INSUFFISANCE MEDULLAIRE ET ANEMIE APLASIQUE
INTRODUCTION
Définitions
Insuffisance médullaire : c’est une anomalie de production des cellules hématopoïétiques par la
moelle osseuse par anomalie de l’hématopoïèse quantitative ou qualitative.
Anémie aplasique : diminution du taux d’hémoglobine par insuffisance quantitatif de production des
cellules hématopoïétiques
Prévalence : affections fréquentes en hémato
Urgence : urgence diagnostique et thérapeutique
Gravité : devant certaines étiologies et les complications liées à la baisse des cellules sanguines .
Physiopathologie :
Anomalie quantitatif (aplasie médullaire) : manque de cellules productrices par
3mecanismes :
Déficit intrinsèque de la cellule souche hématopoïétique
Déficit du microenvironnement médullaire
Déficit de l’hématopoïèse liée à une dysregulation du système immunitaire
Anomalie qualitatif : moelle riche en cellules mais il y a un trouble de maturation par
perturbation du métabolisme des vitamines nécessaires à la synthèse des précurseurs
nucléotidiques.
SIGNES
TDD : aplasie médullaire
CDD : syndrome anémique : pâleur cutaneo-muqueuse, asthénie, vertige, sueur, dyspnée
Et ̷ ou
Syndrome infectieux : fièvre, gingivite, stomatite, angine ulcero-necrotique, pneumopathie
Et ̷ ou
Syndrome hémorragique : purpura, épistaxis, gingivorragie, hémorragie viscéral et cerebro-
méningé
ATCD
Familiaux aplasie médullaire (maladie de Fanconi)
Personnels : médicaux
Toxique : benzène
Médicamenteux : chloramphénicol, thiamphenicol, sulfamide, antithyroïdien de synthèse,
chimiothérapie, sulfamide
Examen physique
Signes généraux : fièvre, asthénie, AEG, TA, FC, FR, SPO2, poids et variations
Recherche de signe de gravité : purpura extensif ou muqueuse accompagné de saignement
viscéraux, hémorragie au fond d’œil, septicémie
Pâleur cutaneo-muqueuse, gingivite, stomatite, angine ulcero-necrotique,foyer de râle crépitant
pulmonaire
palpation de la rate et aires ganglionnaires
terminer par un examen général complet appareil par appareil
Examens paracliniques
Pour diagnostic positif
NFS :
Anémie normochrome normo ou macrocytaire aregenerative
Et ̷ ou neutropénie ˂1500̷ mm3
Et ̷ ou thrombopénie ˂150000 ̷ mm3
Frottis sanguin : absence de cellules anormales
Myélogramme : moelle pauvre voire désertique
BOM : moelle hypoplasique sans infiltration tumorale
Scintigraphie médullaire au fer chrome : examen fonctionnel pour explorer
l’hématopoïèse
Bilan de retentissement
Bilan infectieux : NFS, CRP, VSH, radio du thorax, ECBU, hémoculture, prélèvement
bacteriologique
Bilan d’hémostase TP, TCA
Bilan rénal : creat, iono, urée
Bilan lipidique : cholestérol total, HDL, TG
Bilan étiologique
Sérologie virale : hépatite, VIH, CMV, parvovirus B19
Caryotype lymphocytaire avec test de cassure chromosomique : recherche de
maladie deFanconi
Bilan immunologique : dosage Ig, sous population lymphocytaire
Bilan pre-therapeutique
Groupe HLA du patient et de sa fratrie
Bilan hépatique
EVOLUTION
Avec traitement :favorable, parfois rechute
Sans traitement :mortalité globale à 70% dans les 1ers mois, il y a des rares cas de guérison
spontanée
Complications (celles de l’aplasie médullaire) :
Infectieuses :septicémie par BGN, mycose à candida, aspergillus, angine nécrotique
Hémorragiques : hémorragie rétinienne et cerebro-meningée
FORMES CLINIQUES
Anémie aplasique
Début insidieux et se marque par une fatigue et pâleur et ̷ ou des infections ( gingivite,
angine, infection respiratoire, septicémie) et ̷ ou des hémorragies
Etat : sd anémique , syndrome infectieux, syndrome hémorragique
Biologie: anémie normocytaire normochrome aregenerative, neutropenie, thrombopenie
Myélogramme: frottis pauvre, lignée erythroblastique; granulocytaire; megacaryocytaire rare
BOM : moelle pauvre, désertique
Agranulocytose : tableau infectieux avec une fièvre ˃38°C, sd infectieux voire état de choc
mais absence de suppuration, lésions ulcero-necrotiques des muqueuses
Nfs : neutropénie
Frottis sanguin
Myélogramme
Dysmyelopoiese : anomalie morphologique des précurseurs hématopoïétiques
CDD sd anémique dans 80% des cas, parfois thrombopénie ou neutropénie symptomatique
Paracliniques
Nfs : anémie normochrome normo ou macrocytaire aregenerative, parfois avec
thrombopénie ou neutropenie.parfois d’emblée à la NFS on trouve des dystrophies
cellulaires (présence de micro mégacaryocyte ou de PN degranulé)
Myélogramme affirme le Dc : moelle de cellularité normale avec des anomalies
morphologiques (dyserythropoiese, dysgranulopoiese, dysmegacaryopoiese)
Frottis sanguin
DIAGNOSTIC POSITIF
Evoqué devant un syndrome anémique et ̷ ou infectieux et ̷ ou hémorragique , une anémie
normochrome normo ou macrocytaire aregenerative et ̷ ou neutropénie inf à 1500 ̷ mm3 et ̷ ou
thrombopénie ˂ 150000 ̷ mm3 , le myélogramme montre une moelle riche en cellule avec anomalies
morphologiques ou pauvres qui va être confirmé par une BOM
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Eliminer une pancytopenie d’origine périphérique( medullogramme et BOM normaux)
DIAGNOSTIC DE GRAVITE
Selon le terrain : sujet âgé, immunodéprimé, terrain avec tares sous-jacents
Selon le retentissement : purpura cutané extensif, bulles hémorragiques buccales, hémorragies
retiniennes,hemorragies viscérales et cerebro- méningées, septicémie
Selon le score de Cammita :
se base sur les données de l’hémogramme PN ˂500 ̷mm3 , plaquette ˂ 20000 ̷ mm3, réticulocyte ˂
200 ̷mm3
aplasie sévère si 2 des critères présents
aplasie très sévère si PN ˂ 200 ̷ mm3
Selon l’etiologie :VIH, envahissement par une hemopathie maligne, cancer
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Moelle pauvre (insuffisance médullaire quantitatif) : aplasie médullaire
Acquises
o Toxique : benzène, solvant aromatique, teinture capillaire, insecticide et
pesticide organophosphorés
o Médicaments : chloramphénicol, thiamphenicol, phenacetine, sulfamide,
antithyroïdien de synthèse, chimiothérapie, phénylbutazone, sels d’or
o Irradiation : produits radioactifs, rayon X
o Infections : hépatites, VIH, MNI, parvovirus B19, tuberculose des organes
hématopoïétiques
Congénitales
o Maladie de Fanconi : aplasie médullaire + petite taille + dysmorphie faciale
(microcéphalie, microphtalmie, facies triangulaire) , anomalie cutanée et
rénale
Caryotype : cassure chromosomique
o Dyskératose congénitale (sd de Zinsser Col Egmann) : pigmentation réticulé
de la peau, leucoplasie muqueuse, dystrophie unguéale
Idiopathique
Moelle riche :
Dysmyelopoiese :
o Déficit en B12 ( anémie de Biermer)
o Déficit en acide folique
Envahissement médullaire par hémopathie maligne, cancer, sarcome, métastase de
cancer
Causes d’une erythroblastopenie isolée
Infections : parvovirus B19 , tuberculose
Toxique
Auto-immune
Congénitale : maladie de blackfan Diamond
Thymome, insuffisance rénale, cirrhose hépatique, insuffisance hypophysaire et thyroïdienne
TRAITEMENT
Buts
Guérir la maladie
Prévenir et traiter les complications
Stimuler l’hématopoïèse
Traiter l’étiologie
Moyens et indications
Traitements symptomatiques
Anémie : transfusion de culot érythrocytaire en fonction de la clinique
Neutropénie :
Isolement
Soins buccaux, lavage des mains
Si fièvre : ATB à large spectre
Thrombopénie :
Eviter les situations hémorragiques (IM, interventions diverses, pose de catheter, traitement anti
agregant ou anticoagulant)
transfusion de concentré plaquettaire
traitement curatif
Traitement etiologique
Aplasie toxique et médicamenteuse : arrêt du produit en question si possible
Aplasie néoplasique : traitement cancer
Aplasie infectieuse : traitement anti- infectieux
Traitement specifique : aplasie congenitale, auto-immune, idiopathique)immuno-suppresseur
cyclosporine pour inhiber le système immunitaire et permet ainsi de limiter voire d’arreter la
destruction des cellules souches
Facteurs de croissance granulocytaire : ne doivent pas être utilisés seuls mais peuvent stimuler la
granulopiese apres immunosuppresseurs .
Pour l’aplasie grave du sujet jeune ˂50ans : greffe de moelle allogenique à partir d’un donneur HLA
compatible
Surveillance
Clinique :température, TA, FR, poids , état général, sd anémique, sd infectieux et hemorragique
Paraclinique : NFS avec taux de réticulocyte, bilan inflammatoire
Résultats
Sous traitement étiologique : en général favorable
Sous traitement immunosuppresseurs : 50% des patients ont une amélioration, 30% ont une
normalisation hématologique
Allogreffe : 70% de survie à 2 ans si greffe apparenté
