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ECN.PILLY 2020
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UE6
Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires
N°150
Objectifs phagocytose et de l’activité des anti-infectieux, par-
fois nécessité de changer le matériel prothétique…).
Expliquer les risques infectieux ou non,
inhérents aux valves, prothèses valvulaires
et prothèses vasculaires et les mesures Tout patient porteur d’une prothèse valvu-
préventives correspondantes. laire est un sujet à haut risque d’endocardite
Réunir les arguments en faveur d’une infection infectieuse, quelles que soient la pathologie
sur valve, prothèse valvulaire ou vasculaire. sous-jacente traitée et la nature de la prothèse
valvulaire (mécanique, bioprothèse ou homo-
greffe).
Points importants Tout patient porteur d’une prothèse vasculaire
est également à risque de «greffe» infectieuse à
Les patients porteurs de dispositifs médicaux
ce niveau, avec une évolution vers un anévrisme
invasifs, valvulaires ou vasculaires, sont à haut
infectieux, toujours à haut risque de fistule/
risque d’infection sur ces dispositifs
rupture.
Il faut donc prévenir le risque infectieux (en
amont de l’intervention, en péri-opératoire et en
postopératoire)
3. MICROBIOLOGIE
Il faut savoir évoquer une complication, notam-
Les infections sur prothèses valvulaires ou vasculaires
ment infectieuse, liée au matériel prothétique afin
sont très souvent des infections du site opératoire,
de pouvoir organiser la prise en charge
avec des agents infectieux pouvant être :
multi-résistants : Staphylococcus aureus ou staphy-
locoques coagulase négative, bacilles Gram négatif
(pour les prothèses vasculaires notamment)
inhabituels (endocardite infectieuse à levures)
1 Bases pour comprendre peu pathogènes habituellement en l’absence de DMI
mais le devenant du fait du DMI (staphylocoques
coagulase négative).
1. NATURE DES RISQUES INHÉRENTS AUX Les infections sur prothèse valvulaire surviennent en
PROTHÈSES VALVULAIRES ET VASCULAIRES général par voie hématogène et sont mono-microbiennes.
Pour les infections de prothèse vasculaire, les agents
Les risques des prothèses valvulaires et vasculaires et,
infectieux en cause sont plus variés (possibilité d’une
par extension, des autres dispositifs cardiovasculaires
infection de contiguïté, par exemple pour les prothèses
(pacemaker, défibrillateur…) sont triples :
aortiques abdominales).
Risques liés à la pathologie sous-jacente ayant conduit
Nota bene : chez un patient porteur d’une prothèse val-
à la mise en place du dispositif médical implantable vulaire ou vasculaire (et plus globalement d’un DMI), toute
(DMI) et complications en lien avec le DMI lui-même. hémoculture positive à une bactérie commensale de la
Se référer aux ouvrages de cardiologie. peau (staphylocoques coagulase négative, Cutibacte-
Risques liés au traitement médical associé au DMI
rium acnes, Corynebacterium spp., …) est interprétée
(anticoagulants, antiagrégants plaquettaires, abs- différemment qu’en l’absence de tels dispositifs : la pos-
tention…). Se référer aux ouvrages de cardiologie. sibilité qu’il s’agisse d’une contamination est plus faible,
Risques infectieux. Seuls ces risques sont détaillés d’autant plus s’il existe un contexte infectieux (fièvre ±
ici. syndrome inflammatoire). D’autres hémocultures devront
être prélevées avant de débuter une antibiothérapie : une
2. CARACTÉRISTIQUES DES INFECTIONS SUR infection du DMI sera d’autant plus évoquée si plusieurs
PROTHÈSES CARDIOVASCULAIRES hémocultures sont positives au même agent infectieux.
Contrairement aux tissus du patient, les DMI ne dis-
posent d’aucun moyen de défense contre l’infection. 4. PHYSIOPATHOLOGIE
Chez les sujets porteurs de prothèse cardiovasculaire, La contamination du matériel peut se faire :
les infections sont à la fois : ·· dans la période opératoire ou postopératoire pré-
plus fréquentes (adhésion des agents infectieux au coce,
DMI) ·· à l’occasion d’une bactériémie,
plus graves (exemple de l’endocardite infectieuse sur ·· plus rarement par contiguïté avec un foyer infectieux.
valve prothétique ayant un moins bon pronostic que En général, l’infection se développe au contact de la
sur valve native) prothèse (ou de la sonde endocavitaire de pacemaker,
d’expression clinique parfois différente (agents infec- de défibrillateur…) puis s’étend par contiguïté. Le bio-
tieux organisés en biofilm pouvant rester quiescents film va jouer un rôle dans cette dissémination.
au contact de la prothèse des semaines ou des mois Ceci va entraîner un dysfonctionnement du matériel
après la contamination et s’exprimer tardivement) (prothèse valvulaire : désinsertion, abcès périprothé-
plus difficiles à prendre en charge (bactéries résis- tique ; prothèse vasculaire : thrombose septique, ané-
tantes, biofilm protégeant les agents infectieux de la vrysme) et des signes d’infection.
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UE6 – N°150 Surveillance des porteurs de valve et prothèses vasculaires
Quelques particularités cliniques liées à la sur-inci-
2 Prévention dence :
·· de complications hémodynamiques et emboliques
parfois révélatrices
1. PRÉVENTION EN AMONT DE L’INTERVENTION ·· de rechute à l’arrêt des traitements
Chaque fois que possible (c’est-à-dire pour tout geste ·· des indications chirurgicales (désinsertion pro-
réalisé «à froid»), il convient de : thèse, échec du traitement médical).
dépister et éradiquer tout foyer infectieux dentaire, il peut s’agir d’infection à agents peu virulents, opportu-
sans omettre l’antibioprophylaxie en cas d’avulsion nistes (matériel), mais aussi à agents virulents (S. aureus,
dentaire si le patient est déjà à haut risque d’endo- bacille Gram négatif) responsables de tableaux aigus.
cardite infectieuse (Cf. item UE6-149).
2. INFECTION DE PROTHÈSE VASCULAIRE
2. PRÉVENTION PÉRI-OPÉRATOIRE (CF. ITEM UE1-4)
Diagnostic clinique
Antibioprophylaxie chirurgicale adaptée au geste
chirurgical, selon les recommandations en vigueur Tableaux aigus avec signes locaux (inflammation,
Stricte adhésion aux mesures d’hygiène ectasie) et généraux (fièvre, frissons, sepsis) marqués.
Ablation la plus précoce possible de tous les dispo- Tableaux subaigus / chroniques, fréquents, de dia-
sitifs invasifs (sonde urinaire, voies veineuses, drains) gnostic moins aisé :
Décolonisation des porteurs de Staphylococcus ·· fièvre ou fébricule au long cours
aureus avant chirurgie cardiaque. ·· altération de l’état général
·· tuméfaction du site d’implantation
3. PRÉVENTION POSTOPÉRATOIRE ·· thrombose
Éducation des patients afin qu’ils intègrent les ·· infection cutanée en aval de la prothèse
mesures préventives dans leur quotidien ·· fistule, pathognomonique.
·· Traitement précoce et antisepsie de toute plaie
·· Soins dentaires réguliers
Diagnostic d’imagerie
·· Consultation médicale en urgence si fièvre Echographie des axes vasculaires
·· Port d’une carte de patient à haut risque d’endocar- TDM avec injection : infection parfois évidente (abcès,
dite infectieuse, à présenter avant tout soin dentaire. fistule) mais parfois collection périprothétique faisant
Éducation des professionnels de santé discuter une infection vraie ou de simples remanie-
·· Hémocultures avant toute antibiothérapie devant ments fréquents en péri-opératoire précoce.
un tableau de fièvre chez un patient porteur de pro-
thèse vasculaire ou valvulaire Diagnostic biologique
·· chez les sujets porteurs de prothèse valvulaire : anti- Hémocultures répétées (non systématiquement posi-
bioprophylaxie de l’endocardite infectieuse selon les tives)
règles communes au groupe à haut risque, pour les En cas de négativité, discuter une ponction péripro-
soins bucco-dentaires uniquement (Cf. item UE6-149) thétique (en étant prêt à intervenir en cas de com-
·· chez les sujets porteurs de prothèse vasculaire : plication), voire une chirurgie exploratrice d’emblée
absence de recommandations officielles. PET scan ou scintigraphie aux polynucléaires mar-
qués sur avis spécialisé
En cas de chirurgie, faire des prélèvements per-opé-
ratoires multiples, de préférence avant toute antibio-
Diagnostic positif d’une complication thérapie.
3
liée au matériel prothétique
3. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Les complications non infectieuses de la prothèse, de
la pathologie sous jacente et du traitement anticoa-
Toute fièvre chez un porteur de matériel pro- gulant sont à évoquer : se rapporter aux ouvrages de
thétique endovasculaire est une infection de cardiologie.
ce matériel jusqu’à preuve du contraire, et doit
faire réaliser des hémocultures avant tout trai- Pour en savoir plus
tement (d’autant plus si la fièvre est inexpliquée). - Surveiller et prévenir les infections associées aux soins. HCSP
Un avis spécialisé précoce est indispensable, 2010. http://www.hcsp.fr/explore.cgi/hcspr20100518_survpre-
vinfecsions.pdf
du fait de la complexité et de la gravité de ces
- Gestion préopératoire du risque infectieux – mise à jour de la
infections.
conférence de consensus – Hygiènes vol XXI n°4 – octobre 2013
- Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle –
Actualisation 2010.
1. ENDOCARDITE INFECTIEUSE SUR PROTHÈSE - Habib G, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of
VALVULAIRE infections endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075-123.
Procédure diagnostique habituelle d’une endocar-
dite infectieuse (Cf. item UE6-149).
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