Ventilation de l’obèse
Dr Mohamed Kahloul
CHU Sahloul, Sousse
Introduction
Obésité:
Maladie au cours de laquelle l’accumulation de
masse grasse dans l’organisme est suffisante pour
avoir des effets délétères sur la santé.
Introduction
Obésité:
Classification of obesity by body mass
index (BMI).
Introduction
Obésité :
□ la première maladie épidémique non infectieuse de l’histoire de
l’humanité.
□ priorité de santé publique (prévention et PEC)
Obèse en péri-opératoire :
□ situation de plus en plus fréquente
□ chirurgie de l’obésité +++
□ tout autre type de chirurgie
Introduction
https://doi.org/10.1002/bjs.11447
Introduction
Score STOP-BANG
Accueil et installation au BO
• Position proclive:
position demi-assise 25 à 40 °
table proclive dans son ensemble
• Intérêts :
Amélioration de la mécanique respiratoire
↗ de la compliance pulmonaire et de la CRF
Amélioration de l’oxygénation et du temps d’apnée non hypoxique
amélioration des conditions de ventilation et d’intubation.
PaO2
n=21 n=21
Desaturation safety period
Accueil et installation
20 patients (body mass index 42 ± 5 kg/m2 )
DOI: 10.1097/01.anes.0000287026.61782.a6
Pré-oxygénation
Induction : période à haut risque :
↘ de la CRF
↗ de la consommation d’oxygène
Risque de désaturation rapide
Risque de ventilation au masque difficile
Risque d’intubation difficile
Pré-oxygénation
Pré-oxygénation classique: VS FiO2 =1 pendant 3
minutes ou selon la méthode des huit capacités vitales
Des temps d’apnée sans désaturation très raccourcis par
rapport aux patients de poids normaux.
Pré-oxygénation
MR
Pré-oxygénation
Pré-oxygénation
Pré-oxygénation
Eight randomized controlled trials (4 induction, 4
procedure)
N = 2314 patients
Pré-oxygénation
O2 desaturation at anesthesia induction.
O2 desaturation during surgical procedures.
Pré-oxygénation
Minimum O2 saturation at anesthesia induction.
Minimum O2 saturation during surgical procedures.
Pré-oxygénation
safe apnea time (in seconds)
Et CO2
Pré-oxygénation
28 Units
313 patients .
142 were assigned to non-invasive ventilation a
171 to high-flow oxygen therapy
Hypoxaemia: SpO2 < 80% for at least 5 s
Pré-oxygénation
Pré-oxygénation
A: overall population
B: moderate-to-severe hypoxaemia
(PaO₂/FiO₂ ≤200 mm Hg;
C: mild hypoxaemia (PaO₂/FiO₂ >200 mm
Hg)
Intubation
N = 1559
ICU
OR
Intubation
Whelan-Calicott position. Elevated head-up position
La tête et le cou sont en extension de façon à aligner, sur une horizontale,
l’orifice externe du conduit auditif et le manubrium sternal
DOI: 10.1213/01.ANE.0000215164.12793.CD
Meta-analysis Summary: Videolaryngoscopy versus Direct Laryngoscopy
Ventilation peropératoire
Ventilation peropératoire
anesthesia induction
30 à 60 sec
10 à 30 %
DOI: 10.1016/j.bpa.2010.02.001
Ventilation peropératoire
Modifications respiratoires induites par l’obésité,
l’anesthésie et la myorelaxation: atélectasies +++
Objectif principal de la ventilation peropératoire:
maintenir le poumon « ouvert ».
Ventilation peropératoire
• FiO2 ≈ 1 : n’est pas recommandée (↗ des zones
atélectasiées).
• Mode de ventilation (VC ou PC): pas de supériorité.
Ventilation peropératoire
H
T: 155 cm
P: 125 kg
BMI=52 kg/m2
F
T: 164 cm
P: 57 kg
BMI=21 kg/m2
Ventilation peropératoire
VVC: VC de 6 mL/kg
de poids idéal
théorique est
recommandé.
H: taille (cm)- 100
F: taille (cm) - 110
Ventilation peropératoire
10 RCT; 787 patients
High IOIO : FiO2 ≥ 0.8
Low IOIO: FiO2 ≤ 0.5
Ventilation peropératoire
Ventilation peropératoire
Ventilation peropératoire
Post operative SpO2:
Ventilation peropératoire
400 adults at intermediate to high risk of pulmonary complications after major abdominal surgery
Ventilation peropératoire
PEP ≈ 10 cmH2O est indispensable pour maintenir les
alvéoles ouvertes, mais n’est pas suffisante par elle-même
pour lutter contre les atélectasies.
Ventilation peropératoire
• PEP ≈ 10 cmH2O est indispensable pour maintenir les
alvéoles ouvertes, mais n’est pas suffisante par elle-même
pour lutter contre les atélectasies.
• Manœuvres de recrutement alvéolaire:
juste après l’intubation
après insufflation du pneumopéritoine
désaturation (toute autre cause d’hypoxie ayant été éliminée).
La réalisation d’une manœuvre de recrutement alvéolaire utilisant un
ballon manuel est contre-indiquée
Soupir étendu: recrutement par paliers
successifs
mode pression contrôlée en augmentant progressivement la pression
d’insufflation et la PEP.
Application d’une pression continue ou CPAP
Mode VSAi+PEP avec : Ai = 0 cmH2O, PEP = 40 cmH2O
The first group: 10 cmH2O positive end‑expiratory pressure (PEEP)
during surgery
The second group, after venting the pneumoperitoneum, had 5 deep
breaths with a positive pressure of 40 cmH2O
Third group: subject to both.
Ventilation peropératoire
PEP et MR
La tolérance hémodynamique doit être
systématiquement surveillée
Ventilation peropératoire
PEEP alone vs RM + PEEP
PCV vs VCV
Ventilation peropératoire
Impact on intraoperative PaO2 /FIO2.
Impact on intraoperative respiratory compliance
Impact on intraoperative mean arterial pressure
Ventilation peropératoire
Impact on intraoperative PaO2 /FIO2.
Impact on intraoperative tidal volume.
Impact on intraoperative mean airway pressure.
Ventilation peropératoire
https://doi.org/10.1002/bjs.11447
Complications respiratoires postopératoires
DOI: 10.1016/j.bpa.2010.02.001
Complications respiratoires
• VNI (ou reprise CPAP)
• Alimentation liquide
• Analgésie multimodale
Obèse et ALR, Quelles stratégies
ventilatoires?
Table: Summary table of published articles related to intraoperative use of
NIV
Author Year of Age / Respiratory risk Surgery Anesthetic Ventilation Sedation Pulmonary Mortality
publication gender factors technique mode postoperative
complications
BIPAP
Gonçalves et 2008 81/M severe COPD Total hip Unilateral Dexmedetomidine Bronchospasm No
(15/7
al replacement spinal
cmH2O)
[32] anesthesia
□ BIPAP
Leech et al 2007 76/F severe COPD Hip fracture Spinal Propofol No No
(16/5
[28] repair anesthesia
□ PAH cmH2O)
□ Obesity
BIPAP
Kinoshita et 2007 69/F COPD Total hip Spinal Propofol No No
(14,5/4
al replacement anesthesia
cmH2O)
[36]
Dawson et al 2012 66/M □ Poliomyelitis Knee Continuous NA No No No
[31] arthroplasty spinal
□ Kyphoscoliosi
anesthesia
s
□ Restrictive
lung disease
□ BIPAP
Erdogan et 2010 28/F Acute severe Urgent cesarean Spinal No Pulmonary No
(16/6
al asthma section (pre anesthesia oedema
cmH2O)
[14] eclampsia)
□ Obesity
□ Pregnancy
Author Year of Age / Respiratory risk Surgery Anesthetic Ventilation Sedation Pulmonary Mortality
publication gender factors technique mode postoperative
complications
□ NiPPV
Ferrandière 2006 58/M Smoking (40 Transurethral res Spinal No No No
without
et PY) ection of the pro anesthesia oxygen
al [33] state adjonction
□ severe COPD
□ Obesity
□ BIPAP
Alonso- 2012 66/M COPD Radical Epidural Remifentanil No No
(15/5
Iñigo et prostatectomy anesthesia
63/M □ smoking cmH2O)
al [29]
□ Obesity
□ BIPAP Midazolam +
Jadon et al 2009 82/M severe COPD urgent inguinal Combined No No
(14/5
Propofol
[30] hernia repair spinal
□ PAH cmH2O)
epidural
anesthesia
□ BIPAP Midazolam +
Jadon et al 2009 65/F COPD laparoscopic Combined No No
(14/5
Propofol
[30] cholecy spinal
□ Paraplegia cmH2O)
epidural
stectomy
anesthesia
□ BIPAP Midazolam +
Jadon et al 2009 70/F COPD Radical Combined No No
(20/6
Propofol
[30] hysterectomy spinal
□ OSA cmH2O)
epidural
□ Obesity anesthesia
BIPAP
Yurtlu et al 2014 46/M COPD Cholecystectom Epidural No No No
(25/6
[37] y anesthesia
cmH2O)
Merci pour votre attention
