
dépendant de la nature de l’anesthésie médullaire, ni de significatif bénéfique sur les CRPO analyse en fait les complica-
l’association d’une anesthésie générale à l’anesthésie locorégio- tions cardiorespiratoires après chirurgie colique de patients
nale [103]. Les résultats de cette étude ont cependant été l’objet recevant un régime liquidien restrictif (2 740 ml j–1) à j0 ou un
de plusieurs critiques méthodologiques, qui affaiblissent la régime normal (5 380 ml j-1) [108]. L’objet initial de toutes ces
conclusion. Il est intéressant d’analyser les principales critiques études n’est en fait pas l’incidence des CRPO, mais le délai de
montrant que toute méta-analyse peut avoir ses propres récupération d’une motricité digestive et la durée d’hospitalisa-
défauts : tion qui sont tous améliorés par la restriction des apports. Sur
• 82 % des études rassemblées dans l’analyse ont été publiées ces mêmes paramètres, les effets d’une stratégie de remplissage
avant 1990. Depuis cette date, la pratique périopératoire a été volémique peropératoire plus libérale ont été testés. Cette
amplement modifiée, en particulier l’usage d’agents de stratégie était guidée par l’optimisation du débit cardiaque
cinétique plus rapide et la pratique de la prophylaxie de la mesuré par Doppler œsophagien, qui conduisait dans tous les
thrombose ; cas à un remplissage plus important dans le groupe optimisé.
• concernant la différence de mortalité entre les deux pratiques De façon assez surprenante, les délais et durées précédemment
anesthésiologiques qui était de 41 patients, quatre études sur mesurés étaient diminués par cette stratégie d’optimisation,
les 141 de la méta-analyse contribuaient pour 31 décès. Parmi alors que l’incidence des CRPO n’était pas différente [109] ou
ces dernières, la mortalité du groupe anesthésie générale diminuée [110, 111] de façon non significative. Une étude contrô-
variait de 8 à 27 %, alors qu’elle était de 3,1 % pour l’ensem- lée randomisée montrait même une amélioration des fonctions
ble des études ; pulmonaires postopératoires (capacité vitale forcée et VEMS)
• enfin, l’analyse séparée des groupes montre une différence après cholécystectomie de patients ayant reçu 40 ml kg–1 par
significative portant seulement sur la chirurgie orthopédique. rapport à ceux qui n’avaient reçu que 15 ml kg–1 [112].

12 Anesthésie-Réanimation

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 Complications respiratoires postopératoires ¶ 36-422-A-10

Cette contradiction de la littérature montre que la question Stratégies chirurgicales

du remplissage peropératoire est loin d’être simple. Deux
facteurs méthodologiques au moins expliquent cette difficulté : Le choix des stratégies chirurgicales se limite au geste
• les désordres métaboliques sous-jacents des patients opérés opératoire pratiqué, conditionnant la durée et la lourdeur de la
peuvent jouer un rôle, et notamment l’activité de leur chirurgie, et à la voie d’abord, essentiellement discutée entre
système inflammatoire est susceptible de modifier la réponse voies laparotomique et laparoscopique en chirurgie abdominale.
à un remplissage ; Concernant le choix du geste, il n’existe aucune documenta-
tion robuste dans la littérature. Comme précisé précédemment,
• l’objectif du remplissage n’est pas le même dans les différen-
aucune donnée objective d’exploration fonctionnelle respira-
tes stratégies analysées : remplissage volémique respectant un
toire ne permet de fixer un seuil en deçà duquel la chirurgie
chiffre indexé au poids dans le cas des études montrant apparaît plus à risque. Il semble raisonnable en fait de faire
l’intérêt d’une attitude restrictive ; conduite optimisant une reposer la décision d’une chirurgie plus courte et moins déla-
variable circulatoire, reflet potentiel de la volémie dans le cas brante sur l’association de facteurs de risque, plus que sur un
inverse. risque isolé de CRPO. Il est par exemple raisonnable de proposer
Au total, il n’existe pas de recommandation quant au rem- une chirurgie d’exérèse colique curative à un patient dont le
plissage peropératoire quand l’objectif de prévention des CRPO seul handicap est une insuffisance respiratoire chronique
est retenu. Les seules certitudes sont l’effet délétère de l’excès de obstructive ; la même décision est à discuter en cas d’association
remplissage, et l’insuffisance des données simples de pression à une valvulopathie avec expression clinique.
artérielle et de fréquence cardiaque pour optimiser la gestion de Le choix entre laparotomie et laparoscopie a été exploré de
la volémie. façon plus ou moins exhaustive pour la plupart des chirurgies
abdominales compatibles.
Ventilation peropératoire La cholécystectomie a été une des premières chirurgies à
Cette préoccupation relative aux conséquences possibles de la bénéficier de la voie laparoscopique. Les premières études ont
ventilation peropératoire sur les CRPO a une double origine, les confirmé la moindre incidence de cette voie d’abord sur les
travaux expérimentaux montrant que la ventilation à haut mesures spirométriques postopératoires [124]. À l’exception d’une
volume était capable d’induire des lésions de poumons antérieu- étude contrôlée montrant une moindre incidence des atélecta-
rement sains [113], et l’observation capitale que la ventilation à sies postopératoires après laparoscopie [125], il n’existe pas de
volume courant bas était capable de diminuer la mortalité de démonstration clinique de l’avantage de la laparoscopie quant
patients atteints de syndrome de détresse respiratoire aiguë [114]. à la fréquence des CRPO. Néanmoins, les données physiopatho-
logiques sont en faveur de l’usage de la laparoscopie quand un
Dans le même temps, il était montré que la ventilation pouvait
facteur de risque est identifié.
aggraver la réaction inflammatoire pulmonaire dans un contexte
La chirurgie colique est très volontiers pratiquée par laparos-
inflammatoire pulmonaire [115] ou extrapulmonaire [116]. Dès lors
copie actuellement. Alors que les études contrôlées sont aussi en
se posait le problème du rôle pro-inflammatoire de la ventilation
faveur de la laparoscopie quant aux données physiopathologi-
peropératoire, aggravant la réaction inflammation secondaire à
ques intermédiaires spirométriques [126] , aucune étude ne
l’agression chirurgicale. montre leur traduction en termes cliniques. Si une récente revue
La littérature permet d’avoir deux certitudes rassurantes quant systématique confirme l’impact de la laparoscopie sur la durée
au volume courant à adopter. Il est montré que chez l’homme de réalisation du geste et d’hospitalisation, elle n’observe pas de
à poumon antérieurement sain la ventilation mécanique à différence de fréquence de CRPO entre les deux procédures [127].
volume courant de 15 ml kg–1 n’active pas de réaction inflam- Une méta-analyse un peu plus ancienne montre une tendance
matoire par rapport à une ventilation de 6 ml kg–1 [117]. Au non significative à la diminution du risque [128]. Il manque
cours de chirurgies majeures, une ventilation conventionnelle actuellement une étude comparant spécifiquement l’incidence
(volume courant = 12-15 ml kg–1, PEP = 0) ne modifie pas la des CRPO dans le groupe de patients à risque, les résultats
réaction inflammatoire postchirurgicale par rapport à une portant sur les données spirométriques permettant d’espérer un
ventilation dite protectrice (volume courant = 6 ml kg–1, PEP gain significatif dans ce groupe de patients.
= 10 cmH2O) [118]. La comparaison des deux voies d’abord chirurgical pour
Deux situations restent discutées. Au cours de la chirurgie chirurgie bariatrique confirme une moindre altération de la
cardiaque, une valeur relativement élevée du volume courant fonction pulmonaire en période postopératoire de la voie
(12 ml kg–1 versus 6-8 ml kg–1) amplifie [119] ou ne modifie endoscopique [129] . Cependant, la seule étude comparative
pas [120] la réaction inflammatoire induite par la circulation recueillant les CRPO ne montre pas d’incidence de la voie
extracorporelle. La même question reste non résolue pour la d’abord sur la fréquence de ces dernières [130]. Il est probable
chirurgie de résection pulmonaire, essentiellement la pneumo- que l’explication en est la sélection des patients candidats à ce
nectomie. Alors que l’amélioration des techniques de ventila- type de chirurgie fonctionnelle qui ont peu de comorbidités
tion unipulmonaire a permis de réduire considérablement associées, alors que le risque de CRPO leur est préférentielle-
l’incidence des hypoxies peropératoires, celle des œdèmes post- ment lié.
pneumonectomie n’a pas diminué, restant de l’ordre de 2 à La faible incidence des CRPO après réparation herniaire
4 %, avec une mortalité élevée (de 25 à 50 %). Parmi les explique que cette donnée ne soit pas recueillie lors des méta-
analyses, ou lors des études contrôlées randomisées d’effectif
facteurs de risque identifiés figurent un apport liquidien
conséquent [131]. La chirurgie de la hernie diaphragmatique
excessif, une résection étendue, une consommation chronique
souffre du même défaut d’absence de documentation [132].
d’alcool et des pressions de ventilation élevée [121] . Cette
La mise en place d’une sonde nasogastrique après chirurgie
dernière donnée est confirmée par une étude rétrospective
abdominale a pour objectif de diminuer le temps de récupéra-
récente montrant que les patients qui développaient une
tion de la fonction motrice digestive, prévenir les CRPO,
insuffisance respiratoire aiguë après pneumonectomie étaient diminuer le risque de désunion digestive et augmenter le
ventilés avec des volumes courants supérieurs à ceux des confort du patient. Deux stratégies s’opposaient encore récem-
patients indemnes (8,3 versus 6,7 ml kg–1) [122]. Il est probable ment, d’une part l’utilisation systématique de la sonde nasogas-
que la physiopathologie conduisant à l’œdème postopératoire trique en période postopératoire, d’autre part l’absence de cette
soit multifactorielle, mettant en jeu les mécanismes de l’inflam- sonde ou son ablation précoce en salle de réveil ou dans les
mation, éventuellement potentialisés par l’agression mécanique 24 premières heures. Deux méta-analyses documentent la
de la ventilation. L’attitude actuelle est d’éviter la surdistension réponse : l’utilisation de courte durée de la sonde nasogastrique
pulmonaire en maintenant une pression plateau inférieure à permet un retour plus précoce de la motricité digestive, une
30 cmH 2 O et en choisissant des volumes courants réduits réduction significative [133] ou approchant la significativité (odds
associés à une PEP de niveau modeste chez les patients sans PEP ratio = 1,35 [0,98-1,86]) [134] des CRPO, sans augmentation du
intrinsèque [123]. risque de désunion ou d’inconfort.

Anesthésie-Réanimation 13

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 36-422-A-10 ¶ Complications respiratoires postopératoires

Stratégies postopératoires Stratégies multimodales et de « Fast Track »

Kinésithérapie postopératoire Le mécanisme des complications postopératoires étant
multifactoriel, il est apparu depuis quelques années logique de
Le mécanisme principal de la survenue de CRPO étant le considérer qu’une action isolée ne pouvait suffire à diminuer
syndrome restrictif postopératoire, il paraît logique de penser leur incidence, mais qu’il était nécessaire de conjuguer les
qu’une kinésithérapie ayant pour objectif une expansion moyens. Ainsi est né le concept de prise en charge multimodale,
volumique thoracique est de grand intérêt pour la prévention se voulant une approche rationnelle de diminution de l’agres-
de ces complications. La démonstration est cependant forte- sion chirurgicale au service d’une réhabilitation précoce du
ment gênée par le manque de définition homogène des CRPO, patient [148]. Les ressources mobilisées ont pour ambition une
mais aussi par les multiples modalités de physiothérapie analgésie adaptée (souvent locorégionale), une déambulation et
utilisées pour augmenter le volume pulmonaire et favoriser la une nutrition précoces, une chirurgie mini-invasive et des
clairance des sécrétions bronchiques. En effet, cet objectif peut drainages ciblés. La pratique est encore trop récente pour
être obtenu par la spirométrie incitative, les exercices de pouvoir bénéficier de données solides quant à ses effets sur les
respiration profonde, la kinésithérapie thoracique incluant une CRPO, alors que la diminution du temps de séjour sans aug-
combinaison de respirations profondes, toux, drainage postural mentation des complications chirurgicales ou générales est
et volumétrique, aspirations et déambulation, enfin la VNI selon amplement démontrée.
ses diverses modalités telles que l’aide inspiratoire, la ventilation Appliquée essentiellement à la chirurgie digestive et colique,
assistée contrôlée ou la VS-PEP. la prise en charge multimodale est associée à une moindre
Le niveau de preuve de l’efficacité de la kinésithérapie altération des fonctions respiratoires postopératoires dans deux
postopératoire n’est pas très élevé. Les deux revues systémati- études contrôlées [149, 150].
ques consacrées à l’intérêt de la kinésithérapie en période L’incidence des CRPO est significativement diminuée dans
postopératoire de chirurgie digestive de patients non sélection- une étude contrôlée incluant 130 patients de chirurgie de
nés sur des facteurs de risque de CRPO concluent à une absence résection colique dans chaque groupe [151], elle est trouvée
d’effet [62, 135]. En revanche, les études contrôlées incluant des inchangée dans une autre étude contrôlée pour le même type
patients à risque de CRPO montre un avantage de cette prise en de chirurgie [152].
charge, quel qu’en soit le mode [136]. La pratique de la kinési-
thérapie est donc logique pour les groupes de patients à risque
en raison de la chirurgie ou des antécédents. ■ Conclusion
La comparaison des modes de kinésithérapie entre eux ne
met pas en évidence la supériorité d’une modalité particu- Au total, les CRPO restent un problème préoccupant en
lière [137] et il n’existe pas d’effet additif entre les méthodes [138]. pratique clinique. Si leur incidence n’a pas diminué, trois
La place respective de chacune d’elles tient compte de la évolutions majeures se dessinent ces dernières années.
demande de coopération du patient, qui est plus exigeante pour Les études épidémiologiques récentes permettent de mieux
une spirométrie incitative comparée à une VS-PEP, et de la identifier avec certitude les facteurs de risque. Elles souffrent
disponibilité en ressource de kinésithérapie pour laquelle le cependant encore beaucoup de l’hétérogénéité de la définition
rapport entre les deux techniques est inversé. des CRPO, et du biais de sélection des patients. Ce dernier
élément peut expliquer le caractère contradictoire des études,
Stratégie analgésique postopératoire l’une analysant une cohorte de patients successifs sans sélection
Les analyses ont surtout concerné l’analgésie médullaire préalable, alors que l’autre ne s’adresse qu’à un groupe de
postopératoire, comparaison déjà envisagée avec l’étude de patients sélectionnés sur le risque.
Rodgers et al. qui incluait des travaux utilisant l’analgésie La compréhension des mécanismes de survenue des CRPO se
médullaire en période per- et postopératoire [103]. L’étude plus dirige dans deux directions :
spécifique de la période postopératoire a concerné des groupes • l’étude physiopathologique des processus de ventilation et de
homogènes d’intervention. leur altération par l’acte chirurgical ou anesthésique. Un long
Plusieurs essais contrôlés récents se sont adressés au rôle de chemin a été parcouru depuis la description initiale du
l’analgésie médullaire dans la chirurgie abdominale lourde mais syndrome restrictif ventilatoire postopératoire ;
ne permettent pas de conclure. De fait, les résultats sont • la mise en jeu de l’activation inflammatoire déclenchée par
divergents, des études rapportent une moindre incidence l’acte chirurgical et ses interactions avec les mécanismes de
d’insuffisance respiratoire postopératoire [139] , alors que défense de l’organisme. La compréhension du rôle de l’atélec-
d’autres [140, 141] montrent le peu d’effet de l’analgésie péridurale tasie périopératoire ou des interactions entre le protocole de
postopératoire sur la survenue de CRPO. En revanche, la ventilation peropératoire, le remplissage volémique peropéra-
meilleure efficacité de l’analgésie, comparativement à la voie toire et les complications postopératoires dépend probable-
intraveineuse, n’est plus à démontrer [142]. ment de ces connaissances.
Les résultats sont différents pour l’étage thoracique. Concer- Enfin, les stratégies de réduction du risque de CRPO tendent
nant la chirurgie de résection pulmonaire, une analyse réalisée actuellement à être diversifiées selon l’acte chirurgical. À
dans deux centres hospitaliers suisses portant sur une période de l’attitude ancienne qui consistait en une pratique de kinésithé-
15 ans (1990-2004) montre une diminution des CRPO sur les rapie non différenciée se substitue une prise en charge multi-
5 dernières années. Les deux facteurs principaux de ce résultat modale qui met en œuvre les différents volets de soins à notre
sont un diagnostic plus précoce autorisant des exérèses moins disposition incluant la stratégie d’optimisation préopératoire, la
étendues, et la pratique systématique d’une analgésie péridu- kinésithérapie volumétrique postopératoire, l’analgésie adaptée
rale [143]. La tendance est la même pour la chirurgie œsopha- à l’acte opératoire avec ses divers outils, la mobilisation précoce,
gienne : deux études contrôlées récentes concluent à une et finalement un trajet de soins spécifique au patient.
moindre incidence de CRPO [144] et de désunion chirurgi- .

cale [145] quand une analgésie péridurale est utilisée. En chirur-

gie cardiaque, une méta-analyse confirme l’intérêt de l’analgésie ■ Références
médullaire sur les CRPO (odds ratio = 0,41 [0,27-0,60]), sans [1] Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Noveck H, Poses RM, Carson JL.
incidence sur la mortalité ou l’infarctus postopératoire [146]. Medical complications and outcomes after hip fracture repair. Arch
Enfin, il semble que la pratique de la délivrance de l’analgésie Intern Med 2002;162:2053-7.
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J.-P. Viale ([email protected]).

S. Duperret.
P. Branche.
M.-O. Robert.
M. Gazon.
Département d’anesthésie réanimation, Hôpital de la Croix Rousse, 103, grande rue de la Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 04, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Viale J.-P., Duperret S., Branche P., Robert M.-O., Gazon M. Complications respiratoires postopératoires.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-422-A-10, 2008.

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