Leucémie aigue: diagnostic et Prise en charge

Département de Médecine Interne

Unité d’Hématologie
2024-2025

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Plan

• Introduction
• Rappel sur l’hématopoïèse
• Physiopathologie
• Diagnostic positif
• Traitement
• Conclusion

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Introduction

➢LA:
• Ensemble d’hemopathies malignes caractérisées par l’ expansion clonale
des cellules hématopoïétiques immatures (blastes) dans la MO (<20%)
• Hématopoïèse clonale de la cellule souche hématopoïétique et acquise
• Constitue une urgence diagnostic et thérapeutique
• Souvent découverte sur une anomalie de l’hémogramme ou par des
complications: anémie, infection, hémorragies
• Potentiel de mortalité élevé
• Différenciation: LAM/LAL (Lignée myéloïde ou lymphoïde) Bi Phénotypé
LAL de type B (> 85 % des cas) /T (10-15 % des cas)
Introduction

• Caractérise: accumulation (MO, sang, tissus)des cellules

hématopoïétiques immatures (Blastes) + Arrêt de
maturation

• Symptômes et signes de la défaillance médullaire

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 Epidémiologie

• Tout âge: Adolescents et jeunes adultes;

• Sexe: Plus d’hommes que les femmes

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Rappel sur l’hématopoïèse

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Leucémie aigue mésoblastique (LAM)
Diagnostic et prise en charge

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Oncogenèse

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 Physiopathologie 1/2
• Plus de 200 gènes mutés dans les LAM de novo
• 23 gène mutés de manière récurrente

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Physiopathologie 2/2

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Diagnostic 1/7

• Antécédents: personnels, familiaux

• Facteurs de risque de leucémie aiguë
• Rayonnements ionisants, solvants, chimiothérapie, maladie
génétique.
• Traitements en cours
• Professions exercées
• Hémogrammes antérieurs

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Diagnostic 2/7

❖CDD:
✓Signes d’insuffisance médullaire:
• Sd anémique: pâleur cutanéo-muqueux, tachycardie, polypnée, souffle
systolique fonctionnel, froideur des extrémités,...
• Sd infectieux : fièvre, frisson, site infectieux
• Sd hémorragique: pétéchies, cutqneo-muquex, organes (nerveux,
urinaire, digestif,...)
Clinique aigue, histoire courte

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Diagnostic 3/7

✓Signes tumoraux:
• Hypertrophie des organes hématopoïétiques: HPM, SPM, ADP,
• Leucémides: petite tumeur cutanée
• Hypertrophie gingivale
• Testiculaire: ++ enfant
• Douleur osseuse
• Leucostase cérébrale ou pulmonaire (HL>100G/L ou >50G/L LA
monoblastique)

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 Diagnostic 4/7

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Diagnostic 5/7

❖Hemogramme:
✓ Anémie NN arégénérative (Si macrocytose exclure: carence vit B12, B9
=consommation excessive des folates par les cellules tumorales)
✓Leucopénie ou hyperleucocytose: neutropénie, Lymphocytes N ou bas,
hyper éosinophilie
✓Thrombopénie
✓Frottis sang: Dysmyelopoiese(-) , erythromyelemie + blastose modérée
(15-20%): Burkitt (LAL3)
PS: Dysmyelopoiese: LAM secondaire (SMD?)

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 Diagnostic 6/7

❖Myélogramme: évaluer le pourcentage des blastes et classifier la LA, faire la

cytogénétique
❖Cytogénétique et biologie moléculaire: détecter les anomalies génétiques
dans la LAM. A un apport diagnostic ,pronostic; décision thérapeutique , suivi
de la maladie
❖Réaction cytochimique: rarement réalisé actuellement
• Myeloperoxydase( MPO) : Neg dans la LAL ou < 3%
• Estérase (+ si LAM Monocytaire)
❖Immunophenotypage: identifie les Ag de différenciation membranaires ou
intra-cytoplasmiques. Confirme l'appartenance à une lignée
(myeloide/lymphoide) et apprécie le stade de différenciation
Indispensable pour le diagnostic et le classement des LA, et dans les quelques cas
de LAM très indifférenciées(LAM0 et LAM1)

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Diagnostic 7/7

• Autres biologie:

✓Bilan d’hémostase: TP, TCA, Fibrinogène permet d’exclure une CIVD dans
les LA hyper leucocytaire/ LA PML
✓Bilan métabolique: ionogramme, LDH, Ac urique, B. rénal, BHC
✓Ponction lombaire: localisation méningée, systématique dans les LAL, LA
monoblastique, LA HL
✓ Sd inflammatoire biologique : CRP, ferritinemie,...
✓IU, Images pulmonaire,...

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Diagnostic différentiel

• En pratique, il se pose peu quand cliniques hémogramme correctement

interprété.
• Syndrome myélodysplasique: blastose médullaire<20 %
• Mononucléose infectieuse: HL à tout les stades de différenciation,
lymphoblaste activé
• Mégaloblastes (moelle bleu, mégaloblaste)
• Agranulocytose médicamenteuse
• Métastases osseuses d’une tumeur X

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 Diagnostic étiologique

• Exposition aux radiations environnementales et solvants rarement retrouvés comme facteurs prédisposant
• Complication d'une hémopathie maligne précédemment diagnostiquée (NMP: 6% MDS 12%,...)
• Post CT (8%): agents alkylants et inhibiteurs de la topoisomérase II, RX thérapie( T solides, Lymphomes)

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Evolution de la Classification des LAM

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Classification cytologique de FAB

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Classification cytogénétique des LAM

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Facteurs pronostics

❖ ELN 2016 (LAM), FAB

❖Autre:
• Age <2ans et > 60 ans
• Comorbidités
• Score de performance
• Rémission après induction
• Cortico - sensibilité
• Hyperleucocytose
• LAM de mauvais pronostic >< LAL

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 Traitement 1/2

BUT Bilan pré Moyens Indications

thérapeutique
- Rémission - ECG (FEVG) - CT: de façon associée, ➢ LAM:
hématologique, - Sérologie virale: mécanismes différents. - Induction:
clinique et HIV, VHB, VHC, Antracycline, Cytarabine Donorubicine/Idarub
cytogénétique/BM CMV, VZV (LAM); CTC, MTX, icine + Aracytine
- Eviter les rechutes Vincristine, L- - Consolidation:
- Amélioration de la asparaginase, Aracytine haute dose
Qdv - Radiothérapie:
localisation ➢ LAL:
neuromeningee, - Pre phase:
- Greffe des CSH Prednisone
- Thérapie ciblée: Anti - Induction:
CD33, anti CD20, ac EDX,Vincristine,Dona
rétinoïque urubicine, L-Aspa,
- Palliatif: transfusion Rituximab
CGR,CP, antalgique, - Consolidation: ARA,
antihémorragique: EDX, MTX
patients> 75 ans - Intensification
- retardée
- Entretient
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Traitement 2/2

✓Autres:
• Hypouricémiant/Uricolytique
• Hyperhydratation
• Antibiotiques
• Bain de bouche

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Traitement des urgences des LA 1/5

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 Traitement des urgences des LA 2/5

1. Syndrome de Lyse Tumoral (SLT):

• Syndrome biologique:
- Hyper uricémie - Hyperkaliémie
- Hyperphosphorémie - Hypocalcémie

• Facteur déclenchant:
- CT - Corticothérapie: peu importe la dose - Thérapies ciblées
- SLT spontané: Hyper uricémie, LDH (renouvellement cellulaire rapide et
forte masse tumorale), IRA (néphropathie urique), absence hyperkaliémie

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 Traitement des urgences des LA 3/5
• Prise en charge de l’Hyper uricémie:

• Prévention du SLT:
-Reconnaitre les facteurs de risque, Hydratation (hyperdiurese), Hypo-uricemiant

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 Traitement des urgences des LA 4/5
2. Syndrome de Leucostase :
• Reflet du syndrome tumoral
• Risque augmente de façon corrélé au nombre de GB
• Le risque est diffèrent dans les LAM>LAL
• Explication: trouble de la microcirculation pulmonaire et cerebrale
✓Taille des blastes/ déformabilité
✓Adhérence accrue
• Facteurs favorisants:
✓Type de LA: LAM4/ M5 (Monocytaire)
✓Stase vasculaire : transfusion globulaire (Ne pas transfuser le CG une LA HL)

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 Traitement des urgences des LA 5/5
• SL pulmonaire:
✓Baisse SaO2
✓Dyspnée jusqu’à un tableau de DRA d’installation brutale
• SL Cérébrale:
✓Troubles neurologiques : lenteur de l’idéation jusqu’au coma
• Prise en charge:
✓Etiologique: CT (HU/CTC)
✓Symptomatique:
- Oxygénothérapie
- Eviter de transfuser CG, sauf si urgence
- Attention a la surcharge (OAP)
- Traitement de la CIVD/ Thrombopénie
- Corticoïdes (Dexa): baisse de l’activation cytokinique (baisse adhérence)
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Evolution et suivi

• Evolution:
✓En l'absence de tout traitement, la LA est mortelle en quelques
semaines (complications hémorragiques et/ou infectieuses).
✓Sous traitement: RC - Guérison??? – Rechute – Décès

• Suivi:
✓Clinique
✓Hématologique: NFS et Myélogramme
✓Moléculaire: MRD se fait sur la moelle et le sang;
- en post induction - Post consolidation - en Fin de traitement - Avant
allogreffe
Guette les rechutes, RP, RC

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Conclusion

• LA: urgence diagnostic et thérapeutique

• Bonnes analyses, allant de la cytologie à la BM: but pronostic et de
PEC adéquate
• La pose du diagnostic reste encore très limité dans nos milieux
• Reste une maladie dont l’issue n’est toujours pas garantie être
favorable
• Les efforts de toutes parts restent à fournir (personnel soignant,
gouvernement)

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 AKSANTI

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