Psychose

Dr Tin Ngo-Minh, FRCPC

Psychiatre, Équipe du Suivi Intensif
Hôpital Pierre-Janet
[email protected]
Objectifs
• Théoriques:
▫ Diagnostic différentiel
▫ Schizophrénie:
 Épidémiologie
 Étiologie (génétique)
 Comorbidités
 Pronostique et évolution (rétablissement)

• Cliniques:
▫ Symptômes subjectifs (anamnèse) / objectifs (signes à examen mental) et
critères diagnostic
▫ Questions d’entrevue pour faire le diagnostic
 1er épisode vs
 Patient avec multiples épisodes
▫ Traitement
Psychose
• Définition:
▫ psycho : du grec psukhê, anc. souffle, auj. esprit,
âme ; * ose : du grec -ôsis, suffixe désignant des
maladies non inflammatoires. Ce terme sert à
désigner plusieurs troubles mentaux, en
particulier ceux qui affectent le comportement,
qui présentent des hallucinations et une
perception déformée du monde extérieur.

• Médecine: psychose = S&S d’une maladie

Psychose: vidéos

• Délires et hallucinations • Désorganisation de la pensée

• Désorganisation du (relâchement des associations)
comportement (rires • Symptômes négatifs (affect
inappropriés) restreint)
• Conscience sociale limitée
Signes et symptômes
• Symptômes positifs:
▫ 1) Hallucinations
 Auditive, visuelle, tactile, olfactive, de commande
▫ 2) Délires
 Types (selon DSM): de persécussion (ou paranoïde);
mégalomaniaque (ou de grandeur); érotomaniaque;
de jalousie; somatique
 Autres types: bizarre, de passivité; de référence;
Scheneidérien (insertion ou vol de pensées, diffusion
de la pensée – télépathie…, délire de passivité),
nihiliste, de Capgras, etc…
Signes et symptômes (suite)
▫ 3) Désorganisation
▫ De la pensée: relâchement des associations,
circonstantialité, tangentialité, blocage, incohérence
(salade de mots)…
▫ Du comportement: aggressivité, stéréotypies,
mouvements bizarre, catatonie
• Symptômes négatifs: les “A”s
▫ Alogie (pauvreté de la pensée, pauvreté du contenu de
la pensée), Amotivation, Autisme (isolement social),
émoussement de l’Affect (restreint, plat),
Ambivalence, Associalité, Apathie, Anhédonie
Signes et symptômes (suite)
• Autres symptômes moins discutés:
▫ Dysfonctionnement social: isolement, pauvreté de
l’hygiène, insouciance sociale, etc…
▫ Dysrégulation émotionelle: anxiété, depression,
colère, irritabilité, euphorie, etc
▫ Altérations cognitifs: confusion, distractibilité,
problèmes de concentration, faiblesse au niveau des
fonctions exécutives (S-O-A-P)
▫ Difficulté à fonctionner indépendamment (AVQ/AVQ)
▫ Stigma, déclin social, estime personnel diminué
Outil diagnostic: Anamnèse et observation
• S&S à clarifier comme d’habitude à l’HMA:
▫ Durée, nombre d’épisodes, intensité (méfiance vs
paranoia), facteurs précipitants, aggravant,
soulageant, autocritique: interprétation des
symptômes, espoir (risque de suicide*, etc)
▫ Comorbidités
 Psychiatriques: troubles affectifs/anxieux,
substances, trouble de la personnalité, etc

*Risque de suicide X13 vs population générale: Saha 2007, Review of mortality in Schizophrenia
1/3 des patients font une tentative; 10% des patients meurent par suicide, Andreasen, Intro textbook of
psychiatry 2006
Anamnèse (suite)
• Histoire psychiatrique antérieure
• Hospitalisations, adhérance au traitement, signes
précurseurs des rechutes
• Histoire médicale antérieure:
• Problèmes métaboliques (DM, CVD), MTS, MPOC…
• Traitement
• Bio: médicaments, cure de détoxicification
• Psychosocial: suivi externe ou équipe communautaire,
psychologique, travailleur social, etc
• Histoire sociale
• réseau de support, fonctionnement prémorbide, etc
Anamnèse (suite)
• Histoire développementale:
▫ Immigration: 1ère gén: 2.7x et 2e: 4.5x*
▫ Naissance en hiver RR de 1.1
▫ Complications périnatales:
 Infections intrautérins: 7x *2
 Stress émotionel sévère (deuil, guerre): 2x *3
 Complications obstéricales (hypoxie, etc): x2 *4
• Histoire légale
▫ Patients avec schizophrénie: probabilité 5 à 6 fois plus
grande de comportements violents vs patient sans dx
de maladie
*1 Cantor-Graae mentale*5
2005, Schizophrenia and migration…
*2 Brown 2010, Perinatal infection and schizophrenia…
*3 Khashan 2008, Higher risk of offspring schizophrenia following antenatal…
*4 Cannon 2002, Obstetric complications and schizophrenia…
*5 Regier 1990, Epidemiologic Catchment Area Project
 Anamnèse (suite)
• Histoire psychiatrique familiale
▫ Taux de transmission: famille de 1er degré: 10%; 2e
degré: 4%; 3e degré: 2% *1
▫ Jumeaux monozygote ou 2 patents schizo: 46%;
jumeaux dizygote: 14%
▫ Trait/trouble de la personnalité groupe A + fréquent
dans la famille
• Évaluation du Risque
▫ Risque de violence + élevé si: délire paranoide, hall. de
commande *1
▫ Risque de suicide: 18-55% des patients schizophrènes
font une tentative; 5-10% réussissent
*1 Theodore 2004, MGA Psychiatry update
Diagnostic différentiel de la psychose
• Sx psychotiques liés à un des troubles psychotiques
primaires:
▫ Schizophrénie
▫ Trouble schizophréniforme
▫ Trouble psychotique bref
▫ Trouble délirant
▫ Folie à deux
• Sx psychotiques liés à une maladie affective
▫ Maladie Affective Bipolaire en phase dépressive/maniaque/mixte
▫ Dépression majeure avec caractéristiques psychotiques
• Sx psychotiques liés à l’utilisation de substances
▫ Intoxication à une substance (psychostimulant, hallucinogenes,
cannabis, etc)
▫ “Trouble psychotique induit par une substance”
Diagnostic différentiel de la psychose
• Sx psychotiques liés au délérium
▫ Lié à une condition médicale ou idiopatique
▫ Délérium 2e sevrage (alcool, benzo, barbiturique)
• Sx psychotiques liés aux démences
▫ “Avec délirium” ou “avec idées délirantes”
• Sx quasi-psychotiques liés aux troubles anxieux
▫ PSTD avec “flashbacks”, hypervigilance & méfiance
▫ TOC avec obsessions bizarres
• Sx psychotiques liés une affection médicale
▫ Épilepsie, néoplasmes, maladies SNC, endocrinien (addison,
cushing, hypo/hyper thyroidie - parathyroidie), toxicité métaux
lourds, maladie de Wilson, lupus cerebritis, etc
• Sx psychotiques liés à un trouble de la personnalité
▫ Groupe A (paranoide, schizoide, schizotypique) et TPL
Chronologie des symptômes selon les diagnostiques

Schizoprénie: Sx affectif, si existant, dans le contexte d’une épisode dépressive comorbide

Tr. Schizoaffectif: présence concurrente des Sx psychotiques et affectifs au moins 30% du temps

au moins 2 semaines

Tr. dépressif ou épisode maniaque avec caractéristiques psychotique : essentiellement un

trouble affectif avec possiblement des Sx psychotiques lorsque les symptômes s’aggravent

Quiz:

Sx psychotiques aigus
Sx affectif (dépression, manie)
Schizophrénie: histoire
• Kraepelin 1896: “Démence
précoce”. Décrit une détérioration
progressive des patients et
distingue la schizophrénie de la
maladie bipolaire
• Bleuler 1911: “Schizophrenie”.
Décrit les symptômes négatifs de
la maladie
• Schneider 1970’s. Décrit les
symptômes positifs
Schizophrénie: épidémiologie
• Incidence: 15.2/100 000 *1
• Âge: Homme: 18-25 ans; Femme: 26-45 ans *2
▫ 90% des hommes et 25% des femmes développent
avant âge de 30ans *2
• Risque cummulatif à vie: 0.7%*3
• 1.4x plus fréquent chez les hommes que chez les
femmes*1
• Population urbaine 1.3 à 1.9x plus à risque*4
*1 McGrath 2004, Systematic Review of incidence of schizophrenia…
*2 Theodore 2004, MGA Psychiatry update
*3 Lieberman, Essentials of Schizophrenia, APA, 2012 Stat mondial
*4 Kelly 2010, Schizophrenia and the city…
Étiologie: “diathesis-stress model”
• Vulnérabilité génétique transmise:
▫ Chromosome 5q, 6p, 8p, 13q, 18p, 22q, COMT
(Catechol-O-methyl transferase*1), G72/G30,
neuregulin1, DISC1 (Disrupted in schizophrenia 1)
▫ Études de concordance: jumeaux MZ: 46%; DZ:
14% *2
• Développemental:
▫ Hx obstétricale
▫ Suite à un stress; difficultés socioéconomiques
▫ Drogues: Cannabis 6.7X si >50 utilisations < 18ans
*1 Enzyme qui dégrade les catecholamines: dopamine, epinephrine et norepinephrine
*2 Theodore 2004, MGA Psychiatry update
*3 Zammit 2002, Self reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts…
 Menant à des dérèglements
neurobiologiques…
• 1) Dopamine
▫ Hyperactivité de la voie
mésolimbique = Sx
positifs de la psychose
▫ Hypoactivité de la voie
mésocorticale = Sx
négatifs et cognitifs de la
psychose
▫ Dérèglement aux 2 autres
voies sont en général liés
aux effets secondaires des
Rx antipsychotiques
Neurobiologie et psychose (suite)
▫ Hypothèse dopaminergique appuyée par:
 Amphétamine/cocaine/Dopamine (L-Dopa) 
psychose
 Bloqueurs dopaminergiques (les antipsychotiques) 
réduisent la psychose
• 2) Sérotonine
▫ Hallucinogènes: LSD (agoniste 5HT) et ecstasy
causent la psychose
• 3) Glutamate
▫ Ketamine et PCP (antagonistes glutaminergiques)
 psychose
 Circuits dopaminergiques
Nigrostriatal1,2
• Contrôle des
Mesocortical1,2 mouvements
• Associé avec la • SEP
cognition et la
motivation
Mesolimbique1,2
Sx négatifs • Associé à la
• Alogie mémoire, aux
• Affect restreint émotions et aux
• Avolition comprtements1
Sx positifs
• Délires
Tuberoinfundibulaire1,2 • Hallucinations
• Contrôle la sécrétion de prolactine • Désorganisation de la
• Hyperprolactinémie pensée
• Désorganisation du
comportement

1. Kandel ER et al. Principles of Neural Science. 3rd ed. St. Louis, MO: Elsevier; 1991.
2. Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed.
New York, NY: Cambridge University Press; 2000.
Principes de traitement: pharmacologie
• Rémédier aux symptômes positifs:
▫ Diminuer l’hyperactivité dopaminergique à la voie
mésolimbique
• Rémédier aux symptômes négatifs et cognitifs:
▫ Activer l’hypoactivité dopaminergique à la voie
mésocorticale

Divers antipsychotiques sont disponibles depuis

1950 (chlorpromazine) et réussisent chacun à
leur façon à régler (partiellement) ces
débalancements
Principes de traitement: éliminer les facteurs
précipitants
• Traiter les comorbidités: dépression/anxiété/etc
• Encourager la sobriété aux drogues
• Encourager l’adhérance aux médicaments
▫ Enseignement sur la maladie
▫ Avoir l’alliance de la famille du patient
▫ Équipe de suivi/soin en communauté
▫ Offrir un médicament injectable à longue action
▫ Mesures légales (ordonnance de traitement)
• Traitement psychosocial:
▫ Diminuer les stress psychosociaux: logement, $, etc.
▫ Réhabilitation vocationnelle, améliorer l’estime,
destigmatiser la maladie, redonner espoir…
 Schizophrénie: comorbidités
• Abus de substances:
▫ 47% chez les schizophrènes vs 16% population
genérale *1
▫ Alcool > cannabis
▫ Nicotine chez 58-90% *2
• Trouble dépressif: jusqu’à 81% *3
• Troubles anxieux: jusqu’à 43% *3

*1 Regier, 1990, Epidemiologic Catchment Area Study

*2 Dalack 1998, Nicotine dependance in schizophrenia…
*3 Lieberman, Essentials of Schizophrenia, APA, 2012
Schizophrénie: pronostic et évolution
• Mortalité:
▫ Risque de suicide: 18-55% des patients schizophrènes font une
tentative; 5-10% réussissent: majorité dans les 5 premières années
de la maladie *1
▫ Facteurs de risque: hommes, tentatives antérieures, début de la maladie à
jeune âge, fonctionnement limité, < 3mo post hospit *2

• Pronostic/morbidité: *3
▫ 5-10%: rémission complète; 1 seul épisode
▫ 15-20%: bon pronostic
▫ 25%: bonne amélioration des symptômes mais demeure avec des
limitations fonctionnelles. Peuvent vivre indépendamment.
▫ 25%: persistance de symptômes résiduels; besoin de support
substantiel de la famille ou d’une équipe de soins
▫ 25%: mauvais pronostic: symptômes invalidant, institutionalisation
*1 Vedoux 2001, Predictors and outcome characteristics associated with suicidal…
*2 Rossau 1997, Risk factors for suicide in patients with schizophrenia…
*3 Freudenreich, 2008, Practical Guides in Psychiatry – Psychotic disorders
 Schizophrénie: évolution

*1 Lieberman, 2001. The early stages of schizophrenia: speculations on pathogenesis…

Schizophrénie: évolution
• Prodrome: symptômes atténués, croyances
bizarres, perceptions inhabituelles, trait/trouble
de la personnalité du groupe A, isolement social,
problème de concentration…
▫ Pas d’évidence qu’il faut traiter
pharmacologiquement durant la période de
prodrome
• Symptômes négatifs et cognitifs peuvent
s’aggraver à long terme
Schizophrénie: pronostic
• Facteurs de bon pronostic:
▫ Bon réseau de support et disponibilité des services
▫ Moins de stress psychosocial
▫ Prise de médicaments moins de risque de rechute *1
▫ Courte durée de psychose non traitée *2
▫ Présence de symptômes affectifs
▫ Confusion et perplexité durant l’épisode aigu…

• Facteurs de mauvais pronostic:

▫ Mauvais fonctionnement social et scolaire prémorbide
▫ Homme
▫ Début insidieux
▫ Début tôt de la maladie
▫ Proéminence des Sx négatifs et cognitifs
▫ Rechutes multiples  developpement de SSx positifs et négatifs résiduels *3
▫ Prise 2007,
*1 Wunderink de drogues
Guided discontinuation vs maintenance treatment…
*2 Perkins, 2005, Relationship between duration on untreated psychosis and outcome…
*3 Lieberman 2008, Science and recovery in Schizophrenia…
 Rétablissement
• Rétablissement
(“Recovery”):
▫ Rémission
symptômatique, sociale
ET fonctionnelle *1
• Rémission soutenue 1-
38% *2

*1 Leucht, 2006, The concepts of remission and recovery in schizophrenia

*2 Harrison 2001, Recovery from psychotic Illness…
Média et stigma
DSM IVtr: Schizophrénie
• A: Symptomes caractéristiques
▫ Deux (ou plus) des manifestations suivantes sont présentes,
chacune pendant une partie significative du temps pendant
une période d’1 mois (ou moins quand elles répondent
favorablement au traitement):
(1) Idée délirante
(2) Hallucinations
(3) Discours désorganisé
(4) Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
(5) Symptômes négatifs

*Un seul critère A est requis si les idées délirantes sont bizarres ou si les
hallucinations consistent en une voix commentant en permanence le
comportement ou les pensées du sujet, ou si, dans les hallucinations, plusieurs
DSM IVtr: Schizophrénie (suite)
• B: Dysfonctionnement social/des activités
• C: Des signes permanents de la perturbation
persistent pendant au moins 6 mois. Cette période de
6 mois doit comprendre au moins 1 mois de
symptômes qui répondent au critère A (SSx de la
phase active) et peut comprendre des période de
symptômes prodromiques ou résiduels
• D: Exclusion d’un trouble schizoaffectif et d’un
trouble de l’humeur
• E: Exclusion d’une affection médicale générale/due à
une substance
DSM V: Schizophrénie
• A: Symptomes caractéristiques
▫ Deux (ou plus) des manifestations suivantes sont présentes,
chacune pendant une partie significative du temps pendant une
période d’1 mois (ou moins quand elles répondent favorablement
au traitement). Un des critères doit être (1), (2) ou (3):
(1) Idée délirante
(2) Hallucinations
(3) Discours désorganisé
(4) Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique
(5) Symptômes négatifs

*Un seul critère A est requis si les idées délirantes sont bizarres ou si les hallucinations
consistent en une voix commentant en permanence le comportement ou les pensées
du sujet, ou si, dans les hallucinations, plusieurs voix conversent entre elles.
DSM IVtr: Sous-types de la schizophrénie

• Paranoide: le plus commun

• Désorganisé
• Catatonique
• Indifférencié
• Résiduel
DSM IVtr: Trouble schizophréniforme
• Durée de temps > 1 mois mais < 6mois
• Pas de dysfonctionnement important au niveau social et
des activités

Trouble psychotique bref

• Durée de temps < 1 mois

Trouble délirant
• Délires non bizarres
• Hallucinations tactiles ou olfactives peuvent être
présentes si elles sont en rapport avec le thème du délire
• Durée de temps > 1 mois
• Pas de problème au niveau du fonctionnement
DSM V: Trouble délirant
• Délires (non bizarres) peuvent être
bizarres
• Hallucinations tactiles ou olfactives peuvent être
présentes si elles sont en rapport avec le thème
du délire
• Durée de temps > 1 mois
• Pas de problème au niveau du fonctionnement
DSM IVtr: Trouble schizoaffectif
A: Période ininterrompue de maladie caractérisée par la présence simultanée, à
un moment donné, soit d'un épisode dépressif majeur, soit d'un épisode
maniaque, soit d'un épisode mixte, et de symptômes répondant au critère A de la
schizophrénie.

B: Au cours de la même période de la maladie, des idées délirantes ou des

hallucinations ont été présentes pendant au moins deux semaines, en
l'absence de symptômes thymiques marqués.

C: Les symptômes qui répondent aux critères d'un épisode thymique sont
présents pendant une partie conséquente de la durée totale des périodes
actives et résiduelles de la maladie.

D: La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une

substance (p.ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une
affection médicale générale.
 Questions?

[email protected]