UE20 21/11/23

Mme Berthelot Cours n°2

RÉÉDUCATION DU PATIENT HÉMIPLÉGIQUE

RIBOT Manuel

Borg Julie
I- Pré Requis
II- Les patients neurologiques en structure
III- Quelques chiffres
IV- Les 3 phases
V- Le parcours patient
VI- Soignant, rééducateurs, médecins
VII- Principes de rééducation
VIII- Objectifs de rééducation
A- Objectifs Généraux
B- Objectifs Spécifiques
IX- Les grands concepts et approches différentielles
A- Ner 21
B- PNF
C- Perfetti
D- Assistance robotisée
E- Imagerie motrice et Thérapie miroir
F- Contrainte Induite
 I- Pré Requis
Physiologie : Science qui étudie les fonctions et les propriétés des organes et des tissus des êtres-
vivants

Physiopathologie : Science qui étudie les perturbations de la physiologie

Sémiologie : Discipline médicale qui étudie les signes et symptômes de la pathologie

II- Les patients neurologiques en structure

Les patients neurologiques représentent :

-9% de pathologies rencontrées à domicile

-l’une des 3 pathologies les plus rencontrées en libéral

-la 2ème pathologie en SSR (hors SSR neuro), après les TMS

-la pathologie la plus rencontrée en EHPAD

III- Quelques chiffres

1 AVC toutes les 4 minutes en France, dont 60% gardent des séquelles.

C’est la 3ème cause de décès et la 2ème cause de démence.

La moitié des AVC a lieu entre 65 et 84 ans.

1/3 des personnes actives peuvent reprendre une activité professionnelle (adaptée ou non).

IV- Les 3 phases

Le début de la prise en charge est préconisé dès la phase aigüe, ce sont des patients très fragiles, et
peu importe leur état (alité, en soins intensifs...), il faut commencer le plus tôt possible les
mobilisations, les stimulations sensitives, limiter les appuis...

Globalement, dans les phases aigue et subaiguë on parle de rééducation, à partir de la phase
chronique, on peut parler de réadaptation/réinsertion, qui est surtout le champ de compétence des
ergothérapeutes (compensation, Aide Technique...). Commencer la PEC, avec de la
réadaptation/réinsertion, peut compromettre la récupération de la physiologie du patient.

V- Le parcours patient
1er temps : Urgences, Réanimation, Unité neurovasculaire.

2ème temps : Centre de Rééducation, Service MPR, SSR, Hospitalisation de Jour

3ème temps : Cabinet libéral, à domicile

VI- Soignant, rééducateurs, médecins

Neuropsychologue : Expert des relations entre le cerveau et le comportement, il étudie le

fonctionnement cérébral normal ou affecté dans le cadre d’un problème médical ou psychiatrique.

Assistant Social +++

VII- Principes de rééducation

Quel est la différence entre principes et objectifs de rééducation ?

Principe = fil rouge à suivre tout au long de la rééducation, la manière de prendre en charge quels
que soient les objectifs ou les exercices proposés (sécurité, hygiène, respect...)

Objectif = ce qu’on veut atteindre, le but

Les principes spécifiques du patient hémiplégiques

1- Sécurité : patients très fragiles, avec des douleurs, des troubles sensitifs pouvant entraîner des
blessures, des risques de chutes (debout, assis ou allongé, syndrome Pusher) et parfois
anosognosiques.
2- Intensité : 2 heures de rééducation par jour, tous professionnels confondus. Pour répondre à ce
principe, l’auto-rééducation est fortement préconisée.

3- Répétition : en répétant, on automatise une tâche ce qui stimule la plasticité cérébrale.

4- Approche fonctionnelle : basée sur les objectifs du patient, quels sont les AVQ qui posent soucis.
Recentrer tous les exercices vers les tâches fonctionnelles.

5- Approche Globale : patients avec énormément de troubles (cognitifs, sensitifs, moteurs, tonus...),
il faut donc en intégrer le plus possible au cours d’une séance, afin de tous les travailler pendant la
PEC.

6- Guidances manuelles : C’est une rééducation “Hand on”, en fonction des trou bles cognitifs ou
sensitifs, le fait de placer ses mains au bon endroit et en guidant le mouvement, l’information est
mieux transmise et l’exercice est mieux réalisé et plus efficace.

VIII- Objectifs de rééducation

A- Objectifs Généraux
-Stimuler le processus de plasticité cérébrale pour maintenir ou restaurer une fonction altérée sans
recourir aux processus fonctionnels de compensation. Pour stimuler la plasticité cérébrale, on fait
appel à la répétition. La plasticité cérébrale est d'une part fonctionnelle, une zone non destinée à
une fonction précise est récupérée pour s’occuper de cette fonction après sa perte, et d’autre part
structurelle, où un territoire se densifie par de nouvelles connexions neuronales suite à la répétition
d’un geste. La plasticité cérébrale est donc la capacité à s’adapter de notre cerveau, à un
mouvement, une situation ou à un environnement, par des expériences motrices et cognitives. C’est
une adaptation réactive et permanente de la connectivité des réseaux neuronaux, elle a lieu au
quotidien dans notre vie, en particulier pendant les phases de développement (nouveau-né +++).

-Prévenir la survenue de complications comme l’amyotrophie, les escarres, l’enraidissement. Les

patients sont sujet à un déconditionnement, à une perte d’autonomie, ils peuvent rester alité ou au
fauteuil toute la journée, ce qui sont des facteurs de risque de complications.

-Conduire le patient vers une autonomie optimale. Bilans pour évaluer l’autonomie : MIF, FAC,
Barthel, bilan de transfert, PASS...

B- Objectifs Spécifiques
1- Lutter contre l'apparition de douleur et diminuer les douleurs présentes

• Positionnement / installation
• Mobilisations adaptées / apprentissage auto-mobilisations
• Changement de positions : le plus vite possible et le plus fréquemment possible (fauteuil, lit,
Plan de Bobath, chaise, debout), ne serait-ce que pour entretenir les transferts et même si le
patient aide très peu et que le MK fait 80% de travail.
• Etirements / postures / auto-étirements : antalgique
• Thermothérapie : antalgique
 • Stimulation sensitive : antalgique
• Thérapie miroir et imagerie motrice (vu plus tard dans le cours)
• Massage : pas très spécifique aux patients neuro

2- Améliorer la sensibilité : Stimulation sensitive

Stimuler avec différentes textures, formes, tailles, poids, reliefs, contours, températures, intensité
de pression. C’est recommandé par l’HAS dès la phase aigüe. Attention aux patients
hyperesthésique, hyperalgésie ou allodynie, pas de stimulation mais retour à la physiologie. Pour ces
patients, il existe des protocoles : soit une sous-stimulation des zones allodyniques, soit une sur-
stimulation par effet gate control.

3- Lutter contre l'enraidissement articulaire

• Par le biais des mobilisations passives, en particulier les mobilisations spécifiques des os du
tarse et du carpe des patients spastiques. Attention, lors des mobilisations il faut prendre
des précautions, il y a des risques de luxation d’épaule, de varus équin, d’algodystrophie
(syndrome épaule-main) de recurvatum de genou,
• Étirements
• Installation au lit et au fauteuil : lutte contre les équins
• Auto-mobilisation

4- Améliorer la commande motrice

Les 2 objectifs précédents participent à l’amélioration de la commande motrice.

• Offrir un référentiel, des repères, un feedback : le MK mobilise en passif pour faire prendre
conscience au patient du mouvement à faire et de ce qu’il doit ressentir
• Mouvement passif-> actif aidé-> actif-> actif résisté : permet de vérifier les amplitudes libres
avant de demander une commande motrice pour vérifier qu’il n’y a pas de douleur, ni de
gêne des antagonistes.
• Limiter la survenue des syncinésies (Bobath) (syncinésie = en actif, spasticité = en passif)
• S'appuyer sur les co-contractions hypertoniques (Brunnstrom), par diffusion au sein d’une
chaîne ou en bilatérale. C'est l’approche inverse de Bobath. Aujourd’hui, l’HAS recommande
de tester les différentes approches et de choisir celle qui convient le mieux au traitant et au
patient.
• Spasticité et renforcement musculaire : le travail actif de renforcement musculaire n’aggrave
pas la spasticité mais peut influer sur la syncinésie de manière temporaire.
5- Autonomiser /Sécuriser les transferts

Travailler dans le lit, les retournements, la sortie du lit... Cet objectif-là passe par la réalisation du
pont fessier qui peut être difficile quand on n'a pas assez d’amplitude de hanche, de commande
motrice des extenseurs, quand on a de l’hypertonie des fléchisseurs. Il est aussi intéressant de
travailler la descente et la remontée au sol.

Il faut faire attention au placement du bras parétique, et le faire participer un maximum quand c’est
possible.

6- Verticaliser

Dans le but de stimuler la circulation, le transit, les récepteurs cutanées plantaires, les réflexes
d’appui, le moral et lutter contre les troubles orthostatiques.

Avec l’aide de : Aigo, guidon stand-up (le patient doit être capable d’aider, et qu’il est un tonus de
tronc), table de verticalisation (aucun tonus nécessaire, sangle au niveau du tronc, du bassin et des
cuisse), espalier (attention aux patients qui ont tendance à partir en rétropulsion).

7- Amélioration de l'équilibre et Contrôle postural

Le contrôle de ma posture permet une orientation vers une tâche et une stabilité posturale.

• Alignement (assis ou debout)

• Rechercher les limites de sa stabilité (la stabilité ne veut pas forcément dire qu’on est
parfaitement aligné)
• Feedback
 • Varier les paramètres suivants :
o Position assise, debout, Niveau d’Évolution Motrice
o Surface d'appui, polygone de sustentation élargi ou rétréci, bipodal ou unipodal ou
tandem ou fente.
o Déstabilisations intrinsèques et extrinsèques
• Le travail de l'équilibre dans les séquences de redressement permet de :
o "shunter" certaines articulations (genou sur chaise permet de travailler
spécifiquement la hanche par exemple)
o Améliorer spécifiquement le contrôle postural de certaines articulations
• Très important pour les patients qui ont une sensation de verticale perturbée
o Syndrome Pusher : sur activité côté sain au point de se faire tomber de la chaise ou
du lit. Objectif de retrouver une mobilité physiologique du côté sain.
o Rétropulsion dans le plan sagittal
o Travail avec balance pour qu’il puisse prendre en compte la symétrie/asymétrie

8- Sécuriser la déambulation

• Aide technique (canne, déambulateur, releveur)

• Equilibre dynamique : marche sur terrain instable, en pente, terrain étroit (patient qui
fauche), déstabilisations, double tâche (marcher en portant quelque chose)
• Vitesse de marche
• Endurance à la marche
• Apprentissage du maniement fauteuil

9- Les releveurs : statique ou dynamique

• Statique : les releveurs sont au repos complet, utile quand le patient n’a pas de releveurs
• Dynamique : stimule le travail physiologique des releveurs en actif aidé, nécessite que le
patient ait déjà récupéré l’activité de ses releveurs

La Caligaloc a comme avantage de présenter des renforts latéraux pour éviter les entorses de
chevilles, chez les patients en varus équin +++.

10- Améliorer le schéma de marche

• Steppage
• Fauchage
• Tredelenburg
• Esquive du pas
• Salutation
• Récurvatum
• Rétropulsion de l'hémicorps
• Syncinésies à la marche

Rechercher la cause de la boiterie permet d’éviter les compensations en luttant contre la douleur,
l’enraidissement, les attitudes vicieuses et la perte de force.
La marche physiologique est une marche au moindre cout énergétique, c’est une marche qui
engendre moins de fatigue, qui ne génère pas de douleur, qui n’abîme pas les surfaces articulaires et
qui est viable dans le temps.

11- Autonomiser le relevé de sol

• Transfert d'appui
• Symétrie
• Dissociation des ceintures
• Contrôle du bassin
• Réactions parachutes
• Equilibre (shunter certaines articulations)

Regarder aussi la descente au sol.

12- Sécuriser la montée et la descente des escaliers

• Travail le transfert d’appui, l’équilibre, la contraction excentrique en charge, la triple flexion

et triple extension fonctionnelle du MI, le transfert de poids (sans abductum de hanche :
syncinésie flexion et adduction de hanche)
• Monter et descendre les escaliers en symétrique : avec côté sain et côté pathologie
• Permet aussi de travailler le membre supérieur : travail la préhension, l’ouverture, le lâché
et le déplacement.
• Rampe du côté sain

IX- Les grands concepts et approches différentielles

A- Ner 21 : approche thérapeutique neuro-environnementale du XXIe s
Le Ner 21 est le nouveau Bobath.

• Régulation tonique et facilitation des schémas moteurs : c’est une sollicitation motrice en
évitant les mouvements non spécifiques, et en évitant les syncinésies.
• Basée sur le développement de l'enfant et les réflexes archaïques comme la marche
automatique, le réflexe asymétrique du cou (une stimulation sonore entraîne une rotation la
tête et une ouverture du bras du côté du son), réflexe symétrique du cou (Flexion du cou =
flexion du tronc et enroulement des épaule). Ces réflexes sont intégrés après la phase de
développement enfantine.
• Mouvement sélectif
• Handling et Placing
• Symétrie

B- PNF
• Diagonales de Kabat : très utilisées en neuro pour renforcer la contraction musculaire grâce
à des mécanismes facilitants en chaîne.
 • Utilisation du strech reflex pour faciliter la contraction automatique et volontaire
• Suivi du regard ++
• Ordres très simples : poussez-tirez
• Alternance de mouvements passifs (pour prendre conscience du mouvement et du ressenti),
actifs aidés et actifs contre résistance maximale

Élévation antérieure Élévation postérieur

Dépréssion antérieure Dépression postérieure

Début de phase oscillante : élévation antérieure (déficit en fauchage)

Fin de phase portante : dépression postérieure (déficit en salutation)

Début de phase d’appui : dépression antérieure (déficit quand il n’y a pas d’attaque par le talon)

Marche arrière / demi-tour : élévation postérieure

C- Perfetti
• Approche sensori-motrice : réguler mon tonus par une entrée sensitive
• Tous les exercices de proprioception et de concentration sont réalisés les yeux fermés, pour
obtenir un geste sélectif.
• Représentation interne consciente du mouvement à réaliser : sollicitation de l'attention +++
• Multiples répétitions du mouvement dans le secteur de préhension
• 3 degrés d'exercices : passif, puis actif/actif aidé, puis en charge
• Entrée distale

D- Assistance robotisée
• Réalité virtuelle : travail des neurones miroirs du MS (attention aux patients avec des
troubles cognitifs et à risque de chute)
• Marche en suspension (Body Weight Support) : pour reprendre les automatismes de
marches
• Lokomat : exosquelette sur tapis de marche pour maintenir les automatismes de marche,
capteurs de force pour mesurer les progrès du patient et le corriger.
• Stimulation électrique fonctionnelle : électrothérapie associée à un mouvement fonctionnel
actif.
• Stimulation magnétique transcrânienne
 E- Imagerie motrice et Thérapie miroir
• Méthodes s'appuyant sur les neurones miroirs : ils s’activent lors de la réalisation, de
l’observation et de l’imagination du geste.
• Stimulation de zones cérébrales inaccessibles
• Imagerie motrice : efficace sur les membres supérieurs
• Thérapie miroir : efficace pour les douleurs ( SDRC)

F- Contrainte induite
• Learn non-used
• Sur-stimulation du côté hémiplégique
• Programme intensif d'auto-exercices à domicile
• Inclusion : motricité minimale d’ouverture des doigts, d’extension de poignet, de flexion de
coude
• Exclusion : phase aigüe

X- Pour conclure
Aucune technique n'a montré sa suprématie par rapport aux autres. Un mélange de chacune est
préconisé, en prenant en considération ce qui convient le mieux au patient ainsi que la maitrise de la
technique par thérapeute.