Cas clinique 1
Mme B. âgée de 23 ans consulte en urgence pour
des lésions génitales d’apparition brutale associées
à une fièvre à 38°7.
Elle n’a aucun antécédent médical
• Lésions génitales ulcéreuses
• Fièvre 38°5
• Aucun antécédent identique
1- Quel diagnostic évoquez-vous en précisant vos
arguments ?
Cas clinique 1
• Vulvovaginite herpétique
• Primo-infection génitale
• En faveur d’infection herpétique génitale :
– Lésions élémentaires vésiculeuses/érosives
– Siège des lésions
• Primo-infection :
– Absence d’antécédent d’herpès
– Signes généraux importants (fièvre)
– Importance des signes locaux
Cas clinique 1
2- En cas de doute, comment pouvez vous
confirmer le diagnostic en quelques heures ?
3- Quel(s) examen(s) complémentaire(s)
proposez vous ?
Cas clinique 1
• Prélèvement au niveau des vésicules
• Isolement viral sur cellules
Cellules saines ECP
• Immunofluorescence directe sur frottis ou PCR
• Diagnostic sérologique: peu d’intérêt
Cas clinique 1
Devant l’importance des signes cliniques, vous
décidez d’hospitaliser la patiente.
4- Quel traitement lui proposez-vous?
Cas clinique 1
- Traitement anti-herpétique :
Aciclovir IV 5 mg/kg x3/j pendant 10 jours
- Soins locaux :
Toilette avec bain antiseptique
- Antalgiques
Cas clinique 1
Après la guérison clinique la patiente vous
interroge sur l’évolution possible, le caractère
définitif de cette guérison et les risques éventuels
de cette maladie.
5- Quelles informations lui donnez vous ?
Cas clinique 1
• Primo-infection suivie d’une persistance du virus sous
forme latent
• Risque de réactivation possible
• Risque de contagiosité : maladie sexuellement
transmissible
• Surveillance particulière nécessaire au moment d’une
grossesse : risque d’herpès néonatal.
Cas clinique 1
Un an plus tard la patiente revient consulter et
signale depuis 6 mois une poussée en moyenne
par mois de lésions génitales invalidantes.
6- Quel diagnostic évoquez vous ?
7- Quelles sont les circonstances favorisantes ?
8- Quel(s) traitement(s) proposez vous ?
Cas clinique 1
• Récurrence herpétique génitale
• Possiblement lors des cycles menstruels
• Autres causes : stress, fièvre, traumatisme,
immunodépression.
• Traitement :
– Lors des poussées valaciclovir : 2cp/j pdt 5j
– En période menstruelle
– En prévention au long cours : 1 cp/j pendant 6 mois
Cas clinique 1
Si cette patiente était enceinte durant le dernier
mois de grossesse quand elle a fait sa primo-
infection.
9- Quel est le risque chez le nouveau-né?
10- Quelle est votre conduite à tenir dans cas ?
Cas clinique 1
• Herpès néonatal (pdt acct par contact avec
sécrétions génitales infectées ou voie
ascendante lors rupture membranes)
– Infection généralisée herpétique (J5-J10, éruption
cutanéomuqueuse, atteinte polyviscérale)
– Méningo-encéphalite herpétique (J10-J20)
– Risque +++décès-séquelles neurologiques
Cas clinique 2
- Mme X âgée de 31 ans, G2P1, consulte à 14semaines
d'aménorrhée car elle a participé la veille à une réunion de
famille et a été en contact avec un enfant présentant une
varicelle.
- Mme X n'a pas le souvenir d'avoir elle même fait la varicelle.
Elle s'inquiète pour l'évolution de sa grossesse.
A- Quelles mesures proposez-vous dans l'immédiat ?
Cas clinique 2
– Vérifier d'urgence la sérologie maternelle
– Si sérologie positive: séropositivité ancienne (Ac 14j après contage)
– Si sérologie négative :
* Immunoglobulines spécifiques (efficace si administrées dans
les 3 jours après le contage mais elles sont peu disponibles
actuellement),
* Ttt préventif Aciclovir (Zovirax*)
* Surveillance clinique et sérologique
Cas clinique 2
La première sérologie est la suivante: IgM (DO = 0.06, VS = 0.2, Immunocapture)
IgG (DO = 0.02, VS = 0.35, ELISA compétition). Deux semaines plus tard, à 16 SA,
Mme X déclare une éruption et une deuxième sérologie de la varicelle
confirme la séroconversion.
B- A quels risques expose cette varicelle ?
C- Quelles mesures proposez-vous ?
Risques fœtaux:
– Varicelle congénitale (si infection avant 20SA):
• Cicatrices cutanées
• RCIU
• Lésions neurologiques
• Opht, digestive, pulm, ostéomusculaire
– Zona (si infection entre 20SA et dernière semaine) :
toute infection fœtale à risque durant 1ère année
(zona maternel: pas d’infection décrite)
– Varicelle néonatale (si infection juste avant accouchement):
• Éruption cutanéo-muqueuse ulcéro-hémorragique
• Atteinte viscérale et/ou pulmonaire
• Mortalité élevée
Mesures à proposer
– Aciclovir: diminuer risque varicelle congénitale et de pneumopathie
– Surveillance écho
• 5sem après puis /mois si nle
• RCIU, ascite, HSM, calcifications…
– Si écho suspecte: amniocentèse pour HSV (culture virale, PCR) (discuté)
Quels auraient été les risques si Mme X avait présenté sa varicelle à 38SA ?
D- Quelle aurait été votre attitude dans cette hypothèse ?
D- Varicelle maternelle proche terme:
– Risque élevé de varicelle néonatale (25 à 50%)
– Grave (mortalité et séquelles neurologiques fréquentes)
si l'éruption débute moins de 5 jours avant l'accouchement (nouveau-né
ne bénéficie pas de l'immunité passive d'origine maternelle),
– Hospitalisation
– Si contractions utérines, Tocolyse (5j)
– Aciclovir IV
Cas clinique 3
- Mme X âgée de 25ans primipare consulte à 8 semaines
d'aménorrhée pour une fièvre, un syndrome pseudogrippal
- L’hémogramme révèle un syndrome mononucléosique
- Une sérologie virale a été faite:
- IgM anti-VCA négative, IgG anti-VCA positive (DO = 1.9, VS = 0.4),
IgG anti-EBNA positive (DO = 2.2, VS = 0.6)
- IgM anti-CMV positive (DO = 2.3, VS = 0.7), IgG anti-CMV positive
(DO = 1.2, VS = 0.8)
- AgHBs négatif, Anti-VHC négatifs, anti-VIH négatif
1- Interpréter ces sérologies
2- Quelle est le risque pour le foetus ?
Cas clinique 3
- IgM anti-VCA négative, IgG anti-VCA positive, IgG anti-EBNA
positive
Infection ancienne à EBV
- IgM anti-CMV positive, IgG anti-CMV positive
Infection en cours à CMV
- AgHBs négatif, Anti-VHC négatifs, anti-VIH négatif
Absence d’infection par les VHB, VHC et VIH
Cas clinique 3
- IgM anti-CMV positive, IgG anti-CMV positive
Infection en cours à CMV
Infection récente ou ancienne?
Primo-infection probable:
- Signes cliniques
- DO élevée pour les IgM
Faire avidité des IgG pour confirmer
Évolution des marqueurs sérologiques
Cas: CMV
Primo-infection Ré-infection
Cas clinique 3
2- Risque pour le fœtus
- Maladie des inclusions cytomégaliques
- Prématurité
- RCIU
- Microcéphalie
- HSM
- Choriorétinite
- Calcifications intra-cérébrales
- Thrombopénie, anémie
