la Fièvre typhoïde

Dr ZAOUI O.F
Maitre assistant
Service Infectiologie. CHUO
 Objectifs

• Reconnaitre les signes cliniques d’une fièvre

typhoïde
• Savoir poser un diagnostic positif
• Déterminer les modalités de la prise en charge
thérapeutique
 Plan du cours
i. Introduction
ii. Agent pathogène
iii. Epidémiologie
iv. Pathogénie
v. Clinique
vi. Evolution
vii. Diagnostic +
viii.Traitement
 Introduction
INTRODUCTION
• Toxi-infection contagieuse,
• Due à Salmonella typhi (bacille d’Eberth), S.
paratyphi A, S. paratyphi B, et exceptionnellement S.
paratyphi C .
• Fréquente dans les PED.
• elle sévit à l’état endémo-épidémique en Algérie
comme dans tous les pays sous développés ;
• Où elle constitue un problème de santé publique.
• C’est une maladie à déclaration obligatoire.
• Spécifiquement humaine (Réservoir)
• Liée au niveau d'hygiène de l'eau et de
l'alimentation
• Transmission:
– Oro-fécale (indirecte) la + fréquente par
ingestion d'eau ou d'aliments souillés
– Directe (5 %) : selles, linge mouillé.
• parfois grave (complications, terrain voire
malnutrition)
 Agent pathogène
• Les Salmonelles: des entérobactéries qui appartiennent
au genre des salmonella
• BGN : libèrent leurs toxines qu’après leur lyse, la toxine
est une endotoxine
- Salmonella typhi ou bacille d'Eberth est le plus grave.
• Salmonella paratyphi A, B(le plus fréquent), C(très rare).
• elles possèdent des Ag :
- AgH → flagellaire .
- AgO → somatique .
- AgVi → capsulaire: :(salmonella typhi et paratyphi C) .
• Résistance physico-chimique :
– Les salmonelles survivent plusieurs jours
dans l’environnement, en particulier dans
l’eau à température ambiante.

– Elles sont inactivées par les désinfectants

classiques (hypochlorite de sodium 1 %,
éthanol 70 %, formaldéhyde) et par une
chaleur supérieure à 70 °C.
 Épidémiologie
• 2018 L'OMS estime : • Réservoir: strictement humain
11 et 20 millions de cas / 128 000 à 161 • Selles des sujets infestés (malades ou
000 décès / an porteurs sains)
•Zone la plus touchée = Asie du SE • Le mode de contamination:
- direct: mains sales.
•Surtout PED.
- Indirect: l'eau ou aliments contaminés
 Physiopathologie

• Incubation: 1-2 semaines, Après ingestion, les

germes vont se localiser dans la paroi de l'intestin
grêle et les ganglions satellites où ils vont se
multiplier.

• Septicémie: Une partie des germes va se disséminer

dans la lymphe et le sang  (fièvre, la splénomégalie
et les localisations secondaires).

• L'autre partie des germes va être détruite localement

dans les ganglions  endotoxines - signes
neurologiques, cardiaques et digestifs
• Des facteurs tels que:
– la virulence de la souche,
– la quantité d’inoculum ingéré,
– la durée de maladie avant le traitement
– et l’âge
influencent la sévérité de la maladie.
 Tableau clinique

Forme commune :

 I/ Incubation:

7 à14 jours Asymptomatique.

Parfois associé à une diarrhée fugace 12h
après le repas contaminant
II/ Phase d’invasion (appelée 1er septénaire)

début insidieux avec :

• une fièvre progressive (ascension d’un degré le

soir, chute d’un demi degré la matin) pour
atteindre 39-40°C en une semaine
• signes digestifs : nausées, constipation,
anorexie, douleurs abdominales
• signes nerveux : céphalée rebelle, insomnie
• épistaxis inhabituelle très évocatrice
l’examen physique retrouve :

• un patient asthénique,
• un pouls peu accéléré, dissocié de la
température.
• une langue saburrale, des lèvre sèches
• un météorisme abdominal avec une fosse
iliaque légèrement sensible et gargouillante (en
dehors de la diarrhée).
• une splénomégalie dépassant légèrement le
rebord costal, ferme et non douloureuse
• quelque fois des râles bronchiques.
III/Phase d’état (appelée 2eme septénaire)

la symptomatologie est plus riche :

• l’état général est altéré : pâleur, fièvre à 39-40
°C classiquement en plateau, asthénie, visage
toxique, des lèvres fuligineuses.
• signes nerveux : céphalée, tuphos : apathie,
indifférence, prostration, délire, inversion du
sommeil(veille la nuit, dort le jour), mouvements
carphologiques (cherche à attraper des objets
imaginaires).
• signes digestifs : anorexie, langue saburrale,
diarrhée fétide, ocre en ‘’jus de melon’’
• pouls lent dissocié.
Examen physique :
• météorisme abdominal avec fosse iliaque
sensible et gargouillante
• splénomégalie : modérée, molle, non
douloureuse, parfois associée à une
hépatomégalie.
• taches rosées lenticulaires (TRL) : inconstantes
mais pathognomoniques : petites macules
rondes (2-3mm), roses s’effaçant à la vitro-
pression observées sur l’abdomen, la base du
thorax, les flancs, évoluant par poussées.
• Ulcération de Duguet : ulcération verticale
ovalaire sur les piliers antérieurs du voile du
palais, elle est rare.
TRL
 L’EVOLUTION
• La mortalité est rare car l’ATBthérapie est
très efficace .

• Non traitée, la maladie évolue vers la 3eme

septénaire, c’est la phase des
complications : la fièvre est anarchique .
 LES COMPLICATIONS
– 2 grands mécanismes : septique et toxinique.
1) Complications septiques :

*hépatite bactérienne (h. typhi) 10% des cas

*cholécystite 0.5 à 2% ;
*plus rare : ostéite, ostéoarthrite.
 2) Complications toxiniques : + + +
a- Complications intestinales :
*hémorragie digestive basse, peut être
caractéristique (sang rouge vif) ;
*perforation :
- perforation sthénique : le dg ne pose aucun
problème (ventre de bois).
- perforation asthénique : dg difficile, le tableau
clinique n’est pas franc : sensibilité de
l’abdomen, absence de ventre de bois (radio :
croissant gazeux sous diaphragmatiques)
chirurgie.
 b- Complications cardiaques:
* myocardite avec troubles du rythme,
troubles de la conduction, choc
cardiogénique.
c- Complications cérébrales :
*encéphalopathie où le tuphos confine au
coma, peut s’associer à des troubles
psychiques.
 Diagnostic
A/ Positif :
Arguments épidémiologiques :

• Notion de séjour en zone d’endémie, en zone d’épidémie.

• Notion de cas similaire.
 Arguments cliniques :

• Fièvre d’installation progressive, en plateau

• Pouls dissocié
• FID gargouillante, SPMG
• Tâches rosées lenticulaires
• Tuphos, cérébellite .
• Epistaxis
 Arguments biologiques :

• NFS : leuconeutropénie. (une hyperleucocytose

indique une complication)
• VS : peu élevée
• Cytolyse hépatique modérée
 Bactériologie :
L’isolement de la bactérie responsable (culture)
classiquement dans le sang (tôt dans la
maladie) ou les selles (après une semaine).
• Hémoculture : signe le diagnostic.
la positivité est plus fréquente au 1er et 2ème
septénaire mais diminue par la suite. Elle
constamment positive en cas de rechute .

90 % 1ère semaine (1er septénaire)

75 % 2ème semaine (2ème septénaire)
40 % 3ème semaine (3ème septénaire)
10 % 4ème semaine (4ème septénaire).
• 2/Coproculture : l’élimination des salmonelles
est intermittente.
La coproculture doit être répétée et peut
rester positive après traitement signant un
portage biliaire ou intestinal (chronique).

• En revanche, en de fin de traitement, elle est un

bon moyen de s'assurer que le malade n'est pas
devenu porteur chronique .
• La culture d’urine et de prélèvements de moelle
osseuse sont également possibles.
• 3/Sérologie : (sérodiagnostic de Widal et Felix).
(non recommandée vu son peu de valeur diagnostique)

Les agglutinines O apparaissent à partir du 8ème

jour s’élèvent rapidement et décroissent vers le
30ème jour et disparaissent entre 2-3 mois

• Les agglutinines H sont détectables à partir du

12ème jour, s’élèvent rapidement et décroissent
lentement pendant des années

• Une sérologie est positive si les agglutinines anti

O >1/100 et anti H > 1/200
 B/ Differentiel :
•Paludisme
•Rickettsioses
•Leptospirose
•Shigellose
•Méningite/encéphalite
•Endocardite
•Brucellose
•Grippe
•MNI
 Traitement
1) Curatif :
repose sur l’antibiothérapie:
• Phénicolés: (fluoroquinolones de deuxième
génération)
(bonne activité, bonne diffusion lymphatique et
biliaire).
Toxicité hématopoïétique
CI : grossesse, n-né
• Pénicilline A : l’ amoxicilline est mieux absorbée
au niveau intestinal que l’ampicilline.
CI : allergie au Bêta-lactamines
• Sulfametoxazole-trimethoprime (SMTZ) :
le bactrim possède une bonne activité.
toxicité : toxidermie, anémie par déficit en folates.
CI : grossesse

• Rocéphine : C3G, bonne activité.

CI allergie aux céphalosporines

• Fluoroquinolones (ofloxacine, pefloxacine,

ciprofloxacine) :très bonne activité.
CI : grossesse, enfant < 15 ans

-Résistances observées au chloramphénicol, co-trimoxazole et

amoxicilline et même aux fluoroquinolones surtout en Inde et en
Asie du Sud-est.
 Conduite du traitement :

• Repos au lit avec une alimentation liquide

• Antibiothérapie :
1ère intention :
*sulfametoxazole-trimethoprime cp à 400/80
: 4-6 cp /J
(30 Mg/kg/j de sulfametoxazole chez
l’enfant) pendant 15 jours
• Alternative :
*amoxicilline (4-6 g/j) , Thiophénicol (2-3 g/j) :
jusqu’à 15 d’apyrexie,

• ceftriaxone (Rocéphine) (75 mg/kg/j) pendant 5jr

• Dans les pays développés :

Adulte : ofloxacine 200 mg, pefloxacine 400
mg, ciprofloxacine 500 mg x 2/J pendant 5-10 j
Enfant, grossesse : rocéphine (75 mg/kg/j)
pendant 5 jours
• Corticothérapie : dans certaines complications
toxiniques : encéphalite, cérébellite, myocardite,
thrombopénie.

• Adjuvants :
* atropine (myocardite avec bradycardie, BAV),
*Grosses molécules : collapsus cardio-vasculaire,
hypovolémie,
*Transfusion : hémorragies intestinales importantes

• Traitement Chirurgical des complications

 Contrôle épidémiologique
• Déclaration obligatoire
• Isolement du patient, jusqu’à la deuxième coproculture négative
• Hygiène: à améliorer (qualité de l'eau potable, entretien du réseau d'égout,
stations d'épuration, hygiène alimentaire, etc…)

• Vaccination si épidémie et
des populations spécialement exposées
(militaires, personnel hospitalier, etc…).

1. Vivant atténué oral

Pour adultes et enfants >6 ans
–3 doses initiales, puis rappel tous les 5 ans
–Contra indiqué: chez le sujet immunodéprimé
–Efficacité: 42 –78%

2.Vaccin parentéral Vi (injectable) (typhim Vi ®)

–Pour adultes et enfants > 2 ans.
–Une dose initiale en IM, rappel tous les 2 ans.
–Efficacité: autour de 70 % à 1 -2 ans après l’injection
 CONCLUSIONS –A RETENIR
1.Salmonella typhi: infection systémique avec bactériémie
2.Penser à la fièvre typhoïde en cas de fièvre inexpliquée > 1 semaine
3.La mortalité globale est faible <2% , celle des formes compliquées est haute ≈10-50%

Diagnostic :
• Hémoculture  diagnostic
• Sérologie: sensibilité et spécificité faibles
• Coproculture: sans intérêt (sauf porteurs chroniques)

Principales complications :
• hémorragie intestinale
• perforation intestinale
• encéphalopathie typhique

Traitement :
• Ampi, amoxi, bactrim, chloramphénicol, quinolone, C3G.
• Les formes graves nécessitent voie IV et dexamethasone
• le traitement des complications est spécifique
Q.C.M
Retenez la ou les propositions exactes
concernant les fièvres typhoïdes :

A. Les formes graves sont dues au para A

B. Ce sont des septicémies d'origine
lymphatique
C. Ce sont des toxi-infections
D. La numération leucocytaire montre une
lymphopénie
E. L'immunité conférée par le vaccin TAB est
complète
• Le meilleur examen pour faire le diagnostic
de fièvre typhoïde au début est:

A. La numération formule sanguine

B. L'électrocardiogramme
C. Le séro-diagnostic de Widal
D. Le prélèvement de gorge
E. Aucune des réponses précédentes n'est
exacte
• Dans la première semaine de l'évolution
d'une fièvre typhoïde, un des moyens
suivants doit être mis en oeuvre de façon
systèmatique et prioritaire. Lequel?

• A. Coproculture
• B. Hémocultures
• C. Uroculture
• D. Séro-diagnostic
• E. Aucun des précédents n'est vrai
• Après traitement correct d'une fièvre
typhoïde, un sujet reste porteur de
Salmonelle. Que doit-on rechercher?

• A. Un abcès splénique
• B. Une lithiase biliaire
• C. Un ulcère de l'estomac
• D. Un diverticule de Meckel
• E. Un abcès appendiculaire
• Un traitement efficace des fièvres typhoïdes
peut être réalisé par:

A. Pénicilline G
B. Ampicilline
C. Chloramphénicol
D. Sulfaméthoxazole - triméthoprime
E. Gentamicine
• Parmi les éléments suivants, indiquez celui
ou ceux qui vous parait (paraissent)
évocateur(s) d'une typhoïde, bien qu'il(s)
n'en soie(nt) pas spécifique(s):

• A. Température en plateau
• B. Eruption vésiculeuse
• C. Dysphagie
• D. Douleurs articulaires
• E. Splénomégalie
• Parmi les examens complémentaires
suivants, le ou lesquels permettent de poser
avec certitude le diagnostic de fièvre
typhoïde?

• A. Hémoculture
• B. Recherche d'antigène soluble circulant
• C. Coproculture
• D. Hémogramme
• E. Intra-dermo réaction avec l'antigène
spécifique
• Au cours d'une fièvre typhoïde, quels sont
les signes ou complications qui ne relèvent
pas de l'inondation endotoxinique de
l'organisme ?

A. Bradycardie
B. Perforation digestive
C. Tuphos
D. Splénomégalie
E. Collapsus cardio-vasculaire