Les fièvres éruptives
Introduction
• Les fièvres éruptives:
- présence d’une éruption cutanée associée à une fièvre, au cours de
l’évolution de la maladie.
- fréquentes en pratique courante
- gravité très variable
• Les éruptions : maculo-papuleuses +++
vésiculeuses ++
bulleuses +/-
• Les étiologies : allergies médicamenteuses (toxidermies)
infections virales sporadiques (primo-infection par le
VIH, EBV…) ou
épidémiques (rougeole, rubéole, varicelle…)
Bulles
Vésicules
Maculo-papules
II- Conduite à tenir devant une fièvre éruptive :
1. Anamnèse :
• prise médicamenteuse +++ : récente ou au long cours (traitement de
fond)
• contexte épidémiologique :
• antécédents de fièvre éruptive (varicelle, rougeole…)
• antécédents vaccinaux
• notion de contage dans l’entourage (familial, scolaire, professionnel…)
signes associés à l’éruption et à la fièvre :
• angine, rhinorrhée, toux, conjonctivite : non spécifiques
• signes de gravité témoignant d’une atteinte viscérale +++ :
• syndrome méningé, troubles de la conscience, convulsions :
méningite / encéphalite
• dyspnée, douleur thoracique : péricardite, myocardite ; pleurésie
Caractéristiques de l’éruption :
• lésions élémentaires : macules, papules, vésicules, bulles, pustule
• présence ou non de prurit
• étendue : généralisée ou localisée
• topographie : membres, tronc, visage, paumes, plantes
• caractère évolutif : lésions «florides» ou «sèches», d’âge différent…
Autres signes cliniques :
• énanthème : atteinte de la muqueuse buccale, génitale ou oculaire
• œdème du visage (œdème de Quincke)
• adénopathies, d’hépatomégalie, splénomégalie, signes digestifs
• syndrome méningé, troubles de la conscience…
Examens complémentaires :
non spécifiques :
• NFS : éosinophilie, leucopénie, thrombopénie, anémie ; monocytose / syndrome
mononucléosique (monocytose avec hyperlymphocytose et lymphocytes
hyperbasophiles sur le frottis sanguin)
• créatinine, urée : insuffisance rénale aigue
• bilan hépatique (transaminases, δGT, bilirubine ; TP) : cytolyse, cholestase, ictère ;
• insuffisance hépatique
• Radio thorax : cardiomégalie (péricardite), syndrome alvéolaire ou interstitiel,
pleurésie…
spécifiques (diagnostic étiologique) : essentiellement les sérologies
III- Eruptions maculo-papuleuses :
1- Toxidermies :
• les plus incriminés: les β-lactamines (pénicillines, céphalosporines…),
les sulfamides (cotrimoxazole, sulfamides hypoglycémiants…),
la rifampicine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène…), les
antiépileptiques (carbamazépine, phénobarbital, lamotrigine…) et
l’allopurinol.
1- Toxidermies :
• Un interrogatoire minutieux +++
• Parfois, l’imputabilité de l’allergie à un médicament est très facile (exp.
toxidermie apparue sous pénicilline G prescrit en monothérapie pour
traiter un érysipèle)
• parfois elle est très difficile voire impossible (exp. patient ayant une
goutte sous allopurinol, infecté par le VIH, traité par antirétroviraux,
antituberculeux et cotrimoxazole.
1- Toxidermies :
• Dans ce cas, si l’allergie est grave (syndrome de Lyell, atteinte
viscérale/DRESS…), tous les médicaments potentiellement incriminés
doivent être arrêtés, et si l’allergie est mineure, on peut commencer par
l’arrêt du médicament le plus incriminé (et le moins « indispensable »).
• Dans tous les cas, une enquête de pharmacovigilance +++
1- Toxidermies :
• l’éruption peut survenir dès le 1er jour (quelques heures voire quelques
minutes après la prise, en rapport avec une anaphylaxie), ou plus
tardivement (généralement entre J5 et J21).
• les symptômes régressent rapidement à l’arrêt du traitement sauf s’il
s’agit d’un produit d’action prolongée.
• une toxidermie peut survenir sous un médicament pris au long cours
(exp. allopurinol) ou à plusieurs reprises auparavant (exp. amoxicilline).
Toxidermie
3- Rougeole
• l’enfant +++
• surtout non vaccinés ++
• éruption cutanée, non prurigineuse,
• visage et se généralise rapidement +++
• conjonctivite, rhinopharyngite, laryngite, diarrhées et vomissements.
Le signe de Köplik (énanthème buccal) est très caractéristique.
• Les formes graves (pneumopathie, méningite/encéphalite,
péricardite…)
• Le diagnostic repose sur la sérologie (Ig M positifs).
rougeole
Rubéole
• éruption peu marquée non prurigineuse
• visage et se généralise en moins de 24 heures, avec adénopathies
cervicales postérieures.
• fièvre modérée.
• évolution spontanément favorable
• survenue au cours de la grossesse (risque de mort fœtale in utero ou
d’embryo-foetopathie).
• diagnostic : sérologie (IgM).
VIH (Primo-infection)
• Une éruption cutanée fébrile : 50% des primo-infections symptomatiques.
• des adénopathies, ulcérations buccales ou génitales, diarrhée, méningite...
• contexte évocateur (rapport sexuel non protégé, toxicomanie par voie IV ou
accident d’exposition au sang, dans les 2 à 6 semaines précédentes,
Primo-infection à EBV (Epstein-Barr virus)
/ Mononucléose infectieuse
• enfant +++, adolescent et adulte jeune
• clinique: angine (typiquement pseudomembraneuse), adénopathies
cervicales, éruption cutanée généralisée qui apparait sous pénicilline A
(amoxicilline)
• NFS : syndrome mononucléosique.
• confirmation sérologique : Ig M anti-VCA (viral capsid antigen)
positifs.
IV- Eruptions vésiculeuses :
1. Varicelle +++ :
• cuir chevelu et la face +++
• prurigineuse, avec des lésions pseudo-ombiliquées d’âge différent.
• Un énanthème buccal peut être associé.
• Une surinfection bactérienne (staphylocoque, streptocoques) des
lésions, favorisée par le grattage, peut être observée.
IV- Eruptions vésiculeuses :
1. Varicelle +++ :
• Des formes graves: adulte (même immunocompétent),
immunodépression cellulaire, femme enceinte
Les complications graves:
• sont respiratoires (pneumonie interstitielle et/ou alvéolaire),
• neurologiques (méningite, encéphalite, cérébellite, myélite…),
• cutanées (éruption profuse nécrotique et hémorragique) et
systémiques (sepsis grave, CIVD).
IV- Eruptions vésiculeuses :
1. Varicelle +++ :
• diagnostic est clinique
• traitement des formes bénignes est symptomatique : soins locaux,
antipyrétique, antihistaminiques (prurit).
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les corticoïdes sont
formellement contre-indiqués.
• antibiothérapie en cas de surinfection cutanée.
• - Le traitement des formes graves repose sur l’aciclovir IV (pendant
10 à 14 jours, et jusqu’à 21 jours pour l’encéphalite)
IV- Eruptions vésiculeuses :
2- Syndrome pieds-mains-bouche
• virus Coxsackie A
• jeune enfant ++
• éruption vésiculeuse au niveau de la bouche, des mains et des
pieds (palmo-plantaire).
V- Eruptions bulleuses :
1. Erythème polymorphe
• maladie post-herpétique (HSV).
• La lésion en cocarde est caractéristique.
• L’érythème est maculeux ou bulleux, réalisant typiquement l’image
en cocarde à centre blanc et à double contour érythémateux.
• L’énanthème définit l’érythème polymorphe majeur
V- Eruptions bulleuses :
2. Toxidermies bulleuses
• le syndrome de Lyell (décollement cutané >30% de surface
corporelle)
• Sd de Stevens-Johnson (décollement cutané < 10% de la surface
corporelle).
• Le pronostic est mauvais avec une mortalité de 25%.
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