Hématome rétro placentaire
DR: S.KEDJOUR
Secteur sanitaire hassen badi
janvier 2010
Définition :
Amas du sang entre le placenta et l'utérus
dû à un décollement précoce, plus ou
moins étendu, du placenta au cours de la
grossesse.
Il s'agit d'une pathologie paroxystique des
derniers mois de la grossesse et du
travail.
Abréviation :
HRP
Synonyme :
Décollement prématuré du placenta
normalement inséré (DPPNI)
Durant la grossesse, le placenta risque de
se décoller d'une partie ± étendue de son
insertion sur la paroi de l'utérus
provoquant un saignement entre ces deux
parties (paroi utérine et face maternelle
du placenta). La collection sanguine qui
résulte de ce décollement est appelée un
hématome rétro placentaire.
La partie décollé prématurément du
placenta ne participe plus aux échanges
fœto-maternels qui sont nécessaires à la
survie du fœtus, donc il résulte de ce
décollement une hypoxie fœtale aiguë qui
peut être à l'origine d'une souffrance aiguë
du fœtus avec une issue fatale dans les
hématomes rétro placentaires étendus.
Aspect clinique :
Dans les hématomes rétro placentaires, le décollement soudain du
placenta entraîne chez la mère
4.les saignements génitaux sont
1.des douleurs abdominales souvent sous forme du sang noir
et/ou pelviennes soudaines car il s'agit du sang provenant de
l'hématome, c'est du sang déjà
2.une hypercinésie et/ou coagulé (qui n'est pas frais et
hypertonie utérines : rouge comme c'est le cas des
associées ou non d'une saignements observés dans les
induration de l'utérus (dur placentas prævias) ;
comme du bois), sans
relâchement, ou avec un
mauvais relâchement entre les les saignements génitaux
contractions utérine ; maternels peuvent être
importants, moyens, faibles ou
parfois absents car l'importance
3.dans les volumineux de ces saignements dépend de :
hématomes rétro placentaires,
l'utérus augmente de volume de l'étendu de la surface du
progressivement entre deux décollement placentaire ;
examens clinique ;
de la localisation du
décollement placentaire ; il
existe deux types de
décollement placentaire
prématuré :
1:le décollement marginal :
c'est-à-dire au niveau de la marge du
placenta ; dans ce cas là, l'hématome
résultant de ce décollement peut s'évacuer
via le col utérin et le vagin en décollant les
membranes amniotiques
le décollement central :
dans ce type de décollement, l'hématome rétro
placentaire est retenu entre le placenta et la paroi
utérine , donc il ne peut pas s'évacuer, et la mère ne
présente pas de saignements génitaux sauf si
l'hématome, avec le jeu de boule de neige (décollement
placentaire > saignement rétro placentaire entraînant un
nouveau décollement) finit pas s'étendre et décoller une
partie du bord placentaire ou la totalité du placenta ; là
l'hématome rétro placentaire peut s'évacuer et les
saignements génitaux peuvent apparaître.
On peut comprendre
que ce type d'hématome rétro placentaire
est très dangereux
car les saignements manquent dans le tableau
clinique et quand ils apparaissent la pathologie est déjà grave
Dans les deux cas précédents, le point de départ du
décollement placentaire est une rupture d'une artériole
ou une petite artère au niveau de la surface de
l'insertion du placenta sur la muqueuse endométriale
(la déciduale basale) tapissant la paroi utérine,
mais dans certains cas, le saignement vient d'une
rupture d'une veine située au bord du placenta, cette
rupture ne provoque pas de décollement placentaire
réel ,donc il s'agit plutôt d'un hématome rétro
membranaire, sans conséquences majeures sur le
fœtus sauf si ce décollement fragilise les membranes
amniotiques et provoque leur rupture prématurée ; ou si
l'hématome s'infecte ce qui entraîne une
chorioamniotite puis l'expulsion du produit de
grossesse.
Parfois l'hématome est intra placentaire ;
dans d'autres cas il se situe sur la face
fœtale du placenta
le sang formant l'hématome rétroplacentaire
est essentiellement d'origine maternelle.
La perte du sang peut provoquer chez la
mère :
la consommation des facteurs
de la coagulation sanguine
des troubles hémodynamiques avec par l'hématome rétroplacentaire et
la chute de la tension artérielle quand par le largage dans la circulation
la perte sanguine maternelle est sanguine maternelle, à partir du
importante ; site de cet hématome, de
certaines substances (des
thromboplastines en quantité
importante dans le placenta, le
liquide amniotique et la déciduale
basale) ;
une anémie ± importante : elle
peut ne pas être constatée des troubles de la coagulation
immédiatement dans les analyses sanguine (CIVD ou coagulation
biologiques surtout quand les intravasculaire disséminée et
saignements ne sont pas la fibrinolyse réactionnelle)
importants ; il faut que le sang
maternel se stabilise au niveau de une prise en charge adaptée et
son taux de dilution pour que cette rapide car ces troubles peuvent
anémie apparaître. être fatale (suites aux
complications multviscérales :
choc hémorragique, nécrose
rénale tubulaire puis corticale,
cytolyse hépatique..)
une des éléments essentiels
du traitement est
l'évacuation de l'utérus de
son contenu (grossesse
et l'hématome) ;.
Sil'accouchement n'est pas
imminent, le traitement est une
césarienne en urgence pour le
sauvetage de la mère et l'enfant.
Prise en charge anesthésique
Surveillance : scope, PNI, Sa02,diurèse,
CIVD, FR
Nécessité d’AG pour actes invasifs
Bilans biologiques
répétés:NFS, coagulation
Sondage vésical
Si hémorragie trés abondante:
KT central,KT artériel
Utilisation de
vasopresseurs :
Transfusion de culots GLOBULAIRE
Si persistance du saignement avec suspicion
clinique de troubles de coagulation : plasmas frais
congelés mono-donneurs viro-atténués à la dose
de 10 à 20 ml/kg pour avoir un facteur V > 35 %
Concentrés plaquettaires si taux de
plaquettes < 50 000
Apport de fibrinogène ( Clottagen
® ) si . 1 g/l
Apport du facteur VIIa recombinant:
Novoseven®
Novoseven
Depuis 2003, utilisation du
Novoseven® en obstétrique
Efficacité certaine avec arrêt
des saignements
Dose retenue pour obstétrique :
60 μg/kg
Indication : échec de 2
embolisations
Les diurétiques
En anté-partum
Réservée à OAP ou à oligo-anurie avec début
de surcharge pulmonaire
Furosémide : 80 mg/24h
En post-partum
En cas d’ oligo-anurie pendant les premières 24
h
En cas de surcharge pulmonaire majeure
80 à 120 mg/24h
Ligatures vasculaires
Hystérectomie d’hémostase
En post-partum
Tout ne s’arrête pas avec l’extraction
Risque de Hellp sd dans post-
partum pendant 72h
Risque d’éclampsie pendant 7 jours
SURVEILLANCE ++
Les tests prédictifs biologiques
Un test prédictif précoce …
Évaluation simultanée des taux circulants
:
- sFIt1/sVEGFR1
- sEng
taux VEGF et PLGF
