PHARMACOLOGIE

COMPAREE DES
CURARES ET
ANTAGONISTES

DR BOUH JUDITH
ASSISTANT CHEF DE CLINIQUE
CHU DE YOPOUGON
 INTRODUCTION
• Les curares sont des substances qui bloquent de façon

réversible la transmission neuromusculaire en se fixant

sur les récepteurs cholinergiques post synaptiques de la

plaque motrice

• Utilisés largement en anesthésie pour faciliter

l’intubation trachéale et le relâchement musculaire

(chirurgie abdominale)
 INTRODUCTION
L’utilisation des curares expose
 Risque allergique (imprévisible , de gravité variable)
 Curarisation résiduelle avec pour conséquences

• Dépression respiratoire,
• Régurgitations, inhalation
• Décès

Intérêt du monitorage de la curarisation en anesthésie

RAPPEL SUR LA TRANSMISSION
NEUROMUSCULAIRE
Acétylcholine ,
médiateur physiologique
de la jonction
neuromusculaire. libérée
par l’influx nerveux se fixe
sur le récepteur
nicotinique post
synaptique.
RAPPEL SUR LA TRANSMISSION
NEUROMUSCULAIRE
Récepteur nicotinique
cholinergique post-
synaptique
5 sous-unités protéiques:
 2 sous-unités α identiques

 1 sous-unité β

 1 sous-unité δ

 1 sous-unité ε

 Affinité particulière de
l’Acétylcholine pour les sous-
unités α
RAPPEL SUR LA TRANSMISSION
NEUROMUSCULAIRE
2 molécules d’acétylcholine
se fixent sur les sous-unités α
simultanément:
 Activation et ouverture du
récepteur nicotinique post-
synaptique
 Dépolarisation de la plaque
motrice
 Contraction musculaire
 DEFINITIONS

• DA95: dose active produisant 95% de dépression de la

force musculaire à l’adducteur du pouce
• Dose d’intubation: 2 fois la DA95
• Délai d’action: délai entre la fin de l’injection et
l’obtention du bloc maximal à l’adducteur du pouce
• Durée d’action totale: délai entre la fin de l’injection et
la récupération de 90% de la force musculaire initiale
 CLASSIFICATION

Curares dépolarisants et non dépolarisants

 Curares dépolarisants: Suxamethonium
 Curares non dépolarisants:
 Benzylisoquinolines dérivées de la d-tubocurarine
(Mivacurium, Atracurium, Cisatracurium)
 Stéroïdiens issus du Pancuronium (Vecuronium,
Rocuronium)
 CURARES NON
DEPOLARISANTS
1. PROPRIETES GENERALES
– STRUCTURE
 Tous porteurs d’au moins un ammonium
quaternaire, le plus souvent 2
 Ces ammonium quaternaires permettent la
fixation sur les mêmes sites que l’acéthylcholine
 Tous hydrosolubles avec mauvaise diffusion en
dehors du secteur hydrique extracellulaire
 CURARES NON DEPOLARISANTS

2. CLASSIFICATION
• En fonction de la durée d’action:
 courte durée d’action: Mivacurium
 durée d’action intermédiaire: Atracurium,
Cisatracurium, Vecuronium, Rocuronium
 longue durée d’action: Pancuronium
 CURARES NON
DEPOLARISANTS
1. PROPRIETES GENERALES
– MECANISME D’ACTION
 Liaison compétitive du curare au même site d’action
que l’acétylcholine
 Absence de dépolarisation de la plaque motrice
 Absence de contraction musculaire

 Avant d’obtenir un bloc neuromusculaire, le curare doit

se lier à un grand nombre de récepteurs
 CURARES NON
DEPOLARISANTS
1. PROPRIETES GENERALES
– MECANISME D’ACTION
 Autres effets des curares
 Au niveau ganglionnaire, le curare inhibe la
bradycardie induite par la stimulation vagale
(effet ganglioplégique ou vagolytique)
 Fixation à la surface des mastocytes et des
basophiles entrainant la libération d’histamine
La d-tubocurarine possède les effets
ganglioplégique et histaminolibérateur
Les curares stéroïdiens en sont dépourvus
 CURARES NON
DEPOLARISANTS
1. PROPRIETES GENERALES
– PHARMACOCINETIQUE
 Les curares stéroïdiens ont un métabolisme
hépatique
 Leur élimination est rénale

 Les benzylisoquinolines sont dégradées par voie

plasmatique (enzymatique ou non)
 Elles ont une excrétion rénale mais leur mode
d’élimination est variable selon les molécules
 CURARES NON
DEPOLARISANTS
1. PROPRIETES GENERALES
– PHARMACODYNAMIE
 Les curares stéroïdiens n’ont pas d’effet
histaminolibérateur

 Les benzylisoquinolines n’ont pas d’effet

vagolytique, mais possèdent un effet
histaminolibérateur
CURARES NON DEPOLARISANTS

– ANTAGONISTES DES CURARES

 Permettent une réversion pharmacologique de la
curarisation
 Il s’agit de la Néostigmine et du Sugammadex
 CURARES NON
DEPOLARISANTS
1. PROPRIETES GENERALES
– ANTAGONISTES DES CURARES
 Néostigmine
 Accélère la récupération spontanée du bloc
neuromusculaire
 Inhibition de l’acéthylcholinestérase
 Aucun bénéfice à son utilisation avant l’obtention d’au
moins 2 réponses à la stimulation au train de 4
 Effet lent: ~15 minutes pour une réponse satisfaisante
 Dose: 40 - 50µg/kg associée à l’atropine 15 - 20µg/kg
par voie intraveineuse
 CURARES NON
DEPOLARISANTS
1. PROPRIETES GENERALES
– ANTAGONISTES DES CURARES
 Sugammadex
 Agent de réversion des blocs induits uniquement par les
curares stéroïdiens
 Capture les molécules de curare créant ainsi un gradient
de concentration entre jonction neuromusculaire et
plasma
 Cette diminution de concentration au site d’action
provoque la décurarisation
 Elimination rénale, associé au curare capturé
 CURARES NON
DEPOLARISANTS
1. PROPRIETES GENERALES
– ANTAGONISTES DES CURARES
 Sugammadex
 Intérêts: rapidité d’action et possibilité de réverser des
blocs profonds
 Dose adaptée au degré de curarisation à lever
 2mg/kg si 2 réponses au train de 4
 4mg/kg 1- 2 réponses au compte post-tétanique
 16 mg/kg si intubation impossible apres injection de
rocuronium
 CURARES NON
DEPOLARISANTS
2. PROPRIETES PARTICULIERES
– MIVACURIUM
 Hydrolyse plasmatique par les butyrylcholinestérases
 DA95: 75µg/kg
 Dose d’intubation: 150µg/kg
 Délai d’action: 3.3 minutes
 Durée d’action: 20 minutes en moyenne
 CURARES NON
DEPOLARISANTS
2. PROPRIETES PARTICULIERES
– ATRACURIUM
 Mélange de 10 isomères
 Dégradation plasmatique par la voie de Hofmann en
Laudanosine et Monoacrylate
 DA95: 200µg/kg
 Dose d’intubation: 500µg/kg
 Délai d’action: 2.2 minutes
 Durée d’action: 50 – 60 minutes
 Elimination indépendante du rein et du foie
 CURARES NON
DEPOLARISANTS
2. PROPRIETES PARTICULIERES
– CISATRACURIUM
 Est l’un des 10 isomères de l’Atracurium
 4 fois plus puissant que l’Atracurium
 DA95: 48µg/kg
 Dose d’intubation recommandée: 150µg/kg
 Délai d’action: 2 minutes
 Durée d’action: 45 – 68 minutes
 Hydrolyse plasmatique par la voie de Hofmann,
métabolisme indépendant du foie et du rein
 CURARES NON
DEPOLARISANTS
2. PROPRIETES PARTICULIERES
– VECURONIUM
 Fixation aux protéines plasmatiques ~30%
 Métabolisme hépatique par désacétylation en position 3
et 17
 Elimination rénale faible ~20 – 30%
 Demi-vie d’élimination: 116 minutes
 DA95: 40µg/kg
 Dose d’intubation: 100µg/kg
 Délai d’action: 3-4 minutes
 CURARES NON
DEPOLARISANTS
2. PROPRIETES PARTICULIERES
– VECURONIUM (suite)
 Durée d’action: 50 – 60 minutes
 Indiqué en cas d’état de choc, chez patient coronarien
ou hypertendu car pas d’effets hémodynamiques
 CURARES NON
DEPOLARISANTS
2. PROPRIETES PARTICULIERES
– ROCURONIUM
 Captation hépatique et élimination biliaire sous forme non
métabolisée essentiellement
 Demi-vie d’élimination: 131 minutes
 DA95: 300µg/kg
 Dose d’intubation: 600µg/kg
 Délai d’action: 2-4 minutes
 Durée d’action: 42 minutes
 Utilisation possible chez le patient à l’estomac plein en
cas de contre-indication au Suxamethonium
 CURARES DEPOLARISANTS

1. STRUCTURE

 Formé de 2 molécules d’acétylcholine unies par leurs

radicaux quaternaires
 Fortement hydrosoluble
 Dégradation par la chaleur, la lumière, les pH alcalins
 Conservation entre 4° et 10° c
 CURARES DEPOLARISANTS

2. PHARMACOCINETIQUE
 Hydrolyse plasmatique par les
pseudocholinestérases
 Métabolites obtenus
 Succinylmonocholine (propriétés curarisantes)

 Acide succinique et Choline

 Elimination rénale

 Demi-vie Suxamethonium: 3 – 4 minutes

 CURARES DEPOLARISANTS

3. PHARMACODYNAMIE
a. MECANISME D’ACTION
 Fixation sur le même site que l’acétylcholine au
niveau du récepteur nicotinique post-synaptique
 Dépolarisation prolongée de la plaque motrice
 Absence de propagation du PA à la fibre
musculaire
 Donc pas de contraction du muscle

 Responsable également d’une désensibilisation

des récepteurs cholinergiques les rendant inactifs
 CURARES DEPOLARISANTS

3. PHARMACODYNAMIE
b. EFFETS SECONDAIRES
 Augmentation de la kaliémie de 0,2à 0,5mmol/l
 Fasciculations ,myalgies
 Bradycardie
 Augmentation transitoire de pression intragastrique, de la
PIO, la PIC
 Anaphylaxie
 Curarisation prolongée (deficit en pseudocholinesthérase)
 Hyperthermie maligne
 CURARES DEPOLARISANTS

3. PHARMACODYNAMIE
c. PHARMACOLOGIE CLINIQUE
 DA90: 260µg/kg
 Dose d’intubation: 1mg/kg chez l’adulte, 1.5mg/kg
chez l’enfant
 Délai d’action: 1 minute
 Durée d’action: 9 minutes en moyenne
 CURARES DEPOLARISANTS

4. INDICATONS

 Curare de choix dans l’anesthésie du patient à

l’estomac plein

 Anesthésie générale pour césarienne

 Intubation difficile prévisible sans difficultés de ventilation

 electroconvulsivothérapie
 CURARES DEPOLARISANTS

5. CONTRE-INDICATIONS
Absolues
 Antécédent personnel ou familial d’hyperthermie
maligne
 Myopathies, myotonie, rhabdomyolyse
 Antécédent d’allergie
 Déficit congénital en pseudocholinestérases
 Hyperkaliémie ou situations exposant à une fuite de
potassium
 CURARES DEPOLARISANTS

5. CONTRE-INDICATIONS
Relatives

 Trouble du rythme

 Insuffisance cardiaque

 Paie du globe oculaire

 HTIC
 CONCLUSION
 Ce sont des substances capables d’induire un bloc
neuromusculaire
 Leurs indications sont limitées à l’anesthésie et la
réanimation
 Responsables de la majorité des réactions allergiques
en anesthésie
 Les curares synthétiques ont moins d’effets indésirables
que les curares naturels