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Objet : Mandat de prélèvement SEPA

Madame, Monsieur,

Afin d'enregistrer ou mettre à jour vos coordonnées bancaires et mettre en place les prélèvements,
nous vous remercions de compléter le mandat de prélèvement ci-dessous après l'avoir daté et signé.

Merci de nous retourner ce courrier dûment rempli, accompagné d'un RIB récent.

Nous vous prions d'agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de notre considération.

Votre Centre de Gestion

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En signant ce formulaire de mandat, vous nous autorisez à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre
banque à débiter votre compte conformément à nos instructions. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les ñÑñёÑñѱÑ
conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8
semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé ; sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de
prélèvement non autorisé.
Référence Unique du Mandat (RUM) - Zone réservée aux services de gestion
þ Prélèvement Récurrent

Veuillez compléter, en MAJUSCULES, les champs obligatoires marqués *

59-0000000001-SPP5905032-0121-1/2 V1091013

Références de l'Assuré
Nom - Prénom* : ..................................................................................................................................................................................................
TOSSAM ELISA

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

Titulaire du compte à débiter Créancier
Nom - Prénom* : .............................................................................................
TOSSAM ELISA Nom : GROUPE CRC
ICS : FR82ZZZ387504
Adresse* : .............................................................................................
10B CHEMIN DES IMMORTELS Identifiant Créancier SEPA
GROUPE CRC
.............................................................................................
.............................................................................................
Code Postal* : ...................
97480 Ville* : ........................................................
ST JOSEPH
Pays* : ...................................
FRANCE
Les coordonnées de votre compte
F R 8 4 2 0 0 4 1 0 1 0 2 1 1 1 1 7 6 5 9 P 0 1 8 9 4
IBAN* (Numéro d'identification international du compte bancaire)

P S S T F R P P S D R A* : ......................................................................
ST JOSEPH Le* : ......./......./.......
20 05 2025
BIC* (Code International d'identification de votre banque)
Mandat à retourner, accompagné d'un RIB, à l'adresse suivante : Signature*
GROUPE CRC Date et signature obligatoires
2 bis ruelle Pavée
BP 60766
97475 Saint-Denis Cedex
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
Les informations contenues dans le présent mandat sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client et sont conservées le temps de la durée contractuelle augmentée des délais légaux de prescription. Ces
données sont à l’usage exclusif du porteur de risques, du gestionnaire et/ou de l’intermédiaire en assurances du contrat. Conformément à la réglementation applicable en matière de protection des données personnelles, vous disposez sur vos données des
droits suivants : d’accès, de rectification, d’effacement, d’opposition, de limitation et à la portabilité que vous pouvez exercer par courriel à [email protected] En cas de désaccord persistant, la CNIL peut être saisie à partir de son site internet www.cnil.fr.
Les informations recueillies lors de la souscription et la gestion de ce contrat peuvent être utilisées dans le cadre de la LCB-FT. La personne concernée dispose d’un droit d’accès qui s’exerce auprès de la CNIL (article L561-45 du CMF).

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