Cancer de l’oesopahge

4eme année FMPM

UCA
 Plan
 INTRODUCTION
 RAPPEL ANATOMOHISTOLOGIQUE
 EPIDEMIOLOGIE
 ANAPATHOLOGIE
 DIAGNOSTIQUE
 EXAMEN CLINIQUE
 EXAMEN COMPLEMENTAIRE
 DIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL
 TRAITEMANT

Introduction
La pathologie œsophagienne tumorale est dominée par le cancer de l’œsophage
qui représente plus de 95% des tumeurs œsophagiennes , Il se situe au huitième
rang mondial des cancers et au sixième rang de décès par cancer , Son pronostic
tous traitements et tous stades confondus est extrêmement sombre avec une
survie à 5ans ne dépassant pas 10% .
 A l’heure actuelle le seul traitement susceptible d’être efficace sur le cancer de
l’œsophage est l’exérèse chirurgicale.
 La chirurgie du cancer de l’œsophage garde tout son intérêt dans le traitement
des formes précoces , Malheureusement le cancer de l’œsophage est le plus
souvent de découverte tardive , non résécable , vu la localisation anatomique de
l’œsophage et sa contiguïté avec des organes nobles
 La chirurgie du cancer de l’œsophage à visée curative est une chirurgie lourde
d’où l’importance d’une présélection rigoureuse des malades candidats à cette
chirurgie.
 Rappel anatomohistologique :
 Conduit musculeux membraneux 25cm de long et 2cm de diamètre.

 Subdivisé en 3 parties:(Cervicale/Thoracique/Abdominale)

 Présente 3 rétrécissements (Cricoïde/broncho

aortique/diaphragmatique)Repères radiologiques

 Limité en haut par le SSO(sphincter sup de l’œsophage  muscle

cricopharyngé),en bas par le SIO(sphincter inf de l’œsophage  sphincter
purement physiologique).

 Le dispositif anti reflux comprend:

1) Pilier droit du diaphragme
2)Angle de Hiss
3)Ligament gastrophrénique
 Vascularisation  d’empreints :
Arteres :
thyroidiennes,bronchique,intercostales,diaphragmatiques,co
ronaire stomachique.
Veines : Veine cave sup/Veine porte
Lymphatiques : Très riche++++(A l’origine de la diffusion
locale et a distance)
 Innervation  Double :
*Extrinsèque: Nerf vague/quelques filets sympathiques et
parasympathique(pour la musculature striée)
*Intrinsèque: les plexus myentériques de Meissner et
d’Auerbach(pour la musculature lisse)
*La programmation bulbaire constitue le centre de la
 L’œsophage est dépourvu de séreuse

Le 1/3 supérieur de l’œsophage est constitué de fib

mus striées, les 2/3 inf de fib mus lisses
 Epidémiologie
 En l’absence de registre des cancers digestifs à l’échelle nationale, nous ne disposons pas de série
précisant l’incidence réelle qui reste inconnue. Cependant il existe des études faites aux centres
hospitaliers universitaires de Casablanca et de Rabat. Sur une étude faite à l’institut national
d’oncologie de rabat entre1985 et 2000, on a enregistré 6213 cancers digestifs. Dont 843 cas de cancer
de l’œsophage, soit 13,6%
 Au centre d’Oncologie Ibn Rochd de casa, parmi les 9925 cas de cancers recrutés durant la période du
01/01/1996 au 31/12/2000,le cancer de l’œsophage a représenté 1.96% du recrutement total,16.2% des
cancers digestifs, et on se plaçant au troisième rang après le cancer de l’estomac et le cancer du
rectum
 Au centre d’Oncologie Ibn Rochd de casa, parmi les 9925 cas de cancers recrutés durant
la période du 01/01/1996 au 31/12/2000,le cancer de l’œsophage a représenté 1.96% du
recrutement total,16.2% des cancers digestifs, et on se plaçant au troisième rang après le
cancer de l’estomac et le cancer du rectum[12].
Dans notre série le cancer de l’œsophage représente 17% du recrutement total et se
place au quatrième rang après celui colo-rectal et celui de l'estomac.
Nous constatons qu’il n’y a pas de changement dans le recrutement de ce type de cancer
avec les autres études
Anapathologie
Les biopsies sont analysées en anatomo-pathologie. Il existe deux formes
principales de cancer de l'œsophage, le carcinome épidermoïde et
l'adénocarcinome. Le carcinome épidermoïde est le plus fréquent, il apparaît
sous une forme plus ou moins différenciée. L'adénocarcinome de l'œsophage est
en général bien différencié. Des formes moins différenciées, de type
adénocarcinome mucineux (ou colloïde muqueux) voire en bague à chaton sont
parfois observées. Il se développe très souvent sur un endobrachyœsophage ou
œsophage de Barrett, dans le tiers inférieur de l'œsophage
 Le carcinome épidermoïde est une tumeur épithéliale maligne à différenciation malpighienne C'est le
type histologique le plus fréquent (75 % des cas en France). Il peut se voir sur toute la hauteur de
l'œsophage. Les principaux facteurs de risque sont le tabac et l'alcool (association avec cancers ORL +
+). L'ingestion de boissons brûlantes et l'HPV sont également mis en cause. La lésion précancéreuse
du carcinome épidermoïde est la dysplasie épithéliale malpighienne. La séquence est la suivante :
dysplasie de bas grade/dysplasie de haut grade (carcinome épidermoïde in situ)/carcinome
épidermoïde infiltrant

Aspect microscopique d'un carcinome

épidermoïde bien différencié avec
kératinisation
 L'adénocarcinome de l'œsophage est la deuxième tumeur en ordre de fréquence (figure 3). Sa
fréquence est en augmentation. Il est le plus souvent situé au niveau du tiers inférieur de l'œsophage.
Il se développe fréquemment sur des lésions d'endobrachyœsophage (ou œsophage de Barrett) dues au
reflux gastro-œsophagien chronique . La séquence de carcinogenèse est la suivante : métaplasie
intestinale/métaplasie avec dysplasie de bas grade/avec dysplasie de haut grade (carcinome in
situ)/adénocarcinome infiltrant

Figure 3 : Aspect microscopique

d'un adénocarcinome bien
différencié formant des tubes
Diagnostic
A. signes cliniques:
 1.circonstance de découverte:
 Symptomatologie typique
 Symptomatologie de voisinage
 Complication
 Fortuite
 2. signe fonctionnelles:
• Dysphagie
• Régurgitations
• Hyper sialorrhée
 Signes digestifs
 Signes extra digestifs
Dysphagie:
 Maitre symptôme, elle s’aggrave progressivement en concernant d’abords les solide puis les liquides => progression
tumorale
 Forme évoluée est l’aphagie
Régurgitations:
 Rejet sans efforts de vomissement d’aliment mastiqués mais non digères, stagnes dans l’œsophage à cause de la
sténose
Hyper sialorrhée:
 Exagération de la sécrétion salivaire due à l’irritation œsophagienne
Pyrosis:
 Sensation de brulures retro sternale commençant au niveau de l’épigastre et remontant vers le haut jusqu’au pharynx
Hématémèse
Odynophagie
Eructations douloureuses
 3. signes extra digestive
valeur capital : extension tumoral
 dysphonie : atteinte du nerf récurrent gauche
 dyspnée : métastase pulmonaire et épanchement pulmonaire métastasique
 fausse route : toux inexpliquée
 fistule eoso-tracheale
 crise de hoquet : atteinte du nerf phrénique
les signes généraux:
 Asthénie
 Amaigrissement
 Anorexie
 Cachexie
 Examen clinique

 Pauvre, apporte peu de renseignements

 Peut révéler des métastase hépatique ou atteintes ganglionnaires: gg de
troisier,gg cervicaux
 examen complémentaires:

 1.Fibroscopie digestive haute :

 Examen de référence
 Permet une étude macroscopique de la tumeur
 Multiple biopsie: au moins 10
 Si la tumeur est franchissable: étudie le reste de l’œsophage l’estomac et le
duodénum
 Rechercher toujours d’autre localisations tumorales en s’aidant d’une
coloration ( bleu de toluidine,lugol)
 Examen complémentaire

 2.transit oeso-gastro-duodenal:
 Complémentaire de la fibroscopie
 Permet l’exploration de l’œsophage et l'estomac
 Peut dépasser les tumeurs stenosantes
Repère la tumeur :
Sténose longue irrégulière, excentrée ou
Image marginale irrégulière
 Diag differentiel :

 Tumeur thyroïdienne
 Tm bénigne de l’œsophage
 Sténose
 Megaoesophage
 bilan d’extension

 1.cliniquement:
 On recherche:
 Atteintes ganglionnaires
 Hépatomégalie métastatique
 Ascite
 Des granulations au toucher rectal
 2.paraclinique:
 2.1Echoendoscopie:
 Apprécie:
 L’infiltration en profondeur
 L’extention ganglionnaire régionale
 2.2scanner thoraco-abdomino-pelvien
 Indispensable au bilan d’extension locorégionale
 2.3radiographie pulmonaire :
 Métastase pleuropulmonaire
 Envahissement péricardique
 2.4echographie abdominal:
 Métastases hépatiques
 Ascite
 Carcinose péritonéale
 Des adénopathie intra abdominale
 2.5fibroscopie tracheo-bronchique
 Eliminer une 2eme localisation ou extension à la muqueuse tracheobronchique
 2.6 examen ORL
 À la recherche d’un cancer ORL synchrone, une paralysie recurrentielle
 2.7scintigraphie osseuse et scanner cérébral:
 Seulement en cas de signe d’appel
Classification TNM:
Bilan d’operabilité:

 Etat nutritionnel :
 IMC
 protidemie,albuminemie
 Examen resp(EFR+++) + radio thoracique
 Examen cardiaque +ECG
 NFS
 Bilan hydro-electrolytique
 Fonction rénale
 Bilan d’hemostase et groupage
TRT

 But:
 A visée curative
 A visée palliative
 Moyen thérapeutiques:
 Médical
 Chirurgie
 Endoscopie
 Radio
 Chimio
TRT

 Médical:
 Antalgiques
 Antispasmodiques
 Antisémitiques
 Transfusion sanguine
 Le support nutritionnel: l’apport nutritionnel par alimentation enterale
améliore la tolérance et la faisabilité de tous les traitements car la morbidité
est directement corrélée à l’etat de dénutrition
 Chirurgical/endosopie:
 Si le caractère superficiel, non invasifs a été confirmé par l’echographie
endoscopique la tumeur peut etre taraitée par résection endoscopique de la
muqueuse
 Cependant dans la grande majorité des cas une résection en bloc à finalité
radicale nécessite l’ablation de la tumeur dans sa totalité avec des marges
saines proximales et distales+curage de tous les ganglions potentiellement
envahis et la résection de la partie proximale de l’estomac est suffisante pour
inclure les gg de drainage distaux
 Radio:
 utilisée a visée curative ou palliative( associé à la chimio chez les patients
qui ne sont pas candidats au traitement chirurgical curatif)
 Préopératoire ( traitement néoadjuvant): éviter les récidives
 Postopératoire( ttt adjuvant): stériliser les lésion résiduelles
 Contre indiquée en cas de tumeur compliquée de fistule trachéo-
oesophagienne car la destruction de la tumeur augmentra le volume de la
fistule de meme pour les patient avec tumeur richement vascularisée car cela
risque des hémorragies massives.
 Chimio:
 En mono ou polychimiothérapie(le plus souvant une association de cisplatine
et le 5-fluorouracile)
 Association chimio et radio
 Augmente l’efficacité locale de l’irradiation
 Agit sur éventuelle métastase
 Trt à visée curative:
 But :
 Lever l’obstacle tumoral
 Rétablissement de l’etat nutritionnel
 Prolonger la survie avec une meilleur qualité de vie
 Moyens:
 Chirurgie (traitement de choix):
 Oesophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire +plastie
gastrique
 C’est un geste chirurgical lourd nécessitant une double voie d’abord (abdominal
+thoracique) voire triple (abdominal +thoracique +cervical)
 Trt à visée palliatif:
 But:
 Réduire l’obstruction oesophagienne
 Assurer un apport nutritionnel correct
 Moyens:
 Mise en place d’une endoprothese œsophagienne qui doit etre envisagée en
urgence si fistule oesobronchique
 Traitement endoscopique par laser peut pallier la dysphagie en ouvrant un
canal central dans la masse tumoral
 Dans certain cas loesophagostomie cervicale et une jejunostomie
d’alimentation sont nécessaire.
Surveillance:

 Après le traitement, un suivi est mis en place pour:

 Détecter et traiter d’eventuels effets indésirables
 Détecter le plus tôt possible les signes d’eventuelle récidive
 Elle repose notamment sur un examen clinique(chaque 3 mois pendant 7 ans
puis tous les 6 mois)
 et la réalisation d’examens radiologiques:
 endoscopie œsogastrique( à 3 mois puis 6 mois pendant 2 ans et tous les ans
ensuite)
 Scanner thoracoabdominal(à 3 mois puis tous les 6 mois pendant 2ans)
 Examen ORL (tous les ans)
 Endoscopie bronchique ( non systématique)
Prévention

 Éviction de l’alcool et du tabac

 Éviction des aliments à risque
 Bonne hygiène bucco-dentaire
 Diagnostic et traitement de RGO
Points clés

 Le stade précoce du cancer est généralement asymptomatique; les premiers

symptômes sont une dysphagie habituellement progressive qui résulte de
l’empiètement significatif sur la lumière et parfois un malaise thoracique.
 Le diagnostic nécessite une endoscopie digestive haute +biopsie
 Examen clinique est pauvre
 Pronostic vital est défavorable( survie à 5 ans <5%) car de nombreux patients
sont déjà au stade avancé de la maladie lors de la présentation.
 La chirurgie curative est souvent mal tolérée par les patients âgés et ceux
avec des comorbidités
 Les soins palliatifs peuvent comprendre la pose d’un stent ou traitement
endoscopique au laser pour réduire l’obstruction et permettre la prise
alimentaire .