Quel avenir pour les pratiques psychanalytiques dans le

contexte actuel et futur de la santé mentale ?

Thomas Rabeyron
Dans Nouvelle Revue de l'Enfance et de l'Adolescence 2023/1 (N° 8), pages 47 à 66
Éditions L'Harmattan
ISSN 2644-9633
ISBN 9782140346897
DOI 10.3917/nrea.008.0047
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 Quel avenir pour les pratiques psychanalytiques dans
le contexte actuel et futur de la santé mentale ?

Thomas Rabeyron23

1. De la perte d’influence de la psychanalyse et de la clinique

du sujet

Je souhaiterais proposer dans cet article quelques réflexions rela-

tives à l’avenir de la psychanalyse dans le contexte actuel et futur
de la santé mentale en France. Cette thématique est habituelle-
ment teintée d’une certaine inquiétude, car la fin de l’hégémonie
de l’approche psychanalytique — initiée depuis le début des
années 1990 — semble se poursuivre inexorablement. Un certain
nombre de politiques et de dispositifs inspirés par la psychana-
lyse — politique de secteur, psychothérapie institutionnelle, psy-
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chodrame, etc. — ont ainsi largement perdu en influence tandis
que des épistémologies et des pratiques nouvelles venues des
États-Unis (TCC, réhabilitation, psychologie positive, etc.) les
remplacent progressivement. Les acteurs de terrain, en particulier
ceux qui ont déjà une certaine expérience, ne peuvent que cons-
tater, avec souvent un sentiment d’impuissance, que derrière la
perte d’influence des modèles psychanalytique se dessine plus
globalement une disparition progressive de la clinique du sujet.

Celle-ci a été largement portée par la psychanalyse et se distingue

par un certain rapport à l’autre, une certaine « éthique », qui
oriente le travail thérapeutique aussi bien au niveau individuel,
groupal qu’institutionnel. Elle consiste à se centrer sur la relation
avec le patient en le considérant avant tout comme un être doué
de subjectivité. Le clinicien travaille plus précisément à partir
d’une position de « non-savoir » en considérant que le savoir est
avant tout chez le patient. Il s’agit ainsi de prendre le temps de
ressentir, de penser, de réfléchir, de jouer et de rêver à deux dans

23 Professeur de psychologie clinique et psychopathologie, psychologue clini-

cien Université de Lorraine, Interpsy (Psyché), 23 Boulevard Albert 1er,

54 000 Nancy, France, Institut Université de France.
[email protected]

47
 l’espace thérapeutique. Chez l’enfant et l’adolescent, cela se tra-
duit, par exemple, par une attitude qui consiste à « ne rien deman-
der » au jeune patient afin de lui signifier qu’il évolue dans un
espace différent de ceux dont il a l’habitude (école, famille, etc.).
Il en découle un rapport d’authenticité et d’unicité ainsi qu’une
approche « sur mesure » du patient et de sa vie psychique (Chou-
vier & Attigui, 2012). Les effets thérapeutiques adviendront alors
de « surcroit » à mesure qu’émergent les effets du transfert, que
l’association libre se libère et que le patient parvient à partager
ses ressentis et ses rêves au sein d’une « scène analytique »
(Ferro, 2017) représentant un espace de jeu et de réflexivité. Ces
différents processus s’inscrivent dans une histoire racontée « à
deux » qui aide à exprimer, élaborer et mettre en sens la souf-
france psychique. Cette clinique psychanalytique, cette clinique
du sujet, semble ainsi passée de mode et on peut légitimement se
demander quelle sera sa place dans la nouvelle géopolitique du
psychisme.
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2. Du marché de la société à la société de marché

Pour comprendre cette évolution, il convient tout d’abord de rap-

peler que le soin psychique est toujours l’émanation d’une cul-
ture et d’une époque données. Ainsi, les transformations ac-
tuelles du champ de la santé mentale traduisent des évolutions
qui transcendent les controverses propres au champ de la psy-
chiatrie et des psychothérapies. Elles s’inscrivent dans des trans-
formations anthropologiques et sociologiques dont il convient de
préciser certains enjeux. À cet égard, une certaine théorie du sujet
guide l’organisation des institutions et des pratiques, notamment
dans le domaine du soin, ce qui en retour façonne le sujet et sa
manière de se construire. Il convient donc d’analyser les discours
qui portent cette théorie implicite du sujet pour mieux en com-
prendre les effets.

Dans cette perspective, l’argumentaire proposé en introduction

du numéro 7 décrit bien les politiques de l’Organisation mon-
diale de la santé et invite à une petite analyse lexicale. Il est ques-
tion de capital humain, de réhabilitation, de rétablissement, de

48
 compétences, d’usager, d’entrepreneur et de contrat social. Ces
différents termes appartiennent au monde économique orienté et
par le néolibéralisme et plus précisément au langage des entre-
prises (Jalley, 2022). À travers ceux-ci se dessine une conception
de l’être humain et des relations entre les êtres médiatisés par
l’argent. Ces termes ne sont donc pas anodins et témoignent de
la manière dont le monde de l’entreprise façonne à présent une
grande partie de la société. Nous sommes ainsi passés des lo-
giques du marché économique, qui demeuraient localisées dans
un espace spécialement dédié, à une « société du marché » dans
laquelle l’ensemble de la société doit appliquer les règles du
marché en tant qu’idéal auquel il s’agit de se conformer (Cayla,
2020). Cette évolution s’est faite notamment par l’intermédiaire
du pouvoir politique et se traduit par un usage de termes qui se
sont progressivement répandus en véhiculant un certain nombre
de présupposés implicites. Une nouvelle conception de l’être hu-
main se diffuse ainsi à bas bruit à mesure que le langage se trans-
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forme.

Cette évolution aide à comprendre l’émergence de certains

termes utilisés aujourd’hui en santé mentale. Par exemple, dans
certains congrès de psychiatrie, les psychiatres sont invités à de-
venir des « psychiatres 2.0 » ou des spécialistes du « manage-
ment du soin » dont l’objectif sera la création de start-up afin de
développer des applications numériques en vue d’améliorer la
santé et le bien-être des patients. Ces applications, validées
comme le sont les médicaments par des autorisations de mise sur
le marché, sont ensuite prescrites par ces « e-psychiatres ». On
pourrait s’attendre à un vent de protestation face à une telle con-
ception de la profession médicale et du soin psychique, mais ce
modèle semble plutôt bien accueilli aussi bien par les jeunes
médecins que par les représentants des associations des familles
de patients tant il a infiltré la société dans son ensemble.

Pourtant, un certain nombre d’éléments laissent à penser qu’un

tel modèle du soin risque au contraire d’induire une dégradation
de notre système de santé. Ces conceptions conduisent en effet à
aborder la santé mentale comme un marché comme les autres

49
 (Rabeyron, 2019). Chaque acteur du marché tend alors à maxi-
miser ses gains et à traiter autrui comme un objet dans la mesure
où chacun tente de « jouir » d’autrui par le biais d’un échange
marchand (Baudrillard, 1970 ; Honneth, 2007) : si j’échange
avec autrui, ce n’est pas tant dans le but de développer une rela-
tion humaine authentique, c’est avant tout pour lui vendre
quelque chose. Cela engendre une forme de perversion ordinaire
des relations humaines, dont le monde du coaching et du déve-
loppement personnel donne un excellent exemple (Gori & Le
Coz, 2006). Le bien-être est ainsi devenu un marché très lucratif
dans lequel chacun tente de tirer son épingle du jeu, ce qui mène
à une prolifération de techniques dont la rigueur et l’évaluation
sont souvent très questionnables. On observe ainsi les dérives ha-
bituelles que l’on connaît dans d’autres secteurs ouverts à la con-
currence, en particulier le fait que la forme (la communication, la
publicité, le packaging, etc.) prend le pas sur le fond (la qualité
réelle de ce qui est proposé).
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Ces discours — au sens de Lacan et plus précisément qu’il ap-
pelle le « discours capitaliste » (Jalley, 2016) — organisent ainsi
les relations sociales et deviennent parfois des discours de l’im-
posture quand ils sont appliqués au monde de la santé (Gori,
2013). En effet, c’est avant tout la relation qui soigne dans le soin
psychique comme en témoigne une riche littérature depuis plus
de cinquante ans (Cuijpers, Reijnders, & Huibers, 2019). Cette
relation se distingue d’une technique développée à grande échelle
et proposée de manière indifférenciée aux patients comme peut
l’être une thérapie standardisée ou une application numérique. Le
modèle de santé français, créé dans les suites de la Seconde
Guerre mondiale, qui était d’une intelligence et d’une humanité
rares, a ainsi été démantelé en vue de le transformer en un nou-
veau marché. Cette conception déshumanisée du soin engendre
des effets délétères sur l’ensemble des structures et favorise la
souffrance des équipes. Ces évolutions ont déjà été très bien
décrites (Halimi & Marescaux, 2018) et se sont développées en
particulier par l’intermédiaire d’un management cruel et inadapté
au monde de la santé (Dalal, Gobbé, & Rabeyron, 2021).

50
 Chacun peut observer les effets de ces logiques dont j’aimerais
donner quelques exemples pour souligner à la fois l’absurdité et
la dangerosité. Ainsi, dans un certain nombre de services de psy-
chiatrie, on observe la mise en place pour les équipes d’infirmiers
de systèmes de « dépannage ». Le terme est en lui-même instruc-
tif, car il évoque plutôt le champ de l’automobile ou de l’élec-
troménager, ce qui véhicule déjà quelque chose de la façon dont
les soignants sont traités. Du fait du manque chronique d’effec-
tifs, conséquence de la politique d’austérité appliquée aux hôpi-
taux, le personnel est souvent en nombre insuffisant pour s’occu-
per des patients dans de bonnes conditions. C’est même devenu
la norme dans bien des services au point que lorsqu’une équipe
parvient à rassembler l’ensemble de ses membres, l’un des infir-
miers est donc détaché « en dépannage » sur une autre unité au-
près de patients qu’il ne connaît pas.

Un tel management repose sur l’idée que les infirmiers sont

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comme les pièces d’une machine que l’on peut déplacer d’un lieu
à un autre et on comprend aisément que la relation est la grande
absente de cette équation managériale qui raisonne uniquement
en termes de chiffres et de tableaux Excel. Or, comme évoqué
précédemment, le soin dans le domaine psychique repose en
grande partie sur la qualité des relations humaines et leur fonction
soignante (Mellier, 2018). Les équipes ont besoin de connaître
les patients afin de nouer un lien thérapeutique qui se situe au-
delà d’un accompagnement strictement opératoire. Les soignants
le savent bien et décrivent l’impression que leur travail perd de
son sens à mesure qu’on les considère comme les pièces d’une
grande machine. Il en découle un sentiment de découragement et
un désinvestissement qui en retour a un impact sur la qualité des
soins prodigués aux patients. Ceux-ci étant moins bien accom-
pagnés, ils auront davantage tendance à faire des rechutes, et
donc à être hospitalisés, ce qui en définitive coûtera davantage à
l’état. Ces logiques sont donc aussi absurdes qu’inefficaces, car
elles induisent une désorganisation globale de l’offre de soin qui
se traduit par des dépenses supplémentaires sur le long terme
sous prétexte de réaliser des économies sur le court terme.

51
 Voici un autre exemple bien connu de ces logiques : dans un cer-
tain nombre d’unités de psychiatrie, on calcule la « Durée
Moyenne de Séjour » (DMS) qui rend compte de la durée d’hos-
pitalisation des patients. Les différentes unités sont ensuite com-
parées et chacun doit tenter de réduire la DMS afin de limiter les
coûts pour l’hôpital. Une telle manière de considérer le soin ne
part pas des patients, de leurs difficultés ou de leurs spécificités :
elle trouve sa source dans des logiques chiffrées, déshumanisées
et déshumanisantes qui orientent nécessairement la manière de
travailler des équipes. Là encore, les effets délétères ne se font
pas attendre et peuvent conduire à ce que certains patients se
trouvent en situation de devoir quitter une unité alors que leur
état nécessiterait encore des soins. Dans les situations les plus
tragiques, cela peut même conduire à des tentatives de suicide en
sortie d’hospitalisation, ce qui est bien entendu terrible pour ces
patients et leurs familles, mais aussi pour les soignants eux-
mêmes qui développent parfois des traumatismes secondaires.
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Les équipes décrivent alors diverses formes d’injonctions para-
doxales et de cercles vicieux qui leur donnent l’impression de ne
pas pouvoir accompagner les patients dans de bonnes conditions.
Cela donne même le sentiment d’être confronté à des
« problèmes insolubles » qui sont produits par le fonctionnement
des structures de soin elles-mêmes et qui sont le prolongement
de crises plus globales que nous aborderons davantage en con-
clusion. Ces crises, de par leur caractère mondialisé et décentra-
lisé, ne peuvent être résolues et tendent à se répéter aux différents
niveaux de la société, ce dont l’accueil des migrants donne une
illustration. Comme chacun le sait, des milliers de personnes,
dont un certain nombre de mineurs, arrivent sur le territoire
français chaque année et sont accueillies dans des conditions très
problématiques. En effet, le nombre et la souffrance de ces per-
sonnes sont tels qu’elles débordent les capacités d’accueil des
structures de soin. Ces populations présentent pourtant des états
traumatiques graves qui nécessitent un accompagnement intensif
sur le long terme, ce qui ne leur est que rarement proposé par
manque de moyens. Cela confronte les soignants au sentiment de
faire un travail inachevé vu l’ampleur de la tâche et de parer uni-
quement au plus urgent. Si on ne peut en rester à l’idée que ces

52
 problèmes sont insolubles, cela aide les équipes à comprendre
qu’elles ne peuvent résoudre ces problèmes à leur niveau, car ils
concernent le système dans son ensemble. Il devient ainsi pos-
sible de se dégager d’un sentiment de culpabilité qui découle de
l’impression d’être un « mauvais soignant ». Ceci est la
conséquence de « transferts de culpabilité » qui proviennent des
choix effectués à des niveaux hiérarchiques supérieurs. Ces
conséquences, et la culpabilité qui en découle, reposent alors sur
les épaules des soignants situés en première ligne qui tendent
alors à se l’approprier inconsciemment.

Paradoxalement, les conceptions du soin qui conduisent à ces

problèmes insolubles sont habituellement présentées comme des
progrès. La DMS est ainsi conçue comme un outil qui permet de
se questionner concernant la durée et la pertinence de l’accom-
pagnement des patients. Plus largement, le fait de « désinstitu-
tionnaliser » ou de « dépsychiatriser » le soin est considéré
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comme une grande avancée qui aide les patients à s’autonomiser
selon une logique de rétablissement, de réhabilitation et d’empo-
werment (Bernard, 2022). Ils peuvent ainsi se sortir d’une dépen-
dance encouragée par un corps soignant raisonnant de manière
trop verticalisée et hiérarchique. On voit aussi apparaître un en-
semble de termes et de pratiques qui se revendiquent, par
exemple, de la « bientraitance » ou de la « positivité » dont le
développement est habituellement proportionnel à la maltrai-
tance réelle des équipes. On cherche ainsi par un maquillage ha-
bile des termes sur le plan symbolique à faire taire le réel et ses
souffrances.

Ces quelques éléments aident à comprendre pourquoi les pra-

tiques psychanalytiques et la clinique du sujet sont en voie de
déclin. Elles sont en effet profondément incompatibles avec une
telle manière de considérer le soin et elles ne peuvent donc que
« résister » tant leur conception du sujet est aux antipodes de
telles pratiques (Castel, 2015 ; Jalley, 2007). Par exemple, l’ap-
proche psychanalytique suppose qu’il est essentiel de soigner
l’institution et ses membres si l’on veut pouvoir accompagner les
patients dans de bonnes conditions. Cette idée a été largement
développée par la psychothérapie institutionnelle qui suppose

53
 que les processus qui animent la vie psychique des patients ont
tendance à se transférer et à se sédimenter dans l’institution et
dans les relations entre ses membres (Oury, 2001). Ainsi, si l’on
n’aborde pas de manière réflexive la dynamique institutionnelle
et sans espaces d’échanges qui aident à « détoxifier » ces projec-
tions pathologiques, la structure tend à se « fossiliser » et à fonc-
tionner elle-même sur un versant pathologique. Une telle manière
de considérer le fonctionnement institutionnel a disparu de la plu-
part des lieux de soin, ce qui cause des effets profondément
délétères. En effet, les jeunes psychiatres et les cadres de santé
ne sont que rarement formés à de telles conceptions et sont donc
bien incapables de les appliquer d’autant qu’ils n’ont guère les
moyens de la mettre en œuvre. Ils deviennent alors eux-mêmes
les rouages d’un système qui conduit à penser essentiellement en
termes de chiffres et de rentabilité.

3. Panorama futur du champ de la santé mentale

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Voici donc quelques exemples issus du contexte actuel de la
santé mentale en France qui aident à comprendre le sentiment de
pessimisme qui anime une partie du personnel soignant et pas
uniquement les tenants de l’approche psychanalytique. Nom-
breux sont ceux qui quittent alors l’hôpital, car ils ne souhaitent
plus participer à des pratiques dans lesquelles ils ne se reconnais-
sent plus. Certains laissent ainsi leur place à d’autres qui seront
plus à l’aise avec ces manières de faire ce qui nous ramène à notre
questionnement initial : quelle place pour les pratiques psycha-
nalytiques dans un monde de la santé mentale organisé selon ces
logiques ?

Pour répondre plus précisément à cette question, il faut non seu-

lement comprendre le paysage actuel de la santé mentale, mais
aussi se projeter dans l’avenir. Nous pouvons ainsi tenter un petit
exercice d’anticipation en imaginant dans quelles directions nous
nous dirigeons à partir de lignes de fuite qui se dessinent dès à
présent. À cet égard, il paraît tout d’abord évident que l’hôpital
public va progressivement disparaître et que nous nous dirigeons
vers un modèle « à l’américaine ». Il ne restera probablement à

54
 terme qu’un seul hôpital psychiatrique public par département et
celui-ci sera composé d’unités fermées destinées aux patients les
plus gravement atteints. Les structures périphériques, comme les
Centres Médico-Psychologiques (CMP) et les hôpitaux de jour,
vont continuer de fermer ce qui scellera définitivement le sort de
la politique de secteur. Le soin psychique se décalera alors dans
sa globalité vers des structures privées (cliniques, libéral, etc.) et
associatives. Les plus riches pourront alors continuer d’avoir
accès à des soins de qualité tandis que les plus démunis seront
laissés à eux-mêmes. Que vont devenir alors les patients les plus
vulnérables ? Il suffit une nouvelle fois de regarder ce qui se
passe aux États-Unis pour comprendre que le triptyque « Rue-
Prison-Cimetière » sera probablement le point d’arrivée de ceux
qui n’auront pas accès aux soins. Cette tendance à la libéralisa-
tion du secteur paraît d’une telle ampleur qu’il paraît difficile de
l’endiguer, d’autant qu’elle est portée depuis déjà plusieurs
décennies par le pouvoir politique. Ce dernier n’a lui-même
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qu’une marge de manœuvre très limitée, car l’ensemble des po-
litiques publiques sont orientées par des décisions déjà prises au
niveau de l’Union européenne, en particulier depuis le traité de
Lisbonne. Par conséquent, même un changement d’orientation
politique majeur en France n’aurait, sur le plan strictement juri-
dique, quasiment aucune chance de faire évoluer les choses dans
une autre direction (Guigner, 2011).

La deuxième grande tendance sera probablement le recours de

plus en plus fréquent au numérique. La première ligne du soin ne
sera plus composée d’êtres humains, mais de logiciels qui propo-
seront un diagnostic afin de mieux trier et orienter les patients.
Par exemple, l’armée américaine a déjà développé des intelli-
gences artificielles qui repèrent les soldats souffrant d’un état de
stress post-traumatique (Marmar et al., 2019). Il existe de même
des logiciels qui simulent les échanges avec un psychiatre ou un
psychologue, logiciels qui vont se perfectionner et seront large-
ment utilisés en vue de réaliser des économies. Il existe d’ailleurs
déjà des CMP où des ordinateurs dotés de logiciels de remédia-
tion cognitive remplacent progressivement le personnel soignant.
Le droit à une relation humaine sera ainsi progressivement limité
à ceux qui auront les moyens de se la payer.

55
 Cela conduira les soignants, en particulier les psychiatres, à in-
tervenir en deuxième, voire même en troisième ligne, et cela es-
sentiellement comme des managers du soin. Ils seront moins im-
pliqués dans les questions de psychothérapie et leur pratique sera
davantage orientée par les outils du numérique comme on le voit
dans d’autres branches de la médecine. En outre, les suivis se fe-
ront souvent à distance, comme en témoigne le développement
fulgurant de la télémédecine depuis la crise sanitaire du Covid.
En parallèle, le développement des blokchains va engendrer une
révolution d’une ampleur au moins égale à celle d’Internet ce qui
transformera en profondeur le champ de la santé. Cela se traduira
en particulier par une numérisation globale des données
biométriques à partir de différents capteurs — notamment sous
forme de puces — dont les données seront stockées de manière
cryptée et décentralisée dans les blokchains. Cela ouvrira des
perspectives inédites pour les politiques de santé qui pourront
s’appuyer en direct sur ces données biométriques qui seront l’ob-
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jet de traitements algorithmiques complexes.

La troisième tendance, déjà largement visible, concerne la trans-

formation de la santé mentale sous l’influence du développement
personnel et de nouvelles disciplines comme le coaching, la psy-
chologie de la santé et la psychologie positive (Gori & Le Coz,
2006). Ces courants se développent parfaitement dans le cadre
néolibéral — ils proviennent en effet des États-Unis et sont lar-
gement soutenus par les grandes multinationales — et représen-
tent déjà un marché de plusieurs milliards de dollars. Ils soutien-
nent une vision de l’être humain, de la société et du soin
psychique qui se distingue largement de ce que propose la psy-
chanalyse. Il s’agit en effet d’aider chacun à devenir le « meil-
leur » de soi-même, à développer son « potentiel » et à se centrer
sur le « positif » à partir de différentes méthodes de coaching (Ju-
lia, 2019), d’accompagnement et de thérapie parfois présentés
comme étant « validés scientifiquement ». Nous nous dirigeons
ainsi vers une société du bien-être dans laquelle les « psy » ont
toute leur place puisqu’ils participent activement au développe-
ment personnel de chacun dans une quête de réussite et de bon-

56
 heur idéalisés. Chacun doit ainsi parvenir à développer son « ca-
pital de bien-être », voire même un « capital de bonheur », qu’il
s’agit de faire fructifier à l’image de son compte en banque.

Revenons au fil d’Ariane de cet article : quelle sera la place des

pratiques psychanalytiques dans ce monde de la santé mentale tel
qu’il se dessine à travers ces trois tendances ? Il apparaît tout
d’abord que celles-ci s’opposent à la théorie du soin portée par la
psychanalyse. Par exemple, le fait de limiter a priori le temps des
thérapies et de proposer des thérapies standardisées ne paraît
guère compatible avec les principes de la psychanalyse. De
même, l’idée que l’on peut soigner par l’intermédiaire d’ordina-
teurs, d’applications numériques et d’algorithmes paraît diffici-
lement conciliable avec une approche psychanalytique centrée
sur la relation humaine. Les pratiques psychanalytiques peuvent
en revanche — elles le font déjà — plus facilement s’accommo-
der de la télémédecine et l’on voit même déjà, malgré certaines
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réticences initiales, un certain nombre d’analystes mener des ana-
lyses à distance (Békés, Aafjes–van Doorn, Prout, & Hoffman,
2020).

Quant à la diversification de l’offre psychothérapeutique, cela in-

duit une concurrence dans les théories du soin avec laquelle la
psychanalyse devait déjà composer et dont l’importance se fait
grandissante. La difficulté majeure en ce domaine est que le
développement personnel, le coaching et la psychologie positive
évoluent parfaitement dans le monde du néolibéralisme. Ainsi,
même si elle bénéficie encore de réseaux influents, la psychana-
lyse est plus isolée et pourrait même, par certains aspects, être
perçue comme un ennemi d’un ordre social fondé sur le
néolibéralisme (Castel, 2015). En effet, elle tend à accompagner
le sujet dans un questionnement concernant sa vie, son environ-
nement, le sens de son existence et se refuse à lui « vendre » des
recettes toutes faites. Par conséquent, et on le voit d’ailleurs déjà
émerger dans le discours d’un certain nombre de patients, il
risque de se créer un hiatus entre la conception de l’être humain
que défend implicitement la psychanalyse et une forme d’aliéna-
tion à l’ordre social qui anime bon nombre de nos contemporains

57
 et à laquelle se plie volontiers certaines psychothérapies. Le con-
texte sociologique et anthropologique se prête donc moins bien
au développement de la psychanalyse qui devient progressive-
ment une option thérapeutique parmi d’autres.

4. Quelques raisons de penser que la psychanalyse ne dispa-

raîtra pas

Pour autant, la psychanalyse ne va probablement pas disparaître

comme en témoignent plusieurs éléments que je souhaiterais à
présent évoquer en prenant appui à nouveau sur ce que l’on peut
observer outre-Atlantique. Les praticiens d’orientation psycha-
nalytique ont connu là-bas des attaques virulentes dès les
années 1980, en particulier suite aux travaux du philosophe
Adolf Grünbaum (1984) et au développement des thérapies co-
gnitivo-comportementales (Butler, Chapman, Forman, & Beck,
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2006). À cela s’ajoute le fait que la pensée américaine — son
pragmatisme, son utilitarisme et son puritanisme — peut sembler
a priori peu compatible avec certaines particularités de l’éthos
psychanalytique. Pourtant, même si elle a largement perdu en in-
fluence, la psychanalyse demeure étonnamment présente dans les
grandes métropoles américaines. Pour s’en convaincre, il suffit
de participer à l’un des congrès annuels de l’Association Améri-
caine de Psychanalyse pour découvrir que se tiennent régulière-
ment des rassemblements de plusieurs milliers d’analystes aussi
bien sur la côte est que sur la côte ouest. On imagine parfois que
la France serait le dernier village gaulois qui défendrait la psy-
chanalyse, mais la situation est plus complexe, car elle tend
même à se développer dans certaines régions du monde, en par-
ticulier en Asie.

La psychanalyse représente en effet une émanation naturelle des

sociétés modernes fondées sur ce que les sociologues décrivent
comme une forme d’autocontrainte qui oriente la construction de
la subjectivité et le travail de civilisation (Castel, 2021 ; Elias,
1973 ; Wouters & Poncharal, 2010). Cette contrainte se traduit
par un rapport de soi à soi fondé sur le développement de sa
propre réflexivité et la psychanalyse représente à cet égard une

58
 pratique moderne de réflexivité. Il faut ainsi un contexte social
qui permet l’émergence des pratiques analytiques et celles-ci pro-
posent dans ce cadre un rapport de « désaliénation » qui s’inscrit
dans une logique d’autonomie et d’autocontrainte. Ainsi, si les
cabinets des analystes américains ne désemplissent pas, c’est
qu’il continue d’exister une « demande » de psychanalyse dans
un contexte social et anthropologique donné. Les conditions cul-
turelles qui ont donc permis à la psychanalyse d’émerger et de se
développer font par conséquent encore suffisamment écho à la
vie psychique des patients pour que cette pratique en tant que
« rituel » continue à se maintenir. Cette demande tend néanmoins
à évoluer en même temps que la société comme en témoigne le
développement de la psychanalyse relationnelle (Mitchell &
Aron, 1999) et du mouvement post-bionien incarné par des fi-
gures comme Thomas Ogden (2012) ou James Grotstein (2016).
La psychanalyse semble même, d’une certaine manière, proposer
un espace de plus en plus recherché, car elle offre un lieu d’ex-
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ploration, de jeu et de rêve qui se fait de plus en plus rare dans
les sociétés modernes de par leurs dimensions hyperconnectées
et hyperactives.

Mais un tel espace à un coût aussi bien en temps qu’en argent qui
peut sembler de moins en moins compatible avec la pratique hos-
pitalière et que peu de personnes sont capables de s’offrir. Ainsi,
les pratiques analytiques risquent de disparaître du secteur public
en même temps que celui-ci sera réduit à une peau de chagrin.
Comme aux États-Unis, elles se maintiendront alors probable-
ment dans le cadre des pratiques privées (cabinet, clinique, fon-
dation, etc.), en particulier dans les grands centres urbains dont
la densité de population permet de former des praticiens d’orien-
tation psychanalytique. Cela rappelle le fait que la psychanalyse
fut au départ une pratique élitiste réservée à une patientèle aisée.
Elle s’est ensuite diffusée tout au long du XXe siècle jusqu’à de-
venir accessible au plus grand nombre, mais elle redeviendrait
ainsi une pratique plus confidentielle. Peut-être même s’agit-il de
sa configuration naturelle qui lui permet de maintenir un poten-
tiel de subversion qu’elle pouvait difficilement incarner en étant
une figure dominante du soin psychique. On peut néanmoins vi-
vement regretter le risque qu’elle devienne ainsi une thérapie « de

59
 luxe » destinée à une patientèle privilégiée alors que ses « exten-
sions » (Kaës, 2015) auprès de nouvelles cliniques ont permis, en
particulier en France, une formidable richesse conceptuelle et
thérapeutique (Roussillon, Chabert, Ciccone & Ferrant, 2007).

Un dernier élément à prendre en compte dans le devenir des pra-

tiques psychanalytiques est le développement de l’évaluation des
psychothérapies psychanalytiques (Fonagy, 2015 ; Rabeyron,
2020) et de la neuropsychanalyse (Ouss & Golse, 2009). Afin de
répondre aux critiques qui étaient faites à la psychanalyse con-
cernant son manque supposé d’efficacité, des équipes de re-
cherche, en particulier dans le monde anglo-saxon, ont lancé dès
la fin des années 90 de larges programmes d’évaluation des effets
des pratiques psychanalytiques (Shedler, 2010). Plusieurs mil-
liers d’études ont ainsi été menées, dont plus de 300 Essais Ran-
domisés Contrôlés (Fonagy, 2015). Ces recherches ont démontré
l’efficacité des pratiques psychanalytiques sur le plan psy-
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chothérapeutique et, au minimum, leur équivalence sur le plan
symptomatique avec les autres formes de psychothérapies et en
particulier les thérapies cognitivo-comportementales (Steinert,
Munder, Rabung, Hoyer, & Leichsenring, 2017). Certaines de
ces études tendent également à montrer que les principes actifs
des psychothérapies relèveraient essentiellement des aspects re-
lationnels soutenus par la psychanalyse (Ablon & Jones, 1998),
cette dernière menant à des résultats spécifiques sur le long terme
sur le plan de la structure de personnalité des patients (Leuzinger-
Bohleber et al., 2019). Ainsi, dès lors que la psychanalyse a com-
mencé à jouer le jeu de l’évaluation de ses effets, il est apparu
qu’elle pouvait prétendre à la même « efficacité » que les autres
psychothérapies.

À cela s’ajoute le développement, depuis les années 2000, de la

neuropsychanalyse qui étudie la complémentarité et la comptabi-
lité de certains modèles issus des neurosciences cognitives avec
ceux de la psychanalyse (Solms & Turnbull, 2011). Il apparaît
ainsi qu’un certain nombre d’hypothèses psychanalytiques con-
cernant le fonctionnement psychique étaient très en avance sur
leur temps, ce qui vient d’une certaine manière soutenir, par un

60
 critère d’externalité, la pertinence de la métapsychologie. La psy-
chanalyse conserve d’ailleurs encore une longueur d’avance sur
les neurosciences cognitives qui avancent plus lentement dans
leur exploration du psychisme et de la subjectivité du fait de
méthodologies complexes à mettre en œuvre. Ces différents
éléments viennent ainsi légitimer la pertinence de la psychana-
lyse, à supposer qu’elle en avait besoin, aussi bien sur le plan de
ses théories, de sa pratique que de ses effets. Par conséquent, elle
n’est certes plus aussi hégémonique qu’elle l’était auparavant,
mais elle devient une option thérapeutique parmi d’autres qui a
sa légitimité compte tenu de ses différents éléments.

5. Pour conclure : crises et nouveaux possibles

J’aimerais proposer en conclusion une dernière perspective, plus

globale, qui concerne le fait que nous vivons dans une période de
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crise à différents niveaux, ce qui pourrait également avoir son
impact sur le devenir des pratiques psychanalytiques. Il s’agit
tout d’abord des crises écologiques et climatiques qui mènent
inexorablement à une réduction de la biodiversité ainsi qu’à des
mouvements migratoires de grande ampleur (Jensen, Lierre, &
Aric, 2018). On pense aussi à la crise énergétique qui découle du
fait que nous aurions déjà dépassé le « pic énergétique » (Janco-
vici, 2015). En effet, une société, à l’image du corps humain, a
besoin d’énergie pour survivre, et dès lors que ses ressources di-
minuent, cela induit des contraintes sur son fonctionnement d’au-
tant plus fortes que ses ressources s’amenuisent. Cette crise
énergétique apparaît plus concrète aujourd’hui avec la crise
géopolitique liée au conflit entre l’Ukraine et la Russie qui fait
lui-même suite à la crise sanitaire du Covid-19. Cette dernière a
d’ailleurs catalysé la fragilisation des structures hospitalières,
déjà en grande souffrance, et a eu un impact majeur sur la santé
psychique de nos concitoyens (Essadek & Rabeyron, 2020).

Ces différents éléments combinés participent d’une crise de la

démocratie, et du politique au sens large, qui pourrait avoir des
répercussions plus directes sur la place de la psychanalyse dans
notre société. Un « nouveau malaise » dans la culture (Castarède

61
 & Dock, 2017) semble en effet se dessiner à mesure que la so-
ciété évolue sur le registre de la « post-démocratie » (Crouch,
2004). Celle-ci aurait l’apparence d’une société démocratique
dont la dimension authentique serait aussi fragile que le « faux
self » au niveau du sujet individuel (Winnicott, 1969). Il existe
déjà de nombreux travaux sur cette thématique et j’aimerais sou-
ligner ici un point en particulier qui constitue l’une des origina-
lités majeures de ces évolutions contemporaines.

La dimension interconnectée du monde d’aujourd’hui a pour

conséquence qu’il peut difficilement être dirigé à partir de lieux
qui centraliseraient l’ensemble du pouvoir. Nous observons à la
place une forme de « diffusion » de ce dernier sur un mode décen-
tralisé à l’image d’Internet et des réseaux sociaux. Le philosophe
Thomas Hobbes (1651), avec la métaphore du « Léviathan », fai-
sait l’hypothèse que chacun devait transférer une partie de son
pouvoir à l’état qui pouvait agir comme puissance publique fai-
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sant régner l’ordre social. Or on observe aujourd’hui que chacun
peut reprendre au Léviathan une partie de son pouvoir et la com-
biner à celle d’autrui par le biais des réseaux sociaux. Cela donne
naissance à un « Léviathan numérique » qui peut s’en prendre à
n’importe qui à condition qu’un nombre suffisant de personnes
s’associent pour permettre son existence éphémère, mais néan-
moins destructrice.

Le fait que chacun puisse détenir une partie du pouvoir est une
caractéristique des démocraties permettant de lutter contre les
tendances dictatoriales et favorisant l’égalité de traitement des
citoyens. Mais nous sommes confrontés ici à une perversion de
ce principe, car ce Léviathan numérique qui favorise un « despo-
tisme démocratique » (Dubreuil, 2019). Il suffit en effet qu’une
part suffisamment importante de la société agisse de concert pour
qu’elle puisse s’octroyer une légitimité à commettre des actes
illégitimes (censure, intimidation, etc.), devenant à la fois juge et
bourreau selon une d’immédiateté propre aux réseaux sociaux.
Ce Léviathan paraît alors paradoxalement plus cruel du fait qu’il
représente le plus grand nombre, car cela lui confère une forme
de légitimité inégalée. Le lynchage en ligne pour tel ou tel
prétexte, et cela par différentes communautés identitaires qui

62
 s’affrontent souvent avec virulence, conduit à bien des crispa-
tions dans la société et dans les débats publics.

Ces différentes crises, et en particulier cette crise démocratique

associée à ces évolutions technologiques, transforment donc en
profondeur la société. Or, comme nous l’avons abordé à plusieurs
reprises dans cet écrit, les psychothérapies dépendent dans leur
émergence et leur développement du métacadre social au sein
duquel elles évoluent. À cet égard, la psychanalyse ne fait habi-
tuellement guère bon ménage avec l’idéologie et le totalitarisme,
car elle conduit à questionner, au niveau social et individuel, les
certitudes et leurs excès en mettant à jour la complexité des mo-
tivations individuelles et groupales. Il serait alors dommageable
que cette crise démocratique mène à une société dans laquelle la
psychanalyse serait décriée du fait de l’éthique du sujet qu’elle
défend. Ainsi, ce sont peut-être des enjeux de plus grande am-
pleur qui détermineront la place, ou non, de la psychanalyse dans
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le champ de la santé, mais aussi plus largement dans la société.
Et c’est peut-être à ce niveau plus global que se joueront réelle-
ment l’avenir des pratiques psychanalytiques et la nature du soin
psychique proposé aux patients.

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