O C C L U S O D O N T I E MOTS CLÉS / KEYWORDS

Usure dentaire
Érosion
Bruxisme
Occlusion dentaire
Prothèse dentaire

Approche occlusale d’une Tooth wear

Erosion
Bruxism
réhabilitation prothétique globale Dental occlusion
Dental prosthesis
dans un contexte d’usure érosive
et parafonctionnelle

Occlusal approach of a global prosthetic

MARC SOUS, CATHERINE RISPAL, SÉBASTIEN MARTINIE rehabilitation in a context of erosive and
parafunctional wear.
MARC SOUS. DCD, Docteur en sciences odontologiques de l’université de Bordeaux, ancien assistant hospitalo-universitaire. Sous-section de prothèses, UFR des sciences odontologiques
de Bordeaux. Exercice privé. CATHERINE RISPAL. DCD. Exercice privé. SÉBASTIEN MARTINIE. Prothésiste dentaire.

RÉSUMÉ
Les réhabilitations prothétiques globales doivent être abordées de manière systématique. L’anamnèse, les examens cliniques
et les examens complémentaires sont le point de départ d’une procédure codifiée qui permet de réaliser un diagnostic, puis
de proposer différentes solutions thérapeutiques. Ce n’est qu’après évaluation indépendante du poids de chacun des
facteurs impliqués qu’une prise de décision doit ensuite instituer et planifier un traitement qui devra par la suite être contrôlé.
Si ce programme postprothétique est assuré, alors le pronostic peut être envisagé sous des auspices optimistes. L’objectif
de cet article est d’appliquer ce principe à un cas clinique de réhabilitation prothétique globale dans un contexte d’usure
érosive et parafonctionnelle. Une attention particulière est apportée à la gestion de l’occlusion qui, dans ce cas, est assurée
par le biais d’une technique particulière faisant appel à différentes générations de prothèses provisoires et des montages
en articulateur croisés.

ABSTRACT
Global prosthetic rehabilitations must be approached in a systematic way. The anamnesis, the clinical examinations and
additional examinations are the starting point of a codified procedure allowing to make a diagnosis before suggesting various
therapeutic options. Only after the importance of each element has been assessed, a decision will be made, leading to a
treatment plan which will be checked later thus leading to an optimistic prognosis.The purpose of this article is to apply this
principle to a clinical case of global prosthetic rehabilitation in a context of erosive and parafunctional wear. Close attention
is paid to the management of the occlusion which is, in this case, handled with a specific technique using different
generations of provisional prostheses and cross-mounting on the articulator.

SOUMIS POUR PUBLICATION LE 16/05/2014 – ACCEPTÉ POUR PUBLICATION LE 03/06/2014

286 ROS – SEPTEMBRE 2014 Rev Odont Stomat 2014;43:286-307 SEPTEMBER 2014
 O C C L U S O D O N T I E
APPROCHE OCCLUSALE D’UNE RÉHABILITATION PROTHÉTIQUE GLOBALE DANS UN CONTEXTE D’USURE ÉROSIVE ET PARAFONCTIONNELLE.

INTRODUCTION INTRODUCTION
Les grandes reconstructions prothétiques doivent être abordées avec une Extensive prosthetic reconstructions must be carried
out with the same analytical and decisional approach,
même démarche analytique et décisionnelle, quel qu’en soit le motif whatever the reason (periodontal or carious lesions,
(atteintes carieuses ou parodontales, usure mécanique et/ou chimique). mechanical and/or chemical wear). This methodical and
Cette approche méthodique et systématique comprend l’anamnèse, les systematic approach includes the anamnesis, the
observations cliniques (exo- et endobuccale) puis les examens complémen- clinical observations (exo– and endo-oral) and the
taires. La synthèse des données collectées permet ensuite de réaliser un additional examinations. A synthesis of the collected
diagnostic précis, puis de proposer différentes solutions thérapeutiques data allows to make an accurate diagnosis in order to
suggest various therapeutic options with their own
avec, pour chacune d’entre elles, des avantages et des inconvénients. advantages and drawbacks.
Le traitement retenu doit ensuite être conduit dans le respect d’un The chosen treatment must then be performed
programme de travail parfaitement codifié (fig. 1). Cette démarche according to a perfectly codified working plan (fig. 1).
thérapeutique doit nécessairement aborder l’appareil manducateur dans This therapeutic approach must necessarily consider
sa globalité. Il est en effet illusoire de vouloir pérenniser des reconstructions the stomatognatic system as a whole. It is indeed
étendues sans une approche globale visant à optimiser durablement les illusory to think that extensive rehabilitations can last
in time without a global approach aimed at optimizing
fonctions oro-faciales et en particulier en recréant les fonctions de durably the oro-facial functions and above all recreating
centrage, calage et de guidage mandibulaire (Orthlieb, 2010, 2011 ; Orthlieb the mandibular functions and guidance (Orthlieb, 2010,
et coll., 2006). 2011; Orthlieb et al., 2006).
Fig. 1. Les trois principales phases de toute démarche thérapeu-
tique.
Fig. 1. Three main stages of any therapeutic approach.

En complément de l’approche esthétique et de la réhabilitation du sourire Besides the aesthetic approach and the rehabilitation of
(Fradeani, 2007 ; Fradeani et Barducci, 2008 ; Paris et Faucher, 2004), the smile (Fradeani, 2007; Fradeani and Barducci, 2008;
l’approche occlusale (Orthlieb, 2010, 2011 ; Orthlieb et coll., 2006) est en Paris and Faucher, 2004), the occlusal approach
(Orthlieb, 2010, 2011; Orthlieb et al., 2006) is indeed
effet cruciale car elle permet : extremely important because it allows to:
– de favoriser l’ensemble des fonctions manducatrices ; – favor all the masticatory functions,
– de faciliter la coordination musculaire ; – facilitate muscle coordination,
– de protéger les articulations temporo-mandibulaires (ATM) ; – protect the temporomandibular joint (TMJ),
– de minimiser les contraintes au niveau des dents ; – minimize constraints on teeth,
– de préserver les tissus de soutien parodontaux. – protect periodontal supporting tissues.

The main purpose of this article is to apply this

L’objectif principal de cet article est de mettre en application cette methodology and highlight particularly the modification
méthodologie, notament en mettant l’accent sur la modification du schéma of the occlusal plane using different generations of
occlusal à l’aide de différentes générations de prothèses provisoires. Un provisional prostheses. A clinical case of global reha-
cas clinique de réhabilitation globale dans un contexte parafonctionnel et bilitation in a parafunctional and erosive context will be
érosif a pour cela été retenu. described.

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APPROCHE OCCLUSALE D’UNE RÉHABILITATION PROTHÉTIQUE GLOBALE DANS UN CONTEXTE D’USURE ÉROSIVE ET PARAFONCTIONNELLE.

GESTION OCCLUSALE DES GRANDES RÉHABILITATIONS OCCLUSAL MANAGEMENT

Après s’être assuré de l’absence de dysfonctionnement de l’appareil OF EXTENSIVE REHABILITATIONS
After having checked that there is no dysfunction of the
manducateur (DAM), la gestion occlusale des grandes réhabilitations stomatognathic system, the occlusal management of
prothétiques comprend trois phases (Orthlieb et coll., 2001) : the extensive prosthetic rehabilitations includes a three
step procedure (Orthlieb et al., 2001):
PREMIÈRE PHASE
Elle consiste à collecter un certain nombre d’informations lors des STEP 1
entretiens et examens cliniques, ce qui permet de réaliser un diagnostic It consists in collecting information during the first
appointment and the different clinical examinations,
fiable qui devra nécessairement être réévalué avec l’avancée du traitement. allowing one to make a reliable diagnosis which will
Elle commence par l’étude de l’unité dentaire et sa morphologie, puis par necessarily be reassessed during the treatment.
l’organisation des dents au niveau d’une arcade et elle se termine par This stage starts with the study of the dentition and its
l’analyse des rapports maxillo-mandibulaires. morphology, then by the distribution of teeth on the
Une attention particulière doit être accordée à : dental arch and ends with the analysis of the maxillo-
mandibular relationship.
– l’analyse des courbes de compensation (Spee dans le plan sagittal et Special attention must be paid to:
Wilson dans le plan frontal) ; – The analysis of compensating curves (Spee in the
– l’orientation du plan d’occlusion ainsi qu’à la classe d’Angle ; sagittal plane and Wilson in the frontal plane),
– l’appréciation et à l’évaluation de la dimension verticale d’occlusion (DVO). –theorientationoftheocclusalplaneaswellasAngle’sclass,
L’examen se poursuit par l’analyse de l’occlusion d’intercuspidie maximale – the assessment of the occlusal vertical dimension (OVD).
(OIM). Sa stabilité – fonction de calage – et son décalage – fonction de The examination continues with the analysis of the
maximal intercuspal position (MIP). It’s stability and it’s
centrage – par rapport à l’occlusion de relation centrée (ORC) – sont estimés. centring function compared with the centric relation
Les mouvements mandibulaires fondamentaux (fermeture, propulsion, position (CR) is assessed. The basic mandibular
diductions) sont ensuite analysés afin d’évaluer l’efficacité du guidage movements (closing, propulsion, lateral movements) are
antérieur et la présence éventuelle d’interférences (fonction de guidage). then analyzed to assess the efficiency of the anterior
Cette analyse clinique de l’occlusion permet donc d’explorer succes- guidance and the possible presence of interferences
(guidance function).
sivement les trois grandes fonctions occlusales que sont le centrage, le This clinical analysis of occlusion thus allows to
calage puis le guidage (Orthlieb, 2010, 2011 ; Orthlieb et coll., 2006) : successively explore the three major occlusal functions
– centrage : l’OIM est-elle responsable d’une déviation de la mandibule which are centring, wedging and guidance (Orthlieb,
dans le plan sagittal, transversal et/ou vertical ? Pour être considérée 2010, 2011; Orthlieb et al., 2006):
comme physiologique, la fonction de centrage ne doit permettre aucun – Centring: does the MIP generate a deviation of the
différentiel ORC-OIM cliniquement appréciable dans le sens transversal et mandible in the sagittal, transverse and/or vertical
plane? To be considered as physiologic, the centring
le différentiel ORC-OIM dans le sens sagittal doit être inférieur à 1 mm ; function must not allow any clinically visible CR-MIP
– calage : l’OIM est-elle stable, caractérisée par des contacts dento- differential in the transverse plane and the CR-MIP
dentaires nombreux, symétriquement répartis, d’égale intensité, centrés differential in the sagittal plane must be inferior to 1 mm.
et simultanés ? ; – Wedging: is the MIP stable, characterized by
– guidage : lorsque la mandibule effectue des mouvements excursifs numerous dento-dental contacts which are symmetrically
distributed, of equal intensity, centered and
centrifuges, vers l’avant (propulsion) ou latéralement (diductions), les simultaneous?
contacts qui s’établissent entre les dents antérieures sont-ils responsables – Guidance: when the mandible makes centrifugal
d’une désocclusion immédiate des dents pluricuspidées ? Si tel est le cas, excursory movements, forward (propulsion) or laterally,
le guidage antérieur peut être qualifié de fonctionnel et son importance et are the contacts between the anterior teeth the cause
sa précocité sont sous la dépendance du surplomb, du recouvrement et de of an immediate disocclusion of plural cuspid teeth? If
la pente de guidage (Slavicek, 1983). Lors des mouvements incursifs, ces this is the case, the anterior guidance can be considered
as functional; its importance and its precocity depend
zones de glissement constituent de véritables « rails » de guidage qui on the overjet, the overbite and the guidance slope
permettent à la mandibule de retrouver l’OIM à partir du bout à bout incisif (Slavicek, 1983). During the incursive movements, these
ou du bout à bout canin. gliding areas act as "rail tracks" allowing the mandible to
Cet examen clinique de base est complété par la réalisation d’examens find the MIP from the incisor edge to edge position or
complémentaires, en particulier radiologiques, auxquels il faut rajouter la from the canine edge to edge position.
This basic clinical examination is completed with
réalisation de modèles d’étude qui seront dans un second temps montés en additional examinations, mainly X-rays; study models
articulateur semi-adaptable, en relation centrée, en prévision d’une analyse will also be made – they will be placed later on a semi-
occlusale. adjustable articulator, in centric relation, ready for the

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DEUXIÈME PHASE occlusal analysis.

C’est une étape de réflexion qui commence par une mise en commun de STEP 2
It is a thought process starting with a pooling of all the
toutes les informations collectées lors de l’étape précédente et qui se ter- data collected during the previous stage and ending
mine par la prévisualisation du projet thérapeutique. C’est donc à la fois with a previsualization of the therapeutic project. It is
une étape de diagnostic – prise en compte des anomalies occlusales – et both a stage of diagnosis (occlusal anomalies are taken
de pronostic – corrections de ces anomalies et matérialisation des modifi- into account) and a stage of prognosis (corrections of
cations sous forme de céraplasties ou wax-up (Lundeen et Gibbs, 1982 ; these anomalies and materialization of the modifications
Orthlieb et Soumeire, 1987 ; Yuodelis et Faucher, 1980). in the form of ceroplasty or wax-up (Lundeen and Gibbs,
1982; Orthlieb and Soumeire, 1987; Yuodelis and Faucher,
Dans ce type de reconstruction qui fait appel à des modifications 1980).
esthétiques et occlusales importantes, de nombreux paramètres occlusaux In this type of reconstruction entailing considerable
sont à reconsidérer. aesthetic and occlusal modifications, many occlusal
Parmi ceux-ci nous pouvons retenir : parameters must be reconsidered.
Among these, we can point out:
LE CHOIX DE LA POSITION DE RÉFÉRENCE CHOICE OF THE REFERENCE POSITION
La position de référence correspond à la relation maxillo-mandibulaire The reference position is the registered maxillo-
enregistrée pour être transférée au laboratoire. C’est une position mandibular relationship that will be transferred to the
mandibulaire reproductible et enregistrable en clinique et au laboratoire. laboratory. This mandibular position is reproducible and
Deux positions de référence existent : l’OIM et la relation centrée (RC) recordable in private practice and in the laboratory. Two
(Orthlieb, 2010, 2011). reference positions exist: MIP and centric relation (CR)
(Orthlieb, 2010, 2011).
L’OIM est la position où le rapport d’engrènement dentaire se caractérise MIP is the position where dental occlusion is
par le plus grand nombre de contacts interarcades. Elle est caractérisée characterized by the largest number of interarch
par la multiplicité des contacts occlusaux simultanés, assurant la répartition contacts. It is characterized by the multiplicity of
des efforts sur l’ensemble de la denture, même si les dents antérieures simultaneous occlusal contacts, distributing the efforts
sont très légèrement moins chargées. C’est une position indépendante de on the whole set of teeth, even if the anterior teeth are
slightly less loaded. This position is independent from
la situation des condyles qui permet une position mandibulaire précise, the location of the condyles and allows a unique,
unique, médiane et répétitive favorisant une fonction musculaire precise, median and repetitive mandibular position
automatique et simple où l’intensité des contractions isométriques est favoring a simple and automatic muscular function
maximale (Orthlieb et coll., 2006). where the intensity of isometric contractions is maximal
La RC est une situation condylienne de référence correspondant à une (Orthlieb et al., 2006).
coaptation bilatérale condylo-disco-temporale haute, simultanée, obtenue CR is a condylar reference position which is a high,
simultaneous, bilateral condyle-disk– temporal
par contrôle non forcé. Elle est réitérative dans un temps donné et pour coaptation obtained by unforced control. It is repetitive
une posture corporelle donnée et enregistrable à partir d’un mouvement in a specific period of time and in a specific and
de rotation mandibulaire (CNO, 2001). recordable physical posture from a mandibular rotation
movement (CNO, 2001).
LE CHOIX DE LA POSITION THÉRAPEUTIQUE
CHOICE OF THE THERAPEUTIC POSITION
Elle correspond à la relation maxillo-mandibulaire dans laquelle l’OIM est It is the maxillo-mandibular relationship in which the
reconstruite. Elle est choisie et imposée par le thérapeute. Dans la plupart MIP is reconstructed. It is chosen and imposed by the
des cas de prothèses étendues il s’agira d’établir une nouvelle OIM en RC. practitioner. In most of the cases of extensive
Il faudra donc le plus souvent : prostheses, a new MIP in CR must be created. Most of
– réévaluer la DVO (maintient, augmentation, voire diminution) ; the time, it will thus be necessary to:
– reconstruire les courbes de compensation, Spee et Wilson ; – reassess the OVD (either keep it, increase it, or even
reduce it),
– optimiser l’anatomie des dents cuspidées (hauteur et orientation des – reconstruct the Spee and Wilson compensating curves,
pans cuspidiens) responsables de la fonction de calage ; – optimize the anatomy of cuspid teeth (height and
– améliorer la morphologie (forme de la concavité palatine et longueur des orientation of cuspid slopes) controlling the wedging
dents) et l’orientation des dents du secteur antérieur, responsables de la function
fonction de guidage. – improve the morphology (shape of the palatal cavity
and length of teeth) and the orientation of teeth in the
anterior sector, controlling the guidance function.
Une fois les décisions prises et les axes du traitement définis, les
modifications seront réalisées sur un jeu de modèles d’étude, par apport de Once the decisions are made and the main lines of the

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cires (wax-up), en concertation avec le prothésiste. Ces cires de pronostic treatment are defined, the modifications will be made
ou céraplasties sont le résultat architectural de notre réflexion et elles on a set of study models, with wax-ups, in cooperation
with the laboratory. These wax-up or ceroplasty are the
prévisualisent le nouveau schéma occlusal qui tend à optimiser l’ensemble architectural result of our thought process and they
des fonctions occlusales (Lefevre et Vincent, 1993 ; Lefevre et coll., 1989 ; provide a preview of the new occlusal plane aiming at
Orthlieb et Soumeire, 1987 ; Vincent et coll., 1988 ; Yuodelis et Faucher, 1980). optimizing all the occlusal functions (Lefevre and
Vincent, 1993; Lefevre et al.,1989; Orthlieb and Soumeire,
TROISIÈME PHASE 1987; Vincent et al., 1988; Yuodelis and Faucher, 1980).
Elle correspond à la planification et à la réalisation des prothèses d’usage.
STEP 3
Il est donc primordial de réaliser un « brouillon » qui permettra de valider It includes the planning and the manufacturing of the
dans le temps toutes les modifications apportées au schéma occlusal et definitive prostheses. It is thus essential to make a "first
esthétique du patient. Ce rôle est dévolu aux couronnes et bridges de draft" which will allow to validate in the long term all the
deuxième génération fabriqués à partir des céraplasties, alors que les modifications made in the patient’s occlusal and
prothèses provisoires de première génération sont le plus souvent réalisées aesthetic pattern. This role is played by second-
generation crowns and bridges made from the
en automoulage. Ces prothèses transitoires de deuxième génération sont ceroplasties whereas the first-generation provisional
en général laissées en situation pendant six mois et demandent un contrôle prostheses are generally made by auto-molding. These
fréquent de la part du praticien et une adhésion totale du patient. second-generation temporary prostheses are generally
placed for six months and require frequent controls by
Arrivé à ce stade du traitement, il est impératif d’utiliser une méthode qui the practitioner as well as the patient’s complete
leur permette d’être une reproduction précise du wax-up. Le but est en commitment.
At this stage of the treatment, it is necessary to use a
effet de limiter les retouches de cette prothèse lors de sa mise en place. Il method allowing to make an accurate reproduction of
s’agit d’un travail de précision que le prothésiste effectue en totale the wax-up, in order to avoid as much as possible
concertation avec le praticien. Il est inconcevable de réduire à néant cet touching up the prosthesis when it is being placed. It is
effort par des ajustages occlusaux intempestifs qui modifient les rapports a precision work carried out by the lab in full
occlusaux et nuisent à la stabilité de l’occlusion. concertation with the practitioner. It is not an option to
undermine this effort with inconvenient occlusal
Dans le but de limiter ces retouches et de limiter le nombre de montages en adjustments modifying the occlusal relationships and
articulateur, nous utilisons une méthode inspirée des travaux de certains damaging the stability of the occlusion.
auteurs (Lefevre et Vincent, 1993 ; Lefevre et coll., 1989 ; Orthlieb et In order to reduce adjustments as well as the number of
Soumeire, 1987 ; Vincent et coll., 1988). Elle consiste à réaliser des montages mountings on the articulator, we follow a method
en articulateur croisés, ce qui permet d’interchanger : inspired by the works of several authors (Lefevre and
– les modèles d’étude dits de première génération, issus des empreintes Vincent, 1993; Lefevre et al., 1989; Orthlieb and Soumeire,
1987; Vincent et al., 1988). This technique uses cross
des couronnes et bridges provisoires de première génération réalisées en mountings which allows to interchange:
automoulage ; – The first-generation study models, made from the
– les modèles de première génération dupliqués sur lesquels sont réalisés impression of first-generation provisional crowns and
les wax-up ; bridges manufactured with the auto-molding technique,
– les modèles de travail avec les préparations sur lesquels seront réalisées – The duplicated first-generation models on which
wax-ups are made,
les prothèses provisoires de deuxième génération. – The working models with preparations on which
Cette technique permet donc de passer des bridges et couronnes second-generation provisional prostheses will be made.
provisoires de première génération (conservant le schéma occlusal initial du This technique thus allows to go from first-generation
patient) aux bridges et couronnes provisoires de deuxième génération provisional bridges and crowns (preserving the patient’s
(modifiant le schéma occlusal et optimisant les fonctions occlusales). Nous initial occlusal pattern) to second-generation provisional
allons maintenant la mettre en application au travers d’un cas clinique de bridges and crowns (modifying the occlusal pattern and
optimizing the occlusal functions). We are now going to
réhabilitation prothétique globale dans un contexte érosif et parafonctionnel. use this technique in a clinical case of global prosthetic
rehabilitation in a parafunctional and erosive context.
À noter : l’abrasion dentaire avancée est un phénomène de plus en plus fréquent (Alqahtani,
2014; Giacomelli, 2013 ; Orthlieb, 2010 ; Orthlieb et coll., 2001) et la prise en charge de ces Note : advanced tooth abrasion is an increasingly widespread
patients a fait l’objet d’une procédure parfaitement codifiée par l’équipe de l’école dentaire phenomenon (Alqahtani F, 2014; Giacomelli C, 2013; Orthlieb J-D ., 2010;
de l’université de Genève sous la direction de F Vailati et U.C. Belser (Dietschi, 2011 ; Vincent Orthlieb J-D et al., 2001) and treating these patients has been the
object of a perfectly codified procedure set by the dental school of
et coll, 1988 ; Yuodelis et coll., 1980). the University of Geneva supervised by F Vailati and UC Belser
(Dietschi D., 2011; Vincent G et al., 1988; Yuodelis R. et al.,1980).

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CAS CLINIQUE CLINICAL CASE

PREMIÈRE PHASE : COLLECTE DES INFORMATIONS STEP 1: DATA COLLECTION

ENTRETIEN ET EXAMEN CLINIQUE INTERVIEW AND CLINICAL EXAMINATION

Un patient âgé de 65 ans se présente en consultation. Il est cadre supérieur A 65-year-old patient shows up for a consultation. He is
a senior executive and probably suffers from awake and
et présente un probable bruxisme de l’éveil et du sommeil. Nous le suivons
sleep bruxism. We have been following him for several
depuis des années et, conformément à ses souhaits, nous n’avons réalisé years and according to his wishes, we only made an
qu’une gouttière occlusale de type neuro-musculaire pour protéger ses occlusal splint (neuro-muscular type) to prevent his
dents contre l’usure. Il présente par ailleurs un reflux gastro-œsophagien teeth from wearing. Besides, he’s been suffering from
(RGO) depuis des années et est conscient de sa parafonction. Ce patient gastroesophageal reflux disease (GERD) for years and is
stressé est maintenant décidé à s’occuper de sa santé, en particulier de aware of his parafunction. This stressed patient has now
decided to take care of his health and particularly his
sa bouche qu’il trouve inconfortable du fait d’une importante instabilité mouth, source of discomfort because of a considerable
occlusale. occlusal instability.
À l’examen clinique intrabuccal, nous notons : During the intra-oral clinical examination, we can notice:
– une usure de type attritive à mettre en relation avec la parafonction et – An attrition wear due to the parafunction and an
une usure érosive à mettre en relation avec le RGO. L’ensemble des dents erosive wear due to GERD. All teeth are affected and the
est atteint et les fonctions de calage et de guidage sont de ce fait functions of wedging and guidance are consequently
altered (fig. 2a, b).
déficientes (fig. 2a, b) ;

2a 2b

Fig. 2.Examen clinique mettant en évidence une importante usure d’origine

attritive (liée à une parafonction) et érosive (liée à un RGO). 2a. Vue occlusale
maxillaire. 2b. Vue occlusale mandibualire.
Fig. 2. Clinical examination highlighting a considerable attrition wear due to a
parafunction and erosive wear due to GERD. 2a. Maxillary occlusal view. 2b.
Mandibular occlusal view.

– qu’en OIM, il existe une instabilité occlusale liée à l’usure ainsi qu’aux – In MIP, there is an occlusal instability due to tooth
wear and to a class II occlusal relationship (Angle’s
rapports d’occlusion de classe II d’Angle. Ceci est défavorable, car les dents classification). This is unfavorable because maxillary
maxillaires et mandibulaires établissent un rapport de une dent sur une and mandibular teeth set a “one on one” tooth relationship
dent (fig. 3a, b, c) ; (fig. 3a, b, c).

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3a 3b

Fig. 3. Occlusion statique en OIM.

3a. Vue latérale droite.
3b. Vue latérale gauche.
3c. Vue frontale.
Fig. 3. Static occlusion in MIO.
3a. Right lateral view.
3b. Left lateral view.
3c. Front view.

3c

– The presence of a horizontal anterior gap causing a

– la présence d’une béance antérieure horizontale responsable d’un delayed anterior guidance and a considerable wear of
guidage antérieur retardé et une importante usure des canines se the canines generating a group function on the right
traduisant par une fonction de groupe à droite et à gauche (fig. 4a, b, c) ; and on the left (fig. 4a, b, c).
– que la DVO semble correcte, non modifiée, ou très peu, par l’usure ; – the OVD seems right, unchanged or very slightly
– que la courbe de Spee est plate, voire inversée, dans le secteur droit ; altered by wear.
– que la forme et l’amplitude des trajets d’ouverture et de diductions ne – the Curve of Spee is flat, even inverted in the right
sector.
sont pas perturbées. Ceci confirme l’absence de DAM ; – the shape and the amplitude of the opening and
– que le parodonte est épais et relativement sain, même si certains sites lateral pathways are not altered. This confirms the
inflammatoires et pertes d’attaches localisées existent. Le sondage met absence of disorders of the stomatognathic system.
en évidence des poches parodontales n’excédant pas 5 mm et aucune – the periodontium is thick and relatively healthy even
atteinte furcatoire de classe 2 ou 3 n’est présente. if there are some localized inflammatory areas and
attachement losses. Probing highlights periodontal
pockets smaller than 5 mm and there is no furcation
lesion of class 2 or 3.

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4b

Fig. 4. Occlusion dynamique mettant en évidence une béance antérieure

4a horizontale et un schéma occlusal en fonction de groupe lors des diductions.
4a. Vue latérale droite.
4b. Vue latérale gauche.
4c. Vue frontale.
Fig. 4. Dynamic occlusion highlighting a horizontal anterior open bite and an
occlusal plane in group function during lateral movements.
4a. Right lateral view.
4b. Left lateral view.
4c. Front view.

4c

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES ADDITIONAL EXAMINATIONS

A long-cone retro-alveolar X-ray assessment is made
Un bilan radiographique rétroalvéolaire long cône est réalisé pour vérifier to check the degree of tooth wear and the pulp
le niveau d’usure des dents et la proximité pulpaire. Il permet également de proximity. It also allows to confirm the existence of a
confirmer la présence d’une parodontite chronique modérée moderate chronic periodontitis.
Des empreintes des arcades maxillaire et mandibulaire sont également Impressions of the maxillary and mandibular arches are
réalisées. Elles sont prises à l’aide de porte-empreintes non perforés (plus also taken with a non-perforated tray (more compressive
compressifs pour obtenir une meilleure définition des tables occlusales) et to get a better definition of the occlusal tables) and a
class A alginate. The models are mounted on a semi-
d’un alginate de classe A. Elles sont ensuite coulées et les modèles sont adjustable articulator (Quick Master® – Fag). We can
montés en articulateur semi-adaptable (Quick Master®–Fag). Notons que notice that the maxillary model is accurately positioned
le modèle maxillaire est situé fidèlement par rapport au plan axio-orbitaire with regard to the axial-orbital plane thanks to the use
grâce à l’utilisation d’un arc facial. Ceci permet d’améliorer significativement of a facial bow. This allows to significantly improve the
la cinématique mandibulaire (Orthlieb, 2006). Le modèle mandibulaire est mandibular kinematics (Orthlieb J-D, 2006). As for the
mandibular model, it is mounted with a CR wax registration.
quant à lui monté à l’aide d’une cire de RC. L’analyse occlusale confirme The occlusal analysis then confirms all the elements
ensuite l’ensemble des éléments collectés lors de l’examen clinique. collected during the clinical examination.

STEP 2: REFLECTION PHASE

DEUXIÈME PHASE : RÉFLEXION
DIAGNOSIS
DIAGNOSTIC
Combined with the additional examinations, the
Les éléments apportés par l’entretien et l’examen clinique, couplés aux elements provided by the patient’s interview and his
examens complémentaires, permettent d’établir un diagnostic. Ce patient clinical examination allow to make a diagnosis. This
présente une usure généralisée non physiologique, essentiellement patient presents a non physiologic generalized wear,
d’origine mécanique (attrition) et chimique (érosion). Ses conséquences mostly of mechanical (attrition) and chemical (erosion)
origin. Its effects are altering the occlusion and

293 ROS – SEPTEMBRE/SEPTEMBER 2014

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APPROCHE OCCLUSALE D’UNE RÉHABILITATION PROTHÉTIQUE GLOBALE DANS UN CONTEXTE D’USURE ÉROSIVE ET PARAFONCTIONNELLE.

perturbent l’occlusion, en particulier les deux fonctions occlusales de particularly both occlusal functions of wedging and
calage et de guidage. On note par ailleurs la présence d’une béance guidance. On the other hand, we can notice a horizontal
anterior open bite preventing the maxillary and
antérieure horizontale qui empêche les incisives maxillaires et mandibu- mandibular incisors from providing a proper anterior
laires d’assurer le guidage antérieur. Ceci est aggravé par une importante guidance. This is aggravated by an important wear of
usure des pointes canines qui ne leur permet d’assurer une désocclusion the canine which does not allow them to provide a
des secteurs cuspidés. disocclusion in the cuspid sectors.
La dimension verticale d’occlusion ne semble en revanche pas affectée par However, the occlusal vertical dimension does not seem
cette usure, ce qui est certainement lié aux compensations alvéolo- affected by this wear, which is probably due to
dentoalveolar compensations (overeruption at every
dentaires (égression à tous les niveaux par apposition alvéolaire et level by cement and alveolar apposition).
cémentaire au niveau apical). The occlusal plane is altered, especially in the sagittal
Le plan d’occlusion est, quant à lui, perturbé, notamment dans sa plane (curve of Spee).
composante sagittale (courbe de Spee). As for the periodontium, we can diagnose a chronic
Au niveau parodontal, il existe une parodontite chronique, avec une lyse periodontitis with a moderate horizontal bone loss.
Both central incisors are capped with ceramo-metal
horizontale modérée. crowns showing improper adjustments and morphologies.
Les deux incisives centrales présentent des couronnes céramo-métalliques
dont l’ajustage et la morphologie ne sont pas corrects. All these data are explained to the patient in order to
Toutes ces données sont explicitées au patient pour convenir d’un accord reach a common agreement on a suitable option. After
commun à une solution adaptée. Après discussion, il s’avère que ce patient a discussion, it turns out that our patient does not wish
ne souhaite pas s’investir dans un traitement orthodontique mais qu’il est to undertake an orthodontic treatment but he is ready
for a global rehabilitation to improve the function and
prêt à entamer une réhabilitation globale visant à améliorer la fonction et the aesthetics of his teeth. He also confirms that he is
l’esthétique de ses dents. Il nous confirme par ailleurs qu’il suit un being treated for GERD (with proton-pump inhibitors).
traitement (à base d’Inhibiteurs de la pompe à protons) pour son RGO. Le The erosive risk factor is thus controlled, which is
facteur de risque érosif est donc maîtrisé, ce qui est fondamental avant fundamental before starting any therapeutics.
d’entamer toute thérapeutique.
THERAPEUTIC DECISION – PROGNOSIS
A global maxillary and mandibular rehabilitation is
DÉCISION THÉRAPEUTIQUE – PRONOSTIC decided. Its purpose is to recreate all the occlusal
La décision thérapeutique prise est celle d’une réhabilitation globale functions in a better aesthetic context.
maxillaire et mandibulaire. Son but est de recréer l’ensemble des fonctions In this particular case, the reference position is
occlusales dans un contexte esthétique amélioré. necessarily the CR since the residual MIP is not
Dans notre cas, la position de référence est nécessairement la RC, car l’OIM functional any more. The therapeutic position will thus
be a new MIP in CR, while keeping the initial OVD
résiduelle n’est plus fonctionnelle. La position thérapeutique sera donc une (Laurent and Touchet, 2013; Orthlieb and Ehrmann,
nouvelle OIM en RC, le tout en conservant la DVO initiale (Laurent et 2013a, b). Keeping the same OVD is a consensual option
Touchet, 2013 ; Orthlieb et Ehrmann, 2013a, b). Cette décision de conserver in the current literature to treat wear lesions,
la même DVO n’est pas toujours partagée dans la littérature actuelle pour particularly when they are due to erosion. Some authors
traiter d’importantes lésions d’usure, notamment d’origine érosive. Certains prefer to increase it in order to create some
"prosthetically exploitable" space while limiting dental
auteurs préfèrent en effet l’augmenter pour ménager de l’espace mutilation (Alqahtani, 2014; Dietschi and Argente, 2011;
« prothétiquement exploitable » tout en limitant la mutilation dentaire Giacomelli, 2013; Massihi, 2013; Moslehifard et al., 2012;
(Alqahtani, 2014 ; Dietschi et Argente, 2011 ; Giacomelli, 2013 ; Massihi, 2013 ; Vailati and Belser, 2008a, b). Materials (lithium disilicate)
Moslehifard et coll., 2012 ; Vailati et Belser, 2008a, b). Des matériaux presenting adequate mechanical properties and
(disilicate de lithium) présentant des propriétés mécaniques adéquates et suitable for bonding are then chosen (e.g. IPS e.max
aptes au collage sont alors retenus (e.g. IPS e.max Press®–Ivoclar Vivadent). Press® – Ivoclar Vivadent).
Dans notre cas, cette technique est contre-indiquée car elle ne ferait In our case, this technique is contraindicated because it
qu’augmenter la béance antérieure préexistante. L’augmentation du would increase the existing anterior open bite. Indeed,
surplomb et la diminution du recouvrement que cela induirait ne pourraient the increase of the overjet and the decrease of the
en effet être compensées sans traitement orthodontique. overbite it would generate could not be compensated
En ce qui concerne le choix des matériaux et leur technologie, nous optons without an orthodontic treatment.
Concerning the choice of the materials and their
pour la technique céramo-métallique (bridge de 47 à 45), pour les composites technology, we opted for the ceramo-metal technique
sur certaines dents (inlay et onlays) et la céramique pressée renforcée au (bridge from 47 to 45), for composites on specific teeth
disilicate de lithium pour les autres (couronnes, onlays et facettes). Cette (inlays and onlays) and the reinforced lithium disilicate

294 ROS – SEPTEMBRE/SEPTEMBER 2014

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dernière a une bonne résistance à la fatigue et à la flexion, et elle est pressed ceramic for the others (crown, onlays and
actuellement indiquée pour la réalisation de restaurations céramo- facets). This material shows a good resistance to fatigue
and flexion and it is currently indicated to perform all-
céramiques chez les patients présentant des parafonctions sévères ceramic restorations for patients suffering from severe
(Dietschi et Argente, 2011). parafunctions (Dietschi and Argente, 2011).
L’expérience montre que, malgré le port de gouttières de type neuro- Experience has shown that even when splints -such as
musculaire, les fractures de céramiques sous contraintes occlusales de neuro-muscular splints– are worn, fractures of ceramic
serrement ou de grincement sont très fréquentes. Cette réalité doit être due to occlusal clenching or grinding tension are very
exposée et discutée lors du choix des matériaux. Le praticien doit prendre frequent. This reality must be explained and discussed
during the choice of the materials. The practitioner has
en compte la facilité de démontage et de réparation des éléments to make sure that removing and repairing the prosthetic
prothétiques. À ce titre, le composite reste un matériau intéressant tant elements is easy. In this purpose, composite is an
pour ces qualités mécaniques que pour sa facilité de réintervention. appealing material both for its mechanical properties
Rappelons que le probable bruxisme du sommeil de notre patient ne peut and its convenience when a new intervention is
se soigner et que nous n’intervenons que sur ses conséquences. necessary. We must keep in mind that our patient’s
possible sleep bruxism cannot be treated and that we
can only act on its repercussions.
TROISIÈME PHASE : PLANIFICATION ET RÉALISATION STEP 3: PLANNING AND FABRICATION
DES PROTHÈSES D’USAGE. OF THE PROSTHESES.
À ce stade du traitement, il est nécessaire de prévisualiser, sous forme de At this stage of the treatment, it is necessary to
wax-up, l’architecture de la future reconstruction prothétique. Ce projet previsualize with a wax-up the architecture of the
en cire qui simule le nouveau schéma occlusal, sert de référence à la future prosthetic reconstruction. Displaying the new
occlusal plane, this wax-up can be used as a reference
confection des prothèses provisoires de deuxième génération qui seront for the preparation of the second-generation provisional
portées pendant six mois et ainsi testés par le patient. Avant cela des prostheses which will be worn during six months and
prothèses provisoires de première génération sont élaborées. thus tested by the patient. Before this stage, first-
generation provisional prostheses are made.
ÉLABORATION DES PROTHÈSES PROVISOIRES
MAKING OF THE FIRST-GENERATION
ET DES MOULAGES DE PREMIÈRE GÉNÉRATION PROVISIONAL PROSTHESES
Dans un premier temps, les bridges et couronnes devant être refaits sont First, the bridges and crowns that need to be redone are
déposés et les dents naturelles participant au nouveau projet prothétique removed and natural teeth included in the new
sont préparées selon le type de prothèse préalablement déterminé. Une prosthetic project are prepared according to the type
technique d’automoulage permet ensuite d’élaborer les prothèses of prosthesis previously chosen. The auto-molding
provisoires de première génération qui ne modifient que faiblement la technique then allows to prepare the first-generation
provisional prostheses modify only slightly the dental
morphologie dentaire et le schéma occlusal préexistants (fig. 5). La morphology and the existent occlusal plane (fig. 5). The
dimension verticale reste inchangée. vertical dimension remains unchanged.

Fig. 5. Prothèses provisoires de première génération réalisées

en automoulage. À ce stade, l’occlusion n’est que légèrement
améliorée.
Fig. 5. First-generation provisional prostheses made with the
auto-molding technique. At this stage, the occlusion is only
slightly better.

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Ces prothèses provisoires constituent le point de départ de la technique These provisional prostheses are the starting point for
que nous allons mettre en œuvre. Elle permet, après empreinte à l’alginate the technique we are going to use. After the alginate
impressions of the first-generation provisional prostheses,
des prothèses provisoires de première génération, de réaliser un wax-up et this technique allows to realize a wax-up and second-
des prothèses provisoires de deuxième génération qui intègrent les generation provisional prostheses integrating the
différentes modifications occlusales à apporter (Lefevre et Vincent, 1993). various occlusal modifications that need to be done
Après avoir préparé les dents, les limites des préparations ne doivent donc (Lefevre and Vincent, 1993). Once the teeth are
plus être modifiées. Elles permettront de vérifier l’ajustage des bridges et prepared, the margins of the preparations must not be
couronnes provisoires de deuxième génération. modified. They will allow to check the fitting of the
second-generation provisional bridges and crowns.
Les empreintes à l’alginate (Zelgan®–Dentsply) des prothèses de première Alginate impressions (Zelgan® – Dentsply) of the first-
génération sont réalisées puis traitées. Les moulages en plâtre de première generation prosthesis are taken and processed. The
génération qui en sont issus sont dupliqués puis soclés à l’aide du système first-generation plaster casts made from these
Accu-trac®–Coltène whaledent. Ils sont également fractionnés en distal impressions are duplicated then based with the Accu-
des canines. Deux jeux de moulages de première génération sont ainsi trac® – Coltène whaledent system. They are also split
obtenus. Ils sont interchangeables grâce au système de repositionnement distally from the canines. Two sets of first-generation
moldings are made. They are exchangeable thanks to
des socles (fig. 6). the system of repositionable trays (fig. 6).
Ces moulages sont alors montés en articulateur grâce à un relevé par arc These models are then mounted on the articulator with
facial (pour le moulage maxillaire) et une cire de RC (pour le moulage a face– bow (for the maxillary model) and a CR
mandibulaire) (fig. 7). Le matériau utilisé pour ces deux enregistrements registration (for the mandibular model) (fig. 7). The
est de la cire extradure de type Moyco X hard®–Dental Wax. Un jeu est material used for these two recordings is some extra-
hard wax such as Moyco X hard®– Dental Wax. One set
conservé en l’état et servira à la réalisation de futurs montages croisés.
is kept as it is and will be used for the cross mountings.
L’autre sera utilisé pour réaliser le wax-up au laboratoire, ce qui permettra The other will be used to make the wax-up in the
ensuite d’élaborer les prothèses provisoires de deuxième génération laboratory which will then allow to prepare the second-
(fig. 8a, b). generation provisional prostheses (fig. 8a, b).

Fig. 6. Double jeu de moulages de première génération fractionnés et soclés. Ils

sont issus des prothèses provisoires de première génération, réalisées en
automoulage.
Fig. 6. Double set of first-generation split moldings with base. They are made
6 from first-generation provisional auto-molded prostheses.
Fig. 7. Montage en relation centrée d’un des jeux de moulages de première
génération.
Fig. 7. Mounting in centric relation of one of the sets of first-generation molds.

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Fig. 8. Double jeu de moulage de première génération. L’un

n’est pas modifié, l’autre sert à l’élaboration du wax-up, puis
des prothèses provisoires de seconde génération.
8a. Moulages maxillaires.
8b. Moulages mandibulaires.
Fig. 8. Double set of first-generation moldings. One is not
modified, the other one is used to create the wax-up and later
the second-generation provisional prostheses.
8a. Maxillary moldings.
8b. Mandibular moldings.

8a 8b

ÉLABORATION DU WAX-UP THE WAX-UP

The wax-up is the result of all the modifications
Le wax-up est le résultat de toutes les modifications validées avec le validated with the laboratory in order to optimize the
prothésiste dans le but d’optimiser les différentes fonctions occlusales et various occlusal functions and restore the aesthetics
de rétablir l’esthétique (fig. 9a, b, c). (fig. 9a, b, c).

9a 9b

Fig. 9. Wax-up réalisé sur l’un des jeux de moulages de première génération. Il
rétablit les fonctions occlusales et l’esthétique.
9a. Vue latérale droite.
9b.Vue latérale gauche.
9c. Vue frontale.
Fig. 9. Wax-up made on one of the sets of first-generation moldings. It restores
both the occlusal functions and the aesthetics.
9a. Right lateral view.
9b. Left lateral view.
9c. Front view.

9c

297 ROS – SEPTEMBRE/SEPTEMBER 2014

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L’harmonisation des coubes de Spee se fait en utilisant la technique du The harmonization of the curve of Spee is achieved with
drapeau, issue de l’analyse géométrique développée par Wadsworth the flag method, based on the geometric analysis
developed by Wadsworth in 1925 (fig. 10).
en 1925 (fig. 10).

Fig. 10. Technique du drapeau permettant de recréer des

courbes de Spee idéalisées.
Fig. 10. Flag technique allowing to recreate a perfect curve of
Spee.

10

La morphologie des dents est définie de manière à obtenir une parfaite The morphology of the teeth is defined to obtain a
stabilité de l’occlusion en OIM avec, si possible, des contacts cuspide/fosse perfect stability of the occlusion in MIP with, if possible,
et cuspide/embrasure. La morphologie et la valeur des pentes canines et cuspid/fossa and cuspid/embrasure contacts. The
incisives sont définies en fonction de la valeur des pentes condyliennes et morphology and the value of the canine and incisor
slopes are defined according to the value of the
de la désocclusion postérieure désirée. Cette dernière doit être effective condylar slopes and the desired posterior disocclusion.
mais minimale. The latter must be effective but minimal.
These waxes are checked on the articulator by the
Ces cires sont vérifiées sur l’articulateur par le praticien et le cas échéant practitioner and modified if necessary in consultation
modifiées en concertation avec le prothésiste. with the lab.
Une fois validées, il est nécessaire de transformer ce projet et de le tester Once validated, it is necessary to transform this project
and test it with a second-generation provisional
sous forme de prothèses provisoires de deuxième génération. Rappelons prostheses. Let’s remind that they integrate all the
qu’elles intègrent toutes les modifications occlusales décidées et validées. occlusal modifications that were decided and validated.

ÉLABORATION DES PROTHÈSES PROVISOIRES DE DEUXIÈME GÉNÉRATION PREPARATION OF THE SECOND-GENERATION

Cette étape comprend différents temps : PROVISIONAL PROSTHESES
• Premier temps : confection d’une clé en silicone des wax-up This phase includes several stages:
Stage 1: preparation of a silicone key for the wax-ups
Pour pouvoir mouler les bridges de deuxième génération, le prothésiste To be able to mold the second-generation bridges, the
réalise des clés en silicone sur les wax-up (fig. 11a, b). Le silicone utilisé lab makes silicone keys of the wax-up (fig. 11a, b). We
est très rigide afin de limiter les variations dimensionnelles. Il monte tout use a very rigid silicone to limit the dimensional
d’abord sur l’articulateur les moulages sur lesquels sont réalisés les wax- variations. First of all, he/she mounts the models on
up. Il dépose ensuite le modèle mandibulaire et le remplace par du silicone, which the wax-ups are made on the articulator. He/she
then removes the mandibular model and replaces it by
qui est donc solidaire de la branche inférieure de l’articulateur. La branche
some silicone which sticks to the lower branch of the
supérieure est refermée et le wax-up maxillaire vient se mouler, articulator. The upper branch is closed and the maxillary
s’enregistrer dans la clé en silicone. La même procédure est réalisée pour wax-up is then molded and registered in the silicone
le wax up mandibulaire. key. The same procedure is performed for the mandibular
wax– up.

298 ROS – SEPTEMBRE/SEPTEMBER 2014

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11a 11b

Fig. 11. Confection au laboratoire des clés en silicone sur les wax-up.
11a. Wax-up sur les moulages maxillaire et mandibulaire.
11b. Clé mandibulaire terminée.
Fig. 11. Preparation in the laboratory of silicone keys on wax-up.
11a. Wax-up on the mandibular and maxillary moldings.
11b. Completed mandibular key.

• Deuxième temps : empreinte des préparations et enregistrement occlusal • Stage 2: impression of the preparations and occlusal
registration.
Les bridges et couronnes de première génération sont déposés au maxillaire The first-generation bridges and crowns are taken off
et l’empreinte des différentes préparations est réalisée. Le rapport maxillo- the maxillary teeth and the impression of the different
mandibulaire est ensuite enregistré à l’aide d’une cire de RC à la DVO initiale. preparations is made
Le maintien de cette DVO est assuré par le repositionnement des couronnes The maxillo-mandibular relationship is then registered
provisoires antérieures qui servent de « stop » occlusal. with a CR wax, in the initial OVD. This OVD is maintained
by repositioning the anterior provisional crowns which
are used as occlusal “stops”.
• Troisième temps : montage du moulage de travail maxillaire • Stage 3: mounting of the maxillary working model.
Le jeu de moulages de première génération non modifiés (sur lesquels les The set of unchanged first-generation models (on which
wax-up n’ont pas été élaborés) est monté en articulateur. Le modèle the wax-ups have not been made) is mounted on the
maxillaire est ensuite déposé, alors que le modèle mandibulaire est articulator. The maxillary model is then removed while
conservé. Grâce à la cire de RC et par montage croisé, il permet de the mandibular model is kept. It allows, thanks to the
CR wax and cross mounting, to position the maxillary
positionner le modèle de travail maxillaire sur lequel figurent les working model where the preparations have been made.
préparations. Le modèle mandibulaire de première génération non préparé Then, the unprepared first-generation mandibular
est ensuite remplacé par le modèle mandibulaire sur lequel figure le wax- model is replaced by the mandibular model with the
up. Ceci permet de contrôler la qualité du montage. wax-up. This procedure allows to check the quality of
the mounting.
• Quatrième temps : mise en place de la clé en silicone mandibulaire et • Stage 4: placement of the mandibular silicone key and
fabrication of the second-generation provisionnal
confection des prothèses de deuxième génération prostheses.
À ce stade, le moulage mandibulaire sur lequel figure le wax-up est At this stage, the mandibular model with the wax-up is
remplacé par la clé en silicone mandibulaire afin de confectionner la replaced by the mandibular silicone key in order to make
prothèse provisoire maxillaire de deuxième génération (fig. 12a, b). Une the maxillary second-generation provisional prosthesis
(fig. 12a, b). Once molded and polymerized, the second-
fois moulé et polymérisé, le provisoire de deuxième génération est dégrossi generation provisional is shaped and polished. The
et poli. Le modèle contenant le wax-up mandibulaire est repositionné en model with the mandibular wax-up is repositioned in
face des prothèses provisoires maxillaires de deuxième génération et les front of the maxillary second-generation provisional
rapports occlusaux sont contrôlés. Le prothésiste adopte la même prostheses and occlusal relationships are checked. The
procédure pour réaliser le bridge de deuxième génération mandibulaire. À lab follows the same procedure to make the mandibular
second-generation bridge. At the end of this stage, both
la fin de cette phase, on se retrouve avec les deux jeux de bridges de sets of second-generation maxillary and mandibular
deuxième génération maxillaire et mandibulaire montés en articulateur. Le bridges are mounted on the articulator. The prosthetist
prothésiste procède enfin au réglage minutieux de l’occlusion. finally proceeds to the meticulous adjustment of the
occlusion.

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12a 12b

Fig. 12. Mise en place de la clé en silicone mandibulaire et confection de la

prothèse provisoire maxillaire de deuxième génération.
12a. Clé en silicone mandibulaire.
12b. Coulée de la résine dans la clé et confection des prothèses provisoires.
Fig. 12. Placement of the mandibular silicone key and preparation of the second-
generation maxillary provisional prosthesis.
12a. Mandibular silicone key.
12b. Resin is cast in key and provisional prostheses are made.

• Cinquième temps : insertion des prothèses provisoires de deuxième • Stage 5: insertion of the second-generation provisional
prostheses.
génération The maxillary bridges and crowns are placed first to
Les bridges et couronnes maxillaires sont tout d’abord mis en place afin handle at best the aesthetics. The mandibular elements
de contrôler au mieux l’esthétique. Les éléments mandibulaires sont are then positioned. As these temporary elements were
ensuite mis en place. Ces éléments provisoires ayant été réalisés made directly on the replica of the preparations, it is
directement sur la réplique des préparations, il est très facile de contrôler very easy to check in the mouth their fitting. After this
en bouche leur enfoncement et leur ajustage. Une fois ce contrôle réalisé, has been checked, the margins can be relined with some
very fluid resin such as Unifast Trad® – GC. A very small
les limites peuvent être rebasées avec de la résine très fluide de type quantity is used since the fitting is already adequate. It
Unifast Trad®–GC. Elle est apportée en très faible quantité du fait de reduces the risks of distortion and thus the alterations
l’ajustage qui est déjà correct. Cela diminue les risques de déformation et of the occlusal relationships.
donc les modifications des rapports occlusaux. The occlusal stability is checked (fig. 13) as well as the
La stabilité de l’occlusion est vérifiée (fonction de calage) (fig. 13) ainsi que guidance (lateral movements to the right and the left,
la fonction de guidage (diductions droite et gauche, propulsion) (fig. 14a, b, c). propulsion) (fig. 14a, b, c).

Fig. 13. Vérification de l’occlusion sur les prothèses provisoires

mandibulaires de deuxième génération.
Fig. 13. Checking the occlusion on the second-generation
mandibular provisional prostheses.

13

300 ROS – SEPTEMBRE/SEPTEMBER 2014

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14a 14b

Fig. 14. Vérification de la fonction de guidage sur les prothèses provisoires de

deuxième génération.
14a. Fonction canine en diduction droite.
14b. Fonction canine en diduction gauche.
14c. Désocclusion postérieure des secteurs cuspidés en propulsion.
Fig. 14. Checking the function of guidance on the second-generation provisional
prostheses.
14a. Function of canine in right lateral movement.
14b. Function of canine in left lateral mouvement.
14c. Posterior disocclusion of cuspidian sectors in propulsion.

14c

Les prothèses sont alors scellées au ciment polycarboxylate vaseliné (fig. 15). The provisionals are then bonded with polycarboxylate
cement with vaseline (fig. 15). A neuro-muscular splint
Une gouttière neuro-musculaire de port nocturne est réalisée afin de to be worn at night is made to protect the prosthetic
protéger les reconstructions prothétiques. reconstructions.
Ces couronnes et bridges de deuxième génération sont portés et These second-generation provisional crowns and bridges
contrôlées durant six mois. are worn and checked during a period of six months.

Fig. 15. Nouvelle OIM en relation centrée assurée par les

prothèses provisoires de deuxième génération.
Fig. 15. New MIO in centric relation provided by the second-
generation provisional prostheses.

15

301 ROS – SEPTEMBRE/SEPTEMBER 2014

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ÉLABORATION DES PROTHÈSES D’USAGE MAXILLAIRES MAKING OF THE DEFINITIVE MAXILLARY PROSTHESES
Un des principaux avantages de la méthode que nous utilisons est de One of the main advantages of this method is to be able
to test the new occlusal plane imposed to the patient
pouvoir tester par le biais des prothèses provisoires de deuxième with the second-generation provisional prostheses. It also
génération le nouveau schéma occlusal imposé au patient. Un autre allows to split the fabrication of the definitive prostheses.
avantage est de pouvoir fractionner l’élaboration des prothèses d’usage. Ce This splitting may concern maxillary or mandibular arches
fractionnement peut concerner les arcades maxillaire ou mandibulaires and/or the right and the left side. This considerably
et/ou le côté droit ou gauche. Ceci facilite grandement le travail du facilitates the work of the laboratory technician.
technicien de laboratoire. In this case, we decided to prepare the posterior sector
and then the maxillary anterior sector.
Dans le cas présent, nous optons au maxillaire pour la confection des The provisional prostheses are thus initially removed
secteurs postérieurs puis le secteur antérieur. from the canine to the second molar (13 to 17 and 23 to
Les prothèses provisoires sont donc initialement déposées de la canine à 27). The preparations requiring specific criteria (Gürel,
la seconde molaire (13 à 17 et 23 à 27). Les préparations qui obéissent à des 2005; Lasserre et al., 2010; Magne and Belser, 2003)
critères spécifiques (Gürel, 2005 ; Lasserre et coll., 2010 ; Magne et Belser, are polished, then the impression is made with the two-
2003) sont polies, puis l’empreinte est réalisée en utilisant une technique step/double mix technique (Aquasyl ultra® – Dentsply)
(fig. 16).
en deux temps et en double viscosité (Aquasyl ultra®–Dentsply) (fig. 16). Registration of the occlusion is performed with sectorial
L’enregistrement de l’occlusion se fait par l’intermédiaire de tables occlusal registrations with Moyco X hard wax (fig. 17a, b).
occlusales sectorielles réalisées en cire Moyco X hard (fig. 17a, b). La The overlapping technique is used in order not to modify
technique des chevauchements est retenue pour ne pas modifier le rapport the maxillo-mandibular relationship.

Fig. 16. Préparations périphériques sur 13, 14, 15, 17 et partielle sur 16.
Fig. 16. Peripheral preparations on 13, 14, 15, 17 and partial on 16.

16

17a 17b

Fig. 17. Enregistrement alterné de l’occlusion.

17a. Table sectorielle droite.
17b. Table sectorielle gauche.
Fig. 17. Alternating recording of the occlusion.
17a. Right sectorial table.
17b. Left sectorial table.

302 ROS – SEPTEMBRE/SEPTEMBER 2014

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APPROCHE OCCLUSALE D’UNE RÉHABILITATION PROTHÉTIQUE GLOBALE DANS UN CONTEXTE D’USURE ÉROSIVE ET PARAFONCTIONNELLE.

maxillo-mandibulaire. Les empreintes sont traitées et le prothésiste réalise Impressions are processed and the lab makes the
les restaurations maxillaires postérieures (fig. 18) qui sont ultérieurement posterior maxillary restorations (fig. 18) which are later
positioned in mouth.
essayées en bouche.

Fig. 18. Confection des prothèses d’usage maxillaires

postérieures.
Fig. 18. Preparation of the posterior maxillary definitive
prostheses.

18

Dans l’ordre, sont vérifiés : The following elements are chronologically verified:
– les points de contact (fil interdentaire, papier à articuler Arti-Fol® 8 µm– – Contact points (dental thread floss, articulating paper
Bausch) ; Arti-Fol® 8µm – Bausch).
– la passivité des éléments prothétiques (silicone de précision Silasoft®– – Passivity of the prosthetic elements (precision
silicone Silasoft® – Detax).
Detax) ; – Static (Arti-Check® 40 µm, blue – Bausch) and
– l’occlusion statique (Arti-Check® 40 µm, bleu–Bausch) et dynamique dynamic (red and green articulating silk® 80µm, Bausch)
(Soies d’articulation® 80µm, rouge et verte–Bausch). occlusion.
Le prothésiste glace enfin les restaurations et les renvoie au cabinet. Elles The lab finally glazes the restorations and sends them
sont alors collées back to the dental office. They are then bonded.
Le même protocole est appliqué aux quatfe dents antérieures qui sont The same protocol is applied to the 4 anterior teeth
which are separately bonded under an operative field
individuellement collées sous champ opératoire (fig. 19). (fig. 19).

Fig. 19. Éléments prothétiques maxillaires antérieurs collés.

Fig. 19. Bonded anterior maxillary prosthetic elements.

19

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ÉLABORATION DES PROTHÈSES D’USAGE MANDIBULAIRES

La prothèse d’usage maxillaire est validée et elle fait face aux prothèses FABRICATION OF THE MANDIBULAR DEFINITIVE PROSTHESES
The definitive maxillary prosthesis is validated and
provisoires de deuxième génération mandibulaires. Nous procédons alors opposes the second-generation mandibular provisional
de la même façon à la mandibule en fractionnant le travail et en réunissant prostheses. We then perform the same procedure on
l’ensemble des restaurations lors de l’essayage des biscuits (fig. 20). Les the mandible by splitting the work and gathering all the
ajustages sont contrôlés en utilisant un silicone fluide (Silasoft N–Detax) restorations during the try-in of the unpolished
et une cire de RC est réalisée avant de réunir l’ensemble des restaurations prostheses (fig. 20). Fittings are checked with a fluid
dans une empreinte de repositionnement réalisée à l’Impregum® (fig. 21a, b). silicone (Silasoft N – Detax) and a CR registration is
made before gathering all the restorations in a
repositioning impression made in Impregum® (fig. 21a, b).

Fig. 20. Essayage et réglage occlusal des biscuits mandibulaires.

Fig. 20. Fitting and occlusal adjustment of the mandibular
unpolished prosthesis.

20

21a 21b

Fig. 21. Réenregistrement de la relation centrée et surempreinte des biscuits.

21a. Le réenregistrement permet de remonter en articulateur les biscuits et
d’affiner les réglages occlusaux.
21b. La surempreinte.
Fig. 21. New recording of centric relation and over-impression of the unpolished
prostheses.
21a. The new recording allows to mount back onto articulator the unpolished
prostheses and to fine-tune the occlusal adjustments.
21b. Over-impression.

Cette technique permet un remontage du modèle nouvellement coulé afin

This technique allows a re-mounting of the recently
de contrôler la validité de la position de référence (RC) utilisée tout au long poured model in order to check the validity of the
du traitement, puis de réaliser une équilibration finale en articulateur des reference position (CR) used throughout the treatment,
prothèses d’usage (fig. 22a, b) (Renault, 1993). and then to make a final adjustment of the definitive
prostheses in articulator (fig. 22a, b) (Renault,1993).

304 ROS – SEPTEMBRE/SEPTEMBER 2014

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22a 22b

Fig. 22. Remontage et équilibration finale des prothèses d’usage mandibulaires.

22a. Diduction droite.
22b. Diduction gauche.
Fig. 22. Re-mounting and final adjustement of the mandibular definitive
prostheses.
22a. Lateral movement on the right.
22b. Lateral movement on the left.

La réhabilitation prothétique globale ainsi réalisée restaure l’ensemble des

fonctions occlusales (fig. 23a, b, c, d) : The completed global prosthetic rehabilitation restores
all the occlusal functions (fig. 23a, b, c, d):
– de centrage : avec une position mandibulaire centrée, reproductible, – Centring: with a centered, reproducible, precise and
précise et unique ; unique mandibular position.
– de calage : avec une position mandibulaire caractérisée par des contacts – Wedging: with a mandibular position characterized by
occlusaux symétriques, simultanées, équitablement réparties ; symmetric, simultaneous, evenly distributed occlusal
– de guidage : en propulsion prise en charge du mouvement, légèrement contacts.
retardée, par les faces palatines des incisives maxillaires ; en diduction – Guidance: in propulsion, the movement is handled,
with a slight delay, by the palatal slopes of the maxillary
droite et gauche prise en charge du mouvement par la canine. incisors; lateral movements on the right and the left are
Finalement, l’ensemble des restaurations est protégé par le port d’une provided by the canine.
gouttière neuro-musculaire qui est portée durant le sommeil pour limiter les Finally, all the restorations are protected by a neuro-
effets délétères du bruxisme sur les restaurations. muscular splint which is worn during the night in order
to reduce the noxious effects of bruxism on the
restorations.

23a 23b

305 ROS – SEPTEMBRE/SEPTEMBER 2014

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APPROCHE OCCLUSALE D’UNE RÉHABILITATION PROTHÉTIQUE GLOBALE DANS UN CONTEXTE D’USURE ÉROSIVE ET PARAFONCTIONNELLE.

23c 23d

Fig. 23. Réhabilitation prothétique globale achevée.

23a. Fonction de calage mandibulaire effective en OIM.
23b. Fonction de guidage effective en propulsion.
23c. Fonction de guidage effective en diduction droite.
23d. Fonction de guidage effective en diduction gauche.
Fig. 23. Completed global prosthetic rehabilitation.
23a. Effective mandibular function of wedging in MIO.
23b. Effective function of guidance in propulsion.
23c. Effective function of guidance when lateral movement on the right.
23d. Effective function of guidance when lateral movement on the left.

CONCLUSION CONCLUSION
La réalisation des objectifs thérapeutiques ne s’opère qu’au moyen d’un Therapeutic objectives can only be reached with a
programme d’action. Ceci est particulièrement le cas pour les réhabilitations proper plan of action. This particularly applies to global
prothétiques globales qui reposent sur un protocole strict et systématique. prosthetic rehabilitations that are based on a strict and
Celui-ci comprend un entretien clinique et des examens cliniques qui systematic protocol. This one features a clinical
permettent de poser un diagnostic à partir duquel différentes solutions consultation plus clinical examinations which allow to
make a diagnosis, providing various options that must
doivent être proposées au patient. Ce n’est qu’ensuite qu’une décision doit be explained to the patient. At this stage only, a decision
être prise afin de planifier un traitement qui devra nécessairement être can be made in order to plan a treatment which will
réévalué au cours des différentes phases d’élaboration. Ce traitement doit necessarily be reassessed during the different stages.
nécessairement tenir compte de nombreux impératifs esthétiques et This treatment must take into account numerous
fonctionnels. La méthode que nous avons développée par le biais d’un cas aesthetic and functional imperatives. The method we
clinique est certes exigeante, mais elle est la seule à assurer une gestion have developed through a clinical case may be
demanding but it is also the only one to provide an
occlusale sans concession des différentes générations de prothèses uncompromising occlusal management of the various
transitoires et des prothèses d’usage. generations of provisional prostheses and definitive
prostheses.

Remerciements à M.-C. Renault et S. Dumortier.

Traduction : Marie Chabin

Demande de tirés-à-part :
Dr Marc SOUS, 3, boulevard Aragon, 64000 PAU.

306 ROS – SEPTEMBRE/SEPTEMBER 2014

 Bibliographie
APPROCHE OCCLUSALE D’UNE RÉHABILITATION PROTHÉTIQUE GLOBALE
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307 ROS – SEPTEMBRE/SEPTEMBER 2014