Université de Sousse

Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse

Bloc de santé mentale

La schizophrénie
Dr. Bochra Nourhène SAGUEM
Professeur Agrégé en Psychiatrie
Service de Psychiatrie, CHU Farhat Hached, Sousse, Tunisie
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Année universitaire 2024/2025

 OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE

1. Établir le diagnostic positif d’une schizophrénie à partir des données de l’examen clinique
2. Décrire les modes de début de la schizophrénie
3. Décrire les modalités évolutives et les complications d’une schizophrénie
4. Préciser les diagnostics différentiels de la schizophrénie
5. Planifier la conduite thérapeutique devant un patient présentant une schizophrénie
6. Indiquer les éléments de surveillance des antipsychotiques
 PRE-TEST

Question 1.
Préciser les principaux diagnostics différentiels de la schizophrénie.
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Question 2.
Décrire les principaux modes de début progressif de la schizophrénie.
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Question 3.
Préciser les principes généraux du traitement biologique de la schizophrénie.
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Question 4.
Indiquer les éléments de surveillance des antipsychotiques atypiques.
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Introduction et définition
La schizophrénie représente un ensemble de maladies, d’étiologie multifactorielle, caractérisées par
des perturbations profondes de la pensée, des émotions, des perceptions et du comportement. Elles
associent à des degrés variables des idées délirantes mal systématisées et une désorganisation
touchant la pensée, les affects et le comportement.
La schizophrénie représente un trouble fréquent, grave et invalident. Elle est classée, selon
l’Organisation Mondiale de la Santé, parmi les dix maladies qui entrainent le plus d’invalidité en
particulier chez le sujet jeune.
L’évolution chronique de cette pathologie comporte généralement une phase prodromique, une
phase active avec des idées délirantes, des hallucinations ou les deux, et une phase résiduelle au
cours de laquelle le trouble peut être en rémission.
La schizophrénie touche environ 0,5 à 1 % de la population générale. C’est la plus fréquente des
psychoses chroniques. Le début se fait le plus souvent à l’adolescence, rarement après 35 ans.

Les modes de début de la schizophrénie

1. Début aigu
1.1. Un épisode délirant aigu inaugural
Le premier épisode psychotique pose surtout le problème de son devenir, c’est-à-dire celui de la
qualité de la restitution après l’épisode psychotique aigu. On estime généralement que :
• un tiers de ces états aigus guérit sans suite notable,
• un tiers se répète de façon plus ou moins espacée et cyclique,
• un tiers évolue vers un état schizophrénique patent.

Certains facteurs de mauvais pronostic sont associés à une évolution vers la schizophrénie. Ces
facteurs doivent être recherchés avec soin :
• La présence d’antécédents familiaux de schizophrénie
• L’installation des troubles observables par l’entourage en plus de un mois (début non brutal)
• Le mauvais fonctionnement social et professionnel pré morbide
• La personnalité pré morbide de type schizoïde
• L’existence d’un émoussement affectif
• L’absence de note thymique ou de note confusionnelle à l’acmé de l’épisode psychotique
• La pauvreté du délire
• La critique imparfaite du délire
• La mauvaise réponse au traitement

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1.2. Des épisodes d’allure maniaque ou dépressive peuvent également inaugurer la maladie
Ces épisodes thymiques sont qualifiés d’atypiques.
• Dépression atypique : avec une perte de l’intérêt et un ralentissement psychomoteur. Toutefois, le
contact est plus détaché que dépressif. Le sujet apparaît plutôt comme replié et distant que sombre
et abattu.
• Manie atypique : Il s’agit plus d’un état d’excitation psychique que d’un état d’excitation de
l’humeur où euphorie et contact ludique sont absents ou au second plan avec une tachypsychie et
une hyperkinésie particulières car les idées se bousculent plus selon une trame incohérente qu’elles
ne se déroulent selon des associations par assonance ou par contiguïté. L’agitation comporte des
gestes qui frappent par leur bizarrerie.

2. Début progressif
Les formes à début progressif sont les formes les plus fréquemment rencontrées et les plus difficiles
à reconnaître. Elles sont peu spécifiques, avec des symptômes polymorphes et des formes pauci-
symptomatiques et trompeuses. Ces formes débutent souvent à l’adolescence sur un mode insidieux.
Elles sont de plus mauvais pronostic puisque la durée de psychose non traitée est plus longue.
Ces formes peuvent comporter une symptomatologie pseudo-névrotique, être révélé par un trouble
des conduites, ou se manifester par un fléchissement de l’activité et une modification du caractère.
2.1. Début pseudo-névrotique
Le tableau clinique évoque celui des névroses, mais avec des caractères particuliers :
• Phobies suspectes, en raison de la réassurance inefficace et non recherchée, de mesures
d’évitement absentes ou inorganisées ou de situations phobogènes multiples sans lien entre elles.
• Obsessions : l’origine psychotique est attestée par :
- l’absence de lutte anxieuse
- la thématique quasi délirante
- la bizarrerie des rituels qui les accompagnent
• On peut observer des crises de nerf ou des symptômes de conversion caractérisés par la froideur
du contact, la bizarrerie de la pensée, la froideur affective, le caractère gratuit sans bénéfices
secondaires et le maniérisme au lieu du théâtralisme.
2.2. Troubles des conduites
Un début de schizophrénie est suspecté devant :
• Des conduites de délinquance ou de déviations des conduites sexuelles apparaissant en rupture
avec l’organisation antérieure de la personnalité.
• Un passage à l’acte ayant un caractère immotivé, une réalisation bizarre ou comportant une
intensité importante de violence. Toutefois, même une tentative apparemment banale d’adolescent

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 peut révéler une schizophrénie (à cet âge les suicides dus à cette affection sont une des premières
causes de mortalité).
• La schizophrénie peut aussi être évoquée devant des troubles durables des conduites, en
particulier une toxicomanie, où le risque est de mettre la symptomatologie sur le compte du
toxique ou encore une anorexie mentale qui est particulière en raison du trouble de l’image du
corps, de l’étrangeté des régimes alimentaires et de l’absence d’une hyperactivité qui est
remplacée plutôt par un ralentissement.
2.3. Fléchissement de l’activité et modification du caractère
Le patient néglige de plus en plus les tâches qu’il doit exécuter. Il ne recherche plus le contact avec
les autres ou s’oppose volontiers à l’entourage. La pensée est de plus en plus allusive. Des
croyances à des phénomènes surnaturels se développent. On peut remarquer la froideur du contact,
quelques bizarreries dans la présentation ou un discours digressif.
L’entourage remarque ces changements. Le sujet ressent aussi ces modifications.
Le diagnostic ne peut en aucun cas reposer sur la nature du symptôme initial, mais plutôt sur son
contexte psychologique, sur la perception d’une discordance débutante ou l’ébauche d’une
thématique délirante. On s’appuiera également sur les informations apportées par les tests
psychométriques, très précieux à ce stade où l’envahissement schizophrénique n’est pas encore
cliniquement patent.
2.4. Dysmorphophobie (crainte d’être atteint d’une transformation d’une partie du corps)
Le sujet présente une préoccupation anormale concernant l’esthétique du corps avec des plaintes et
des inquiétudes changeantes, peu précises, bizarres, non rationalisées, paralysant parfois toute
l’activité intellectuelle avec un sentiment d’étrangeté voire une dépersonnalisation. Le sujet
s’occupe sans cesse de l’intégrité de son corps avec des impressions de modifications corporelles :
c’est le signe de miroir.
2.5. Idées délirantes à développement insidieux
Des expériences délirantes sont fréquentes. Elles peuvent se développer insidieusement et rester
relativement isolées. Elles sont alors souvent méconnues par l’entourage car le sujet hésite bien
souvent à se confier. Le sujet est souvent perplexe vis à vis de cette expérience angoissante et la
conviction est très fluctuante. Ces idées délirantes se développent fréquemment dans une
atmosphère de dépersonnalisation (le sujet se sent devenir autre, se sent étrange) et de déréalisation
(le monde environnant paraît modifié, inquiétant, hostile et menaçant).
Les mécanismes sont multiples. Parmi les mécanismes sensoriels, les hallucinations auditives sont
les plus fréquentes. On peut observer des hallucinations intra-psychiques et un automatisme mental.
Les thèmes sont multiples mais rendent compte de ce vécu de transformation inquiétante du monde
et de soi-même. Les thèmes d’hypocondrie et de modification corporelle ou de l’identité sont
fréquents. Une dysmorphophobie peut inaugurer ce type d’idées délirantes. Les organes sexuels, la
fonction sexuelle ou l’identité sexuelle sont souvent au centre de ces préoccupations, le visage est

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également l’objet d’une élaboration délirante de modification de l’apparence. Les thèmes
mystiques, métaphysiques ou scientifiques sont caractérisés par leur abstraction et leur incohérence.
Les thèmes de persécution, d’ensorcellement, d’empoisonnement sont fréquents, ainsi que ceux de
divulgation de la pensée, d’écho de la pensée ou d’influence.

3. La phase d'état
3.1. La présentation clinique
La sémiologie des syndromes schizophréniques s’organise autour de deux syndromes : le syndrome
dissociatif (désorganisation) et le syndrome délirant.
3.1.1. Le syndrome dissociatif
Le mot « schizophrénie » a été inventé par Eugène Bleuler au début du 20ème siècle. Il vient de
« schizen » qui veut dire découper et de « phren » qui signifie âme, pensée.
Le terme discordance et dissociation sont deux termes désignant un phénomène identique, celui de
défaut de cohésion (scission, perte d’unité) de la personnalité du patient atteint de schizophrénie qui
touche la pensée (donc le langage), l’affectivité et les émotions et le comportement.
Selon Henry EY, la dissociation schizophrénique prend pour l’observateur la forme de
caractéristiques particulières touchant les différents secteurs de la personnalité et qui sont :
• L’ambivalence
• La bizarrerie
• L’impénétrabilité
• Le détachement

La dissociation de la pensée
La dissociation dans la sphère de la pensée ne réalise pas une atteinte intrinsèque de l’intelligence,
mais plutôt une atteinte de la coordination, de l’agencement logique des idées et de leurs
associations, qui se font de façon désordonnée, embrouillée, n’obéissant plus aux lois de
l’harmonie, de la logique et de la cohésion, aboutissant ainsi à des troubles du cours de la pensée
(pensée désorganisée) ou relâchement des associations.
Les facultés d’attention et de concentration sont affaiblies, relâchées et variables d’un moment à
l’autre, participant au flou de la pensée en empêchant le sujet de limiter son champ d’attention, sans
cesse envahi par une abondance de perceptions extérieures et intérieures qu’il ne peut intégrer. Cette
désorganisation se manifeste au niveau du cours de la pensée, de son contenu et du système logique,
se reflétant au niveau du discours qui apparaît illogique, impénétrable, bizarre, hermétique et
incohérent.
a) Le cours de la pensée
Le trouble des associations idéiques s’exprime souvent par de brusques ruptures de sens, des
contaminations d’une idée par une autre, des « coq-à-l’âne » ou des associations absurdes ou une
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diffluence faite de digressions incontrôlables et sans rapport entre elles. Le déroulement de la
pensée est aussi souvent perturbé par des ralentissements, des suspensions du cours des idées
(barrages), un fading (ralentissement du débit du discours avec baisse du timbre de la voix, jusqu’à
extinction du discours) et des accès de mutisme.
b) Le contenu de la pensée
Le trouble du contenu de la pensée peut se manifester par des phénomènes de persévération ou de
répétition stéréotypée des mêmes idées, des accès de verbigération (émission de mots dénués de
sens s'enchaînant de façon anarchique), des impulsions verbales (émissions brutales et incoercibles
de formules ou de séries de mots souvent grossiers (coprolalie) ou injurieux échappant au contrôle
du sujet.
Au contraire, on peut voir une extrême pauvreté de la parole (alogie) ou une répétition automatique
des paroles de l’interlocuteur (écholalie) ou des stéréotypies sans fin.
Les altérations sémantiques se repèrent dans le détournement du sens des mots et dans les
néologismes (mots créés de toutes pièces) pour exprimer des concepts obscurs et personnels. Au
maximum, le langage totalement déformé et incompréhensible, interdit toute communication.
c) Trouble du mode de la pensée ou du système logique
• La tendance au symbolisme, c’est à dire le recours à des métaphores et à des images donnant aux
expressions du patient atteint de schizophrénie un caractère bizarre, maniéré et flou.
• L'abstractionnisme ou tendance systématique à la manipulation « gratuite » de concepts abstraits.
• Le rationalisme morbide : activité mentale pseudo-logique, où la pensée se perd dans des
raisonnements d’allure scientifique ou philosophique totalement détachée du réel.

La dissociation affective
L’indifférence à autrui, la froideur dans le contact, l’apparence insensible, la lenteur des réactions
émotionnelles, s’accompagnent dans le domaine des désirs et des projets d’un sentiment de
désintérêt, d’aboulie et d’inertie.
La notion d’athymhormie ou perte de l’élan vital, s'exprime sémiologiquement par la froideur
affective, le désintérêt, l'inertie et l'inaffectivité.
Des réactions émotionnelles brutales peuvent toujours venir rompre cette apparente neutralité
affective avec une colère violente lors d’une frustration minime ou des accès de rires apparemment
immotivés.
L’ambivalence affective s’exprime par la simultanéité de pulsions et de sentiments contraires :
amour et haine, désir et rejet, fusion et séparation.

Les troubles du comportement

Indécision du geste, caractère emprunté et maladroit des attitudes, maniérisme et bizarrerie de la
mimique, caractère contradictoire ou absurde de certaines conduites.
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Le comportement grossièrement désorganisé peut se manifester de diverses manières, allant de la
niaiserie puérile à une agitation imprévisible.
Des problèmes peuvent se voir dans toute forme de comportement dirigé vers un but. La personne
peut apparaître nettement débraillée, peut s’habiller de façon spéciale (exemple, porter plusieurs
manteaux, une écharpe et des gants par une journée chaude) ou se livrer à un comportement sexuel
nettement inapproprié (exemple, se masturber en public) ou manifester une agitation imprévisible et
sans raison (exemple, vociférer ou pousser des jurons).
Le syndrome catatonique regroupe un ensemble de troubles moteurs particulièrement
caractéristiques :
• un négativisme psychomoteur (attitudes de retrait, esquive du contact physique, refus de la main
tendue, opposition et repli),
• une inertie (suspension des gestes, passivité) parfois associée à une répétition passive des gestes
de l’entourage (échomimie, échopraxie), des stéréotypies (ou répétition inlassable des mêmes
gestes ou des mêmes conduites),
• une catalepsie (perte de l’initiative motrice, flexibilité cireuse, plasticité et conservation des
attitudes imposées).

3.1.2. Le syndrome délirant

Il est classiquement considéré comme secondaire à la dissociation. Il s’accompagne souvent de
profondes modifications de la perception de soi-même et du monde extérieur avec :
- Une dépersonnalisation qui se traduit par une altération de la perception de soi à un degré tel que
le sens de sa propre réalité corporelle et psychique est perdu. Le corps parait étranger, différent,
détaché, transformé. C’est un syndrome qu’on retrouve dans plusieurs maladies mentales. Dans la
schizophrénie, il peut entrainer une angoisse majeure (dite de morcellement), des plaintes
hypochondriaques (liés à la sensation d’organes modifiés), des préoccupations
dysmorphophobiques pouvant être à l’origine de nombreuses attitudes de vérifications (signe du
miroir).
- La dépersonnalisation est fréquemment associée à un état de déréalisation. La perception de
l’environnement est alors altérée, le monde extérieur parait irréel ou comme dans un rêve
(expérience d’étrangeté).
a) Les thèmes du délire
Les idées délirantes sont typiquement des idées de persécution (ensorcellement, empoisonnement,
de possession) ou mégalomaniaques.
D’autres thèmes peuvent se rencontrer : jalousie, mystique, messianique, somatiques, influence,
référence (on dit du mal du patient dans son dos).
Classiquement le terme de « paranoïde » fait référence à cette absence de structure et de
systématisation par opposition à celui de « paranoïaque ».

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b) Les mécanismes
Tous les mécanismes délirants peuvent être observés (intuitions, interprétation, productions
imaginaires), mais les plus fréquents sont les hallucinations.
Les hallucinations sont la perception d’objet sans objet. Ils peuvent concerner toutes les modalités
sensorielles (exemple, auditives, visuelles, olfactives gustatives et tactiles), mais les hallucinations
auditives sont de loin les plus courantes et les plus caractéristiques de la schizophrénie.
Les hallucinations auditives sont décrites généralement comme des voix familières ou étrangères,
qui sont perçues comme distinctes des propres pensées du sujet. Les voix à tonalité péjorative ou
menaçante sont particulièrement fréquentes dans cette affection. On retrouve aussi souvent les
hallucinations psychiques non sensorielles, qui ont un caractère intérieur, dépourvu de spatialité
(voix intérieures qui ne sont pas les propres pensées du sujet). Dans ce cadre, on retrouve le petit
automatisme mental avec l’impression qu’une partie de la pensée échappe au contrôle du sujet et
fonctionne seule : la perception par le sujet de l’énoncé ou du commentaire de ses actes,
l’impression que sa pensée est devinée, devancée, parasitée ou répétée en écho, et le sentiment que
sa pensée et ses actes sont soumis à une influence extérieure. Le grand automatisme mental est le
triple automatisme psychique, moteur et psychosensoriel, associant l’automatisme psychique ou
petit automatisme mental, l’automatisme moteur ou actes imposés (télékinésie), articulations
verbales forcées et l’automatisme sensitif (psychosensoriel).
Sur le plan comportemental, le syndrome hallucinatoire peut se manifester par une soliloquie (parler
seul), un dialogue hallucinatoire, des mussitations (parler seul avec une voix inaudible), une attitude
d’écoute et de contemplation et un risque de passage à l’acte auto ou hétéroagressif sous l’effet des
injonctions hallucinatoires.
A noter que le syndrome d’influence est un syndrome délirant à thématique d’influence (être
influencé par une force extérieure) et associant souvent un grand automatisme mental.

3.1.3. Les troubles cognitifs

Actuellement, de plus en plus d’études s’intéressent aux troubles cognitifs dans la schizophrénie qui
ne sont pas spécifiques de la maladie mais fréquents dans environ 70% des cas.
Ils sont précoces dès la phase prodromique de la maladie et constants (en phase aigüe et de
rémission). Leur sévérité conditionne l’adaptation sociale et professionnelle du patient.
Les domaines cognitifs les plus altérés sont la mémoire épisodique (des évènements), les fonctions
exécutives de planification et de flexibilité mentale, l'attention et la vitesse de traitement de
l'information.

3.2. Le diagnostic positif selon les critères DSM-5

Les critères diagnostiques DSM-5 de la schizophrénie reposent sur la constatation des éléments
suivants :

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A. Deux ou plus des symptômes suivants sont présents pendant une partie significative du temps sur
une période d’un mois. Au moins l’un des symptômes doit être 1, 2 ou 3 :
1. Idées délirantes
2. Hallucinations
3. Discours désorganisé (déraillements fréquents ou incohérences)
4. Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
5. Symptômes négatifs (réduction de l'expression émotionnelle, aboulie)
B. Dysfonctionnement social
C. Des signes permanents de la perturbation persistent pendant au moins 6 mois. Cette période de 6
mois doit comprendre au moins 1 mois de symptômes qui répondent au critère A (c.-à-d.
symptômes de la phase active), et peut comprendre des périodes de symptômes prodromiques ou
résiduels.
D. Un trouble schizo-affectif et un trouble dépressif ou bipolaire avec caractéristiques psychotiques
ont été éliminés
E. La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance (c.- à- d. une
drogue donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une affection médicale.
F. En cas d’antécédents d'un trouble du spectre autistique ou d’un trouble de la communication
débutant dans l'enfance, le diagnostic additionnel de schizophrénie n’est fait que si les idées
délirantes ou les hallucinations sont prononcées et sont présentes avec les autres symptômes requis
pour le diagnostic pendant au moins un mois.

Les diagnostics différentiels de la schizophrénie

Avant de poser le diagnostic de schizophrénie, il est impératif de rechercher les étiologies
organiques et toxiques pouvant s’exprimer par des tableaux cliniques similaires à celui de la
schizophrénie.

1. Les causes organiques

1.1. Les causes neurologiques
Le traumatisme crânien en particulier dans les états psychotiques post-traumatiques ou les états
déficitaires post-traumatiques. La notion de traumatisme à l’anamnèse et les signes neurologiques
de localisation peuvent guider le diagnostic.
Les tumeurs cérébrales qui peuvent se manifester par des hallucinations et/ou des états
confusionnels et délirants. Ces tableaux cliniques sont le plus souvent observés dans les
localisations frontales, pariétales et temporales. En faveur de ce diagnostic la présence de signe
d’hypertension intracrânienne et/ou des signes de localisation

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L’épilepsie temporale qui peut s’exprimer par des hallucinations et/ou des idées délirantes souvent
paroxystiques et dont la thématique est le plus souvent peu élaborée avec des affects assez préservés
et peu de symptômes négatifs.

1.2. Les pathologies endocriniennes

Les dysthyroïdies peuvent se manifester selon les cas par des tableaux délirants et/ou des tableaux
d’inhibition. Les signes somatiques associés (troubles du transit, les modifications du poids et du
rythme cardiaque, etc.) ainsi que le bilan thyroïdien font le diagnostic positif dans ce cas.
La maladie d’Addison peut s’exprimer par des tableaux délirants chroniques. L’examen clinique
permet une orientation clinique à travers la mise en évidence de signes généraux associés (asthénie,
hypotension artérielle, anomalies de pigmentation cutanée).
L’insuffisance hypophysaire donne lieu à des états délirants chroniques.

1.3. Les maladies systémiques

Plusieurs maladies systémiques peuvent s’exprimer par une symptomatologie psychotique. Le lupus
érythémateux systémique en particulier peut mimer le tableau de schizophrénie. Les localisations
extra-neurologiques, le syndrome inflammatoire biologique et la présence d’auto-anticorps
spécifiques redressent le diagnostic.

2. Les causes toxiques et médicamenteuses

Parmi les substances psycho-actives incriminées dans la genèse de tableau psychotique qui pose le
diagnostic différentiel avec la schizophrénie, on retrouve l’alcool, le cannabis, les drogues
psychodysleptiques (LSD, cocaïne).
L’origine iatrogène peut être suspectée notamment en cas de prise de corticoïdes, de la
bromocriptine, des antiparkinsoniens, etc.

3. Les causes psychiatriques

Les troubles de l’humeur : la manie et la dépression peuvent comprendre des symptômes
psychotiques semblables à ceux de la schizophrénie (hallucinations, délire, catatonie). Le problème
diagnostic se pose souvent avec les formes de début et il est important de pouvoir trancher en raison
des implications thérapeutiques. Dans les troubles de l’humeur, il existe des intervalles libres entre
les épisodes et les troubles psychotiques apparaissent exclusivement en association avec les
symptômes thymiques. Dans la schizophrénie, les décompensations dépressives sont fréquentes
mais sont surajoutées aux troubles psychotiques.
Le trouble schizo-affectif : la symptomatologie psychotique est associé à celle répondant aux
critères de trouble de l’humeur pendant une période importante de l’évolution de la maladie. Les
symptômes psychotiques persistent durant les intervalles séparant les phases de décompensation de
la maladie et ceci après disparition des symptômes thymiques.
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Le trouble délirant : L’âge de début est plus tardif que dans la schizophrénie. Le délire est
systématisé avec absence de désorganisation et il n’existe pas d’hallucinations.
Les troubles névrotiques : au cours des phases prodromiques de la maladie des symptômes
anxieux ou hystériques peuvent masquer les signes psychotiques débutants. La présence de
symptômes psychotiques à minima oriente le diagnostic ainsi que les tests de personnalité.
Les troubles de la personnalité : la personnalité schizotypique comporte des trais de caractères ou
des modalités de comportement qui peuvent être confondues avec les signes présents pendant la
phase prodromique ou résiduelle de la maladie. La présence d’une phase active de la maladie est
nécessaire pour porter le diagnostic.

Les modalités évolutives de la schizophrénie

L’évolution vers une guérison totale est possible mais reste toutefois assez rare.
L’évolution déficitaire est rare actuellement.
L’évolution habituelle observée actuellement, sous l’effet des thérapeutiques modernes, s’effectue
vers la persistance de symptômes résiduels, entrecoupés par des poussées aiguës. On retrouve aussi
des formes résistantes au traitement.
Par ailleurs, globalement, il existe une surmortalité, liée notamment au taux important de suicide, 10
à 12 fois plus élevé que dans la population générale, mais aussi à une plus grande comorbidité
somatique (tabac, abus de substances, sédentarité, neuroleptiques). On retrouve aussi parmi les
complications une toxicomanie, une mauvaise insertion socio-professionnelle et des passages à
l’acte violent. Ces derniers ne sont pas plus fréquents que dans la population générale mais se
caractérisent par leur caractère étrange, imprévisible, absence de motivation apparente, froideur.

La prise en charge de la schizophrénie

1. La prise en charge biologique
1.1. Principes généraux du traitement biologique de la schizophrénie
Le traitement biologique de la schizophrénie repose sur la prescription au long cours des
neuroleptiques ou antipsychotiques.
Les neuroleptiques réduisent les signes productifs de la maladie (hallucinations, délire,
perturbations de la pensée) ainsi que l’agitation au cours des moments féconds. Le choix du produit
sera déterminé par le profil de la molécule (« sédatif » ou « incisif »), du tableau clinique présenté
par le malade et de sa tolérance au produit.
Certains neuroleptiques (neuroleptiques « bipolaires » ou « désinhibiteurs ») sont susceptibles de
corriger l’aspect déficitaire dans la schizophrénie.
Dans la pratique on a tendance à privilégier une séquence chimiothérapique visant l’aspect
productif ou au contraire déficitaire de la symptomatologie.

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Les neuroleptiques prescrits dans les phases résiduelles des troubles permettent de réduire le risque
de rechutes psychotiques. Etant donné l’importance des effets secondaires de cette classe de
psychotropes, on privilégiera pendant cette phase de la maladie, le choix d’une molécule la mieux
tolérée possible, à la plus faible dose efficace possible.
L’électro-convulsivothérapie est parfois préconisée, en cas de résistance des symptômes
psychotiques aux médicaments ou dans la forme catatonique.

1.2. Les médicaments neuroleptiques

a) Les antipsychotiques (neuroleptiques) classiques
• Les neuroleptiques sédatifs : Ils ont une action sédative marquée. Ils entraînent de nombreux
effets indésirables neurovégétatifs : effets anticholinergiques (sécheresse de la bouche,
constipation, troubles de l’accommodation, rétention urinaire) et cardio-vasculaires.
La chlorpromazine (Largactil*), la lévomopromazine (Nozinan*), la propériciazine (Neuleptil*)
sont les représentants principaux de cette classe.
• Les neuroleptiques incisifs ou polyvalents : Ils sont également sédatifs à doses élevées mais sont
surtout utilisés pour leur action sur les signes psychotiques (hallucinations et idées délirantes). Ils
entraînent des effets indésirables neurologiques marqués.
L’halopéridol (Haldol*), la fluphénazine (Moditen* ou Modécate*), la pipothiazine (Piportil*),
sont des représentants de cette classe.
• Les neuroleptiques désinhibiteurs : A fortes doses ils sont polyvalents, à faibles doses ils exercent
une action positive sur les signes négatifs (apragmatisme, retrait social, émoussement des affects).
On les appelle également « bipolaires ».
La pipothiazine (Piportil*), le sulpiride (Dogmatil*), l’amisulpride (Solian*) sont les principaux
représentants de cette classe.
• Les neuroleptiques à action prolongée : Modécate*, Piportil L4*, Haldol Décanoas* : Ils sont
prescrit par voie intramusculaire. Leur durée d’action est de 3 à 4 semaines. Leur principal
avantage est l’amélioration de l’observance thérapeutique.

b) Les antipsychotiques atypiques

Ils ont une action globale sur les symptômes productifs et déficitaires. Ces différentes molécules
sont actuellement de plus en plus préconisées de fait de leur efficacité et de leur meilleure tolérance
notamment neurologique.
Ils diffèrent entre eux essentiellement au niveau des effets indésirables notamment métaboliques
dont la prise de poids et les perturbations du métabolisme glucidique et lipidique qui sont plus
fréquentes avec la clozapine et l’olanzapine et qui sont moindre avec l’aripiprazole et la
ziprazidone.

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Sur le marché Tunisien nous disposons actuellement de :
- La clozapine (Leponex®) indiquée principalement dans la schizophrénie résistante aux
antipsychotiques classiques et atypiques ou en cas d’effets neurologiques sévères. Le risque
principal avec cette molécule est celui d’agranulocytose (neutrophiles < 500/mm3) et concernerait
1,3% des patients par année de traitement par clozapine. Les doses recommandées sont de 200 à
450 mg/j avec un maximum de 900 mg/j.
- L’olanzapine (Vaincor®, Olanza®) à des doses de 5 à 20 mg/j.
- La rispéridone (Risperdal®, Respirox®, Raxidone®, Risperidone Teriak®) à des doses de 4 à 10
mg/j.
- L’amisulpride (Solian®, Zolen®) à des doses désinhibitrices de 50 à 200 mg/j et anti-délirante et
anti-hallucinatoire de 400 à 1200 mg/j.
- L’aripiprazole (Abilify®) de 15 à 30 mg/j.
- La quetiapine (Seroquel®, Quetap®) de 300 à 800mg/j.

c) La voie d’administration
Pour les épisodes aigus en hospitalisation, la voie IM est préférée pendant les 48 à 72 premières
heures pour les neuroleptiques classiques, car les concentrations plasmatiques sont atteintes plus
rapidement, et on est sûr de la prise du traitement et de la posologie administrée.
La voie orale prendra ensuite le relai en doublant la dose si la tolérance est bonne.

2. Les techniques psychothérapiques

2.1. Les psychothérapies de soutien : Elles sont les plus utilisées et s’appuient sur une relation
positive de soutien psychologique grâce à une attitude empathique et en donnant des conseils et des
informations au patient et à sa famille.
2.2. Les thérapies cognitivo-comportementales : Elles ont pour but d’améliorer les symptômes
déficitaires, le comportement social, les habilités pratiques, l’autonomie et la communication
interpersonnelle.
2.3. Les psychothérapies familiales : Elles visent à améliorer le fonctionnement de certaines
familles quand celui-ci s’avère pathogène pour le patient.
2.4. La sociothérapie : Elle vise la réadaptation sociale du malade en envisageant des congés de
maladie, une réorientation professionnelle, une formation professionnelle en milieu protégé, des
ateliers thérapeutiques, des mesures de protection des biens du malade. L’ensemble de ces mesures
de réhabilitation s’inscrit dans le cadre d’un projet thérapeutique au sein d’une équipe
pluridisciplinaire incluant des travailleurs sociaux, les médecins de première ligne, les médecins
hospitaliers, les infirmiers et les psychologues, tout en collaborant avec la famille.

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3. Les stratégies thérapeutiques
3.1. Le traitement initial
La monothérapie est toujours préférée aux associations des neuroleptiques.
La dose du traitement est adaptée en fonction de l'évolution de la symptomatologie et des effets
indésirables qui doivent être surveillés quotidiennement. Ainsi le neuroleptique peut être associé à
un traitement correcteur en fonction des effets ndésirables, ou à un autre psychotrope en fonction de
la symptomatologie (thymorégulateur, benzodiazépines, hypnotiques).
Les antipsychotiques atypiques ou « antipsychotiques de seconde génération » sont mieux tolérés
que les neuroleptiques classiques. Si le patient accepte un traitement oral et s’il a une assurance
maladie (coût élevé de ces médicaments), on peut indiquer un antipsychotique de seconde
génération en première intention.
En cas de résistance (attendre six semaines pour évaluer l’efficacité de la molécule prescrite), ou
d’intolérance à deux ou trois neuroleptiques, un traitement par Clozapine peut être indiqué.
L’électro-convulsivothérapie est réservée aux résistances aux médicaments (à raisons de 10 à 15
séances, avec des séances d’entretiens).
Le traitement chimiothérapique doit s’inscrire dans un cadre de relation thérapeutique de confiance
qui impliquera le malade et son entourage familial.

3.2. Le traitement au long cours

Il s’inscrit dans un projet « biopsychosocial », où toutes les mesures disponibles seront mobilisées
pour éviter le handicap, la désinsertion sociale et professionnelle, les complications psychiatriques
(surtout la dépression) et les rechutes.
Si possible, privilégier les antipsychotiques atypiques en première intention à cause de leur bonne
tolérance.
Neuroleptique à doses minimales efficace de façon continue, parfois sous forme de neuroleptique à
action prolongée qui peuvent être prescrit en IM tous les mois (Modécate, Piportil, Haldol
Décanoas).
Donner le maximum d’informations au malade et sa famille pour garantir une alliance thérapeutique
Associer des mesures psychothérapeutiques et socio-thérapiques.

Les éléments de surveillance d'un antipsychotique

1. Le bilan pré-thérapeutique doit comprendre
- Une évaluation psychiatrique précise portant sur les symptômes, l’évolution de la maladie
(ancienneté, mode de début, réponse aux médicaments antérieurement prescrits et de leurs effets
indésirables ou éventuelles complications), le contexte socio-familial (relations familiales,

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 insertion, type d’assurance maladie), la motivation du patient à s’engager dans un traitement au
long cours.
- Un examen somatique soigneux avec la prise de poids, le tour de taille
- Un bilan para clinique : NFS, bilan hépatique, bilan lipidique, glycémie, EEG, ECG, examen
ophtalmologique

2. La surveillance au cours du traitement

2.1. Les effets indésirables
Les effets indésirables des antipsychotiques classiques :
• Les effets neurologiques : dyskinésies aiguës(crises oculogyres, révulsion des yeux, torticolis);
syndrome parkinsonien, dyskinésies tardives (mouvements anormaux essentiellement au niveau des
membres et de la région bucco-linguo-masticatrice), abaissement du seuil épileptogène qui se
traduit par des crises épileptiques chez un malade épileptique bien stabilisé ou des modifications de
l’EEG.
• Les effets neuro-végétatifs : à type d’effets cardio-vasculaires, une hypotension orthostatique
(surtout pour les neuroleptiques sédatifs), une tachycardie, des modification de l’ECG
(aplatissement T allongement QT).
• Le syndrome malin des neuroleptiques se traduit par une hyperthermie avec une exagération des
effets secondaires neurologiques, sueurs, tachycardie, variations de la TA. Sur le plan biologique :
CPK > 1000U/l, hyperleucocytose, augmentation des enzymes hépatiques, signes biologiques
d’hémoconcentration).
La gravité de cet accident impose une surveillance stricte de tout malade sous neuroleptique, elle
porte en particulier sur la température, les signes neurologiques et neurovégétatifs.
En cas d’apparition d’une fièvre chez un schizophrène sous neuroleptiques, il faut immédiatement
interrompre le traitement, lancer des investigations pour éliminer un syndrome malin, chercher
une étiologie à la fièvre.
• Les accidents allergiques et toxiques
- Les accidents cutanés : photosensibilité au soleil (Largactil)
- Toxicité hématologique neutropénie, agranulocytose exceptionnelle.
• Les effets digestifs avec une hypo-sialorrhée et une constipation.
• Les effets métaboliques et endocriniens :
- Prise de poids : la surveillance du poids ainsi que de la tour du taille est obligatoire
- Oligo-spanioménorrhée ou aménorrhée galactorrhée
- Troubles sexuels (anorgasmie, anéjaculation, dysfonction érectile)

Les effets indésirables des antipsychotiques atypiques :

• La Clozapine a des effets indésirables particulièrement hématologiques (agranulocytose) d’où la
nécessité d'une surveillance régulières des NFS. Elle a également un risque accru de prise de poids.
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• L’Olanzapine n’a pas d’effets indésirables neurologiques. Elle a des effets anticholinergiques et
sédatifs. La prise de poids et le syndrome métabolique sont également fréquents avec cette
molécule.
• La Rispéridone a des effets indésirables neurologiques. Toutefois, ces effets sont moins que ceux
présentés par les neuroleptiques classiques.
• L’Aripiprazole a moins d'effets indésirables métaboliques que les antipsychotiques classiques, la
clozapine et l'olanzapine.

2.2. Le bilan biologique

Le bilan biologique qui sera demandé au cours du traitement par un antipsychotique doit
comprendre :
- Une glycémie une fois par an ;
- Un bilan lipidique une fois par an ;
- Un bilan hépatique une fois par an ;
- Une NFS une fois par an sauf pour les patients sous Clozapine (une fois par mois) ;
- Un dosage de la prolactine devant l'existence de signes cliniques en faveur d'une
hyperprolactinémie.

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 POST-TEST

Question 1.
Préciser les principaux diagnostics différentiels de la schizophrénie.
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Question 2.
Décrire les principaux modes de début progressif de la schizophrénie.
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Question 3.
Préciser les principes généraux du traitement biologique de la schizophrénie.
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Question 4.
Indiquer les éléments de surveillance des antipsychotiques atypiques.
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