Faculté de Médecine et Pharmacie - OUJDA
Les Thérapies Laser dans la Rétinopathie diabétique et les lésions
dégénératives rétiniennes.
Dr HARRAR Youssef
Encadré par : Pr MABROUKI Fatimazahra
Service ophtalmologie , CHU MOHAMMED VI OUJDA
Plan :
A. Rappel des bases de la photo coagulation .
B. PPR dans la Rétinopathie diabétique :
1- Mode d’action.
2- Technique et Mode de réalisation.
3- En Pratique.
4- indications et Rythme de réalisation.
5- Effets Secondaires.
C. Lésions Dégénératives rétiniennes et Photo coagulation :
1- Rappel des Lésions Dégénératives.
2- Thérapie Laser.
Rappel des bases de la Photo coagulation
• Coaguler les tissus par le biais de l’énergie lumineuse.
Energie lumineuse
+
Tissu Cible
Energie Thermique
Dénaturation des Température Nécrose de
Protéines Locale > 65 °C Coagulation
• Les Lasers actuels couvrent le spectre de lumière entre 400 nm
et 700 nm ; Lumières : verte , Jaune , Rouge
Photo coagulation
Efficace
Transmission de la lumière a Absorption de la lumière par les
travers les tissus oculaires tissus oculaires
Xantophylle
Mélanine Hémoglobine
Maculaire
•la mélanine absorbe efficacement les
longueurs d'onde vertes, jaunes,
rouges.
•la xanthophylle maculaire absorbe
facilement le bleu mais absorbe peu le
jaune et le rouge ;
•l'hémoglobine absorbe facilement le
bleu, le vert et le jaune.
Le Laser Vert donne une
lumière absorbée par la Le laser rouge est
mélanine , Hgb et absorbé de façon
moins par la minimale par la
Xanthophylle. xanthophylle .
Traitement des
anomalies vasculaires Traitements à proximité
rétinienne et la NVC. de la fovéa !!
PPR dans la Rétinopathie diabétique :
Mode d’action :
2 Mécanismes :
1 Finalité !!!!
Détruire les photo Détruire l’épithélium
récepteurs. pigmentaire.
Ouvrir des fenêtres
d’oxygénation entre la Libérer les inhibiteurs de
choriocapillaire et la la Néo vascularisation.
rétine interne
Améliorer l’oxygénation de la rétine interne et limiter la
néo vascularisation.
Technique et mode de réalisation :
• En Ambulatoire.
• Anesthésie Topique ( Exceptionnellement une
anesthésie péri ou rétrobulbaire ).
• Dilatation pupillaire maximale !!
• Verres Utilisés : ( En Pratique dans notre service)
Choix selon : - Visibilité du FO
- Laser focal ou Pan-photocoagulation
- Expérience et habitudes de l’opérateur.
Mais il faut prendre en compte leurs caractéristiques !!
Lentille Champ Agrandissement Magnification du
de l’image SPOT Laser
GOLDMANN 3 36° 0,9 1,08
MIRRORS
Panfundoscope 120° 0,51 1,50
(RODENSTOCK)
WIDE FIELD 125° 0,46 1,47
(Mainster)
Transéquator 110-132° 0,70 1,44
(VOLK)
QuadrAsphéric 120-144° 0,51 1,92
(VOLK)
Superquad 160 160-165° 0,50 2,00
(VOLK)
• Types de Lasers Utilisés :
Laser ARGON bleu vert ou mieux LASER monochromatique vert +++
Laser PASCAL
( Pattern Scan Laser )
- Laser avec longueur d’onde de 532 nm
- semi automatique ( Pédale ) .
- Plusieurs Pattern ++
- Puissance supérieure aux lasers conventionnels.
- sans effets délétères.
- nombre réduits de sessions ( 1000 impacts ).
En Pratique:
• Habituellement on réalise 6 à 8 séances.
• Chaque séance ; application de 500 impacts.
( le laser PASCAL permet un plus grand nombre d’impact jusqu'au 1000 mais
il faut tenir compte de l’etat de la rétine ; OM présent ou non !!! )
• La taille des impacts varie selon le verre utilisé !!!
Habituellement on utilise un diamètre de 400 a 500 um
Si V3M : la taille du spot est à peu prés celui affiché sur la lampe a fente
Sinon si Quadra ou super Quad le spot est le double donc on utilise 200 a 250
um
• Le temps d’exposition est de 0,10 a 0,20 seconds.
• L’intensité ( puissance ) a utiliser correspond a celle nécessaire
pour obtenir des impacts blanc chamois sur la rétine et Non
blanc de neige !!!
• Les nerfs ciliaires longs sur les méridiens de 3 et 9 heures
doivent être évités !! ( source de douleurs )
• Les impacts sont contigus mais non chevauchés
séparé par la taille d’un spot.
Mais
La Rétinopathie diabétique
FLORIDE , les RDP sévères
IMAPCTS CONFLUENTS !!!
Indications et Rythme de réalisation:
• RDP + Rubéose irienne :
PPR urgente , immédiate en 8 à 15 jours.
• RDP Sévère ou compliquée d’hémorragie pré
rétinienne ou intra vitréenne :
PPR en 6 semaines a 2 mois ( séance chaque semaine ) .
• RDP modérée :
PPR en 6 mois ( séance toute les 3 à 4 semaines ).
• RDP minime ou non proliférante sévère :
PPR en 6 à 18 mois ( séance toutes les 4 sem à 2 mois ).
Effets secondaires et accidents :
• Brûlures accidentelles de la fovéa.
• Rupture de la membrane de Bruch : Risque de développement des
NVC !!
• Lésions rétiniennes :
trous rétiniens.
Proliférations fibreuses.
Occlusions vasculaires ou perforations avec risque de saignement pré rétinien
ou intra vitréen.
• Induire ou aggraver un Œdème maculaire !!
• Décollement de la rétine exsudatif et décollement choroïdien:
œdème choriorétinien un décollement séreux rétinien un décollement
choroïdien.
• Réduction du champs visuel périphérique et gêne en vision nocturne
surtout en cas de PPR dense et confluente.
• Autres : lésions iriens et pupillaires ……
• Eviter les complications :
- Le repérage et l'évitement de la fovéa
- Eviter les photo coagulations dense et étendue.
- Avoir une dilatation pupillaire maximale.
- AINS collyres ?! Utilisé en pratique courante mais pas d’études
randomisées pour cet usage .
Lésions Dégénératives rétiniennes et Photo coagulation
Lésions ne favorisant pas le décollement de rétine :
Les lésions fréquentes favorisant le décollement de rétine
A. dégénérescences palissadiques :
-anomalies de la surface
vitréorétinienne,
-petites plages jaunâtres d’orientation
circonférentielle, composées d’un
réseau de lignes blanches
entrecroisées, radiaire ou
circonférentielle,
- une adhérence du vitré au niveau de
la lésion
DDR est secondaire
soit :
- Déchirure
tractionnelle
- Trou atrophique au
sein de la palissade.
• pas de traitement préventif systématique !!
( les palissades ne sont pas toujours la cause ! )
Sauf :
décollement de rétine de l’œil Adelphe.
chirurgie du cristallin ou vitrectomie.
myope fort.
Vitré encore collé.
Présence d’une déchirure.
B. Touffes vitréorétiniennes:
- petites zones périphériques focales d'hyperplasie gliale élevée.
- adhérence et à une traction vitréennes ou zonulaires.
- caractérisées par une forte adhérence vitréorétinienne, peuvent
prédisposer à des déchirures et des décollements de rétine.
La Thérapie Laser :
• La rétinopexie laser permet de créer une adhérence
choriorétinienne autour des déchirures de la rétine;
• la taille de spot est de 200 à 500 μm dans le but de créer une
lésion blanchâtre,
• Habituellement, 2 à 3 rangées de photocoagulation sont
considérées comme appropriées pour obtenir l'adhérence
souhaitée.
