Foie, système porte, pancréas et rate
C. SELLAL E. MATHIAS
Service de Radiologie Adultes, Hôpital de Brabois Service de Médecine Nucléaire, Hôpital de Brabois
Avril 2013 Avril 2013
FOIE
1 Anatomie
Ligaments
lobe gauche Ligament falciforme
Ligt triangulaire D et G
Ligt rond
lobe gauche
lobe droit
Le ligament falciforme relie la face
antérieure du foie à la paroi
abdominale antérieure et au
diaphragme
Il renferme le ligament rond à son
bord inférieur.
lobe droit
Zone dépéritonisée fixée au diaphragme, l’area nuda
contient les ligts triangulaires, le sillon de la VCI et la
fissure du ligt veineux (canal d’Arantius)
ligament
falciforme
ligament rond
ligament rond
le ligament falciforme relie la face antérieure du foie à la paroi
abdominale antérieure et au diaphragme . Il renferme le ligament rond
à son bord inférieur.
ligament
espace sous-
falciforme
phrénique G
espace sous-
phrénique D
en cas d’ascite abondante, on aperçoit facilement le ligament falciforme qui
s’étend de la paroi abdominale antérieure vers la scissure du ligament rond
et qui sépare les espaces sous-phréniques droit et gauche.
Le « silhouettage » du ligament
falciforme
En cas de pneumopéritoine volumineux, le gaz libre intra péritonéal se collecte vers
le haut et vers l’avant de l’abdomen en décubitus, de part et d’autre du ligament
falciforme, le" silhouette " et le rend particulièrement bien visible.
Pneumopéritoine massif
lig. falciforme, en situation antérieure, en décubitus (CT
MPR coronale et sagittale)
veine hépatique droite 1 Anatomie
veine hépatique médiane
Vascularisation
veine hépatique gauche
Tps artériel
20% Tps veineux
80%
La veine porte
Branche droite : deux veines segmentaires antérieure et postérieure
Branche gauche : rameaux caudés, veines segmentaires latérales et médiales
fixation au ligt rond
Artère hépatique commune naissant du tronc coeliaque donnant l’artère hépatique
propre qui se divise en deux branches et donne les artères cystique et gastrique
droite
1 Anatomie
Segmentation
Division hépatique en 8
segments selon Bismuth
8 4a
2
7 3
4b
5
6
Plan vertical selon les veines hépatiques
Plan horizontal selon les branches portales
hépatectomies droites
variante veine hépatique inféreure droite accessoire
drainant le 6 dans hépatectomies partielles
hépatectomies gauches
4a
8 2
7
1
sillon du ligament rond
4b 2
2
3
6
4b 3
5
5
6
= lobe caudé
4a
2
8
7
1 Sillon
d’Arantius
6 VCI
1
Hypertrophie du segment 1
Tc Porte
Localisation ? Localisation ?
Segment III Segment II
Diagnostic ?
Carcinose
Localisation ? Segment VI
Localisation ? Segment VIII
Veine sus-hépatique
médiane
Veine sus-
hépatique G
Veine sus- VCI
hépatique D
Segment IV
Sillon d’Arantius
VB
Localisation ? Segment VIII
Veine sus-hépatique
D
SCANNER
Etude morphologique
Cirrhose + CHC
SCANNER
Etude morphologique
Détection et caractérisation de lésions
focales : cinétique de rehaussement
• Spirale artérielle : intérêt pour bilan vasculaire pur
• Spirale artérielle tardive (35s) : rehaussement des lésions hypervasculaires
• Spirale portale (70-80s) : lésions hypovascularisées et étude portale
• Spirale tardive : lésions fibreuses
Signification « tissulaire » du rehaussement
TDM
15 s 50 s 80s 1 mn 40 3 mn
IRM
temps artériel
précoce
temps artériel
différé temps porto-sus-hépatique
post-équilibre
précoce
post-équilibre
tardif
Secteur vasculaire Secteur extravasculaire
1er passage 2ème passage
CHC
métastases
LMNH
Sans injection 35 secondes
80 secondes
120 secondes
HNF
métastases
« fibreuses »
IRM:Protocole d’exploration
• Les indispensables :
– Séquences en pondération T2
– Séquences en pondération T1
• Echo de gradient
– In Phase/Out of Phase
– Avec et sans saturation de graisse
– Séquences en pondération T1 après injection de chélate de gadolinium
non spécifique
• En 2D
• En 3D : Lava
• Acquisitions dynamiques temps artériel,portal
• Acquisitions tardives voire ultratardives
• Les options
– Séquences fortement pondérées T2
– Diffusion
– Produits de contraste hépatospécifiques
Intérêt fondamental dans la caractérisation tissulaire +++
Hypersignal T2 liquidien Hypersignal T2 Isosignal T2
modéré
1.Angiome
2.Lésion
liquidienne
3.Lipome
Nature tissulaire
Séquence EG T1 sans injection
•Détection des lésions : en hyposignal par rapport au foie
•Base avant injection de gadolinium
•Lésions en hypersignal :
Hémorragie Graisse Mélanine
Séquence EG T1 avec injection
• Deux possibilités
– En 2D
– En 3D
• Intérêts :
– Caractérisation lésionnelle
– Etude de la cinétique de rehaussement
Séquence 3 D dynamique
T2
Étude de la cinétique
de rehaussement
angiome
CHC
Séquence In Phase/ Out of Phase
In Phase (TE 4.2) Out of Phase(TE 2.1)
-Stéatose focale ou diffuse
-Adénome
-CHC bien différencié
TEP FDG - Carcinome hépato-cellulaire
• Captation de FDG inconstante (Se environ 50-60%) par la lésion
primitive, ce qui rend cet examen peu discriminant
• Souvent, la captation de FDG est plus importante au niveau des
nodules de régénération qu’au niveau du CHC
• Intérêt dans le bilan d’extension pour la recherche de lésions à
distance (en vue d’une transplantation)
The role of [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging in the evaluation of
hepatocellular carcinoma, Wudel et al, Am Surg. 2003 Feb;69(2):117-24
Carcinome hépato-cellulaire
Carcinome hépato-cellulaire : centrage RTH conformationnelle
Carcinome hépato-cellulaire : réévaluation post RTH
Autres Pathologies : Echinococcose alvéolaire
Patiente traitée depuis 8 ans, recherche d’évolutivité
TRONC PORTE
Veine porte
Aéroportie
Présence de gaz dans le système porte
et / ou mésentérique
Aéroportie: . foie gauche préférentiellement
. aspect tubulé, ramifié aérique
. distribution périphérique jusqu’à la
capsule
Diagnostic différentiel
Aérobilie: .localisation plus centrale
. respect de la périphérie
. foie gauche
Physiopathologie mal comprise
Facteurs favorisants donnant 4 groupes étiologiques:
1. Altérations de la barrière intestinale
2. Distensions digestives
3. Infections intra-abdominales
4. Inconnues
Hypertension portale
P portale > 15 mm Hg ou
gradient porto cave > 5 mm Hg
• bloc intra hépatique en cas de cirrhose
• bloc supra hépatique (VCI VH)
• bloc infra hépatique (TP)
HTP segmentaire si l’obstacle siège sur le trajet
du tronc spléno mésaraïque
>>> anastomoses porto systémiques (porto-caves) vers le milieu basse pression
>>> anastomoses vers le lit portal dites hépatopètes
>>> complications ascite hémorragie digestive encéphalopathie
Reperméabilisation de la veine paraombilicale
Sd clinique de Cruveilhier Baumgarten
colite d’HTP
Cavernome porte
Thrombose mésentérico portale et ischémie veineuse
CHC + bourgeon tumoral portal
Cancer du pancréas envahissant le tronc porte
Pyléphlébite du tronc et de la branche portale droite sur diverticulite sigmoidienne
Pancréas
v. porte aorte
segmentation du pancréas
« Petit
pancréas de
Winslow » =
processus
unciné =
uncus = Partie rétro-mésentérique
crochet de la tête
v. més. sup.
tête isthme corps queue
récessus splénique
Isthme
AGD – bord
droit de la
VMS
bord gauche
de la VMS
Théoriquement, la queue
débute à gauche du
croisement de l’artère
splénique avec la face
supérieure du pancréas
Uncus du pancréas : cancer / TIPMP
Lame rétro-
portale +++
canaux excréteurs du pancréas
ampoule de Vater et
sphincters propres
bilio-pancréatiques
Variations canalaires
pancréatiques
pancréas divisum
variantes morphologiques du pancréas
tubercule omental du pancréas
pancréas caudal bifide
le pancréas annulaire se
développe à partir de
l'ébauche ventrale qui
comporte elle-même 2
bourgeons ,antérieur et
postérieur
pancréas annulaire
involution graisseuse ( uneven lipomatosis ) du pancréas
type 1 type 2
Matsumoto S. Radiology 1995
Lipomatose Ia
involution graisseuse
massive du pancréas au
cours d'une mucoviscidose
involution graisseuse massive du pancréas au cours d'une
maladie coeliaque ( et stéatose hépatique massive )
Pancréatite
PA nécrotique
pancréatite aiguë + faux
anévrysme
pancréatites chroniques calcifiantes
adénocarcinome du pancréas
adénocarcinome du corps du
pancréas et pancréatite d’amont
adénocarcinome du pancréas
céphalique sans extension
veineuse mésentérico-portale
évidente
TEP FDG - Adénocarcinome pancréatique
- Diagnostic lésion primitive (Se 90-95% Sp 82-100%)
- Bilan d’extension : modification de la stadification dans 10 à
20% des cas
- Envahissement ganglionnaire et métastases à distance
- Différentiation entre pancréatite chronique et
adénocarcinome
Pancreatic tumors: role of imaging in the diagnosis, staging and treatment, Delbeke et al, J
Hepatobiliary Pancreat Surg 2004 11(1):4-10
Positron emission tomography/computed tomography influences on the management of
resectable pancreatic cancer and its cost-effectiveness, Heinrich et al, Ann Surg 2005
Aug;242(2):235-43
Adénocarcinome de la queue du pancréas
Adénocarcinome pancréatique N+
Pancréas
Tumeur du pancréas
Octréoscan
TNE Pancréas
Octréoscan
AMS
Pancréas
Diagnostic ? Localisation ?
TNE pancréas Rétro-pancréatique
Rate
Introduction
• Pathologies vastes mais peu de pathologie primitive: importance du contexte!!
• Caractérisation des lésions focales difficile car peu spécifique: importance du suivi !!
Splénomégalie:
• Classiquement sup à 13 cm de grand axe
• Perte de la concavité des faces viscérales
• Déborde le pôle inférieur du rein
Face viscérale concave
Face pariétale convexe
Introduction
Pulpe rouge: Renouvellement cellulaire
• sinus vasculaires (cordons de Billroth
où sont détruites les hématies altérées).
Pulpe blanche: immunité
• follicules lymphoïdes et cellules
réticulo-endothéliales
« la rate est le plus gros ganglion du corps »
Zone marginale: entre les 2, rôle dans
le déclenchement de la réponse
immune primitive. Lymphocytes,
macrophages.
• Position intra-péritonéale.
• Ligaments spléno-pancréatique et spléno-colique qui maintiennent la rate dans l’hypocondre
gauche.
• Nombreuses anastomoses vasculaires notamment avec les vaisseaux gastriques courts.
Lymphome
Infiltration micro-
nodulaire diffuse
Lymphome compliqué d’hémopéritoine
Macro nodules
Atteinte splénique
Métastase splénique
Sarcoïdose
Tuberculose
Infiltration micro-nodulaire
Rechercher adénopathies à centres claires ++ (nécrose caséeuse)
Rechercher autres localisations: poumons ++
Miliaire calcifiée: guérison ++
kyste splénique kyste splénique
angiome
Abcès fungiques et ID
Merci de votre attention
