Les leucémies
aigues
Dr YAYO-AYE
M1 2019-2020
INTRODUCTION
• Leucémies aigues
→Hémopathies malignes caractérisées par l’expansion clonale médullaire de
précurseurs des cellules sanguines bloquées à un stade précoce de leur maturation
(blastes)
→Affection rares
→Deux grands types
Leucémies aigues myéloïdes (LAM)
Leucémies aigues lymphoïdes (LAL)
OBJECTIFS
• Savoir définir les leucémies aigues
• Citer les facteurs étiologiques des leucémies aigues
• Réaliser le diagnostic biologique des leucémies aigues
• Connaitre la classification des leucémies aigues
PLAN
I- Epidémiologie des leucémies aigues
II-Facteurs étiologiques des leucémies aiguës
III- Physiopathologie
IV- Signes cliniques
V- Signes Biologiques et Diagnostic
VI- Evolution et traitement
I-EPIDEMIOLOGIE
• Affection rare
-En France : 4 à 5 cas /100000 hbt / an, avec 3000 nouveau cas /an
-En Cote d'ivoire :( les leucémies aiguës de l’enfant) 23,86/1000 malades et 16
nouveaux cas en moyenne par an.
• L'âge
- LAM fréquente chez le sujet âgé : médiane autour de 65 ans
- LAL plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte (1/3 des cancer de l’enfant)
II-FACTEURS ETIOLOGIQUES
• Inconnus dans la majorité des cas
• Mais certains facteurs favorisants reconnus
-Radiations ionisantes : Rayons X ou gamma
- Facteurs toxiques: Benzène et ses dérivés
- Agents chimiothérapiques: les Alkylants et les nitroso-urées
II-FACTEURS ETIOLOGIQUES
-Facteurs viraux: Virus d’Epstein Barr, virus HTLV1 (Virus T-lymphotropique
humain) et HTLV2 chez les adultes.
- Etats pré-leucémiques: Syndromes myélodysplasiques,avec ou sans excès de
blastes (blastes < 20%).
- Maladies congénitales: la trisomie 21 (s’accompagne d’une leucémie aiguë
myéloblastique 20 fois supérieure à la normale
III- PHYSIOPATHOLOGIE
2 phénomènes sont essentiels :
o Blocage de maturation
o Prolifération intense des cellules bloquées
• un processus inconnu va transformer un précurseur médullaire appartenant à une lignée
médullaire normale (granuleuse, lymphoïde, mégacaryocytaire, érythrocytaire).
• Ce précurseur qui est une cellule immature (cellule souche leucémique) va donner
naissance à un clone par prolifération et différenciation limitée.
III- PHYSIOPATHOLOGIE
• L’accumulation de blastes va inhiber l'hématopoïèse normale
syndrome d'insuffisance médullaire.
• L'insuffisance médullaire, est responsable des complications les plus fréquentes de
cette pathologie
infections du fait de la neutropénie,
hémorragies du fait de la thrombopénie
IV- SIGNES CLINIQUES
Ils résultent de deux conséquences de la maladie :
l'insuffisance médullaire et
la prolifération intense des blastes :syndrome tumoral.
IV- SIGNES CLINIQUES
l'insuffisance médullaire
Résultat de l’insuffisance de production par la moelle des éléments sanguins normaux du fait de son envahissement par des cellules blastiques.
• Globules Rouges: L'anémie : pâleur, dyspnée, tachycardie, angor, vertiges.
• Globules blancs: Neutropénie (Infections): angines, stomatites, cellulites, pneumopathies, septicémies.
• Plaquettes: Thrombopénie (signes hémorragiques) : purpura cutanéo-muqueux, épistaxis, gingivorragies, hémorragies digestives,
hémorragies neuroméningées, souvent fatales.
la prolifération intense des blastes :syndrome tumoral.
IV- SIGNES CLINIQUES
Syndrome tumoral.
• Adénopathies superficielles ou profondes .
• Hépatomégalie .
• Splénomégalie.
• Atteinte viscérale : cutanée (leucémides), hyperplasie gingivale, pleuro-
péricardique, méningée, testiculaire, osseuse
IV- SIGNES CLINIQUES
Signes cliniques d’extreme gravité.
- le syndrome hémorragique diffus par CIVD surtout dans la LAM3. Il est lié à la
libération par les blastes de substances entraînant CIVD et ou fibrinolyse.
-la leucostase liée à une leucoblastose sanguine majeure (>100.000/mm3) responsable
d’une détresse respiratoire ("poumon hyperleucocytaire") ou de complication métabolique
(insuffisance rénale) par hyperuricémie.
V- SIGNES BIOLOGIQUES ET DIAGNOSTIC
V- 1 HÉMOGRAMME
Il représente l'examen d'orientation majeur du diagnostic avec:
• Anémie quasi constante,
-parfois sévère
-normocytaire ou modérément macrocytaire (LAM avec dysmyélopoïèse),
-non régénérative.
V-SIGNES BIOLOGIQUES ET DIAGNOSTIC
V- 1 HÉMOGRAMME
• Thrombopénie : très fréquente, parfois très sévère :< 10 G/l.
• Leucocytose très variable,
allant de la leucopénie (< 3 G/l) à l'hyperleucocytose majeure (> 100 G/l).
Neutropénie fréquente (< 1.5 G/l).
Hyperleucocytose : les blastes circulants peuvent représenter
l'essentiel des leucocytes, mais sont parfois absents ou très rares.
Leur aspect morphologique varie d'une LA à l'autre et leur identification peut être
difficile
V-SIGNES BIOLOGIQUES ET DIAGNOSTIC
V-2- PONCTION MÉDULLAIRE
Elle permet de réaliser un examen cytologique (myélogramme) et divers
examens complémentaires (une étude immunocytochimique, une étude
cytogénétique et une étude par biologie moléculaire).
Elle est systématique, même si ces examens complémentaires sont réalisables sur
les blastes circulants lorsqu'ils sont présents
V-SIGNES BIOLOGIQUES ET DIAGNOSTIC
V-2 1- Le myélogramme
Examen clé du diagnostic,
il est indispensable même s'il existe des blastes circulants.
Il va permettre de faire l’étude morphologique du frottis médullaire
Cette étude morphologique va permettre d'affirmer le diagnostic et de typer la
leucémie (la classification des leucémies).
V-SIGNES BIOLOGIQUES ET DIAGNOSTIC
V-2 1- Le myélogramme
Il va montrer après coloration au MGG:
Une moelle riche(grade 5)
Infiltrée par au moins 20% de blastes (souvent 90-100%)
Diminution des lignées cellulaires normales.
V-SIGNES BIOLOGIQUES ET DIAGNOSTIC
V-2 1- Le myélogramme
LAM
Corps d’Auer
V-SIGNES BIOLOGIQUES ET DIAGNOSTIC
V-2-1- Le myélogramme
LAL (lymphoblastes)
V-SIGNES BIOLOGIQUES ET DIAGNOSTIC
V-2-2- Étude cytochimique
une réaction positive apparaît sous forme de grains sombres (marron – vert) dans les blastes .
myéloperoxydase
V-SIGNES BIOLOGIQUES ET DIAGNOSTIC
V-2- 3- Immunophénotypage des blastes
• Cette technique recherche par cytométrie de flux l'expression de divers antigènes de
différenciation membranaires ou intra-cytoplasmiques.
• Permet de préciser l’origine des blaste
• Confirme l’appartenance a une lignée
• Apprécie le stade de différenciation.
V-SIGNES BIOLOGIQUES ET DIAGNOSTIC
V-2- 3- Immunophénotypage des blastes
Lignée myéloïde
• Expression de marqueurs myeloides (au moins 2 Ag)
• (CD33, CD13, MPO, CD117, CD65, CD15, CD35)
• Différenciation monocytaire (au moins 2 marqueurs : CD36, CD11c CD14, CD64,
lysozyme)
Lignée lymphoïde T
• • CD3 cytoplasmique Ou CD3 surface
Lignée lymphoide B
• • CD19+fort avec au moins un marqueur : CD79a, CD22, CD10
• • Ou CD19+faible avec au moins 2 marqueurs forts
V-2- 3- Immunophénotypage des blaste
Définir qu’il s’agit de blastes
CD45, CD34, TdT…
Préciser l’origine des blastes
Origine myéloblastique, monoblastique, Origine lymphoïde
érythroblastique, mégacaryocytaire Leucémies aigues lymphoblastiques (LAL)
Leucémies aigues myéloblastiques (LAM)
CD33, T B
CD13,
MPO +, CD3 CD19
CD117, CD79a,
CD65, CD22,
CD15, CD10
CD35
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V-SIGNES BIOLOGIQUES ET DIAGNOSTIC
IV-2-4- Cytogénétique (conventionnelle et hybridation in situ)
• On observe des anomalies génétiques dans 50-60 % des cas.
• Il s'agit d'anomalies de nombre, ou de structure (délétions, translocations). Ces
anomalies permettent de classer plus précisément les divers types de LA et leur mise en
évidence est capitale pour définir le pronostic.
V-SIGNES BIOLOGIQUES ET DIAGNOSTIC
• V-2-6- Classification des LA
A-LAM
La classification Franco-Américano Britannique (FAB):
elle comprenant 8 groupes (LAM0 à LAM7) selon le type et le degré de différenciation
(granuleuse, monocytaire, érythroblastique ou mégacaryocytaire).
La classification OMS, qui regroupe des éléments cliniques, morphologiques,
immunophénotypiques, cytogénétiques et moléculaires.
%Erythro- %maturation Neutro %cellules lignée neutro. : %cellules mono.
FAB OMS 2008 %blastes MPO
blastes promyélo au PNN myéloblaste au PNN monoblaste-promono-monocyte
En general ≥80%
LAM differenciation <3% des
LAM0 <50% (Immunophenotype <10% <20%
minimale Blastes MPO+
myeloide)
>3% des
≥90% des cellules
LAM1 LAM sans maturation <50% blastes <10% <20%
non érythroïdes
MPO+
LAM2 LAM avec maturation <50% ≥20% >10% <20%
LAM3 LA promyélocytaire <50% ≥20% avec corps Auer <20%
≥20% incluant
LAM4 LA myelomonocytaire <50% ≥20% >20%
Promonocy-tes
≥80% majorité
LA monoblastique
LAM5a <50% monoblaste <20%
≥80% majorité
LAM5b LA monocytaire
Promonocytes
≥20% des cellules
LAM6 Erythroleucemie ≥50%
non erythroides
≥80%
≥80%
LAM6v LA erythroide pure (blastes
(blastes erythroides)
erythroides)
≥20% dont au
LAM7 LA megacaryoblastique <50% moins 50% sont des
megacaryoblastes 27
V-SIGNES BIOLOGIQUES ET DIAGNOSTIC
La classification OMS
• Cette classification reconnaît quatre catégories :
1-LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes (30 % des LAM)
- Exemples: ● LA promyélocytaire avec t(15;17),
● LA myéloblastique avec t(8;21),
● LA myélomonocytaire avec inversion du chromosome 16
V-SIGNES BIOLOGIQUES ET DIAGNOSTIC
La classification OMS
• Cette classification reconnaît quatre catégories :
1-LAM avec anomalies cytogénétiques récurrentes (30 % des LAM)
- Exemples: LA promyélocytaire avec t(15;17), LA myéloblastique avec t(8;21),
2-LAM avec dysplasie multilignée (10-15 % des LAM)
3-LAM secondaires à une chimiothérapie (10-15 % des LAM)
4-Autres types de LAM (40-50 % des LAM), que l'on classe suivant la formulation du groupe FAB.
V-SIGNES BIOLOGIQUES ET DIAGNOSTIC
B-LAL
La classification Franco-Américano Britannique (FAB): basée sur la
description morphologique des lymphoblastes en tenant compte de leurs tailles :
• LAL1: lymphoblastes de petite taille
• LAL2 : population plus hétérogène, lymphoblaste de petite et de grande taille
• LAL3 : lymphoblastes de grande taille souvent vacuolisé (type Burkitt).
V-SIGNES BIOLOGIQUES ET DIAGNOSTIC
B-LAL
La classification OMS
Elle tient compte de la morphologie, des marqueurs de surface, parfois les anomalies cytogénétiques et
moléculaires:
• - LAL de type B (> 85 % des cas)
• - LAL de type T ( 10 – 15 % des cas)
En fonction de l'expression des antigènes, il existe plusieurs stades B et plusieurs stades T, définis dans la
classification de l'OMS.
VI- ÉVOLUTION ET TRAITEMENT
VI-1- ÉVOLUTION GÉNÉRALE ET PRONOSTIC
- En l'absence de tout traitement, la leucémie aiguë est mortelle en quelques semaines, essentiellement par
complications hémorragiques et/ou infectieuses.
- Ce délai peut cependant être nettement prolongé dans certains cas, par un traitement symptomatique (transfusions
et traitement des complications infectieuses). Cette attitude est proposée chez les patients de plus de 75 ans chez qui
on ne peut envisager de chimiothérapie du fait de la toxicité.
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VI- ÉVOLUTION ET TRAITEMENT
VI 1-ÉVOLUTION GÉNÉRALE ET PRONOSTIC
Le pronostic des LA traitées dépend d'un certain nombre de facteurs:
- Age (mauvais pronostic surtout après 60 ans)
- Existence ou non de comorbidités,
- la leucocytose (mauvais pronostic si élevée),
- la réponse au traitement initial (l'obtention d'une rémission complète est un facteur majeur),
- la cytogénétique:
Dans les LAM, cet examen définit trois groupes pronostiques :
• Favorable [t(15;17), t(8;21), inv(16)] ;
• Intermédiaire (dont les LAM avec caryotype normal) ;
• Défavorable (caryotypes complexes, anomalies des chromosomes 5 et 7).
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VI- ÉVOLUTION ET TRAITEMENT
V-1- ÉVOLUTION GÉNÉRALE ET PRONOSTIC
- la cytogénétique:
Dans les LAL:
• l'hyperdiploïdie (> 50 chromosomes) a un bon pronostic,
• l'hypodiploïdie (< 45 chromosomes) et la t(9;22) sont associées à un mauvais pronostic.
Le but du traitement de la leucémie aiguë est double :
Obtenir une rémission (disparition de la maladie détectable) et
Eviter les rechutes.
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VI- ÉVOLUTION ET TRAITEMENT
VI-2- LES MOYENS
VI-2-1- Chimiothérapie
Différents médicaments sont utilisés, toujours associés de façon à bénéficier de différents mécanismes d'action et à
empêcher certaines résistances.
VI-2-1- La greffe
C’est une thérapie basée sur la greffe de cellules souches hématopoïétiques allogénique ou autologue, d’origine
médullaire ou sanguine.
Allogénique : les cellules sont prélevées chez un donneur sain, HLA identique, familial ou non.
Autogreffe : les cellules sont prélevées chez le malade en rémission
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