CHAPITRE 61: Item 159 –
Tuberculose
I Pour bien comprendre
II Faire le diagnostic d’infection tuberculeuse
III Prendre en charge une infection tuberculeuse
Objectifs pédagogiques
Connaître les populations à risque de tuberculose et l’épidémiologie
de la résistance du BK.
Connaître les indications et savoir interpréter une IDR à la
tuberculine, un test interféron gamma.
Diagnostiquer une primo-infection tuberculeuse, une tuberculose
dans ses différentes localisations et chez l’immunodéprimé.
Connaître les principes du traitement d’une tuberculose dans ses
différentes localisations, et de sa surveillance notamment de
l’observance.
Connaître les mesures de prévention à appliquer dans l’entourage
d’un patient atteint de tuberculose.
Av a nt de c om m enc er …
La tuberculose-maladie de l’enfant diffère de celle de l’adulte par
quelques points essentiels :
• il s’agit habituellement du premier contact infectant; l’imagerie est
dominée par l’hypertrophie ganglionnaire et les compressions
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associées des voies aériennes;
• la confirmation microbiologique est rarement obtenue; la décision de
traitement est le plus souvent fondée sur un faisceau d’arguments
intégrant la notion d’exposition, l’imagerie et la réponse
immunitaire aux antigènes mycobactériens;
• le risque d’évolution vers une tuberculose-maladie après exposition à
un cas contaminant est majoré avant l’âge de 5 ans (surtout avant 2
ans).
La prévention de la tuberculose-maladie repose sur deux stratégies :
• la vaccination par le BCG des populations à risque;
• le dépistage rapide des enfants exposés à un cas de tuberculose
pulmonaire, afin de repérer et traiter les infections tuberculeuses
latentes avant toute évolution vers la tuberculose-maladie.
I Pour bien comprendre
A Définitions
L’infection tuberculeuse se définit par une multiplication
bacillaire induisant une réponse immunitaire spécifique. La positivité d’un
test de l’immunité anti-mycobactérienne en est la marque :
intradermoréaction à la tuberculine (IDR) ou test in vitro mesurant la
libération de l’interféron gamma (IGRA).
L’infection tuberculeuse de l’enfant correspond habituellement au
premier contact infectant de l’hôte avec le bacille de la tuberculose
(primo-infection).
La contamination de l’enfant est presque toujours secondaire au contact
avec un adulte ayant une tuberculose pulmonaire.
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L’infection tuberculeuse latente (ITL) est une infection au cours de
laquelle la multiplication bacillaire est contrôlée efficacement par la
réponse immunitaire spécifique : il n’y a ni signe radiologique ni signe
clinique. L’ITL n’est jamais contagieuse.
La tuberculose-maladie est une infection au cours de laquelle la
multiplication bacillaire se poursuit malgré la réponse immunitaire
spécifique, aboutissant à des signes radiologiques, accompagnés ou non de
signes cliniques.
Le risque de progression immédiate de l’infection tuberculeuse vers la
tuberculose-maladie est majoré chez les enfants âgés de moins de 5 ans
(surtout ceux de moins de 2 ans), ainsi que chez les immunodéprimés.
On parle de tuberculose « disséminée » si la maladie s’accompagne
d’une dissémination hématogène d’un grand nombre de bacilles, avec le
plus souvent des localisations extrapulmonaires, en particulier
neuroméningées chez l’enfant.
B Épidémiologie
La tuberculose reste un problème majeur de santé publique au niveau
mondial : 10 millions de nouveaux cas de tuberculose-maladie sont
identifiés chaque année dans le monde, occasionnant 1,4 million de décès
(chiffres OMS 2022). Parmi ces nouveaux cas, le nombre de tuberculoses
multirésistantes (MDR, Multiple Drug Resistance), c’est-à-dire résistantes
au moins à l’isoniazide et à la rifampicine, est estimé autour de 450 000.
Près de 60 % de ces cas MDR sont concentrés en Inde, en Chine et dans la
Fédération de Russie.
Concernant l’enfant, il est estimé qu’environ 1 million d’enfants sont
atteints de tuberculose chaque année dans le monde, occasionnant plus de
200 000 décès. La quasi-totalité de ces décès sont liés à un retard de
diagnostic et à l’absence d’initiation d’un traitement adapté; 80 % de ces
décès sont chez l’enfant de moins de 5 ans.
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En France, il y a environ 4 500 nouveaux cas de tuberculose-maladie
chaque année (données Santé publique France 2021), dont plus du tiers en
Ile-de-France. Les cas pédiatriques (< 15 ans) représentent environ 4 %
des cas déclarés (moins de 250 cas annuels), la moitié de ces cas étant
observée chez l’enfant de moins de 5 ans. Les formes graves de l’enfant
(méningées ou miliaires) restent stable avec 9 cas déclarés par an en 2020.
L’arrêt de l’obligation vaccinale par le BCG au niveau national et la
pénurie de vaccins des 6 dernières années n’ont pas impacté
l’épidémiologie de la tuberculose de l’enfant.
C Facteurs de risque d’infection tuberculeuse
chez l’enfant
L’exposition de l’enfant à une personne contagieuse est une condition
indispensable au développement d’une infection tuberculeuse chez un
enfant.
Le risque d’infection chez l’enfant exposé augmente avec la
contagiosité de la personne malade, dont les deux principaux
marqueurs sont la présence de bacilles à l’examen direct et la présence de
cavernes à la radiographie de thorax. Toutefois, l’absence de ces deux
critères n’élimine pas le risque de contamination autour d’un cas de
tuberculose pulmonaire et justifie au minimum le dépistage des enfants du
domicile du cas index.
Le risque d’infection chez l’enfant est aussi modulé par les conditions
d’exposition :
• proximité avec le cas malade : même domicile, même chambre,
même lit;
• durée et répétition des contacts;
• confinement des lieux de contacts (voiture, habitats exigus, pièce
non aérée…);
• tabagisme actif ou passif associé.
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Enfin, certains enfants du fait de leur terrain vont avoir un risque
augmenté de progression immédiate vers la tuberculose-maladie en cas
d’infection :
• âge < 5 ans et surtout < 2 ans;
• immunodéprimés (quelle que soit la cause de l’immunodépression);
• insuffisance rénale chronique avec hémodialyse.
Ces facteurs sont cumulatifs.
Il est souvent proposé de considérer le risque d’infection comme
significatif lorsque la durée de contact cumulée sur les 3 derniers mois est
supérieure à 8 heures si le cas index est BAAR (+) et supérieure à 40
heures si le cas index est BAAR (–) et culture (+).
Des facteurs génétiques de susceptibilité jouent également un rôle
significatif. Ces facteurs pourraient notamment contribuer à la grande
variabilité de l’histoire naturelle de l’infection tuberculeuse selon les
individus.
Les premières approches concluantes ont été la découverte de gènes de
susceptibilité aux infections mycobactériennes graves, sur la voie IL-
12/interféron γ.
La vaccination par le BCG diminue le risque d’évolution vers la
tuberculose-maladie et, surtout, le risque d’évolution vers une forme
disséminée. Il n’est pas certain que le BCG prévienne l’infection elle-même
(voir chapitre 41).
Enjeu : dépistage des enfants exposés à un cas de tuberculose
pulmonaire.
Facteurs de risque d’infection et de progression de la maladie liés à :
contagiosité du cas index, conditions d’exposition, enfant lui-même.
II Faire le diagnostic d’infection tuberculeuse
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A Contage tuberculeux chez un enfant et ITL
1 Généralités
La stratégie de dépistage a été actualisée et simplifiée (HCSP, 2019).
Le dépistage doit être initié le plus rapidement possible, moins de 2
semaines après l’identification du cas index. Les enfants âgés de moins de
5 ans exposés au domicile du cas index doivent être évalués en priorité.
L’enquête autour d’un cas est coordonnée par le centre de lutte
antituberculeuse (CLAT) du département, auquel doit être rapidement
signalé tout cas d’infection tuberculeuse.
2 Étapes du dépistage (fig. 61.1)
À la première évaluation, quel que soit l’âge de l’enfant :
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FIG. 61.1 Conduite à tenir chez l’enfant exposé à
un cas de tuberculose pulmonaire.
IDR : intradermoréaction à la tuberculine; IGRA :
Interferon Gamma Release Assay ; ITL : infection
tuberculeuse latente. D’après : De Pontual L, Pellan M,
Foucaud E. Enfant exposé à un cas de tuberculose
pulmonaire. Pas à pas en pédiatrie. Arbres décisionnels
commentés des Sociétés de pédiatrie. 2020.
• examen clinique complet;
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• radiographie du thorax de face, éventuellement complétée par un
profil si âge < 5 ans.
Chez l’enfant immunocompétent âgé de moins de 5 ans, un test
de l’immunité anti-mycobactérienne (IDR ou IGRA) est systématiquement
fait lors de cette première évaluation.
La tuberculine utilisée pour l’IDR contient de très nombreux antigènes
mycobactériens, incluant ceux des souches vaccinales BCG. Une positivité
n’est donc pas spécifique d’une infection à M. tuberculosis. Par
conséquent, les règles d’interprétation de l’IDR dépendent de la
vaccination par le BCG (tableau 61.1).
Tableau 61.1
Critères d’ITL chez un enfant exposé avec radiographie du
thorax normale (SPLF, 2004).
Source : Recommandations de la Société de pneumologie de langue
française sur la prise en charge de la tuberculose en France. Conférence
d’experts – texte court. Rev Mal Respir 2004;21(3):5-11.
Contrairement à l’IDR, tout IGRA positif témoigne d’une infection par
une mycobactérie du complexe M. tuberculosis, car les antigènes utilisés
sont spécifiques des mycobactéries de cette famille et non présents sur les
souches vaccinales BCG. L’interprétation des IGRA est uniquement
qualitative : positif ou négatif selon un seuil établi par le fabricant.
La sensibilité de ces tests n’est toutefois pas de 100 % : une IDR ou un
IGRA négatif n’élimine pas une infection tuberculeuse.
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En l’absence de critères d’infection, une nouvelle évaluation par test
immunologique (IDR ou IGRA) et radiographie de thorax sera réalisée 8 à
12 semaines après le dernier contact avec le cas index.
Durant cet intervalle, les enfants âgés de moins de 2 ans doivent
bénéficier d’une prophylaxie, c’est-à-dire en pratique d’un traitement
identique à celui d’une infection tuberculeuse latente.
Chez l’enfant immunocompétent âgé de 5 ans ou plus, du fait du
très faible risque de progression rapide vers la tuberculose-maladie, le test
immunologique (IDR ou IGRA) n’est pas réalisé initialement si la
radiographie de thorax est normale, mais seulement après un délai de 8 à
12 semaines après le dernier contact avec le cas index.
Chez l’enfant immunodéprimé, le risque de progression rapide vers
la tuberculose-maladie est élevé. La stratégie de dépistage est donc
superposable à celle réalisée chez l’enfant âgé de moins de 5 ans. Les tests
immunologiques ont souvent une sensibilité diminuée dans ces situations,
mais doivent néanmoins être réalisés. Une prophylaxie est indiquée
systématiquement entre les deux évaluations.
Quel que soit l’âge de l’enfant, toute ITL à bacille supposé sensible doit
être traitée.
Toute radiographie anormale doit faire considérer le diagnostic de
tuberculose-maladie, quel que soit le résultat des tests immunologiques.
Le dépistage des enfants exposés doit être rapidement mis en place,
les enfants âgés de moins de 5 ans exposés au domicile du cas index
étant prioritaires.
Chez un enfant exposé à un cas de tuberculose pulmonaire, toute
radiographie anormale doit faire considérer le diagnostic de
tuberculose-maladie, quel que soit le résultat des tests immunologiques.
Tout enfant ayant un diagnostic d’ITL doit bénéficier d’un traitement.
En l’absence de critère d’ITL, tout enfant âgé de moins de 2 ans ou
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immunodéprimé doit bénéficier d’une prophylaxie jusqu’à la deuxième
évaluation, 8 à 12 semaines après le dernier contact.
B Tuberculose-maladie
1 Généralités
Le diagnostic de tuberculose-maladie peut être difficile chez l’enfant,
particulièrement chez le nourrisson. La tuberculose-maladie de l’enfant
étant le plus souvent pauvre en bacilles, la preuve microbiologique fait
souvent défaut, contrairement à la tuberculose de l’adulte.
Le diagnostic est donc le plus souvent posé sur un faisceau d’arguments
intégrant la notion de contage, la présence de signes cliniques, une réponse
immunitaire spécifique positive (IDR ou IGRA), et des anomalies
radiologiques évocatrices.
2 Circonstances diagnostiques
La tuberculose-maladie de l’enfant peut être asymptomatique. Elle est
alors suspectée devant des anomalies radiologiques évocatrices,
découvertes lors d’un dépistage après exposition à un cas contaminant.
Lorsque des symptômes sont présents, ils sont souvent peu spécifiques,
mais attirent l’attention par leur installation progressive et leur caractère
traînant :
• une infection bronchopulmonaire persistante, résistante aux
antibiotiques usuels;
• une cassure pondérale inexpliquée dans un contexte à risque;
• un état subfébrile prolongé (surtout si associé à des sueurs
nocturnes);
• une asthénie, avec léthargie ou baisse d’activité inexpliquée;
• un aspect pseudo-septique, avec hépatosplénomégalie parfois
observé chez le nourrisson âgé de moins de 3 mois.
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Toute suspicion de tuberculose-maladie doit faire réaliser un bilan en
milieu hospitalier.
Un isolement respiratoire (type « air ») est initialement nécessaire
afin d’éviter tout cas secondaire.
3 Enquête paraclinique au diagnostic
Elle associe test immunologique (IDR ou IGRA), examens
microbiologiques, imagerie thoracique et, souvent, endoscopie bronchique.
Examens microbiologiques
Le diagnostic de certitude de la tuberculose pulmonaire repose sur
l’identification du bacille tuberculeux. Ces recherches sont systématiques
et réalisées sur 3 prélèvements.
L’expectoration spontanée doit être privilégiée. Lorsque l’enfant ne
crache pas spontanément, les méthodes alternatives de recueil sont
l’aspiration nasopharyngée, l’expectoration induite ou le tubage gastrique,
avec un rendement microbiologique équivalent pour ces différentes
techniques.
Du fait du caractère le plus souvent pauci-bacillaire de la tuberculose
pédiatrique, l’examen microscopique est positif chez moins de 20 % des
enfants avec une tuberculose-maladie. La culture est positive dans moins
de 50 % des cas.
La positivité d’une recherche microbiologique témoigne d’une possible
contagiosité et impose un dépistage autour de l’enfant.
Imagerie thoracique
La radiographie de thorax peut être d’emblée très évocatrice, en
montrant des adénopathies latérotrachéales droites, médiastinales et
hilaires, typiques de la tuberculose de l’enfant (voir fig. 60.5 au chapitre
60). Ces adénopathies peuvent comprimer les voies aériennes adjacentes
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avec éventuellement atélectasie ou emphysème obstructif. Des opacités
parenchymateuses alvéolaires sont également fréquentes.
Le classique complexe primaire, associant nodule parenchymateux d’un
sommet et adénopathie satellite, est rarement objectivé. La présence de
cavernes est rare chez l’enfant (sauf chez l’adolescent).
Une extension locorégionale à la plèvre se traduit par un épanchement
unilatéral non cloisonné de la grande cavité. La dissémination hématogène
se traduit au niveau thoracique par un aspect de miliaire (micronodules à
contours nets, de distribution diffuse).
Le scanner thoracique avec injection permet de préciser les aspects
radiologiques.
Les adénopathies tuberculeuses ont typiquement un centre hypodense
(nécrose) et une périphérie discrètement rehaussée lors de l’injection de
produit de contraste, cet aspect étant toutefois inconstant chez l’enfant
(fig. 61.2).
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FIG. 61.2 Scanner thoracique.
Tuberculose intrathoracique avec multiples
adénopathies médiastinales nécrosées (*) : centre
hypodense et réhaussement périphérique; association
d’une adénopathie cervicale gauche nécrosée (flèche).
Endoscopie bronchique
Elle est nécessaire pour objectiver l’atteinte endobronchique, et est réalisée
dès que le scanner suggère une compression des voies aériennes.
Elle permet la mise en évidence de compressions extrinsèques par les
adénopathies, les réactions inflammatoires de la paroi bronchique sous
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forme de granulome, et une éventuelle fistulisation ganglionnaire avec
irruption de caséum dans la bronche.
Les prélèvements endobronchiques, ou le lavage bronchoalvéolaire,
n’ont pas de meilleur rendement microbiologique chez l’enfant que trois
tubages gastriques consécutifs. L’endoscopie bronchique n’est donc pas
réalisée à but uniquement microbiologique.
Autres examens
• Bilan préthérapeutique : NFS, CRP, ASAT, ALAT.
• Sérologie VIH : systématique chez l’adolescent, ou si statut
sérologique VIH maternel inconnu chez le nourrisson et le jeune
enfant, ou chez l’enfant migrant.
• Recherche d’une atteinte extrapulmonaire orientée par les données
cliniques.
Bilan de tuberculose-maladie : notion de contage, tests
immunologiques (IDR ou IGRA), examens microbiologiques, imagerie
thoracique, ± endoscopie bronchique.
III Prendre en charge une infection tuberculeuse
A Traitements médicamenteux
1 Contage et infection tuberculeuse latente
Une ITL de l’enfant doit être traitée par une bithérapie pendant 3 mois :
• isoniazide;
• rifampicine.
Pour mémoire, chez les enfants âgés de moins de 2 ans ou les
immunodéprimés exposés mais sans critère initial d’infection, cette même
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bithérapie est proposée à titre prophylactique, jusqu’à la deuxième
évaluation, 8 à 12 semaines après le dernier contact.
Le traitement doit être administré en une prise unique par jour le
matin à jeun.
La dose des antituberculeux est à adapter au poids de l’enfant,
n’autorisant que rarement l’utilisation des formulations combinées
(possible chez l’adolescent).
Bithérapie si critères d’ITL ainsi qu’en prophylaxie chez le
nourrisson ou l’immunodéprimé.
2 Tuberculose-maladie
Une tuberculose-maladie non compliquée de l’enfant, à bacille sensible,
doit être traitée par :
• une trithérapie pendant 2 mois :
– isoniazide;
– rifampicine;
– pyrazinamide;
• suivie d’une bithérapie pendant 2 à 4 mois :
– isoniazide;
– rifampicine.
Selon l’OMS, on définit comme une tuberculose non compliquée (ou non
sévère) de l’enfant : une tuberculose ganglionnaire périphérique, une
tuberculose ganglionnaire intrathoracique sans obstruction des voies
respiratoires, un épanchement pleural tuberculeux non compliqué, une
maladie paucibacillaire (BAAR négatif), non cavitaire, confinée à un seul
lobe des poumons et sans aspect miliaire.
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Dans cette situation, l’OMS recommande depuis 2022 de diminuer la 2e
phase par isoniazide et rifampicine à seulement 2 mois chez les enfants
âgés de 3 mois à 16 ans, soit un traitement de 4 mois au total.
Les recommandations OMS de 2022 recommandent l’adjonction
d’éthambutol pendant les 2 premiers mois dans toutes les situations qui ne
répondent pas aux critères de tuberculose non compliquée. La deuxième
phase est alors toujours de 4 mois, avec une durée totale du traitement de
6 mois.
L’utilisation d’une corticothérapie pendant les premières semaines est
réservée aux formes avec compression des voies aériennes avec réduction
de plus de 50 % du calibre bronchique et aux localisations méningées ou
péricardiques.
Traitement de la tuberculose-maladie en deux phases, pendant 6
mois.
B Suivi et mesures associées
1 ITL
La surveillance clinique mensuelle est indispensable.
Les accidents hépatiques secondaires à la bithérapie isoniazide +
rifampicine sont exceptionnels, et ne justifient pas de surveillance
biologique systématique, initialement ou lors du suivi, sous réserve de
l’absence de pathologie hépatique connue et de la compréhension par la
famille des signes d’appel d’une éventuelle toxicité.
L’éducation thérapeutique concernant les modalités d’administration
des antituberculeux et la nécessité d’une stricte observance du traitement
est fondamentale.
Les parents sont informés des éventuels signes de toxicité devant faire
consulter en urgence : douleurs abdominales, vomissements, ictère.
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L’apparition de ces signes impose l’arrêt du traitement et la réalisation
urgente d’un dosage de transaminases.
L’ITL chez l’enfant âgé de moins de 18 ans est une maladie à déclaration
obligatoire à l’ARS.
2 Tuberculose-maladie
La fréquence du suivi clinique et radiologique doit être adaptée au tableau
initial. Il peut être bimensuel initialement lorsque le risque de compression
bronchique est important.
Du fait de l’adjonction du pyrazinamide, la surveillance biologique des
transaminases toutes les 2 semaines est impérative.
Une information sur la transmissibilité de la maladie doit être donnée à
l’entourage.
L’éviction de collectivité est obligatoire jusqu’à présentation d’un
certificat médical de non-contagiosité. Il peut être donné après
négativation de l’examen direct sous traitement lorsque celui-ci était
positif initialement, ou après 2 semaines de traitement lorsque l’examen
direct était négatif – dans ces formes les moins riches en bacilles, cette
durée est suffisante pour négativer les cultures.
Le contaminateur doit être recherché dans l’entourage. Tous les enfants
de la fratrie doivent être évalués.
La tuberculose-maladie est prise en charge à 100 % par la Sécurité
sociale (ALD). Un accompagnement social peut être nécessaire, pour
s’assurer d’une bonne délivrance ainsi que de l’observance du traitement
antituberculeux.
La procédure de déclaration obligatoire comporte deux éléments : le
signalement immédiat nominatif à visée opérationnelle et urgente (CLAT)
et la notification anonyme (formulaire type Cerfa) répondant au besoin du
recueil de données épidémiologiques (ARS).
Surveillance clinique régulière. Compliance thérapeutique. Déclaration
obligatoire.
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Références
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