APLASIES MEDULLAIRES et
PANCYTOPENIES
DEFINITION :
Pancytopénie = diminution des 3 lignées sanguines
dans le sang périphérique quelque soit l'étiologie
centrale (aplasie) ou périphérique.
Aplasie = disparition ou raréfaction (hypoplasie) du
tissu hématopoïétique normal de la moelle. La
moelle n'est:
- ni fibreuse
- ni envahie par un processus malin
- ni siège d'une hématopoïèse inefficace.
maladie rare: 0,5/ 100 000 habitants/an
I - DIAGNOSTIC POSITIF
A - SIGNES CLINIQUES
Signes d'insuffisance médullaire
Absence de syndrome tumoral hématopoïétique
1 - Syndrome anémique d’installation progressive
signes Cardiovasculaires:
– dyspnée d'effort ou de repos.
– palpitations, lipothymies
– douleurs liées à l'ischémie, dans les territoires où les artères sont sténosées :
• artérite, angor
• souffle systolique.
signes neurosensoriels:
– acouphénes, scotomes
– vertiges, céphalées
paleur
I - DIAGNOSTIC POSITIF
2 - Syndrome infectieux :
– Fièvre
– Angine ulcéro-nécrotique typique
– Complications infectieuses à répétition sièges
multiples, à germes atypiques
– Septicémies sans splénomégalie.
3 - Syndrome hémorragique :
– Pupura pétéchial, echymotique
– Hémorragies muqueuses : épistaxis, gingivorragies
– Hémorragies graves qui met en jeu:
• le pronostic fonctionnel (oculaire)
• le pronostic vital (HSD)
B - SIGNES BIOLOGIQUES
1-HEMOGRAMME
Anémie d'intensité très variable (100 à 50 g/l )
Normochrome et normocytaire (discrètement macrocytaire )
arégénérative
Neutropénie (≤ 1,5 Giga/l)
– Agranulocytose (≤ 0,5 Giga/l )
– Critère de gravité ≤ 0,2 Giga/l
Thrombopénie
– Risque hémorragique +++ si ≤ 20 Giga/l
Absence de cellule anormales sur les frottis
Mono ou bicytopénie peuvent représenter la forme débutante
de la maladie
Tableau de pancytopénie Myélogramme
2-MYELOGRAMME
Moelle pauvre ou désertique
Importance de la qualité du prélèvement
S'assurer de l'absence de dilution du prélèvement :
Présence de grains de moelle
Diminution voire absence des précurseurs myéloides
↓ L Erythroblastique (4 à 5%)
↓ L Granulocytaire (10 à 15 %)
↓ L Mégacaryocytaire
Myélogramme à prédominance lymphocytaire associé à une
discrète plasmocytose (5 à 6 % ) et à la présence de mastocytes
Absence de cellules anormales
Absence d’excès de blastes (≠ LA et SMD)
Absence de cellules non hématopoiétiques (≠ Métastases
médullaires de cancer)
Le Myélogramme Indispensable au diagnostic différentiel Insuffisant pour affirmer
le Δtic d’aplasie
3-BIOPSIE OSTEO-MEDULLAIRE
Moelle pauvre ou "déshabitée " : aspect "sureau "
Logettes vides de tissu médullaire
Riches en adipocytes : moelle adipeuse
Persistance de quelques îlots lymphoides et de plasmocytes
Rareté voire absence des mégacaryocytes
Absence de cellules non hématopoiétiques
Absence de fibrose
Anomalies de la trame conjonctivo-vasculaire
Dissociation de la trame réticulinique et fibreuse
Infiltrats hémorragiques
Altérations du réseau vasculaire (Sinus et sinusoides )
Îlots de cellules inflammatoires
Score histologique en 5 stades de gravité croissante
La BOM est indispensable au Δtic positif et à l’évaluation pronostique
B 4 - Les autres examens utiles au diagnostic
1) Cytogénétique difficile+++ recherche de cassures
multiples
2) Etude cytofluorométrique du CD 55 et CD59
recherche d ’un clone HPN
3) IRM : confirme le diagnostic aspect hétérogène de la
moelle « léopard »
4) Culture de CFU-GM
Intérêt pour comprendre le mécanisme :
- Atteinte directe des précurseurs
- Atteinte immunologique de la pousse des CFU-GM
- Déficit du micro-environnement cellulaire
II - DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
A - Pancytopénie périphérique
évoquée devant une réticulocytose élevée
1 -Troubles de la répartition = hypersplénisme
présence d ’une splénomégalie
NFS: augmentation des réticulocytes
Moelle: richesse +++
hépatopathies alcooliques fréquentes en France
2 - Syndrome d'Evans
Lupus avec cytopénies auto-immunes
faire un test de Coombs.
3 - Microangiopathie thrombotique:
Sd urémique hémolytique de Moschcowitz
B - Pancytopénie centrale
1 - Moelle riche:
myélodysplasie :
NFS: réticulocytes bas
Moelle riche mais dysmorphique
=> insuffisance médullaire qualitative
primitive: syndrome préleucémique
secondaire: carence en B12 ou en folate
attention au syndrome hémophagocytaire viro-induit
lié à l ’activation pathologique des macrophages
2- Moelle pauvre:
envahissement par des cellules malignes
hématopoïétique: leucémie aigüe, lymphome
non hématopoïétique: métastases sein , thyroïde, prostate
Myélofibrose:
NFS : pancytopénie, MO déserte
BOM : myélofibrose :
Leucémie à tricholeucocytes
° Splénomégalie
° NFS : monocytopénie
° BOM : infiltration de tricholeucocytes
Myélofibrose maligne
° Pas splénomégalie
° BOM : MO très riche + fibreuse
Fibroses associées à leucémie aigüe, MDS
Causes rares:
tuberculose, kala azar
surcharge de type Gaucher
nécrose médullaire
APLASIES MEDULLAIRES CONSTITUTIONNELLES
1. Maladie de FANCONI
Transmission autosomale récessive
Révélation dans la jeune enfance (5-6 ans )
Syndrome poly malformatif : Troubles de la pigmentation cutanée, rein en
fer à cheval , aplasie du radius
Anomalies cytogénétiques associées : Cassures chromosomiques
spontanées ou induites par la mitomycine ; chromosomes en anneau ;
images tri ou quadriradiales
Hypogammaglobulinémie
Évolution leucémique en l'absence de traitement (Allogreffe de MO)
2. Maladie de ZINSSER-COLE-ENGMA
Anémie aplasique apparaissant entre 10 et 30 ans associée à des
anomalies dermatologiques
APLASIES MEDULLAIRES SECONDAIRES
1. Exposition à des agents physiques ou des toxiques
Radiations ionisantes : Rayons X. Radio isotopes
Solvants : Benzène, toluène, solvants volatils industriels, solvants
aromatiques des colles
Insecticides : Organochlorés et organophosphorés
2. Aplasies de cause médicamenteuses
Toxicité dose dépendante systématique : Anti-mitotiques et
antimétabolites (chimiothérapie)
Toxicité démontrée mais non systématique
• Choramphénicol (aplasie irréversible dose dépendante ; anémie
inaugurale ; érythroblastes vacuolisés puis érythroblastopénie
précedant le tableau d'aplasie ) et Thiophénicol (réversible ) : historique
• Phényl butazone . Sels d' or. Pénicillamine .Colchicine. Amidopyrine.
Hydantoines. Sulfamides et sulfonilamides .Interférons...
Toxicité non prouvée ou très rare
• Anti inflammatoires non stéroidiens. Phénothiazine. Carbamazépine..
APLASIES MEDULLAIRES SECONDAIRES
3. Secondaires à des agents infectieux
Hépatites B , C : Gravissimes et justifiables d'une allogreffe
Tuberculose des organes hématopoiétiques
Recherche du BK par myéloculture + PCR
Présence de granulomes épithélioides caractéristiques à la BOM
HIV. Infections à Parvovirus B19 (immunodéprimés)
4. Contexte clinique particulier
Aplasies gravidiques (3ème trimestre)
Thymome (érythroblastopénies)
Hémoglobinurie paroxystique nocturne
• Aplasie + Hémolyse. État préleucémique
5. Aplasies idiopathiques
50-60 % des cas (composante auto-immune)
C - BILAN PRETHERAPEUTIQUE
FACTEURS PRONOSTICS ++++ : Forme grave:
< 10 000 réticulocytes/mm3
< 500 poly neutrophiles/mm3
< 20 000 plaquettes/mm3
Greffe de moelle en urgence
- autres facteurs de mauvais PN :
lymphopénie, monocytopénie
syndrome infectieux sévère
BILAN PRETRANSFUSIONNEL et THERAPEUTIQUE
Groupage érythrocytaire avec phénotype complet++
Groupage HLA fratrie (<55 ans)++++
Bilan Viral complet
ENQUETE BACTERIOLOGIQUE :
ORL, stomatologique, cutané, gynécologique….
attention au stérilet ++
III – EVOLUTION
des complications peuvent survenir
1 - liées au syndrome aplasique et son traitement
complications infectieuses
complications hémorragiques…..
2 - Emergence de clones médullaires
clone déficitaire en PIG-linked protéine membranaire Hémoglobinurie
nocturne paroxystique CD55 et CD59 en cytofluorométrie
clone myélodysplasique avec anomalies cytogénétiques évolution lente
vers une leucémie aigue
3 - Foyers d’hématopoïèse extra médullaire
IV - TRAITEMENT
Survie spontanée des aplasies sévères
< 20 % à 1 an
Traitement symptomatique
1. Traitement substitutif transfusionnel
Culots globulaires phénotypés, compatibilisés, déleucocytés et
CMV- + suivi transfusionnel (RAI)
Concentrés plaquettaires issus d'un donneur unique CMV-
2. Traitement anti infectieux
En cas d'agranulocytose
ATB parentérale large spectre sans attendre les résultats de
l'antibiogramme + antifongiques
Décontamination intestinale parfois proposée
Isolement en chambre à flux
Traitements à visée curative
1. Traitement immunosupresseur
Sérum anti-lymphocytaire (SAL) : J1 à J5 en perfusion lente
sur cathéter central sous surveillance médicale (risque de choc)
+ Ciclosporine (CSA ) de J5 à J90 ou +Corticoides
Effets secondaires du SAL
Hyperthermie / frissons +++ au moment de l' injection
Toxicité hépatique et rénale
Syndrome de fuite capillaire
Effets secondaires tardifs
↑ Risque infectieux (bactérien, viral, opportuniste, levures)
Risque de syndrome lymphoprolifératif à EBV induit
Traitements à visée curative
2. Androgènes
Patients non répondeurs aux IS et non greffables
HalotestinR (fluoxymestérone) ou NilevarR (noréthandrolone)
Fortes doses : 1 mg/kg/j
Action prédominante sur l' anémie (peu efficaces sur la
thrombopénie)
Efficacité retardée de 3 à 8 mois
Toxicité limitant leur utilisation
Effets virilisants rarement régressifs à l'arrêt du traitement
Rétention aigue urinaire sur adénome prostatique
Toxicité hépatique : Ictères rétentionnels
Traitements à visée curative
3. Allogreffe de MO
Patients ≤ 55 ans résistants aux IS
Donneur compatible issu de fratrie ou de fichier
Espérance de vie > 70 %
