Département de Pharmacie

Module: Gynécologie- Obstétrique

Promotion : 2024/2025

DEPISTAGE
ET PRISE EN CHARGE DES
GROSSESSES A HAUT RISQUE
Pr TADJ K
EHU d’ORAN
 INTRODUCTUION
• Les grossesses à risques ne cessent de prendre de l’importance, elles englobent la
totalité des pathologies obstétricales, médicales et périnatales. Elles concernent la mère,
le fœtus et le nouveau-né.

• La définition grossesse à haut risque, c’est toute grossesse associée à un facteur

entrainant une augmentation de la mortalité et ou la morbidité maternelles et ou
fœtales et néonatales.

• Sa fréquence est diversement appréciée selon le risque maternel et ou fœtal considéré

Selon les auteurs cette fréquence varie entre15 % à 30 % , une grossesse sur 3 est à
risque.
• Le taux de mortalité maternel en Algérie est de 48,5 / 100 000 naissances vivantes en
2020

• Donc il s’agit vraiment d’un problème de santé publique.

Le but du Médecin est de diminué la morbidité et la mortalité maternel et ou
périnatale.

• La morbidité et la mortalité maternelles sont évitables.

• La morbidité et la mortalité périnatales sont réductibles.

Ces objectifs pour être atteints nécessitent

• Un dépistage
• Un diagnostic
• Une orientation
• Une prise en charge des GHR pour une maternité sans risque
 EVALUATUION DU RISQUE
Le risque doit être évalué en fonction de plusieurs facteur.
• Facteurs lié au terrain:

• Age maternel
• mère très jeune / ou âgée
• ≤17 ans / > 40 ans
• Niveau socioéconomique: défavorable
• Certaines habitude de la vie : alcool, tabac, toxicomanie
• Obésité
• Taille de la mère < 1,50 m
• La parité: Primipare
Multiparité: 5 grossesses ou plus
risque accru d'inertie utérine pendant le travail et d'hémorragie au cours du post-partum due à l'atonie
utérine.
un travail rapide, avec risque accru d'hémorragie et d'embolie du liquide amniotique.
Le placenta prævia est plus fréquent chez les grandes multipares.
ANTÉCÉDENTS
Antécédents familiaux d'une affection génétique
retard mental ou pour une maladie familiale augmente le risque d'une affection
similaire chez le nouveau-né.
Antécédents de traumatismes de naissance
antécédent d'accouchement dystocique ( dystocie de l'épaule, travail prolongé )
accouchement instrumental
Antécédents obstétricaux
• ATCD d’accouchement prématuré / ABRT à répétition
• ATCD de MIU ou de morts périnatals
• ATCD RCIU, de malformé ou d’enfant atteint IMC
• ATCD de macrosomie
• ATCD d’utérus cicatriciel
• Facteurs liés à une pathologie concomitante: latente ou aggravée par la grossesse
1. infection
a. urinaire ; génitale – MST + + +
b. paludisme + + +
c. Tuberculose
d. Infection transmissible au foetus : VHB, VIH, toxoplasmose, varicelle, rubéole ,CMV,…

2. maladie chronique: HTA, diabète, cardiopathie, Hémopathie, Endocrinopathie, épilepsie, lupus….

3. maladie génétique (thalassémie)
Facteurs liés à l’évolution de la grossesse actuelle
• Prise de poids excessive pendant la grossesse , Poids < 45 kg
• grossesse multiple (jumeaux, triplés, ou +) , grossesse prolongée
• Présentation dystocique
• La survenue d’un accident hémorragique au T1 ou T3
• Prématurité avec : - PP hémorragique
-R P M
- Procidence du cordon
• Absence d’obstétricien
• Grossesse non suivie
 Examen clinique obstétrical
L’interrogatoire
Il doit repérer les facteurs de risque en fonction :
- de l’âge de la patiente
- de ses antécédents personnels et familiaux
1) Antécédents familiaux :
- HTA, diabète, phlébite
- maladie héréditaire, malformations
2) Antécédents personnels => mesures préventives
- généraux : tabac, toxicomanie
- médico-chirurgicaux
- gynécologiques
 Examen clinique obstétrical
3) Antécédents obstétricaux
- nombre de grossesses antérieures
- dates et lieux d’accouchements
- poids des enfants et terme
- déroulement des grossesses ( DG, MAP, HTA…)
- et des accouchements :
* épisiotomie ou déchirure périnéale
* normal ou extraction instrumentale
* césarienne et son indication
- suites de couches :
* complications
* mode d’allaitement
- pathologies du nouveau-né
4) Début de la grossesse actuelle :
- douleurs, métrorragies
- menace d’avortement
- nausées, vomissements …
a) H.U. : idée du poids fœtal, mais approximative
b) palpation abdominale :
- type de présentation
- position du dos
- recherche de BCF ( fréquence > 140 b./ mn)
c) examen au spéculum
d) T.V. :
1) position de la présentation / l’excavation pelvienne
2) formation et état du segment inférieur
3) état du col +++ : position, longueur consistance, degré d’ouverture
4) évaluation du bassin
 Examen paraclinique
• Bilan biologique: Groupage RH, FNS
• Bilan rénal: Glycémie Créatinémie, Urée
• ECB des urines+ chimies des urines
• Bilan d’hémostase: TP/ TCK/ Fibrinogène
• Sérologies: Toxoplasmose/ rubéole/ syphilis/ HIV /HBS
• Programmer des échographies:
1ere pour dater la grossesse avant 12SA
2eme pour le morphogramme à 22SA
3eme présentation et situation du placenta à 32SA
• Des examens en fonction de la pathologie associées
• Au terme des consultations il faut:
Informer, éduquer et orienter la patiente
Etablir un carnet de suivi et fixer des RDV ultérieurs
Sensibiliser la patiente à l’accouchement dans un milieu hospitalier

Sélectionner la GHR qui doivent être orienter en consultation spécialisées

• Le dépistage se fait au niveau PMI/ Centre de santé / Consultation GHR
• Le dépistage se fait par: Sage femme / Généraliste / Médecin Obstétricien
 PEC d’une GHR
A/ Surveillance
La consultation: 1 fois / mois ou bien 1 fois / 15 jours voir même 1 fois / semaine
En fonction de la pathologie, de l’état maternel et fœtal ; parfois recours à d’autres
spécialités peut être nécessaire: cardiologue , endocrinologue , hématologue…..
B/ Hospitalisation:
A envisager dés que c’est nécessaire
• Pour compléter les explorations d’une pathologie en cours
• Evaluation de l’état maternel et l’état fœtal
• Suivi et surveillance spécifiques
• Traitement spécifique étiologique (infection)
Appréciation des paramètres
fœtaux
Doppler
- L’étude de la circulation Foteo-placentaire pour
Echographie  Dépistage du risque de pré-éclampsie sur
Présentation, localisation placentaire, une population à risque
quantité de LA, biométrie est évaluée sur des  Diagnostic étiologique des RCIU
courbes de références établies en percentiles  Avérés marqueur pronostique pour aider à
pour le terme une éventuelle prise de décision d'extraction
prématurée du fœtus
Evaluation du bien être fatale
• mouvements actifs fœtaux,
• des mouvements respiratoires ,
• du tonus et de la quantité de liquide amniotique
associé à l’analyse
du rythme cardiaque fœtal monitoré = score de Manning
. Enregistrement du rythme cardiaque fœtal 12
 Pronostic obstétrical et décision
Après appréciation des paramètres maternels et fœtaux on peut soit :
1) autoriser la voie basse sans restriction
2) ou avec précautions
- présentation haute chez une primipare
- utérus cicatriciel
- bassin limite ( EPREUVE DU TRAVAIL)
3) poser l’indication d’une césarienne prophylactique
- utérus bicicatriciel ou +
- utérus cicatriciel + siège ou gémellaire
- etc.….
et en fixer la date : # 39 SA, sauf états pathologiques
 Retard de croissance intra-utérin RCIU
A. Circonstances étiologiques et éléments cliniques
1) Les syndromes vasculo-rénaux: Pré éclampsie
 Occupe le 1er rang.
 Engagent le pronostic maternel et fœtal.
 Complications paroxystiques.

2) Le tabagisme, les conditions socioéconomiques, Pathologie foeto- annexielle

3) La clinique est pauvre.
• Circonstance étiologiques.
• Hauteur utérine diminuée.
B. Diagnostic:
 Place de l’échographie: ≤ 10 éme percentile
 Diamètre abdominal
 Hypotrophie globale ou partielle.
 Doppler perturbé

C. Signes péjoratifs:
 Hypotrophie globale et précoce.
 Eloignement des courbes de croissance.
 Oligoamnios , Indice de résistance Elevé.
Risque infectieux
viral :
La rubéole :
 - risque important de malformation fœtale pendant le 1er trimestre de la grossesse.
 -Le dépistage se fait par test sérologique (IGG, IGM)
Le cytomégalovirus (CMV) :
 - risque important de malformation fœtale tout au long de la grossesse.
 - Le cytomégalovirus doit être recherché dans les urines.
L’hépatite virale B (VHB):
 -Pas de risque de malformation fœtale
 -symptomatologie clinique : ictère, vomissement et prurit.
 - Le dépistage se fait par test sérologique (antigène HBs ) au cours du 6ème mois
Le SIDA (VIH) : le dépistage par sérologie
 - La césarienne est l'une des mesures de prévention

L'herpès (HSV) :
 -Les risques sont graves pour le nouveau-né s'il est infecté lors de la naissance.
 - La césarienne est l'une des mesures de prévention.
 -Le dépistage se fait au moyen de prélèvement de tissus ou d'une culture d'une vésicule active

Le papillomavirus (HPV) :
 -Risque de transmission du virus HPV se fait le plus souvent lors de l'accouchement (filière génitale maternelle infectée par le HPV).
 -Le dépistage se fait par frottis cervico-vaginal
Parasitaire :
La toxoplasmose :
 Due à un parasite du chat.
-risque important de malformation fœtale
 Le dépistage obligatoire dés le 1er trim.: (IGG, IGM)
Bactérien :
La listériose :
-est une maladie rare et grave, transmise à l'homme par voie alimentaire.
- le dépistage de la listériose se fait par sérologie
La syphilis :
- Le risque est grave pour la mère et surtout pour le fœtus (mort in utéro, accouchement
prématuré).
-Le dépistage sérologique est obligatoire et se fait lors du 1er examen prénatal (TPHA, VDRL)
Le streptocoque B :
-Le dépistage chez les femmes enceintes se fait par un prélèvement vaginal orienté sur la
recherche de vaginose bactérienne.
Macrosomie fœtale
• A. Circonstances étiologiques et éléments cliniques:
 Diabète maternel déséquilibré.
 Obésité, antécédents de macrosomie.
 Grandes multiparités .
 Signes cliniques: imprécis.
 Hauteur utérine excessive.
 Excès de liquide amniotique.

• B. Diagnostic étiologique:
 Diamètre abdominal > au 90e percentile.
 EPM: augmenté.
 Excès de liquide amniotique.
Le diabète gestationnel
trouble de la tolérance glucidique découvert pour la 1ére fois au cours de la Grossesse

Facteurs de risque
 Surcharge pondérale IMC sup 25
 Age sup à 35 ans
 Antécédents familiaux de DT2
 Antécédents personnels de DG ou de macrosomie, Antécédents de malformations ou de mort fœtale
Critères diagnostiques
• Au 1ier Trimestre ( idéalement en préconceptionnelle)
 Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/L : DT2.
 Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l: DG.
• Entre 24-28SA : HGPO 75gr de glucose:
une valeur atteinte ou dépassée;
 T0:0,92 g/L
 T1:1,80g/L
 T2:1,53g/L.
Iso immunisation rhésus
La détermination du groupe sanguin s'effectue au cours de la 1ere
consultation prénatale.
Un rhésus négatif signifie que la maman peut développer des anticorps
contre son fœtus si celui-ci est Rhésus positif.

L'immunisation s'effectue le plus souvent au moment de l'accouchement.

Il n'existe pas de risque lors de la 1ere grossesse. Le risque survient lors
d'une grossesse suivante

Un traitement préventif sous la forme d'une injection d'un sérum anti-D
dans les 72 heures après l'accouchement est effectué après chaque
grossesse.
Iso immunisation rhésus
• A. l’examen clinique insuffisant:
 Etude des antécédents.
 Signes cliniques tardifs.
• B. Examens paracliniques:
 Coombs indirect ++
 Echographie foeto- placentaire+++++
 Augmentation de l’EPM.
 Augmentation du DAT
 Ascite.
 Excès de liquide amniotique.
• Signes péjoratifs:
 Accroissement brutal de l’EPM, Apparition d’ascite avant la 28e semaine.
 Augmentation de la veine ombilicale, Augmentation importante du DAT.

• Amniocentèse ( courbe de Liley zone supérieure)

• Et de nos jours: Etude du Doppler par mesure de la vitesse systolique de l’A C M ( artère
cérébrale moyenne)
LA GROSSESSE PROLONGÉE
Echographie précoce.
Echographie à 41 SA puis touts les 2jours.
Amaigrissement fœtal.
Oligoamnios.
Sénescence placentaire prononcée.
Absence des MAF.
Altération de l’ERCF.

• LA GROSSESSE MULTIPLE
Diagnostic échographique précoce.(10 SA)
Evanescence embryonnaire.
Chorionicité à 12 semaine.(G: MC MA)
Syndrome transfuseur transfusé.
• Anémie:
FNS est effectué au cours du 6ème mois de grossesse,
 mais il peut l'être plus précocement si un risque d'anémie est suspecté (B thalassémie,
Drépanocytaire).
DÉPISTAGE DES MALFORMATIONS FŒTALES OPÉRABLES
 Diagnostic précoce
 Naissance programmée, Echographie interventionnelle.
 Prise en charge néonatale adéquate.
• Dépistage de la trisomie 21 : 1e trimestre
 la mesure de la clarté nucale
 le dosage alpha FP, beta HCG)
Si positivité , une amniocentèse peut être proposée.

MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

Diagnostic est clinique
Echographie:
 Précise le terme.
 Détermine la cause/ grossesse multiple, hydramnios.
 Précise la biométrie et le poids fœtal.
HÉMORRAGIE DU 3E TRIMESTRE:
Le placenta prævia:
 Signes cliniques classiques, caractères de l’hémorragie….
 L’échographie révèle ou confirme le diagnostic et la variété anatomique.
Le placenta accreta:
 Augmentation des utérus cicatriciels et mauvaise technique opératoire
 Intérêt de l’échographie et de l’IRM.
L’hématome rétroplacentaire
 Diagnostic est clinique.
 Parois Confirmé par l’échographie.
CONCLUSION
• Les GHR représentent un véritable problème de santé publique.

• Il faut donc dépisté évaluer et préciser le risque dés le début de la grossesse

au cours de la première consultation prénatale

• Leur dépistage impose une surveillance pluridisciplinaire clinique,

biologique, échographique et électronique afin de réduire la mortalité et ou
la morbidité maternelle et périnatales.

• La maitrise d’un accouchement à risque impose

le dépistage des grossesses à haut risque.
Pour espérer une maternité à moindres risque.