LA PSYCHIATRIE DE SECTEUR, QUELLE HISTOIRE, QUEL AVENIR ?

Nicolas Henckes

Editions Esprit | « Esprit »

2015/3 Mars-avril | pages 28 à 40

ISSN 0014-0759

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Pour citer cet article :

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Nicolas Henckes, « La psychiatrie de secteur, quelle histoire, quel avenir ? », Esprit
2015/3 (Mars-avril), p. 28-40.
DOI 10.3917/espri.1503.0028
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La psychiatrie de secteur,
quelle histoire, quel avenir ?

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Nicolas Henckes*
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C
« E MODÈLE est plus que jamais d’actualité. » C’est ainsi que
dans son intervention du 24 septembre 2014 à l’hôpital Sainte-
Anne, présentant la déclinaison de son projet de loi de santé
publique dans le domaine de la santé mentale, la ministre des
Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes, Marisol
Touraine, a réaffirmé l’adhésion de son administration aux principes
de la sectorisation psychiatrique. Avec ses objectifs de continuité
et de coordination des soins, de territorialisation du dispositif de
santé mentale et de promotion des alternatives à l’hospitalisation,
la politique de sectorisation psychiatrique lancée en 1960 a long-
temps fait figure de modèle pour une santé publique en quête
d’organisation. Pourtant, l’ensemble des bilans menés depuis une
trentaine d’années en a souligné les limites : cloisonnement des
initiatives, persistance si ce n’est renforcement des inégalités
d’accès aux soins, recours trop important dans bien des secteurs à
l’hospitalisation de longue durée en centre hospitalier spécialisé
(CHS) et cartographie devenue d’une incroyable complexité.
Or les tentatives récentes, sinon de remettre en cause la secto-
risation, du moins de la faire évoluer, ont été systématiquement
mises en échec. En 2003, la seule suppression de la référence au
secteur, pour des raisons techniques, dans un article relatif à la
planification sanitaire du Code de santé public avait provoqué une

*Chargé de recherche CNRS, Centre de recherche médecine, sciences, santé, santé mentale
et société (CERMES3).

Mars-avril 2015 28
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La psychiatrie de secteur, quelle histoire, quel avenir ?

levée de bouclier dans la profession. Et tout en appelant à une

évolution du dispositif, Marisol Touraine s’est prudemment
prononcée pour que celle-ci se fasse en concertation avec les
professionnels. À bien des égards, la sectorisation est devenue en
France un horizon indépassable de la politique de santé mentale.
Comprendre comment on en est arrivé là nécessite un retour sur sa
genèse, des années 1960 aux années 19801.

Une double gestation

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En 1975, une « histoire de la psychiatrie de secteur », publiée
dans la revue Recherches, animée par Félix Guattari, portait comme
sous-titre « Le secteur impossible2 ». À la suite des psychiatres
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qu’ils avaient interrogés, ses auteurs suggéraient que si la sectori-

sation était devenue la politique des gouvernements successifs en
matière de santé mentale, une authentique psychiatrie de secteur
n’existait pas encore réellement sur le terrain et n’existerait peut-
être jamais. De fait, depuis sa création, la sectorisation a été pour
la psychiatrie française davantage qu’une politique, une idée, voire
un idéal.
Les circonstances même de la genèse de la sectorisation
expliquent largement ce statut exceptionnel. Lorsque paraît le
15 mars 1960 la circulaire qui énonce les principes de ce qui
semble alors être une façon profondément nouvelle de planifier et
d’organiser le système psychiatrique, ce texte est interprété par
une frange de la psychiatrie à la fois comme un double aboutis-
sement et une double reconnaissance. Aboutissement, d’un côté,
de la réforme d’un système psychiatrique sclérosé et que près de
quatre-vingt-dix ans d’initiatives et de débats, depuis le début de
la IIIe République, ne paraissaient pas avoir réussi à faire évoluer.
Aboutissement par ailleurs de quinze ans d’une mobilisation des
médecins des hôpitaux psychiatriques, commencée à l’unisson de
la Libération sous l’impulsion de la jeune garde de la profession.
Reconnaissance, de l’autre côté, d’un corps, les médecins des
hôpitaux psychiatriques, que l’administration centrale du ministère

1. Cet article reprend une série d’analyses développées dans Nicolas Henckes, « Le
nouveau monde de la psychiatrie française. Les psychiatres, l’État et la réforme des hôpitaux
psychiatriques de l’après-guerre aux années 1970 », thèse de sociologie, École des hautes
études en sciences sociales, 2007.
2. François Fourquet et Lion Murard, « Histoire de la psychiatrie de secteur ou Le secteur
impossible ? », Recherches, no 17, 1975.

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avait littéralement adoubés pour en faire les coproducteurs de sa

politique de santé mentale. Reconnaissance enfin, et peut-être
surtout, d’une série de valeurs portées par ces psychiatres, que la
circulaire de mars 1960 paraissait mettre en texte. Bien davantage
qu’un système ou une organisation, la psychiatrie de secteur allait
être une psychiatrie humaniste, voire militante, au service d’une
ambition à la fois thérapeutique et politique : vaincre les maladies
mentales chroniques, redonner aux malades concernés leur dignité
de citoyens3.
Cela explique que la sectorisation ait été surinvestie dès sa

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création par une frange de la psychiatrie. Cinquante-cinq ans après
sa promulgation, sa force mobilisatrice préservée dans une partie
de la profession et au-delà du monde de la santé mentale reflète
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non seulement un attachement à ces valeurs, mais peut-être davan-

tage encore à l’histoire. Cet attachement a cependant pour prix
une forme de presbytie historiographique qui empêche de voir ce
que la sectorisation doit à une série de profondes réorientations
dans les années 1970. Car de fait, la sectorisation a connu deux
gestations à quinze ans d’intervalle et ce sont à bien des égards
deux secteurs différents qui sont issus de ces processus.

Promouvoir la santé mentale,

faire de la santé publique
Lorsque se constitue, au lendemain de la guerre, le petit groupe
de jeunes médecins des hôpitaux psychiatriques qui prendront à
leur charge pour les deux décennies à venir la réforme de leur
institution, leur projet traduit à bien des égards leur position singu-
lière dans la médecine française. Recrutés par concours national à
l’issue d’une formation le plus souvent acquise auprès de leurs
pairs via un internat spécialisé, les médecins des hôpitaux psychia-
triques sont alors le seul corps de cliniciens fonctionnaires du
pays. Au sein de leur établissement, ils sont à la fois garants de la
légalité des internements et responsables du bon fonctionnement
d’institutions dont ils assurent la direction médicale et, souvent,
administrative.

3. Voir par exemple Michel Audisio, la Psychiatrie de secteur. Une psychiatrie militante
pour la santé mentale, Toulouse, Privat, 1980.

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Le projet qu’élaborent ces psychiatres réformateurs ne vise pas

seulement l’humanisation et l’ouverture de l’hôpital psychiatrique.
Plus profondément, il propose une politique de santé mentale
fondée sur une organisation verticale, placée sous l’autorité et l’ani-
mation des médecins des hôpitaux psychiatriques aux missions
redéfinies et élargies4. Au-delà de la prise en charge hospitalière
des personnes atteintes des troubles les plus graves, l’enjeu est
bien d’organiser la promotion de la santé mentale dans toutes les
couches de la société. C’est un nouveau contrat social sur les ques-
tions de santé mentale qu’il s’agit de faire aboutir.

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En 1960, la sectorisation est l’aboutissement de la convergence
d’intérêt entre ce petit groupe et l’administration centrale du minis-
tère de la Santé. Dominée par l’hygiène sociale, celle-ci promeut
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l’introduction de formes de coordination dans le dispositif de santé

pour assurer la continuité des prises en charge et permettre un
accompagnement global des malades. Avec son organisation natio-
nale et son corps de médecins fonctionnaires, la psychiatrie paraît
un terrain d’essai particulièrement favorable pour un projet qui se
heurte alors, dans le reste de la médecine, à la décentralisation et
au libéralisme. Cela explique que la santé mentale s’impose comme
l’une des priorités des plans d’équipement sanitaire et social lancés
à partir du milieu des années 1950. Même si les investissements
restent en deçà des projets, les années qui suivent voient naître
l’un des programmes de rénovation et de construction hospitalière
les plus ambitieux de l’histoire de la psychiatrie.
La politique de sectorisation est conçue d’un point de vue
technique d’abord comme un outil au service de cet effort planifi-
cateur. La circulaire de mars 1960 prévoit le découpage du territoire
en secteurs rattachés aux hôpitaux psychiatriques, qui doivent être
la base de la planification et de l’organisation de la psychiatrie,
chaque secteur jouant le double rôle d’une aire de planification et
de recrutement5. À l’intérieur des secteurs, les médecins chefs de
service ont à la fois la charge de planifier, en collaboration avec
l’autorité préfectorale, un dispositif que la création de formules
institutionnelles innovantes doit permettre de diversifier et la
responsabilité du fonctionnement médical de ce dispositif.

4. Voir notamment Georges Daumézon, « La protection de la santé mentale en France.

État actuel et projet de rénovation », dans Documents de l’information psychiatrique, volume I,
le Malade mental dans la société, Paris, Desclée de Brouwer, 1946.
5. Circulaire du 15 mars 1960 relative au programme d’organisation et d’équipement des
départements en matière de lutte contre les maladies mentales, reproduite dans M. Audisio, la
Psychiatrie de secteur, op. cit.

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Si ces principes reflètent largement les projets des psychiatres

réformateurs, leur formulation dans la circulaire paraît cependant
sensiblement en retrait sur l’ambition initiale. Le texte développe
moins des standards ou des normes qu’il ne suggère une démarche ;
il impose moins une organisation qu’il ne promeut un cheminement
pour réformer l’existant. Ce pragmatisme reflète ce que l’on peut
comprendre comme une philosophie de l’action publique clairement
exprimée dans certains textes par des psychiatres conscients de la
nécessité de ne pas préempter l’avenir, notamment pour ce qui
concerne l’équipement à prévoir en fonction des besoins locaux et

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des progrès de la discipline. Mais il est également le fruit d’un
compromis ménageant les intérêts d’une frange de la neuro-
psychiatrie hostile aux propositions des réformateurs, en même
temps qu’il reflète la marge de manœuvre limitée de l’adminis-
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tration, qui ne veut pas se lancer dans la rédaction d’un texte plus
ambitieux au risque de cristalliser les oppositions. Si en 1960 ce
pragmatisme autorise l’interprétation maximaliste que les
psychiatres réformateurs font de la circulaire, il est aussi ce qui
permettra à la sectorisation de s’adapter à la conjoncture radicale-
ment nouvelle qui se mettra en place quelques années plus tard.

Inventer la psychiatrie,
réinventer le secteur
La décennie qui suit la parution de la circulaire de mars 1960
reste dans la mémoire professionnelle comme une longue traversée
du désert. À l’initiative aurait succédé, tant du côté de l’adminis-
tration que de celui des psychiatres, l’attentisme. C’est au tournant
des années 1970 que le projet réformateur aurait été repris, à la
faveur non seulement des conditions politiques inédites de l’après-
mai 1968, mais aussi d’un sursaut de la profession elle-même.
Cette appréciation serait de toute évidence à nuancer. Mais il y a
peu de doute que les mobilisations psychiatriques de la fin des
années 1960, et notamment la série de réunions préparant la publi-
cation en 1968 du Livre blanc de la psychiatrie française, ont été
parmi les plus influentes de l’histoire contemporaine de la
psychiatrie. Les conclusions du Livre blanc dessinent en effet ce
que sera la psychiatrie pour les trois décennies à venir6. Or celles-
ci sont à la fois une consécration pour la sectorisation, qui est

6. Livre blanc de la psychiatrie française, 3 tomes, Toulouse, Privat, 1966-1968.

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La psychiatrie de secteur, quelle histoire, quel avenir ?

érigée au rang de modèle pour la psychiatrie dans son ensemble et

non plus seulement pour la seule psychiatrie publique et hospita-
lière, et le premier pas vers sa redéfinition.
Organisées à l’initiative d’Henri Ey, véritable figure tutélaire
d’une partie de la psychiatrie française de l’après-guerre à sa mort
en 1977, les journées du Livre blanc sont la réponse au profond
malaise provoqué par le système de qualification des spécialistes
mis en place au début des années 1950. D’une part, en effet, le
système conditionne en principe la qualification de spécialiste à

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l’obtention d’un diplôme universitaire, même si une équivalence
peut être acquise par les médecins formés à certains internats.
D’autre part, à l’issue d’une longue négociation, la psychiatrie a
été fondue avec la neurologie dans une seule spécialité, la neuro-
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psychiatrie, à laquelle les médecins des hôpitaux psychiatriques

ne s’identifient pas. Or au tournant des années 1960, peu reconnu
par les élites médicales du pays, l’internat des hôpitaux psychia-
triques s’impose néanmoins comme la principale filière de recru-
tement et de formation des spécialistes de neuropsychiatrie à un
moment où, par ailleurs, la profession connaît un premier essor
démographique. À la fin de la décennie, il a ainsi largement
contribué à la formation des quelque mille neuropsychiatres qui
exercent dans le pays, dont plus de la moitié en libéral.
Les journées rassemblent ainsi une coalition inédite de
médecins des hôpitaux psychiatriques et de praticiens libéraux
pour lesquels l’enjeu est la reconnaissance d’une filière originale
dans le champ de la neuropsychiatrie. Pour parvenir à leurs fins,
ils inventent littéralement une nouvelle discipline. Les conclusions
du Livre blanc ne se contentent pas d’appeler à la séparation de la
neurologie et de la psychiatrie. Elles élaborent un projet profes-
sionnel original décliné en une philosophie et une organisation. La
psychiatrie est caractérisée comme une praxis davantage qu’une
science, qui doit passer par la pratique plus que par l’apprentissage
de savoirs fondamentaux. L’une des propositions les plus provoca-
trices du Livre blanc est ainsi de réorganiser la formation des
psychiatres à distance de l’université et de l’internat, autour de
séminaires et de stages encadrés par les praticiens eux-mêmes, en
l’ouvrant à tous les étudiants en médecine sans concours. Plus
largement, le Livre blanc promeut une vision horizontale de la disci-
pline, où l’ensemble des praticiens seraient sur un pied d’égalité,
par opposition à l’organisation verticale du reste de la médecine
selon un gradient de spécialisation.

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La sectorisation est à cet égard un enjeu stratégique des jour-

nées. Acquis déterminant pour les médecins des hôpitaux psychia-
triques, il est cependant devenu depuis le début des années 1960
un chiffon rouge pour les praticiens libéraux. L’idée que l’apparte-
nance à un secteur puisse effectivement conditionner l’accès à un
praticien remet en effet en cause l’un des piliers de la médecine
libérale française, le principe du libre choix de son médecin. Si la
circulaire de 1960 est très modeste sur ce point, de fait le libre
choix et plus généralement le libéralisme médical sont une cible
explicite pour la frange de la psychiatrie publique la plus déter-

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minée. Les discussions des journées aboutissent néanmoins à un
compromis susceptible de mettre tout le monde d’accord. D’un
côté, le Livre blanc transforme la sectorisation en ce qui est prati-
quement un objet théorique, le seul modèle organisationnel suscep-
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tible de correspondre à la philosophie pratique de la nouvelle

psychiatrie. Le psychiatre et psychanalyste André Green, l’une des
chevilles ouvrières des journées, qualifie ainsi de « véritable charte
de la profession » le texte final adopté par les participants7. De
l’autre côté, le texte décrit le secteur non plus comme un outil de
planification et d’organisation de la psychiatrie mais comme une
aire de coordination des acteurs de la santé mentale fondée sur le
volontariat.

Une politique contractuelle

C’est ce compromis qui sert de base à la relance de la sectori-
sation par le ministère de la Santé au début des années 1970.
Lorsque celui-ci engage des consultations sur une série de nouveaux
textes, la séquence paraît répéter celle qui avait abouti à la publi-
cation de la circulaire du 15 mars 1960 : mobilisation des
psychiatres autour d’un projet ambitieux, mise en place d’une
grande commission mettant à la même table administration et
psychiatres pour coproduire la politique de santé mentale et publi-
cation rapide d’une série de textes à vocation organisationnelle
plutôt que normative. Mais tant l’esprit dans lequel les participants
se mettent au travail que leurs conditions de travail elles-mêmes
sont profondément transformés par rapport à ceux des années 1950.
D’un côté, en effet, les questions de santé mentale sont devenues
dans l’après-1968 un enjeu social infiniment plus prégnant qu’elles

7. Livre blanc de la psychiatrie française, op. cit, tome III, p. 108.

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ne l’étaient au lendemain de la guerre. La diffusion des idées

psychanalytiques et psychologiques au sens large dans la société
via la grande presse et la mise à disposition d’un ensemble de
nouveaux biens de consommation relevant du « psy » marquent
l’avènement de ce que Robert Castel a analysé comme une nouvelle
culture psychologique de masse8. Dans ce mouvement, les hôpitaux
psychiatriques sont devenus à la fois un débouché professionnel
pour une nouvelle classe moyenne via la création et l’essor d’une
série de professions médicales et paramédicales et un lieu de
passage pour une partie des élites intellectuelles du pays.

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De l’autre côté, en matière de santé mentale, le ministère de la
Santé a perdu pour une bonne part la maîtrise des instruments de sa
politique. Dans un contexte marqué par une prise de conscience de
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la croissance des dépenses de santé, la décennie 1960 voit en effet

l’essor d’une nouvelle expertise médico-économique portée initia-
lement par le Commissariat général au Plan, relayée par l’Inspection
générale des affaires sociales et que finalement la direction des
hôpitaux transforme en instrument de gouvernement9. Ces nouveaux
experts sont porteurs d’un idéal de modernisation et de rationalisation
de la protection sociale, appuyé notamment sur les études coûts/béné-
fices ou la mise en œuvre du financement à l’activité, qui prend à
rebours la vision hygiéniste de l’organisation du système de santé
qui dominait la période précédente. Au tournant des années 1970,
deux grands textes réorganisant le système de santé du pays portent
profondément la trace de ce projet : la loi hospitalière de 1970, qui
crée un service public hospitalier et met en place les premiers
éléments de la planification sanitaire, tout en introduisant de
nouveaux instruments dans la gestion comptable des établissements ;
et cinq ans plus tard, les deux lois sur le handicap et sur les institu-
tions sociales et médico-sociales du 30 juin 1975, qui organisent de
façon parallèle le secteur social et médico-social.
Or ces deux dispositifs législatifs mettent la sectorisation
psychiatrique en porte-à-faux. Par vocation, la sectorisation était
une politique médico-sociale dans le sens où elle visait à une prise
en charge des problèmes des personnes dans l’ensemble de leurs
dimensions médicales et sociales. Le découpage opéré par les

8. Robert Castel, la Gestion des risques. De l’antipsychiatrie à l’après-psychanalyse, Paris,

Éditions de Minuit, coll. « Le sens commun », 1981. Voir aussi Alain Ehrenberg, la Fatigue
d’être soi, Paris, Odile Jacob, 1998.
9. Bruno Jobert, le Social en plan, Paris, Éditions ouvrières, 1981 ; Daniel Benamouzig,
la Santé au miroir de l’économie. Une histoire de l’économie de la santé en France, Paris, PUF,
coll. « Sociologies », 2005.

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Nicolas Henckes

textes de 1970 et 1975 rejette la psychiatrie dans le champ de la

santé, tandis que la loi sur le handicap crée l’éventualité que des
services soient proposés aux personnes souffrant de troubles
psychiatriques au long cours en dehors du cadre de la sectorisation.
Cela explique la véritable croisade qu’entament les psychiatres
contre le handicap à partir de la seconde moitié des années 1970
et dont les débats récents portent encore la trace.
Les textes publiés par le ministère de la Santé sur la sectorisa-
tion psychiatrique au début de la décennie 1970 sont profondément
marqués par ces tensions10. S’ils rappellent les principes de la

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circulaire de 1960, ils sont nettement en retrait sur ses ambitions.
Les équipes de secteur n’ont plus vocation à administrer la santé
mentale sur leur territoire, mais doivent passer des conventions
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avec les partenaires qui le souhaitent pour permettre l’accès de

leurs patients aux services dont ils ont besoin, tandis que sont
créées des instances de concertation supposées permettre l’impli-
cation de l’ensemble des acteurs locaux. La sectorisation sert bien
de base à la planification sanitaire dans le champ de la santé
mentale, mais les psychiatres ne jouent plus, dans le processus, le
rôle initiateur que la circulaire de 1960 leur prévoyait. Si elle est
consacrée par le ministère de la Santé, la sectorisation perd sa
dimension organisatrice et régulatrice.

Essor et limites
d’une autre psychiatrie
Ces tensions n’ont certes pas empêché le déploiement de la
psychiatrie de secteur à partir des années 1970. Celui-ci a d’abord
été porté par le formidable essor que connaît la profession dans
l’après-1968. La mise en œuvre dès la fin de l’année 1968 de la
séparation de la psychiatrie et de la neurologie et la création d’un
internat psychiatrique largement inspiré des propositions du Livre
blanc créent une ouverture dont se saisit une nouvelle génération
de médecins en formation attirés par une façon différente de
pratiquer leur métier. En vingt ans, de 1970 à 1990, le nombre des
psychiatres est multiplié par dix. La plupart d’entre eux sont formés

10. Notamment la circulaire du 18 janvier 1971 relative à la lutte contre les maladies
mentales et à l’élaboration de la carte sanitaire dans le domaine de la psychiatrie et les circu-
laires et arrêtés du 14 mars 1972 créant un règlement départemental de lutte contre les
maladies mentales, l’alcoolisme et les toxicomanies.

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La psychiatrie de secteur, quelle histoire, quel avenir ?

quasi exclusivement dans les hôpitaux psychiatriques, pour beau-

coup dans les secteurs créés dès 1970.
Leur contribution à la transformation de leur discipline fut un
foisonnement d’initiatives, stimulées par ailleurs par une régle-
mentation peu contraignante, des crédits encore abondants, une
créativité institutionnelle et réglementaire certaine, et souvent une
forme d’engagement quasi militante, tant du côté des professionnels
que de l’administration et des usagers. La période voit ainsi de
nombreuses expériences innovantes être lancées, dont certaines

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marqueront durablement les pratiques psychiatriques et d’autres
auront une existence plus confidentielle. L’ensemble participe d’une
transformation profonde du paysage psychiatrique du pays, dont
l’élément le plus spectaculaire est le déclin de l’hospitalisation
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psychiatrique, c’est-à-dire à la fois du nombre de lits et des durées

de séjour, entamé à partir des années 1970 et accéléré dans les
années 1980.
Plusieurs limites conduisent néanmoins à nuancer ces analyses.
La première, probablement la plus déroutante, est la complexité
nouvelle des trajectoires de maladie mentale au long cours. Jusqu’au
milieu du XXe siècle, la chronicité psychiatrique faisait coïncider
une expérience et un statut : être malade mental chronique, c’était
vivre à l’asile, sous le régime juridique de l’internement, dans un
statut de minorité civile de fait. On l’a dit, le mouvement réformateur
du lendemain de la guerre s’était largement constitué en réaction
contre ce qui apparaissait alors comme une forme de vie dégradée.
Si la remise en cause tant de l’internement que de l’hospitalisation
a été un succès, le prix à payer en a été cependant à la fois l’écla-
tement des expériences de maladie et, jusqu’à un certain point,
l’invisibilisation sociale des populations concernées. Contrairement
à ce qui avait été le projet des réformateurs, la sectorisation ne
s’est en effet jamais imposée comme la solution à la chronicité
psychiatrique. Non seulement les succès qu’elle revendiquait lui
ont été disputés par l’essor de la psychiatrie biologique et des
chimiothérapies psychotropes, mais ni l’une ni les autres n’ont
empêché la chronicisation d’une partie des clientèles de la
psychiatrie. Si elle a changé de visage, la chronicité se caractérise
encore par le recours important à l’hospitalisation psychiatrique –
même si aux hospitalisations de durée indéfinie se sont substitués
des séjours plus fréquents mais de courte durée –, les traitements
chimiothérapiques au long cours, les comorbidités psychiatriques
et somatiques et surtout l’accumulation des difficultés sociales.

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Or ce sont les apories des réponses à ces dernières qui, échap-

pant en partie à la psychiatrie, lui sont néanmoins renvoyées aujour-
d’hui. Les ressources créées par la loi de 1975 sur le handicap ont
certes été largement mobilisées par les usagers eux-mêmes, leurs
proches ou souvent leurs psychiatres, pour leur permettre de vivre
en dehors de l’hôpital dans des milieux à caractère social ou médico-
social non sectorisés, voire à domicile11. Mais ces réponses ont été
clairement insuffisantes pour une part des personnes concernées.
D’une part, le maintien hors hôpital des malades repose souvent
de façon déterminante sur un travail invisible des familles, dont la

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reconnaissance tarde encore à venir. D’autre part et surtout, une
partie de la réponse sociale à la maladie mentale a été déplacée
vers d’autres dispositifs dont ce n’est pas la fonction et dont on
peut penser qu’ils assument ce rôle pour un coût socialement et
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moralement exorbitant. Le RMI a ainsi été dès sa création un recours

pour une frange significative des populations de la psychiatrie sans
que le basculement vers ce dispositif soit toujours justifié12. De
façon plus préoccupante encore, une série de rapports récents ont
montré la charge de la morbidité psychiatrique parmi les populations
carcérales autant que parmi les personnes sans domicile fixe.
La deuxième limite de la politique de sectorisation tient à son
développement quasi anarchique, qui aboutit aujourd’hui à une
cartographie d’autant plus illisible que son adaptation aux trans-
formations des équilibres démographiques du pays se révèle exces-
sivement difficile, sinon impossible13. Les explications du
phénomène sont bien connues. L’inégale attractivité des territoires
a conduit à la constitution progressive de déserts médicaux que la
faiblesse normative des textes encadrant la sectorisation autant
que la préservation du libre choix d’installation n’ont pas permis
de compenser. Le choix de confier la gestion des institutions secto-
rielles aux établissements hospitaliers a également conduit à des
situations de blocage quand la création de structures extra-
hospitalières entrait en conflit avec les objectifs des établissements.
Des conjonctures politiques et administratives locales ont été moins

11. Martine Bungener, Trajectoires brisées, familles captives. La maladie mentale à domicile.
Construction incessante d’un équilibre toujours précaire. Analyse des résultats d’une enquête
menée auprès des adhérents de l’Unafam, Paris, Éditions Inserm, coll. « Questions en santé
publique », 1995.
12. Marcel Jaeger et Madeleine Monceau, « Un “choix de carrière” : RMIste ou handi-
capé ? », Nervure, no 5, 1992.
13. Magali Coldefy, « De l’asile à la ville : une géographie de la prise en charge de la
maladie mentale en France », thèse de doctorat de géographie, université Panthéon Sorbonne,
Paris I, 2010.

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La psychiatrie de secteur, quelle histoire, quel avenir ?

favorables à l’initiative et à la prise de risque. Des contraintes

locales – notamment le problème foncier dans certaines grandes
villes – ont considérablement ralenti l’ouverture de structures
urbaines. Enfin, le recours au secteur associatif pour accomplir
une partie des missions ou pour faciliter la création d’un certain
nombre de dispositifs, s’il a permis à la fois souplesse et créativité
institutionnelle, a pu aussi faciliter par endroits le désengagement
de la puissance publique.
La troisième limite est le relatif échec du secteur en termes de
formation et de recherche. Le Livre blanc imaginait le secteur en

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creuset de formation pour des psychiatres d’un nouveau type. Outre
l’ouverture des secteurs aux psychiatres en formation, les années
1970 ont vu la multiplication des séminaires et plus largement des
lieux de réflexion sur le terrain, et leur investissement massif par
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la profession. Par ailleurs, les secteurs se sont largement engagés

dans la formation des personnels paramédicaux, au premier rang
desquels les infirmiers. En 1982, une réforme de l’internat a cepen-
dant mis fin à l’expérience en ramenant la formation et la qualifi-
cation des psychiatres dans le giron du concours de l’internat et en
redonnant un monopole de fait aux universités sur ces questions14.
Non seulement la réforme a brutalement mis un terme au flot des
entrants mais elle a également favorisé l’émergence d’une génération
de psychiatres plus sensibles au paradigme biologique. D’un autre
côté, la suppression de la formation spécialisée des infirmiers
psychiatriques en 1992 a également brisé le lien quasi organique
qui liait cette profession au secteur. Ces réformes soulèvent la
question de la transmission des façons de travailler originales, mais
aussi, plus fondamentalement, celle du devenir d’une organisation
reposant largement sur l’engagement de ses professionnels.

La politique de santé mentale

au défi du secteur
Cinquante-cinq ans après la circulaire de mars 1960, la poli-
tique de santé mentale doit ainsi relever un nouveau défi. À bien
des égards, la psychiatrie française est en effet déjà entrée dans
l’après-sectorisation : la référence au secteur paraît moins déter-
minante à de jeunes générations qui ont été sensibilisées à

14. Patrice Pinell, « La normalisation de la psychiatrie française, » Regards sociologiques,

no 29, 2005.

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Nicolas Henckes

d’autres façons de faire de la psychiatrie au cours de leur formation ;

de plus, ces dernières années ont vu la multiplication des initiatives
en dehors du cadre de la sectorisation en direction d’une série de
populations, portées notamment par les plans santé mentale du
ministère de la Santé depuis le début des années 2000 : adolescents,
suicide, réhabilitation psychosociale, précarité et exclusion, voire
prévention des psychoses.
Pour autant, la politique de santé mentale de l’après-
sectorisation reste largement à inventer. Deux questions se posent
aujourd’hui à l’ensemble des acteurs. D’une part, comment péren-

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niser les initiatives et pratiques développées depuis une quarantaine
d’années dans les secteurs, alors que les années à venir verront se
produire un renouvellement en profondeur des cadres de la
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profession avec le départ en retraite de la génération formée à

partir des années 1970 ? D’autre part, comment créer les nouveaux
instruments de régulation et de coordination qui permettront le
rééquilibrage des moyens, la reconnaissance du travail de
l’ensemble des acteurs du champ de la santé mentale et la poursuite
de l’innovation institutionnelle qui a caractérisé la psychiatrie fran-
çaise de ces cinquante dernières années ? Ces deux questions
constituent à bien des égards le véritable legs de la sectorisation à
la politique de santé mentale aujourd’hui.
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