CANCER DU CAVUM
Pr M.Benchaoui
Maître de conférences.
Service ORL
CHU de Constantine
Introduction
Peu fréquent chez les Européens, le cancer du
cavum constitue un problème cancérologique
majeur en Asie du Sud- Est et au Maghreb.
Fréquent chez les sujets jeunes, de diagnostic
difficile, cette tumeur a bénéficié des progrès
techniques de la radiothérapie.
Après identification du virus d’Epstein-Barr:
intérêt particulier
Histoire
Le cancer du cavum est connu depuis de
millénaires: suspecté sur des momies
égyptiennes datant de 3000 ans avant J.C.
Décrit sur des publications par un médecin
royal de la dynastie SUI (589-617).
En Occident: 1ère description en 1837
(clinique) et 1844 (histopathologie).
Rappel anatomique
C’est la partie supérieure du pharynx,
exclusivement aérienne.
Il communique avec :
- les fosses nasales en avant par les
choanes
- les oreilles moyennes latéralement par
les trompes d’Eustache
- et se continue en bas avec l’oropharynx.
Il est situé :
- derrière le squelette de la tête
- Au-dessous de la base du crâne
- en avant de la colonne cervicale
Rappel anatomique
Il est grossièrement cubique et présente 6 faces :
paroi postéro-supérieure : essentiellement osseuse, présente une formation
lymphoïde importante = amygdale pharyngée
paroi supérieure : répond aux sinus sphénoïdaux
paroi postérieure : répond à la fosse cérébrale postérieure, aux méninges et
aux organes sous-arachnoïdiens (surtout les nerfs V, VI, VII, VIII, IX, X, XI,
XII).
2 parois latérales : présentent l’orifice tubaire et la fossette de Rosenmuller.
Elles entrent en rapport avec la trompe d’Eustache = trompe auditive.
paroi antérieure = orifices postérieurs des fosses nasales = choanes. Elle
s’ouvre sur les cavités nasales.
paroi inférieure : = face supérieure du voile du palais. Elle n’existe qu’au
moment de la déglutition, s’ouvre directement sur l’oropharynx.
II- Rappel physiologique
Le cavum intervient
dans :
la respiration
la phonation
et surtout la
ventilation de l’oreille
moyenne.
Anapath
Classification de l‘OMS (1991):
2 types principaux :
A-Epithéliomas = carcinomes : ce sont les plus rencontrés
Macroscopie : infiltrant ou végétant, s’étend en surface, s’ulcère volontiers,
recouvert de dépôts nécrotiques et purulents, à contours imprécis et réguliers.
Microscopie : - carcinome nasopharyngé :
* carcinome malpighien
* carcinome non kératinisant
* carcinome indifférencié.
- adénocarcinomes
- cylindromes
B- lymphomes (15 %)
C- Tumeurs rares : fibrosarcomes, chondrosarcomes, chordomes,
rhabdomyosarcomes.
Anapath
Classification OMS 2003
Carcinome nasopharyngé* :
carcinome non kératinisant (différencié /
indifférencié)
carcinome épidermoïde kératinisant
carcinome basaloïde
Adénocarcinome papillaire de bas grade du cavum
Carcinomes de type salivaire
Autres : lymphomes, sarcomes.
Epidémiologie
Fréquence : 0,4 % à 19 %
Age : survient à tout âge
Sexe : prédominance masculine ( sex ratio 2 à 3)
Répartition géographique :
zone à haut risque : Sud de la chine, Hongkong,
Singapour, philippines, Indonésie, Nord du Vietnam.
zone à risque intermédiaire : Nord et Est de l’Afrique,
pourtour méditerranéen.
zone à risque faible : Europe, Japon, U.S.A.
zone à haut risque : Sud de la chine, Hongkong, Singapour, philippines,
Indonésie, Nord du Vietnam.
zone à risque intermédiaire : Nord et Est de l’Afrique, pourtour
méditerranéen.
zone à risque faible : Europe, Japon, U.S.A.
Etiopathogénie
Facteurs étiologiques
facteurs génétiques : l’étude du profil HLA a retrouvé une
prédominance de HLA B5 et HLA A2
facteurs liés à l’environnement :
facteurs nutritionnels : poissons, viandes séchées ou fumées
(nitrosamines), carbonisation des aliments
facteurs professionnels : exposition au caoutchouc, matières plastiques
facteurs infectieux : infections ORL récidivantes
facteurs viraux : E.B.V 2 éléments le prouvent :
• présence de marqueurs EBV dans les cellules tumorales
• réponses immunitaires spécifiques de l’EBV.
niveau socio-économique : bas.
Alccool + tabac
Pas de rôle
Diagnostic positif: Clinique
La symptomatologie d’appel
est souvent tardive, trompeuse
et parfois difficile à interpréter.
1- Signes cliniques
ADP : dans 40 % des cas, c’est
le motif de la première
consultation. Elles sont hautes,
sous-parotidiennes, dures,
peu douloureuses.
Diagnostic positif: Clinique
signes otologiques : 25 %.
obstruction tubaire
hypoacousie de transmission
sensation de plénitude de
l’oreille
acouphènes
Leur prédominance
unilatérale et leur caractère
douloureux doivent attirer
l’attention.
Diagnostic positif: Clinique
signes rhinologiques :
20 %
obstruction nasale avec
suppuration secondaire
épistaxis souvent
unilatérale
sinusite maxillaire
réactionnelle
voix nasonnée
Diagnostic positif: Clinique
Signes Neurologiques :
10 %
céphalées persistantes
névralgies faciales,
rebelles, maxillaires
supérieures surtout
atteinte des nerfs
moteurs : diplopie (VI),
trismus (v), atteinte des
nerfs mixtes et du XII
Diagnostic positif: Clinique
2- Examen clinique
Rhinoscopie antérieure : peut
montrer une zone saignante,
croûteuse sur la paroi
postérieure du cavum.
Rhinoscopie postérieure :
apporte la certitude en mettant
en évidence une tumeur dont on
précisera l’aspect et le siège.
Elle sera suivie par la biopsie
qui donnera confirmation par
le résultat histologique.
Rhinoscopie postérieure
posterior rhinoscopy - Copie.flv
Diagnostic positif: Clinique
Nasofibroscopie
Fibroscopie cavaire
Carcinome cavaire
Cancer cavaire + biopsie
Diagnostic positif: Clinique
Otoscopie :
* normale
* peut montrer 1ou 2
tympans rétractés.
* parfois, il existe un
épanchement liquidien.
Examen de
l’oropharynx : recherche
une extension tumorale
Diagnostic positif: Clinique
Examen neurologique : des
paires crâniennes
Palpation des aires
ganglionnaires cervicales :
positive dans 3/4 des cas.
Examens complémentaires
Sont surtout radiologiques : permettent la
mise en évidence de la tumeur dans la
lumière rhinopharyngée et l’étude de
l’envahissement tumoral de la base du crâne.
Incidences standard :
- Rx du cavum (profil)
- incidence de Hirtz
tomographies sagittales, axiales et
frontales de la base du crâne centrées sur
le cavum
Examens complémentaires
Ce bilan permet : de retrouver des images
pathologiques :
épaississement rigide et rectiligne
épaississement irrégulier
disparition de la clarté tubaire
de préciser le volume tumoral et surtout l’invasion
osseuse (lyse osseuse).
Scanner/IRM : indispensable pour apprécier l’extension
tumorale et pour la tactique thérapeutique.
TDM
IRM
Diagnostic différentiel
- Chez l’enfant
végétations adénoïdes
polype de Killian : on retrouve un
pédicule
fibrome nasopharyngien : dur, bien
limité et survient chez l’adolescent de
sexe masculin = tumeur de la puberté
masculine
- Chez l’adulte :
affections spécifiques : sarcoidose,
syphilis, tuberculose.
tumeurs bénignes : kyste, lipome,
papillome.
Végétations adénoides
Complications
propagation directe transosseuse
Responsable de nombreux syndromes neurologiques
Ed de la fente sphénoïdale : atteinte des oculomoteurs et de
l’ophtalmique de Willis
Ed de l’apex orbitaire : atteinte du nerf optique + amaurose
Ed de Foix : paralysie oculomotrice + amaurose + exophtalmie
Envahissement pétrosphenoidal
Ed de Lannois- Gradenigo : atteinte des V ET VI
Ed de Jacob : atteinte des II, III, IV, V, VI.
Complications
Extension ganglionnaire sous crânienne
Réalise par compression exocrânienne
Atteinte de tous les nerfs crâniens d’un même coté = Ed
de Garcin : rare
Ed déchiré postérieur = Ed de Vernet : paralysie du
IX,X, XI.
Ed sous parotidien postérieur = Ed de Villaret : atteinte
des IX, X, XI, XII et du sympathique cervical.
Ed condylo- déchiré postérieur = Ed de Sicard : atteinte
des IX , X, XI, XII.
Bilan préthérapeutique
Comprend :
la recherche de métastases :
par l’examen clinique en particulier
(ADP axillaires)
un cliché du thorax
échographie abdominale,
scintigraphie osseuse
TDM et IRM:Cavum, base du crâne
Pet-scan : La tomographie par
émission de positron
Elles sont rares au premier examen.
Bilan préthérapeutique
un examen stomatologique
= cliché panoramique, mise
en état de la bouche,
appréciation de la denture.
Bilan préthérapeutique
un examen ophtalmologique = bilan de la
motricité oculaire
bilan audiométrique et
impédancemétrique
si possible sérologie anti-EBV
appréciation de l’état général
CLASSIFICATION–7th edition: UICC 2009,
APPLICATION JANVIER 2010
T1: Nasopharynx, oropharynx or nasal cavity Anatomical Stage Groups
(was T2a)without parapharyngeal extension
Stage I: T1N0
T2: Parapharyngeal extension (was T2b)
Stage II:T1N1,T2N0, N1
Stage III : T1, T2N2,T3N0, 1, 2
T3: Bony structures of skull base and/or
paranasal sinuses
Stage IVA T4N0, 1, 2
T4 :Intracranial, cranial nerves, hypopharynx,
Stage IVB Any T N3
orbit, infratemporal fossa/masticator space
Stage IVC Any T Any N M1
N1: Unilateral cervical, unilateral or bilateral
retropharyngeal lymph nodes, above
Stage II compressed
supraclavicular fossa; < 6 cm
Changes from TNM 66
N2: Bilateral cervical above supraclavicular
fossa; < 6 cm
Remarque: Élimination du
N3a :>6 cm; N3b: Supraclavicular fossa
Mx
Traitement
Le traitement des cancers
du nasopharynx est
essentiellement
radiothérapique =
irradiation de la tumeur
primitive et des aires
ganglionnaires.
Traitement
Il existe d’autres moyens
complémentaires :
chimiothérapie
chirurgie des aires
ganglionnaires : limitée aux
reliquats ganglionnaires
persistant plus de 2 mois
après la fin de la
radiothérapie
Chirurgie cavaire: récente,
pour les récidives
Traitement
Taux de survie : 40 % à 3 ans
30 % à 5 ans
Surveillance : Elle recherche :
récidive locale
récidive ganglionnaire
métastases :
* scintigraphie osseuse
* téléthorax systématique.
Conclusion
Présent à l’état endémique dans notre pays, le
cancer du cavum bien que de symptomatologie
trompeuse, doit être diagnostiqué le plus tôt
possible afin d’avoir les meilleures chances de
rémission.
