Hémorragie digestive basse

Pr ELAIB
 Introduction
 Une hémorragie digestive basse (HDB) est définie par un
saignement dont l’origine se situe après l’angle de Treitz. 

  Les hémorragies digestives basses représentent environ

20% des hémorragies digestives

 3 à 5 % d'entre elles sont d’origine intestinale, le reste des

étiologies est d’origine colique ou ano-rectale.
 A la différence des saignements d’origine haute , les hgies
d’origine basses ont vu leur pronostic modifié par le
développement des techniques d’exploration
essentiellement la colonoscopie et l’angioscanner , la
mortalité est de 5 à 10% .
Introduction(II)
 Objectifs

RReconnaître
econnaîtrel’hémorragie
l’hémorragiedigestive
digestivebasse
basse

Apprécier
Apprécierla
lagravité
gravitéet
etprendre
prendreles
lesmesures
mesures
thérapeutiques
thérapeutiquesd’urgenc
d’urgencee

Rechercher
Rechercherson
sonétiologie
étiologieet
etinstituer
instituerun
un
traitement
traitementspécifique
spécifique
 Physiopathologie:
• Le saignement peut avoir une double origine:

1.Saignement artériel :on distingue deux types:

a. Saignement en jet :il est en général abondant et expose à un
choc hypovolémique. Il est lié à l’effraction d’un vaisseau
(artère ou artériole).
b. Saignement en nappe :il est, généralement, moins dangereux
que le saignement en jet. Il correspond souvent à un
saignement des vaisseaux capillaires.

2.Saignement veineux :il est toujours en nappe, son abondance

est variable selon le diamètre du vaisseau qui saigne
 Les conséquences physiologiques:

• Si hémorragie importante:

 Vasoconstriction périphérique

 Augmentation du rythme cardiaque

 Polypnée

 Oligurie
 Reconnaître l’HDB: DGc positif

Cas faciles Cas difficiles

HDHB non extériorisée

HDB extériorisée
Anémie aigue Anémie chronique
état de choc ferriprive
Méléna (saignement occulte)
Rectorragies

bandelettes réactives
Hemocult
Reconnaître l’HDB: DGc positif

 Réctorragie : Extériorisation par l’anus de sang

rouge frais,accompagnant ou non la selle.

 Méléna : extériorisation par l’anus de sang noir,

digéré, souvent pur ou mêlé aux matières fécales
( séjour dans le tube digestif 06h au minimum )
 Les signes biologiques
• hématocrite inférieur à 25% est en faveur
d’une hémorragie grave
• Cependant, la chute de l’hématocrite peut
être retardée et n’apparaître que dans les 24 à
48 heures par hémodilution progressive
 Éliminer autres causes:
Dc différentiel
 Méléna:
Selles colorées par:
charbon;bismuth;fer;épinards;betterave

 Rectorragies:pas de diagnostic différentiel

rectorragie :l’interrogatoire recherche la notion de prise de la
température ( thermomètre) .
trt anticoagulant
l’examen de la marge anale ( hémorroïdes ),
effectuer un TR et l’anuscopie
 Objectifs

Reconnaître
Reconnaîtrel’hémorragie
l’hémorragiedigestive
digestivebasse
basse

Apprécier
Apprécierla
lagravité
gravitéet
etprendre
prendreles
lesmesures
mesures
thérapeutiques
thérapeutiquesd’urgence
d’urgence

Rechercher
Rechercherson
sonétiologie
étiologieet
etinstituer
instituerun
un
traitement
traitementspécifique
spécifique
 Définition de la gravité
• La meilleure définition de la gravité que l’on peut
proposer est une hémorragie abondante associée
à un retentissement hémodynamique défini par
l’un des critères d’EDELMAN :

Perte de 20 à 25 % : PAS < 100, FC > 120

Perte de 25 à 50 % : PAS < 90
-Hématocrite < 30%, GR < 2M, Hb< 8 g/dl,
-Nécessité de transfuser 1,5 à 2 l /j
 Scores de gravité
• Si au cours des hémorragies digestives hautes,
il est relativement aisé d’établir la sévérité de
l’hémorragie, il n’en est pas de même pour les
HDB. En effet, aucun score consensuel n’existe
pour établir la sévérité.
• Afin d’améliorer la prise en charge, une
stratification des patients selon la sévérité de
l’hémorragie est toutefois nécessaire. Les
patients peuvent être classés en quatre
catégories :
• La première est composée de 75 à 90% des patients qui ont un
saignement peu abondant et qui évolue spontanément favorablement .

• La deuxième se caractérise par des patients qui ont un saignement

chronique intermittent et la coloscopie permet alors le plus souvent
d’apporter un diagnostic étiologique.

• Le troisième groupe est constitué par des patients ayant une hémorragie
abondante menaçant le pronostic vital et caractérisée par une instabilité
hémodynamique. C’est probablement dans ce groupe où la coloscopie en
urgence se discute à la fois pour apporter un diagnostic étiologique mais
aussi un traitement.

• Enfin le quatrième groupe se caractérise par des patients ayant une HDB
massive. Une angiographie en urgence ou un geste chirurgical sont
souvent indiqués après avoir éliminé un saignement digestif haut.
 Mesures d’urgence

Restaurer la masse sanguine:

 KT de gros calibre
 O2/sonde nasale, masque ou ventilation assistée
 Remplissage /macromolécules puis sang iso groupe iso rhésus

Surveillance stricte des paramètres

 Fréquence cardiaque
 Pression artérielle
 État de conscience
 Diurèse
 Nombre d’unités transfusées et de solutés perfusés
• Résultats :

• 5-10% hémorragie persiste

laparotomie exploratrice

• 90-95% hémorragie s’arréte

rechercher l’étiologie
 Objectifs

Reconnaître
Reconnaîtrel’hémorragie
l’hémorragiedigestive
digestivebasse
basse

Apprécier
Apprécierla
lagravité
gravitéet
etprendre
prendreles
lesmesures
mesures
thérapeutiques
thérapeutiquesd’urgence
d’urgence

Rechercher
Rechercherson
sonétiologie
étiologieet
etinstituer
instituerun
un
traitement
traitementspécifique
spécifique
 Enquête étiologique

Age,ATCD de MH, MICI, néoplasie, Radiothérapie,

Anamnèse prise de température rectale, troubles du transit,AEG

méthodique et complet
Examen digestif:
Masse abdominale – HTP - Ascite – HPM -
Examen clinique Masse
Examen proctologique++:
TR,anuscopie et rectoscopie
Reste de l’examen somatique
 Enquête étiologique

Examens para cliniques Endoscopie digestive haute

= FOGD

•Réctorragie de moyenne a grande abondance.

•Méléna.
Élimine une lésion haute - lorsqu'une lésion digestive haute
entraîne une rectorragie, la perte sanguine
est importante et souvent supérieure a un litre.
-Réctosigmoïdoscopie
- Coloscopie en urgence ou programmée
Examen de référence,
Réalisation difficile en période hémorragique(6-48h).
Préparation en urgence par la technique du wash-out
Performance diagnostique faible (48 à 90% des cas)
Hémostase endoscopique dans 70 des cas
Les étiologies de l’HD basse:
 Hémorragie digestive basse:
Étiologies frequentes
Causes recto colique:
 Tumorales: tumeurs bénignes;tumeurs malignes10à 20%
- diverticulose colique : 42%
angiodysplasies coliques : 3 à 12% (46%)
 -colite ischémique: 3 à 9%
inflammatoires: MICI:6 à 30%
Colites infectieuses
ulcérations rectales thermométriques: 5 à 23%
Ulcère solitaire du rectum

Causes anales:
 maladie hémorroïdaires
Fissure anale
Kc anale
 Hémorragie digestive basse:
Étiologies rares
 Causes coliques plus rares:
 Varices rectales ou coliques, endométriose, colites
médicamenteuses, fistules artério-digestives
 Complications d ’un geste endoscopique (polypectomie,
mucosectomie) : 0,3 à 2,4% des HDB
 Causes gréliques:0,7 à 9%
 Diverticule de Meckel
 Angiodysplasies du grêle,
 Tumeurs et ulcères du grêle
 Fistules aorto-digestive (anévrisme de l’aorte fissuré)
1 - Polype ou cancer colique ou rectale :
Le saignement est souvent occulte (révélé par une anémie chronique sans que le
patient n’ait observé de saignement extériorisé).
• Le sang peut être mélangé à la selle ou simplement la strier ; la rectorragie peut
survenir en dehors de la selle.
• L’examen endoscopique du côlon assure le diagnostic.

Tumeur Coliques (1) Polype pédiculé saignant spontanément (2)

Le traitement
Cancer : Chirurgie - chimiothérapie – Radio Thérapie
Polype :Polypectomie par voie endoscopique; Parfois chirurgie d’exérèse
2- Diverticules coliques:
 Les diverticules représentent la 1ere cause des HDB Grave
 Le plus souvent indolores et de survenue brutale .
 Le diagnostic est endoscopique
  Un traitement hémostatique par voie endoscopique n’est envisageable que si la
certitude de l’origine diverticulaire du saignement est acquise
 Traitement :

Caillot adhérent au Caillot de sang frais

fond d’un diverticule au fond d’un
diverticule
 HDB Étiologies(II)

3- Angiodysplasies:
 Très fréquente après 50 ans , le plus svt sur colon Droit
 ce sont des anomalies vx dégeneratives correspondant a des
dilatations anormales des veines sous muqueuses
  Comparativement aux hémorragies diverticulaires, le pronostic des
angiodysplasies hémorragiques était plus sévère
 Diagnostic endoscopique difficile en urgence
 Artériographie : examen de référence
 Traitement : électrocoagulation percoloscopie
 Angiodysplasies hémorragiques

Angiodysplasie
Angiodysplasie
colique droite
colique gauche

OU

Clips d’hémostase Coagulation par Plasma argon

 HDB Étiologies(II)
  4- Colite ischémique:

La colite ischémique est la cause de 3 à 12 % des HDB

l’association très évocatrice de rectorragies, d’une
diarrhée et de douleurs abdominales
 elles imposent la réalisation d’un bilan étiologique
complexe devant inclure la recherche d’une affection
thrombogène et d’une cardiopathie emboligène
La colite ischémique siège plus souvent au niveau du
sigmoïde et pour des raisons de vascularisation. Elle
atteint exceptionnellement le rectum
Colite ischemique
5 - Colites inflammatoires ou ulcérés:
 6 à 30% des HDB : 5% d’hémorragies sévères
 Rectocolite hémorragique: 2 à 8% des HDB
 Rectite radique: 1 à 5% des HDB
 Maladie de Crohn et colites infectieuses moins impliquées dans les HDB
abondantes.

- Maladie de Crohn - Rectocolite hémorragique

6-Varices coliques et rectales:
4 à 8% des patients porteurs de VAR saignent

Varice colique Varices rectales

1 – Maladie Hémorroïdaires
 Minime ; Hémorragie arrose la selle
Traitement:
• RHD: épices;alcool
• TM:laxatifs;topiques;veinotoniques
• Instrumentale:ligature élastique
• Chirurgie:hémorroidectomie
2 - Fissure anale:
 Ulcération sous valvulaire du canal anale
 Réctorragie ; syndrome fissuraire
Traitement:
• RHD ; bains de siege;
• TM :antalgiques ; laxatifs ; anesthésiques ; dérivés nitrés
en crème.

petite
déchirure
de la peau
de l'anus
correspond
ant à une
fissure
anale
typique.
7 - Ulcérations rectales:
 Souvent iatrogènes (thermométriques, corps étrangers)
 Syndrome de l ’ulcère solitaire du rectum
 5 à 23% des HDB abondantes

Ulcère solitaire du rectum

4 - Cancer anale:
 Cause peu fréquente
 Épithélioma épidermoïde d’aspect bourgeonnant ; ulcéré
 Réctorragie ; suintement séro-sanglant
 Traitement:
• Chirurgie
• Radiothérapie
 Causes traumatiques ou iatrogenes

 Ulcération thermométrique
 Lavements
 Traitement endoscopique :polypectomie: P olypectomie
( 0,3 à 2,4% des cas)
 Hémorragie digestive basse:
Étiologies

Réctorragies massives 24h après une polypectomie colique

droite

Clips et sclérose à l’adrénaline (1mg dilué dans 10 cc de sérum )

L’hémorragie digestive basse est moins fréquente et
généralement moins grave que l’hémorragie digestive haute et
le plus souvent d’origine colique.

 En cas d’HDB persistante et/ou sévère il faut réaliser en

urgence une coloscopie après préparation.

 En effet la coloscopie est susceptible de faire le diagnostic

de certitude de la cause de l’ hémorragie dans un nombre non
négligeable de cas et éventuellement d’être associée à la
réalisation d’un geste hémostatique qui peut permettre une
hémostase définitive.
Merci pour votre attention